ΥΠΕΡΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΕΠΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ. Θα επηρεάσει την απόφασή µας κατά την αντικατάσταση του απινιδιστή;

Transcript

1 ΥΠΕΡΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΕΠΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ. Θα επηρεάσει την απόφασή µας κατά την αντικατάσταση του απινιδιστή; ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΡΑΝΤΖΟΠΟΥΛΟΣ Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων EHRA Accredited in Cardiac Pacing and ICDs

2 ΚΑΜΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΟΜΙΛΙΑ

3 Changes in cardiac resynchronization therapy-defibrillator implants as percentage of all cardiac resynchronization therapies (cardiac resynchronization therapy and cardiac resynchronization therapy-defibrillator) in Europe. van Veldhuisen D J et al. Eur J Heart Fail 2009;11: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org.

4 CRT-P vs CRT-D Οι πιο πολλοί ασθενείς είναι κατάλληλοι µε βάση τα Guidelines και για τις δύο θεραπείες (Επανασυγχρονισµός Απινιδιστής) αλλά είναι αβέβαιο αν ο συνδυασµός των 2 προσφέρει επιπρόσθετο όφελος από καθεµιά ξεχωριστά

5 Effect of CRT alone vs. control on overall mortality Rivero-Ayerza M et al. Eur Heart J 2006;27: The European Society of Cardiology All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

6 Effect of CRT alone vs. control on heart failure mortality Rivero-Ayerza M et al. Eur Heart J 2006;27: The European Society of Cardiology All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

7 Effect of CRT alone vs. control on sudden cardiac death Rivero-Ayerza M et al. Eur Heart J 2006;27: The European Society of Cardiology All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

8

9 Number of patients with ventricular arrhythmia during the 12 months after implant

10 Θετικές επιδράσεις αµφικοιλιακής βηµατοδότησης στις αρρυθµίες Αναστροφή κοιλιακής αναδιαµόρφωσης Ευνοϊκές αιµοδυναµικές και νευροορµονικές επιδράσεις The reduction in ventricular arrhythmias is related to positive ventricular remodeling, improved ejection fraction, and a reduction in ventricular volume, parietal stress, and neurohormonal activity

11 Πιθανή προαρρυθµική δράση της αµφικοιλιακής βηµατοδότησης. The increased incidence of ventricular arrhythmias is caused by a change in the activation sequence from the epicardium to the endocardium, with greater transmural dispersion of repolarization, lengthening of the QT interval, and the risk of polymorphic arrhythmias of the torsade de pointes type.

12 CRT-induced proarrhythmia presented early with electrical storm and was associated with an LV lead positioning within epicardial scar. Pacing near a critical site of slow conduction, certainly more likely to induce monomorphic VT Catheter ablation allowed for resumption of biventricular stimulation in all patients. MRI / scars Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:

13 ΥΠΕΡΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΕΠΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΥ Ορισµοί Προγνωστικοί παράγοντες Επιδηµιολογία

14 HYPER-RESPONSE / SUPER- Πως ορίζεται? Κλινικά Υπερηχοκαρδιογραφικά (6-12 µήνες µετά την εµφύτευση) Διάφοροι ορισµοί: LVEF relative increase > 20-30%, absolute increase >10-20%, absolute value >45% or >50% LVESV LVESVI reduction > 20-30% LVEDV LVEDVI reduction > 20-30% Σε τι ποσοστό ασθενών παρατηρείται? Στις πιο πολλές µελέτες 10-25%, αλλά και ως 35%

15 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΣΧΕΤΙΣΘΕΙ ΜΕ ΥΠΕΡΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ CRT (1) 1. LBBB / LBBB-induced cardiomyopathy 2. QRS 150 ms 3. DCM 4. Absence of scar in the posterolateral wall 5. Presence of dysynchrony 6. Female sex

16 In patients with conventional wider LBBB morphology, the presence of mid-qrs notching or slurring is a strong predictor of better response to CRT.

17 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ! Διάρκεια συµπτωµάτων καρδ.ανεπάρκειας <12 µήνες 1! LA volume <55 ml, LA diameter<46 mm 2,3! Previous RV pacing (upgrade to CRT) 3! Lower PASP 4 1..Antonio N, et al. Europace 2009;11: Reant P, et al. Am J Cardiol 2010;105: Yanagisawa S, et al. PACE 2014;37: Killu AM, et al. J Cardiac Fail 2014;20:379-86

18 Η υπερ-ανταπόκριση σχετίζεται µε βελτίωση κλινικών συµβαµάτων και Killu AM, et al. J. Card. Fail. 2014;20:379-86

19 CRTD/CRTP pts Super-response (LVEF 55%) 92/814 (11.7%) PACE 2013;36:

20 ΥΠΕΡΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗ CRT Πέραν της σαφώς βελτιωµένης επιβίωσης, ασθενείς µε σχεδόν φυσιολογικοποιηµένο ΚΕ αριστερής κοιλίας δεν ανήκουν πλέον στην κατηγορία ασθενών µε ένδειξη για εµφύτευση ICD βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών. Όταν εξαντληθεί η γεννήτρια.. Νέο CRTD σύστηµα ή downgrade σε CRTP?

21 Estimated probability of appropriate implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy from the Cox proportional hazard model in the 1-year landmark population, where post CRT-D LVEF was included as a continuous (linear) variable for (A) all patients and (B) those with a primary prevention. SRs: LVEF 45%; 58/357 (16.2%) SRs: 4/58 (6.9%) appropriate ICD therapies No SRs: 60/299 (20%) appropriate ICD therapies Manfredi J A et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

22 196 CRTD pts, median F/U 30 mo Super-response: Doubling of LVEF from baseline or LVEF 45% at 12 months; 51/196 (26%) Rev Esp Cardiol 2014;67:

23 Super-response: LVEF> 50% at 1 year and/or 2 years after implantation; 62/259 (24%) SRs: Οnly 1/62 patients died for cardiovascular reasons during a follow-up of more than 6 years. Reduced appropriate ICD interventions in SRs compared to other pts (7% vs 23% at 5 years) Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com.

24 512 CRTD pts; Median F/U 57 months 6 months postimplantation: LVEF in SRs 37% Super-response: Decreased LVESV 30% 6 months after implantation; 161/512 (31%)

25 Post-hoc analysis; 752 CRTD pts NYHA I-II Mean 2.2 years following the 12-month F/U (total F/U more than 3 years) Super-response: LVEF> 50% at 12 months after enrollment; 55/752 (7.3%) SRs: 3/55 (5.4%) ventricular arrhythmias, 1/55 (1.8%) appropriate shock HR for VAs in SRs: 0.24

26 CRTDs, τελευταία 5ετία Ασθενείς µε στοιχεία από διαδοχικά Triplex Super-response (LVEF >45%) 6/44 (14%) Σε µέση παρακολούθηση 2,2 έτη: Καµιά appropriate therapy Π.Κοραντζόπουλος, Προσωπικό αρχείο

27 JACC 2013;61: PRIMARY PREVENTION MAY BE APPROPRIATE NOT IN SECONDARY PREVENTION

28 Συµπεράσµατα (1) Σηµαντική µείωση των κοιλιακών αρρυθµιών και των ICD θεραπειών σε ασθενείς µε υπερ-ανταπόκριση στη CRT Παρόλα αυτά, ο κίνδυνος κοιλιακών αρρυθµιών δεν εξαλείφεται Πλήρης εξάλειψη του παθολογικού/ιστολογικού υποστρώµατος είναι ανέφικτη Μικρός αλλά υπαρκτός κίνδυνος προαρρυθµίας από τη CRT

29 Συµπεράσµατα (2) Ο κίνδυνος ίσως είναι µεγαλύτερος σε ισχαιµικούς ασθενείς όπου η ΣΝ µπορεί να οδηγήσει σε νέα ισχαιµική προσβολή στο µέλλον Αντίθετα, γυναίκες, µη-ισχαιµική καρδιοµυοπάθεια µε σηµαντική ανάστροφη αναδιαµόρφωση, χωρίς ευρήµατα ουλών ή σηµαντικής ίνωσης (MRI?), LBBB-induced cardiomyopathy, αρχική απινιδωτική ένδειξη η πρωτογενής πρόληψη. φαίνεται να έχουν πολύ µικρότερο αρρυθµικό κίνδυνο σε CRT υπερ-ανταπόκριση

30 ΤΕΛΙΚΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η υποβάθµιση του CRTD συστήµατος σε CRTP κατά την αντικατάσταση δεν είναι απόλυτα ασφαλής στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Βέβαια, χρειάζονται περαιτέρω προοπτικές τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες µε µακρά παρακολούθηση για να αποσαφηνιστεί επαρκώς το αν η συνέχιση της CRT χωρίς απινιδωτική κάλυψη είναι ασφαλής σε συγκεκριµένες κατηγορίες ασθενών.

31 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ