Ασθενής με διατατικήμυοκαρδιοπάθεια και σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Φάρμακα ή χειρουργείο;

Transcript

1 Ασθενής με διατατικήμυοκαρδιοπάθεια και σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Φάρμακα ή χειρουργείο; Άννα Κότσια Επικουρικός Καρδιολόγος Β Καρδιολογική Κλινική ΠΓΝΙ

2 Δεν έχω σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με την παρούσα ομιλία.

3 Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα 70 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια Ιστορικό διατατικής μυοκαρδιοπάθειας από 25ετίας ICD από 2010 Δεκ 2016: Παραπομπή στο ιατρείο ΚΑ του ΠΓΝΙ από ιδιώτη καρδιολόγο λόγω πολλαπλών νοσηλειών σε περιφερειακό νοσοκομείο λόγω ΟΠΟ χωρίς εμφανές αίτιο (υψηλή ΑΠ, ΚΜ) Αλλά σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδαςστον υπέρηχο από τον ιδιώτη

4 2017 ACC Consensus on MR

5 Παρουσίαση περιστατικού ΑΕ+ EE ΝΥΗΑ ΙΙΙ Έντονο συστολικό φύσημα με επέκταση στη μασχάλη Ήπια διατεταγμένες σφαγίτιδες Χωρίς περιφερικά οιδήματα Χωρίς υγρούς στην ακρόαση των πνευμόνων Υπό αγωγή: Φουροσεμίδη 240 mg Επλερενόνη 75 mg Βαλσαρτάνη 20mg Μετοπρολόλη 50mg Apixaban 10mg Simvastatin 20mg ΑΠ 90/65mmHg, sat 96% HKΓ: φλεβοκομβικος ρυθμός,60bpm ατελές LBBB BNP = 3200pg/ml Λοιπά ΕΕ χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα 6λεπτη βάδιση <400 μ Αραιά επεισόδια ΚΜ

6 Διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς BSA 1.7 cm 2

7 Διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς

8 Διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς

9 Διοισοφάγειοςυπέρηχος

10 2017 ACC Consensus on MR

11 Σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας -CarpentierIIIB 1. EROA>0.4 cm 2 2. Rvol>60ml 3. RF>50% 4. Multiple MR jets 5. TR PASP 35+15=50mmHg 7. Low EF 8. Dilated LV 9. Pulmonary systolic flow reversal

12

13 Θεραπευτική προσέγγιση? Ασθενής με σοβαρή MR Stage D Τιτλοποίησηαγωγής καρδιακής ανεπάρκειας Αύξηση βαλσαρτάνηςσε 40 mg Αύξηση επλερενόνης Αύξηση φουροσεμίδης Όχιαναβάθμιση σε CRT προς το παρόν λόγω στενού QRS ESC guidelines 2016

14 Θεραπευτική προσέγγιση? Ασθενής με σοβαρή MR Stage D Συζήτηση με heart valve team??? Χειρουργείο αντικατάστασης βαλβίδας? Χειρουργείο επιδιόρθωσης βαλβίδας? Συντηρητική αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή? Άλλο?? Minimally invasive mitral valve surgery? Mitraclip?

15 Nishimura et al, 2017 AHA/ACC focused update on VHD ESC guidelines 2017

16 STS score for our patient Euroscore 11.68%

17 2017 ACC Consensus on MR

18 Evidence of intervention Rossi, Heart 2011 Goldstein, NEJM 2015

19 Καλύτερη ποιότητα ζωήςμε χειρουργική διόρθωση Goldstein, NEJM 2015

20 Minimally invasive mitral valve surgery? Most popular approach: right mini thoracotomy + percutaneous superior vena cava/inferior vena cava drainage and central aortic cannulation Longer procedural times Higher repair rates Shorter stay of length Iribarne, Annals of Thoracic Surgery 2010

21 Minimally invasive mitral valve surgery? Meta-analysis 2014 Same mortality Same neurological adverse events Less blood transfusions with MIV Less stay in ICU with MIV The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery , e4DOI: ( /j.jtcvs )

22 Mitraclip 2017 ACC Consensus on MR

23 Mitraclip in functional MR in ischemic vs. nonischemic dilated cardiomyopathy Highlights Greater improvements of 6MWT and NYHA functional class were observed in patients with non-ischemic FMR. Non-/ischemic FMR aetiology did not affect 2-year cardiac mortality after MitraClip. LVEF 25%, LVEDV >216 ml, NT-proBNP pg/ml and AF were the strongest baseline predictors of 2-year cardiac mortality. Multicenter study result is pending Godinoet al. IntJ Cardiol2018

24 Valve in valve procedures transapical or transfemoral 2015 American College of Cardiology Foundation Jean-Michel Paradis et al. JACC 2015;66:

25 Αντιμετώπιση ασθενούς Υπεβλήθη τον Φεβρουάριο 2017 σε ελάχιστα επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδο με βαλβιδοπλαστική μιτροειδούς και δακτύλιο Νο 28 Επιπλοκή με πλευριτική συλλογή που παρακεντήθηκεμία εβδομάδα μετά και βραχέα επεισόδια ΚΜ που ανατάχθηκαν με αμιωδαρόνη Επανεκτίμηση από ιατρείο ΚΑ στις Αναφέρει μεγάλη βελτίωση των συμπτωμάτων, χωρίς επεισόδια ΟΠΟ Υπό αγωγή: fourosemide200mg, eplerenone50mg, metoprolol 50mg, eliquis 10mg, simvastatin 20mg BNP 365pg/ml

26 Διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς

27 Διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς

28 Επανεκτίμηση Νοέμβριος 2017 Θέλει να υποβληθεί σε χειρουργείο κυστεοορθοκήλης ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙΙΙ, χωρίς νοσηλείες για ΟΠΟ ΑΕ οιδήματα κάτω άκρων, σφαγίτιδες++, μείωση ψιθυρίσματος δεξιάς βάσης AΠ 77/50mmHg, sat 96% ΒΝP 2208 pg/ml 6MWT 504m, σταμάτησε αρχικά λόγω συμπτωμάτων αλλά συνέχισε μετά Αιμοδυναμικόςυπέρηχος: ΤΔΔ 72χιλ, ΚΕ15%, Μικρή-μέτρια MR, κακή δεξιά κοιλία και μέτρια πνευμονική υπέρταση

29 Αναβολή χειρουργείου προς το παρόν Πολύ συχνή παρακολούθηση στο ιατρείο ΚΑ Αύξηση φουροσεμίδης Έναρξη δακτυλίτιδας Μελλοντικά??? Πρόγραμμα χορήσης ινοτρόπων VAD? Πλάνο?

30 Ευχαριστώ