Μυλωνάκη Έφη ΜD, PhD Πνευμονολόγος Β Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου

Transcript

1 Μυλωνάκη Έφη ΜD, PhD Πνευμονολόγος Β Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου

2 Mummy torso presenting with extensive pleural adhesions (a) and anterior destruction of two lumbar vertebral bodies (middle) CT scans (b) revealed osteolytic destruction with osteosclerotic margins. Molecular evidence for Tuberculosis in Egyptian mummies In 1994 our study group at the Institute of Pathology, LMU Munich (since 2002: Hospital Munich-Bogenhausen) was the first that observed a mummy with typical morphological signs for tuberculosis: besides the spinal involvement affecting the two lowest lumbar vertebrae with typical anterior destruction, this case showed extensive pleural adhesions of the remaining left lung as seen in chronic inflammation of the pleura which is also frequently seen in present day cases of tuberculosis (Nerlich et al., 1997). This case was the first where we performed a molecular analysis for the identification of human tuberculosis. Fortunately, all four human pathogenic mycobacteria specifically contain a gene segment that is not present in other non-pathogenic mycobacteria. This was successfully detected in samples from bone and pleura of the case thereby proving human tuberculosis. Fig.1 A tomb painting at Beni Hasan showing a gardener with a localized angular deformity of the cervical-thoracic spine. Institut für Strahlenschutz

3 Treatment of tuberculosis: guidelines 4th ed. WHO/HTM/TB/ Antitubercular agents administration and dosage. 2.Tuberculosis, Pulmonary drug therapy. 3.National health programs. 4.Patient compliance. 5.Guidelines. I.World Health Organization. Stop TB Dept. Πρόσφατα > 2 δισεκατομμύρια ατόμων μόλυνση από ΤΒ (1/3 πληθυσμού γής): 10% θα αναπτύξει κλινικά νόσο Η φυματίωση (ΤΒ) μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες Πλειονότητα ασθενών : πνευμονική ΤΒ Εξωπνευμονική ΤΒ (EPTB): 20 25% δηλωθέντων περιπτώσεων HIV μολυνθέντες ΤΒ ασθενείς EPTB: 35 80% Η προσβολή των ορογόνων υμένων ως EPTB περιλαμβάνει Πλευρίτιδα, Περικαρδίτιδα,Μηνιγγίτιδα,Περιτονίτιδα και Υμενίτιδα / Αρθρίτιδα

4 Incidence/site may vary TB can involve any organ More common in HIV/TB (co infection) Both, 9% Lymphatic, 42% Pleural, 18% Extrapulmonary, 21% Pulmonary, 70% Other, 12% Bone/joint, 11% Genitourinary, 5% TB Cases by Form of Disease, CDC, 2005 Peritoneal, 6% Meningeal, 6%

5 3 25% των ασθενών με ΤΒ θα αναπτύξουν φυματιώδη πλευρίτιδα Σε μερικές χώρες η ΤΒ είναι η κύρια αιτία των πλευριτικών συλλογών Συχνότερη στους άνδρες με αυξανόμενη συχνότητα στις ηλικίες μεταξύ 35 και 45 ετών Το επιδημιολογικό πρότυπο παραλληλίζεται με το συνολικό της ΤΒ και τροποποιείται με την παρουσία HIV λοίμωξης Μεγαλύτερη συχνότητα σε HIV + ασθενείς Σαν μεμονωμένη εκδήλωση Ομοιότητα με το πρωτοπαθές έλκος της σύφιλης: αυτοπεριορίζονται και οι δύο αλλά και οι δύο μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή νόσηση πολλά χρόνια αργότερα

6 Συχνότητα ΤΒ πλευρίτιδας Μεγάλη διακύμανση από χώρα σε χώρα μεταξύ των ασθενών με ΤΒ: Burundi 25% Νότιος Αφρική 20% USA 3 5% πιθανή υποεκτίμηση λόγω αναφοράς αρνητικών καλλιεργειών πλευριτικού υγρού Επίδραση από την συνύπαρξη λοίμωξης με HIV Μεταμόσχευση νεφρού:3 vs 27 ασθενών μεtb Ασθενείς νεώτεροι από εκείνους με πνευμονική ΤΒ Quatar: 100 ασθενείς μέση ηλικία 31,5 έτη Στις βιομηχανικές χώρες μεγαλύτερη ηλικία λόγω εμφάνισης ως αναζωπύρωσης USA: Communicable Disease Center ασθενείς είχαν μέση ηλικία 49,9 έτη Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI

7 Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI Δυνατόν να ακολουθήσει: νωρίς μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη, την χρόνια πνευμονική ή την κεγχροειδή φυματίωση Η εμφάνιση της χωρίς ακτινολογικά ευρήματα ΤΒ πνευμόνων: συνέπεια πρωτοπαθούς λοίμωξης πριν 6 12 εβδομάδες ή εκδήλωση αναζωπύρωσης αιματογενούς διασποράς ΤΒ Συσχέτιση με ρήξη υποϋπεζωκοτικής τυροειδούς εστίας του πνεύμονα μέσα στον υπεζωκοτικό χώρο (Stead et al 7) Πρωταρχικά εμφανίζεται η πλευριτική συλλογή ως αντίδραση υπεραισθησίας στην φυματινική πρωτεϊνη με τη συμμετοχή φλεγμονωδών μεσολαβητών: ΤΝFα, IL8 και INFγ (φορτίο βακίλλων χαμηλό) Η πλευριτική συλλογή προκύπτει από τον συνδυασμό αυξημένης παραγωγής πλευριτικού υγρού και μειωμένης κάθαρσης

8 Συνήθως 90% αυτόματη ύφεση της συλλογής και των άλλων συμπτωμάτων σε 2 4 μήνες και 40 60% μετέπειτα ανάπτυξη ενεργού ΤΒ 50% Υπολειμματική παχυπλευρίτιδα Σειρά με 2816 μέλη του Φιλανδικού στρατού με πλευριτική συλλογή χωρίς αντι ΤΒ αγωγή 43% εμφάνιση ενεργού νόσου στην μετέπειτα παρακολούθηση (Patiala J.) Επιπρόσθετα το μέγεθος των συλλογών και η παρουσία ή απουσία ακτινολογικά υπολλειματικής παχυπλευρίτιδας δεν συσχετίσθηκαν με την επακόλουθη ανάπτυξη ενεργού ΤΒ

9 Έναρξη συνήθως οξεία Συνηθέστερα συμπτώματα: βήχας μη παραγωγικός θωρακαλγία / πλευρωδυνία πυρετός δύσπνοια ενίοτε υποξία έναρξη με ήπια συμπτώματα Εντόπιση: συνήθως ετερόπλευρη, ποικίλου μεγέθους Μελέτη: μεταξύ 254 ασθενών 18% συλλογή >2/3 ημιθωρακίου 47% συλλογή μεταξύ 1/3 2/3 ημιθωρακίου 34% συλλογή < 1/3 ημιθωρακίου Αιτία μεγάλων πλευριτικών συλλογών: 3 η κατά σειρά (12%) μετά την κακοήθεια (55%) και την πνευμονία (22%) Συνύπαρξη παρεγχυματικής νόσου: 20% στην CXR θώρακος / 80% CT scans Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI

10 Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview MARJORIE P. GOLDEN, M.D., Yale University School of Medicine and Hospital of Saint Raphael, New Haven, Connecticut HOLENARASIPUR R. VIKRAM, M.D., Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona Am Fam Physician Nov 1;72(9): Parenchymal infiltrates 20% The classic patterns of primary tuberculosis in the form of non cavitary, lower lobe parenchymal infiltrates. CT Scan 40% parenchyma involvement Encysted effusion usually occurs during ATT treatment Most often encystment occurs in the costoparietal regions ( Post aspects)

11 Figure 7. Multiseptated tuberculous empyema. US image shows numerous linear echogenic structures in the pleural cavity representing multiple septa, findings that are typically seen in postprimary tuberculosis. Burrill J et al. Radiographics 2007;27: by Radiological Society of North America

12 Εξιδρωματικό ph > 7.30 ή και ελαττωμένο Επίπεδα πρωτεϊνης > 5g/Dl > 50% λεμφοκύτταρα 90% Διάρκεια συμπτωματολογίας < 2 εβδομάδες: επικράτηση πολυμορφοπυρήνων 10% εωσινόφιλα: απίθανη η διάγνωση ΤΒ πλευρίτιδας ΑDA > 40 ή 70 U/L Γλυκόζη ελαττωμένη ή επίπεδα παρόμοια με ορού LDH πλευριτικού > LDH ορού Μεσοθηλιακά κύτταρα < 5% ( εκτεταμένηκατάληψητων υπεζωκοτικών επιφανειών) Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI

13 Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI Εξέταση πτυέλων για ΜΦ: συχνά υποεκτιμάται και παραβλέπεται Εξέταση επιχρισμάτων πλευριτικού υγρού για ΜΦ (AFB) Συνιστάται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Δεν ενδείκνυται σε ανοσοεπαρκείς σχεδόν πάντα αρνητική (εκτός από το ΤΒ εμπύημα) Καλλιέργεια πλευριτικού υγρού για ΜΦ συνιστάται σε κάθε ασθενή με αδιάγνωστη πλευρίτιδα Δερματική δοκιμασία φυματίνης (Mantoux) αδύναμη ένδειξη + θετική:60 75% αρνητική: σε HIV και υποσιτισμό το αρνητικό ( ) αποτέλεσμα δεν αποκλείει την διάγνωση

14 Απαμινάση αδενοσίνης: ΑDA εύκολη και χαμηλού κόστους μέτρηση ένζυμου Τ λεμφοκυττάρων που καταλύει μετατροπή της adenosine και deoxyadenosine σε inosine και deoxyinosine αντίστοιχα με 92% ευαισθησία και 90% ειδικότητα Ευρέως αποδεκτό όριο (cut off)= 40 U/L To υψηλότερο επίπεδο η μεγαλύτερη πιθανότητα / το χαμηλότερο επίπεδο η μικρότερη πιθανότητα να έχει ο ασθενής TB πλευρίτιδα Επίπεδα γ interferon πλευριτικού υγρού: (QuantiFERON TB Gold και T SPOT.TB) Δεν συνιστάται για την διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας Nucleinic acid amplification tests (ΝΑΑ) περιορισμένης αξίας Βιοψία υπεζωκότα με λεπτή βελόνα ή με θωρακοσκόπηση: κοκκιώματα > 95% ΤΒ ΔΔ: Εμπυήμα, παραπνευμονική συλλογή, κακοήθεια (λεμφώματα), λοιμώδη νοσήματα (βρουκέλλωση, πυρετός Q), νοσήματα συνδετικού ιστού όπως ρευματοειδής αρθρίτις Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI

15 Diagnosis should be based on at least one Specimen with confirmed M. tuberculosis or histological or strong clinical evidence consistent with active EPTB, followed by a decision by a clinician to treat with afull course of tuberculosis chemotherapy. Sites affected depends on the site representing the most severe form of disease. Unless a case of EPTB is confirmed by culture as caused by M. tuberculosis, it cannot meet the definite case definition For patients suspected of having EPTB, specimens should be obtained from the suspected sites of involvement (Standard 3 of the ISTC) Where available, culture and histopathological examination should also be carried out. Additionally, a chest X ray and examination of sputum may be useful, especially in persons with HIV infection.

16 Pleural TB cases (left, A) and pulmonary TB cases (right, B) in the United States from 1993 to April 2007 vol. 131no Baumann M H et al. Chest 2007;131: by American College of Chest Physicians Pleural TB cases (left, A) and pulmonary TB cases (right, B) in the United States from 1993 to Left, A: pleural = when the major site of disease is pleural without any additional sites of disease reported. Median number of cases from 1993 to 2003, 703 cases (3.6%).Righτ B: pulmonary = when the major site of disease is pulmonary without any additional sites of disease reported. Median number of cases from 1993 to 2003, 13,401 cases (73.3%).

17 April 2007 vol. 131no The best diagnostic approach for pleural TB continues to be debated. 12 Central to the debate is the role of pleural biopsy vs the use of pleural fluid level measurements, including interferon γ, nucleic acid amplification, including polymerase chain reaction, tuberculous proteins, and antibodies, and lysozyme level measurements, 38 without biopsy. Measurement of pleural fluid adenosine deaminase (ADA) levels appears to be one of the most promising new tests. 8 Sahn 9 has noted that by combining pleural fluid (ie, culture and acid fast staining) and pleural biopsy tissue studies (ie, culture and assessment for pleural granulomas) a diagnosis can be established in 90 to 95% of cases. Not addressed in this metaanalysis 10 was the potential role of the assessment of pleural fluid ADA isoenzyme levels in increasing the diagnostic sensitivity and specificity of the test. 11 A central shortcoming of the use of any pleural fluid measurement alone to diagnose pleural TB is the failure to provide antituberculous chemotherapeutic susceptibility data. This is particularly problematic in an era of increasing concerns for drug resistant TB.

18 Update on tuberculous pleural effusion RICHARD W. LIGHT Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Respirology (2010) 15, doi: /j xI Να τεθεί υποψία σε ασθενή με αδιάγνωστη πλευριτική συλλογή Μέτρηση ADA επιπέδων στο πλευριτικό υγρό ADA: >70 U/L και lymph/poly > 0.75 θέτουν διάγνωση ADA: U/L και lymph/poly > 0.75 υποθέτουν διάγνωση και χωρίς τυπική κλινική εικόνα σύσταση για διενέργεια βιοψίας υπεζωκότα (FNA ή θωρακοσκόπηση) ADA: <40 U/L μη πιθανή διάγνωση Και με τυπική κλινική εικόνα και πλευριτικό υγρό με lymph συστήνεται περαιτέρω εκτίμηση με βιοψία υπεζωκότα Αξιοσημείωτο: καλλιέργειες πλευριτικού υγρού + 35% ενώ καλλιέργειες βιοψίας υπεζωκότα + 55% Διενέργεια επιπρόσθετα καλλιέργειας της βιoψίας αυξάνει από μόνη της το συνολικό % των+ θετικών καλλιεργειών κατά 20%

19 Υποχώρηση του πυρετού σε 2 εβδομάδες Πλήρης απορρόφηση του υγρού σε 6 12 εβδομάδες 50% συχνότητα παχυπλευρίτιδας σε 6 12 μήνες 6μηνο σχήμα: INH/RIF/PZA, EMB X 2 μήνες + INH/RIF x 4 μήνες Κορτικοειδή Χωρίς ένδειξη για συστηματική χορήγηση Σοβαρά συμπτώματα χορήγηση Έντονα συμπτώματα θωρακοκέντηση

20 The T17 cells have emerged as an important mediator in inflammatory and autoimmune diseases. Recent studies suggest a potential impact of Th17 cells on tuberculosis (TB) infection. This study was designed to investigate the possible involvement of Th17 cells in tuberculous pleural effusion. Compared with healthy volunteers, patients with TB had a higher proportion of Th17 cells in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs). Moreover, the percentage of Th17 cells in pleural effusions of TB patients was obviously higher than that in PBMC from TB patients or healthy controls. Furthermore, the mrna and protein expression levels of IL 17 and IL 6 were significantly increased in the patients with tuberculous pleural effusion, while expression level of TGF β was decreased in the pleural effusion. Correlation analysis showed a significant correlation between IFN γ concentrations and the frequencies of Th17 cells in tuberculous pleural effusion. These results indicate that Th17 cells may contribute to the immunopathogenesis of tuberculous pleural effusion.. Copyright 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved

21 Σοβαρή ΤΒ εκδήλωση, απειλητική για τη ζωή Σπάνια εντόπιση της ΤΒ < 1% επί όλων των περιπτώσεων ΤΒ HIV λοίμωξη είναι ισχυρά συνδεδεμένη με περικαρδιακή ΤΒ Ν. Αφρική η ΤΒ ετήσια επίπτωση 350 / πληθυσμού και περίπου 1 2% αυτών επιπλέκονται με ΤΒ περικαρδίτιδα 84% των Αφρικανών ασθενών με ΤΒ περικαρδίτιδα έχουν μολυνθεί με HIV και στον πληθυσμό με ΗΙV μόλυνση η ΤΒ είναι η συνηθέστερη αιτία μεγάλης περικαρδιακής συλλογής Ήταν > 80% ταχέως θανατηφόρα πριν την εποχή αντι ΤΒ φαρμάκων η Θνητότητα ελαττώθηκε σημαντικά στ0 3 17% το 1945 μετά την εισαγωγή της αντι ΤΒ χημειοθεραπείας Συχνότερη στην μέση ηλικία, σεέγχρωμουςκαιάνδρες

22 Το περικάρδιο προσβάλλεται κατά την αρχική αιματογενή διασπορά με ταχεία κλινική εκδήλωση της νόσου ή αναζωπυρώνεται μετά από λανθάνουσα περίοδο Αιματογενής διασπορά δυνατή και κατά την περίοδο ενδογενούς αναζωπύρωσης Εναλλακτικά δυνατόν να υπάρχει κατευθείαν επέκταση προσκείμενης εστίας της νόσου μέσα στο περικάρδιο από το πνευμονικό παρέγχυμα τον υπεζωκότα ή τους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες Επίδραση: στην ποικιλία των χαρακτηριστικών του περικαρδιακού υγρού, τη σοβαρότητα της πορείας και την πρόγνωση

23 Το περικάρδιο ορογόνος υμένας ικανός να εκκρίνει μεγάλες ποσότητες υγρού απαντώντας σε φλεγμονή Σημαντικός ο ρόλος της Αντίδρασης υπερευαισθησίας στην φυματίνη για την έντονη φλεγμονώδη απάντηση και μεγάλη συλλογή στο περικάρδιο Δικαιολογεί την σχετικά μικρή συχνότητα απομόνωσης ΜΦ από το περικαρδιακό υγρό H ρήξη τυροειδούς εστίας στο περικάρδιο δυνατόν να προκαλέσει μόλυνση με μεγαλύτερο αριθμό οργανισμών, εντονότερη φλεγμονώδη απάντηση με πιο παχύρευστο, διαυγές υγρό και μεγαλύτερη πιθανότητα πρώϊμης ή όψιμης αιματογενούς διασποράς

24 Βιοψία με ιστολογική και βακτηριολογική εκτίμηση είναι πιθανότερο να θέσει διάγνωση αν και τα μη ειδικά ιστολογικά ευρήματα καθώς και η αποτυχία επιβεβαίωσης τουμφδεναποκλείουντην ΤΒ. Συνηθέστερη μορφή χαρακτηρίζεται από συλλογή με μικρή πάχυνση του περικαρδίου ήεπικαρδιακήπροσβολή Λόγωσυνήθωςβραδείαςσυσσώρευσηςτουυγρού το περικάρδιο μπορεί να διαταθεί για πολύ μεγάλους όγκους 2 4 L με μικρή αιμοδυναμική επίπτωση Υγρό συνήθως οροαιματηρό ή ενίοτε πολύ αιματηρό, εξιδρωματικό, WBC: / μl, με μέσο όρο / μl. Επικρατούν κυρίως μονοπύρηνα και ενίοτε πολυμορφοπύρηνα 25 30% αναγνώριση ΜΦ σε συνδυασμό AFB και καλλιεργειών

25 Επιμονή της φλεγμονής, πάχυνση του περικαρδίου και προοδευτική προσβολή του επικαρδίου Κοκκιώματα, ποικίλες ποσότητες ελεύθερου ή εγκυστωμένου υγρού και ίνωση παρουσία καρδιακού επιπωματισμού Νέκρωση με κοκκιωματώδη φλεγμονή δυνατόν να προσβάλλει το γειτονικό μυοκάρδιο με απότοκες λειτουργικές και ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις. Συνήθως προσβάλλονται οι κόλποι και το οπίσθιοτοίχωματηςαριστερήςκοιλίας Επίσης δυνατόν να προσβληθούν σ αυτό το στάδιο η κεντρική, ενδοπερικαρδιακή αορτή, η κοίλη φλέβα και οι πνευμονικές φλέβες Φαίνεται ότι (χωρίς να έχει αποδειχθεί) αν ο ασθενής επιζήσει στη υποξεία φάση χωρίς θεραπεία ακολουθεί η χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα

26 Σε μια σειρά ασθενών με ΤΒ περικαρδίτιδα, πριν τη χορήγηση αντι ΤΒ θεραπείας το 88% αυτών ανέπτυξε χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα όπωςκαικατάτηδιάρκειααντι ΤΒθεραπείας αν και φαίνεται ασυνήθης σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα για < 3 μήνες Σε σειρά που ανέφερε ο Hageman et al, 11 από τους 13 ασθενείς που είχαν συμπτώματα για > 6 μήνες χρειάσθηκαν περικαρδιεκτομή Η ινωτική αντίδραση περιγράφει ακριβώς την πλήρη συγχώνευση του σπλαγχνικού και τοιχωματικού περικαρδίου και την εγκόλπωση της καρδιάς σ ένα άκαμπτο σάκο που συχνά επασβεστώνεται Ανεπάρκεια της στεφανιαίας κυκλοφορίας συνήθης Σ αυτό το σημείο το ιστολογικό πρότυπο είναι συνήθως μη ειδικό και η επιβεβαίωση της ΤΒ αιτιολογίας δεν είναι συχνή

27 Πόνος Συλλογή περικαρδιακού υγρού Αιμοδυναμική αστάθεια Συστηματικά συμπτώματα μη ειδικά Πυρετός, απώλεια βάρους, νυχτερινοί ιδρώτες Εμφάνιση καρδιολογικών συμπτωμάτων αργότερα: βήχας, δύσπνοια, ορθόπνοια, οιδήματα κάτω άκρων και πόνος στο στήθος Συχνότερα ευρήματα: καρδιακός επιπωματισμός και συμφυτική περικαρδίτιδα

28 Α/αθώρακος: KΘΔ σε περικαρδιακή συλλογή κφkθδ σε χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα Επασβέστωση περικαρδίου Echo καρδιάς για την απεικόνιση και καθοδήγηση παρακέντησης CT scan: υγρό, κοκκιώματα, ινώδεις συμφύσεις, αποτιτανώσεις Mantoux + θετική % των περιπτώσεων ADA περικαρδιακού υγρού Μοριακές τεχνικές ανίχνευσης ΜΦ Καλλιέργεια περικαρδιακού υγρού + θετική 50% ΤΒ περικαρδίτιδων Βιοψία περικαρδίου μικρό ποσοστό + αποτελεσμάτων Συνύπαρξη ΤΒ άλλου οργάνου 25 50%, συνήθως ΤΒ πλευρίτιδας Αναγνώριση ΜΦ στοπερικαρδιακόυγρόήιστό Aπόδειξη τυροειδών κοκκιωμάτων στο περικάρδιο και η εμμένουσα κλινική εικόνα: ένδειξη για την φυματιώδη αιτιολογία

29 6μηνο σχήμα + κορτικοειδή x11 εβδομάδες Συνιστάται ημερήσια χορήγηση πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης σε δοσολογία: 60mg/ημέρα x4 εβδομάδες ακολούθως 30 mg x4 εβδομάδες ακολούθως 15mg x 2 εβδομάδες και 5 mg τη 11 η τελευταία εβδομάδα. Στα παιδιά 1mg/kg Treatment of Tuberculosis American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America 2003

30 Περικαρδιεκτομή: επί αιμοδυναμικής αστάθειας Μη σαφή τα κριτήρια επιλογής για περικαρδιεκτομή: πλην των ασθενών με refractory αιμοδυναμική αστάθεια Περικαρδιοκέντηση προσωρινή βελτίωση των κυκλοφορικών διαταραχών Περικαρδιακό παράθυρο με παροχέτευση στον αριστερό υπεζωκοτικό χώρο παρέχει μόνο παροδική ανακούφιση

31 A combination pleural and pericardial effusion is more common than we realise Here is a patient with both effusions.

32 CHEST September 2002vol. 122 no Background: Traditional diagnostic tests for pericardial tuberculosis (TB) are insensitive and often require long culture periods, and this has led to more emphasis being placed on biochemical tests such as the pericardial adenosine deaminase (ADA) test. However, controversy exists as to its diagnostic utility. In addition, the use of interferon (IFN) γ, which is a reliable indicator of pleural and peritoneal TB, has not been explored in pericardial effusions. We investigated ADA and IFN γ levels in pericardial effusions of different etiologies. Methods and results: A prospective study was carried out from February 1995 to February 1998 at Tygerberg Hospital (South Africa), with pericardial taps being performed under echocardiographic guidance. During this period, 110 consecutive patients presenting with large pericardial effusions were included in the study. Diagnoses were made according to predetermined criteria, and they included TB (n = 64), malignancy (n = 12), nontuberculous infections (n = 5), other effusions (n = 19), and effusions of uncertain origin (n = 10). The median ADA level in the tuberculous group was 71.7 U/L (range, 10.3 to U/L), which was significantly higher than that in any other group (p < 0.05). With a cutoff level for ADA activity of 30 U/L, sensitivity was 94%, specificity was 68%, and positive predictive value was 80%. IFN γ levels were determined in 30 subjects. The median IFN γ concentration in the tuberculous group was > 1,000 pg/l, which was significantly higher than in any other diagnostic group (p < ). A cutoff value of 200 pg/l for IFN γ resulted in a sensitivity and specificity of 100% for the diagnosis of pericardial TB. Conclusion: Pericardial fluid levels of ADA and IFN γ are useful in the diagnosis of tuberculous pericarditis.the present study supports the use of ADA as a diagnostic tool for tuberculous pericarditis. Based on relative operating characteristic curves, 21 the best results are yielded at a cutoff level of 30 U/L, which corresponds to a sensitivity, specificity, PPV, NPV, and diagnostic efficiency of 94%, 68%, 80%, 89%, and 83%, respectively.

33 CHEST September 2002 vol. 122 no Ελάχιστες μελέτες για την χρησιμότητα της ADA στην ΤΒ περικαρδίτιδα έχουν διεξαχθεί Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών φαίνονται περιληπτικά στον πίνακα 1.

34

35 1% όλων των νέων περιπτώσεων ΤΒ / έτος H συχνότερη μορφή ΤΒ του ΚΝΣ αλλά και η συχνότερη και σοβαρότερη μορφή EPTB Συχνότητα χαμηλή σε χώρες με υψηλό εισόδημα Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες Μεγαλύτερη συχνότητα στα βρέφη και παιδιά (ιδιαίτερα 0 4 ετών) σε περιοχές με υψηλή συχνότητα της νόσου Σε περιοχές με μικρή συχνότητα είναι συχνότερη στους έφηβους και ενήλικες Παραμένει η σοβαρότερη και περισσότερο θανατηφόρος λοίμωξη Διάγνωση δύσκολη και τα μη ειδικά συμπτώματα μιμούνται μηνιγγίτιδες από άλλης αιτιολογίας φτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία % υπολειμματικών βλαβών και αναπηριών μεταξύ των επιζώντων Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου:hiv / AIDS, ανοσοκαταστολή, σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός

36 Απευθείας προσβολή των μηνίγγων κατά την διάρκεια ΤΒ μικροβιαιμίας σχηματισμός ΤB αλλοιώσεων γνωστών ως εστίες Rich (Rich foci) είτε κατά τον χρόνο της πρωτοπαθούς πνευμονικής λοίμωξης είτε τον χρόνο της αναζωπύρωσης μιας παλιάς πνευμονικής εστίας Ρήξη παλαιάς παραμηνιγγικής εστίας (μετά από μήνες ή έτη/ παιδιά: 98% σε 1 έτος,4% σε 5 έτη) στον υπαραχνοειδή χώρο και σχηματισμός εξιδρώματος με συνέπεια: Μηνιγγίτιδα (λεπτομήνιγγες συχνότερα ή παχυμήνιγγες, βάση του εγκεφάλου) εντοπισμένη Αρτηριϊτιδα, εγκεφαλικό αγγειακό έμφρακτο υδροκέφαλος Εγκεφαλίτιδα και Μυελίτιδα Tuberculoma is the round gray mass in the left corpus callosum. The red meninges on the right are consistent with irritation and probable meningeal reaction to tuberculosis.

37 Υποξεία ή οξεία κεραυνοβόλος πρόδρομη φάση 2 3 εβδομάδων αδυναμία, ανορεξία, διαλείποντα πυρετό, κεφαλαλγία, διαταραχές συμπεριφοράς Μεταγενέστερα: πυρετός, κεφαλαλγία Ναυτία και αυχενική δυσκαμψία παράλυση κρανιακών νεύρων Παιδιά < 3 ετών: εύκολη κόπωση, μείωση δραστηριότητας, μεταβολές συμπεριφοράς, ευερεθιστότητα Βρέφη: ευερεθιστότητα, υπνηλία απάθεια, αδυναμία λήψεως τροφής και κοιλιακά άλγη Σπασμοί, εστιακά νευρολογικά σημεία, λήθαργος και κώμα Στάδιο Ι: πλήρης συνείδηση και λογική μηνιγγισμός και φυσιολογική νευρολογική εξέταση Στάδιο ΙΙ: συγχυτική κατάσταση, εστιακά νευρολογικά σημεία Στάδιο ΙΙΙ: λήθαργος ή κώμα ή ημιπληγία, παραπληγία Πλήρης ίαση περισσοτέρων ασθενών Σταδίου Ι Υψηλή θνητότητα 45% Σταδίου ΙΙΙ Θνητότητα μεγαλύτερη σε παιδιά < 5 ετών, ενήλικες > 50 ετών και με διάρκεια νόσου > 2 μηνών

38 MRI TB μηνιγγίτιδας Φλεγμονή του χοριοειδούς πλέγματος και παγιδευμένο το κροταφικό κέρας της πλάγιας κοιλίας του εγκεφάλου, ανώμαλη ενίσχυση του χοριοειδούς πλέγματος Dr.Sumer K Sethi, MD Sr Consultant Radiologist,VIMHANS and CEO Teleradiology Providers Editor in chief, The Internet Journal of Radiology Director, DAMS (Delhi Academy of Medical Sciences)

39 TB leptomeningitis View of the inferior surface of the brain demonstrating encasement of the base of the brain with thick white exudate, characteristic of TB Image courtesy of Yale Rosen,M.D. Tubercular meningitis with tuberculomas C+ T1 Axial MRI Marked leptomeningeal enhancement is seen with multiple tuberculomas and enhancing exudates in basal cisterns. From the case:

40 Μέση λεμφοκυτταρική επικράτηση ( cells per µl) Πρωτεϊνη 100 to 500 mg per dl και ενίοτε εξαιρετικά υψηλή από 2 6 g per dl, ξανθοχρωματικό επί υπαραχνοειδούς απόφραξης Γλυκόζη συνήθως < 45 mg per dl ADA ΕΝΥ Επιχρίσματα ΕΝΥ για AFB: θετικά (+) 10 90% Καλλιέργεια ΕΝΥ για ΜΦ: θετική (+) 45 90% σε 4 6 εβδομάδες PCR ΕΝΥγιαΜΦ: 56% ευαισθησία και 98% ειδικότητα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της ΤΒ μηνιγγίτιδας

41 Κλινικό σύστημα αξιολόγησης (scoring) διαχωρισμού της ΤΒ μηνιγγίτιδας από την πυογόνο βακτηριακή: Ηλικία 36 vs <36 ετών WBC 15,000/μLvs< 15,000/μL Διάρκεια συμπτωμάτων 6 ημερών vs < 6 ημερών WBC ΕΝΥ 900/μLvs< 900/μL poly ΕΝΥ 75% vs < 75% Μεγαλύτερη πιθανότητα ΤΒ αιτιολογίας: Μικρότερη ηλικία, χαμηλότερα WBC, μεγαλύτερη διάρκεια νόσου, χαμηλότερα WBC ΕΝΥ, χαμηλότερο % poly ΕΝΥ Thwaites GF,Chau TTH, Stepniewska K, et al:diagnosis of adult tuberculous menigitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 360: , 2002

42

43 Η σοβαρότερη νευρολογική σημειολογία, ο μεγαλύτερος κίνδυνος νευρολογικών υπολειμματικών βλαβών και η μεγαλύτερη θνητότητα Ταχεία διάγνωση και έγκαιρη έναρξη θεραπείας Θεραπεία των επιπλοκών EMB διαπερνά λιγότερο τον φραγμό/ αποφυγή ιδίως σε παιδιά λόγω αδυναμίας ελέγχου τοξικότητας στο οπτικό ν British Thoracic Society συνιστά 12μηνη θεραπεία για όλους τους ασθενείς με ΤΒΜ ΙΝΗ, RIF, PZA, EMB x 2 μήνες και ΙΝΗ, RIF x 7 10 μήνες συνολική διάρκεια 9 12 μήνες (ΒII) Επιπρόσθετη θεραπεία με κορτικοειδή: Dexamethazone 0.2mg/kg ή prednisone 1mg/kg /ημέρα per os ή IV (AI) x3 εβδομάδες και tapering στις επόμενες 3 εβδομάδες Επί αποτυχίας της θεραπείας παρά την ευαισθησία των ΜΦ: ενδορραχιαία ή ενδοκοιλιακή χορήγηση φαρμάκων (SM, RIF, levaquin+amikacin) Treatment of Tuberculosis American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of Americα 2003

44 Results from microbiological analyses performed on CSF are shown in Table Table2.2. In 41 patients (82%) the diagnosis was verified by culture. The number of days before 31 CSF cultures became positive ranged between 7 to 46 days (median 20 days). Nucleic acid amplification (NAA) test was positive for M. tuberculosis complex in one sample, but the culture remained negative. In five cases, microbiological diagnosis was obtained through cultures of biopsies from tuberculomas. Furthermore, five patients had positive cultures of non cerebral specimens (four respiratory and one tissue biopsy from lumbar vertebrae). In eight patients (16%) the diagnosis could not be verified by culture. Drug susceptibility testing for first line drugs was performed for all 41 culture positive cases. Two isolates were resistant to isoniazid (4%) and one isolate (2%) had resistance to both rifampicin and isoniazid, thus multi drug resistance. No other polyresistance or extensively drug resistant isolates was identified.

45 6η συνηθέστερη αιτία ΕPTB USA: 4 10% 0.1% 3.5 % συνύπαρξη με PΤΒ Σπάνια μεμονωμένη χωρίς συσχέτιση με γαστρεντερική προσβολή Αναπτύσσεται μετά από αναζωπύρωση λανθάνουσας ΤΒ στο περιτόναιο από ενεργό πνευμονική ή κεγχροειδή ΤΒ με αιματογενή διασπορά Διάγνωση συχνά καθυστερημένα και σχετίζεται με υψηλή θνητότητα

46 1. Κίρρωση 2. Σακχαρώδης Διαβήτης 3. HIV λοίμωξη 4. Υποκείμενη νεοπλασία 5. Άτομα που έλαβαν anti tumor necrosis factor (TNF) παράγοντες ή συστηματικά κορτικοειδή 6. ΧΝΑ (CRF) 7. Δευτεροπαθή ανεπαρκή κυτταρική ανοσία 8. Τους πρώτους 12 μήνες αιμοκάθαρσης συνήθως εξωπνευμονικής φύσεως 9. Και σε άτομα που υποβάλλονται συνεχή νοσοκομειακή περιτοναϊκή διϋλιση (CAPD)

47 Ασκιτική ή Υγρή Ελκωτική ή Ξηρή με συμφύσεις και Ινώδης ή συμφυτική με πάχυνση του επιπλόου και εγκυστωμένο ασκίτη

48 Ύπουλη εμφάνιση Συνήθως με συμπτώματα: διάταση κοιλιάς ασκίτη και πόνο Ανορεξία, απώλεια βάρους και πυρετό συνεχόμενο για εβδομάδες ή μήνες εναλλαγή διάρροιας με δυσκοιλιότητα αναιμία Dense Ascites in TB peritonitis Θετική (+) Μantoux ασκίτης με χαμηλό gradient λευκωματίνης CT scan: ασκίτης, αγκύλες από κόπρανα, νηματοειδής εμφάνιση επιπλόου και πάχυνση περιτοναίου Peritoneal Enhancement in TB peritonitis

49 Μιμείται βακτηριακή περιτονίτιδα WBC περιτοναϊκού υγρού: /mm ³ (0.15 to per L) λεμφοκυτταρική επικράτηση Ασκιτικό υγρό: εξίδρωμα ολικό λεύκωμα >3.0 mg/dl Αλβουμίνη ορού / ασκίτη < 1.1 g per dl (11 g per L) ADA ψευδώς τιμέςσεασθενείςμε κίρρωση υψηλή ευαισθησία 100% και ειδικότητα 97% cutt off επίπεδα > 33U/L (550 nkat per L) LDH ασκιτικού υγρού > 90 U/L Ολικό λεύκωμα > 2,5 g/l μεγαλύτερη ευαισθησία CA 125 Άμεση χρώση AFB και καλλιέργεια ασκιτικού υγρού ή περιτοναίου μεγαλύτερη ειδικότητα Tuberculous peritonitis in children: report of nine patients and review of the literature. Dinler G, Sensoy G, Helek D, Kalayci AG. Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Ondokuz Mayis University Hospital, Kurupelit, Samsun, 55139, Turkey. World J Gastroenterol Dec 21;14(47):7235-9

50 Επιβεβαίωση διάγνωσης a) Παρακέντηση ασκιτικού υγρού ή b) Βιοψία περιτοναίου με λαπαροσκοπική καθοδήγηση ή mini λαπαροτομή Ισχυρή ένδειξη διαγνωστική >95% Η βιοψία αποκαλύπτει περιτοναϊκά οζίδια με τυροειδή κοκκιώματα που περιέχουν μυκοβακτηρίδια φυματίωσης (acid fast bacili: AFB)

51 6μηνη θεραπεία Ανεπαρκή στοιχεία για την προσθήκη κορτικοειδών Έγκαιρη αντι ΤΒ θεραπεία αποτρέπει χειρουργική παρέμβαση Επιπλοκές 1. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση 2. Ουρητηρική απόφραξη 3. Συμφύσεις στο περιτόναιο, απόφραξη εντέρου, χειρουργική αποκατάσταση Μερική απόφραξη δυνατόν να ανταποκριθεί στη φαρμακευτική θεραπεία Treatment of Tuberculosis American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America 2003

52 10% συχνότητα 1,12% σε ασθενείς με πνευμονική ΤΒ 8,8% σε ΕPTB Αύξηση της συχνότητας με την ηλικία Εξίσου και στα δύο φύλα και μεταξύ λευκών και εγχρώμων Τυπικά μονοεστιακή ΠροτίμησηΤΒ εντόπιση στις μεταφύσεις των μακρών οστών Συχνότερη εντόπιση: αρθρώσειςτηςσσ (50%), κατ ισχύον άρθρωση (15%) και τα γόνατα (20%), Σπανιότερα: αρθρώσεις του στέρνου, στερνοκλειδική, ώμοι, αγκώνες, καρποί (15 20%)

53 Η προσβολή των αρθρώσεων δυνατόν να συμβεί Από ενδογενήαναζωπύρωση εστιών ΤΒ από την αρχική αιματογενή διασπορά Μετά από διάβρωση βλάβης στην επίφυση του οστού μέσα στον χώρο της άρθρωσης Συνήθως ακολουθεί επέκταση της νόσου από το προσκείμενο οστούν Έναρξη από την υπό τον χόνδρο περιοχή Αρχικά φλεγμονώδης αντίδραση στον αρθρικό υμένα, τον χόνδρο και τον χώρο της άρθρωσης (διατήρηση του χόνδρου) ανάπτυξη συλλογής υγρού με επίπεδα ινικής (σωμάτια όρυζας) φλεγμονή στην μετάφυση, κύστεις, απώλεια του χόνδρου, ελάττωση του χώρου της άρθρωσης σχηματισμό κοκκιωματώδους ιστού, Διάβρωση, καταστροφή, τυροειδής νέκρωση, παρα οστικό ψυχρό απόστημα που περιβάλλει την άρθρωση σχηματισμός συριγγίου, ίνωση, αγκύλωση, επασβέστωση

54 Ήπια κλινική εικόνα για μεγάλο χρονικό διάστημα Αλγος Διόγκωση στις αρθρώσεις Περιορισμός κινητικότητας Ψυχρό απόστημα

55 Σαρκοείδωση Βακτηριακή, πυογενής αρθρίτις Μυκητιασική λοίμωξη Νεόπλασμα Yποστηρίζεται: Μονοαρθρίτιδα, χρόνιο πόνο Μantoux Α/ακτινογραφία, CT, MRI Ανοικτή βιοψία, CT guided FNA

56 Έγκαιρη διάγνωση Αντι ΤΒ θεραπεία σε συνδυασμό με minimal χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος (86% πλήρης ίαση) Αρθροπλαστική

57

58 Sternoclavicular Joint Tuberculosis-MRI Tuberculosis of Hip-Osteoarticular Involvement This is confirmed case of tuberculosis in a 46year old Indian male. The occurrence of tuberculosis in the flat bones of chest and skull is very rare. With the resurgence of tuberculosis all over the world, there have been reports of unusual sites being affected by the disease. However, cases of clavicular or sternoclavicular tuberculosis are few. The rarity of occurrence of tubercular arthritis of the sternoclavicular joint can be attributed to the peculiar blood supply of this joint. The common conditions, which have to be differentiated from sternoclavicular tuberculosis are low grade pyogenic infections, rheumatoid disease, myeloma or secondary deposits. Findings-There is evidence of osseous destruction and altered marrow signal intensity involving the left hip, acetabulum & femoral head / neck appearing hypointense on T1WI and heterogeneously hyperintense on T2 / fat sat T2WI, there is evidence of synovial collection in relation to the left hip. Left hip joint space is reduced. Opinion- Osseous destruction & marrow edema involving the bones forming the left hip articulation along with synovial collection & reduced joint space. Findings are consistent with infective etiology, likely tuberculosis. Clinical & laboratory collection is advised.

59 Tuberculosis elbow MRI Sumer s Radiology site Case of Tubercular involvement of Shoulder

60 A young male patient presented with left knee swelling Path proven tuberculous arthritis Tuberculous Arthritis X-Ra Tuberculous Arthritis- After 6 months MRI Teleradiology Providers

61 INH/RIF/PZA x 2 μήνες INH/RIF x 7 μήνες ± χειρουργική μέθοδος προς αποσυμπίεση νωτιαίου μυελού επί νευρολογικής σημειολογίας ή επιδείνωσης Παρακολούθηση κλινική, απεικονιστική Treatment of Tuberculosis American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America 2003

62 L Recommendation 1.1 New patients with pulmonary TB should receive a regimen containing 6 months of rifampicin: 2HRZE/4HR (Strong/High grade of evidence) Remark a: Recommendation 1.1 also applies to extrapulmonary TB except TB of the central nervous system, bone or joint for which some expert groups suggest longer therapy (see Chapter 8). 4.4 Extrapulmonary Tb For patients with extrapulmonary TB, clinical monitoring is the usual way of assessing the response to treatment (Standard 10 of the ISTC (1)). As in pulmonary smear-negative disease, the weight of the patient is a useful indicator.

63 Pulmonary and extrapulmonary disease should be treated with the same regimens (see Chapter 3). 1 Note that some experts recommend 9 12 months of treatment for TB meningitis (2, 3) given the serious risk of disability and mortality, and 9 months of treatment for TB of bones or joints because of the difficulties of assessing treatment response (3). Unless drug resistance is suspected, adjuvant corticosteroid treatment is recommended for TB meningitis and pericarditis (1 4). In tuberculous meningitis, ethambutol should be replaced by streptomycin. Although sometimes required for diagnosis, surgery plays little role in the treatment of extrapulmonary TB. It is reserved for management of late complications of disease such as hydrocephalus, obstructive uropathy, constrictive pericarditis and neuro logical involvement from Pott s disease (spinal TB).

64 Εντόπιση ΤΒ Διάρκεια θεραπείας(μην) Rating κορτικοειδή Rating λεμφαδένες 6 ΑI Δεν συνιστώνται DIII Oστά και αρθρώσεις 6 9 ΑI Δεν συνιστώνται DIII πλευρίτιδα 6 ΑII Δεν συνιστώνται DI Περικαρδίτιδα 6 ΑII Συνιστώνται ΑI ΚΝΣ/μηνιγγίτιδα 9 12 BII Συνιστώνται ΑI Γενικευμένη/κεγχροειδής 6 ΑII Δεν συνιστώνται DIII Ουροποιογεννητικό 6 ΑII Δεν συνιστώνται DIII Περιτόναιο 6 ΑII Δεν συνιστώνται DIII Διάρκεια θεραπείας για εξωπνευμονική ΤΒ από ανθεκτικά ΜΦ δεν είναι γνωστή Σκευάσματα κορτικοειδών ποικίλλουν μεταξύ των μελετών Treatment of Tuberculosis, Αmerican Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America 2003

65 Ευχαριστώ