ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΗΘΕΣΗΤΟΥ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΥ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΗΘΕΣΗΤΟΥ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΥ"

Ἰαρέδ Αυγερινός
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΗΘΕΣΗΤΟΥ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΥ Ελένη Στεφανάτου Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Επιμ. Β ΕΣΥ ΜΕΘ ΛάτσειοΚέντροΕγκαυμάτων

2 Ασθενής πολυτραυματίας εισήχθη στη ΜΕΘ με αμβλύ τραύμα προσθίου θωρακικού τοιχώματος Λίγες ώρες μετά παρουσίασε επίμονη ΑΜΔ αστάθεια χωρίς ανταπόκριση σε υγρά, ινότροπα ή αγγειοδραστικά U/S TΤΕ μη διαγνωστικό

3 Συλλογή αίματος πίσω από τον ΑΡ κόλπο Συμπίεση ΑΡ κόλπου Κλινική εικόνα επιπωματισμού

4 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΜΕΘ Αιμοδυναμική αστάθεια Υποογκαιμία Εκτίμηση κοιλιακής αλληλεξάρτησης Καρδιακή κάμψη αναγνώριση ισχαιμίας μυοκαρδίου Πνευμονική εμβολή Οξεία δυσλειτουργία καρδιακής βαλβίδας Καρδιακός επιπωματισμός Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Οξύς διαχωρισμός αορτής ή ρήξη αορτής Ανεξήγητη υποξυγοναιμία Διερεύνηση εστίας καρδιακών εμβόλων Εκτίμηση αποτελέσματος καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων Crit Care Med 2007

5 ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΕΕ ΣΤΗ ΜΕΘ Μη ικανοποιητική ΤΤΕ «κακό ΗΧΚ παράθυρο»(60%) Σοβαρή παχυσαρκία Εμφύσημα ΜΥΑ με υψηλά επίπεδα PEEP Σωλήνες παροχετεύσεων στο θώρακα, τραύματα κλπ Οξεία περιεγχειρητική ΑΜΔ αστάθεια Ανάγκη για υψηλή ποιότητα εικόνας Διαχωρισμός αορτής Εκτίμηση ενδοκαρδίτιδας Ενδοκαρδιακοί θρόμβοι Απεικόνιση δομών που δε φαίνονται επαρκώς διαθωρακικά Θωρακική αορτή Ωτίο ΑΡ κόλπου Προσθετικές βαλβίδες Crit Care Med 2007

6 Συνηθέστερες ενδείξεις για διενέργεια ΤΕΕ σε 2508 ασθενείς ΜΕΘ Huttemann E et al Acta Anaesthesiol Scand 2004

7 Συνηθέστερες διαγνώσεις που τέθηκαν με ΤΕΕ σε 2508 ασθενείς ΜΕΘ Huttemann E et al Acta Anaesthesiol Scand 2004

9 ΤΕΕ ΚΑΙ ΑΜΔ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ

10 Στατικός δείκτης LVEDA:οι μεταβολές της ακολουθούν τις μεταβολές του LVEDV Appleyard R et al Am J Physiol 1990 LVEDA index <5.5 cm²/m² Ενδεικτικό χαμηλού προφορτίου Skarvan K et al Eur J Anaesthesiol 2001 Γραμμική μείωση της LVEDA κατά 0.3cm²/% απώλειας αίματος Cheung A et al Anesthesiology 1994

11 TEE ΚΑΙ ΑΜΔ MONITORING ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΦΟΡΤΟΥ

13 Χρησιμοποιούν τις αλληλεπιδράσεις καρδιάςπνευμόνων προκειμένου να εκτιμηθεί η δυνατότητα ανταπόκρισης σε υγρά

14 Frederic Michard and Jean Louis Teboul Crit Care 2000

15 Η ΜΥΑ τροποποιεί τις ενδοϋπεζωκοτικές πιέσεις, τις διαπνευμονικές πιέσεις και τη φλεβική επιστροφή συνεπώς προκαλούνται κυκλικές εναλλαγές του SV της RV και της LV Ο SV της RV μειώνεται στην εισπνοή ενώ ο SV της LV μειώνεται στην εκπνοή Jardin F et al Circulation 1983

16 Η προοδευτική αύξηση του αυλού της SVC μεταξύ κάθε εισπνοής θετικής πίεσης αντικατοπτρίζει την προοδευτική αύξηση της φλεβικής επιστροφής. Μετά την έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου η συμπίεση της SVC κατά την εισπνοή εξαφανίζεται, ενώ ο καρδιακός δείκτης αυξάνεται

17 Κυκλικές μεταβολές της διαμέτρου της SVC και του SV της RV σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς με ALI στα πλαίσια σηπτικού Shock πριν και μετά τη φόρτισημευγρά Vieillard Baron A et al Intensive Care Med 2004

18 Μελέτη σε 66 ΜΥΑ ασθενείς με ALI και σηπτικό shock. Δείκτης συμπιεσιμότητας της SVC > 36% προέβλεπε αύξηση του CI >11% μετά τη φόρτισημευγράμεευαισθησία90% και ειδικότητα 100% Vieillard Baron A et al Intensive Care Med 2004

19 Η διακύμανση της ταχύτητας ροής του αίματος στην αορτή κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου σχετίζεται με την ανταπόκριση σε φόρτιση όγκου σε σηπτικούς μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς της ΜΕΘ ΔV peak%=100x (Vpeak max Vpeak min)/[(vpeak max+vpeak min)/2] Δvpeak>12% προβλέπει θετική ανταπόκριση σε φόρτιση όγκου ( CI>15%)με PPV 91% ΔVpeak 12% NPV 100% Feissel et al Chest 2001

20 ΤΕΕ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ FS: ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΒΡΑΧΥΝΣΗ ( LVEDD-LVESD/LVEDD)X100 (ΦΤ>28%) FAC: ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ (LVEDA-LVESA/LVEDA)X100 (ΦΤ>36%) Η ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΣΤΑΛΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΙΝΑΙ ΑΠΛΗ ΑΜΕΣΑ ΙΑΘΕΣΙΜΗ ΚΑΙ ΕΠΑΡΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗΣ ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ EF ΟΓΚΟΜΕΤΡΙΚΟΣ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΣ (LVEDV-LVESV/LVEDV)X100 (ΦΤ 55-75%) ΣυχνήηπροοπτικήσμίκρυνσητηςΑΡ κοιλίας (foreshotrening). Μη επαρκής απεικόνιση της κορυφής Μc Gowan JH et al Am Heart J 2003 Μueller X et al Clin Cadiol 1991

21 TEE KAI EΚΤΙΜΗΣΗ ΔΕ ΚΟΙΛΙΑΣ Μέγεθος RV Υπερτροφία Συστολική απόδοση Δυσκινησία μεσοκοιλιακού διαφράγματος Εκτίμηση ταχύτητας ροής στην πνευμονική αρτηρία(doppler) Εκτίμηση ανεπάρκειας τριγλώχινας (TR jet velocity) Υπολογισμός RVSP PASP Ανεύρεση shunt Ανεύρεση θρόμβων Xρόνια δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (COPD, IPF, PAH) Οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Μαζική πνευμονική εμβολή ARDS Οξεία ισχαιμία Σηπτικό shock Εντοπισμένη περικαρδιακή συλλογή, μετεγχειρητικό αιμάτωμα (τοπική συμπίεση ΔΕ κοιλίας)

22 ΤΕΕ KAI ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΕ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΤΟΜΗ 4 ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ Εκτίμηση μεγέθους RV (RVEDA/LVEDA>0,5) ΔΙΑΓΑΣΤΡΙΚΗ ΚΑΤΑ ΤΟ ΒΡΑΧΥ ΑΞΟΝΑ Δυσκινησία μεσοκοιλιακού διφράγματος ΦΟΡΤΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Επιπέδωση μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μέγιστο παράδοξης κινητικότητας στην τελοσυστολική φάση του καρδιακού κύκλου ΦΟΡΤΙΣΗ ΟΓΚΟΥ Επιπέδωση μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μέγιστο παράδοξης κινητικότητας στην τελοδιαστολική φάση του καρδιακού κύκλου Jardin F et al Chest 1997

23 ΔΕ ΚΟΙΛΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Διάταση και δυσκινησία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα AΡ στην τελο συστολή σε ασθενή με οξεία πνευμονική καρδία σε έδαφος ARDS

24 M.R.Pinsky, D.Payen (Eds)Functional hemodynamic monitoring Update in Intensive Care and Emergency Medicine Springer 2005

25 ΔΙΑΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ

26 TEE ΔΕ ΚΟΙΛΙΑ ΚΑΙ ΜΥΑ ΣΕ ARDS Κυκλικές μεταβολές του μεταφορτίου της RV κατά τη ΜΥΑ PVR όταν Ptransp Ptransp =Palv Ppl Εισπνοή: : ZώνηZ II (Ppap>Ptransp>Pcwp Εκπνοή: ΖώνηIII Ppap>Pcwp>Ptransp Οι μεταβολές της διαπνευμονικής πίεσης λόγω PEEP έχουν ΑΜΔ συνέπειες στη ΔΕ κοιλία ( SV ) Προσαρμογή παραμέτρων ΜΥΑ Ρύθμιση PEEP Ρύθμιση P plat Vieillard Baron A et al J Appl Physiol 1999 Jardin F et al N Engl J Med 1981

27 ΤΕΕ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ AT<90 msec σχετίζεται με MPAP> 20 mmhg Kitabatake A et al Circulation 1983 Vieillard Baron A et al J Respir Crit Care Med 2002 Διφασική μορφή ροής στην PA είναι συμβατή με PVR Jardin F et al Curr Opin Crit Care 2005

28 TEE KAI ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

29 H διάγνωση της διαστολικής δυσλειτουργίας είναι δύσκολη στους ασθενείς της ΜΕΘ που βρίσκονται υπό ΜΥΑ Price S et al Intensive Care Med 2006

30 ΤΕΕ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ PCWP Mόνιμη κύρτωση IAS ΔΕ PCWP > 15 mm Hg Μεσοσυστολική αναστροφή IAS ΑΡ(Insp+Exp) PCWP < 10 mm Hg Mεσοσυστολική αναστροφή IAS ΑΡ (endexp) 10< PCWP< 15 mmhg Περιορισμοί MS μόνιμη κύρτωση ΔΕ MR κύρτωση ΔΕ κατά τη συστολή TR κύρτωση ΑΡ κατά τη συστολή PHΤ μόνιμη κύρτωση ΑΡ Kusumoto FM et al JACC 1993

31 ΤΕΕ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ PCWP>15mmHg Εξάρτηση από Χάλαση compliance LV Προφορτίο Μεταφορτίο Καρδιακό ρυθμό Συστολική λειτουργία Παρουσία MR, MS, AR Nishimura R et al Circulation 1990 Kuecherer H et al Circulation 1990 Κinnaird T et al JACC 2001 Poelaert J, Schupfer G Chest 2005 PW Doppler E/A>2 DT < 140 ms Α PV > 35 cm\sec Διάρκεια A PV A MV >30 ms S\D PV < 1 DT pv < 175 ms SF= PV systolic VTI/PV systolic VTI +PV early diastolic VTI <55%

32 ΤΕΕ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ PCWP>15mmHg Ιστικό Doppler Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για ασθενείς σε ΜΥΑ Reda S et al Curr Opin Crit Care 2008 E/Ea 10 (ανεξάρτητος του προφορτίου και EF; ) Σε ασθενείς με LVΕF χρειάζεται υψηλότερη οριακή τιμή ( cut off value) (Ε/Εα>15) Σε ασθενείς με φυσιολογικό LVEF ο δείκτης εξαρτάται από το προφορτίο (υποογκαιμία Ε/Εa ενώ PCWP Rivas Gotz C et al Am J Cardiol 2003 Ommen SR et al Circulation 2000

33 ΣΥΓΚΡΙΣΗ TEE/PAC ΤΕΕ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υπολογισμός όγκων καρδιακών κοιλοτήτων LV EF LV διαστολική λειτουργία Εκτίμηση διακοιλιακής αλληλεπίδρασης Εκτίμηση περικαρδίου Εκτίμηση λειτουργίας βαλβίδων Μη επεμβατική μέθοδος μέτρησης CO PAC ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υπολογισμός πιέσεων SVO2 Συνεχές monitoring PCWP Μέτρηση CO (θερμοαραίωση) Δεν εξαρτάται από το χειριστή Reda S et al Curr Opin Crit Care 2008

34 TEE +PAC

35 ΣYXNA AITIA ΣΑΠ CO ΣΤΗ ΜΕΘ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΤΕΕ KΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ Συστολική δυσλειτουργία LV SVR ΣυστολικήΔυσλειτουργία RV Επιπωματισμός Υποογκαιμία Διαστολική δυσλειτουργία LV Οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΑ ΑΙΤΙΑ Δυναμική απόφραξη LVOT Άλλες βαλβιδοπάθειες Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος Πνευμονικά έμβολα Τραυματική θλάση μυοκαρδίου Πνευμοθώρακας υπό τάση Μεγάλη πλευριτική συλλογή

36 ΑΜΔ ΑΣΤΑΘΕΙΑ : ΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΙΤΙΟΥ ΜΕ PAC ΕΥΚΟΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΤΕΕ Δυναμική απόφραξη LVOT σε έδαφος υποογκαιμίας χορήγησης ινοτρόπων

37 ΑΜΔ ΑΣΤΑΘΕΙΑ : ΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΙΤΙΟΥ ΜΕ PAC ΕΥΚΟΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΤΕΕ Ρήξη IVS σε ασθενή με διατιτραίνον τραύμα θώρακα (L R shunt)

38 ΑΜΔ ΑΣΤΑΘΕΙΑ : ΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΙΤΙΟΥ ΜΕ PAC ΕΥΚΟΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΤΕΕ Σηπτικός ασθενής με ΟΠΟ και πολύ σοβαρή AR από ενδοκαρδίτιδα

Σχετικά έγγραφα

Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίµηση της δεξιάς κοιλίας

Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίµηση της δεξιάς κοιλίας Γιάννης Α. Ευθυµιάδης Καρδιολόγος Διδάκτωρ ΑΠΘ Υπεύθυνος Ιατρείου Αθηροσκλήρωσης Β Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ Μετεκπαιδευτείς στο νοσοκοµείο Hammersmith,