Εμβολιασμοί στους ασθενείς με HIV

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Εμβολιασμοί στους ασθενείς με HIV"

Αργυρις Αρβανίτης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Εμβολιασμοί στους ασθενείς με HIV Βάνα Σπούλου Επικ. Καθ. Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας Α Παιδιατρική Κλινική Παν. Αθηνών

2 Γιατί υπάρχουν «ειδικές» οδηγίες για οροθετικούς ασθενείς? Οι ασθενείς με HIV σε «αυξημένο κίνδυνο» για λοιμώξεις από S. pneumoniae (pneumococcus) H. influenzae type b (Hib) Ιλαρά Aνάγκη για «ενισχυμένη» προστασία Hπατίτιδα B Γρίπη Ανεμευλογιά/έρπητας ζωστήρας

3 Prevalence of vaccine-preventable infections among HIV-infected children in the UK and Ireland over 13 years, H Payne 1, K Donegan 2, I Okike 1, D Gibb 2, K Doerholt 1, PT Heath St George s Hospital NHS Trust, London; 2. Clinical Trials Unit, Medical Research Council, London ESPID Conference poster presentation 2010 Incidence rate hospitalisati on/ 1000 PYs Incidence rate hospitalisatio n/ 1000 PYs Incidence rate hospitalisation / 1000 PYs Chicken pox CHIPS UK Zoster CHIPS UK IPD CHIPS UK Chicken pox E&W healthy 5-14y ~220 fold increase Zoster E&W healthy 5-14y ~850 fold increase IPD E&W healthy 5-14y ~40 fold increase

4 Εμβόλια και ΗIV Aσφάλεια Κλινική αποτελεσματικότητα Διάρκεια προστασίας Εμβολιαστικά σχήματα ειδικά διαμορφωμένα για Οροθετικούς ασθενείς Η δομή της ομιλίας μου Ανοσιακή απάντηση στα εμβόλια Μελέτες αποτελεσματικότητας και διάρκειας προστασίας Συστάσεις για εμβολιασμό οροθετικών παιδιών -ενηλίκων Τι συμβαίνει στην κλινική πράξη?

5 Aνοσιακή Απάντηση σε Εμβολιασμό Τύπος Εμβολίου Παθογόνο Β κύτταρα Τ CD4 Τ CD8 Ζωντανοί ιοί/βακτήρια Measles, mumps, rubella, polio (Sabin vaccine), yellow fever Αδρανοποιημένα παθογόνα/ τοξίνες/ ανασυνδιασμένα αντιγόνα Συζευγμένα εμβόλια Πολυσακχαριδικά Εμβόλια Cholera, flu, hepatitis A, Japanese encephalitis, plague, polio (Salk vaccine), rabies HaemophilusInfluenza type B, pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae, Νeiseria Meningitis, Hib

6 Aνοσιακή Απάντηση σε Εμβολιασμό Τύπος Εμβολίου Παθογόνο Β κύτταρα Τ CD4 Τ CD8 + + Ζωντανοί ιοί/βακτήρια Measles, mumps, rubella, polio (Sabin vaccine), yellow fever Αδρανοποιημένα παθογόνα/ τοξίνες/ ανασυνδιασμένα αντιγόνα Cholera, flu, hepatitis A, Japanese encephalitis, plague, polio (Salk vaccine), rabies + + Haemophilus Influenza type B, pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae + + Streptococcus pneumoniae, Νeiseria + Συζευγμένα εμβόλια Πολυσακχαριδικά Εμβόλια Meningitis, Hib

7 Επί υποψίας HIV λοίμωξης... ΌΧΙ ζώντα εμβόλια!!! B.C.G. OPV: ο ιός αποβάλλεται από τα κόπρανα για μεγάλο χρονικό διάστημα MMR VZV/HZ Rota Υπό προυποθέσεις

8 Ανοσοκαταστολή στην HIV λοίμωξη

9 Εμβόλια MMR και VZV: ΜΜR Ασφαλές σε ασθενείς με HIV λοίμωξη και CD4 > 15% (Krasinski K, Pediatrics 1988) Λίγες περιπτώσεις σοβαρής ασθένειας μετά τον εμβολιασμό οφειλόμενες σε στέλεχος του εμβολίου (MMWR 1996; 45: 603; Goon P, Vaccine 2001; Permar SR, JID 2001) VZV Ασφαλές σε παιδιά με HIV λοίμωξη και CD4 > 25% (Levin MJ, J Pediatr2001; Armenian SH PIDJ 2006)

10 CD4 και κλινική αποτελεσματικότητα Χαμηλότερη αντιγονικότητα που σχετίζεται κυρίως με τον αριθμό CD4 και το ιικό φορτίο Εμβόλιο γρίπης Φυσιολογική αποτελεσματικότητα εμβολίου αν CD4 >400/mm3 CD4>200 κύτταρα/μl αποτελεσματικότητα %

11 Αντισώματα 1 μήνα μετά τον εμβολιασμό με PCV CD4 >400 cells/µl CD cells/µl Ps-specific specific IgG antibodies ( (µg/ml) 0 PS19A PS18 PS9V PS14 PS3

12 Proportion > 120 miu/ml Time point/weeks

13 B κύτταρα μνήμης πριν και μετά τον εμβολιασμό με PCV13 0,8 pre post 0,7 0,6 0,8 0,7 0,6 pre post 0,8 0,7 0,6 pre post 0,8 0,7 0,6 pre post % ΙgM MBC 0,5 0,4 0,3 % IgG MBC 0,5 0,4 0,3 0,5 % IgM MBC 0,4 0,3 % IgG MBC 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0 PS3 PS14 0 PS3 PS14 0 PS3 PS14 0 PS3 PS14 CD cells/μl CD4 >400 cells/μl

14 Εμβολιασμός ασθενών με HIV

15 Εμβoλιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV)

16 HPV εμβόλια Διδύναμο (Cervarix) Τετραδύναμο (Gardasil) Τρόπος παρασκευής Baculovirus Μύκητες Ανοσοενισχυτικό ASO4 Aluminium salt Ορότυποι 16, 18 16, 18, 6, 11 Ενδείξεις Εμβολιαστικό σχήμα Πρόληψη καρκίνος τραχήλου μήτρας προκαρκινικές βλάβες τραχήλου, αιδοίου, κόλπου 3 δόσεις, 0, 1, 6 μήνες έγκριση 2 δόσεων (0,6μ) σε ηλικίες 9-14χρ Πρόληψη καρκίνος τραχήλου μήτρας αιδοίου, κόλπου, πρωκτού προκαρκινικές βλάβες τραχήλου, αιδοίου, κόλπου, πρωκτού κονδυλώματα 3 δόσεις, 0, 2, 6 μήνες έγκριση 2 δόσεων (0,6μ) σε ηλικίες 9-13 χρ

17 Συστάσεις ΕΠΕ για τον HPV εμβολιασμό 3 δόσεις, σε κορίτσια 12-15χρ νεαρές γυναίκες έως 26χρ που δεν εμβολιάστηκαν κατά την συνιστώμενη ηλικία Μπορεί να συνχορηγηθεί με Tdap, Td, MCV4 Αντενδείκνυται στη κύηση-εάνχορηγηθεί και στην συνέχεια προκύψει εγκυμοσύνη: υπόλοιπες δόσεις μετά τον τοκετό Δεν αποτελούν αντένδειξη: ιστορικό κονδυλωμάτων, θετικό Paptest ή HPV DNA test, ανοσοκαταστολή τεστ Παπανικολάου: διενεργείται κανονικά (δευτερογενής πρόληψη), δεν αντικαθίσταται από εμβόλιο ΤετραδύναμοHPV: σε άρρενες 9-26 χρ που επιθυμούν να προστατευτούν από κονδυλώματα και καρκίνο του πρωκτού

18 Εμβολιασμός έναντι της γρίπης Ίδια αντιγονική σύνθεση εμβολίου με την περίοδο , (Απόφαση ΠΟΥ, ) A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus B/Massachusetts/2/2012-like virus(yamagata lineage) To αναμένεται να κυκλοφορήσει τετραδύναμοαντιγριππικόεμβόλιο LAIV με την προσθήκη ενός δεύτερου στελέχους γρίπης Β

19 Εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου PCV13 (συζευγμένο) 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F PPV23 (πολυσακχαριδικό) 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

21 The role ofppv23 in protection of the elderly from CAP in Greece Adult s serotype epidemiology in IPD in Greece COVERAGE %, PCV % PPV23 65,7%

22 Clinical effectiveness of PPV23 in prevention of CAP Huss A, et al. CMAJ, 2009

23 PPV23 depletes specific B memory cell pool IgM MBC 0,8 0,7 IgG MBC 0,8 0,6 0,7 % IgM MBC 0,6 0,5 0,4 0,3 % IgG MBC 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0 PS3 PS14 0 PS3 πριν μετα PS14 πριν μετα CID 2013

24 Ενηλικες>70 ετών εχουν εμβολιαστει με PPV23 ID ψ2013

25 Συστάσεις εμβολιασμού (ACIP 2014) Ενήλικες 19-64χρ υψηλού κινδύνου 1 δόση PCV13 και τουλάχιστον 2μ μετά 1 δόση PPV23 Ενήλικες >65χρ 1 δόση PCV13 και τουλάχιστον 6-12μ μετά 1 δόση PPV23 Επανεμβολιασμός με PPV23 ΜΟΝΟ 1 επαναληπτική δόση Επανεμβολιασμός με PPV23 ΌXI,εκτός εάν η προηγούμενη έγινε σε ηλικία <65χρ και εφόσον έχουν περάσει 5 χρ Εάν έχουν ήδη λάβει PPV23 1 δόση PCV13, τουλάχιστον 1 χρόνο μετά το PPV23

26 Πνευμονιοκοκκικός Εμβολιασμός σε παιδιά με HIV Παιδιά με HIV λοίμωξη αντιμετωπίζουν 21 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για Διεισδυτική Πνευμονιοκοκκική Νόσο συγκριτικά με υγιή παιδιά (Jordano et al,cid 2004) ωστόσο το θέμα του πνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού είναι αμφιλεγόμενο IDSA GUIDELINES PCV13 + PPV23 (8 εβδομάδες αργότερα) αναμνηστική : PPSV23 5 χρόνια μετά την πρώτη δόση Rubin, L.G., et al., 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis, (3): p PENTA GUIDELINES PCVs για όλες τις δόσεις Όχι PPV23 Menson, E.N., et al., Guidance on vaccination of HIV-infected children in Europe. HIV Med, (6): p ; e1-14.

27 Έρπητας ζωστήρας

28 Herpes zoster vaccine (Zostavax) live attenuated varicells OKA strain Licenced for for immuno-competent individuals> 50 years Prevention ΗZ and PHN Vaccine Efficacy in adults> 60th ΗZ frequency: 50-55% Frequency of hospitalizations: 65% Frequency postherpetic netralgias:> 60% duration of protection: at least 7 years

30 Νέα προσθήκη στην ΠΧΠ του εμβολίου Zostavax Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του ZOSTAVAXδεν έχει τεκμηριωθεί σε ενήλικες που είναι γνωστό ότι έχουν προσβληθεί από HIVμε ή χωρίς ενδείξεις ανοσοκαταστολής Ωστόσο, ολοκληρώθηκε μια μελέτη ασφάλειας και ανοσογονικότητας φάσης ΙΙ σε ενήλικες μολυσμένους με HIVμε συντηρημένη λειτουργία ανοσοποιητικού (CD4+Tμέτρηση κυττάρων 200 κύτταρα/μl). 286 άτομα έλαβαν δύο δόσειςμε μεσοδιάστημα 6 εβδομάδων και 9 άτομα έλαβαν μόνο μια δόση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρακολουθήθηκαν μέχρι την Ημέρα 42 μετά τον εμβολιασμό και οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης (δηλ. μέχρι την Ημέρα 180). Αναφέρθηκε μια περίπτωση σοβαρού κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος που σχετιζόταν με το εμβόλιο την Ημέρα 4 μετά από τη Δόση 1 του ZOSTAVAX. Το προφίλ ασφάλειας ήταν γενικώς παρόμοιο με την Υπομελέτη Παρακολούθησης Ανεπιθύμητων ενεργειών της SPS Οι αντισωματικές απαντήσεις μετά τις Δόσεις 1 και 2 ήταν παρόμοιες (GMT της τάξεως 534,4 και 530,3gpELISA μονάδες/ml, αντιστοίχως). Η γεωμετρική μέση αύξηση των VZVαντισωμάτων, που μετρήθηκαν με gpelisa μονάδες/ml, από την αρχή μέχρι τις Εβδομάδες 6 και 12 ήταν 1,78 (95% CI: 1,64 to1,92]) και 1,80 (95% CI: [1,66 to 1,95]), αντιστοίχως, σε λήπτες εμβολίου Zostavax ΠΧΠ 2015 Zostavax ΠΧΠ, Μάιος 2015

31 Για πόσο διάστημα είναι οι ασθενείς μας προστατευμένοι; Very limited Inconsistency in studies Many studies do not measure efficacy Many prior to HAART era Many in other geographical regions Recent review.

32 Βασικές αρχές επανεμβολιασμού Αν δεν υπάρχουν επίσημα στοιχεία για το ιστορικό των εμβολιασμών, τα άτομα θα πρέπει να θεωρούνται ανεμβολίαστα και επομένως ένα πλήρες εμβολιαστικό πρόγραμμα θα πρέπει να οργανωθεί. Τα αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων μπορούν να λαμβάνονται υπόψη αν και πρέπει να σημειωθεί ότι o τίτλος προστατευτικών αντισωμάτων να είναι διαφορετικός (υψηλότερος) στους οροθετικούς ασθενείς

33 Μπορούμε να βελτιώσουμε την αποτελεσματικότητα των εμβολίων σε ασθενείς με HIV λοίμωξη; Εμβολιασμός στη σωστή στιγμή Πλήρης καταστολή του ιού/ανασύσταση του ανοσοποιητικού Αν η έναρξη της HAARTείναι απαραίτητη, το εμβολιαστικό πρόγραμμα μπορεί να καθυστερήσει μέχρι VL<50 and CD4>15% Επιπλέον δόσεις π.χ. η αποτελεσματικότητα του εμβολίου για την Ηπατίτιδα Β (25-60%) μπορεί να αυξηθεί από επιπλέον δόσεις Έλεγχος ειδικών αντισωμάτων έναντι των αντιγόνων των εμβολίων και χορήγηση αναμνηστικών δόσεων

34 Για να συνοψίσουμε

35 Όμως... Τι αποδεικνύει η μέχρι τώρα πρακτική;

36 Vaccinations recommended by PENTA centres from HIV infected children in addition to national routine immunization guidance 100% 90% 11% 18% 24% % of units performing or skipping vaccinations 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 89% 82% 76% 35% 39% 65% 61% 67% 33% 72% 28% 0% Seasonal Influenza 13 Valent Pneumococcal Human Papilloma Virus Hepatitis A Varicella Pneumococcal polysaccharide Rotavirus YES NO

37 Αντίστοιχη αναμένεται να είναι η κατάσταση σε ενήλικες!

38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο εμβολιασμός είναι γενικάασφαλής και σχετικά αποτελεσματικός σε ασθενείς με HIV λοίμωξη υπό ART Τακτικός έλεγχος των ανοσολογικών απαντήσεων μετρώντας ειδικά αντισώματα έναντι των αντιγόνων των εμβολίων όποτε είναι εφικτό Επανεμβολιασμοί για ενίσχυση της ανοσίας Περισσότερες προσπάθειες απαιτούνται για τους εμβολιασμούς οροθετικών ασθενών Οι εμβολιασμοί θα πρέπει να γίνονται από τους εξειδικευμένους λοιμωξιολόγους που παρακολουθούν τους οροθετικούς ασθενείς Εξατομικευμένες στρατηγικές εμβολιασμού! Μην ξεχνάμε να εμβολιάζουμε και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας του οροθετικού!

39 Η γνώση βασικών αρχών εμβολιασμού σε ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη θα τους προστατέψει από ασθένειες που μπορούν να προληφθούν με εμβόλια

40 Clinical effectiveness of PPV23 in prevention of CAP Huss A, et al. CMAJ, 2009

Σχετικά έγγραφα

Συστάσεις εμβολιασμού εφήβων, ενηλίκων και εγκύων Δημήτρης Καφετζής Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής ΕΚΠΑ

Συστάσεις εμβολιασμού εφήβων, ενηλίκων και εγκύων 2017 Δημήτρης Καφετζής Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής ΕΚΠΑ Ηνωμένες Πολιτείες http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html Αλλαγές του προγράμματος