Απώτερες αρνητικές επιπτώσεις της βαριατρικής χειρουργικής

Transcript

1 Απώτερες αρνητικές επιπτώσεις της βαριατρικής χειρουργικής Αντώνης Πολυμέρης Ενδοκρινολόγος Επιμελητής Α Β Ενδοκρινολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»

2 «Οι φαρδέες ταχυθάνατοι γίγνονται» Ιπποκράτης 410 πχ

3 Ποσοστό επίπτωσης διαφόρων νόσων που αποδίδεται αμιγώς στην παχυσαρκία Υπέρταση 17% Στεφανιαία νόσος 17% Χολολιθίαση 30% Οστεοαρθρίτιδα 24% Καρκίνος μαστού 11% Καρκίνος ενδομητρίου 34% Καρκίνος κόλου 11% Wolf et al, Obes Res 1998

4 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ BMI ΣΤΙΣ ΗΠΑ NEJM 2010, 363 (23)

5 Οφέλη από την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας (μέτρια απώλεια Βάρους ~10 kg) Θνησιμότητα Αρτηριακή Πίεση Διαβήτης Λιπίδια Ολική θνησιμότητα 20-25% θάνατοι από ΣΔ % θάνατοι από είδη καρκίνου σχετιζόμενοι με παχυσαρκία 40-50% Συστολική και διαστολική ~10 mmhg Κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη >50% γλυκόζη νηστείας 30-50% HbA1c 15% Ολική χοληστερόλη 10% LDL 15% τριγλυκερίδια 30% HDL 8% Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21

6 Η συντηρητική θεραπευτική προσέγγιση της παχυσαρκίας έχει αποτύχει... Int J Obes 31: , 2006

7 Most frequent bariatric surgical procedures Polymeris A. Hormones 2012;11(3):

8 Ουδέν καλόν αμιγές κακού...

9 Cost effectiveness of bariatric surgery The clinical effectiveness and cost- effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Picot J et al Health Technol Assess 13(41) 5386 references Bariatric surgery was cost-effective in comparison to non-surgical treatment QALYs= quality adjusted life-years (ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής) ICER= incremental cost effectiveness ratio (οριακός δείκτης κόστους οφέλους) ICER > /QALY δεν χρηματοδοτείται από το NHS BMI >40, GBP/AGB: ICER 2000 and 4000 per QALY BMI and type 2 DM, AGB: ICER 18,930 at two years to 1367 at 20years. ΒΜΙ 30-35,AGB: ICER 60,754 at two years to 12,763 at 20years Bariatric surgery appears to be a clinically effective and cost-effective intervention for moderately to severely obese people compared with non-surgical interventions.

10 Cost effectiveness postoperatively????

11 Picot J et al Health Technol Assess 13(41) 5386 references Some measures of QoL improved after surgery, but not others. mortality ranged from 2% to 10% (GBP) Some necessitating reoperation included anastomosis leakage, pneumonia, pulmonary embolism, band slippage and band erosion

12 Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές Φλεβοθρόμβωση (0,4-3,1%) Σήψη Διαφυγή από την αναστόμωση (0,5-3%) πυρετός, ταχυκαρδία και αναπνευστική δυσχέρεια Αναστομωτικό έλκος (10%) (δυσπεψία, καύσος, εμετός) Γαστρο-γαστρική fistula (<1%) Αιμορραγία από το τραύμα Διάνοιξη κήλη Λοίμωξη Απόφραξη λεπτού εντέρου (4-5%) (συμφύσεις, εσωτερικές κήλες) Eur J Endocrinol 2008;158: Surg Obes Relat Dis 2006;2:92 97 Arch Surg 2007;142:

13 Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές Ναυτία Eμετός ( VBG κάθετη γαστροπλαστική) Dumping syndrome Έλκη Στένωση αναστόμωσης (3-9%) δυσφαγία, μεταγευματικός πόνος, εμετός Γαστρίτις και διαβρώσεις (LAGB - λαπαροσκοπικά τοποθετούμενος δακτύλιος) Συμφύσεις Ανάροια χολής Χολολιθίαση Διάρροια Διάβρωση, διάταση ή μετακίνηση του δακτυλίου Bult JFB et al. Eur J Endocrinol 2008;158: Pinkney JH et al. Diabetologia 2010;53(9): Shah S et al.the British Journal of Radiology, 84 (2011),

14 Ποιότητα ζωής? Κόστος?

15 Micronutrients I Αναιμία (10-74%) περιοριστικού τύπου επεμβάσεις/(folic acid, Vit B12, Vit C, copper) GBP/Feπενική (12-47%) J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: παθής υπερπαραθυρεοειδισμός/οστεοπόρωση Vit D, Ca J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:

16 Micronutrients IΙ Διαταραχές ΚΝΣ, περιφ νευροπάθεια (5-9%) Vit B12, thiamin (Vit B1), copper Wernicke's encephalopathy (αταξία, οφθαλμοπληγία, νυσταγμός, σύγχυση, διαταραχές μνήμης) thiamin (Vit B1) Ann Surg 2008; 248: Μικτές αισθητικοκινητικές διαταραχές copper Endocr Pract 2008; 14(Suppl 1):1 83

17 Micronutrients IIΙ Νυκταλωπία-ξηροφθαλμία/(Zn/36-51%, Vit A/69%) Πελλάγρα/niacin (Vit B3) Διαταραχές πηκτικότητας/ Vit K-68% Εξανθήματα/ Vit E-7,1% Ακροδερματίτις/ ψευδάργυρος Καρδιομυοπάθεια/ σελήνιο, thiamin (Vit B1) - Οιδήματα, αλωπεκία/ υποπρωτεϊναιμία (1-22,5% of pts) (hospitalization rate for protein malnutrition >1% per year) Gastroenterology 2007; 132: Endocr Pract 2008; 14(Suppl 1):1 83 Diabetologia 2010; 53(9):

18 Ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης εφ όρου ζωής και βέβαια παρακολούθησης των ασθενών (μασώμενα/υγρή μορφή/im)

19 Postoperatively: comprehensive program for nutrition and lifestyle management J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(11): Eur J Endocrinol 2011;165: Η μετεγχειρητική παρακολούθηση κυρίως προδικάζει ένα καλό αποτέλεσμα, ιδίως σε περιοριστικού τύπου επεμβάσεις... Obes Surg 2007;17:

20 Ποιότητα ζωής? Κόστος?

21 Δυσανεξία στη λακτόζη (10%) λόγω δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της λακτάσης Am J Med Sci 2006;331(4):207-13

22 Οστεοπόρωση Αύξηση ΟΜ 3 μήνες po (NTx, CTx, OC) 2παθής υπερπαραθυρεοειδισμός micronutrients and vitamin deficiencies reduced mechanical load adipokines (leptin, adiponectin, visfatin, resistin) Gut hormones (PYY, Ghrelin) NPY (αυξάνει po) OPN (αυξάνει po/συσχέτιση με δείκτες ΟΜ) Obes Rev 2013;14(1):52-67 JCEM 2008;93:

23 Υπογλυκαιμίες 0,2% αύξηση GLP1 ή gastric dumping Diabetologia 2010; 53(11):

24 Δυσαπορρόφηση φαρμάκων 26 μελέτες Μειωμένη απορρόφηση 16/26 (cyclosporine, thyroxine, phenytoin and rifampin) Obes Rev 2010;11:41 50

25 Νεφρολιθίαση (7,65% vs 4,63% controls) oxalate nephropathy, ΧΝΑ /(RYGB) (PH, μείωση όγκου ούρων, ασβέστιο, οξαλικά) Surg Obes Relat Dis 2013 Jan;9(1):83-87 Ηπατική ανεπάρκεια/στεατοηπατίτις (κακή θρέψη, N-acetyl cysteine, zinc and vitamin E) Gastroenterol Hepatol Feb;36(2):76-80

26 Μετεγχειρητικά και μετά απώλεια βάρους: Περίσσεια, χαλάρωση και πτώση δέρματος που οδηγεί σε κακή υγιεινή, δερματικές λοιμώξεις και κοσμητικά προβλήματα. Ανάγκη για πλαστικές επεμβάσεις (κοιλιάς, μαστών, μηρών, βραχιόνων) Οικονομικό/ψυχολογικό κόστος? "Vest over pants" abdominoplasty in post-bariatric patients. Αesthetic Plast Surg 2012;36(1):23-27

27 Postoperatively: Binge and night eating (έως και 46%) Int J Eat Disord 2012 Eat Behav 2012;13(4): Obes Surg 2002;12: Depression (έως και 12%)-depressive disorder (4,4-53%) Obes Surg 2005;15(4): Am J Psychiatry 2009; 166(3): Διαταραχές προσωπικότητας: 72% επίπτωση Αυτοκτονικός ιδεασμός Am J Psychiatr 1992;149: J Child Sex Abus Jul;19(4): Αύξηση θανάτων από ατυχήματα και αυτοκτονίες (58% περισσότεροι σε σχέση με μάρτυρες) - N Engl J Med 2007;357: Arch Surg 2007; 142: N Engl J Med ασθενεις και μαρτυρες Am J Psychiatry 2009;166(3):

28 Weight regain Μεγαλύτερη επανάκτηση μετά από περιοριστικού τύπου επεμβάσεις >20% των ασθενών μετά από RYGB (μειωμένη έκκριση PYY?) Nutrition 2008 Sep;24(9):832-42

29 Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Heber D et al JCEM 2010 Nov;95(11):

30 Ποιότητα ζωής? Κόστος?

31 Σωστή επιλογή ασθενών-υποψήφιων για βαριατρική επέμβαση