Προσυµπτωµατική ιαλογή. Η πληθυσµιακή προσέγγιση

Transcript

1 Προσυµπτωµατική ιαλογή Η πληθυσµιακή προσέγγιση

2 Τα στάδια της Πρόληψης Προκλινική Φάση Κλινική Φάση Έκθεση Έναρξη νόσου Πρώιµη διάγνωση Έναρξη συµπτωµάτων θεραπεία ανικανότητα θάνατος Πρωτογενής Πρόληψη ευτερογενής Πρόληψη Τριτογενής Πρόληψη

3 Πρωτογενής Πρόληψη Στόχος της είναι ο περιορισµός της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου (π.χ. διακοπή καπνίσµατος) η ενδυνάµωση της αντίστασης σε αυτούς (π.χ. εµβολιασµοί).

5 ευτερογενής Πρόληψη Στόχος της είναι η έγκαιρη και πρώιµη διακοπή της παθολογοανατοµικής εξέλιξης της νόσου αποφυγή επιπλοκών, αναπηρίας και ο πρόωρου θανάτου.

6 ευτερογενής Πρόληψη Μέτρο αξιολόγησης της επιτυχίας της είναι η ελάττωση του επιπολασµού της θνησιµότητας της αναπηρίας

8 Τριτογενής Πρόληψη Στόχος της είναι Η ανακούφιση της αναπηρίας Η θεραπευτική προσέγγιση Η αποκατάσταση για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

9 Στρατηγικές πρόληψης: Στο σύνολο του πληθυσµού µε στόχο την ελάττωση του µέσου κινδύνου Σε οµάδες υψηλού κινδύνου µε στόχο την µείωση των ατόµων που ανήκουν στις οµάδες αυτές Καθορισµός παραγόντων κινδύνου σε ατοµικό ή πληθυσµιακό επίπεδο Ατοµικές έρευνες Πληθυσµιακές έρευνες

10 Ancel Keys και Geoffrey Rose Η κοινωνία δεν είναι άθροισµα ατόµων Φυσιολογικό είναι το σύνηθες σε ένα πληθυσµό Παθολογική είναι η τιµή στα άκρα της κατανοµής µιας παραµέτρου σε ένα πληθυσµό Ήπιες αλλαγές στο σύνολο του πληθυσµού για µια συγκεκριµένη έκθεση επιφέρουν µεγάλες αλλαγές στον επιπολασµό µιας νόσου. Είναι αναγκαία η µελέτη των παραγόντων κινδύνου τόσο σε ατοµικό, όσο και πληθυσµιακό επίπεδο. (ecological fallacy)

11 Στρατηγικές πρόληψης Καθορισµός παραγόντων κινδύνου σε ατοµικό επίπεδο Τη διαφοροποίηση της έκθεσης µεταξύ των ατόµων ενός πληθυσµού(π.χ. διατροφικές συνήθειες) Την επίδρασή της σε ατοµικό (αλλά και σε συλλογικό επίπεδο contextual effect, π.χ. επίπεδο φτώχειας, συνθήκες διαβίωσης) Ως προς τον αποδιδόµενο κίνδυνο στο άτοµο Καθορισµός παραγόντων κινδύνου σε πληθυσµιακό επίπεδο Τη διαφοροποίηση της έκθεσης µεταξύ δύο πληθυσµών Την επίδρασή της σε συλλογικό επίπεδο ( π.χ. η οργάνωση του συστήµατος υγείας, η εφαρµογή ενός νόµου) Ως προς τον αποδιδόµενο κίνδυνο στον πληθυσµό

12 Στρατηγικές πρόληψης Καθορισµός παραγόντων κινδύνου σε ατοµικό επίπεδο Καθορισµός παραγόντων κινδύνου σε πληθυσµιακό επίπεδο Εφαρµογή σε οµάδες υψηλού κινδύνου Εφαρµογή στο σύνολο του πληθυσµού Μείωση των ατόµων που ανήκουν στις οµάδες αυτές Ελάττωση του µέσου κινδύνου

13 ΣΤΟΧΟΙ ΤΩΝ ΠΛΗΘΥΣΜΙΑΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ πλεονεκτήµατα εν απαιτείται ανίχνευση των οµάδων υψηλού κινδύνου Αποφυγή στιγµατισµού Πιο εύκολη εφαρµογή µειονεκτήµατα Μικρή επίδραση των στοχευµένων παρεµβάσεων Κίνδυνος µικρής συµµετοχής της κοινότητας (απαραίτητοι µεγάλοι αριθµοί συµµετεχόντων)

14 G.Rose: Strategy of preventive medicine το παράδοξο της πρόληψης - prevention paradox (Rose 1981) Ένα προληπτικό µέτρο που προσφέρει µεγάλο όφελος στην κοινότητα, προσφέρει λίγα σε κάθε άτοµο που συµµετέχει. Μέσης ηλικίας καπνιστής διακόπτει το κάπνισµα µε αποτέλεσµα να βελτιώνει την πιθανότητα επιβίωσης 20 χρόνια µετά κατά <10% (Rose and Coldwell, 1992) Εµβολιασµοί & Συλλογική Ανοσία Η αποδοχή των µέτρων πρόληψης εξαρτάται από κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες περισσότερο απ ότι από ιατρικούς. Στόχος: η µεταβολή της κατανοµής ενός παράγοντα κινδύνου στον πληθυσµό.

15 Σχηµατική αναπαράσταση της σχέσης µεταξύ του κινδύνου για νόσηση και της κατανοµής των διαφόρων επιπέδων έκθεσης σε µια αιτία. Η διακεκοµµένη γραµµή δείχνει τη νέα (χαµηλότερη) έκθεση µετά από ένα πρόγραµµα πληθυσµιακής απεύθυνσης.

16 G.Rose: Strategy of preventive medicine Μεγαλύτερα αναµενόµενα οφέλη στις µη µεταδοτικές ασθένειες) µε τη στρατηγική της πληθυσµιακής πρόσέγγισης Πολυπαραγοντική η αιτιολογία των περισσότερων νοσηµάτων Άτοµα υψηλού κινδύνου δύσκολα αλλάζουν συµπεριφορές που αποκλίνουν από τα συνήθη

17 Παράδειγµα Η έρευνα NHANES I έγινε στις ΗΠΑ το µε συµµετέχοντες, ηλικίας ετών. Η NHANES I Epidemiologic Follow-up Study ήταν η προοπτική µελέτη κοόρτης που ακολούθησε από το1982 ως το1992.(jiang et al. 2001) Μετά από 19 έτη παρακολούθησης η επίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας συσχετίστηκε µε αρκετούς παράγοντες κινδύνου µεταξύ των οποίων το κάπνισµα (RR, 1.6; 95% CI: ) ο σακχαρώδης διαβήτης (RR, 1.9; 95% CI: ). Το PAF για τον διαβήτη ήταν 3.1% και για το κάπνισµα ήταν 17.1%. Πώς εξηγείτε το παράδοξο αυτό;

18 ΣΤΟΧΟΙ ΤΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (SCREENING) διάγνωση της νόσου πριν εµφανιστούν τα κλινικά συµπτώµατα. εφαρµόζεται στην περίοδο µεταξύ της βιολογικής έναρξης της νόσου και της εµφάνισης των κλινικών συµπτωµάτων Η ακριβής θέση στην παραπάνω περίοδο και τα µεσοδιαστήµατα εφαρµογής εξαρτώνται από τη φυσική ιστορία κάθε νόσου.

20 Στόχοι προσυµπτωµατικού ελέγχου Η ανίχνευση της νόσου σε προσυµπτωµατικό στάδιο Η ανίχνευση γνωστών παραγόντων κινδύνου παροχή έγκαιρης θεραπείας ελάττωση της επίπτωσης ελάττωση της θνησιµότητας.

21 Κριτήρια για την εφαρµογή ενός προγράµµατος προσυµτωµατικής διαλογής Wilson & Junger 1968

22 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Η υπό ανίχνευση νόσος πρέπει να είναι σηµαντική και συχνή, να αποτελεί δηλαδή σηµαντικό πρόβληµα για την κοινότητα.

23 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Να είναι γνωστή η φυσική ιστορία της νόσου.

24 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Ύπαρξη προσυµπτωµατικού σταδίου της νόσου.

25 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Ύπαρξη παραδεκτής, αποδεκτής και αποτελεσµατικής θεραπείας της νόσου.

26 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Η εφαρµογή της θεραπείας στο προσυµπτωµατικό στάδιο να συµβάλλει αποδεδειγµένα σε καλύτερη πρόγνωση.

27 παραδείγµατα Άνοια και ΜΜSE ιάγνωση προκλινικής φάσης Ανεπαρκής θεραπευτική αντιµετώπιση Καρκίνος του προστάτη και PSA Νοσηρότητα από τη ριζική αντιµετώπιση του ca προστάτη Η θνησιµότητα δεν επηρεάζεται Ορθοκολικός καρκίνος 3 η αιτία θανάτου σε άτοµα >50 ετών στον ανεπτυγµένο κόσµο Ανίχνευση και εκτοµή αδενωµάτων (πρόληψη ως και 90% των CRCs

28 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Να διατίθεται µια έγκυρη δοκιµασία διάγνωσης της νόσου.

30 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Η εξέταση αυτή να είναι αποδεκτή από την κοινότητα και τους επαγγελµατίες υγείας.

32 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Πρέπει να διατίθεται η απαραίτητη για τη διάγνωση και θεραπεία υποδοµή.

33 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Προκαθορισµός του σηµείου τοµής για τη θεραπευτική αντιµετώπιση (ποιός χρειάζεται αγωγή).

34 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Αποδεκτό κόστος του προγράµµατος.

35 Κριτήρια κατά Wilson & Junger Η παρακολούθηση του πληθυσµού πρέπει να είναι συνεχής και όχι εφάπαξ.

36 Πλεονεκτήµατα Ελάττωση της θνησιµότητας ή/και της νοσηρότητας Βελτίωση της πρόγνωσης µετά την πρώιµη διάγνωση Εξοικονόµηση πόρων Ανάγκη λιγότερο επιθετικής θεραπευτικής προσέγγισης Επιβεβαίωση της καλής υγείας των ανθρώπων µε πραγµατικά αρνητικά αποτελέσµατα

37 & Μειονεκτήµατα Μεγαλύτερη διάρκεια νόσου για τα άτοµα που η πρόγνωσή τους δεν αλλάζει από τη διάγνωση Υπερ-θεραπεία για αµφίβολες παθολογικές καταστάσεις Κίνδυνοι και επιπλοκές από τη δοκιµασία Καθησυχασµός των ανθρώπων µε ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα Ψυχολογικός και κοινωνικός φόρτος των ατόµων µε ψευδώς θετικά αποτελέσµατα

38 Σφάλµατα (bias) κατά την εφαρµογή ενός προγράµµατος προσυµτωµατικής διαλογής

39 Length bias όταν τα περιστατικά δεν είναι αντιπροσωπευτικά της κατανοµής των προ-κλινικών περιστατικών στον πληθυσµό. είναι πιθανότερο να ανιχνευτούν περιστατικά µε µεγαλύτερης διάρκειας προ-κλινική φάση σε αντίθεση µε τα ενδιάµεσα περιστατικά Τα άτοµα µε µεγαλύτερης διάρκειας προ-κλινική φάση είναι πιθανότερο να έχουν καλύτερη πρόγνωση

40 Τα στάδια της Πρόληψης ιάρκεια προκλινικής φάσης Προκλινική Φάση Κλινική Φάση Έκθεση Έναρξη νόσου Πρώιµη διάγνωση Έναρξη συµπτωµάτων θεραπεία ανικανότητα θάνατος Πρωτογενής Πρόληψη ευτερογενής Πρόληψη Τριτογενής Πρόληψη

41 Τα στάδια της Πρόληψης Προκλινική Φάση ιάρκεια προκλινικής φάσης Κλινική Φάση Έκθεση Έναρξη νόσου Πρώιµη διάγνωση Έναρξη συµπτωµάτων θεραπεία ανικανότητα θάνατος Πρωτογενής Πρόληψη ευτερογενής Πρόληψη Τριτογενής Πρόληψη

42 Length bias όταν τα περιστατικά δεν είναι αντιπροσωπευτικά της κατανοµής των προ-κλινικών περιστατικών στον πληθυσµό. Το αποτέλεσµα της προσυµπτωµατικής διαλογής θα υπερεκτιµηθεί. είναι πιθανότερο να ανιχνευτούν περιστατικά µε µεγαλύτερης διάρκειας προ-κλινική φάση σε αντίθεση µε τα ενδιάµεσα περιστατικά Τα άτοµα µε µεγαλύτερης διάρκειας προ-κλινική φάση είναι πιθανότερο να έχουν καλύτερη πρόγνωση

43 Lead-time bias Ο στόχος ενός προγράµµατος προσυµπτωµατικής διαλογής είναι να ανιχνεύσει µια νόσο νωρίτερα από ότι θα γινόταν χωρίς αυτό. Ακόµη και χωρίς καµιά θεραπευτική παρέµβαση η επιβίωση θα είναι µεγαλύτερη σε σχέση µε ασθενείς που διαγνώστηκαν αφού ανέπτυξαν συµπτώµατα.

45 Lead-time bias Ο στόχος ενός προγράµµατος προσυµπτωµατικής διαλογής είναι να ανιχνεύσει µια νόσο νωρίτερα από ότι θα γινόταν χωρίς Το αποτέλεσµα αυτό. της Ακόµη προσυµπτωµατικής και χωρίς καµιά θεραπευτική διαλογής παρέµβαση θα η υπερεκτιµηθεί. επιβίωση θα είναι µεγαλύτερη σε σχέση µε ασθενείς που διαγνώστηκαν αφού ανέπτυξαν συµπτώµατα.

46 Υπερδιάγνωση θα συµπεριληφθούν και περιστατικά που ανιχνεύονται σε προ-κλινικό στάδιο που όµως ποτέ δεν θα εξελίσσονταν σε νόσο.

47 Υπερδιάγνωση θα συµπεριληφθούν και περιστατικά που ανιχνεύονται σε προ-κλινικό στάδιο που Το αποτέλεσµα όµως της δεν θα εξελίσσονταν προσυµπτωµατικής σε νόσο. διαλογής θα υπερεκτιµηθεί.

48 Αξιολόγηση οκιµασίας ιαλογής Εγκυρότητα και επαναληπτότητα

49 Επαναληπτότητα (repeatability) Εκφράζει το βαθµό συµφωνίας ανάµεσα σε επανειληµµένες µετρήσεις. βιολογική µεταβλητότητα συστηµατικό σφάλµα

50 Επαναληπτότητα (repeatability) Η βελτίωση της επαναληπτότητας µιας δοκιµασίας επιτυγχάνεται µε: τον καθορισµό πρότυπων συνθηκών εξέτασης την εκπαίδευση των εξεταστών την τακτική ρύθµιση και προτύπωση (standardisation) των οργάνων την ποιοτική αξιολόγηση.

51 Εγκυρότητα Η διακριτική ευχέρεια µιας δοκιµασίας να µετρά αυτό για το οποίο έχει επιλεγεί Ευαισθησία Ειδικότητα Θετική διαγνωστική αξία Αρνητική διαγνωστική αξία

52 Επιπολασµός ή Prevalence οκιµασία Νόσος ή Σύµπτωµα ή Η Έκθεση αναλογία Παρουσία των πραγµατικά Απουσία νοσούντων Σύνολο στο σύνολο του πληθυσµού Θετική a b a+b Αρνητική c d c+d Σύνολο a+c b+d a+b+c+d ηλαδή: a+c a+b+c+d

53 Ευαισθησία ή Sensitivity οκιµασία Νόσος ή Σύµπτωµα ή Έκθεση Παρουσία Απουσία Σύνολο Το ποσοστό των πραγµατικά θετικών Θετική a b a+b Αρνητική c d ηλαδή: c+d Σύνολο a+c a b+d α+c a+b+c+d

54 Ειδικότητα ή Specificity οκιµασία Νόσος ή Σύµπτωµα ή Έκθεση Παρουσία Απουσία Σύνολο Το ποσοστό των πραγµατικά αρνητικών Θετική a b a+b ηλαδή: Αρνητική c d d c+d b+d Σύνολο a+c b+d a+b+c+d

55 Εγκυρότητα: Ευαισθησία και Ειδικότητα

56 Εγκυρότητα: Ευαισθησία και Ειδικότητα Ευαισθησία 100%

57 Εγκυρότητα: Ευαισθησία και Ειδικότητα Ειδικότητα 100%

58 Εγκυρότητα: Ευαισθησία και Ειδικότητα Η διαδικασία εµφάνισης µιας νόσου είναι συνεχής Ο ορισµός της νόσου γίνεται µε κριτήρια που διαγιγνώσκονται σε µια χρονική στιγµή

59 Εγκυρότητα: Ευαισθησία και Ειδικότητα Είναι η ικανότητα µιας δοκιµασίας να ταξινοµεί σωστά τα άτοµα σε δύο κατηγορίες, θετικά και αρνητικά. Αποτελεί γνώρισµα της δοκιµασίας Οι τιµές της ευαισθησίας και της ειδικότητας δεν εξαρτώνται από τον επιπολασµό της νόσου ή κατάστασης στον πληθυσµό Ευαισθησία Ειδικότητα Ευαισθησία Ειδικότητα

60 Θετική Προγνωστική Αξία ή Positive Predictive Value (PPV) οκιµασία Νόσος ή Σύµπτωµα Το ποσοστό των ατόµων µε θετική ή Έκθεση Παρουσία Απουσία Σύνολο δοκιµασία που πραγµατικά πάσχουν από τη νόσο. Θετική a b a+b Αρνητική c d c+d ηλαδή: Σύνολο a+c a b+d a+b+c+d a+b

61 Αρνητική Προγνωστική Αξία ή Negative Predictive Value (NPV) οκιµασία Το ποσοστό των Νόσος ατόµων ή Σύµπτωµα µε αρνητική δοκιµασία ή Έκθεση που πραγµατικά δεν πάσχουν Σύνολο Παρουσία Απουσία από τη νόσο Θετική a b a+b Αρνητική ηλαδή: c d d c+d Σύνολο a+c c+d b+d

62 Θετική και Αρνητική Προγνωστική Αξία Εκφράζουν την πιθανότητα που έχει ένα άτοµο να πάσχει από τη νόσο όταν η δοκιµασία του είναι θετική ή να είναι υγιής όταν η δοκιµασία του είναι αρνητική Εξαρτώνται από: Τον επιπολασµό της νόσου στον πληθυσµό Την ευαισθησία της δοκιµασίας Την ειδικότητα της δοκιµασίας

63 Λόγος Πιθανοφάνειας ή Likelihood Ratio (LR) οκιµασία Νόσος ή Σύµπτωµα Η πιθανότητα παρουσίας µιας θετικής δοκιµασίας µεταξύ των πασχόντων ή Έκθεση από τη Παρουσία νόσο σε σχέση Απουσία µε την παρουσία Σύνολο µιας θετικής δοκιµασίας µεταξύ των υγιών Θετική ηλαδή: a b a+b Ή: Αρνητικήa/(a+c) c d c+d LR(+)= ευαισθησία b/(b+d) LR(+)= Σύνολο a+c b+d a+b+c+d 1- ειδικότητα

64 Λόγος Πιθανοφάνειας ή Likelihood Ratio (LR) οκιµασία Νόσος ή Σύµπτωµα Η πιθανότητα παρουσίας µιας αρνητικής δοκιµασίας µεταξύ των ή πασχόντων Έκθεση από Παρουσία τη νόσο σε σχέση Απουσία µε την παρουσία Σύνολοµιας αρνητικής δοκιµασίας µεταξύ των υγιών Θετική ηλαδή: a b a+b c /(a+c) Ή: LR(-)= Αρνητική c d c+d d /(b+d) 1- ευαισθησία LR(-)= Σύνολο a+c b+d a+b+c+d ειδικότητα

65 Σηµείο τοµής Η επιλογή του σηµείου τοµής (cut-off point) µεταξύ υγιών και νοσούντων επηρεάζει την εγκυρότητα της δοκιµασίας

66 Για την επιλογή των µέτρων εγκυρότητας Η δυσκολία επιλογής της κατάλληλης δοκιµασίας δεν αφορά στην στατιστική, αλλά στην ανάγκη να αποφασίσει ο ερευνητής πόσο καλή πρέπει να είναι µια δοκιµασία για να είναι κλινικά χρήσιµη και αξιόπιστη. Η επιλογή σχετίζεται µε τον επιπολασµό της νόσου στον υπό εξέταση πληθυσµό τον σκοπό για τον οποίο εφαρµόζεται η δοκιµασία

67 Παράδειγµα Προσυµπτωµατικός έλεγχος του γενικού πληθυσµού: εν πρέπει να έχουµε ψευδώς αρνητικά Ένας µέτριος αριθµός ψευδώς θετικών είναι αποδεκτός Άρα: Ευαισθησία: ή Ειδικότητα: ή PPV: ή NPV: ή Επανέλεγχος των ατόµων µε θετική δοκιµασία (οµάδα υψηλού κινδύνου) µε δεύτερο (διαφορετικό συνήθως) τεστ: εν είναι αποδεκτά τα ψευδώς θετικά, καθώς θα πρέπει να παρέµβουµε στα άτοµα µε θετική δοκιµασία Άρα: Ευαισθησία: ή Ειδικότητα: ή PPV: ή NPV: ή

68 ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ

69 Τι είναι; «Ελεγχόµενη» αναπαράσταση της πραγµατικότητας Αποτελούνται από: Μεταβλητές Χρόνος, ηλικία, επίνοσοι Παράµετροι Μεταδοτικότητα θνησιµότητα Συνθήκες & Περιορισµοί

70 οµή

71 Σκοποί Επιστηµονική κατανόηση και ακρίβεια αντιλήψεων και θεωριών Αναγνώριση περιοχών όπου τα επιδηµιολογικά δεδοµένα είναι φτωχά Προβλέψεις (τι πρόκειται να συµβεί ) Προβολές (τι θα συνέβαινε αν...)

72 Πού εφαρµόζονται; Προγραµµατισµός παρεµβάσεων ηµόσιας Υγείας Επιδηµιολογική επιτήρηση Μodelling των σχεδιαζόµενων πολιτικών Ανάλυση κόστους-οφέλους Αποτελεσµατικότητα προγραµµάτων ελέγχου: Καραντίνα Προφυλακτική θεραπευτική αγωγή Κλείσιµο σχολείων Μεταδοτικότητα & ύναµη της νόσου Νόµος της δράσεως των µαζών

73 Πού εφαρµόζονται; Συλλογική ανοσία Αξιολόγηση ορολογικών δεδοµένων Προβλεπόµενη ηλικία νόσησης Εµβολιασµοί: Εισαγωγή νέων εµβολίων Αξιολόγηση προγραµµάτων ιαχείριση και εφαρµογή Καταλληλότητα επιστηµονική Πρόβλεψη επιδηµιών Real-time modelling σε νεοεµφανιζόµενες επιδηµίες Μελέτη αντίστασης σε αντιβιοτικά

74 ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑ

75 Sigma MNO Team Modelling the pending(?) H1N1 epidemic: suggested control measures

76 Model Structure and Assumptions SEIR age-structured model Population and age distibution remains constant Vaccination coverage is proportionate in each age group Model fitted to previous historical data (Pandemic 1957) All contact patterns used previously to model respiratory infections have been explored (if not otherwise reported the model output is similar). Age distribution according recent census data (13.07.) Total population: over 44 years years 5-15 years 0-4 years

77 Model Structure and Assumptions

78 Model Fit to previous historical data (Pandemic 1957) expected cases per age group (in lines) vs observed cases per age group (in dots) 0 t4, # c u m 1 5 t 4 4, # c u m 5 t 1 4, # c u m g 4 5, C u m _ y, C u m _ c, C u m _ TIME

79 Effective Vaccination Coverage required to avert the epidemic The herd immunity threshold required varies from 33.3% to 60.0%. Ro Herd Immunity Threshold % 2.36* 57.60% 2.41** 58.50% % *: calculation for WIWF A **: calculation for WIWF B

80 Effective Targeted Vaccination Coverage required to avert the epidemic WIWF A WIWF B maximum maximum available Age Group Ro Herd Immunity Threshold Ro Herd Immunity Threshold available vaccine coverage effective vaccine coverage 0-4 years % % % 50.00% 5-14 years % % 94.70% 47.35% years % % 46.10% 23.05% over 44 years % % 84.50% 42.25%

81 Targeted Vaccination Strategy: which age group should be our priority?

82 Targeted Vaccination Strategy: which age group should be our priority? Modelling targeted vaccination strategies does not give priority to any age group The most reduced epidemic size would appear if vaccination was targeted to children aged 5-14 years old. 9% reduction in the cummulative incidence would be expected if resources were allocated to vaccinating children aged 4 to 14 years of age.

83 School Closure: Is it a successful control measure? School closure is to be applied if and when the daily incidence of reportted case would exceed 50 cases per population Nurseries and schools are to remain closed for 3 weeks

84 School Closure: Is it a successful control measure? Effect of School Closure on the epidemic curve daily incidence TIME schools closed schools w orking

85 School Closure: Is it a successful control measure? The effect of School Closure on Cummulative incidence cummulative cases time schools closed schools w orking

86 School Closure: Is it a successful control measure? School Closure Yes - Closed No - Working Proportion changed Duration Day Day Incr 14.06% Number of cases at the peak Decr 20.28% Size 10,025,500 10,222,075 Decr 1.93%

87 Conclusions The herd Immunity Threshold is immpossible to be achieved due to depletion of resources Effective vaccination coverage for the age group of 0-4 years old and those over 44 years could reach a level above herd immunity for the respective age group but this will not contribute to averting the epidemic. Modelling targeted vaccination strategies does not give priority to any age group. The highest reduction predicted in the cummulative incidence was 9% if resources were allocated to vaccinating children aged 4 to 14 years of age.

88 Conclusions Closing schools and nurseries did not attribute to the course of the epidemic at a significant level. The decrease in the epidemic size was 1.93% The duration of the epidemic increased but the maximum daily number of cases predicted decreased providing the opportunity to the health care services to cope with the epidemic in better circumstances.