DOMENIUL PEDIATRIEI. O reactie de evacuare forţată a aerului, asociata cu un sunet caracteristic Tuse acută

Transcript

1 DOMENIUL PEDIATRIEI prem,rah.distof,anem Rf,F.acuta,Epiglotita,Laringita acuta,pn. Acuta Copiii sunt un grup heterogen diferit din punct de vedere al fiziologiei, fiziopatologiei de adulţi. Cursul afecţiunii este modificat de procesul de creştere şi dezvoltare şi eficacitatea medicaţiei. F.O Definiţiile tusei în practica medicală* Tipuri de tuse Definiţie Tuse O reactie de evacuare forţată a aerului, asociata cu un sunet caracteristic Tuse acută Tuse care durează până la 2 săptămâni Tuse acută prelungită (LA COPII) Tuse care durează între 2-4 săptămâni Tuse cronică (LA COPII) Tuse care durează mai mult de 4 săptămâni Tuse cronică persistentă (la ADULŢI) Tuse care durează mai mult de 8 săptămâni Tuse specifică Tuse asociată cu o boală recunoscută drept cauza a tusei Tuse nespecifică Tuse fără nici o boală specifică asociată Tuse refractară Tuse care persistă după tratament *Aceste definiţii au fost folosite de comisia pentru evaluarea şi diagnosticul tusei la copii şi adulţi. Duratele de timp sugerate sunt cu rol orientativ. CARACTERISTICI ALE TUSEI La majoritatea copiilor, în cadrul unei boli virale, tusea are un caracter acut, cu o durată de ~ zile; La aproximativ 25% dintre aceștia tusea persistă mai mult de 14 zile (3-4 săptămâni); Cei mai mulți copii la care tusea persistă peste 2-3 săptămâni, dar nu depășește 8 săptămâni, sunt considerați a avea sindrom post-viral sau boală pertussis-like sau tuse subacută. American College of Chest Physicians si Australian College of Chest Physicians recomandă investigații pentru tuse cronică atunci când tusea persistă > 4 săptămâni CAUZE FRECVENTE DE TUSE POST- INFECȚIOASĂ (POST-VIRALĂ) 1. Bronșiolita acută: tusea este autolimitată de obicei în 14 zile, durata nu este influențată de medicația utilizată pentru tratamentul bronșiolitei 2. Infecția cu Bordetela pertussis: diagnosticul trebuie luat în considerare chiar dacă semnele clasice de tuse convulsivă nu sunt prezente și chiar dacă pacientul este complet imunizat; se estimează că 1 din 5 copii cu tuse persistentă are pertussis 3. Infecție cu Mycoplasma pneumoniae 4. Convalescent după pneumonie acută complicată cu empiem 5. Rinosinuzită 6. Aspirare de corp străin 7. Bronșita bacteriană persistentă (asociată unor particularități anatomice sau fiziopatologice predispozante)

2 PNEUMONIA BACTERIANĂ Simptome Semne Investigaţii tuse; tahipnee; Rx pulmonară: fata, profil, decubit (in caz de febră; tiraj; pleurezie) etc dureri toracice (junghi); vibraţii vocale exagerate; Hemograma: nr. leucocite frecvent> dispnee; submatitate; 15000/mm3; <5000/mm3 în infecţii severe. dureri abdominale; raluri crepitante; Pulsoximetria: SaO2 greţuri; suflu tubar; ph, pao2, PCO2; vărsături. dureri abdominale; Culturi: pot fi pozitive în <15% din cazuri; meteorism; Serologie: aglutinare la rece pozitivă deshidratare. (Mycoplasma); Culturi spută: dificil de obţinut. EPIDEMIOLOGIE anomalii congenitale (cheilognatopalatoschizis, fistula traheoesofagiană, sechestraţie pulmonară); deficite imune congenitale; fibroza chistică; status post infecţii virale; copii sub 2 ani mai susceptibili. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL pneumonia virală (adenovirus, v. gripal, vv.paragripale, v. respirator sinciţial, vv. Echo, Coxsackie); pneumonia fungică; Rickettsia, Chlamydia; tuberculoza; sechestraţia pulmonară; maladii cardiace congenitale, insuficienţa cardiacă; atelectazia; fibroza chistică; boli obstructive (recative) aeriene; boli de colagen; aspiraţie/inhalare de toxice sau corpi străini; reacţii adverse medicamentoase. COMPLICAŢII insuficienţa respiratorie; pleurezie; abces pulmonar; pneumotorax; pneumatocel; bacteriemie; sepsis. TRATAMENT Obiective: aport nutriţional corespunzător formei clinice de boală; menţinerea pao2 > 60 mm Hg; administrarea orală sau parenterală de lichide pentru corectarea deshidratării; tratament antibiotic empiric pentru început, cu administrare orală în infecţiile medii şi parenterală în cele severe şi/sau în prezenţa vărsăturilor; bronhodilatatoarele pot fi de ajutor; tratament cel puţin 7 zile; nou-născut (sepsis: n-n. peste 2000 g): Ampicilină mg/kgc i.v. la 6 ore; Gentamicină 2,5 mg/kgc la 12 ore (0-7 zile), respectiv la 8 ore (mai mare de 7 zile); copil mare o tratament empiric până la stabilirea etiologiei (în special la copilul sub 5 ani)

3 o ambulator: Cefuroxim mg/kgc/zi i.v. administrat în 3 prize sau Augmentin mg/kgc Ceftriaxon 50 mg/kgc i.v. în priză unică. antibioticele vor fi modificate în funcţie de agentul etiologic izolat, rezistenţă. Eritromicina mg/kgc (în 3 administrări); cefalosporină de generaţia a II-a sau Claritromicină 15 mg/kgc (în 2 administrări) sau Azitromicină 10 mg/kgc în prima zi, apoi 5 mg/kgc 4 zile. Tratament specific: Mycoplasma: Eritromicină; Gram negativi: aminoglicozide; anaerobi: penicilină sau clindamicină. PROGNOSTIC febra: rezoluţie în 48 deore de la debutul antibioterapiei; modificările radiologice apar înaintea semnelor fizice; prognostic excelent în cazurile necomplicate de pneumonie pneumococică sau cu My.pneumoniae; rezistenţa bacteriană este responsabilă de evoluţia nefavorabilă. o Vor fi menţinute în atenţie pacienţii cu: pneumonii recurente; simptomatologie persistentă; atelectazii severe; infiltrate cu localizare neobişnuită; pneumotorax; pleurezie. o Vor fi internaţi pacienţii cu: deshidratare; hipoxemie; detresă respiratorie marcată; evoluţie nefavorabilă în ambulator la de ore; vârsta sub 6 luni. PREVENŢIE antibioterapie profilactic şi vaccinare pt. copilul cu risc crescut (H.influenzae pt. toţi copiii, vaccin pneumococic pt. cei imunocompromişi) RAA Boala inflamatorie a tesutului conjunctiv (acuta,febrila,autolimitata) afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos urmeaza unei infectii faringiene cu streptococ beta hemolitic Etiologie: agent etiologic Streptococ grup A care produce angina o dupa polizaharidul C-18 grupe o prot M > 70 tipuri- fiecare poate produce RAA o mai frecv: 1, 3, 5, 6,18, 19, 34 se numesc reumatogene o diferit de GNA (5tipuri). Angina acuta: disfagie, febra 38,5, varsaturi, exudat faringian pozitiv, ggl submandibulari; lipsesc: disfonia, tusea. o Obligatorie pt RAA Criterii majore Criterii Minore: Artrita febra, Cardita artralgii, Coree reactanti de faza acuta, Noduli Meynet prelugire intervalului PR pe ECG Eritem marginat antecedente RAA

4 DOVADA INFECTIEI STREPTOCOCICE culturi pozitive, nivel ridicat al ASLO. DIAGNOSTIC Criteriile Jones se aplica numai la PRIMUL puseu. Exceptie de la criterii: cardita izolata, coree. o 2 majore + 1minor sau o 1 major + 2 minore. ASLO valoare max dupa 4-6 sapt.; persistenta lui = reifectie sau focar dentar. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Artrita :Artrita bacteriana Artrita reumatoida Artrita posttraumatica Artrita reactiva(shigella,salmonella, Yersinia) Purpura reumatoida Leucemie acuta,les Necroza aseptica, cap femural,colita ulceroasa,boala Lyme Cardita:miocardita virala,pericardita virala,endocardita,cardiopatii congenitale,boala Kawasakisuflu inocent Coree:B. Wilson,LES,Coree Huntinghton,Ticuri PROFILAXIE Primara o tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei o purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb ( ui) X 4/zi o Secundara o 5 ani de la ultimul puseu sau pana la 18 ani sau 35 ani la prezenta valvulopatiei. Benzatinpenicilina u. i.m. la 7 zile la <30 kg si u. la > 30 kg la 14 zile. In caz de alergie: Eritromicina 200mg de 2 ori pe zi Sulfadiazina: doza unica 1g/zi (0,5 g/zi sub 27 kg) Orice angina streptococica la copilul cu RAA in profilaxie va fi tratata identic. TRATAMENT Repaus la pat Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat monitorizarea cordului. Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte simptome iar reactantii de faza acuta sunt normali- probabilitatea de aparitie a carditei dupa acest timp este foarte mica. In cazul Coreei pacintul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste Tratament antibiotic: o penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici. o Astfel se poate administra benzatin penicilina u/zi(<27kg) o data o /zi(>27kg)intr-o singura injectie o penicilina V 40mg/kg in 3 administrari o La alergici se foloseste Eritromicina mg/kg in 3-4 prize. Tratament antiinflamator: A +-C RAA fara afectare cardiaca Aspirina mg/kg sub 25kg; 65-80mg/kg peste25 kg Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze. Aceasta doza se foloseste pentru 2 saptamani,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 saptamani Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace. RAA-cardita usoara /medie se pot folosi aceleasi doze de aspirina pentru 4-8 saptamani cu scadere treptata in 4 saptamani RAA cu cardita severa se recomanda corticosteroizi- Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani. In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4saptamani pentru a preveni reaparitia simptomatologiei Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison

5 PROFILAXIE Primara tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb ( ui) X 4/zi Secundara Apoi va continua cu preventia secundara-la cei fara cardita benzatin penicilin G la 3-4 saptamani timp de 5ani sau pana la 21 ani, la pacientii cu cardita 10 ani (in functie de afectarea cardiaca si expunerea la infectie streptococica se poate continua). Se mai poate folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici) EVOLUTIE Boala autolimitata maxim sapt, 75% se vindeca dupa 6 sapt 90% se vindeca dupa 12 saptamani, 5% dureaza 6-8 luni. DISPENSARIZARE in primii 5 ani la copil fara cardita o control la 2 luni, o apoi la 6-12 luni in primii 5 ani la copil cu cardita o control lunar in primul an o apoi la 6 luni. Dupa 5 ani la cel fara cardita control anual iar la cel cu cardita control la 6 luni. Febra Are semnificaţia unui mecanism de apărare Antichitate Hipocrat arată că în timpul infecţiei intervenţia febrei este favorabilă Rufus din Efes considera febra ca având efect terapeutic Concept folosit pentru malarie în cura sifilisului Premiul Nobel pentru medicină în Termoreglare Temperatura individuală variază cu 0,50 C la temperatura considerată normală. Temperatura creşte cu: o Exerciţiu o Alimentaţia o Căldura mediului ambiant o Ovulaţia Temperatura zilnică variază în funcţie de ora din zi dimineaţa nevoi scăzute decât seara. Febra este considerată creşterea temperaturii peste valori normale, fiind cauzată prin creşterea producţiei de căldură mediată prin nucleul preoptic din hipotalamusul anterior. Hipotalamusul este conceput ca un termostat care va fi influenţat de o serie de mediatori chimici cea mai importantă citochină este IL1, TNF şi IL6. Beneficiul febrei Creşterea temperaturii favorizează chemotaxia, activitatea complementului şi fagocitoza are efect inhibitor asupra multor microorganisme. Efectul T o crescute este important (gonococii sunt lezaţi, este inhibată replicarea bacteriană, virală, spirochetele sunt distruse). Febra creşte de asemenea mecanismele de apărare prin creşterea lizei lisosomale. Efectul multor antibiotice este crescut prin febră. În lupta între microbi şi gazdă febra este considerată principala manifestare a mobilizării mecanismelor defensive ale gazdei în lupta împotriva microbului. Aspecte clinice Răspunsul febril este acompaniat printr-o varietate de semne şi simptome asociate cu febra. o Cefalee o Artralgii o Mialgii Ea apare ca o manifestare a procesului inflamator şi este acompaniată de reactanţi de fază acută nespecifici: o Leucocitoză, leucopenie o Trombocitoză, trombopenie

6 o Fe, Cu, Zn scăzute o Proteină C, VSH, fibrinogen, haptoglobină, ceruloplasmină, α 1 antitripsină, C3. o Tiroxina, glucosteorizii sunt nespecific crescute. o Proteinuria (nu hematuria) acompaniază cerşterea febrei. Hiperpirexie o Febră centrală (neoplasm, traumatism important) o Febra medicament o HIV o Hipertermie malignă Hipotermie o Expunere frig o Hipotiroidism o Inf.helmintice o Sepsis în IRC o Tratament antipiretic Febră + Icter Malarie Febra tifoidă Colangita Infecţii cu Yersinia Hepatită virală (A, B,C, altele) Ascarizi biliari HIV Abces hepatic Ebstein Barr Leptospiroză Sindromul şocului toxic Borrelia recurrentis Febra + Eritem multiform Infecţii Herpes simplex E Barr Enterovirusuri Adenovirusuri Hepatită A, B Coxsackie B5 Mycoplasma pneumoniae Yersinia TBC Treponema pallidum Cauza non infecţioase Neoplasm (leucemie, limfom, tumoră pelvis) LES Boli inflamatorii intestinale Insolaţie Imunizare (DTP, Polyo, Rujeolă) Medicamente (sulfamide, fenilbutazonă, penicilină, fenitoin) Diagnostic diferenţial eritem nodos Infecţioase Streptococ beta hemolitic TBC Histoplasmoză Coxsackie (B5) Psittacoza Yersinia Campylobacter jejuni Salmonela Boala ghearelor de pisică Tularemia Hepatita C Ebstein Barr Noninfecţioase Colită ulcerativă B. Chron Leucemie LES Limfom B. Behcet Contraceptive orale

7 Febră + Hepatomegalie Abces hepatic ameobian Bruceloză Echinococoză Fasceoloză Histoplasmoză Malaria Hepatita virală Toxocara Febra tifoidă Limfadenopatia Regională InfecţiiE barr Toxoplasma Kawasaki Limfom Boala ghearelor de pisică Infecţie H simplex Tbc Sifilis Tularemie Febră + Splenomegalie Febră + Hepatosplenomegalie Tifos Febra tifoidă Malarie Tularemie Endocardită bacteriană subacută Bruceloză Febra tifoidă Histoplasmoză Bruceloză Toxocara Histoplasmoză E Barr LES Malarie Leucemii, limfom Sifilis TBC TBC E Barr Generalizată Bruceloza, HIV Leptospiroza Hipertiroidism Miliară Tbc LES, E Barr ARJ Sifilis, Hepatitele virale Toxoplasmoză Sarcoidoză Rubeolă Metaplazie mieloidă Limfom Febra prelungită (fără intervale de apirexie) Adult = durată peste 21 zile Sugar 4 5 zile Copil 8 15 zile Cauze : - infecţii 50% - boli colagen 15% - neoplazii 7% - boli inflamatorii intestinale 4% Cauze de sindrom febril prelungit Nou născut Febra de deshidratare Febra de supraîncălzire Febra din infecţii Febra din alte bolii (diabet insipid, hipercalcemie idiopatică) Copil mic infecţii tract urinar tbc primoinfecţie febra tifoidă şi paratifoidă Bruceloza MNI Toxoplasmoză abcese (subfrenic, pulmonar, cerebral) Colagenoză boala Hodgkin leucemii Sugar Adenoidită cronică Otită medie supurată Otomastoidită Infecţii trcat urinar Tbc de primoinfecţie Osteite Osteomielite Febră medicamentoasă Copil mare boli ale tractului digestiv boli hepatice Septicemii endocardite lente RAA Febra malignităţi Rezoluţie organe centrale simulare

8 Examene paraclinice Hemogramă Ex.urină VSH, proteina C reactivă IDR la PPD Rx. Pulmonară Hemocultură Malarie - picătura groasă ORL patologii febrile Ex.stomatologic (abces dentar) P.L. TBC Radiografie sinusuri FR, cel. LE, Ac anti ADN ECHO cord : endocradită CT abces, tumori Tratament Repaus la pat T o 20 o C Hidratare Alimentaţie coespunzătoare vârstei proteine 1 g/kg Metode fizice (T o peste o C) o Baie progresiv scăzând : se începe cu T o sub 20 sub T corpului şi se scade progresiv în 4-5 minute până la 36 o C. o Copii peste 5 6 ani împachetare generală, T o apei o C timp de minute. Antitermice Rol redus şi trecător peste 39 o C (convulsii) Paracetamol p.o.,i.v,rectal, per os mg/kg/zi la 4-6 ore Ibuprofen po,i.rectal Febră 3 36 luni 1.Etiologie virală cel mai frecvent Dar pot intra în discuţie şi otită, pneumonie, osteomielită, meningită, infecţie tract urinar inferior, bacteriemie. 2. Bacteriemia ocultă este prezentă la 2-4% - S.pneumoniae 85% (vaccin) - H.I. 10% (vacccin) - Neisseria meningitidis(vacc) 3% 3. Factori de risc pentru bacteriemie : - Temperatură peste 39 o C - Leucocite > VSH > 30 mm/h - Proteina C reactivă > 7 mg% - Aspect toxic - Imunosupresie 4. Netratată este asociată cu: - 50% risc de febră persistentă - 21% risc de bacteriemie persistentă - 9% meningită 5. Rar meningita bacteriană se poate manifesta prin convulsii febrile în absenţa altor semne (senzoriu alterat, aspect toxic, redoarea cefei, ex.neurologic) - Se va efectua puncţie lombară la orice copil cu semne de meningită şi la toţi copiii mai mici de 6 luni care au avut febră şi convulsii. - Va fi luată în considerare şi la cei între 6-12 luni.