ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (Θ.Ν.) ΣΥΝΗΘΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΛΑΘΗ

Transcript

1 ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (Θ.Ν.) ΣΥΝΗΘΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΛΑΘΗ ΒΛ.ΣΠ. ΠΟΛΥΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2008

2 Πιθανότητες να μη συμβεί λάθος Αναγνώριση της πιθανότητας να συμβεί Σαφής και σε βάθος γνώση του αντικειμένου με συχνή βιβλιογραφική ενημέρωση Η διάγνωση συχνά δεν είναι μονοπαραγοντική- Δυστυχώς δεν υπάρχουν μέθοδοι που εξασφαλίζουν 100% ευαισθησία και ειδικότητα Έστω και σπάνια (<10% πιθανότητα), μπορεί να υπάρχει ένα εύρημα σε μία νόσο (Θ.Ν.) Συλλογή σπανίων ευρημάτων για μία νόσο (Θ.Ν.) σημαίνει %χ% εξαιρετικά σπάνιο έως απίθανο ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΝΑ ΜΗΝ ΑΝΑΖΗΤΕΙΤΑΙ

3 ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (Θ.Ν.) Εν. τω βάθει φλεβοθρόμβωση (Ε.Τ.Β.Φ). Πνευμονική εμβολή(π.ε)

4 65χρονη με μαστεκτομή προ 3ετίας, προσέρχεται με αίσθημα βάρους στο αριστερό κάτω άκρο. Ιστορικό: Ουδέν. Κλινικά: κιρσοί κάτω άκρων και τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της αριστεράς γαστροκνημίας. D-dimer: 480 (cutt off point 500) Υπερηχογράφημα κάτω άκρων : αρνητικό. Στη συγκεκριμένη ασθενή συνιστάται: α. Άμεσα φλεβογραφία β. Επανεκτίμηση μετά από 3μηνο γ. Ελικοειδής CT (θώρακος και φλεβών) δ. Άμεση επανάληψη υπερηχογραφήματος και D-dimer ε. Προληπτική χορήγηση LMWH εφόρου ζωής

5 Κιρσοί κάτω άκρων: Σημαίνει κατ ανάγκην, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση; Απαιτεί περαιτέρω έλεγχο; Ετερόπλευρο οίδημα κάτω άκρου: Θεωρείται o σιωπηλός δολοφόνος; ΟΧΙ ΠΑΝΤΑ ΕΑΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΔΥΟ ΑΠΟ ΤΑ ΚΑΤΩΤΕΡΩ ΟΠΟΤΕ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ α.χημειοθεραπεία β.παράλυση, πάρεση κάτω άκρων γ.ακινησία.3 ημερών, μείζον χειρουργείο <3μήνες δ. Μη κιρσοειδής επιπολής φλέβα ετερόπλευρα ε. Τοπική ευαισθησία μηρού, γαστροκνημίας στ. Ετερόπλευρο οίδημα άκρου ζ. Σε απόσταση 10cm από το κνημιαίο κύρτωμα, ετερ. οίδημα γαστροκνημίας >3cm η.ζυμώδες οίδημα στο επώδυνο άκρο.θ. Γνωστή προηγηθείσα

6 ΕΤΒΦ: Κλινική πιθανότητα Κριτήρια Wells βαθμών: Αυξημένη κλινική πιθανότητα για ΕΤΒΦ να ακολουθήσει υπερηχογράφημα φλεβών. 55% τωναιτουμένωνεξέτασηγιασυμπτώματακάτω άκρων (πόνο κυρίως), είχαν αρνητική τελική κλινική εκτίμηση (<2βαθμούς)--- 5,5% (επί του 55%) είχαν τελικά ΕΤΒΦ (αποδεδειγμένη με υπερήχους) 45% είχαν κλινική εκτίμηση άνω των 2 βαθμών. 28% (επί του 45%) ανευρέθησαν τελικά (με υπερήχους, φλεβογραφία) ως πάσχοντες από ΕΤΒΦ. Wells PS; Lancet 1997; 350: 1795 Wells PS; NEJM 2003; 349: 1227

7 Οασθενής αναφέρει πόνο, βάρος, στο κάτω άκρο: Πάσχει από ΕΤΒΦ; Wells P.S. JAMA 2006; 295 (2) ΕΤΒΦ Α. Κλινική πιθανότητα: Μάλλον όχι: 15% Β. Κλινική πιθανότητα: Μάλλον ναι: 55% Συνολική πιθανότητα 20% (πολύ περισσότεροι στην Α κατηγορία)-επανελέγξτε τους ασθενείς κατηγ.α- Εξαιρετικά χαμηλή σ αυτούς η πιθανότητα Π.E

8 Συνδυασμός κλινικών κριτηρίων ΕΤΒΦ (κατά Wells) με D- dimer Βαθμοί 0,1,2 και αρνητικά D-dimer, αποκλείουν την ΕΤΒΦ Να προηγείται η κλινική βαθμονόμηση Αρνητικά D-dimer Με ποια μέθοδο; (Συγκόλλησης latex 90% Συγκόλλησης όλου αίματος: 80% Elisa: 90%-97%) Θετικά D-dimer Ειδικότητα Συγκόλλησης 70% QJM;2006:99(6) 377 Elisa 50%

9 Υπερηχογράφημα φλεβών: Διασφαλίζει την διάγνωση της ΕΤΒΦ; ΠΟΙΟ ΥΠΕΡHΧΟΓΡΑΦΗΜΑ; ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΣΤΕΛΛΕΤΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ ME ΑΡΝΗΤΙΚΑ D- dimer ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΥΨΗΛΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

10 Υπερηχογράφημα φλεβών Άρα: Θετικό 2-CUS: αρχίστε θεραπεία (εάν και D-dimer θετική) 80%του συνόλουετβφ Αρνητικό 2-CUS: Αξιολογήστε την κλινική υποψία για ΕΤΒΦ και ΠΘΕ. Προχωρήστε σε ειδικότερα Ε.CUS ή C-CUS

11 Εάν το CUS είναι αρνητικό και ο ασθενής υψηλής κλινικής υποψίας; (το 15% του συνόλου των κλινικά συμπτωματικών) Επανάληψη D-dimer, CUS Εάν ο ασθενής είναι συμπτωματικός-cus αρνητικόαλλά χαμηλής κλινικής υποψίας; 85% 3μηνο Επιδείνωση συμπτωμάτων ή νέα συμπτώματα Ουδέν πρόσθετο απλή επανάληψη CUS Επανάληψη CUS, ή CT αγγειογρ. κάτω άκρων

12 Σύνολο: Επί 413 με αρνητικό CUS, ένας μόνο ασθενής παρουσίασε (σε 3μηνη παρακολούθηση) Π.Ε- μη θανατηφόρο ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Radiology 2005; 237 (1) 348

13 ΠΟΣΟΝ ΕΙΔΙΚΗ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΥΠΕΡΗΧΩΝ c-cus; Σε υψηλής εκπαιδεύσεως ιατρούς: > 97% Λαμβανομένων υπόψιν: Έως 50% των ασθενών Προϋπήρχε; D- με ΕΤΒΦ, dimer 1έτος μετά: υπολλειμ.θρόμβος Αύξηση του πάχους προϋπάρχοντος θρόμβου > 2mm Prandoni P; Circulation 1993; 88: 1730

14 ΦΛΕΒΟΓΡΑΦΙΑ; ΣΠΕΙΡΟΕΙΔΗΣ CT; ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ; ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΤΒΦ. ΦΛΕΒΟΓΡΑΦΙΑ: ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΑΙ ΣΗΜΕΡΑ ΤΟ ΧΡΥΣΟ ΣΤΑΝΤΑΡ. Μειονεκτήματα: Μη διαθεσιμότητα Ακτινοβολία Νεφροτοξικότητα Πόνος

15 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΤΒΦ Ελικοειδής CT: ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟ ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΟ ΣΤΑΝΤΑΡ Δεν ζητείται από τους κλινικούς Απροθυμία εκτέλεσης από πλευράς ακτινοδιαγνωστών (φόρτος εργασίας, κ.λ.π.) Σημαντικό στοιχείο η απεικόνιση και του πν.παρεγχύματος και ο αποκλεισμός Π.Ε

16 CUS επί ΕΤΒΦ Να γίνεται επίσης CUS όταν: Το V/Q scan είναι αμφίβολο (έως και 50%) Eάν CUS θετικό: θεραπεία Εάν CUS αρνητικό: Συνδυάζοντας: Κλιν.πιθανότητα + D-dimer + CUS Κλινική πιθανότητα χαμηλή: ουδέν Κλινική πιθανότητα υψηλή: σπειρoειδής CT για Π.Ε Περιορίζεται ο αριθμός των εξετάσεων V/Q ή ελικοειδών CT- ΜΕΙΩΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΛΑΘΟΥΣ PIOPED: JAMA 1990: 263 (20) 2753 AJRCCM 2003; 167 (1):39 Int. Angiol. 2005; 24 (1) 27

17 65χρονη με μαστεκτομή προ 3ετίας, προσέρχεται με αίσθημα βάρους στο αριστερό κάτω άκρο. Ιστορικό: Ουδέν. Κλινικά: κιρσοί κάτω άκρων και τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της αριστεράς γαστροκνημίας. D-dimer: 480 (cutt off point: 500) Υπερηχογράφημα κάτω άκρων αρνητικό. Στη συγκεκριμένη ασθενή συνιστάται: α. Άμεσα φλεβογραφία β. Επανεκτίμηση μετά από 3μηνο γ. Ελικοειδής CT (θώρακος και φλεβών) δ. Άμεση επανάληψη υπερηχογραφήματος και D-dimer ε. Προληπτική χορήγηση LMWH εφόρου ζωής

18 Κατάχρηση εξετάσεων Το υπερηχογράφημα φλεβών ήταν περιττό Αποτελεί λάθος η διενέργεια πολλών εξετάσεων, χωρίς την γνώση πόσο θα βοηθήσει η κάθε μία Πολλαπλάσια προβλήματα προκύπτουν κατά την ερμηνεία τυχόν παθολογικών αποτελεσμάτων

19 80χρονος με υποκλείδιο καθετήρα από δεκαημέρου για λήψη αντιβίωσης, χωρίς άλλο ιστορικό, αναφέρει από 24ώρου καθ όλο το μήκος της διαδρομής του καθετήρα, έντονο άλγος καυστικού τύπου. Κλινικά:Φλεγμονή του άνω άκρου καθ όλο το μήκος της διαδρομής του καθετήρα, που επεκτείνεται. Στο συγκεκριμένο ασθενή: α. Αρκεί η χορήγηση αντιφλεγμονωδών, καθότι η θρομβοφλεβίτιδα δεν προκαλεί Π.Ε β. Η πιθανότητα προκλήσεως Π.Ε είναι η ίδια με την θρομβοφλεβίτιδα μηριαίας γ. Απαιτείται υπερηχογράφημα φλεβών άνω άκρου δ. Η φλεγμονή είναι ο κύριος παράγων θρομβώσεως ε. Προέχει άμεσα η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής

20 ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑ: Θορυβώδης, αλλά μη ανησυχητική για Θ.Ν.; ΟΧΙ ΠΛΕΟΝ

21 Φλεβοθρόμβωση ή θρομβοφλεβίτιδα; Τι ίσχυε παλαιότερα: Θρομβοφλεβίτιδα Φλεγμονή Μικρή πιθανότητα Π.Ε. Wold: J. Surg. 1978; Δύσκολα αποκολλώμενος θρόμβος Φλεβοθρόμβωση: Σχηματισμός θρόμβου ΧΩΡΙΣ συνοδό φλεγμονή (Αίτιο Π.Ε.)

22 Φλεβοθρόμβωση ή θρομβοφλεβίτιδα; Τι ισχύει σήμερα; Φλεβοθρόμβωση : Συνήθως ξεκινά χωρίς φλεγμονή (Stein PD;2007 Φλεγμονή : ακολουθεί συνήθως την θρόμβωση Θρόμβος: παράγων προκλήσεωςφλεγμονής φλ. τοιχ Δυνητικά : η φλεγμονή προκαλεί πόνο, οίδημα, πυρετό. Χημική επίδραση: Σπάνιες περιπτώσεις, όπου προηγείται η φλεγμονή

23 ETΒΦ άνω άκρου (Chest 2008: 133: 143) Πολύ συχνότερη από ό,τι προ του 1965 (από 2% προ του 1965, σήμερα είναι 5%-20%) (Stein P. 2007; Blackwell-Futura) Βηματοδότες, κεντρικοί φλ. καθετήρες Να αναζητείται η ΕΤΒΦ -ιδίως στα ανωτέρω άτομα, με : Έγχρωμο υπερηχογράφημα ή CUS (96% ευαισθησία) Μικρότερο το ποσοστό Π.Ε (7-12%) από ό,τι προκαλεί η ΕΤΒΦ κάτω άκρων (10%-30%)

24

25 80χρονος με υποκλείδιο καθετήρα από δεκαημέρου για λήψη αντιβίωσης, χωρίς άλλο ιστορικό, αναφέρει από 24ώρου καθ όλο το μήκος της διαδρομής του καθετήρα, έντονο άλγος καυστικού τύπου. Κλινικά:Φλεγμονή του άνω άκρου καθ όλο το μήκος της διαδρομής του καθετήρα, που επεκτείνεται. Στο συγκεκριμένο ασθενή: α. Αρκεί η χορήγηση αντιφλεγμονωδών, καθότι η θρομβοφλεβίτιδα δεν προκαλεί Π.Ε β. Η πιθανότητα προκλήσεως Π.Ε είναι η ίδια με την θρομβοφλεβίτιδα μηριαίας γ. Απαιτείται υπερηχογράφημα φλεβών άνω άκρου δ. Η φλεγμονή είναι ο κύριος παράγων θρομβώσεως ε. Προέχει άμεσα η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής

26 Σχετικά με την προληπτική χορήγηση ηπαρίνης και την πρόκληση HIT (heparin induced thrombocytopenia), ποια πρόταση είναι σωστή; α. Η εμφάνιση του ΗΙΤ αποφεύγεται με την χρήση LMWH. β. Το ΗΙΤ απαντάται στο 10% περίπου των ατόμων που λαμβάνουν ΥΔ ηπαρίνης. γ. Εμφανίζεται με τρείς κλινικές μορφές,χρονολογικά η μία μετά την άλλη. δ. Απλή θρομβοκυττοπενία μετά τη χορήγηση ηπαρινών, δεν σημαίνει κατ ανάγκη ΗΙΤ. ε. Όλα τα ανωτέρω είναι λάθος.

27 ΜΗΠΩΣ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΌ ΗΙΤ;(Heparin Induced Thrombocytopenia) Τα σύνδρομα θρομβοκυττοπενίας που συνοδεύουν την ηπαρίνη είναι τρία: 1. ΗΑΤ: Απλή θρομβοκυττοπενία που συνοδεύει την χορήγηση ηπαρίνης 2. ΗΙΤ: Διαπιστωμένο εργαστηριακά (με την μέθοδο αντισώματος) 3. ΗΙΤ Τ: ΗΙΤ + θρόμβωση 5275 ασθενείς (Morris T: Chest 2007; 132: ) LMWH UH 1,2%HAT για τις δύο ομάδες---- ΗΙΤ ή ΗΙΤΤ: 0,1%

28 Σχετικά με την προληπτική χορήγηση ηπαρίνης και την πρόκληση HIT (heparin induced thrombocytopenia), ποια πρόταση είναι σωστή; α. Η εμφάνιση του ΗΙΤ αποφεύγεται με την χρήση LMWH β. Το ΗΙΤ απαντάται στο 10% περίπου των ατόμων που λαμβάνουν ΥΔ ηπαρίνης γ. Εμφανίζεται με τρείς κλινικές μορφές, η μία μετά την άλλη δ. Απλή θρομβοκυττοπενία μετά τη χορήγηση ηπαρινών, δεν σημαίνει κατ ανάγκη ΗΙΤ ε. Όλα τα ανωτέρω είναι λάθος

29 Σχετικά με την επίπτωση ΠΕ, ποια πρόταση είναι σωστή; α. Αυξάνεται στατιστικά σημαντικά σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά β. Διαγιγνώσκεται ευκολότερα σε ασθενείς με ΧΑΠ ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια γ. Στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών διαγιγνώσκεται και ΕΤΒΦ (με υπερήχους) δ. Οι ταξιδιώτες οικονομικής θέσεως σε πτήσεις 4-8ωρών διατρέχουν στατιστικά σημαντικότερο κίνδυνο από τους άλλους της διακεκριμένης θέσεως ε. Η επίπτωσή της φαίνεται να σταθεροποιείται τα τελευταία έτη

30 Π. Ε. Πολύ συχνότερη ως νεκροτομικό εύρημα 13%- 24% (Stein P. 2007) 4 Π.Ε σε νοσηλευομένους (12 ΕΤΒΦ) ΕΤΒΦ τα τελευταία έτη (ΧΜΘ, βελτίωση διάγνωσης) πρόληψη Π.Ε 30% της διαγνωσθείσης Θ.Ν. αφορά σε Π.Ε (+ συνύπαρξη ΕΤΒΦ έως 40% στο ποσοστό αυτό) 70% μόνον ΕΤΒΦ Θνησιμότητα: (Έως 12% λόγω Π.Ε Έως 6% ΕΤΒΦ Π.Ε σε1 μήνα) R.White; Circulation 2003; 107:1-4

31 ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (Θ.Ν) Σχετικός κίνδυνος Θ.Ν. σε χρήστες οιστρογονικού αντισυλληπτικού Μεγαλύτερος από την μη χρήση Απόλυτος κίνδυνος ελάχιστα υψηλότερος (N. Engl. J. M.2001; 344)

32

33 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΣΕΩΣ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Αναφέρθηκε το Αποσύρθηκε σήμερα ο όρος (δεν παρατηρείται συχνότερα στην οικονομική θέση) Άτομα αυξημένου κινδύνου :Συνύπαρξη και άλλων προδιαθεσικών παραγόντων - ταξιδι άνω των 8-10 ωρών: 0,5%Π.Ε και 0,6% DVT (κατά την άφιξη) Hughes R.J.Lancet 2003;362 >6200μιλίων:5/ αφιχθέντων μίλια: 0,4/ αφιχθέντων (Lapostolle F. N.E.J.M.2001;345)

34 Π.Ε ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΟ ΤΑΞΙΔΙ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΓΕΝΙΚΑ Η ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ Άγνωστος ο πραγματικός αριθμός Π.Εανεπαρκείς διπλές τυφλές μελέτες-- μικρή η τελική επίπτωση ---- Μηχανική περιοδική συμπίεση Άτομα με ήδη υψηλούς προδιαθεσικούς παράγοντες κατά περίπτωση αντιμετώπιση

35 Aσθενείς στα Τμήματα Επειγ. (θωρ.πόνο,δύσπνοια):15%π.ε (Meisel;Up to date 2005) Νοσηλευόμενοι για άλλα αίτια ασθενείς Αιφνίδια εμφανίζουν δύσπνοια και θωρακικό πόνο Πόσο πιθανό είναι να πάσχουν από Θ.Ν; Joureshomme S: ERJ: 2007; 30: τέτοιοι ύποπτοι ασθενείς 116(30%) :Θ.N 284(70%) δεν είχαν Θ.Ν. Και στις δύο ομάδες τα ποσοστά 96/116:θετική ελικοειδή CT-Π.Ε 10/116μόνον ΕΤΒΦ(8εγγύς- 2 γαστρ) δύσπνοιας (75%) και θωρ.πόνου (45%) ήσαν τα ίδια. Αιμόπτυση: 2%

36 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ: ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ Θ.Ν.; Tapsan V; Chest 2007; 132: ασθενείς παθολογικών κλινικών σε Η.Π.Α.-Ευρώπη Κριτήρια ΑCCP (CHEST 2004:Supl)-χορηγήσεως προληπτικής αγωγής με LMWH σε ασθενείς παθολογικών κλινικών: Συμφ.καρδ.ανεπ Σοβαρή αναπν.ανεπάρκεια Προηγηθείσα Θ.Ν. Καρκινοπαθείς Οξεία νευρ.συνδρομή Σήψη Κλινήρεις ( 3ήμερο) ή μελλοντικοί κλινήρεις: Δεν ελάμβαναν προληπτικά αντιπηκτική αγωγή Να λαμβάνουν προληπτικά, για το διάστημα της Νοσηλείας τους και περαιτέρω, της παραμονής τους στο σπίτι ως κλινήρεις: LMWH

37 ΠΘΕ: Αιφνίδιος θωρακικός πόνος και δύσπνοια: Είναι αρκετά για την υποψία της νόσου; Υπό προϋποθέσεις ως αρχική εκτίμηση Μεγάλο ποσοστό (το μεγαλύτερο ίσως) πρώην υγιών, δεν δυσπνοεί Ευαισθησία: Μέτρια ως υψηλή (40-70%) Ειδικότητα: Εξαιρετικά χαμηλή Διαβητικοί- Ηλικιωμένοι: Μειωμένη αίσθηση πόνου δύσπνοιας

38 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΚΑΙ ΕΤΒΦ (ΘΝ) ΣΕ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΑΠ Νοσηλευόμενοι για άλλα αίτια πλήν ΧΑΠ Π.Ε 0,34% 0,65% ΕΤΒΦ 1,08% 0,83% ΧΑΠ Νοσηλευόμενο με ΧΑΠ Συμφορητική καρδ.ανεπάρκεια, Cα, αγγ.εγκεφαλικό: Συνύπαρξη με ΧΑΠ Π.Ε (Stein PD:J Cardiovasc Med. 2007)

39 ΧΑΠ ΚΑΙ Π.Ε λινική εικόνα των ασθενών με ΧΑΠ υπόπτων για Π.Ε (PIOPED I) Π.Ε: ΝΑΙ (Lasser BA;Chest 1992;102) Π.Ε:ΟΧΙ XAΠ Δύσπνοια Βήχας Υπεζ.πόνος Οίδημα άκρου(ων) Συρρίτουσα αναπνοή Αιμόπτυση 90% 62% 43% 43% 38% 19% 92% 55% 37% 26% 40% 8% ΜΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ

40 Παρόξυνση δύσπνοιας σε καρδιοπαθή ασθενή (Συμφ.καρδ.ανεπάρκεια, στεφ.νόσος) Έλεγχος για έμφραγμα μυοκαρδίου ΜΗΠΩΣ ΕΙΝΑΙ Π.Ε; Συμπτωμάτων: θωρ.πόνου, δύσπνοιας Δυσκολία να γίνει η διαφοροδιάγνωση από ισχαιμία λόγω κοινών Σημείων +εξετάσεων: ταχυκαρδίας, ταχύπνοιας, Αέρια αίματος- ΗΚΓ-Α/α θώρακος, Σπινθ.αιματ.- Δυσκολίας CUS Π.Ε: Τρίτη αιτία θανάτου, μετά το έμφραγμα και το καρδιογενές Shock άλλης αιτιολογίας. 25% του συνόλου των αποβιωσάντων είχαν Π.Ε (επί 1032 νεκροτομών) Pulido T: Chest 2006; 129: 1282

41 JAMA 1990; 263: 2753 Προσοχή στην ανεξήγητη δυσπνοια των καρδιοπαθών Ηαπλή σπειροειδής CT και ο υπέρηχος φλεβών έχουν μειωμένη ευαισθησία Arch. Int. Med. 1999; 159: 445

42 Σχετικά με την επίπτωση Π.Ε, ποια πρόταση είναι σωστή; α. Αυξάνεται στατιστικά σημαντικά σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά β. Διαγιγνώσκεται ευκολότερα σε ασθενείς με ΧΑΠ ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια γ. Στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών διαγιγνώσκεται και ΕΤΒΦ (με υπερήχους) δ. Οι ταξιδιώτες οικονομικής θέσεως σε πτήσεις 4-8ωρών διατρέχουν στατιστικά σημαντικότερο κίνδυνο από τους άλλους της διακεκριμένης θέσεως ε. Η επίπτωσή της φαίνεται να σταθεροποιείται τα τελευταία έτη

43 Σε ποιόν από τους κατωτέρω ασθενείς δεν δικαιολογείται συνέχιση εξετάσεων για πιθ. Π.Ε; α. Υψηλή κλινική υποψία και αρνητικά D-dimer β. Αρνητική σπειροειδής CT θώρακος και φλεβών και D- dimer 6000 (Φ.Τ. Έως 500:Elisa) γ. Αρνητικά D-dimer και μέτρια κλινική υποψία δ. Αιμόπτυση, ταχυκαρδία, αιφνίδια δύσπνοια και θωρ.πόνος αριστερά σε ασθενή με θερμοκρασία 37,6 ο C και α/α θώρακος:μέτρια άνωση αριστ.ημιδιαφράγματος και αρνητικά κλινικά ευρήματα χωρίς δείκτες φλεγμονής ή λευκοκυττάρωση ε. Ασθενής με πν.εμφύσημα,μέτρια κλινική υποψία, θετικά D- dimer και αρνητικό V/Q

44 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ: ΒΑΘΜΟΝΟΜΕΙΤΑΙ; 2007

45 Π.Ε: Έχουν αξία οι βαθμολογίες 0,1,2 κατά Wells; Kline JA Chest 2006; 129: 1417 Χαμηλή κλινική πιθανότητα (0-2): <1,2% Π.Ε Χαμηλή κλιν.πιθανότητα-αρνητικά D-dimer: <0,7% Π.Ε Kearon C: Ann. Int. Med. 2006; 144 (11) Θωρακικός πόνος + δύσπνοια σε ύποπτους ασθενείς Εξωτερικοί:50% είχαν χαμηλή κλιν.υποψία- αρνητικά D-dimer καμμιά περαιτέρω εξέταση Νοσηλευόμενοι 20% μόνον είχαν χαμηλή κλιν. υποψία και αρνητ.ddimer

46 D-dimer: είναι πάντοτε η εξέταση ρουτίνας; Πρώτα να εξετάζεται ο ασθενής και να βαθμονομείται κλινικά. Το μέγιστο της ευαισθησίας τους δεν ξεπερνά συνήθως το 90% (υπό προϋποθέσεις 95%). Η ειδικότητά τους είναι χαμηλή και οι εξαιρετικά υψηλές τιμές, δεν αυξάνουν την πιθανότητα ΠΘΕ (πολλά άλλα αίτια αυξάνουν τα D- dimer)

47 Ο κλινικός ιατρός οφείλει να γνωρίζει για τα D- dimer: (1) Χαμηλή κλινική υποψία και D- dimer αρνητικά σχεδόν αποκλείουν την Π.Θ.Ε.(<2%) Χαμηλή κλινική υποψία και D- dimer θετικά 15% Π.Θ.Ε. V/Q scan ή σπειρ. CT Αρνητικά D- dimer σε ασθενείς με μέτρια ή υψηλή κλινική υποψία Διαδοχικά υπερηχα κάτω άκρων <1% ψευδώς αρν. για Π.Ε. Σπειρ.CT

48 Κλινική αξιολόγηση των D- dimer (2) Υψηλή κλινική υποψία με αρνητικά D-dimer ΠΡΟΧΩΡΗΣΤΕ ΣΕ CT+ διαδοχικά υπέρηχα (Stein P: 2007, Constadinides. 2007) Νοσηλευόμενοι (για άλλο λόγο) με D- dimer θετικά: Ακόμα μικρότερη ειδικότητα για Π.Ε (Clin.Chem.2003;49)

49 D-dimer αυξημένα: Πάντα παθολογικά Μεγάλη ηλικία τα αίτια; 3ο τρίμηνο κυήσεως: Αυξάνονται φυσιολογικά (Αυξημένος κίνδυνος Π.Ε μετά τον τοκετό) (Ann. Int. Med. 2005; 143:10) Κλινική υποψία: CUS (προσοχή: μπορεί ψευδώς θετικo-----άφοβα V/Q ή σπειροειδής CT) (Konstantinidis S: Kline JA: Clin. Chem. 2005; 51 (5) 825-9) Επί 608 ασθενών με Π.Ε : 1 μήνα μετά τη διακοπή των αντιπηκτικών, να εξετάζονται και επί θετικών: επανέναρξη αγωγής-επανεκτίμηση (NEJM: 2006; 355 (17) 1780)

50 Α/ α θώρακος και Π.Ε: Ορόλος της κυρίως στον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων (πνευμονία, πνευμοθώραξ, συμφ.καρδ.ανεπάρκεια, υπεζ.συλλογή) Έντονα παθολογική Α/α αποφύγετε το σπινθ.αιματώσεως- προχωρήστε σε ελικοειδή CT Konstantinidis S: 2007 Ήπια συνήθως ευρήματα: Χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας Υπεζ.συλλογή (<1/2 ημιθωρακίου) Αποκλ.περιφ.κλάδων κεντρ.αγγείου Τοπική υπερδιαύγαση Σπάνιο το έμφρακτο

51

52 ΠΥΡΕΤΟΣ- ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ- ΗΠΙΟ ΔΙΗΘΗΜΑ: ΕΜΒΟΛΗ Ή ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ; 268/311 ασθενείς με Π.Ε: (85% ): φυσιολογική θερμοκρασία (Stein P: Chest 2000;117) 15% των ασθενών με Π.Ε είχαν πυρετό >38,3 ο c 6% 20 : άνω του 39 ο C % των ασθενών με Π.Ε και πυρετό παρουσιάζουν και DVT

53 Σε ποιόν από τους κατωτέρω ασθενείς δεν δικαιολογείται συνέχιση εξετάσεων για πιθ. Π.Ε; α. Υψηλή κλινική υποψία και αρνητικά D-dimer β. Αρνητική σπειροειδής CT θώρακος και φλεβών και D- dimer 6000 (Φ.Τ. Έως 500:Elisa) γ. Αρνητικά D-dimer και μέτρια κλινική υποψία δ. Αιμόπτυση, ταχυκαρδία, αιφνίδια δύσπνοια και θωρ.πόνος αριστερά σε ασθενή με θερμοκρασία 37,6 ο C και α/α θώρακος:μέτρια άνωση αριστ.ημιδιαφράγματος και αρνητικά κλινικά ευρήματα χωρίς δείκτες φλεγμονής ή λευκοκυττάρωση ε. Ασθενής με πν.εμφύσημα,μέτρια κλινική υποψία, θετικά D- dimer και αρνητικό V/Q

54 Διάγνωση της ΠΕ Υψηλή κλινική πιθανότητα και αρνητικά D- dimer: συνεχίστε τον έλεγχο (NEJM 1992; 326) Φυσική εξέταση: Δεν βοηθά στην διάγνωση της νόσου (Emerg. Med. Clin.N. Am. 2003; 1 (2)

55 Κλιν. πιθανότητα + D-dimer + Σπειρ.CT: διασφαλίζουν την διάγνωση της Π.Ε; Perrier A: NEJM 2005: 352: ασθενείς με θωρ.πόνο- δύσπνοια 15% με μέτρια κλιν.πιθ.- Π.Ε(CT) (96%) 78/80 υψηλής κλιν. πιθ. Π.Ε(CT) (80)10% υψηλή κλινική πιθανότητα (675)90% χαμηλή ή μέτρια κλιν.πιθ.

56 Π.Ε και CT, D-dimer; Αρνητικά CT, υπέρηχοι με θετικά D- dimer; Πόσο ασφαλείς είμαστε να μη δώσουμε συνέχεια; 3 μήνες μετά: 2/100 ΘΝ NEJM: 2005; 352: 1760

57 Κριτήρια Wells: Χρειάζονται βελτίωση; Σαφώς ναι, ιδιαίτερα στους 3 βαθμούς (άλλη διάγνωση μη πιθανή) Μεγάλη η πιθανότητα σφάλματος στους ασθενείς με μέση (3-4-5) κλινική πιθανότητα Rad. Clin. N. Amer. 2006: Prim. Care. Clin. In Office Practice Elsevier; Saunders:2006 (33)

58 57χρονος καπνιστής χωρίς ιστορικό ΧΑΠ αλλά προ 6ετίας αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά, εμφανίζει αιφνίδιο θωρακικό πόνο αριστερά και δύσπνοια από διώρου. Κατά την αντικειμενική εξέταση: Ταχυκαρδία 130/min, από τους πνεύμονες ουδέν, λοιπά συστήματα κ.φ. ΗΚΓ: Ταχυκαρδία, ρυθμός Κ.Φ. Αέρια αίματος στον αέρα: ΡΟ2 85 PCO2 30 PH 7,44 Αρτ.πίεση 110/65. Α/α θώρακος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα πλην μικρής ανώσεως του ημιδιαφράγματος.στον ανωτέρω ασθενή: α. Η πιθανότητα της ΠΕ με έλλειψη S1 Q3 T3 στο ΗΚΓ και φυσιολογικά αέρια αίματος, είναι πολύ μικρή β. Ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός και πρέπει να εισαχθεί προς έλεγχο για ΠΕ γ. Στον ασθενή αυτό, πλην των D-dimer, πρέπει να σταλούν καρδιακά ένζυμα (ΤnΙ, ΒΝΡ) και υπερηχοκαρδιογράφημα δ. Απαιτείται άμεση έναρξη θρομβόλυσης ε. Όλα τα ανωτέρω είναι λάθος

59 ΗΚΓφημα στην Π.Ε: Θέτει την διάγνωση; S1Q3 T3: Όχι-- Μήπως δεν είναι Π.Ε; 6% Φυσιολογικό επί μαζικής Π.Ε 23% Φυσιολογικό επί υπομαζικής Π.Ε 30% Φυσιολογικό στις υπόλοιπες Π.Ε

60 (Cutforth RH: Br. Heart J.) ΤΟ ΗΚΓφημα στην Π.Ε. S 1 Q 3 T 3 Πλήρης αποκλεισμός Δ. σκέλους πνευμονικά Ρ - Δεξιός άξων Λιγότερο συχνά από τις μη ειδικές: Τκύματα, ST αλλοιώσεις S 1 Q 3 T 3 : Έως 28% Αριστερός άξων: 7-13% χωρίς προϋπ.καρδ.νόσο ή ασθενείς με πν.εμφύσημα Δεξιός άξων: 2-7% (!) Μαζική ΠΕ: Ίδια αναλογία δεξ./αρ.άξονα

61 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΗΠΩΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΜΒΟΛΗ; 25%-38% των ασθενών με Π.Ε είχαν Ραο 2 >80mm/hg χωρίς συνύπαρξη καρδιοπν. νόσου Μαζική και υπομαζική Π.Ε: 12% είχαν Ραο 2 >80 (Circulation 1973; suppl. 47) Εάν συνυπάρχει καρδιοπνευμονική νόσος 20% ασθενών: Ραο 2 >80mm (PIOPED II) Συνήθως: Ραcο 2 <35mm, PH>7,44, αλλ όχι πάντα (65%) (55%) (PIOPED II)

62 Ρ Α -αο 2 επί Π.Ε Φυσιολογική Ρ Α -αο 2 δεν αποκλείει την Π.Ε

63 MAZIKH Π.Ε - ΥΠΟΜΑΖΙΚΗ Π.Ε: ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΚΑΤ ΑΝΑΓΚΗ ΜΕΓΑΛΗ ΕΚΤΑΣΗ; ΠΟΙΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠO ΤΗΝ Π.Ε; Αιμοδυναμικά σταθερός = Αρτ.πίεση >90 ή δείκτης καταπληξίας( καρδ.συχν <1) Μαζική Π.Ε= Αιμοδυναμική Αστάθεια- Θρομβόλυση Υπομαζική Π.Ε=Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής με δυσπραγία (strain) της δεξιάς (ECHO)-Χορήγηση θρομβόλυσης; συστ. πίεση (ERJ 2007; 30: 1111) 1.Konstantinides S: Management of Acute Pulm. Embolism: Humana Press 2007; Chapter 4-2.Chest ;Febr.2008;

64 Θρομβόλυση επί Μαζικής Π.Ε: 20% μείζων αιμορραγία Μεγαλύτερης ευαισθησίας, μικρότερης ειδικότητας ο δείκτης καταπληξίας για την έκβαση της Π.Ε. Να συνδυάζεται με: ηλικία, υποξυγοναιμία, ECHO, καρδ.δείκτες ( Am. J. Card 2006; 1 (97:1)

65 ΑΝΟΙΚΤΟ ΩΟΕΙΔΕΣ ΤΡΗΜΑ: ΠΟΣΟ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ Π.Ε; Συχνότερο από ό,τι πιστεύεται γενικά (10%- 30%) ιδίως στους νέους Σημαντικός παράγων επιδεινώσεωςεπιμονής της υποξυγοναιμίας, ιδίως επί PVV και PEEP Αύξηση θνησιμότητας λόγω παραδόξου εμβολής

66 Πνευμονική εμβολή: Ενδιαφέροντα μηνύματα 30% των ατόμων άνω των 40 δεν έχουν ταχυκαρδία (<40ετών: 70%) Prime Care: Clinics inoffice practice; Elsevier. Saunders 2006 (3) 625 <10% των ασθενών με ΠΕ εμφανίζουν αιμόπτυση Mayo Clin Proc.1999; 74: 609 -Clin Chest Med 2003; 24:138 >10% των ΠΘΕ Κανένας αιτιολογικός παράγων (Mayo Clin. Proc.1995; 70:417) 20-35% η θνητότητα από μη διαγνωσθείσα ΠΕ (Ann. Emerg. Med. 2005; 45: 302)

67 57χρονος καπνιστής χωρίς ιστορικό ΧΑΠ αλλά προ 6ετίας αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά, εμφανίζει αιφνίδιο θωρακικό πόνο αριστερά και δύσπνοια από διώρου. Κατά την αντικειμενική εξέταση: Ταχυκαρδία 130/min, από τους πνεύμονες ουδέν, λοιπά συστήματα κ.φ. ΗΚΓ: Ταχυκαρδία, ρυθμός Κ.Φ. Αέρια αίματος στον αέρα: ΡΟ2 85 PCO2 30 PH 7,44 Αρτ.πίεση 110/65. Α/α θώρακος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα πλην μικρής ανώσεως του ημιδιαφράγματος. Στον ανωτέρω ασθενή: α. Η πιθανότητα της ΠΕ με έλλειψη S1 Q3 T3 στο ΗΚΓ και φυσιολογικά αέρια αίματος, είναι πολύ μικρή β. Ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός και πρέπει να εισαχθεί προς έλεγχο για ΠΕ γ. Στον ασθενή αυτό, πλην των D-dimer, πρέπει να σταλούν καρδιακά ένζυμα (ΤnΙ, ΒΝΡ) και υπερηχοκαρδιογράφημα δ. Απαιτείται άμεση έναρξη θρομβόλυσης ε. Όλα τα ανωτέρω είναι λάθος

68 Να κινητοποιηθεί ο ασθενής με ΕΤΒΦ ή και Π.Ε; 2038 ΕΤΒΦ αντιπηκτική 612 Π.Ε αγωγή 50% άμεση κινητ. τη 2 η μέρα 50% ακινησία για 5-6 ημέρες 15 ημέρες μετά, άσχετα με την κινητοποίηση ή όχι, 0,6% των ασθενών με Θ.Ν. (15/2038) παρουσίασε νέα Π.Ε και 5/15 (0,2% του συνόλου) απεβίωσε Chest 2005; 127:1631

69 ΤΙ ΕΚΒΑΣΗ ΘΑ ΕΧΕΙ Ο ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ Π.Ε; ΘΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΕΙ; (Chest 2007; 131:517) 3500 ύποπτοι 675 (20%) Π.Ε 85% κεντρ.λοβ. 15% υποτμ. 20/675 (3%) υποτροπή (παρά την αγωγή) σε 1-2μήνες, συνήθως την πρώτη εβδομάδα (14 Π.Ε -6 ΕΤΒΦ) 11/14 με υποτροπή Π.Ε απεβίωσαν 23/675 (3,5%) αιμορραγίες (1,5% μεγάλες --2% ήπιες- μέτριες --0,2% απεβίωσαν)

70 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ