Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες υσλιπιδαιµίας 2016 υπό το πρίσµα των Ελλήνων συγγραφέων

Transcript

1 Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες υσλιπιδαιµίας 2016 υπό το πρίσµα των Ελλήνων συγγραφέων Χαράλαµπος Βλαχόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Α Παν/κή Καρδιολογική Κλινική ΓΝΑ Ιπποκράτειο

2 Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες υσλιπιδαιµίας 2016 υπό το πρίσµα των Ελλήνων συγγραφέων Χαράλαµπος Βλαχόπουλος Τιµητικές αµοιβές και επιχορήγηση ερευνητικών προγραµµάτων από: Amgen, Lilly, MSD, Sanofi, Vianex

3

4

5 Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση ασθενών µε δυσλιπιδαιµία Τι νέο; (ή τι παλιό-νέο;) Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Θεραπευτικοί στόχοι Φαρµακευτική αγωγή Συµµόρφωση

6 Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση ασθενών µε δυσλιπιδαιµία Τι νέο; (ή τι παλιό-νέο;) Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Θεραπευτικοί στόχοι Φαρµακευτική αγωγή Συµµόρφωση

7 Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου

8 Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Οµάδες κινδύνου

9 Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Οµάδες κινδύνου

10 Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Παράγοντες που επηρεάζουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ανεξάρτητα από την κλίµακα SCORE Κοινωνική αποµόνωση Παχυσαρκία και κεντρική παχυσαρκία όπως προκύπτει από τον υπολογισµό του BMI και της περιφέρειας µέσης αντίστοιχα Έλλειψη σωµατικής άσκησης Ψυχοκοινωνικό stress Οικογενειακό ιστορικό πρώιµης καρδιαγγειακής νόσου (άνδρες<55 έτη, γυναίκες<60 έτη) Αυτοάνοσα και άλλα φλεγµονώδη νοσήµατα Κολπική µαρµαρυγή Υπερτροφία αρ. κοιλίας Χρόνια νεφρική νόσος Σύνδροµο υπνικής άπνοιας

11 Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση ασθενών µε δυσλιπιδαιµία Τι νέο; (ή τι παλιό-νέο;) Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Θεραπευτικοί στόχοι Φαρµακευτική αγωγή Συµµόρφωση

12 Θεραπευτικοί στόχοι

13 Θεραπευτικοί στόχοι Παραδείγµατα θεραπευτικών στόχων για την LDL-C

14 Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση ασθενών µε δυσλιπιδαιµία Τι νέο; (ή τι παλιό-νέο;) Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Θεραπευτικοί στόχοι Φαρµακευτική αγωγή Συµµόρφωση

15 Φαρµακευτική αγωγή Στατίνες Συστάσεις για την φαρµακευτική αγωγή ασθενών µε υψηλά επίπεδα LDL-C Χορήγηση στατίνης στη µέγιστη συνιστώµενη ή στη µέγιστη ανεκτή δοσολογία µέχρι επίτευξης του επιθυµητού στόχου

16 Μετά τις στατίνες;

17 Cannon C et al, June 3, 2015, DOI: /NEJMoa

18 IMPROVE-IT: LDL-C and other lipid parameters 1 Yr Mean LDL-C TC TG HDL hscrp Simva EZ/Simva Δ in mg/dl Median Time avg 69. vs mg/dl NEJM 2015

19 IMPROVE-IT: Primary end-point ITT analysis Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization ( 30 days), or stroke HR CI (0.887, 0.988) p=0.016 Simva 34.7% 2742 events NNT= 50 6,4 % RRR EZ/Simva 32.7% 2572 events 7-year event rates NEJM 2015

20 IMPROVE-IT and CTT meta-analysis IMPROVE-IT CTT Collaboration. Lancet 2005; 366: ; Lancet 2010;376:

21 Φαρµακευτική αγωγή Δυσανεξία στις στατίνες Συστάσεις για την φαρµακευτική αγωγή ασθενών µε υψηλά επίπεδα LDL-C Σε ασθενείς µε δυσανεξία στις στατίνες, µπορούν (IIa) να χορηγηθούν είτε εζετιµίµπη είτε δεσµευτικά των χολικών οξέων είτε συνδυασµός τους.

22 Φαρµακευτική αγωγή Συνδυαστική θεραπεία Συστάσεις για την φαρµακευτική αγωγή ασθενών µε υψηλά επίπεδα LDL-C Σε περίπτωση µη επίτευξης του επιθυµητού στόχου LDL-C, µπορεί (IIa) να συγχορηγηθεί στατίνη µαζί µε εζετιµίµπη. Σε περίπτωση µη επίτευξης του επιθυµητού στόχου LDL-C, θα µπορούσε (IIb) συγχορηγηθεί στατίνη µαζί µε δεσµευτικά των χολικών οξέων.

23 Φαρµακευτική αγωγή Συνδυαστική θεραπεία Συστάσεις για την υπολιπιδαιµική αγωγή ασθενών µε ετερόζυγη οικογενή υπερλιπιδαιµία

24 PCSK9 Regulates the Recycling of LDLR by Targeting the LDLR for Degradation Decreased LDLR surface concentration LDLR/PCSK9 routed to lysosome 1. Qian YW, Schmidt RJ, Zhang Y, et al. J Lipid Res. 2007;48: Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. J Lipid Res. 2009;50(suppl):S172-S Rashid S et al. PNAS 2005;102:

25 PCSK9 Predicts CV events 9 studies 12,081 participants follow-up 6.62 yrs

26 Φαρµακευτική αγωγή Αναστολείς PCSK-9

27 Φαρµακευτική αγωγή Αναστολείς PCSK9 Συστάσεις για την φαρµακευτική αγωγή ασθενών µε υψηλά επίπεδα LDL-C Στους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου µε υψηλά επίπεδα LDL-C παρά τη µέγιστη ανεκτή δόσης στατίνης σε συνδυασµό µε εζετιµίµπη, ή στους ασθενείς µε δυσανεξία στις στατίνες, θα µπορούσε να εκτιµηθεί το ενδεχόµενο χορήγησης αναστολέα της PCSK9 (class IIb)

28 Φαρµακευτική αγωγή Συνδυαστική θεραπεία Συστάσεις για την υπολιπιδαιµική αγωγή ασθενών µε ετερόζυγη οικογενή υπερλιπιδαιµία

29 Φαρµακευτική αγωγή Υπολιπιδαιµική αγωγή σε ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο - PCI

30 Συµφωνία (Consensus) Ειδικών για την Αντιµετώπιση της Δυσλιπιδαιµίας σε Ασθενείς µε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδροµο Βλαχόπουλος Χ*, Ραλλίδης Λ*, Άθυρος Β, Αλεξόπουλος Δ, Ανδρικόπουλος Γ, Βάρδας Π, Γανωτάκης Ε, Γουδέβενος Ι, Ελισάφ Μ, Ζάχαρης Ε, Κανακάκης Ι, Καρβούνης Χ, Κολοβού Γ, Λυµπερόπουλος Ε, Μακρυλάκης Κ, Μιχάλης Λ, Πίτσαβος Χ, Ρίχτερ Δ, Σκουλαρίγκης Ι, Σκούµας Ι, Τζιακάς Δ, Τζιόµαλος Κ, Τούτουζας Κ, Τσελέπης Α, Τσιούφης Κ, Φούσας Σ, Χάχαλης Γ, Λεκάκης Ι, Τούσουλης Δ. Υπό την Αιγίδα: της Α και Β Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστηµίου Αθηνών, της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης και της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου * ισότιµη συµµετοχή

31 ΟΣΣ (STEMI, NSTEMI, UA) Χωρίς Προηγούµενη Υπολιπιδαιµική Αγωγή Άµεση Έναρξη Υψηλής Ισχύος Στατίνης* LDL-χολ εντός 24ώρου από την εισαγωγή Άγνωστη ή <150 mg/dl >150 mg/dl Προσθήκη Εζετιµίµπης Παρακολούθηση

32 ΟΣΣ (STEMI, NSTEMI, UA) Υπό Υπολιπιδαιµική Αγωγή Μέτριας ή άγνωστης ισχύος στατίνη* Υψηλής ισχύος στατίνη ** Άµεση Έναρξη Υψηλής Ισχύος Στατίνης ** LDL-χολ εντός 24ώρου από την Εισαγωγή LDL-χολ εντός 24ώρου από την Εισαγωγή <100 mg/ dl Άγνωστη ή >100 mg/dl >70 mg/dl <70 mg/dl*** Προσθήκη Εζετιµίµπης Παρακολούθηση

33 Παρακολούθηση µετά από ΟΣΣ (STEMI, NSTEMI, UA) LDL-χολ >4 εβδοµάδες υπό υψηλής ισχύος Στατίνη ± Εζετιµίµπη <40 mg/dl mg/dl * >70 mg/dl Υπό Εζετιµίµπη; Ναι Όχι Ελάττωση ισχύος της υπολιπιδαιµικής αγωγής** Συνέχιση θεραπείας Παρακολούθηση για συµµόρφωση και ανεπιθύµητες ενέργειες Αναστολείς της PCSK9 µπορεί να είναι χρήσιµοι, κυρίως αν η LDL-χολ > 100 mg/ dl*** Προσθήκη Εζετιµίµπης

34 Χρόνια νεφρική νόσος Διαχείριση ασθενών µε δυσλιπιδαιµία και µετρίου ή σοβαρού βαθµού ΧΝΝ

35 Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση ασθενών µε δυσλιπιδαιµία Τι νέο; (ή τι παλιό-νέο;) Διαστρωµάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Θεραπευτικοί στόχοι Φαρµακευτική αγωγή Συµµόρφωση

36 Non-adherence increase events and events increase non-adherence The ONTARGET Trial. Bohm M, et al. Am J Med 2013

37 The vicious cycle of non-adherence & events non-adherence Increased morbidity Distrust on therapeutic interventions events Vlachopoulos and Xaplanteris. Dialogues in Cardiovasc Med 2015

38 Συµµόρφωση στην αγωγή Σηµεία κλειδιά για τη συµµόρφωση ασθενών υπό πολλαπλή φαρµακευτική αγωγή Συµφωνία µε τον ασθενή παρά υπαγόρευση ενός θεραπευτικού σχήµατος ανάλογα µε τον τρόπο ζωής του και τις συνήθειές του Υποστήριξη των προφορικών οδηγιών από σαφείς γραπτές οδηγίες Απλοποίηση του δοσολογικού σχήµατος και χρήση πολυχαπιού εάν διαθέσιµο Τακτική ανασκόπηση της φαρµακευτικής αγωγής για την εξάλειψη του φαινοµένου της «πολυφαρµακίας» Ενθάρρυνση του αυτοελέγχου και χρήση σύγχρονων τεχνολογιών για την υπενθύµιση λήψης της αγωγής Παροχή πληροφοριών για πιθανές παρενέργειες και πιθανούς τρόπους διαχείρισης Εµπλοκή των υπόλοιπων µελών της οικογένειας στη διαχείριση του ασθενή

39