Σταχυολογήματα από τις πρόσφατες κατευθυντήριες Αμερικάνικες οδηγίες για την υπερλπιδαιμία

Transcript

1 Σταχυολογήματα από τις πρόσφατες κατευθυντήριες Αμερικάνικες οδηγίες για την υπερλπιδαιμία Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Αναπλρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας 1 η Πανεπιστημιακή Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Καλαμάτα, Ιούνιος 2014

2 Καρδιαγγειακά Συμβάματα(%) Aυξημένα επίπεδα LDL-C συσχετίζονται με αύξηση ΚΑ συμβάντων: στοιχεία από κλινικές μελέτες Στατίνη Εικονικό φάρμακο 4S 4S Δευτερογενής Πρόληψη PROVE-IT (Atv) (1.0) (1.6) (2.1) LIPID CARE LIPID IDEAL CARE IDEAL (Sim) HPS TNT (Atv) (Atv 10 mg) WOSCOPS HPS PROVE-IT (Pra) AFCAPS TNT AFCAPS (Atv 80 mg) WOSCOPS ASCOT ASCOT 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Μέσα επίπεδα LDL-C στην επανεξέταση mg/dl (mmol/l) Πρωτογενής Πρόληψη 200 (5.2) Atv = atorvastatin; Pra = pravastatin; Sim = simvastatin; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study Adapted from Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9: ; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352: ; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:

3 H ελάττωση της LDL-C σχετίζεται με ελάττωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας Fitchett D The Canadian Journal of Diagnosis (39) March 2011

4 Κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση της Δυσλιπιδαιμίας European Heart Journal (2011) 32, Catapano AL et al., Atherosclerosis 217S 2011: S1 S44

5 Αθροιστική αντίληψη των συνιστωσών του κινδύνου

6 Θεραπευτικοί Στόχοι Συστάσεις Τάξη Επίπεδο Ασθενείς ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑ κινδύνου (εγκατεστημένη ΚΑΝ, Διαβήτης Τύπου ΙΙ, Διαβήτης Τύπου Ι με βλάβη σε όργανα στόχους, μέτρια/σοβαρή ΧΝΝ ή SCORE 10%) ο στόχος LDL-c είναι < 70 mg/dl και/ή 50% μείωση LDL-c σε περίπτωση που δεν επιτυγχάνεται ο στόχος I Α Ασθενείς ΥΨΗΛΟΥ ΚΑ κινδύνου (σημαντικά αυξημένοι μεμονωμένοι παράγοντες κινδύνου, 5 SCORE < 10%) o στόχος LDL-c είναι < 100 mg/dl IΙa A Ασθενείς ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΑ κινδύνου (1 < SCORE 5%) o στόχος είναι LDL-c < 115 mg/dl IIa C Catapano AL et al., Atherosclerosis 217S 2011: S1 S44

7 Παρεμβάσεις βάσει συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου & LDL-c SCORE LDL-c < 70mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl >190mg/dl <1 καμμία παρέμβαση καμμία παρέμβαση αλλαγή τρόπου ζωής αλλαγή τρόπου ζωής αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής 1-5 αλλαγή τρόπου ζωής αλλαγή τρόπου ζωής αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής 5-10 αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή >10 αλλαγή τρόπου ζωής & σύσταση φαρμακευτικής αγωγής αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή αλλαγή τρόπου ζωής & άμεση φαρμακευτική αγωγή Reiner Z., et al Eur Heart J Jul;32(14):

8 Τα καταφέρνουμε αρκετά καλά;

9 EUROASPIRE IV Ασθενείς σε υπολιπιδαιμική θεραπεία 98%

10 EUROASPIRE IV Aσθενείς εκτός στόχων 100 mg/dl ~ 50% ασθενών εκτός στόχων

11 EUROASPIRE IV Aσθενείς εκτός στόχων 70 mg/dl ~ 8/10 ασθενείς εκτός στόχων

12 Τα πιο σημαντικά σημεία των συστάσεων ACC/AHA 2013: Πρωταρχική λιπιδαιμική παράμετρος η LDL-C και στόχος η ισχυρή ελάττωσή της Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ότι πρέπει να επιτευχθεί σημαντική μείωση της LDL-C δια μέσου υγιεινοδιαιτητικών παρεμβάσεων και θεραπείας με στατίνες. Μη συγκεκριμένα όρια-στόχοι για κάθε κατηγορία ασθενών. Συνιστούν τη χρήση κατάλληλης δοσολογίας στατίνης για την επίτευξη της μείωσης της LDL-C δηλ. χρήση υψηλής ισχύος στατίνης σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (>50% μείωση της LDL-C) ή μέτριας ισχύος στατίνη για τους ασθενείς μέτριου κινδύνου (επιθυμητή μείωση >30 50%)

13 ACC/AHA 2013: Συστάσεις χορήγησης μη στατινών θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προσθήκη θεραπειών πέρα των στατινών σε υψηλού κινδύνου ασθενείς που: δεν παρουσιάζουν την αναμενόμενη ανταπόκριση στις στατίνες δεν ανέχονται καθόλου τη θεραπεία με στατίνη

14 Οι κατευθυντήριες οδηγίες στοχεύουν σε 4 κατηγορίες ασθενών: 1. Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα ( Στεφανιαία νόσο, Εγκεφαλικό Επεισόδιο, Περιφερική Αρτηριοπάθεια) 2. Ασθενείς με LDL-C >190 mg/dl 3. Ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 ηλικίας χωρίς αθηροσκληρωτικά καρδιαγγειακά νοσήματα 4. Ασθενείς ηλικίας χωρίς διαβήτη τύπου 2και LDL-C mg/dL με 10-ετη κίνδυνο εκδήλωσης αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών νοσημάτων >7.5% Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}

15 Υπολογισμός 10ετούς κινδύνου ASCVD που χρησιμοποιείται στις συστάσεις ACC/AHA

16 Πώς προσδιορίζεται η υψηλής, μέτριας και χαμηλής δόση/ισχύ στατίνη από τις συστάσεις ACC/AHA 2013?

17 Πότε χορηγούμε την κάθε κατηγορία στατίνης;

18 STATIN Safety recommendations conditions that could predispose pts to statin side effect: o Impaired renal or hepatic function o History of previous statin intolerance or muscle disorder o Age >75 o Unexplained ALT elevation > 3x ULN

19 STATIN Safety recommendations Check baseline ALT prior initiating the statin (Grade B) Check LFTs if patient develops symptoms of hepatic dysfunction (Grade E) If 2 consecutive LDL <40, Consider decreasing the statin dose (Grade C, weak recommendation) It may be harmful to initiate simvastatin 80mg, or increase the dose of simvastatin to 80mg (Grade B)

20 The day after!

21 ACC/AHA 2013 CV RISK SCORE CALCULATOR: Under scrutiny Άνδρας, 55ετών Καπνιστής Συστολική ΑΠ:145mmHg LDL-C:75mg/dL HDL-C:50mg/dL ACC/AHA 10ετής κίνδυνος: 9.6% ΣΤΑΤΙΝΗ! Γυναίκα, 60ετών Μη καπνίστρια Συστολική ΑΠ:120mmHg LDL-C:180mg/dL HDL-C:50mg/dL ACC/AHA 10ετής κίνδυνος: 3.8% OXI ΣΤΑΤΙΝΗ!

22 Οι οδηγίες ACC/AHΑ θα εισάγουν σε στατίνες κυρίως άντρες, υπερτασικούς & με χαμηλότερα επίπεδα LDL-c έναντι των ATPIII οδηγιών και θα αυξήσουν τον αριθμό των ατόμων που είναι υποψήφιοι για στατίνες κατά 14,4 εκ. (στην Αμερική) Pencina M.J. et al., NEJM 2014

23

24 Διαφορές μεταξύ των συστάσεων ACC/AHA και ESC/EAS Κατηγοριοποίηση ασθενών ACC/AHA Εστίαση σε 4 ομάδες ασθενών ESC/EAS Πού υψηλού, μέτριου, χαμηλού κινδύνου Στόχοι LDL-C Όχι (σαφείς) Σαφείς, ανάλογα με κατηγοριοποίηση Στοιχεία για ισχύ συστάσεων αποκλειστικά τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCTs) ή μετα-αναλύσεις αυτών μελέτες παρατήρησης, τυχαιοποιημένες (ή μη) ελεγχόμενες (ή μη) με εικονικό φάρμακο, post-hoc αναλύσεις, μετα-αναλύσεις, απεικονιστικές μελέτες Ασθενείς με CKD - Score σύστημα 10ετές ASCVD SCORE Όριο πρωτογενούς πρόληψης ASCVD score > 7.5%* SCORE > 5% (<5% σύσταση) * ASCVD score 7.5% = SCORE 2.5% Ray K.K., et al Eur Heart J [Epub ahead of print]

25 Κοινά σημεία μεταξύ των συστάσεων ACC/AHA και ESC/EAS ACC/AHA ESC/EAS LDL-C Σημαντική ελάττωση της LDL-C Στατίνες 1 ης γραμμής θεραπεία Έμφαση στην ιδιαίτερη κλινική σημασία της ελάττωσης της LDL-C ως πρωταρχικό λιπιδαιμικό στόχο Ανάγκη σημαντικής ελάττωσης ιδιαίτερα σε ασθ. υψηλού κινδύνου όπως ορίζεται αντίστοιχα ανάγκη μέγιστων δόσεων στατίνης ή συνδυασμών Συστήνονται αλλαγές στον τρόπο ζωής και συμμετοχή του ασθενούς Ray K.K., et al Eur Heart J [Epub ahead of print]

26 Άνδρας 62 ετών Χαμένοι στη μετάφραση Αν ζεί στην Νέα Υόρκη Καπνιστής (20 τσιγάρα τη μέρα γ 15 χρόνια) Chol= 150 mg/dl, LDL-C= 75 mg/dl, HDL-C= 45 mg/dl, TG= 150 mg/dl) Glu 115 mg/dl ΑΠ 145/89 mmhg ΒΜΙ= 28 Κg/m 2, waist circ= 110 cm 10y-ASCVD risk > 7.5% Ισχυρή ή μέτριας ισχύος στατίνη Όχι θεραπεία για την ΑΠ

27 Άνδρας 62 ετών Χαμένοι στη μετάφραση Αν ζεί στο Παρίσι Καπνιστής (20 τσιγάρα τη μέρα γ 15 χρόνια) Chol= 150 mg/dl, LDL-C= 75 mg/dl, HDL-C= 45 mg/dl, TG= 150 mg/dl) Glu 115 mg/dl ΑΠ 145/89 mmhg ΒΜΙ= 28 Κg/m 2, waist circ= 110 cm Heart Score 4% Όχι θεραπεία για τη χοληστερόλη Θεραπεία για την ΑΠ

28 Συμπεράσματα Είναι θέμα στόχων;

29 American vs European View LDL: στόχος

30 American vs European View LDL: στόχος

31 Προσωπική κριτική εύληπτη η κατηγοριοποίηση o Οριοθετεί πού ωφελεί η θεραπεία με βεβαιότητα o Απλοποιημένο θεραπευτικό σχήμα μη ύπαρξη στόχων o Αγνοεί την παθοφυσιολογία / μηχανιστικές μελέτες o Παίρνει ως δεδομένο ότι οι μελέτες σχεδιάστηκαν για την διατύπωση των συγκεκριμένων οδηγιών o Τα όρια βοηθούν στη διείσδυση των οδηγιών στην ιατρική κοινότητα και την συμμορφωση των ασθενών