ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ. Χ.Γκράτζιου Πνευμονολογος. Κέντρο Ασθματος και Αλλεργίας Ευγενίδειο Θεραπευτήριο

Transcript

1 ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ Χ.Γκράτζιου Πνευμονολογος Επικ Καθηγ/τρια Παν/μιου Αθηνών Κέντρο Ασθματος και Αλλεργίας Ευγενίδειο Θεραπευτήριο

2 ΑΣΘΜΑ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΔΑ

3 Συχνότητα εμφάνισης Αλλεργικών παθήσεων Συχνότητα εμφάνισης αλλεργικών συμπτωμάτων Αλλεργική ρινίτιδα Άσθμα Ατοπική Δερματίτιδα Τροφικές αλλεργίες

4 Ομοιότητες μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση

5 Epidemiologic Links Between Allergic Rhinitis and Asthma Allergic Rhinitis and Asthma Have Similar Prevalence Patterns Allergic Rhinitis Asthma UK Australia Canada Brazil USA South Africa Germany France Argentina Algeria China Russia UK Australia Canada Brazil USA South Africa Germany France Argentina Algeria China Russia % prevalence % prevalence Study of worldwide prevalence of atopic diseases in 463,801 children years of age. Children self-reported symptoms over 12 months using questionnaires. Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:

6 Συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Συχνή συνύπαρξη και των δύο κλινικών συνδρόμων 60-80% των πασχόντων από αλλεργικό άσθμα αναμένεται να έχουν ταυτόχρονα και ρινίτιδα Αλλεργικό άσθμα % Ρινίτιδα ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

7 Rhinitis symptoms in patients with asthma (two or more symptoms, seasonal or year-round, in the absence of a cold or flu) ADOLESCENT ASTHMA STUDY n = 125 ADULT ASTHMA DATABASE n = 348 COLLABORATIVE STUDIES FOR THE GENETICS OF ASTHMA n = % 94.3% 85.1% Kapsali T. et al. JACI 1997; 99: S138. RHINITIS SYMPTOMS NO RHINITIS SYMPTOMS

8 Prevalence of rhinitis in asthma- ECRHS study Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol Prevalence (%) rhinitis (Q1) rhinitis (Q1-3) 0 diagnosed under-diagnosed no asthma asthma

9 Συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Άσθμα παρατηρείται στο 13.4% των ασθενών με χρόνια ρινίτιδα (PAR) έναντι 3.8% αυτών χωρίς ρινίτιδα Ασθενείς με PAR Άσθμα Ασθενείς χωρίς PAR 13.4% 3.8% ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

10 Asthma prevalence in rhinitis patients Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 2004 % with asthma p= p= p< No rhinitis SAR PAR SAR + PAR

11 Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Ομοφωνία ARIA Η αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει να θεωρείται παράγοντας κινδύνου για το άσθμα Αλλεργική ρινίτιδα x 3 κίνδυνος άσθματος ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

12 Rhinitis is a risk factor for asthma The Copenhagen Allergy Study Linneberg et al, Allergy subjects yr Followed from 1990 to 1998 incidence of asthma (%) OR=8.1 OR=18.9 OR=46.5 no yes 0 pollen animal mite rhinitis at baseline

13 RHINITIS IS A RISK FACTOR FOR ASTHMA IN ADULTS Epidemiological evidence Reference Age Sample Size Study Design O.R. for asthma Huovinen et al. Chest ,540 Finland Gen. Population twin cohort Questionnaire Prospective cohort study 1975/81/ ( ) Plaschke et al. AJRCCM ,370 Sweden Gen. Population random sample Questionnaire Prospective two stages 1990/ ( ) Montnémery et al. ERJ ,469 South Sweden Gen. Population - random sample Questionnaire Cross-sectional 3.61 ( ) Guerra et al. JACI ,350 Arizona (US) Gen. Population nested case-control Questionnaire Prospective multiple stages ( ) Leynaert et al. JACI ,210 Europe Gen. Population random sample Questionnaire Cross-sectional 7.03 ( )

14 Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας ιγμορίτιδας και άσθματος OR * R-S- R+S- R-S+ R+S+ * 1 * p < Guerra, J Allergy Clin Immunol 2002

16 Γενετικοί παράγοντες Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Παθοφυσιολογία Περιβάλλον (αλλεργιογόνα, ρύπανση Ατοπία Φλεγμονή Αεραγωγών Βρογχική Υπερευαισθησία Αλλεργική Ρινίτιδα Ασθμα

17 Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Παθοφυσιολογία Environmental factors Mucosal inflammation Atopic sensitization Phenotype Genetic factors Structural changes

18 Παθογένεια ρινίτιδας και άσθματος Allergen Dendritic cell Th0-cell Th1-cell IL-1 IL-10 IgE IFN-γ Th2-cell IL-4 IL-13 B-cell VCAM-1 ICAM-1 E-selectin MBP ECP Eotaxin IL-5 RANTES LTs PGs PAF Eosinophil histamin Mast cell Systemic circulation

19 Φλεγμονώδης απάντηση σε αλλεργιογόνα Membrane-bound IgE Mast cell Preformed Mediators Cysteinyl leukotrienes Prostaglandins Platelet-activating factor Πρώιμη φάση Allergen Eosinophils T cells Cytokines Inflammatory mediators Οψιμη φάση Adapted from Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27 49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30 37.

20 Shared Pathophysiology of Allergic Rhinitis and Asthma Allergic Rhinitis and Asthma Have Similar Early- and Late-Phase Responses 100 FEV 1 (% change) Immediate (early) phase Time (hr) Late phase Asthma Allergic rhinitis Symptom score Antigen challenge Time postchallenge (hr) Adapted from Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000: ; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604.

21 Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Κοινή Παθοφυσιολογία Η φλεγμονώδης αντίδραση είναι η ίδια στο επίπεδο της ρινός και των βρόγχων: Κοινοί διαμεσολαβητές (ισταμίνη, Th2 κυτοκίνες, χυμοκίνες, μόρια προσκόλλησης) και κοινά κύτταρα δράσης (ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα, Τα-λεμφοκύτταρα) Ο τρόπος απάντησης είναι επίσης ίδιος: Πρώιμη και όψιμη απάντηση ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

22 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις 1. Κοινά χαρακτηριστικά φλεγμονής ρινικού βλεννογόνου και βρόγχων

23 Eosinophils (EG2+cells) in biopsies of asthmatics in bronchi and in the nose Bronchial mucosa Nasal mucosa Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

24 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις 1. Κοινά χαρακτηριστικά φλεγμονής ρινικό βλεννογόνο και βρόγχων Φλεγμονή ρινικού βλεννογόνου και στο άσθμα

25 Bronchial inflammation in atopy 100 * * * * Eosinophils per mm 2 10 Basement membrane (µm) controls atopic, nonasthmatics asthmatics Djukanovic R et al. Eur Respir J 1992

26 Clinical Links Between Allergic Rhinitis and Asthma Inflammatory Changes in the Nasal and Bronchial Mucosa Are Correlated (n=17) 30 Asthmatic nasal mucosa eosinophils r=0.851, p< Asthmatic bronchial mucosa eosinophils Study of whether nasal mucosal inflammation exists in asthma regardless of the presence of allergic rhinitis in atopic subjects 20 to 66 years of age. Adapted from Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:

27 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις 1. Κοινά χαρακτηριστικά φλεγμονής ρινικού βλεννογόνου και βρόγχων Φλεγμονή ρινικού βλεννογόνου και στο άσθμα Φλεγμονή βρόγχων και στη αλλεργική ρινίτιδα

28 Bronchial inflammation in atopics Djukanovic et al, Eur Respir J * ** ** * 8 controls non-asthmatic atopic asthma 1 eosinophils/mm 2 0 basement membrane (µm)

29 Bronchial biopsies in patients with SAR Chakir et al, Allergy Clin Immunol 2000 Cells/mm 2 connective tissue CD4+ CD8+ CD45RO+ EG1+ 0 out in pollen season

30 Exhaled NO in Asthma and Rhinitis Gratziou et al. Clin. Exp.Allergy P<0,001 NO (ppb) ,3 11,8 4,5 Asthmatics Rhinitis Controls

31 Exhaled NO in Patients with Rhinitis in and out of allergen season P<0, Exhaled NO (ppb) In season Out of season Controls Gratziou et al. Clin. Exp.Allergy 2001

32 Exhaled Breath Markers in Allergic Rhinitis 8-Isoprostane LtB4 8-isoprostane (pg/ml) * * Controls SAR SAR+A *p < 0.01 compared with controls LtB4 (pg/ml) * * Controls SAR SAR+A *p < 0.01 compared with controls Gratziou et al. Clin. Exp.Allergy

33 Exhaled Breath Markers in Allergic Rhinitis out of pollen season and following therapy 8-Isoprostane LtB4 8-isoprostane (pg/ml) ControlsBaseline After treatmentseason Off * # # ControlsBaseline After treatment Off season *p < 0.01 compared with # controls p < 0.01 compared with baseline values *p < 0.01 compared with controls # p < 0.01 compared with baseline value LtB4 (pg/ml) * * # # Gratziou et al. Clin. Exp.Allergy

34 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις Κοινή Παθοφυσιολογία Ενδοβρογχική πρόκληση στην αλλεργική ρινίτιδα προκαλεί ασθματικού τύπου συμπτώματα και εικόνα φλεγμονης των αεραγωγών Παρόμοια ευρήματα εντός εποχής

35 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις Αλληλεπίδραση ανώτερων και κατώτερων αεραγωγών

36 Αλληλεπίδραση ανώτερων - κατώτερων αεραγωγών Οπισθορινική έκκριση φλεγμονωδών Μεσολαβητών Πιθανοί μηχανισμοί

37 DDOES ASPIRATION OF NASAL/SINUS SECRETIONS TAKE PLACE IN NORMAL ADULTS? - Pharyngeal Aspiration in Normal Adults and Patients with Depressed Consciousness H Huxley E et al. Am J Med 1978; 64:564 - Absence of Pulmonary Aspiration of Sinus Contents in Patients with Asthma and Sinusitis B Bardin PG et al. J Allergy Clin Immunol 1990;86:82 DDOES ASPIRATION HAVE EFFECTS ON THE LOWER AIRWAYS? - Increased Lower Airways Responsiveness Associated with Sinusitis in a Rabbit Model Brugman SM et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147:314

38 Αλληλεπίδραση ανώτερων - κατώτερων αεραγωγών Πιθανοί μηχανισμοί Απώλεια Θέρμανσης Υγρανσης αέρος Παγίδευσης σωματιδίων σκόνης Απώλεια ρινικής λειτουργίας Ρινική απόφραξη (αναπνοή απο στόμα )

39 Oral vs. nasal breathing in exercise-induced induced bronchospasm FEV 1 % of baseline Nasal breathing Spontaneous breathing Oral breathing baseline minutes post exercise Shturman-Ellstein et al. Am Rev Respir Dis 1978;118:65

40 Αλληλεπίδραση ανώτερων - κατώτερων αεραγωγών Πιθανοί μηχανισμοί ΚΝΣ Nasopharyngo-bronchial reflexes

41 Nasobronchial reflex: Effect of nasal cold air inhalation on airway resistance, in healthy subjects R int cmh 2 O/L.s 5.5 Room Air, 22º C * * * * * * Cold Air, -10º C Fontanari et al. J Appl Physiol 1996; 81: 1739

42 Potentiation of the cough reflex with neural stimulation of the nose (healthy humans) * N = 12 Coughs (median/iqr) Nasal saline Nasal capsaicin Plevkova J et al. J Physiol Pharmacol 2004; Suppl. 3: 101

43 Αλληλεπίδραση ανώτερων - κατώτερων αεραγωγών Πιθανοί μηχανισμοί Συστηματική επαγωγή φλεγμονής

44 Nasal allergen challenge increases sputum ECP and IL-5 ALLERGEN PLACEBO Beeh, K. M., et al. Clinical & Experimental Allergy 2003; 33 (4),

45 Systemic effects of nasal allergic reactions peripheral blood eosinophils in subjects with asthma Eosinophils/mm n = 11 p = baseline 22 hr after nasal allergen

46 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις τοπική φλεγμονή η και συστηματική νόσος?

47 Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις τοπική φλεγμονή η και συστηματική νόσος?

49 Κλινικές εκδηλώσεις Ρινίτιδας Πταρμοί Ρινική Φαγούρα Ρινόρροια Ρινική Απόφραξη Οφθαλμικά συμπτώματα

50 Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Χρονο-εξαρτώμενη σχέση Η ρινίτιδα συχνά προηγείται της εμφάνισης του άσθματος (συμπεριλαμβανομένου και του άσθματος που επάγεται από την ασπιρίνη) Ωστόσο, τα συμπτώματα και από τις δύο καταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν ταυτόχρονα (25% των περιπτώσεων) ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

51 Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος rhinitis asthma Disease severity time Togias, Allergy 1999

52 Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Upper airway disease Lower airway disease DISEASE SEVERITY rhinitis asthma Overall syndrome severity

53 Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και μη-ειδικής βρογχικής υπεραντιδραστικότητας (BHR) Πολλοί ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα έχουν BHR Παρατηρήσεις σε ασθενείς με SAR: Εποχιακή αύξηση της BHR Σε ασθενείς με PAR: BHR εμφανίζεται συχνότερα και με σοβαρότερη μορφή από ότι στους ασθενείς με SAR ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

55 Ταξινόμηση Αλλεργικής Ρινίτιδας (ARIA) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Μέτρια Σοβαρή Διαλείπουσα Ήπια Διαλέιπουσα Ηπια Επίμονη Μέτρια Σοβαρή Έπίμονη Συχνότητα και διάρκεια συμπτωμάτων «4ημέρες «4 εβδομάδες»4 ημέρες» 4 εβδομάδες

56 Θεραπεία Αλλεργικής Ρινίτιδας (ARIA) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Μέτρια Σοβαρή Ηπια Διαλείπουσα Διαλείπουσα Ηπια Επίμονη Ενδο-ρινικά στεροειδή Χρωμόνες τοπικά Αντι-ισταμινικά από το στόμα ή τοπικά Μέτρια Σοβαρή Επίμονη Στεροειδή απο το στόμα Ενδορινικά αποσυμφορητικά (<10ημέρες ) η από το στόμα Αποφυγή αλλεργιογόνων και ερεθιστικών ουσιών Ανοσοθεραπεία

57 Ρινίτιδα και άσθμα: συστάσεις από την ομοφωνία ARIA Οι ασθενείς με εμμένουσα αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει να εξετάζονται για άσθμα Οι ασθενείς με άσθμα θα πρέπει να εξετάζονται κατάλληλα (ιστορικό και φυσική εξέταση) για ρινίτιδα

58 Ρινίτιδα και άσθμα: συστάσεις από την ομοφωνία ARIA Για μέγιστη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, είναι ιδανική η χρήση μιας συνδυασμένης στρατηγικής για την αντιμετώπιση της νόσου της ανώτερης και κατώτερης αεροφόρου οδού

59 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑ ΑΣΘΜΑ

60 Θεραπεία ρινίτιδας Πως επηρρεάζει το άσθμα ; % Asthma related events p = untreated AR treated AR Crystal-Peters, J Allergy Clin Immunol 2002

61 Treatment of rhinitis reduces emergency visits for asthma Adams et al, J Allergy Clin Immunol 2002 retrospective cohort study members of a managed care organization aged > 5 years 13,844 eligible persons asthma + rhinitis 1031 (7.4%) had an ED visit for asthma ED visit for asthma (OD) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 H1-blockers ICS 1/yr ICS 3/yr Rhinitis treatment

62 ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ και ΑΣΘΜΑ Αντιισταμινικά ;;; Βελτίωση συμπτωμάτων εποχιακής αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος, PFs και QoL.(Corren et al 1997)

63 Θεραπεία με Αντιισταμινικά (Αντι-H 1) Οι αντι-h 1 παράγοντες είναι περισσότερο δραστικοί στη ρινίτιδα παρά στο άσθμα (1) Η αντι-h 1 θεραπεία για τη ρινίτιδα μπορεί να είναι ωφέλιμη για το άσθμα: μείωσε τη BHR σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα (2) μείωσε τα εποχιακά συμπτώματα του άσθματος όταν χορηγήθηκε προφυλακτικά σε ασθενείς με εποχιακή ρινίτιδα και άσθμα (3) 1. ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S Aubier Allergy 2001; 56(1): Grant JA et al. JACI 1995; 95:

64 Θεραπεία με Ρινικά Εισπνεόμενα Κορτικοειδή Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή είναι δραστικά και στη ρινίτιδα και στο άσθμα Τα ρινικά στεροειδή προλαμβάνουν την εποχιακή BHR σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S

65 Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis Taramarcaz & Gibson. Cochrane Database Syst Rev trials involving 477 people were included. Meta-analysis for asthma outcomes failed to show a statistically significant benefit of INCS in asthma. However, for symptom scores and FEV the 1 trend favoured a beneficial effect of INCS.

66 Intranasal vs Inhalation and the effect on lower airway inflammation % Sputum eosinophils (median) * Placebo * INFP IHFP baseline 4 weeks INFP+IHFP n= 12 n= 17 n= 19 n= 16 * = p < 0.05 Dahl et al., Allergy 2005

67 Θεραπεία ρινίτιδας και άσθματος Allergen Dendritic cell Αποφυγή αλλεργιογόνου Th0-cell Th1-cell IL-1 Ανοσοθεραπεία IL-10 IFN-γ Anti-IgE Th2-cell IL-4 IL-13 B-cell Κορτικοειδή VCAM-1 ICAM-1 E-selectin MBP ECP Eotaxin IL-5 RANTES LTRA s LTs PGs PAF Eosinophil Mast cell histamin Αντιισταμινικά Systemic circulation

68 Θεραπεία ρινίτιδας και άσθματος ASTHMA RHINITIS Beta 2 agonists + - Alpha agonists - + Antihistamines ± + Leukotriene receptor antagonists+ + Corticosteroids + + Anti-IgE + + Immunotherapy selected patients + (seasonal symptoms) + = positive effect - = no effect ± = possible effect Lund et al (1994) Mygind et al (1997) Donelly et al (1995) Knapp (1990) Delafuente et al (1989) Holgate et al (2005) World Health Organisation position paper on immunotherapy

69 ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ και ΑΣΘΜΑ Θεραπεία 1- Intra-nasal CS have a small and inconsistent effect on bronchial symptoms and BHR : Evidence A? 2- Intra-bronchial CS have an unknown effect on nasal symptoms: B 3- Intra-nasal CS reduce asthma exacerbations: B 4- LTRAs improve seasonal rhinitis and asthma: A 5- Anti-IgE is effective in the treatment of rhinitis and asthma induced by pollens (rhinitis) and mites: A

70 ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ και ΑΣΘΜΑ Μελλοντικές Θεραπείες Εναντι κυτταροκινών e.g. IL-4, -5, -13 Anti-CCR αντισώματα Αναστολείς PDE-4 Anti-TNF-alpha Αναστολείς VLA-4 Αναστολείς P38 MAPK

71 Φλεγμονή Αεραγωγών Ασθμα + Αλλεργική Ρινίτιδα ΜΙΑ ΟΔΟΣ ΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑ

72 ΙΔΑΝΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Φλεγμονή Αεραγωγών Ασθμα + Αλλεργική Ρινίτιδα

73 Συστηματική αγωγή ;;

74 Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Μυνήματα Η Αλλεργική ρινίτιδα συχνά προηγείται του άσθματος. Υπάρχει καθαρή σύνδεση άνώτερων και κατώτερων αεραγωγών. Η θεραπεία της ρινίτιδας επηρρεάζει την πορεία και την εμφάνιση του άσθματος Χρειάζεται μία ολιστική προσέγγιση για τον έλεγχο της έκφρασης μιάς κοινής νόσου.

75 Βιβλιογραφία Holgate St. Asthma and Rhinitis. Textbook 2002 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization.Related Articles, Links Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol Nov;108(5 Suppl):S Review. No abstract available. Pawankar R, Links Allergic rhinitis and asthma: the link, the new ARIA classification and global approaches to treatment. Curr Opin Allergy Clin Immunol Feb;4(1):1-4. Review.