Τα Αυτοαντισώματα (NOSA)

Transcript

1 ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ Πρακτικές οδηγίες στους ηπατολόγους διαβάζοντας... Τα Αυτοαντισώματα (NOSA) Καθηγητής Γεώργιος Ν. Νταλέκος Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Ιατρικής Σχολής Π.Θ.

2 Καθηγητής Γ. Ν. Νταλέκος Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Ιατρικής Σχολής Π.Θ. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Ουδεμία για την παρούσα εισήγηση

3 NOSA: Ακρογωνιαίος Λίθος Διάγνωσης Αυτοανόσων Νοσημάτων Ήπατος - Χοληφόρων Αυτοάνοση ηπατίτιδα Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα AIH/PBC AIH/PSC variants????? Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα

4 NOSA: Ακρογωνιαίος Λίθος Διάγνωσης Αυτοανόσων Νοσημάτων Ήπατος - Χοληφόρων AIH/PBC AIH/PSC AIH PBC PSC variant variant NOSA

5 TI EINAI H ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ; Mια οξεία ή συχνότερα χρόνια ηπατίτιδα που χαρακτηρίζεται από: - υπεργαμμασφαιριναιμία (IgG) - κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα - απουσία άλλων δεικτών - περιπυλαία ηπατίτιδα στην βιοψία ήπατος Χωρίς θεραπεία: 10ετής επιβίωση 10% Czaja AJ, Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009; Gatselis et al WJG 2015, Zachou K, et al J Hepatol 2011; Zachou K, et al Aliment Pharmacol Ther 2013 and 2016

6 AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH Ποια τα Επιδημιολογικά Χαρακτηριστικά; Prevalence of AH ranges from 15 to 25 cases per 10 5 inhabitants in Europe and is increasing in both women and men (II-2) AH can affect all populations and all age groups (II-2) Επιπολασμός: /10 6 κατοίκους στην Ευρώπη και βαίνει αυξανόμενος έως και 240/10 6 πληθυσμό (350/10 6 στις γυναίκες) (II-2) Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου και εθνικότητας (ΙΙ-2)

7 EASL CPG AIH 2015; Zachou et al APT 2013; Gatselis et al WJG 2015

8 guidelines_06_04_2015.pdf Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας 04/2015

9 AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH Contributors Clinical Practice Guidelines Panel Ansgar Lohse (Coordinator), Olivier Chazouilleres, George N Dalekos, Joost Drenth, Michael Heneghan, Harald Hofer, Frank Lammert (EASL Scientific Committee member), Marco Lenzi Reviewers Michael Manns, Kerstin Boberg, EASL Governing Board

10 AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH Contributors Clinical Practice Guidelines Panel Γ.Ν. Νταλέκος, Κ. Ζάχου, Ν.Κ. Γατσέλης, Γ.Κ. Κουκούλης, Ι. Κοσκίνας Reviewers ΔΣ ΕΕΜΗ, Επιτροπή Εκπαίδευσης ΕΕΜΗ

11 AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH 1. Εισαγωγή Ιστορική Αναδρομή 2. Επιδημιολογία 3. Κλινικό Φάσμα της Νόσου 3.1. Κλινικά Χαρακτηριστικά 3.2. Ειδικά Χαρακτηριστικά 3.3. Επιπλοκές ΑΗ 3.4. Εναλλακτικές μορφές ΑΗ 4. Εργαστηριακή Διερεύνηση και Διαγνωστικά Κριτήρια ΑΗ 4.1. Εργαστηριακά Ευρήματα ΑΗ 4.2. Αυτοαντισώματα στην ΑΗ 4.3. Ιστοπαθολογικές Αλλοιώσεις ΑΗ 4.4. Διαγνωστικά Κριτήρια ΑΗ 5. Θεραπεία ΑΗ 5.1. Ενδείξεις Θεραπείας 5.2. Επαγωγή Ύφεσης 5.3. Θεραπεία Συντήρησης 5.4. Υποτροπή του Νοσήματος 5.5. Τελικά Καταληκτικά Σημεία της Θεραπείας και Διακοπή της Θεραπείας 5.6. Παρακολούθηση στη Διάρκεια της Θεραπείας 5.7. Ειδικές - Δύσκολα Αντιμετωπιζόμενες Περιπτώσεις Ασθενών 6. Θέματα Αντιμετώπισης Ποιότητας Ζωής, Παροχής Φροντίδας Υγείας AH 7. Research Agenda

12 UNL 10% UNL

13 Αυτοαντισώματα Ποια η Σημασία των Ανοσολογικών Εξετάσεων (I); Οι εμπορικές μέθοδοι μπορεί να δώσουν ψευδώς (-) αποτελέσματα The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney, liver and stomach. Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 1/40. In contrast, for subjects up to the age of 18 years, any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent, so that positivity at dilutions of 1/20 for ANA and SMA and even 1/10 for anti-lkm-1 is clinically relevant.

14 Liver disease of unknown origin IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLA/LP (ELISA or blot) ANA+ SMA+ LKM1/LC1+ SLA/LP+ Test Negative Consider AH* Clinical suspicion* remains Liver biopsy Repeat testing in specialty lab (including panca and specific immunoassays for LKM1, LKM3, LC1, SLA/LP, F-actin, Ro52, gp210**, sp100**) negative Consider alternate diagnoses or Autoantibodynegative AH * Test also for elevated IgG-levels ** These antibodies are highly specific for PBC diagnosis positive Consider AH* EASL & EEMH 2015 Recommendations on AIH

15 No screening for SLA/LP, LC1 and how Screening by ELISAs!!!!! IAIHG: IFL No mention for referral, IgG determination, liver biopsy and Abs-neg AH What does it mean??

16 ΑΝΑ (in-house rat sections) Ήπαρ 50-60% ασθενών AH-1 Zachou et al APT 2013; Gatselis et al WJG 2015 Νεφρός ΑΝΑ (HEp2 substrate)

17 SMA VGT PATTERN rat (liver-kidney-stomach) sections 60-80% ασθενών AH-1 Νεφρός Στομάχι Zachou et al APT 2013; Gatselis et al WJG 2015

18 55 kdα Νεφρός Kanzler et al J Hepatol 99; Ballot et al J Hepatol 99; Zachou et al J Autoimm Dis 04; Weis et al Lancet 00; Dalekos et al Eur J Intern Med 2002; Zachou et al J Hepatol 2011; Zachou et al APT 2013 Ήπαρ

19 Commercial LKM detection vs in-house (Ν. Παίδων) κλινικά παραδείγματα 1-4 Ποια η Σημασία των Ανοσολογικών Εξετάσεων; (II)

20 AH: Κλινικό παράδειγμα 5 Κορίτσι 4 ετών από 3 mo AST/ALT: 153/281 Ποια η Σημασία των Ανοσολογικών Εξετάσεων; (III) AH-2: Typical LC1 antibodies without LKM antibodies

21

22 Liver Autoimmune Serology (-)?? How many times during the coarse of the disease? Where? Which method? Commercial or in-house? Which dilution? (e.g. AMA 1:10 is negative?) Which substrate? Which conjugate?

23 AH: Clinical example 6 Female 67ys referred with a diagnosis of SLE based on high ANA titer and anti-dsdna (ELISA) and a past history of acute anicteric hepatitis 4 months ago... LFTs were normal (under Medrol 8 mg/d) HOWEVER... IgG levels were elevated (2.5x UNL) Which is the most appropriate management next???

24 Autoimmune serology: ANA 1:2560; SMA 1:640 (VGT); F-actin Abs high pos; DR3+ and DR13+ AIH: Clinical example 6

25 Η πιο συχνή λάθος διάγνωση Czaja AJ, et al Gastroenterology 2001 Zachou et al, J Autoimm Dis 2004 & APT 2013 Γυναίκα με υψηλό τίτλο ANA, αρθραλγίες και/ή αρθρίτιδα, anti-dsdna (+ ELISA), υπερσφαιριναιμία & τρανσαμινασαιμία This is not SLE-associated hepatitis!!!! (είναι σπάνια, anti-dsdna (+) > 60% ΑΗ-1)

26 TBIL: 14 mg/dl - ΑST/ALT: 1184/1617 IU/L HBsAg (-), anti-hbc IgM (-), anti-hcv (-), anti-hav IgM (-) OXI ΦΑΡΜΑΚΑ, Alcohol: πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες U/S: κ.φ. Άνδρας 53 ετών διακομίζεται (6/2013) λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας

27 Άνδρας 53 ετών διακομίζεται (6/2013) λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας Ατομικό αναμνηστικό 11/2011: ικτερική ηπατίτιδα, TBIL: 19mg/dl, ΑST/ALT: 1001/1657IU/L Διάγνωση εξόδου: φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη 09/2012: ικτερική ηπατίτιδα, TBIL: 24mg/dl, ΑST/ALT: 911/1091IU/L Διάγνωση εξόδου: αλκοολική ηπατίτιδα Αγωγή εξόδου: μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη διακοπή της

28 Κλινικό Παράδειγμα 7 IgG: 1760 mg/dl (UNL: 1500 mg/dl) Αυτοαντισώματα ANA 1:640 SMA 1:320 (VGT, vimentine + F-actin) anti-ro 52 (IgG) 67 units (θετικά>20 units) Βιοψία ήπατος πυλαία/περιπυλαία ηπατίτιδα, δημιουργία ροζεττών και εμπεριπόλυση αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα

29 1 η DILI? 2 η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική?? Medrol 3 η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF Definite AH CR off PRE Definite AH RE off PRE & new CR off PRE Definite AH RE off PRE &new CR with PRE Κλινικό Παράδειγμα 7

30 Άνδρας 62 ετών με AST/ALT >5xULN, καταβολή & υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 5μηνο HBsAg (-), anti-hbc IgM (-), anti-hcv (-), anti-hav IgM (-) Μόλις ψηλαφητός σπλήνας, λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία OXI ΦΑΡΜΑΚΑ, Supplements ή Alcohol Triplex σπληνοπυλαίου άξονα/ηπατικών φλεβών κ.φ. Θετικός έλεγχος αντισωμάτων (υψηλός τίτλος ΑΝΑ, SMA)

31 Άνδρας 62 ετών με AST/ALT >5xULN, καταβολή & υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 5μηνο Πρέπει πάντα να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το εργαστήριο International Journal of Infectious Diseases 2009

32 Νεαρή γυναίκα 25 ετών με AST/ALT 3-5xULN το τελευταίο 6μηνο HBsAg (-), anti-hbc IgM (-), anti-hcv (-), anti-hav IgM (-) Ασυμπτωματική. Φυσική εξέταση: αρνητική OXI ΦΑΡΜΑΚΑ, Supplements ή Alcohol. ΒΜΙ: 22 α1-αντιθρυψίνη, Cu ούρων 24ώρου, φερριτίνη, σερουλοπλασμίνη: κ.φ. U/S: NAFLD

33 Νεαρή γυναίκα 25 ετών με AST/ALT 3-5xULN το τελευταίο 6μηνο Ανοσολογικός: SMA 1/160 f-actin IgG: 1680 mg/dl (ULN < 1500 mg/dl) Βιοψία ήπατος: εστιακή ήπια περιπυλαία ηπατίτιδα (interface hepatitis) ΟΧΙ εμπεριπόλυση ΟΧΙ ροζέττες Simplified score for AH: 6-7 = probable AH Έναρξη εξατομικευμένης ανοσοκατασταλτικής αγωγής (PRE ± ΑΖΑ) χωρίς ανταπόκριση τους 3μήνες θεραπείας!

34 Πως θα αντιμετωπίσετε περαιτέρω την ασθενή; Α. Διακοπή της αγωγής και reconsideration της διάγνωσης B. Συζήτηση ώστε να τεκμηριωθεί η συμμόρφωσή της στη θεραπεία Γ. Τροποποίηση αγωγής με βουδεσονίδη & αύξηση ΑΖΑ Δ. Εστιασμός στο Α + Β

35 Πως θα αντιμετωπίσετε περαιτέρω την ασθενή; Α. Διακοπή της αγωγής και reconsideration της διάγνωσης B. Συζήτηση ώστε να τεκμηριωθεί η συμμόρφωσή της στη θεραπεία Γ. Τροποποίηση αγωγής με βουδεσονίδη & αύξηση ΑΖΑ Δ. Εστιασμός στο Α + Β

36 Νεαρή γυναίκα 25 ετών με AST/ALT 3-5xULN το τελευταίο 6μηνο Επανέλεγχος για HAV, HBV, HCV: Αρνητικός OXI ΦΑΡΜΑΚΑ, Supplements ή Alcohol (πληροφορίες από σύζυγο και γονείς) Επανέλεγχος για κορεσμό τρανσφερίνης κ.φ. ΑΛΛΑ Cu ούρων 24ώρου ΕΞΟΧΩΣ αυξημένος... Γενετικός έλεγχος για ν. Wilson (Ν. Παίδων): ομωζυγώτης σε δυο σημειακές μεταλλαγές της νόσου

37 Don t forget also occult or full-blown celiac disease Dalekos et al Liver Intern 2008

38 Γυναίκα 44y με σοβαρή οξεία ικτερική ηπατίτιδα (Bil 18 mg/dl, AST 3500 ALT 4000 U/L, INR 2.1) IgM anti-hav test θετικό OK!! Πρόκειται για σοβαρή οξεία ηπατίτιδα Α Σταδιακά η ασθενής βελτιώθηκε και εξήλθε σε πολύ καλή κατάσταση με σχεδόν φυσιολογικά LFTs

39 Παρόλα αυτά... Επανεισαγωγή μετά από 2 μήνες λόγω σοβαρών γενικών συμπτωμάτων, ασκίτη, σπληνομεγαλία με υπερσπληνικές εκδηλώσεις & flapping tremor χωρίς ίκτερο (INR: 1,8) Νέα αύξηση AST/ALT (800/1200 U/L) Εκσεσημασμένη υπερσφαιριναιμία Autoimmune serology: SMA VGT, F-actin & ANA high pos Simplified score: 6 (χωρίς βιοψία)

40 Τι συμβαίνει με αυτή την ασθενή και πως θα την αντιμετωπίζατε; Α. Πρόκειται για σοβαρή υποτροπιάζουσα HAV λοίμωξη οπότε υποστηρικτική θεραπεία μόνο Β. Άμεση ενημέρωση-μεταφορά στο μεταμοσχευτικό κέντρο & ενημέρωση ΕΟΜ Γ. Άμεση ανοσοκαταστολή με IV κορτικοστεροειδή (acute/severe AH) Δ. Προσπάθεια βιοψίας και το Γ

41 Τι συμβαίνει με αυτή την ασθενή και πως θα την αντιμετωπίζατε; Α. Πρόκειται για σοβαρή υποτροπιάζουσα HAV λοίμωξη οπότε υποστηρικτική θεραπεία Β. Άμεση ενημέρωση-μεταφορά στο μεταμοσχευτικό κέντρο & ενημέρωση ΕΟΜ Immunosuppression: Μετά από 6 μήνες ΟΧΙ ασκίτης, απουσία γενικών συμπτωμάτων, ήπια σπληνομεγαλία και AST/ALT & IgG κ.φ. Γ. Άμεση ανοσοκαταστολή με IV κορτικοστεροειδή (acute/severe AH) Δ. Προσπάθεια βιοψίας και το Γ Πρόσφατα 2 «τυπικές» περιπτώσεις ΑΗ τελικά οξείες ηπατίτιδες HEV!!!!

42 AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH TAKE HOME MESSAGE (I) Non-organ specific antibodies (NOSA) are present in the vast majority of AH patients όταν εκτελούνται σύμφωνα με τις διεθνώς αποδεκτές οδηγίες (II-2) Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων: Eξέταση εκλογής (ANA, SMA, LKM-1/-3 & LC-1) (ΙΙ-2)

43 AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH TAKE HOME MESSAGE (II) ELISA/Western blotting: tests of choice for SLA/LP & LC1 (όταν δεν μπορούν να ανιχνευθούν με ανοσοφθορισμό λόγω συνύπαρξης anti-lkm) (ΙΙ-2) Η ερμηνεία των NOSA πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα υπόλοιπα κλινικά, βιοχημικά και ιστολογικά ευρήματα Οι μέθοδοι & cut-off τιμές πρέπει να αναφέρονται από τα εργαστήρια ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις των τίτλων NOSA μετά τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται (III)

44 Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα (ΠΧΧ) Χρόνια χολοστατική νόσος, που αφορά κυρίως σε γυναίκες μέσης ηλικίας, ορολογικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία ΑΜΑ και ιστολογικά από προοδευτική καταστροφή μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων με συνοδό πυλαία φλεγμονή (BIH) και τελικά ανάπτυξη ίνωσης & κίρρωσης Boonstra et al, J Hepatol 2012

45

46 ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΑΜΑ ΕΑΦ (τομές ήπατος-στομάχου-νεφρών αρουραίων) Ανοσοαποτύπωση, ELISA & RLA Ειδικότητα 100% με ΕΑΦ (>1:80) AMA (-) ΠΧΚ: αρνητικά ΑΜΑ με ποια μέθοδο, σε τι αραίωση, σε ποιο υπόστρωμα, πόσες φορές στη διάρκεια παρακολούθησης

47 AMA detection (IIF on fresh rodent liver-kidney-stomach)

48 LKM PATTERN Liver Kidney

49 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ANIXNΕΥΣΗΣ ΑΝΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΤΙΓΟΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ ΠΧΚ (Ι) ANA PBC-SPECIFIC: 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ PBC; Συσχέτιση με προχωρημένη νόσο (prognostic factors) Rigopoulou et al Gut, April 2005

50 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ANIXNΕΥΣΗΣ ΑΝΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΤΙΓΟΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ ΠΧΚ (IΙ) ANA PBC-SPECIFIC: 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ PBC; Συσχέτιση με προχωρημένη νόσο (prognostic factors) Rigopoulou et al Gut, April 2005

51 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 11 Γυναίκα 62 ετών, προσέρχεται για εκτίμηση ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ λόγω αναφερόμενου ιστορικού PSC από 14ετίας (MRCP?, ERCP?) και βιοψίας ήπατος τότε με ευρήματα χρόνιας χολαγγειοπάθειας (σταδίου Ι). EK/NC (-). Ανοσολογικός: (-) Τώρα: Υπερχοληστερολαιμία, ξανθελάσματα, κόπωση, χολοστατικά ένζυμα αυξημένα ΔΙΑΓΝΩΣΗ: PBC

52 Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε Χ/ΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας Χολοστατικά ένζυμα: κ.φ. U/S: χολολιθίαση Ιολογικός έλεγχος, φάρμακα, αλκοόλ: αρνητικά IgG: 2500 mg/dl ANA, SMA αλλά επίσης AMA: high positive Βιοψία: Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς περιπυλαία ηπατίτιδα. Εμπεριπόληση. ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων

53 Ποια είναι η διάγνωσή σας; Α. Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ) B. Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα Γ. ΑΗ/ΠΧΧ variant Δ. ΑΗ/ΠΣΧ variant

54 Ποια είναι η διάγνωσή σας; Α. Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ) B. Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα Γ. ΑΗ/ΠΧΧ variant Δ. ΑΗ/ΠΣΧ variant

55 Περίπτωση 12 η : AMA στην AH: Είναι οι περιπτώσεις αυτές ΑΗ/ΠΧΧ variants?? No! not at all

56 Κλινικό παράδειγμα 13 (F, 40ys, high LFTs κυρίως γ-gt/alp) Ανοσολογικός αρνητικός

57 Κλινικό παράδειγμα 13 (F, 40ys, high LFTs κυρίως γ-gt/alp) Ανοσολογικός αρνητικός AMA: 1/1280; IgG AMA (4X UNL); IgA AMA (3X UNL); AMA pos by WB (74kDa+50kDa) Anti-gp210 (6X UNL); anti-sp100 (3X UNL); ANA PBC-SPECIFIC 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ PBC; Συσχέτιση με προχωρημένη νόσο & χειρότερη πρόγνωση (prognostic factors) This is PBC!!!!!!!!!!!!!! Rigopoulou et al Gut, April 2005; Rigopoulou & Dalekos Exp Opin Mol Diagn 2008

58 Άνδρας 29 ετών (8/2012) με ασκίτη υπό τάση, κιρσούς, υπερσπληνικές εκδηλώσεις, spiders (δερματολόγος!!!), ίκτερος & high AST/ALT/IgG Ατομικό αναμνηστικό: το 2001 με AST/ALT > 20xULN Με βάση τη βιοψία τίθεται σε PRE ± AZA + URSO για περίπου 3 έτη ως AH/χολοστατικό variant Άγνωστη ανταπόκριση Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος???

59 Κλινικό Παράδειγμα 14

60 Τι έγινε τελικά στον ασθενή; Ανοσολογικός έλεγχος: Υψηλοί τίτλοι anti-sla/lp (ELISA+WB) Διάγνωση: ΑΗ-σχετιζόμενη κίρρωση (SLA/LP +) με ρήξη αντιρρόπησης λόγω υποδιάγνωσης/υποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of the disease) Αντιμετώπιση: IV bolus Medrol (1g/d x 3ds) & στη συνέχεια >1 mg/kg/d Presolon IV + MMF 2g/d (όταν Bil < 4 mg/dl) Ανταπόκριση: Πλήρης (2 ο μήνα), stop διουρητικά (3 ο μήνα), Off PRE (5 ο μήνα), εξάλειψη κιρσών & υπερσπληνικών εκδηλώσεων (12 ο μήνα). Σε πλήρη ανταπόκριση έως 5/2016 (1g/d MMF)

61 AH: Κλινικό παράδειγμα 15 Άνδρας 21 ys προ 6ετίας οξεία EBV ηπατίτιδα Έκτοτε AST/ALT 8-12xULN, από 3ετίας & γ-gt/alp (4-6xULN), IgG xULN ( ). Πολλαπλοί ανοσολογικοί έλεγχοι: αρνητικοί ΠΓΝΛ: Θυρ. Hashimoto, panca: 1/1280, MRCP: συμβατή PSC Βιοψία ήπατος (7/15): Έντονη περιπυλαία και λοβιακή ηπατίτιδα με σημαντική ίνωση & χρόνιες χολοστατικές βλάβες υποδηλωτικές PSC THIS is ASC (ΑΗ/PSC variant) accompanied by Hashimoto s thyroiditis

62 8 έτη 50% των παιδιών με ΑΗ είχαν SC στη διάγνωση!!!!!!!!!!!

63 Αυτοαντισώματα και Αυτοάνοσα Νοσήματα Ήπατος-Χοληφόρων OVERAL TAKE HOME MESSAGE Απαιτείται πιστή εφαρμογή Διεθνών Οδηγιών Η παρουσία των NOSA ΔΕΝ είναι παθογνωμονική για κανένα αυτοάνοσο ηπατικό νόσημα Η ερμηνεία των NOSA πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα υπόλοιπα κλινικά, βιοχημικά και ιστολογικά ευρήματα Οι μέθοδοι & cut-offs πρέπει να αναφέρονται από τα εργαστήρια

64