Παρούσα Νόσος. , 73 ετών προσέρχεται σε ιδιώτη καρδιολόγο λόγω απορρύθμισης χρόνιας υπέρτασης.

Transcript

1 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Παρουσίαση περιστατικού Αθανάσιος Κορδαλής Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α.

2 Παρούσα Νόσος, 73 ετών προσέρχεται σε ιδιώτη καρδιολόγο λόγω απορρύθμισης χρόνιας υπέρτασης. Συνταξιούχος Τέως καπνιστής (διακοπή προ 2ετίας-50 pack/years) Μέτρια κατανάλωση άλατος 1 Καφές/ημέρα, κοινωνική κατανάλωση αλκοόλ Άσκηση: ελάχιστη Κληρονομικό ιστορικό: ελεύθερο

3 Ατομικό Αναμνηστικό Αρτηριακή υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Χολοκυστεκτομή Χειρουργηθείσα βουβωνοκήλη Αμυγδαλεκτομή

4 Ιστορικό Υπέρτασης Από 20ετίας αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης Λήψη αντιυπερτασικής αγωγής με αναφερόμενη καλή ρύθμιση ΑΠ Olmesartan 20 mg, 1x1, Amlodipine 5 mg, 1x1 Πρόσφατη απορρύθμιση ΑΠ με τιμές έως 200/100 mmhg στο σπίτι

5 Αντικειμενική εξέταση ΒΜΙ: 25.6Kg/m 2, Μέση: 90cm, Περιφέρεια: 97cm OBP= 170/95 mmhg Σφ=70 bpm Κεφαλή/τράχηλος: JVP(-) Θώρακας: S 1 S 2 χωρίς πρόσθετους ήχους, ΑΨ: κ.φ. Ράχη: κ.φ. Κοιλία: MEA, Η (-), Σ (-), Φυσήματα (-) Άκρα: χωρίς οιδήματα

6 Εργαστηριακός Έλεγχος Αιματοκρίτης (%) 46,4 WBC 6300 PLT TKE 29 Σάκχαρο(mg/dl) 88 Ουρία(mg/dl) 85 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,4 egfr (ml/min/1.73m 2 ) 50 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5,4 Κάλιο(mEq/L) 4,6 Νάτριο(mEq/L) 142 Aσβέστιο(mg/dl) 9 Λευκώματα (g/dl) 6,3 CK (IU/L) 89 Χολερυθρίνη(mg/dl) 1,14 SGOT (IU/L) 27 SGPT (IU/L) 31 γ-gt (IU/L) 12 Χοληστερόλη(mg/dl) 210 Τριγλυκερίδια(mg/dl) 95 HDL (mg/dl) 52 LDL (mg/dl) 105 Lp(a) (mg/dl) 3,5 Ομοκυστεΐνη(mg/dl) 14,6 Τ3(ng/dl) 112 Τ4(ng/dl) 1,2 TSH (μu/ml) 2.5 Γενική ούρων-rbc/wbc (-) Αλβουμίνη/κρεατ ούρων mg/gr 11

7

8 TTE Αριστερή Κοιλία LVEDD (mm) 48 LVESD (mm) 27 IVS (mm) 12.5 PWT (mm) 12.5 EF (%) 60 LVMI (g/bsa) RWT (mm) 0.47 Αριστερός κόλπος LaD(mm) 44 LaV(mm 3 ) 50 Μιτροειδής Βαλβίδα Ε(m/sec) 0.73 Α(m/sec) 0.85 E/A 0.86 IVRT (msec) 87 DT (msec) 258 Αορτική Βαλβίδα AoD(mm) 33.4 AoS(mm) 32.2 Peak AoV (m/sec) Max gradient (mmhg)

9 Επίκριση 73 ετών υπερτασικός, δυσλιπιδαιμικός με πρόσφατη απορρύθμιση αρτηριακής πίεσης και νεφρικής λειτουργίας

10 Χρήζει διερεύνησης για δευτεροπαθή υπέρταση ο ασθενής?

11 Κλινικές ενδείξεις ελέγχου για δευτεροπαθή υπέρταση Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση Οξεία απορύθμιση ΑΠ σε ασθενή που ελεγχόταν Ηλικία < 30, μη παχύσαρκοι, μη Αφρο-αμερικανοί, χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΑΥ Κακοήθης υπέρταση

12 Κλινικές ενδείξεις ελέγχου για δευτεροπαθή υπέρταση Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση Οξεία απορύθμιση ΑΠ σε ασθενή που ελεγχόταν Ηλικία < 30, μη παχύσαρκοι, μη Αφρο-αμερικανοί, χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΑΥ Κακοήθης υπέρταση

13 Κλινικές ενδείξεις ελέγχου για δευτεροπαθή υπέρταση Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση Οξεία απορύθμιση ΑΠ σε ασθενή που ελεγχόταν Ηλικία < 30, μη παχύσαρκοι, μη Αφρο-αμερικανοί, χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΑΥ Κακοήθης υπέρταση

14 U/S νεφρών

15 Doppler νεφρικών αρτηριών

16 Triplex καρωτίδων 50-60% στένωση έκφυσης (ΔΕ) έσω καρωτίδας

17 Τροποποίηση αγωγής HCTZ/olmesartan 25/40 mg/24h Νifedipine 60mg/24h Nebivolol 5 mg/24h ASA?

18 Παρακολούθηση ασθενή 1.Σημαντική βελτίωση ΑΠ την 1 η εβδομάδα θεραπείας: (ΑΠ σπίτι 130/70mmHg)επιδείνωση μετά Επανεκτίμηση νεφρικής λειτουργίας: Cr: 2.03 mg/dl, Urea: 102 mg/dl (μετά από 1 μήνα θεραπείας) χωρίς μικροαλβουμινουρία/πρωτεϊνουρία 3.ΑΠ ιατρείου 150/95 mmhg

19

20 Αποτελέσματα GFR=46 ml/min (Gates method) σχετική συμμετοχή αριστερού νεφρού 15% δεξιού νεφρού 85%

21 Ανακεφαλαίωση Ασθενής 73 ετών Πρόσφατη απορρύθμιση ΑΠ Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας μετά από εντατικοποίηση αντιυπερτασικής αγωγής Μονόπλευρη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας...μη παρουσία σημαντικής στένωσης νεφρικών αρτηριών στο U/S-Dupplex

22 Έχει αποκλειστεί η διάγνωση της νεφραγγειακής νόσου?

23 Κλινικές ενδείξεις νεφραγγειακής νόσου Προαναφερθείσες κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης Έναρξη σοβαρής υπέρτασης σε ηλικία > 55 ετών Απορρύθμιση νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη αγωγής με φάρμακα του άξονα (αύξηση scr> 50%) Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με διάχυτη αθηροσκλήρυνση Ασύμμετροι νεφροί (Δ > 1,5 cm) Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ με καλή λειτουργικότητα ΑΡ κοιλίας και νεφρική δυσλειτουργία Συστολικό / συστολο διαστολικό φύσημα κοιλιακής χώρας

24 Κλινικές ενδείξεις νεφραγγειακής νόσου Προαναφερθείσες κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης Έναρξη σοβαρής υπέρτασης σε ηλικία > 55 ετών Απορρύθμιση νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη αγωγής με φάρμακα του άξονα (αύξηση scr> 50%) Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με διάχυτη αθηροσκλήρυνση Ασύμμετροι νεφροί (Δ > 1,5 cm) Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ με καλή λειτουργικότητα ΑΡ κοιλίας και νεφρική δυσλειτουργία Συστολικό / συστολο διαστολικό φύσημα κοιλιακής χώρας

25 Κλινικές ενδείξεις νεφραγγειακής νόσου Προαναφερθείσες κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης Έναρξη σοβαρής υπέρτασης σε ηλικία > 55 ετών Απορρύθμιση νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη αγωγής με φάρμακα του άξονα (αύξηση scr> 50%) Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με διάχυτη αθηροσκλήρυνση Ασύμμετροι νεφροί (Δ > 1,5 cm) Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ με καλή λειτουργικότητα ΑΡ κοιλίας και νεφρική δυσλειτουργία Συστολικό / συστολο διαστολικό φύσημα κοιλιακής χώρας

26 Κλινικές ενδείξεις νεφραγγειακής νόσου Προαναφερθείσες κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης Έναρξη σοβαρής υπέρτασης σε ηλικία > 55 ετών Απορρύθμιση νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη αγωγής με φάρμακα του άξονα (αύξηση scr> 50%) Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με διάχυτη αθηροσκλήρυνση Ασύμμετροι νεφροί (Δ > 1,5 cm) Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ με καλή λειτουργικότητα ΑΡ κοιλίας και νεφρική δυσλειτουργία Συστολικό / συστολο διαστολικό φύσημα κοιλιακής χώρας

27 Κλινικές ενδείξεις νεφραγγειακής νόσου Προαναφερθείσες κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης Έναρξη σοβαρής υπέρτασης σε ηλικία > 55 ετών Απορρύθμιση νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη αγωγής με φάρμακα του άξονα (αύξηση scr> 50%) Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με διάχυτη αθηροσκλήρυνση Ασύμμετροι νεφροί (Δ > 1,5 cm) Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ με καλή λειτουργικότητα ΑΡ κοιλίας και νεφρική δυσλειτουργία Συστολικό / συστολο διαστολικό φύσημα κοιλιακής χώρας

28 Κλινικές ενδείξεις νεφραγγειακής νόσου Προαναφερθείσες κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης Έναρξη σοβαρής υπέρτασης σε ηλικία > 55 ετών Απορρύθμιση νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη αγωγής με φάρμακα του άξονα (αύξηση scr> 50%) Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με διάχυτη αθηροσκλήρυνση Ασύμμετροι νεφροί (Δ > 1,5 cm) Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ με καλή λειτουργικότητα ΑΡ κοιλίας και νεφρική δυσλειτουργία Συστολικό / συστολο διαστολικό φύσημα κοιλιακής χώρας

29 Duplex νεφρικών αρτηριών Ρικνός αριστερός νεφρός διαµέτρου περί τα 9 cm Στένωση δεξιάς νεφρικής 60-70% Στένωση 95% αριστερής νεφρικής αρτηρίας

30 Μαγνητική αγγειογραφία με γαδολήνιο

31 MRA -GADOLINIUM

32 Τροποποίηση αντιυπερτασικής αγωγής: Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h KAI ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

33 Αρτηριακή Πίεση Αριστερό Χέρι Δεξί Χέρι Καρδιακή Συχνότητα 1 η μέτρηση 170/ / η μέτρηση 165/110 3 η μέτρηση 158/ /95mmHg Ορθία 168/90 165/89 68 AΠ Σπιτιού: 150/90 mmhg 24ωρη καταγραφή ΑΠ: 144/85 mmhg

34 Ανακεφαλαίωση 73 ετών παλαιός καπνιστής/δυσλιπιδαιμία Χρόνια ιδιοπαθής υπέρταση υπό αγωγή Πρόσφατη απορρύθμιση ΑΥ Αδυναμία ρύθμισης ΑΠ με χορήγηση 4 αντιυπερτασικών φαρμάκων Πρόσφατη επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας και περαιτέρω επιδείνωση μετά τιτλοποίηση RAS blocker Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών

35 Κλινικά ερωτήματα Χρειάζεται επαναγγείωση ο ασθενής; 1. Η νεφρική δυσλειτουργία και η ΑΥ οφείλονται στην αγγειακή νόσο των νεφρών; 2. Η επαναγγείωση θα βελτίωνε τη νεφρική δυσλειτουργία και την ΑΥ;

36 Εκτίμηση αιμοδυναμικής επιβάρυνσης Ελάχιστη στένωση 60-75% Ισχαιμία ικανής νεφρικής μάζας σημαντική αμφοτερόπλευρη στένωση στένωση σε λειτουργικά μονήρη νεφρό Κλίση πίεσης mmhg Μέγιστη συστολική ταχύτητα > cm/sec Ανιχνεύσιμη φλοιική σχαιμία (BOLD-MR)

37 Είναι η βλάβη αναστρέψιμη; RRI > 0.8: πτωχή πρόγνωση Μέγεθος νεφρού < 7cm: πτωχή πρόγνωση Χρονικό νεφρικής βλάβης (max 6-12 μήνες) Νεφρική βιοψία Ασύμμετρη συγκέντρωση ρενίνης στις νεφρικές φλέβες Ανιχνεύσιμη φλοιική σχαιμία (BOLD-MR)

38 Γιατί στο αιμοδυναμικό εργαστήριο? 1. Μη ελεγχόμενη ΑΥ 2. Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας 3. Δεξιός νεφρός φυσιολογικού μεγέθους με RI< Mέγεθος ρικνού νεφρού >7 cm 5.Συγκατάθεση ασθενή

39 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

40

41

42 3

43

44

45

46 Σύνοψη επέμβασης Δεξιά νεφρική αρτηρία: 1 bare stent 5/24 mm και μεταδιάταση Αριστερή νεφρική αρτηρία: προδιαστολή με μπαλόνι 1.5/12 mm και3/12mm. Στη συνέχεια εμφύτευση bare stent 3.5/24 mm

47 PTRA stenting Επιτυχία επαναιμάτωσης: 98% Επαναστένωση σε 6-9 μήνες: 5-18% Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας? Βελτίωση αρτηριακής πίεσης? Καρδιαγγειακά συμβάντα?

48 Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis ASTRAL TRIAL 806pts, 5 years FU. 2009;361: The primary outcome was renal function, as measured by the reciprocal of the serum creatinine level (a measure that has a linear relationship with creatinine clearance). Secondary outcomes were blood pressure, the time to renal and major cardiovascular events, and mortality. Difference favoring revascularization 95% CI, to 0.13; P=0.06

49 2013;361: Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis CORAL trial 947pts, 43months FU. A composite end point of death from cardiovascular or renal causes, myocardial infarction, stroke, hospitalization for congestive heart failure, progressive renal insufficiency, or the need for renalreplacement therapy

50 I got the feeling that George W. Bush must have had something to do with the design of this trial, it was so poorly planned; but his name wasn t in the list of participants.

51 ASTRAL: Κριτική Σφάλμα επιλογής Σημαντικό ποσοστό ασθενών χωρίς κλινικά σημαντικές στενώσεις (50-70%). Αποκλεισμός ασθενών αν ο θεράπων έκρινε ότι είχαν απόλυτη ανάγκη επαναγγείωσης CORAL: - Αποκλεισμός ασθενών με πρόσφατη νοσηλεία για ΣΚΑ -Μέσος αριθμός φαρμάκων 2,1 στην αρχή της παρακολούθησης

52 Αγωγή Εξόδου Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Φαρμακευτική αγωγή Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h DAPT Atorvastatin 20mg 1x1

53 Έκβαση; Βελτίωση ΑΠ; Βελτίωση/σταθεροποίηση νεφρικής λειτουργίας; Αλλαγή θεραπείας;

54 Παρακολούθηση 1 μήνας Βελτίωση ΑΠ /80-85 mmhg Αναφέρει σποραδικά ορθοστατισμό Κρεατινίνη ορού 1.0 mg/dl 4 μήνες AΠ ιατρείου= /75-80 mmhg(επιβεβαίωση ρύθμισης και με ABPM) Σταθερή νεφρική λειτουργία

55 Συζήτηση

56 Εκδηλώσεις Νεφραγγειακής Νόσου Ασυμπτωματικός-Τυχαίο Εύρημα Νεφραγγειακή Υπέρταση Στένωση Νεφρικών Αρτηριών Ισχαιμική Νεφροπάθεια Επιταχυνόμενη Καρδιαγγειακή Νόσος ΣΚΑ ΑΕΕ 2παθής Υπεραλδοστερονισμός Ivanovic V. J Vasc Intervent Radiol 2003

57 Αίτια Αθηρωσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας Ινομυική δυσπλασία <10% περιπτώσεων ΣΝΑ Γυναίκες ετών Άπω 2/3 νεφρικής αρτηρίας Beads on a string 90% περιπτώσεων ΣΝΑ Άνδρες-γυναίκες >50 ετών Στόμιο-εγγύς 1/3 νεφρικής αρτηρίας+περινεφρική Ινώδης ταινία αορτή Τμηματική- διάχυτη προσβολή Τραύμα Εξέλιξη: 11-44% Πλήρης Αορτικός απόφραξη: διαχωρισμός 3-16% Νεφρική Αρτηριακή ατροφία εμβολήσε 20% περιπτώσεων με Άλλα: στένωση αρτηρίτις >60% Takayasu,οζώδης πολυαρτηρίτις,μετακτινική ίνωση, γειτονικό νεόπλασμα, υπερπηκτική κατάσταση

58 Επιδημιολογία Γενικός πληθυσμός >65 ετών..6.8% με ΣΝΑ > 60% Hansen KJ 2002 και Υπέρταση 5% των ασθενών με υπέρταση <1% των ασθενών με ήπια υπέρταση 10-45% ασθενών με μέτρια- βαρειά υπέρταση και Νεφρός 15% των ασθενών με ΧΝΑ 40% των ασθενών σε έναρξη θεραπείας υποκατάστασης De Mast Q. J Hypertens 2009

59 Στένωση νεφρικών αρτηριών - γενικευμένη αθηρωσκλήρωση Στένωση νεφρικών αρτηριών και... Στεφανιαία νόσος...30% Στεφανιογραφία % Στένωση καρωτίδων % Περιφερική αρτηριοπάθεια % Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής...38% Καρδιακή ανεπάρκεια...54% Chrysochou C. Prog Cardiovasc Dis 2009

60 >65ετών Ν= Καρδιαγγειακός κίνδυνος Χωρίς ΣΝΑ ΣΝΑ ο.37 Ετήσια επίπτωση(%) Με ΣΝΑ Στεφανιαία Νόσος Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αγγειακή νόσος Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης Θάνατος Kalra PA et al. Medicare data, Kidney Int 2005

61 Παθοφυσιολογία Garovic VD. Circulation 2005

62 Αντιυπερτασική αγωγή Αναστολείς του άξονα ΡΑΑ ACEI ARB Αναστολείς ρενίνης Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Διουρητικά β-αναστολείς α-αναστολείς, συμπαθολυτικά, αγγειοδιασταλτικά

63 Αποκλειστές άξονα ΡΑΑ Αποτελεσματική ρύθμιση αρτηριακής πίεσης σε 86-92% των ασθενών Μείωση θνητότητας (HR:0.56, CI: ) HackamDG, Am Heart J,2008 Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε Αμφοτερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Ετερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

64

65 Τελικά μηνύματα H στένωση νεφρικής αρτηρίας δεν σηµαίνει πάντα νεφραγγειακή υπέρταση Για τη διάγνωση η υπερηχογραφική εξέταση αποτελεί το πρώτο βήµα CT ή ΜRI για επιβεβαίωση σηµαντικότητας της στένωσης Σηµαντικές στενώσεις οι οποίες δεν συνοδεύονται από µεταβολή νεφρικής λειτουργίας και επιπέδων ΑΠ µπορούν να αντιµετωπιστούν συντηρητικά Τα φάρµακα του άξονα χορηγούνται υπό στενή παρακολούθηση Η αποτελεσµατικότητα τόσο της φαρµακευτικής αγωγής όσο και της επεµβατικής θεραπείας διαφέρουν σηµαντικά µεταξύ ασθενών Μεγάλες µελέτες παρακολούθησης θα δώσουν τις απαντήσεις σε ερωτήµατα σχετικά µε τη νόσο και την εξέλιξή της

66 Ευχαριστώ