Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας medica. Σύμβαση <PolicyNo> Όροι Σύμβασης

Transcript

1 Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας medica Σύμβαση <PolicyNo> Όροι Σύμβασης EuroLife Ltd Κυπριακή Ασφαλιστική Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης Έβρου 4, 2003 Στρόβολος, Λευκωσία -1-

2 Περιεχόμενα 1. ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ Η Σύμβαση Τι αποτελεί τη Σύμβαση Νόμισμα Εκχώρηση Υποκατάσταση Ειδοποιήσεις Υποχρεώσεις του Ιδιοκτήτη της Σύμβασης Υποχρεώσεις Ασφαλισμένων της Σύμβασης Ένταξη στο Πρόγραμμα ικαίωμα Εγγραφής Εξαρτώμενοι Εκτίμηση Ασφαλιστικού Κινδύνου Περίοδος Κάλυψης και Ανανέωση Περίοδος Κάλυψης ιάρκεια Σύμβασης και Ανανέωση Τροποποιήσεις και Τερματισμός της Σύμβασης Τροποποιήσεις και Τερματισμός κατά την Ημερομηνία Ανανέωσης Τροποποιήσεις και Τερματισμός Οποτεδήποτε Αυτόματος Τερματισμός Συμμετοχής Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα Τροποποιήσεις στη Σύμβαση που μπορεί να ζητήσει ο Ιδιοκτήτης Ασφάλιστρο Υπολογισμός Ασφαλίστρου Πληρωμή Ασφαλίστρου Περίοδος Χάριτος ικαίωμα Επαναφοράς της Σύμβασης Απαιτήσεις Πληρωμές Απαιτήσεων ιαδικασία Απαιτήσεων Συνεργασία με Ανεξάρτητο ιαχειριστή Απαιτήσεων 8 2. ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ Ανώτατο Ετήσιο Όριο Νοσοκομειακή Περίθαλψη Χρεώσεις Νοσοκομείου Αμοιβή Ιατρών ιαγνωστικές Εξετάσεις Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα Προ-εγχειρητικές ιαγνωστικές Εξετάσεις Μετεγχειρητικά Έξοδα Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή Άλλα Ωφελήματα Μεταφορά με Ασθενοφόρο Ημερήσιο Επίδομα ωρεάν Περίθαλψης Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη Παραμονή Γονέα (στο εξωτερικό) Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού Ιατρική Βοήθεια Υγειονομική Μεταφορά Επιστροφή Σορού στην Κύπρο Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο Επίσκεψη ενός συγγενούς προσώπου και Έξοδα ιανυκτέρευσης Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Ορισμοί 17-2-

3 1. ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ 1.1 Η Σύμβαση Τι αποτελεί τη Σύμβαση Οι Κανονισμοί του Προγράμματος μαζί με τον Πίνακα Σύμβασης, τον Πίνακα Ασφαλισμένων, τις σχετικές Προσκλήσεις και Αιτήσεις Ασφάλισης καθώς και τις Επιπρόσθετες Πράξεις αποτελούν την Ασφαλιστική Σύμβαση (τη Σύμβαση). Στην περίπτωση που το λεκτικό των πιο πάνω είναι αντιφατικό, θα ισχύουν με την ακόλουθη σειρά προτεραιότητας: (i) Πίνακας Σύμβασης / Πίνακας Ασφαλισμένων / Επιπρόσθετη Πράξη (ii) Αιτήσεις Ασφάλισης (iii) Προσκλήσεις Ασφάλισης (iv) Εκάστοτε ισχύοντες Κανονισμοί του Προγράμματος Η Σύμβαση αυτή είναι συμφωνία μεταξύ της EuroLife Ltd και του Ιδιοκτήτη με βάση την οποία τα μέλη του Ιδιοκτήτη μπορούν να συμμετέχουν στο Πρόγραμμα Νόμισμα Όλες οι συναλλαγές που προκύπτουν από τη Σύμβαση γίνονται στο επίσημο νόμισμα της Κυπριακής ημοκρατίας Εκχώρηση Η Ασφαλιστική Σύμβαση δεν εκχωρείται Υποκατάσταση Αν καταβάλουμε οποιοδήποτε ποσό που αφορά Καλύψεις αυτού του Προγράμματος για περιστατικό για το οποίο ευθύνεται τρίτο πρόσωπο, τότε αυτόματα υποκαθιστούμε τον Ασφαλισμένο στις αξιώσεις του έναντι αυτού του προσώπου μέχρι το ποσό που έχουμε καταβάλει. Επίσης σε περίπτωση που εισπραχθεί αποζημίωση από τρίτο πρόσωπο, ο Κυρίως Ασφαλισμένος οφείλει να μας επιστρέψει το μέρος της αποζημίωσης που αντιστοιχεί στα Ωφελήματα που καταβάλαμε Ειδοποιήσεις Οποιεσδήποτε ειδοποιήσεις ή αιτήματα πρέπει να δίνονται εγγράφως στα γραφεία μας Υποχρεώσεις του Ιδιοκτήτη της Σύμβασης Ο Ιδιοκτήτης έχει υποχρέωση να μας δίνει όλες τις λεπτομέρειες που χρειάζονται για να εκτιμήσουμε τον ασφαλιστικό κίνδυνο που αναλαμβάνουμε καθώς επίσης να μας ειδοποιεί σε κάθε αλλαγή των δεδομένων η οποία επηρεάζει τη μεταξύ μας Σύμβαση, όπως, αλλά όχι μόνο, αλλαγή στις συνθήκες επαγγέλματος των μελών του. Γενικά, τόσο κατά την έκδοση της Ασφαλιστικής Σύμβασης, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια της, ο Ιδιοκτήτης έχει υποχρέωση να ενεργεί με Απόλυτη Καλή Πίστη. Αν ο Ιδιοκτήτης, κάνει ψευδή δήλωση ή αποσιωπήσει γνωστά σε αυτόν δεδομένα, απαλλασσόμαστε από τις υποχρεώσεις μας από τη Σύμβαση, εφόσον η αποσιώπηση είναι τέτοιας μορφής ούτως ώστε αν γνωρίζαμε την αλήθεια δεν θα δεχόμασταν την έκδοση ή την ανανέωση της Σύμβασης ή θα τη δεχόμασταν με Ειδικούς Όρους Υποχρεώσεις Ασφαλισμένων της Σύμβασης Κατά την εγγραφή των Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα οι Κυρίως Ασφαλισμένοι έχουν υποχρέωση να περιγράφουν με ειλικρίνεια την κατάσταση της υγείας τους και της υγείας των προτεινόμενων για ασφάλιση Εξαρτωμένων τους και γενικά να μας δίνουν όλες τις λεπτομέρειες που χρειάζονται για να εκτιμήσουμε τον ασφαλιστικό κίνδυνο που αναλαμβάνουμε. Επίσης, έχουν την υποχρέωση να μας ειδοποιούν σε κάθε αλλαγή των δεδομένων τους και των δεδομένων των Ασφαλισμένων Εξαρτωμένων τους η οποία επηρεάζει την συμμετοχή τους στο Πρόγραμμα, όπως, αλλά όχι μόνο, αλλαγή στη χώρα διαμονής, στην Κύρια ιεύθυνση τους, στις συνθήκες επαγγέλματος, τα αθλήματα και τις ενασχολήσεις τους. -3-

4 Γενικά, τόσο κατά την εγγραφή των Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια του, οι Ασφαλισμένοι έχουν υποχρέωση να ενεργούν με Απόλυτη Καλή Πίστη. Αν οι Ασφαλισμένοι, κάνουν ψευδή δήλωση ή αποσιωπήσουν γνωστά στους ιδίους ή τους Εξαρτωμένους τους περιστατικά, απαλλασσόμαστε από τις υποχρεώσεις μας από τη Σύμβαση, εφόσον η αποσιώπηση είναι τέτοιας μορφής ούτως ώστε αν γνωρίζαμε την αλήθεια δεν θα δεχόμασταν την εγγραφή τους ή την ανανέωση της Κάλυψης τους στο Πρόγραμμα ή θα τη δεχόμασταν με Ειδικούς Όρους. 1.2 Ένταξη στο Πρόγραμμα ικαίωμα Εγγραφής Αίτηση για εγγραφή στο Πρόγραμμα δικαιούται να υποβάλει ο Ιδιοκτήτης της Σύμβασης για οποιοδήποτε άτομο πληροί όλες τις πιο κάτω προϋποθέσεις: (i) Είναι μέλος του Ιδιοκτήτη, (ii) έχει Ηλικία μέχρι εβδομήντα (70) ετών, (iii) η Κύρια ιεύθυνση του είναι στην Κύπρο, (iv) διαμένει στην Κύπρο για διάστημα τουλάχιστον εννέα (9) συνολικά μηνών ανά έτος Εξαρτώμενοι Ο Ιδιοκτήτης μπορεί να ζητήσει να περιληφθούν στο Πρόγραμμα και οι Εξαρτώμενοι (σύζυγος και παιδιά) των Κυρίως Ασφαλισμένων. Σε περίπτωση που υποβάλλεται Αίτηση για να περιληφθούν στο Πρόγραμμα τα παιδιά οποιουδήποτε Κυρίως Ασφαλισμένου, θα πρέπει η Αίτηση να αφορά όλα τα παιδιά της οικογένειας. Οι Ασφαλισμένοι Εξαρτώμενοι θα αντιμετωπίζονται σαν μέρος του Προγράμματος και επομένως θα διέπονται από τους Κανονισμούς του Εκτίμηση Ασφαλιστικού Κινδύνου Υφιστάμενα Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ: Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθυνθούν για ομαδική ασφάλιση πριν την ημερομηνία έναρξης της ισχύος της ομαδικής ασφάλισης ( ) ή εντός περιόδου τριών (3) μηνών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ομαδικής ασφάλισης, θα γίνουν αποδεχτά για ασφάλιση χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου. Για σκοπούς καταχώρησης των προσωπικών στοιχείων των Μελών στα αρχεία της Εταιρείας μας θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Υφιστάμενα κατά την ημερομηνία έναρξης της ισχύος της ομαδικής ασφάλισης μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθυνθούν για ομαδική ασφάλιση μετά την πάροδο τριών (3) μηνών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ομαδικής ασφάλισης θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η EuroLife έχει το δικαίωμα να επιβάλει οποιονδήποτε Ειδικό Όρο ή ακόμη και να απορρίψει οποιοδήποτε μέλος. Μελλοντικά Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ: Μελλοντικά Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθύνονται για ομαδική ασφάλιση, εντός περιόδου τριών (3) μηνών από την αφυπηρέτησή / αποχώρηση τους ή / και τον τερματισμό της κάλυψής τους από το ΤΥ-ΕΤΥΚ θα γίνουν αποδεχτά για ασφάλιση χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου. Για σκοπούς καταχώρησης των προσωπικών στοιχείων των Μελών στα αρχεία της Εταιρείας μας θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Μελλοντικά μέλη του Τμήματος τα οποία θα απευθύνονται για ομαδική ασφάλιση μετά την πάροδο τριών μηνών από την αφυπηρέτησή / αποχώρηση τους ή / και τον τερματισμό της κάλυψής τους από το ΤΥ-ΕΤΥΚ θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η EuroLife έχει το δικαίωμα να επιβάλει οποιονδήποτε Ειδικό Όρο ή ακόμη και να απορρίψει οποιοδήποτε μέλος. -4-

5 1.3 Περίοδος Κάλυψης και Ανανέωση Περίοδος Κάλυψης Η Περίοδος Κάλυψης θα είναι κάθε περίοδος για την οποία έχει καταβληθεί το Ασφάλιστρο και έγινε δεκτό από εμάς ιάρκεια Σύμβασης και Ανανέωση Η Σύμβαση έχει αρχική διάρκεια δύο ετών. Μετέπειτα δύναται να ανανεώνεται για περίοδο διαρκείας ενός Έτους. Πριν από κάθε Ημερομηνία Ανανέωσης θα στέλλουμε στον Ιδιοκτήτη τον νέο Πίνακα Σύμβασης και τον Πίνακα Ασφαλισμένων. Αν έχουμε προβεί σε αλλαγές στους Κανονισμούς ή / και στα Ασφάλιστρα, τότε θα στέλλουμε και τους νέους Κανονισμούς του Προγράμματος ή/ και τα νέα Ασφάλιστρα της Σύμβασης. Οι νέοι Κανονισμοί του Προγράμματος και τα νέα Ασφάλιστρα θα τίθενται σε ισχύ από την Ημερομηνία Ανανέωσης. Πληρώνοντας το νέο Ασφάλιστρο η Σύμβαση θα ανανεώνεται αυτόματα και θα θεωρούμε ότι ο Ιδιοκτήτης έχει αποδεχτεί την ανανέωση της με τους νέους Κανονισμούς, Ωφελήματα και Ασφάλιστρα που ισχύουν κατά την Ημερομηνία Ανανέωσης καθώς και οποιουσδήποτε Ειδικούς Όρους. 1.4 Τροποποιήσεις και Τερματισμός της Σύμβασης Τροποποιήσεις και Τερματισμός κατά την Ημερομηνία Ανανέωσης Έχουμε το δικαίωμα, σε κάθε Ημερομηνία Ανανέωσης, να τροποποιήσουμε τους Κανονισμούς και τα Ασφάλιστρα του Προγράμματος. Οποιεσδήποτε τέτοιες τροποποιήσεις (που μπορεί να περιλαμβάνουν τη διακοπή προσφοράς Ωφελημάτων) θα αποσκοπούν στην ισορροπία μεταξύ των προσφερόμενων Ωφελημάτων και το κόστος παροχής τους, διατηρώντας ταυτόχρονα το Ασφάλιστρο σε οικονομικά προσιτό επίπεδο. Αν η ισορροπία αυτή δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί, θα έχουμε το δικαίωμα να σταματήσουμε την προσφορά του Προγράμματος Τροποποιήσεις και Τερματισμός Οποτεδήποτε Μπορούμε οποτεδήποτε να τερματίσουμε ή να τροποποιήσουμε τη Σύμβαση (δηλαδή να διαφοροποιήσουμε τα Ωφελήματα ή να διακόψουμε την προσφορά τους ή να επιβάλουμε οποιουσδήποτε επιπρόσθετους Ειδικούς Όρους ή να διαγράψουμε από τον Πίνακα Ασφαλισμένων οποιοδήποτε άτομο): i. Αν ο Ιδιοκτήτης ή οποιοσδήποτε Ασφαλισμένος στο Πρόγραμμα: Μας παραπλανήσει, εξαπατήσει ή μας δώσει λανθασμένες ή ανακριβείς πληροφορίες, ή κατακρατήσει πληροφορίες που γνωρίζει, ή θα έπρεπε λογικά να γνωρίζει ότι είναι ουσιαστικές για τη Σύμβαση ή δεν μας δίνει οποιεσδήποτε πληροφορίες ζητήσουμε, ή ενεργεί εκτός του πλαισίου των Κανονισμών του Προγράμματος, ή δεν ενεργεί με Απόλυτη Καλή Πίστη. Αν, σαν αποτέλεσμα της πιο πάνω συμπεριφοράς έχουμε καταβάλει χρηματικά ποσά, θα πρέπει να μας επιστραφούν. ii. Σε κάθε αλλαγή των δεδομένων του Ιδιοκτήτη ή/ και των Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα που αλλάζουν τον κίνδυνο που είχαμε αναλάβει, όπως καθορίζονται στις παραγράφους και Εννοείται ότι δυσμενείς αλλαγές στην υγεία των Ασφαλισμένων ή η υποβολή μεγάλου αριθμού ή ποσού απαιτήσεων δεν αποτελούν για μας λόγους ακύρωσης ή μη ανανέωσης της Σύμβασης ή επιβολής Ειδικών Όρων σε αυτήν. iii. Αν Ασφαλισμένος στο Πρόγραμμα πάψει να διαμένει στην Κύπρο για τουλάχιστον εννέα (9) μήνες κάθε έτος. Ο Ιδιοκτήτης δικαιούται να τερματίσει τη Σύμβαση οποτεδήποτε με την παράδοση γραπτής ειδοποίησης προς εμάς. Αν τερματιστεί η Σύμβαση θα επιστρέψουμε στον Ιδιοκτήτη το Ασφάλιστρο που αντιστοιχεί στο υπόλοιπο της περιόδου για την οποία είχε πληρώσει. Ασφάλιστρα που πληρώνονται μετά τον τερματισμό, δεν μας δημιουργούν οποιανδήποτε άλλη υποχρέωση, παρά μόνο για άτοκη επιστροφή τους. -5-

6 1.4.3 Αυτόματος Τερματισμός Συμμετοχής Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα Η συμμετοχή του κάθε Κυρίως Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα τερματίζεται αυτόματα κατά: (i) την ημερομηνία θανάτου του, (ii) την ημερομηνία αποχώρησης του από μέλος του Ιδιοκτήτη, (iii) την ημερομηνία λήξης της Περιόδου Χάριτος του οφειλόμενου Ασφαλίστρου του Κυρίως Ασφαλισμένου όποια από τις πιο πάνω ημερομηνίες προηγείται. Η συμμετοχή του κάθε Ασφαλισμένου Εξαρτώμενου στο Πρόγραμμα τερματίζεται αυτόματα κατά: (i) την ημερομηνία θανάτου του, (ii) την ημερομηνία θανάτου του Κυρίως Ασφαλισμένου, (iii) την ημερομηνία αποχώρησης του Κυρίως Ασφαλισμένου από το Πρόγραμμα, ή (iv) την ημερομηνία που παύει να θεωρείται Εξαρτώμενο του Κυρίως Ασφαλισμένου, (v) την ημερομηνία λήξης της Περιόδου Χάριτος του οφειλόμενου Ασφαλίστρου του Ασφαλισμένου Εξαρτώμενου. όποια από τις πιο πάνω ημερομηνίες προηγείται Τροποποιήσεις στη Σύμβαση που μπορεί να ζητήσει ο Ιδιοκτήτης Ο Ιδιοκτήτης μπορεί να ζητήσει οποτεδήποτε τις ακόλουθες τροποποιήσεις στη Σύμβαση: (i) ιαγραφή και προσθήκη Ασφαλισμένων, (ii) τροποποίηση της συχνότητας πληρωμής του Ασφαλίστρου. Οι αλλαγές στη Σύμβαση γίνονται κατόπιν γραπτού αιτήματος του Ιδιοκτήτη και δικής μας αποδοχής και είναι έγκυρες μόνο όταν υπογραφούν από εξουσιοδοτημένο μέλος του προσωπικού μας. 1.5 Ασφάλιστρο Υπολογισμός Ασφαλίστρου Στην Ημερομηνία Έναρξης και σε κάθε Ημερομηνία Ανανέωσης της Σύμβασης, το Ασφάλιστρο θα υπολογίζεται με βάση: (i) Τα ισχύοντα Ασφάλιστρα της Σύμβασης, (ii) την Ηλικία των Ασφαλισμένων που περιλαμβάνονται στο Πρόγραμμα, (iii) οποιουσδήποτε Ειδικούς Όρους, (iv) την εμπειρία απαιτήσεων της Σύμβασης Πληρωμή Ασφαλίστρου Το Ασφάλιστρο είναι πληρωτέο προκαταβολικά. Ο Ιδιοκτήτης μπορεί να το πληρώνει είτε ετήσια είτε με δόσεις, εξαμηνιαία, τριμηνιαία ή μηνιαία Περίοδος Χάριτος Αν για οποιονδήποτε λόγο το Ασφάλιστρο δεν πληρωθεί στην Εταιρεία κατά την ημερομηνία που αυτό είναι πληρωτέο, ο Ιδιοκτήτης μπορεί να το πληρώσει στο διάστημα των τριάντα (30) ημερών που ακολουθούν. Αν κατά την λήξη της περιόδου χάριτος το οφειλόμενο Ασφάλιστρο δεν πληρωθεί η Σύμβαση τερματίζεται αυτόματα ικαίωμα Επαναφοράς της Σύμβασης Ο Ιδιοκτήτης μπορεί στο διάστημα των τριάντα (30) ημερών που ακολουθούν τη λήξη της περιόδου χάριτος να επαναφέρει τη Σύμβαση σε ισχύ καταβάλλοντας το ποσό των καθυστερημένων Ασφαλίστρων στην Εταιρεία. Οποιεσδήποτε απαιτήσεις πηγάζουν από Ατύχημα που συνέβηκε ή από ασθένεια ή πάθηση που έχει διαγνωσθεί κατά την διάρκεια της περιόδου μεταξύ της λήξης της περιόδου χάριτος και της επαναφοράς, δεν καλύπτονται. -6-

7 Αν δεν επαναφερθεί η Σύμβαση σε ισχύ μέσα σε αυτό το διάστημα ο Ιδιοκτήτης θα πρέπει να ζητήσει την επανέκδοση της Σύμβασης με την συμπλήρωση νέων Αιτήσεων Ασφάλισης. Εμείς θα εκτιμήσουμε εκ νέου τον ασφαλιστικό κίνδυνο που αναλαμβάνουμε και ίσως οδηγηθούμε στην επιβολή νέων Ειδικών Όρων. 1.6 Απαιτήσεις Πληρωμές Απαιτήσεων (i) Θα καταβάλουμε στον Κυρίως Ασφαλισμένο το ποσό που πρέπει να πληρωθεί με βάση τη Σύμβαση. Αν όμως αυτός μας εξουσιοδοτήσει μπορούμε να εκδώσουμε επιταγή προς όφελος του Νοσοκομείου όπου έχει νοσηλευθεί σαν Εσωτερικός Ασθενής είτε ο Κυρίως Ασφαλισμένος είτε οι Ασφαλισμένοι Εξαρτώμενοι του ή / και του ιατρού που έχει προσφέρει υπηρεσίες είτε στον Κυρίως Ασφαλισμένο είτε στον Ασφαλισμένο Εξαρτώμενο κατά τη διάρκεια νοσηλείας του σαν Εσωτερικός Ασθενής. (ii) Θα μετατρέπουμε ξένα νομίσματα στο επίσημο νόμισμα της Κυπριακής ημοκρατίας με βάση την επίσημη τιμή πώλησης της Κεντρικής Τράπεζας της Κύπρου για το αντίστοιχο νόμισμα, κατά την ημερομηνία που αναγράφεται στη σχετική απόδειξη. (iii) Θα καταβάλουμε αποζημίωση σύμφωνα με τους Κανονισμούς που ισχύουν κατά την ημερομηνία που παρέχεται η Περίθαλψη και όχι με βάση την ημερομηνία της πρώτης διάγνωσης της ασθένειας ή του Ατυχήματος. (iv) εν θα καταβάλουμε οποιαδήποτε πληρωμή για απαίτηση παρά μόνο αν η Σύμβαση είναι σε ισχύ και τα Ασφάλιστρα είναι κανονικά πληρωμένα κατά την ημερομηνία που παρέχεται η Περίθαλψη. Αν η Σύμβαση διανύει την Περίοδο Χάριτος για να προβούμε σε οποιανδήποτε πληρωμή απαίτησης θα πρέπει προηγουμένως να εξοφληθεί πλήρως το Ασφάλιστρο. (v) Αν έχουμε πληρώσει ποσά που εκ των υστέρων έχει αποδειχθεί ότι δεν έπρεπε σύμφωνα με τη Σύμβαση να έχουν πληρωθεί, ο Κυρίως Ασφαλισμένος έχει υποχρέωση να μας τα επιστρέψει. Παρακαλούμε σημειώστε ότι δεν θα πληρώσουμε για: (i) Ποσά μεγαλύτερα από αυτά που καθορίζονται στον Πίνακα Ωφελημάτων, (ii) χρεώσεις πέραν των Λογικών και Συνήθων, (iii) ποσά μεγαλύτερα από το κόστος της Περίθαλψης, εκτός στις περιπτώσεις όπου καταβάλλουμε επίδομα, (iv) χρεώσεις από Ιατρό για τη συμπλήρωση των εντύπων απαίτησης ή ιατρικών εκθέσεων. Το ποσό αυτό θα πρέπει να καταβληθεί από τον Ασφαλισμένο, αφού τέτοιες χρεώσεις δεν καλύπτονται από το Πρόγραμμα ιαδικασία Απαιτήσεων Για να εξετάσουμε μια απαίτηση θα πρέπει: (i) Σε περίπτωση Νοσοκομειακής Περίθαλψης να ειδοποιηθούμε τηλεφωνικά αμέσως μετά την εισαγωγή του Ασφαλισμένου και οπωσδήποτε πριν από την έξοδο του από το Νοσοκομείο, (ii) να μας υποβληθεί πλήρως και ορθά συμπληρωμένο το Έντυπο Απαίτησης μέσα σε τριάντα (30) μέρες από την εξαγωγή του Ασφαλισμένου από το Νοσοκομείο που νοσηλεύθηκε ή, αν δεν υπήρξε Νοσοκομειακή Περίθαλψη, από την ημερομηνία που συνέβηκε το ασφαλισμένο γεγονός. Το Έντυπο Απαίτησης πρέπει να συνοδεύεται από όλες τις ιατρικές ή άλλες σχετικές εκθέσεις και όλα τα αποτελέσματα των εξετάσεων στις οποίες ο Ασφαλισμένος έχει υποβληθεί καθώς και πρωτότυπες αποδείξεις πληρωμής, ή τιμολόγια όπου αυτό ισχύει, (iii) να μας υποβληθούν οποιαδήποτε άλλα έντυπα ή αποδεικτικά στοιχεία ζητήσουμε, που μπορεί να (iv) αν εμείς το ζητήσουμε, ο Ασφαλισμένος να υποβληθεί με δικά μας έξοδα σε ιατρικές εξετάσεις από τους Ιατρούς που εμείς θα ορίσουμε, (v) αν χρειαζόμαστε περισσότερες πληροφορίες για να μπορέσουμε να χειριστούμε την απαίτηση του Ασφαλισμένου, να μας προμηθεύσει με έκθεση από τον Ιατρό του. εν είμαστε υποχρεωμένοι να αποδεχθούμε οποιαδήποτε απαίτηση η οποία θα υποβληθεί μετά τις πιο πάνω προθεσμίες, εκτός αν κρίνουμε ότι δεν ήταν λογικά δυνατό να υποβληθεί η -7-

8 ειδοποίηση / γραπτή απαίτηση μέσα στις πιο πάνω προθεσμίες και ότι έχει υποβληθεί μόλις αυτό ήταν λογικά δυνατό. Κατά την εξέταση μιας απαίτησης έχουμε το δικαίωμα να: (i) Επικοινωνούμε με τους Ιατρούς που παρείχαν την Περίθαλψη στον Ασφαλισμένο ή οποιοδήποτε άλλο άτομο για το οποίο ο Ασφαλισμένος μας έχει εξουσιοδοτήσει, (ii) διενεργούμε επιτόπιες επισκέψεις κατά τη διάρκεια της Νοσηλείας του Ασφαλισμένου Συνεργασία με Ανεξάρτητο ιαχειριστή Απαιτήσεων Για τη διεκπεραίωση των απαιτήσεων θα μπορούμε να συνεργαζόμαστε με ανεξάρτητο διαχειριστή απαιτήσεων, που σε τέτοια περίπτωση θα μας υποκαθιστά στη διαχείριση των απαιτήσεων. Θα κρατούμε πάντοτε ενήμερο τον Ιδιοκτήτη της Σύμβασης για τις σχετικές λεπτομέρειες του ανεξάρτητου διαχειριστή. -8-

9 2. ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ Πίνακας Ωφελημάτων: Ο Πίνακας Ωφελημάτων προσφέρει μια συνοπτική εικόνα των καλύψεων που παρέχονται από το Πρόγραμμα. ΠΙΝΑΚΑΣ ΩΦΕΛΗΜΑΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Ωφελήματα 1. Ανώτατο Ετήσιο Όριο (ΚΥΠΡΟΣ ΚΑΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ) 2. Νοσοκομειακή Περίθαλψη 2.1 Χρεώσεις Νοσοκομείου 2.2 Αμοιβές Ιατρών 2.3 ιαγνωστικές Εξετάσεις 3. Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα 3.1 Προ-εγχειρητικές ιαγνωστικές Εξετάσεις 3.2 Μετεγχειρητικά Έξοδα - Φυσιοθεραπεία - ιαγνωστικές Εξετάσεις & Φάρμακα 3.3 Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή 3.4 Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή Όρια Κάλυψης Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση μέχρι 220 για κάθε επέμβαση Ολική Αποζημίωση μέχρι 170 για κάθε επέμβαση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση 4. Άλλα Ωφελήματα 4.1 Μεταφορά με Ασθενοφόρο 4.2 Ημερήσιο Επίδομα ωρεάν Περίθαλψης 4.3 Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη 4.4 Παραμονή Γονέα (στο εξωτερικό) 5. Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού 5.1 Ιατρική Βοήθεια 5.2 Υγειονομική Μεταφορά 5.3 Επιστροφή Σορού στην Κύπρο 5.4 Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο 5.5 Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο 5.6 Επίσκεψη ενός Συγγενούς Προσώπου και Έξοδα ιανυκτέρευσης. Ολική Αποζημίωση μέχρι 550 σε κάθε Έτος 120 την ημέρα. Ανώτατο όριο 90 ημέρες σε κάθε Έτος Ολική Αποζημίωση για ωμάτιο & Τροφή για 1 ημέρα Ολική Αποζημίωση Προσφέρεται μόνο στο εξωτερικό Προσφέρεται Προσφέρεται Προσφέρεται Προσφέρεται Προσφέρεται 6. Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο Προσφέρεται Ανώτατο Όριο 7 διανυκτερεύσεις με μέγιστο ποσό 120 για κάθε ημέρα -9-

10 ΠΙΝΑΚΑΣ ΩΦΕΛΗΜΑΤΩΝ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ Ωφελήματα Όρια Κάλυψης Ανώτατο Ετήσιο Όριο Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή 7.1. Αμοιβή Ιατρού 7.2. Φάρμακα 7.3. ιαγνωστικές Εξετάσεις 7.4. Φυσιοθεραπεία 7.5. Ψυχιατρική Ασθένεια 7.6. Ομοιοπαθητική Ολική Αποζημίωση μέχρι 20, ανά επίσκεψη Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση μέχρι 300 σε κάθε Έτος Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση μέχρι 300 σε κάθε Έτος ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΩΦΕΛΗΜΑ 7.7. Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και Προληπτικής Ιατρικής Ολική Αποζημίωση μέχρι 100 σε κάθε Έτος Όπου αναφέρεται Ολική Αποζημίωση εννοούμε αποζημίωση με βάση τις Λογικές και Συνήθεις χρεώσεις. Χρεώσεις πέραν των Λογικών και Συνήθων δεν θα αποζημιώνονται. Πιο αναλυτικά: 2.1 Ανώτατο Ετήσιο Όριο Είναι το ανώτατο ποσό που μπορεί να πληρώσουμε για κάθε Ασφαλισμένο σε κάθε Έτος. 2.2 Νοσοκομειακή Περίθαλψη Θα πληρώσουμε για τις παρακάτω Λογικές και Συνήθεις χρεώσεις που έχουν πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της Περίθαλψης του Ασφαλισμένου σαν Εσωτερικός ή Ημερήσιος Ασθενής. Για να δικαιολογείται η εισαγωγή στο Νοσοκομείο θα πρέπει να μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς ότι οι Ιατρικές Καταστάσεις ήταν αδύνατο να αντιμετωπισθούν εκτός Νοσοκομείου Χρεώσεις Νοσοκομείου Θα πληρώσουμε για τα έξοδα του Νοσοκομείου: χρέωση για δωμάτιο (με μέγιστο τη χρέωση μονόκλινου δωματίου) και τροφή, έξοδα χειρουργείου, φάρμακα τα οποία λαμβάνονται κατά την διάρκεια της Περίθαλψης του Ασφαλισμένου κατόπιν οδηγιών Ιατρού, αναλώσιμα όπως επιδέσμους, νάρθηκες, γύψινους επιδέσμους, μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος αίματος, Περίθαλψη σε Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης Αμοιβή Ιατρών Θα πληρώσουμε την αμοιβή του χειρούργου, του αναισθησιολόγου και Ιατρών άλλων ειδικοτήτων ιαγνωστικές Εξετάσεις Θα πληρώσουμε το κόστος των ιαγνωστικών Εξετάσεων οι οποίες γίνονται κατόπιν σύστασης Ιατρού. Όλες οι ιαγνωστικές Εξετάσεις θα πρέπει να συνοδεύονται από τα αποτελέσματα τους τα οποία στοιχειοθετούν την Ιατρική Κατάσταση και την αναγκαιότητα της Νοσοκομειακής Περίθαλψης. 2.3 Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα Προ-εγχειρητικές ιαγνωστικές Εξετάσεις Θα πληρώσουμε το κόστος των σχετικών με την χειρουργική επέμβαση ιαγνωστικών Εξετάσεων οι οποίες γίνονται σε διάστημα ενενήντα (90) ημερών πριν την χειρουργική επέμβαση κατόπιν σύστασης Ιατρού. Όλες οι απαραίτητες ιαγνωστικές Εξετάσεις θα πρέπει να συνοδεύονται από τα αποτελέσματα τους τα οποία στοιχειοθετούν την ιατρική αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης. -10-

11 2.3.2 Μετεγχειρητικά Έξοδα Θα πληρώσουμε το κόστος για φυσιοθεραπεία, φάρμακα και ιαγνωστικές Εξετάσεις τα οποία έχουν άμεση σχέση με την χειρουργική επέμβαση του Ασφαλισμένου (σαν Εσωτερικός ή Ημερήσιος Ασθενής) που έχει καλυφθεί από το Πρόγραμμα και τα οποία γίνονται μετά την έξοδο του από το Νοσοκομείο, ως ακολούθως: (i) Φυσιοθεραπεία στην οποία υποβάλλεται ο Ασφαλισμένος κατόπιν γραπτής εντολής από Ιατρό σε διάστημα εκατόν ογδόντα (180) ημερών από την ημερομηνία εξόδου του από το Νοσοκομείο, μέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Ωφελημάτων, (ii) ιαγνωστικές Εξετάσεις που γίνονται και φάρμακα που λαμβάνονται κατόπιν εντολής από Ιατρό, σε διάστημα δύο (2) εβδομάδων από την ημερομηνία της εξόδου του Ασφαλισμένου από το Νοσοκομείο, μέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Ωφελημάτων Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή Θα πληρώσουμε το κόστος της χειρουργικής επέμβασης που έχει σχέση με αφαίρεση ιστού από οποιοδήποτε μέρος του σώματος του Ασφαλισμένου, που τεκμηριώνεται με ιστολογική εξέταση και που έχει γίνει από τον Ιατρό του, ενόσω είναι Εξωτερικός Ασθενής Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή Θα πληρώσουμε το κόστος για χημειοθεραπεία, ραδιοθεραπεία καθώς και τις σχετικές με την ασθένεια εργαστηριακές εξετάσεις (αναλύσεις αίματος, μαγνητικές τομογραφίες, αξονικές τομογραφίες) που γίνονται κατά τη διάρκεια του κάθε κύκλου χημειοθεραπείας ή ραδιοθεραπείας σε περιπτώσεις καλυπτόμενου από το Πρόγραμμα περιστατικού. Επίσης καλύπτονται οι σχετικές με τη θεραπεία εργαστηριακές εξετάσεις που γίνονται σε διάστημα δεκαπέντε (15) ημερών πριν από την έναρξη του κάθε κύκλου χημειοθεραπείας ή ραδιοθεραπείας και δεκαπέντε (15) ημερών μετά την τελευταία χημειοθεραπεία ή ραδιοθεραπεία του κάθε κύκλου. 2.4 Άλλα Ωφελήματα Μεταφορά με Ασθενοφόρο Θα πληρώσουμε το κόστος του ασθενοφόρου οχήματος για τη μεταφορά του Ασφαλισμένου σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης ή σε περίπτωση που οι αρμόδιοι Ιατροί δεν συνιστούν άλλο μέσο μεταφοράς του, από, προς ή μεταξύ Νοσοκομείων για Περίθαλψη που καλύπτεται από το Πρόγραμμα, μέχρι το ανώτατο ποσό που καθορίζεται στον Πίνακα Ωφελημάτων Ημερήσιο Επίδομα ωρεάν Περίθαλψης Θα πληρώσουμε ένα ποσό για κάθε ημέρα που ο Ασφαλισμένος νοσηλεύεται σε Νοσοκομείο χωρίς να καταβάλει οποιοδήποτε ποσό, για Περίθαλψη η οποία καλύπτεται από το Πρόγραμμα, με ανώτατο όριο όπως καθορίζεται στον Πίνακα Ωφελημάτων Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη Θα πληρώσουμε το κόστος για το δωμάτιο (με μέγιστο τη χρέωση μονόκλινου δωματίου) και τροφή, μόνο για μια (1) ημέρα, αν ο Ασφαλισμένος διανυκτερεύσει σε Νοσοκομείο χωρίς να διαγνωστεί οποιαδήποτε Ιατρική Κατάσταση. εν θα πληρώσουμε για οποιεσδήποτε άλλες χρεώσεις. Για να πληρωθεί το Ωφέλημα αυτό, θα πρέπει όπως και για το Ωφέλημα της Νοσοκομειακής Περίθαλψης να μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς η εισαγωγή του Ασφαλισμένου στο Νοσοκομείο Παραμονή Γονέα (στο εξωτερικό) Θα πληρώσουμε το κόστος του Νοσοκομείου που αφορά την παραμονή ενός γονέα μαζί με το παιδί του, το οποίο νοσηλεύεται για Περίθαλψη που καλύπτεται από το Πρόγραμμα, νοουμένου ότι τόσο το παιδί όσο και ο γονέας είναι Ασφαλισμένοι και το παιδί είναι κάτω των δεκαοκτώ (18) ετών. Το Ωφέλημα αυτό προσφέρεται μόνο στο εξωτερικό. 2.5 Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού Για την παροχή των Ωφελημάτων της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού έχουμε συμβληθεί με Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας που ειδικεύεται στην παροχή τέτοιων Ωφελημάτων. Θα κρατούμε πάντα ενήμερο τον Ιδιοκτήτη για τα στοιχεία της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας. -11-

12 Πότε Προσφέρονται τα Ωφελήματα: Ο Ασφαλισμένος μπορεί να κάνει χρήση των Ωφελημάτων της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού σε περίπτωση που του συμβεί Ατύχημα ή αιφνίδια ασθένεια για τα οποία χρειάζεται Νοσοκομειακή Περίθαλψη, κατά τη διάρκεια ταξιδιού του σε οποιανδήποτε χώρα στο εξωτερικό. ιευκρινίζουμε ότι τα Ωφελήματα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού δεν προσφέρονται σε Ασφαλισμένους φοιτητές στο εξωτερικό ενόσω βρίσκονται στη χώρα σπουδών τους. Προϋποθέσεις Παροχής των Ωφελημάτων: Απαραίτητες προϋποθέσεις για την παροχή των Ωφελημάτων είναι: i. Η διάρκεια του ταξιδιού να μην υπερβαίνει τις ενενήντα (90) συνεχόμενες ημέρες και ii. να ειδοποιηθεί η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας άμεσα και το αργότερο εντός τριών (3) ημερών από το ιατρικό συμβάν το οποίο ενδεχομένως να απαιτεί μια μεταφορά, εκτός σε περίπτωση αποδεδειγμένης αδυναμίας. Οποιαδήποτε έξοδα μεταφοράς του Ασφαλισμένου τα οποία έχουν πληρωθεί απ ευθείας από αυτόν χωρίς την προηγούμενη έγκριση της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας δεν θα καλυφθούν. Ωφελήματα: Ιατρική Βοήθεια Σε περίπτωση αιφνίδιας ασθένειας ή Ατυχήματος θα πρέπει να ειδοποιηθούν άμεσα οι Ιατροί της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας. Αφού πληροφορηθούν για την κατάσταση του Ασφαλισμένου, θα λάβουν από κοινού με τον θεράποντα Ιατρό και τον Ιατρό που παρείχε τις πρώτες βοήθειες στον Ασφαλισμένο, τις καλύτερες αποφάσεις ανάλογα με την κατάσταση του Υγειονομική Μεταφορά Αν οι Ιατροί που αναφέρονται πιο πάνω αποφασίσουν από κοινού τη μεταφορά του Ασφαλισμένου σε καταλληλότερο Νοσοκομείο, η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας θα αναλάβει την οργάνωση και τα έξοδα μεταφοράς ανάλογα με την κατάσταση του, σε ένα καταλληλότερο Νοσοκομείο. Σε όλες τις περιπτώσεις, η εκλογή του μέσου μεταφοράς θα γίνεται από τους Ιατρούς της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας και τους θεράποντες Ιατρούς και θα βασίζεται αποκλειστικά σε ιατρικά κριτήρια. Αν παραστεί ανάγκη, ένας Ιατρός εντεταλμένος της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας είναι πιθανό να επισκεφθεί τον Ασφαλισμένο Ασθενή και μαζί με τον θεράποντα Ιατρό να προβεί σε εξέταση για να διαπιστώσει την αναγκαιότητα της υγειονομικής μεταφοράς και την ανάληψη των εξόδων της. Η Εταιρεία δεν φέρει οποιαδήποτε ευθύνη για οτιδήποτε συμβεί στο μεταφερόμενο κατά τη διάρκεια της υγειονομικής μεταφοράς του. Ειδικές εξαιρέσεις στην κάλυψη Υγειονομικής Μεταφοράς: εν θα γίνει οποιαδήποτε μεταφορά στις παρακάτω περιπτώσεις: (i) Ιατρικές Καταστάσεις για τις οποίες μπορεί να παρασχεθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα Νοσοκομειακή Περίθαλψη επί τόπου, χωρίς αυξημένο κίνδυνο. (ii) Ιατρικές Καταστάσεις για τις οποίες μια μεταφορά θα μπορούσε να αποτελέσει μεγαλύτερο κίνδυνο για την υγεία του Ασφαλισμένου. (iii) Ιατρικές Καταστάσεις των οποίων η εμφάνιση είναι προβλεπόμενη και συνδέονται με παθήσεις γνωστές στον Ασφαλισμένο. (iv) Οι ψυχικές ασθένειες. (v) Οι επιπλοκές εγκυμοσύνης, σαν συνέπεια μιας απερισκεψίας της Ασφαλισμένης ή έλλειψης επίβλεψης. (vi) Οι υγειονομικές μεταφορές από τον τόπο Περίθαλψης που βρίσκεται στο εξωτερικό στον οποίο ο Ασφαλισμένος μετέβη με την θέληση του για ιατρικούς σκοπούς. -12-

13 2.5.3 Επιστροφή Σορού στην Κύπρο Σε περίπτωση που ο Ασφαλισμένος βρήκε το θάνατο κατόπιν Ατυχήματος ή αιφνίδιας ασθένειας η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας αναλαμβάνει τις διαδικασίες και την άμεση μεταφορά της σορού από το εξωτερικό στην Κύπρο, χωρίς χρέωση των οικείων του. Η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας αναλαμβάνει τα έξοδα των απαραιτήτων εργασιών ταρίχευσης και τοποθέτησης στο φέρετρο για την μεταφορά. Τα έξοδα ταφής και κηδείας εξαιρούνται Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο Σε περίπτωση έκτακτης Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ασφαλισμένου στο εξωτερικό, η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας αναλαμβάνει την επιστροφή στην Κύπρο των ανήλικων παιδιών του που τον συνοδεύουν στο ταξίδι με το ταχύτερο μεταφορικό μέσο Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο Σε περίπτωση επιστροφής στην Κύπρο ενός από τους Ασφαλισμένους σύμφωνα με το Ωφέλημα ή επιστροφής σορού σύμφωνα με το Ωφέλημα 2.5.3, τα έξοδα και οι διευθετήσεις της ταυτόχρονης επιστροφής των υπολοίπων μελών της οικογένειας που συνόδευαν τον Ασφαλισμένο στο ταξίδι αναλαμβάνονται από την Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας Επίσκεψη ενός συγγενούς προσώπου και Έξοδα ιανυκτέρευσης Σε περίπτωση που η Νοσηλεία του Ασφαλισμένου μετά από Ατύχημα ή αιφνίδια ασθένεια κατά τη διάρκεια ταξιδιού διαρκεί περισσότερο από δέκα (10) ημέρες, η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας θέτει στην διάθεση ενός μέλους της οικογένειας ή ενός στενού συγγενή ένα αεροπορικό εισιτήριο μετ επιστροφής σε Οικονομική θέση. Επίσης αναλαμβάνει τα έξοδα διανυκτέρευσης του συγγενή με ανώτατο όριο όπως ορίζεται στον Πίνακα Ωφελημάτων. Οι εξαιρέσεις του Προγράμματος όπως αναφέρονται στην παράγραφο 3 των Κανονισμών δεν ισχύουν για τα Ωφελήματα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού, εκτός από τις περιπτώσεις (xi) Αυτοτραυματισμός / απόπειρα αυτοκτονίας και (xii) Επικίνδυνες δραστηριότητες / συνθήκες, έτσι όπως καθορίζονται στην εν λόγω παράγραφο, και οι οποίες περιπτώσεις συνιστούν εξαιρέσεις και από τα Ωφελήματα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού. 2.6 Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο Για την παροχή της υπηρεσίας Ιατρικού Τηλεφωνικού Κέντρου έχουμε συμβληθεί με εταιρεία που ειδικεύεται στην παροχή τέτοιων υπηρεσιών. Θα κρατούμε πάντα ενήμερο τον Ιδιοκτήτη για τα στοιχεία του Ιατρικού Τηλεφωνικού Κέντρου. Βασική λειτουργία του Κέντρου είναι να παρέχει στον Ασφαλισμένο ιατρικές συμβουλές σε 24ωρη βάση. Οι ιατρικές συμβουλές αποσκοπούν στο να βοηθήσουν τον Ασφαλισμένο να αντιμετωπίσει προβλήματα υγείας, κυρίως αυτά που παρουσιάζονται ξαφνικά, υποδεικνύοντας του τις κατάλληλες κατά περίπτωση ενέργειες. Άλλες υπηρεσίες του Ιατρικού Τηλεφωνικού Κέντρου είναι η πληροφόρηση του Ασφαλισμένου για οποιοδήποτε ιατρικό θέμα, η ενημέρωση του σχετικά με θέματα ιατρικού χαρακτήρα, η παροχή οδηγιών προληπτικής ιατρικής, καθώς και η υπεύθυνη ενημέρωση του σχετικά με ευαίσθητα ζητήματα ιατρικο-κοινωνικού χαρακτήρα όπως για παράδειγμα η αντισύλληψη και τα ναρκωτικά. Για την ασφαλή και επιστημονικά τεκμηριωμένη παροχή ιατρικών συμβουλών και ενημέρωσης, το κέντρο στελεχώνεται από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων οι οποίοι υποστηρίζονται στο έργο τους από μηχανογραφικές εφαρμογές βασισμένες σε ειδικά σχεδιασμένα ιατρικά πρωτόκολλα για τις ανάγκες αυτής της υπηρεσίας Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή Θα πληρώσουμε για τα παρακάτω Ωφελήματα Εξωτερικού Ασθενή με ανώτατο όριο για κάθε Ασφαλισμένο σε κάθε Έτος το ποσό που αναφέρεται στον Πίνακα Ωφελημάτων Αμοιβή Ιατρού -13-

14 Θα πληρώσουμε για την αμοιβή του Ιατρού για την γνωμάτευση και την Περίθαλψη που έχει δοθεί στον Ασφαλισμένο κατά την επίσκεψη του σαν Εξωτερικός Ασθενής Φάρμακα Θα πληρώσουμε για το κόστος των φαρμάκων που λαμβάνει ο Ασφαλισμένος κατόπιν εντολής του Ιατρού μετά από επίσκεψη του σαν Εξωτερικός Ασθενής ιαγνωστικές Εξετάσεις Θα πληρώσουμε το κόστος των ιαγνωστικών Εξετάσεων οι οποίες γίνονται κατόπιν εντολής Ιατρού. Όλες οι ιαγνωστικές Εξετάσεις θα πρέπει να συνοδεύονται από τα αποτελέσματα τους Φυσιοθεραπεία Θα πληρώσουμε το κόστος της φυσιοθεραπείας στην οποία υποβάλλεται ο Ασφαλισμένος κατόπιν γραπτής εντολής από Ιατρό Ψυχιατρική Ασθένεια Θα πληρώσουμε το κόστος για την αμοιβή του Ιατρού και την Περίθαλψη του Ασφαλισμένου σαν Εξωτερικός Ασθενής μόνο Ομοιοπαθητική Θα πληρώσουμε για την αμοιβή του Ιατρού για την γνωμάτευση που έχει δοθεί στον Ασφαλισμένο κατά την επίσκεψη του σαν Εξωτερικός Ασθενής. Θα πληρώσουμε επίσης το κόστος των φαρμάκων που λαμβάνονται κατόπιν εντολής του Ιατρού μετά από επίσκεψη του Ασφαλισμένου σαν Εξωτερικός Ασθενής Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και Προληπτικής Ιατρικής Θα πληρώσουμε μια φορά το χρόνο για Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και προληπτικής Ιατρικής για τα ενήλικα μέλη μόνο μέχρι το ποσό που αναγράφεται στον πιο πάνω Πίνακα Ωφελημάτων. -14-

15 3. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Οι ακόλουθες περιπτώσεις / καταστάσεις / συνθήκες δεν καλύπτονται από το Πρόγραμμα: (vi) (i) Προ-υπάρχουσες Ιατρικές Καταστάσεις: Οποιαδήποτε ασθένεια, πάθηση ή τραυματισμός για τα οποία ο Ασφαλισμένος έχει λάβει φαρμακευτική αγωγή, συμβουλή ή Περίθαλψη ή έχει βιώσει συμπτώματα ή γνωρίζει ή λογικά θα έπρεπε να γνωρίζει, είτε η κατάσταση είχε διαγνωσθεί είτε όχι πριν την εγγραφή του στο Πρόγραμμα, εκτός αν μας τις είχε δηλώσει στην Αίτηση Ασφάλισης κατά την εγγραφή του και αποφασίσαμε γραπτώς να τις καλύψουμε. Η πιο πάνω εξαίρεση δεν ισχύει για Ασφαλισμένους που θα γίνουν αποδεχτοί χωρίς Εκτίμηση Κινδύνου κατά την ένταξη τους στο Πρόγραμμα σύμφωνα με τον όρο πιο πάνω. (ii) Γενετικές και συγγενείς ανωμαλίες ή /και ασθένειες: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με γενετικές ή συγγενείς ανωμαλίες ή/ και ασθένειες, νοουμένου ότι μας έχουν δηλωθεί στην αίτηση και τις έχουμε αποδεκτεί. (iii) Οπτική Περίθαλψη: Εξέταση οφθαλμών, γυαλιά, ή άλλα οπτικά βοηθήματα και επεμβάσεις για διόρθωση της οφθαλμικής διάθλασης. (iv) Οδοντιατρική Περίθαλψη: Περίθαλψη που έχει σχέση με οποιοδήποτε δόντι, τις ρίζες και τον περίγυρο του. Επίσης δεν καλύπτονται αμοιβές ή και η αξία για οποιεσδήποτε οδοντικές προσθήκες, όπως, αλλά όχι μόνο, γέφυρες και κορώνες. Θα καλύψουμε όμως Οδοντιατρική Περίθαλψη η οποία είναι απαραίτητη λόγω Ατυχήματος το οποίο καλύφθηκε από το Πρόγραμμα ως Εσωτερικός Ασθενής και για τη διεξαγωγή της οποίας δώσαμε τη γραπτή μας έγκριση πριν την εξαγωγή του Ασφαλισμένου από το Νοσοκομείο για το καλυπτόμενο από το Πρόγραμμα Ατύχημα. (v) Εγκυμοσύνη / στειρότητα / σύλληψη / αντισυλληπτικές προφυλάξεις: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με: (α) Στειρότητα, εγκυμοσύνη (περιλαμβανομένων των προληπτικών εξετάσεων του εμβρύου), αποβολή ή/ και τοκετό. Θα καλύψουμε όμως εξωμήτρια κύηση. (β) Εξωσωματική γονιμοποίηση, άλλες μορφές βοήθειας σύλληψης και οποιεσδήποτε σχετικές επεμβάσεις και διαδικασίες. (γ) Στείρωση, απολίνωση σπερματικού πόρου (και επαναφορά) ή οποιαδήποτε μορφή αντισύλληψης. Σεξουαλικές (γενετήσιες) Καταστάσεις: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με σεξουαλική δυσλειτουργία, αφροδίσια νοσήματα ή αλλαγή φύλου. (vii) Κοσμητικές / Αισθητικές Θεραπείες: Περίθαλψη που έχει σχέση με αισθητική ή πλαστική χειρουργική, εκτός αν η αισθητική ή πλαστική επέμβαση είναι απαραίτητη λόγω Ατυχήματος το οποίο καλύφθηκε από το Πρόγραμμα. (viii) Ψυχιατρικές καταστάσεις: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με διανοητικές / ψυχικές ασθένειες ή διαταραχές, νευροφυτικές διαταραχές, βουλιμία, νευρική ανορεξία, νευρώσεις και επιληπτικές κρίσεις. (ix) Εξάρτηση ή κατάχρηση από ναρκωτικές ή/ και άλλες ουσίες: Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με εξάρτηση από ή κατάχρηση αλκοόλ, ναρκωτικές ή άλλες εθιστικές ή/ και απαγορευμένες ουσίες. (x) Αυτοτραυματισμός / απόπειρα αυτοκτονίας: Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με εκούσιο αυτοτραυματισμό ή απόπειρα αυτοκτονίας, ανεξάρτητα από τη διανοητική κατάσταση του Ασφαλισμένου. (xi) Επικίνδυνες δραστηριότητες / συνθήκες: (α) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με συμμετοχή σε επαγγελματικό αθλητισμό ή συμμετοχή σε επικίνδυνες δραστηριότητες που θέτουν τον Ασφαλισμένο σε κίνδυνο (όπως, αλλά όχι μόνο, αγώνες ταχύτητας με μηχανικά μέσα ή ζώα, υποβρύχιες δραστηριότητες, πτώση με αλεξίπτωτο, πυγμαχία, πάλη, πόλο). Αν ο Ασφαλισμένος δεν είναι σίγουρος αν κάποια δραστηριότητα που προγραμματίζει να κάνει εμπίπτει σε αυτό τον Κανονισμό θα πρέπει να το ελέγξει μαζί μας. (β) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με πόλεμο (κηρυγμένο ή μη), εισβολή, αναταραχή, επανάσταση, τρομοκρατική ενέργεια, πυρηνική, βιολογική ή χημική μόλυνση ή -15-

16 οποιοδήποτε παρόμοιο γεγονός ή από αεροπορική πτήση (με εξαίρεση πτήσεις με κανονικό εισιτήριο σε αδειούχο επιβατικό αεροπλάνο εμπορικής αεροπορικής εταιρείας) ή διάπραξη ή απόπειρα διάπραξης αδικήματος ή εγκλήματος. (xii) Περίθαλψη Χρόνιων Καταστάσεων: Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή για Χρόνιες Καταστάσεις, κατά τα πρώτα δύο (2) χρόνια από την Ημερομηνία Εγγραφής του κάθε Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα. (xiii) Χρόνια Κατάσταση είναι μια Ιατρική Κατάσταση που έχει τουλάχιστον ένα από τα πιο κάτω χαρακτηριστικά ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της: συνεχίζει σε απεριόριστο χρόνο δεν υπάρχει αναγνωρισμένη ιατρική αγωγή για πλήρη αποθεραπεία είναι επαναλαμβανόμενη είναι μόνιμη ο ασθενής χρειάζεται αποκατάσταση ή ειδική εκπαίδευση για να την αντιμετωπίσει χρειάζεται μακροχρόνια προληπτική ή καταπραϋντική αγωγή, παρακολούθηση και έλεγχο (πέραν των 3 μηνών) Η πιο πάνω εξαίρεση δεν ισχύει για Ασφαλισμένους που θα γίνουν αποδεχτοί χωρίς Εκτίμηση Κινδύνου κατά την ένταξη τους στο Πρόγραμμα σύμφωνα με τον όρο πιο πάνω. Άλλες Εξαιρέσεις: (α) Χρεώσεις παραμονής σε Νοσοκομείο, οι οποίες δεν έχουν σχέση με Περίθαλψη Εσωτερικού ή Ημερήσιου Ασθενή, όπως για παράδειγμα χρεώσεις τηλεφωνικών κλήσεων. (β) Χρεώσεις Νοσοκομείου ή αμοιβές Ιατρών ή ιαγνωστικές Εξετάσεις για τις οποίες ο Ασφαλισμένος έχει χρεωθεί είτε από το Νοσοκομείο είτε από Ιατρό και δεν έχουν σχέση με την Ιατρική Κατάσταση που έχει αντιμετωπίσει. (γ) Περίθαλψη και παραμονή σε κέντρα αποκατάστασης, αναρρωτήρια, λουτροπόλεις, κέντρα υδατοθεραπείας, κλινικές φυσικής θεραπείας ή οποιοδήποτε παρόμοιο μέρος, έστω και αν είναι εγγεγραμμένα ως Νοσοκομεία. (δ) Φάρμακα ή επίδεσμοι ή άλλα αναλώσιμα που έχουν δοθεί στον Ασφαλισμένο από το Νοσοκομείο για να πάρει στο σπίτι, εκτός αν καλύπτονται από το Ωφέλημα Μετεγχειρητικών Εξόδων. (ε) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με αιμοκάθαρση για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. (στ) Περίθαλψη η οποία δεν είναι αναγνωρισμένη ιατρική πρακτική. (ζ) Χρεώσεις οι οποίες είναι πέραν των Λογικών και Συνήθων χρεώσεων. (η) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με το H.I.V. ή το A.I.D.S. όπως αναγνωρίζονται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (W.H.O.). (θ) Περίθαλψη η οποία έχει ληφθεί μετά από αίτημα του Ασφαλισμένου. (ι) Περίθαλψη η οποία έχει σχέση με ροχαλητό ή ανωμαλίες στον ύπνο, όπως άπνοια κατά τον ύπνο (διακοπή αναπνοής κατά τον ύπνο), περιλαμβανομένων των μελετών για τον ύπνο ή διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις. (ια) Η αξία των μοσχευμάτων, ιατρικών βοηθημάτων, τεχνητών μελών και συσκευών. (ιβ) Περίθαλψη που προέρχεται από παράνομη ενέργεια από τον Ασφαλισμένο. (ιγ) Περίθαλψη που προέρχεται από σκόπιμη παραμέληση της υγείας από άρνηση του Ασφαλισμένου να ζητήσει ή να ακολουθήσει ιατρική συμβουλή ή θεραπεία. (ιδ) Χειρουργική επέμβαση για αποκατάσταση ρινικού οστού ή διαφράγματος, εκτός αν η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη λόγω Ατυχήματος το οποίο καλύφθηκε από το Πρόγραμμα και για τη διεξαγωγή της χειρουργικής επέμβασης δώσαμε τη γραπτή μας έγκριση. (ιε) Χειρουργικές επεμβάσεις για αφαίρεση σπίλων, εκτός αν διαπιστωθεί κακοήθεια. (ιστ) Περίθαλψη η οποία έχει σχέση με επιδημίες που έχουν αναγνωριστεί από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (W.H.O.) ή / και τις δημόσιες αρχές. -16-

17 4. ΟΡΙΣΜΟΙ Μερικές λέξεις ή φράσεις που χρησιμοποιούνται στο Πρόγραμμα έχουν τη δική τους ερμηνεία και εξηγούνται πιο κάτω: Αίτηση για Ασφάλιση (Αίτηση) Η αίτηση για εγγραφή στο Πρόγραμμα η οποία υπογράφεται από τον Ιδιοκτήτη, κάθε Κυρίως Ασφαλισμένο και κάθε ενήλικο Εξαρτώμενο του. Απόλυτη Καλή Πίστη Είναι το καθήκον των συμβαλλομένων μερών και των Ασφαλισμένων σε μια Ασφαλιστική Σύμβαση να αποκαλύπτουν όλα τα ουσιαστικά στοιχεία που αφορούν τη Σύμβαση έστω και αν δεν ερωτηθούν. Ασθενής Το άτομο στο οποίο παρέχεται Περίθαλψη. Ασφαλισμένος Το άτομο για το οποίο έχουμε λάβει Αίτηση Ασφάλισης και έχει γίνει δεκτό από εμάς για να εγγραφεί στο Πρόγραμμα, του προσφέρουμε τα Ωφελήματα του Προγράμματος και περιλαμβάνεται στον Πίνακα Ασφαλισμένων. Ασφάλιστρο Το ποσό που πρέπει να πληρωθεί από τον Ιδιοκτήτη σε εμάς έναντι των Καλύψεων που προσφέρουμε στους Ασφαλισμένους. Ατύχημα Είναι ένα περιστατικό που οφείλεται σε αιτία εξωτερική, αιφνίδια, ορατή, βίαιη, τυχαία και απόλυτα ανεξάρτητη από την θέληση του Ασφαλισμένου και που του προκαλεί, σαν αποκλειστική αιτία και ανεξάρτητα από κάθε άλλη, σωματική βλάβη και για το οποίο ο Ασφαλισμένος προσκομίζει αποδεικτικά στοιχεία τα οποία αποδεχόμαστε. ιαγνωστικές Εξετάσεις Εξετάσεις που γίνονται για να βρεθεί ή να βοηθήσουν στην εύρεση της αιτίας των συμπτωμάτων του Ασφαλισμένου. ικαιούχος ικαιούχος των Ωφελημάτων είναι πάντα ο Κυρίως Ασφαλισμένος. Ειδικοί Όροι Προσωπικές Εξαιρέσεις ή/ και όροι ή/ και πρόσθετο Ασφάλιστρο που μπορεί να επιβάλουμε στη Σύμβαση. Οι Ειδικοί όροι θα φαίνονται στις Επιπρόσθετες Πράξεις. Εμάς, εμείς, μας Η EuroLife Ltd. Έντυπο Απαίτησης Το έντυπο που πρέπει να συμπληρώνεται για να απαιτηθούν τα Ωφελήματα της Σύμβασης. Εξαρτώμενοι Εξαρτώμενα άτομα του Κυρίως Ασφαλισμένου θεωρούνται: (i) Ο/ η Σύντροφος του, (ii) τα παιδιά του που έχουν ηλικία μεγαλύτερη των δεκατεσσάρων (14 ων ) ημερών και μικρότερη των δεκαεννέα (19) ετών, (iii) τα άγαμα παιδιά του ηλικίας από δεκαεννέα (19) μέχρι τριάντα (30) ετών τα οποία εκτελούν τη στρατιωτική τους θητεία στην Εθνική Φρουρά, ή φοιτούν σε εκπαιδευτικά ιδρύματα Μέσης, Ανώτερης ή Ανώτατης Παιδείας στην Κύπρο ή στο εξωτερικό, τα οποία μας έχει δηλώσει και έχουμε αποδεχτεί. Εξωτερικός Ασθενής Ο Ασθενής στον οποίο παρέχεται Περίθαλψη σε Νοσοκομείο, εξωτερικό ιατρείο ή σε αίθουσα εξέτασης ασθενών, όπου δεν απαιτείται Περίθαλψη σαν Ημερήσιος ή Εσωτερικός Ασθενής. Εσωτερικός Ασθενής Ο Ασθενής στον οποίο παρέχεται Περίθαλψη η οποία απαιτεί την εισαγωγή και παραμονή του σε Νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της νύκτας ή περισσότερο. Εταιρεία Η EuroLife Ltd η οποία αναφέρεται και ως εμάς, εμείς, μας. Έτος Η περίοδος των 365 ημερών (ή 366 ημερών σε δίσεκτο έτος) που ξεκινά από την Ημερομηνία Έναρξης της Σύμβασης ή την Ημερομηνία Ανανέωσης. Ηλικία Ηλικία σε ένα χρονικό σημείο είναι η ηλικία του Ασφαλισμένου στα γενέθλια του που ακολουθούν. Ημερήσιος Ασθενής Ο Ασθενής στον οποίο παρέχεται Περίθαλψη η οποία απαιτεί την εισαγωγή και παραμονή του σε Νοσοκομείο αλλά δεν απαιτεί διανυκτέρευση. -17-

18 Ημερομηνία Ανανέωσης Η πρώτη Ημερομηνία Ανανέωσης είναι η 1/1/2019. Ακολούθως η Ημερομηνία Ανανέωσης θα είναι η ετήσια επέτειος της Ημερομηνίας Έναρξης της Σύμβασης. Ημερομηνία Εγγραφής Η ημερομηνία ένταξης του κάθε Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα, όπως φαίνεται στον Πίνακα Ασφαλισμένων ή στις Επιπρόσθετες Πράξεις. Ημερομηνία Έναρξης Η ημερομηνία έναρξης της Ασφαλιστικής Σύμβασης, όπως φαίνεται στον Πίνακα Σύμβασης. Ιατρική Κατάσταση Οποιαδήποτε ασθένεια, πάθηση ή τραυματισμός. Ιατρός Οποιοσδήποτε ασκεί νόμιμα το ιατρικό επάγγελμα και η ειδικότητα του έχει άμεση σχέση με την Ιατρική Κατάσταση του Ασθενή. Ιδιοκτήτης Είναι το πρόσωπο, φυσικό ή νομικό, που υπέβαλε την Αίτηση Ασφάλισης, αναφέρεται στον Πίνακα Σύμβασης και πληρώνει το Ασφάλιστρο. Κάλυψη Τα Ωφελήματα που παρέχονται από το Πρόγραμμα. Κύπρος Η νήσος Κύπρος εξαιρουμένων των περιοχών που κατέχονται από τα Τουρκικά στρατεύματα. Κύρια ιεύθυνση Ο κύριος τόπος διαμονής του Ασφαλισμένου. Κυρίως Ασφαλισμένος Μπορεί να είναι κάθε Μέλος του Ιδιοκτήτη για τον οποίο έχει υποβληθεί Αίτηση Ασφάλισης, η οποία έγινε δεκτή από εμάς και περιλαμβάνεται στον Πίνακα Ασφαλισμένων. Μέλος Μέλος του Ιδιοκτήτη είναι κάθε πρόσωπο που αναφέρεται στο μητρώο εγγραφής του Ιδιοκτήτη. Λογικές και Συνήθεις Είναι οι χρεώσεις για ιατρική φροντίδα που συνάδουν με τις συνήθεις τοπικές χρεώσεις και είναι σε παρόμοια επίπεδα με τις χρεώσεις που θα έκαναν άλλοι προμηθευτές για παρόμοιες περιπτώσεις με αυτές που υποβάλλεται η απαίτηση. Νοσοκομειακή Περίθαλψη (Νοσηλεία) Είναι η παραμονή σε Νοσοκομείο σαν Εσωτερικός ή Ημερήσιος Ασθενής για την παροχή Περίθαλψης για την οποία το Πρόγραμμα παρέχει Ωφέλημα, την οποία ο Ασφαλισμένος έχει λάβει από προμηθευτή Περίθαλψης που αναγνωρίζουμε, για Ιατρική Κατάσταση η οποία δεν εξαιρείται από τους Κανονισμούς του Προγράμματος ή από οποιοδήποτε Ειδικό Όρο. Νοσοκομείο Κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα(συμπεριλαμβάνονται οι κλινικές και τα μαιευτήρια),δημόσιο ή ιδιωτικό, που λειτουργεί νόμιμα σε 24ωρη βάση και αναλαμβάνει την Περίθαλψη Εσωτερικών και Ημερήσιων Ασθενών, διαθέτει πλήρη νοσοκομειακό εξοπλισμό για την παροχή Περίθαλψης και μόνιμο επιτελείο από Ιατρούς και διπλωματούχους νοσηλευτές. εν θεωρούνται Νοσοκομεία τα αναρρωτήρια για ναρκομανείς ή αλκοολικούς, οι οίκοι ευγηρίας, οι νευρολογικές και ψυχιατρικές κλινικές και γενικά τα αναπαυτήρια και φυσιοθεραπευτήρια. Περίθαλψη Η παροχή χειρουργικών ή ιατρικών υπηρεσιών (περιλαμβανομένων των ιαγνωστικών Εξετάσεων) οι οποίες είναι Ιατρικά Αναγκαίες και Κατάλληλες για να διαγνώσουν, να ανακουφίσουν ή να θεραπεύσουν μια Ιατρική Κατάσταση. Η Περίθαλψη είναι: (i) Ιατρικά Αναγκαία όταν χρειάζεται για να αντιμετωπιστεί η Ιατρική Κατάσταση και είναι απαραίτητη για ιατρικούς λόγους και όχι για την εξυπηρέτηση άλλων αναγκών, (ii) Ιατρικά Κατάλληλη όταν είναι συνεπής με τη διάγνωση της ασθένειας ή τον τραυματισμό και βασίζεται στα επικρατούντα πρότυπα ιατρικής πρακτικής σχετικά με την συγκεκριμένη Ιατρική Κατάσταση. Περίοδος Κάλυψης Είναι η χρονική περίοδος που προσφέρουμε τα Ωφελήματα του Προγράμματος στους Ασφαλισμένους. Πίνακας Ωφελημάτων Η συνοπτική κατάσταση των Ωφελημάτων που προσφέρονται από το Πρόγραμμα όπου καθορίζεται ο τύπος των εξόδων και το ποσό που μπορεί ο Κυρίως Ασφαλισμένος να απαιτήσει από εμάς. -18-

19 Πίνακας Σύμβασης Ο Πίνακας Σύμβασης ο οποίος εκδίδεται από εμάς και περιλαμβάνει τις λεπτομέρειες της Σύμβασης. Πίνακας Ασφαλισμένων Ο πίνακας ο οποίος εκδίδεται από εμάς και περιλαμβάνει τους Ασφαλισμένους στο Πρόγραμμα. Πρόγραμμα Το ομαδικό ασφαλιστικό πρόγραμμα υγείας medica όπως έχει συμφωνηθεί μεταξύ του Ιδιοκτήτη και της EuroLife Ltd. Σύντροφος Το άτομο με το οποίο ο Κυρίως Ασφαλισμένος είναι παντρεμένος ή το άτομο του αντίθετου φύλου με το οποίο ζει μαζί ως να είναι παντρεμένοι. Φυσιοθεραπευτής Ένα άτομο το οποίο κατέχει άδεια εξάσκησης φυσιοθεραπείας. Ωφελήματα Είναι τα ποσά που είναι πληρωτέα ή οι υπηρεσίες που προσφέρονται σύμφωνα με τη Σύμβαση. -19-