ΔΛΔΓΥΟ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΒΡΟΓΥΙΚΟΤ ΑΘΜΑΣΟ

Transcript

1 ΔΛΔΓΥΟ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΒΡΟΓΥΙΚΟΤ ΑΘΜΑΣΟ ΠΔΣΡΟ ΜΠΑΚΑΚΟ ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΟ - ΔΝΣΑΣΙΚΟΛΟΓΟ ΔΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΝ/ΜΙΟΤ ΑΘΗΝΧΝ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΔΤΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.Α «ΧΣΗΡΙΑ»

2 ΑΝΑΣΡΔΦΙΜΟΣΗΣΑ (REVERSIBILITY) Ο όξνο «αλαζηξεςηκόηεηα» γεληθά αλαθέξεηαη ζε ηαρεία βειηίσζε ηνπ FEV 1 (ή ηεο PEF) εληόο ιεπηώλ κεηά από εηζπλνή ελόο βξαρείαο δξάζεο βξνγρνδηαζηαιηηθνύ γηα παξάδεηγκα κg ζαιβνπηακόιε) ή ζε πην βξαδεία βειηίσζε ζε εκέξεο έσο εβδνκάδεο κεηά από ρνξήγεζε απνηειεζκαηηθήο αγσγήο ειέγρνπ όπσο ηα εηζπλεόκελα θνξηηθνεηδή.

3 ΜΔΣΑΒΛΗΣΟΣΗΣΑ (VARIABILITY) Ο όξνο «κεηαβιεηόηεηα» αλαθέξεηαη ζηε βειηίσζε ή επηδείλσζε ζπκπησκάησλ θαη αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο πνπ ζπκβαίλεη κέζα ζην ρξόλν. Απηή ε κεηαβιεηόηεηα παξαηεξείηαη είηε κέζα ζηελ εκέξα, ή από εκέξα ζε κέξα, ή από κήλα ζε κήλα ή επνρηθά.

4 Σαμηλόκεζε Βαξύηεηαο αλάινγα κε ηε ζεξαπεία Σξέρνλ ζεξαπεπηηθό ζηάδην Κιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηάδην 1 Όρη ξπζκηζηηθό ηάδην 2 <500 g BDP ηάδην ,000 g BDP + LABA ηάδην 4 >1,000 g BDP + LABA + άιιν ηάδην 1 πκπηώκαηα <1 x εβδνκάδα Νπρηεξηλά ζπκπηώκαηα ιηγόηεξα από 2 ην κήλα Φπζηνινγηθή πλεπκνληθή ιεηηνπξγία κεηαμύ ησλ επεηζνδίσλ Γηαιείπνλ Ήπην επίκνλν Μέηξην επίκνλν νβαξό επίκνλν ηάδην 2 πκπηώκαηα >1 x εβδνκάδα Νπρηεξηλά ζπκπηώκαηα <1 x εβδνκάδα Φπζηνινγηθή πλεπκνληθή ιεηηνπξγία κεηαμύ ησλ επεηζνδίσλ Ήπην επίκνλν Μέηξην επίκνλν νβαξό επίκνλν νβαξό επίκνλν ηάδην 3 πκπηώκαηα θαζεκεξηλά Νπρηεξηλά ζπκπηώκαηα πεξηζζόηεξα από 1 ηελ εβδνκάδα FEV % πξνβιεπόκελνπ Μέηξην επίκνλν νβαξό επίκνλν νβαξό επίκνλν νβαξό επίκνλν ηάδην 4 πκπηώκαηα θαζεκεξηλά πρλά λπρηεξηλά ζπκπηώκαηα FEV 1 <60% πξνβιεπόκελνπ νβαξό επίκνλν νβαξό επίκνλν νβαξό επίκνλν νβαξό επίκνλν

5 Asthma severity Η ΒΑΡΤΣΗΣΑ θαη ν ΔΛΔΓΥΟ ηνπ άζζκαηνο ζπρλά ζρεηίδνληαη ΑΛΛΑ εθθξάδνπλ δηαθνξεηηθά πξάγκαηα good Asthma control poor mild good control severe poor control

6 Asthma severity Η ΒΑΡΤΣΗΣΑ θαη ν ΔΛΔΓΥΟ ηνπ άζζκαηνο ζπρλά ζρεηίδνληαη ΑΛΛΑ εθθξάδνπλ δηαθνξεηηθά πξάγκαηα good Asthma control poor mild good control severe Η ΒΑΡΤΣΗΣΑ είλαη ραξαθηεξηζηηθό ηεο λόζνπ poor control

7 Asthma severity Η ΒΑΡΤΣΗΣΑ θαη ν ΔΛΔΓΥΟ ηνπ άζζκαηνο ζπρλά ζρεηίδνληαη ΑΛΛΑ εθθξάδνπλ δηαθνξεηηθά πξάγκαηα good Asthma control poor mild good control Ο ΔΛΔΓΥΟ αθνξά θαη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο ζεξαπείαο severe Η ΒΑΡΤΣΗΣΑ είλαη ραξαθηεξηζηηθό ηεο λόζνπ poor control

8 .Ση έρνπκε πεηύρεη έσο ηώξα ζηνλ ΔΛΔΓΥΟ ηνπ άζζκαηνο? INSPIRE: Σειεθσληθέο ζπλεληεύμεηο από 3405 αζζελείο ζε 11 ρώξεο (8 Δπξσπατθέο), Οθηώβξηνο 2004 Αύγνπζηνο % Με ειεγρόκελνη 30 % Καιά ειεγρόκελνη 20 % Όρη θαιά ειεγρόκελνη Τhe INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006

9 % αζζελώλ Ση έρνπκε πεηύρεη έσο ηώξα ζηνλ ΔΛΔΓΥΟ ηνπ άζζκαηνο? ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΣΙΚΟΣΗΣΑ Διιάδα: Πξνζσπηθέο ζπλεληεύμεηο από 378 αζζελείο ππό παξαθνινύζεζε από Πλεπκνλνιόγν ζε 4 θέληξα ηεο ρώξαο, Μάξηηνο Μάηνο % ησλ αζζελώλ ζεσξνύλ όηη ην άζζκα ηνπο δελ ειέγρεηαη ηθαλνπνηεηηθά % 32% % Πιήξσο ειεγρόκελν Ιθαλνπνηεηηθα ειεγρόκελν Με ηθαλνπνηεηηθά ειεγρόκελν 12% Με ειεγρόκελν Gaga M, et al, Chest 2005

10 GINA Δπίπεδα ειέγρνπ ηνπ άζζκαηνο Υαξαθηεξηζηηθά Διεγρόκελν Μεξηθά ειεγρόκελν (νπνηνδήπνηε κέζα ζε κία εβδνκάδα) Με ειεγρόκελν Ηκεξήζηα ζπκπηώκαηα Πεξηνξηζκόο δξαζηεξηνηήησλ Καζόινπ (2 ή ιηγόηεξεο θνξέο ηελ εβδνκάδα) Καζόινπ Πεξηζζόηεξεο από 2 θνξέο ηελ εβδνκάδα Οπνηνζδήπνηε Σξία ή πεξηζζόηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ κεξηθά ειεγρόκελνπ άζζκαηνο ζε νπνηαδήπνηε εβδνκάδα Νπθηεξηλά ζπκπηώκαηα - αθύπληζε Καζόινπ Οπνηαδήπνηε Αλάγθε γηα ιήςε αλαθνπθηζηηθώλ θαξκάθσλ Καζόινπ (2 ή ιηγόηεξν ηελ εβδνκάδα) >2 θνξέο ηελ εβδνκάδα PEF ή FEV 1 Φπζηνινγηθή (ή ζρεδόλ θπζηνινγηθή) <80% ηεο πξνβιεπόκελεο (ή θαιύηεξεο πξνζσπηθήο) Δθηίκεζε κειινληηθνύ Κίλδπλνο παξνμύλζεσλ, αζηάζεηα, ηαρεία έθπησζε αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο

11 Νέεο κέζνδνη εθηίκεζεο ηνπ ΔΛΔΓΥΟΤ ηνπ άζζκαηνο ζηε ΚΛΙΝΙΚΗ πξάμε Απιά εξσηεκαηνιόγηα Asthma Control Questionnaire (ACQ) Asthma Control Test (ACT) Αμηόπηζηα, επαίζζεηα, κε ειεγκέλε επαηζζεζία πλεθηίκεζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο (ΠΙΡΟΜΔΣΡΗΗ ή ΡΟΟΜΔΣΡΗΗ) Ο πεξηνξηζκόο ησλ παξνμύλζεσλ απνηειεί αλαπόζπαζην θνκκάηη ηνπ ΔΛΔΓΥΟΤ

12

13 Δξκελεία ηνπ ζθνξ ηνπ ACT Βαζκνινγία 25 αληηπξνζσπεύεη ηνλ πιήξε έιεγρν Βαζκνινγία ζεκαίλεη θαιό έιεγρν (ή κεξηθώο ειεγρόκελν άζζκα) Βαζκνινγία αληηπξνζσπεύεη ην κε ειεγρόκελν άζζκα: ζα πξέπεη λα γίλνπλ αιιαγέο ζηε ζεξαπεία Βαζκνινγία 15 ζεκαίλεη όηη ν αζζελήο δελ ειέγρεηαη θαη ζα πξέπεη λα απνηαζεί ζην γηαηξό ηνπ Υξήζε γηα ηελ αξρηθή εθηίκεζε θαη παξαθνινύζεζε ηνπ αζζελνύο

14 NAEPP Καηεγνξηνπνίεζε κε βάζε ηνλ ΔΛΔΓΥΟ

15 ΣΟΥΟΙ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΑΘΜΑΣΟ Δπίηεπμε θαη δηαηήξεζε ειέγρνπ ησλ ζπκπησκάησλ Γηαηήξεζε θπζηνινγηθώλ δξαζζηεξηνηήησλ (άζθεζεο) Γηαηήξεζε θπζηνινγηθήο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο Πξόιεςε παξνμύλζεσλ Απνθπγή αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ από ηα θάξκαθα Πξόιεςε ζλεζηκόηεηαο

16 ρέδην Αληηκεηώπηζεο Άζζκαηνο: 5 βαζηθά ζεκεία 1. Καιή ζπλεξγαζία γηαηξνύ - αζζελνύο 2. Αλαγλώξηζε θαη απνθπγή παξαγόλησλ θηλδύλνπ 3. Θεξαπεία κε βάζε ηνλ έιεγρν θαη ηαθηηθή επαλεθηίκεζε απηνύ Revised Αληηκεηώπηζε παξνμπζκώλ 5. Δηδηθέο θαηαζηάζεηο

17 ρέδην Αληηκεηώπηζεο Άζζκαηνο: 1 ν ΒΗΜΑ: πλεξγαζία γηαηξνύ/αζζελνύο Παξνρή βαζηθώλ πιεξνθνξηώλ γηα ην άζζκα πλερήο εθπαίδεπζε ρέδην απηνδηαρείξηζεο ηεο λόζνπ θαη εθπαίδεπζε ζ απηό Αλάπηπμε επηθνηλσλίαο κεηαμύ γηαηξνύ/αζζελνύο θαη εηιηθξηλνύο ζρέζεο

18 (%) Μειέηε GAPP:..αλεπαξθείο γλώζεηο ειιηπήο εθπαίδεπζε Λόγοι αλλαγής ή διακοπής της αγωγής (% ασθενών) 50 45% % 18% 13% 9% 0 Ύθεζε ζπκπησκάησλ Παξελέξγεηεο Φόβνο γηα Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Αθξηβό θάξκαθν Γπζθνιία ρξήζεο Canonica GW et al Allergy 2007; GAPP survey.

19 Μειέηε GAPP:.. Καθή επηθνηλσλία γηαηξνύ αζζελνύο, αλεπαξθήο εθπαίδεπζε πδεηάηε θάπνην από ηα παξαθάησ ζέκαηα ζηε δηάξθεηα κηαο επίζθεςεο? Δπίδεημε ζπζθεπήο εηζπλνώλ 69% 95% Δμαηνκηθεπκέλν πιάλν αληηκεηώπηζεο λόζνπ 53% 78% Οδεγίεο γηα παξαθνινύζεζε PEFR 42% 73% Ηκεξνιόγην ζπκπησκάησλ θαη ρξήζεο θαξκάθσλ 22% 44% Γηαηξνί Δπαθή κε νξγαλώζεηο αζζελώλ κε άζζκα 11% 30% Αζζελείο % Οη αζζελείο ζεσξνύλ όηη < 25% ηνπ ρξόλνπ ηεο επίζθεςεο αθηεξώλεηαη ζηελ εθπαίδεπζε γηα ην άζζκα Canonica GW et al Allergy 2007; GAPP survey.

20 Μειέηε GAPP:.. Η ζσζηή εθπαίδεπζε νδεγεί ζε βειηίσζε ηεο ζπκκόξθσζεο πκκόξθσζε αζζελώλ ζηε ζεξαπεία Υξόλνο πνπ δίλεηαη <51% 51 80% 81 99% 100% ζπκκόξθσζε ζπκκόξθσζε ζπκκόξθσζε ζπκκόξθσζε γηα εθπαίδεπζε 15% 27% 29% 30% (% δηάξθεηαο επίζθεςεο) Αύμεζε ηεο ζπκκόξθσζεο ζηελ αγσγή Canonica GW et al Allergy 2007; GAPP survey.

21 Μειέηε INSPIRE:..ππνεθηίκεζε ζπκπησκάησλ, κεησκέλεο πξνζδνθίεο Πνζνζηό πνπ αλέθεξε όηη ήηαλ ζρεηηθά θαιά ηελ πξνεγνύκελε εβδνκάδα Καιά ειεγρόκελνη κε βάζε ην ACQ Όρη θαιά ειεγρόκελνη κε βάζε ην ACQ Με ειεγρόκελνη κε βάζε ην ACQ 97% ρεηηθά θαιά 89% ρεηηθά θαιά 57% ρεηηθά θαιά Τhe INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006

22 Ο θαθόο έιεγρνο ηνπ άζζκαηνο νθείιεηαη ζε κεγάιν βαζκό ζηελ πξνβιεκαηηθή επηθνηλσλία γηαηξνύ-αζζελνύο Αλαζθόπεζε 24 κειεηώλ πνπ έγηλαλ κεηαμύ 1994 θαη 2003 ΟΙ ΑΘΕΝΕΙ ζπρλά ππνεθηηκνύλ ηα ζπκπηώκαηά ηνπο ζπκβηβάδνληαη κε θαθό έιεγρν ηεο λόζνπ ηνπο έρνπλ πεληρξέο γλώζεηο γύξω από ηελ ζωζηή ρξήζε ηωλ θαξκάθωλ εκθαλίδνπλ ρακειή ζπκκόξθωζε ζηελ αγωγή» «ΟΙ ΓΙΑΣΡΟΙ αλεπαξθείο γλώζεηο γύξω από ηελ λόζν θαθή επηθνηλωλία κε ηνπο αζζελείο ηνπο κε ζωζηή εθηίκεζε βαξύηεηαο θαη ειέγρνπ ηνπ άζζκαηνο». Holgate ST et al. BMC Pulm Med 2006

23 Δηζπλεόκελα θάξκαθα

24 Δθπαίδεπζε ιήςεο εηζπλεόκελσλ θαξκάθσλ Δπίδεημε εηζπλνήο θαξκάθσλ Δπαλάιεςε θαη έιεγρνο ζε θάζε επίζθεςε

25 ΓΡΑΠΣΟ ΥΔΓΙΟ ΓΡΑΗ Παξάδεηγκα πεξηερνκέλσλ γξαπηνύ ζρεδίνπ δξάζεο γηα ηε δηαηήξεζε ηνπ ειέγρνπ ηνπ άζζκαηνο Η θαλνληθή ζαο ζεξαπεία: 1. Καζεκεξηλά ιακβάλεηε 2. Πξηλ ηελ άζθεζε ιακβάλεηε ΠΟΣΔ ΘΑ ΑΤΞΗΔΣΔ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ Δθηηκήζηε ην βαζκό ειέγρνπ ηνπ άζζκαηνο ζαο Σελ πξνεγνύκελε εβδνκάδα είραηε: Πξσηλά ζπκπηώκαηα άζζκαηνο πεξηζζόηεξν από 2 θνξέο; Όρη Ναη Γξαζηεξηόηεηα ή άζθεζε ε νπνία πεξηνξίζηεθε από ην άζζκα; Όρη Ναη Αθύπληζε ηε λύρηα εμαηηίαο ηνπ άζζκαηνο; Όρη Ναη Αλάγθε γηα ρξήζε «ζεξαπείαο δηάζσζεο» πεξηζζόηεξν από 2 θνξέο Όρη Ναη Δάλ παξαθνινπζείηε ηε κέγηζηε ξνή, είλαη ε κέγηζηε ξνή ιηγόηεξν από ; Όρη Ναη Δάλ απαληήζαηε ΝΑΙ ζε ηξεηο ή πεξηζζόηεξεο από απηέο ηηο εξσηήζεηο, ην άζζκα ζαο είλαη κε ειεγρόκελν θαη κπνξεί λα ρξεηαζηεί λα αλαβαζκήζεηε ηε ζεξαπεία ζαο. ΠΩ ΘΑ ΑΤΞΗΔΣΔ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΔ ηε ζεξαπεία ζαο σο αθνινύζσο θαη εθηηκείζηε ηε βειηίσζε θαζεκεξηλά: [Δδώ ζπκπιεξώζηε ην επόκελν ζεξαπεπηηθό βήκα] Γηαηεξείζηε ηε ζεξαπεία γηα εκέξεο [νξίζαηε αξηζκό] ΠΟΣΔ ΝΑ ΣΗΛΔΦΩΝΗΔΣΔ ΣΟΝ ΙΑΣΡΟ Α / ΚΛΙΝΙΚΗ Σειεθσλείζηε ζηνλ ηαηξό ζαο/θιηληθή: [ζπκπιεξώζηε αξηζκό ηειεθώλνπ] Δάλ δελ αληαπνθξηζείηε ζηε ζεξαπεία ζε εκέξεο [νξίζαηε αξηζκό] [πξναηξεηηθέο γξακκέο γηα επηπιένλ νδεγίεο] ΔΠΔΙΓΟΝ / ΟΒΑΡΗ ΑΠΩΛΔΙΑ ΔΛΔΓΥΟΤ Δάλ έρεηε ζνβαξή δύζπλνηα θαη κπνξείηε λα κηιήζεηε κόλν κε κηθξέο πξνηάζεηο, Δάλ έρεηε ζνβαξή θξίζε άζζκαηνο θαη θνβεζήθαηε, Δάλ ρξεηάδεζηε αλαθνπθηζηηθή ζεξαπεία πην ζπρλά από θάζε 4 ώξεο θαη δελ βειηηώλεζηε. 1. Λάβεηε 2 κε 4 εηζπλνέο [αλαθνπθηζηηθή ζεξαπεία] 2. Λάβεηε mg [από ηνπ ζηόκαηνο γιπθνθνξηηθνζηεξνεηδή] 3. Αλαδεηήζηε ηαηξηθή βνήζεηα: Πεγαίλεηε ζην, Γηεύζπλζε: Σειέθσλν: 4. πλερίζηε λα ρξεζηκνπνηείηε [αλαθνπθηζηηθή ζεξαπεία] κέρξη λα θαηαθέξεηε λα ιάβεηε ηαηξηθή βνήζεηα.

26 Factors Involved in Non- Drug factors Difficulties with inhaler devices Awkward regimes (e.g.,four times daily or multiple drugs) Side effects Cost of medication Dislike of medication Distant pharmacies Adherence Non-drug factors Misunderstanding or lack of instruction Fears about side effects Dissatisfaction with health care professionals Unexpressed/undiscussed fears or concerns Inappropriate expectations Poor supervision, training, or follow-up Anger about condition or its treatment Underestimation of severity Stigmatization Cultural or religious issues

27 ρέδην Αληηκεηώπηζεο Άζζκαηνο: 5 βαζηθά ζεκεία 1. Καιή ζπλεξγαζία γηαηξνύ - αζζελνύο 2. Αλαγλώξηζε θαη απνθπγή παξαγόλησλ θηλδύλνπ 3. Θεξαπεία κε βάζε ηνλ έιεγρν θαη ηαθηηθή επαλεθηίκεζε απηνύ Revised Αληηκεηώπηζε παξνμπζκώλ 5. Δηδηθέο θαηαζηάζεηο

28 Αλαγλώξηζε θαη απνθπγή εθιπηηθώλ παξαγόλησλ

29 Αλαγλώξηζε θαη απνθπγή εθιπηηθώλ παξαγόλησλ Σξνθηθή αιιεξγία Φάξκαθα (NSAIDs, beta-blockers) Δκβνιηαζκόο γηα γξίππε Παρπζαξθία πλαηζζεκαηηθό stress

30 ρέδην Αληηκεηώπηζεο Άζζκαηνο: 5 βαζηθά ζεκεία 1. Καιή ζπλεξγαζία γηαηξνύ - αζζελνύο Revised Αλαγλώξηζε θαη απνθπγή παξαγόλησλ θηλδύλνπ 3. Θεξαπεία κε βάζε ηνλ έιεγρν θαη ηαθηηθή επαλεθηίκεζε απηνύ 4. Αληηκεηώπηζε παξνμπζκώλ 5. Δηδηθέο θαηαζηάζεηο

31 GINA Δπίπεδα ειέγρνπ ηνπ άζζκαηνο Υαξαθηεξηζηηθά Διεγρόκελν Μεξηθά ειεγρόκελν (νπνηνδήπνηε κέζα ζε κία εβδνκάδα) Με ειεγρόκελν Ηκεξήζηα ζπκπηώκαηα Πεξηνξηζκόο δξαζηεξηνηήησλ Καζόινπ (2 ή ιηγόηεξεο θνξέο ηελ εβδνκάδα) Καζόινπ Πεξηζζόηεξεο από 2 θνξέο ηελ εβδνκάδα Οπνηνζδήπνηε Σξία ή πεξηζζόηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ κεξηθά ειεγρόκελνπ άζζκαηνο ζε νπνηαδήπνηε εβδνκάδα Νπθηεξηλά ζπκπηώκαηα - αθύπληζε Καζόινπ Οπνηαδήπνηε Αλάγθε γηα ιήςε αλαθνπθηζηηθώλ θαξκάθσλ Καζόινπ (2 ή ιηγόηεξν ηελ εβδνκάδα) >2 θνξέο ηελ εβδνκάδα PEF ή FEV 1 Φπζηνινγηθή (ή ζρεδόλ θπζηνινγηθή) <80% ηεο πξνβιεπόκελεο (ή θαιύηεξεο πξνζσπηθήο) Δθηίκεζε κειινληηθνύ Κίλδπλνο παξνμύλζεσλ, αζηάζεηα, ηαρεία έθπησζε αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο

32 Πξνζαξκνγή ζεξαπείαο κε βάζε ηνλ ΔΛΔΓΥΟ ΔΠΙΠΔΓΟ ΔΛΔΓΥΟΤ ΔΛΔΓΥΟΜΔΝΟ ΜΔΡΙΚΑ ΔΛΔΓΥΟΜΔΝΟ ΜΗ ΔΛΔΓΥΟΜΔΝΟ ΠΑΡΟΞΤΝΗ ΑΤΞΗΗ ΜΔΙΩΗ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΠΡΟΔΓΓΙΗ Γηαηεξήζηε θαη βξείηε ην ειάρηζην επίπεδν όπνπ δηαηεξείηαη ν έιεγρνο Δμεηάζηε ηελ αύμεζε γηα λα επηηεπρζεί έιεγρνο Απμήζηε κέρξη λα επηηεπρζεί έιεγρνο Αληηκεησπίζηε ζαλ παξόμπλζε

33 GINA: ΘΔΡΑΠΔΙΑ κε βάζε ηνλ ΔΛΔΓΥΟ ηνπ άζζκαηνο Αλάινγα κε ην επίπεδν ηνπ ΔΛΔΓΥΟΤ ν αζζελήο ηίζεηαη ζε 1 από ηα 5 ζεξαπεπηηθά βήκαηα (δηαζεζηκόηεηα, απνδνρή, πξνηηκήζεηο...) Η θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία πξνζαξκόδεηαη ζηελ ζπλέρεηα αλάινγα κε ηελ επίηεπμε ή όρη ηνπ ζηόρνπ ηνπ ειέγρνπ ηεο λόζνπ. Δθηίκεζε ΔΛΔΓΥΟΤ Παξαθνινύζεζε γηα δηαηήξεζε ΔΛΔΓΥΟΤ Θεξαπεία κε ζηόρν ηνλ ΔΛΔΓΥΟ

34 Φαξκαθεπηηθή αγσγή Βξνγρόζπαζκνο Θεξαπεία κε βξνγρνδηαζηαιηηθά (ΑΝΑΚΟΤΦΙΣΙΚΑ) Φιεγκνλή Θεξαπεία κε αληηθιεγκνλώδε (ΡΤΘΜΙΣΙΚΑ)

35 ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΣΟ ΑΘΜΑ ΡΤΘΜΙΣΙΚΑ Δηζπλεόκελα θνξηηθνεηδή (ICS) Μαθξάο δξάζεο β2 δηεγέξηεο (LABA) Αληηιεπθνηξηέληα (LTRA) Anti-IgE Κνξηηθνζηεξνεηδή p.o Αλνζνζεξαπεία Σηνηξόπην? Υξσκόλεο, β2-δηεγέξηεο p.o (-) Γηάθνξα (κεζνηξεμάηε, θπθινζπνξίλε, ρξπζόο, καθξνιίδεο, anti-tnf-α) ΑΝΑΚΟΤΦΙΣΙΚΑ β2 δηεγέξηεο ηαρείαο έλαξμεο δξάζεο (SABA, θνξκνηεξόιε) πζηεκαηηθά θνξηηθνζηεξνεηδή Αληηρνιηλεξγηθά Θενθπιιίλε

36 Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS LTRA Μείσζε GINA 2012 Θεξαπεπηηθά βήκαηα + LABA Δάλ <6 εηώλ: Μέηξηα δόζε ICS Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR Αύμεζε Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA LTRA Θενθπιιίλε SR Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Anti-IgE SABA: β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο, LABA: β2-δηεγέξηεο καθξάο δξάζεο, ICS: εηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή, LTRA: αληαγσληζηέο ππνδνρέσλ ιεπθνηξηελίσλ, CS: θνξηηθνζηεξνεηδή, SR: βξαδείαο απνδέζκεπζεο Αλαθνπθηζηηθά: SABA, anticholinergics, formoterol, short-acting oral β 2 -agonists, short-acting theophylline

37 NAEPP Θεξαπεπηηθά βήκαηα

38 GINA 2012 Step 1 (as needed reliever) Πεξηζηαζηαθά ζπκπηώκαηα - Γηα ηελ πιεηνλόηεηα ησλ αζζελώλ SABA (Δvidence A) Δλαιιαθηηθά: εηζπλεόκελα αληηρνιηλεξγηθά, βξαρείαο δξάζεο από ηνπ ζηόκαηνο β2- δηεγέξηεο, βξαδείαο δξάζεο ζενθπιιίλε(δvidence A) Exercise induced bronchoconstriction - ηαρείαο δξάζεο β2-δηεγέξηεο πξηλ ή κεηά (Δvidence A) - LTRA ή ρξσκόλε (Δvidence A) - Δθγύκλαζε θαη επαξθέο «δέζηακα» (Δvidence Β)

39 GINA 2012: Σα ICS εμαθνινπζνύλ λα απνηεινύλ ηνλ αθξνγσληαίν ιίζν ηεο ζεξαπείαο ηνπ άζζκαηνο Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LABA Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Δάλ <6 εηώλ: Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ LTRA Μέηξηα δόζε ICS Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA LTRA Θενθπιιίλε SR Anti-IgE Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR

40 Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

41 Rate Ratio for Death from Asthma Effects of ICS on asthma mortality: Saskatchewan Health data ICS Canisters/year (N) Suissa S, N Engl J Med 2000

42 Ιζνδύλακεο δόζεηο ICS γηα ελειίθνπο Drug Low Daily Dose ( g) Medium Daily Dose ( g) High Daily Dose ( g) Beclomethasone > > Fluticasone > > Budesonide* > > Ciclesonide* > > Mometasone furoate* > > Flunisolide > >2000 Triamcinolone acet > >2000 Comparisons based upon efficacy data. Patients considered for high daily doses except for short periods should be referred to a specialist for assessment to consider alternative combinations of controllers. Maximum recommended doses are arbitrary but with prolonged use are associated with increased risk of systemic side effects. * Approved for once-daily dosing in milder patients.

43 Ιζνδύλακεο δόζεηο ICS γηα ελειίθνπο Drug Low Daily Dose ( g) Medium Daily Dose ( g) High Daily Dose ( g) Beclomethasone > > Fluticasone > > Budesonide* > > Ciclesonide* > > Mometasone furoate* > > Flunisolide > >2000 Triamcinolone acet > >2000 Comparisons based upon efficacy data. Patients considered for high daily doses except for short periods should be referred to a specialist for assessment to consider alternative combinations of controllers. Maximum recommended doses are arbitrary but with prolonged use are associated with increased risk of systemic side effects. * Approved for once-daily dosing in milder patients.

44 GINA 2012 Step 2 (reliever + single controller) Υακειή δόζε ICS (Evidence A) Δλαιιαθηηθά LTRA (Evidence A) γηα εθείλνπο πνπ αξλνύληαη λα ιάβνπλ ICS ή εκθαλίδνπλ αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Θενθπιιίλε SR: (Evidence Β) Υξσκόλεο: Μηθξή απνηειεζκαηηθόηεηα, αιιά πνιύ θαιό πξνθίι αζθάιεηαο

45 As monotherapy, ICS display superior efficacy to LTRA in adults and children with persistent asthma ; the superiority is particularly marked in patients with moderate airway obstruction. On the basis of efficacy, the results support the current guidelines recommendation that inhaled corticosteroids are the preferred monotherapy. Chauhan BF, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012

46 Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS LTRA Μείσζε GINA 2012 Θεξαπεπηηθά βήκαηα Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR Αύμεζε Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA ε αζζελείο κε επίκνλν + LABA άζζκα πνπ δελ έρνπλ ιάβεη ζεξαπεία, ε ζεξαπεία Δάλ <6 εηώλ: ζα πξέπεη λα αξρίδεη από ην βήκα 2, ελώ έαλ Μέηξηα είλαη δόζε πνιύ ICS εθηόο ειέγρνπ από ην βήκα 3 LTRA Θενθπιιίλε SR Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Anti-IgE SABA: β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο, LABA: β2-δηεγέξηεο καθξάο δξάζεο, ICS: εηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή, LTRA: αληαγσληζηέο ππνδνρέσλ ιεπθνηξηελίσλ, CS: θνξηηθνζηεξνεηδή, SR: βξαδείαο απνδέζκεπζεο Αλαθνπθηζηηθά: SABA, anticholinergics, formoterol, short-acting oral β 2 -agonists, short-acting theophylline

47 GINA 2012: LABA ΠΟΣΔ σο κνλνζεξαπεία. Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LABA Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Δάλ <6 εηώλ: Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ LTRA Μέηξηα δόζε ICS Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA LTRA Θενθπιιίλε SR Anti-IgE Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR

48 Primary end-point Απνηειέζκαηα (SAL vs. PL) πλδπαζκόο ζαλάησλ ή απεηιεηηθώλ γηα ηε δσή ζπκβακάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ην αλαπλεπζηηθό 50 vs. 36, RR 1.40 (95%CI, ) [p=ns] Secondary end-points Θάλαηνη πνπ ζρεηίδνληαη κε ην αλαπλεπζηηθό 24 vs. 11, RR 2.16 (95%CI, ) [p<0.05] πλδπαζκόο ζαλάησλ ή απεηιεηηθώλ γηα ηε δσή ζπκβακάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ην άζζκα 37 vs. 22, RR 1.71 (95%CI, ) [p<0.05] Θάλαηνη πνπ ζρεηίδνληαη κε ην άζζκα 13 vs. 3, RR 4.37 (95%CI, ) [p<0.05] Nelson HS, Chest 2006; 129: 15-26

49 Μεηαβνιή PEF (L/min) 1994: ρξνληά ζηαζκόο πλδπαζκόο ICS + LABA SALM 50 µg bd + BDP 200 µg bd BDP 500 µg bd Εβδομάδες θεραπείας Greening et al, Lancet 1994

50 FACET: Exacerbations Effects of increasing ICS or adding LABA therapy Severe exacerbations per 100 patients/year Formoterol vs placebo p<0.01 Lower vs higher dose BUD p< Severe Exacerbations Improvements occur when adding LABA and increasing ICS BUD 200 BUD F BUD 800 BUD F Pauwels R et al. NEJM 1997

51 GINA 2012: O ζπλδπαζκόο ICS + LABA πξνηείλεηαη ζε ζρέζε κε ηελ αύμεζε ηνπ ICS. Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LABA Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Δάλ <6 εηώλ: Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ LTRA Μέηξηα δόζε ICS Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA LTRA Θενθπιιίλε SR Anti-IgE Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR

52 Adding Salmeterol vs. >2x Dose of ICS FLTA4022 VanNoord Vermetten Kalberg Condemi Bloom FLTA4021 Kelsen Johansson Murray Greening Moderate or Severe Exacerbations Busse Pool 0.30 (0.10 to 0.50) Log odds ratio Favours ICS Favours LABA PLUS: less withdrawals due to asthma, greater FEV 1, morning and evening PEF, and less use of reliever in the SALM group Masoli M, Thorax 2005

53 ICS + LABA : Καιύηεξνο έιεγρνο ηεο θιεγκνλήο (Ησζηλόθηια ζηα πηύεια) % BUD 800 µg / day BUD 200 µg / day + FORM 24 µg / day Baseline 3κήλεο 1 ρξόλνο Kips et al. AJRCCM 2000

54 Αιιειεπηδξάζεηο ICS θαη LABA ζε επίπεδν ππνδνρέσλ Corticosteroid β 2 -Agonist Υποδοτέας γλσκοκορηικοζηεροειδών Ανηιθλεγμονώδης δράζη β 2 -αδρενεργικός σποδοτέας Βρογτοδιαζηολή Κορηικοζηεροειδή: β 2 -αδρενεργικών σποδοτέων Επίδραζη ηων LABA ζηοσς σποδοτείς γλσκοκορηικοζηεροειδών P J Barnes

55 GINA 2012 Step 3 (reliever controllers) ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ: Low dose ICS + LABA (Evidence A) Μέζε δόζε ICS (πξνηηκάηαη ζηα παηδηά) (Evidence A) ρξήζε spacer Low dose ICS + LTRA (Evidence A) Low dose ICS + low dose theophyline SR (Evidence B)

56 ύγθξηζε ICS+LABA έλαληη ICS+LTRA Ducharme FM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006

57 «In asthmatic adults inadequately controlled on low doses of inhaled steroids, the addition of LABA is superior to LTRA in reducing oral steroid treated exacerbations. Differences favouring LABA in lung function, functional status and quality of life scores are generally modest.» Ducharme FM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011

58 LABAs are more effective than theophylline in improving morning and evening PEF, but are not significantly different in their effect on FEV 1. There is evidence of decreased SABA requirement with salmeterol. Fewer adverse events occurred with LABAs (salmeterol and formoterol) compared to theophylline. Tee AK, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

59 ηξαηεγηθή θαη επίθιεζεο ρνξήγεζεο ζπλδπαζκνύ ICS/LABA εθόζνλ απηόο πεξηέρεη θνξκνηεξόιε «If a combination inhaler containing formoterol and budesonide is selected, it may be used for both rescue and maintenance. This approach has been shown to result in reductions in exacerbations and improvements in asthma control in adults and adolescents at relatively low doses of treatment (Evidence A)» GINA 2006; page 60

60 Summary of severe exacerbation rates in moderate-to-severe asthma (n=16,528) Exacerbations/100 patients/year *** p<0.001 vs all controls ** p<0.01 vs all controls * p<0.05 vs all controls >2 x BUD + SABA Symbicort + SABA Symbicort + Oxis Seretide + SABA Symbicort SMART 40 45% 46 & 53% 48 & 27% 39 & 28% 22% 21% *** *** ** ** * * 10 0 STEP STAY SMILE COMPASS COSMOS AHEAD 1 O Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 2 Rabe KF, et al. Lancet 2006; 3 Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005; 4 Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 5 Kuna P, et al. Int J Clin Pract Bousquet J et al. Respir Med 2007;101(12):

61 Exacerbation Meta-analysis: SMART versus higher dose inhaled corticosteroids (HDICS) Outcome FAVOURS FAVOURS ICS/LABA higher dose ICS Symbicort SMART studies Rabe et al Chest 2006 STEAM (SMART vs 2 x ICS) N=696 Scicchitano et al CMRO 2004 STEP (SMART vs 2 x ICS) N=1890 O Byrne et al AJRCCM 2005 STAY (SMART vs 4 x ICS) N=1846 Pizzichini E et al ERJ 2004 (abs) 0.46 ( ) 0.61 ( ) 0.55 ( ) Symbicort SMART Meta-anaysis (n=4428) 0.56 ( ) 44% risk reduction vs HDICS Sin et al JAMA 2004 Fixed ICS/LABA vs higher dose ICS N=5680 Gibson et al JACI 2007 Fixed ICS/LABA vs higher dose ICS N= Meta-anayses of fixed ICS/LABA vs HDICS 0.86 ( ) 14% risk reduction vs HDICS 0.88 ( ) 12% risk reduction vs HDICS Risk of severe exacerbation (95% CL)

62 Exacerbations leading to hospitalisation / ER room treatment with SMART Number of events/ group P < 0.01 P < 0.05 P < 0.01 BUD/FORM + SABA BUD/FORM + formoterol Salm/flutica + SABA BUD/FORM SMART P < Rabe et al. Kuna et al. Bousquet et al.

63 GINA 2012: Σα LTRA απνθηνύλ πην ζαθή (αιιά θπξίσο ζπκπιεξσκαηηθό) ξόιν Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LABA Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Δάλ <6 εηώλ: Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ LTRA Μέηξηα δόζε ICS Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA LTRA Θενθπιιίλε SR Anti-IgE Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR

64 Ο ξόινο ησλ αληηιεπθνηξηελίσλ Αζζκα από άζθεζε Άζζκα θαη αιιεξγηθή ξηλίηηδα Άζζκα από αζπηξίλε

65 GINA 2012 Step 4 (reliever + 2 or more controllers) Δμέηαζε από εηδηθό ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ: Medium-high dose ICS + LABA (Evidence A) Μηθξό όθεινο από ηελ αύμεζε ηεο δόζεο ησλ ICS από κέζε ζε πςειή (Evidence A) Πξνζζήθε LTRA (Evidence A) Πξνζζήθε ζενθπιιίλεο SR ζε mediumhigh dose ICS+LABA (Evidence B)

66 GINA 2012 Step 5 (reliever + additional controllers) πζηεκαηηθά θνξηηθνζηεξνεηδή (Evidence D) νβαξέο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο (Evidence Α) Anti-IgE (Evidence B)

67 GINA guidelines: Η Anti-IgE εληάζζεηαη ζηε ζεξαπεία ηνπ ΟΒΑΡΟΤ άζζκαηνο Βήκα 1 Βήκα 2 Βήκα 3 Βήκα 4 Βήκα 5 SABA θαη' επίθιεζε β 2 -δηεγέξηεο βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Επηιέμηε έλα Επηιέμηε έλα Πξνζζέζηε έλα ή πεξηζζόηεξα Πξνζζέζηε έλα ή θαη ηα δύν Υακειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LABA Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS + LABA CS από ην ζηόκα (ειάρηζηε δόζε) Δάλ <6 εηώλ: Δπηινγέο ξπζκηζηηθώ λ θαξκάθσλ LTRA Μέηξηα δόζε ICS Μέηξηα ή Τςειή δόζε ICS Υακειή δόζε ICS + LTRA LTRA Θενθπιιίλε SR Anti-IgE Υακειή δόζε ICS + Θενθπιιίλε SR

68 Αιιά Anti-IgE ζην άζζκα ΜΟΝΟ ζην ζνβαξό ΑΛΛΔΡΓΙΚΟ άζζκα πνπ δελ ειέγρεηαη κε πςειέο δόζεηο εηζπλενκέλσλ ζηεξνεηδώλ ή ρξεηάδεηαη per os θνξηηθνεηδή (+) SPT ζε ηνπιάρηζηνλ 1 νινεηήζην αεξναιιεξγηνγόλλν Αθξηβή ζεξαπεία ππνδόξηα ελέζηκε ρνξήγεζε 1-2 θνξέο ην κήλα

69 ΑΝΟΟΘΔΡΑΠΔΙΑ Αλνζνζεξαπεία: πεξηνξηζκέλε θιηληθή ζεκαζία. ΜΟΝΟ όηαλ ππάξρεη επαηζζεζία ζε 1 αιιεξγηνγόλν GINA: Specific immunotherapy should be considered only after strict environmental avoidance and pharmacologic intervention, including inhaled glucocorticosteroids, have failed to control a patient s asthma

70 Peters S, et al. NEJM 2010 ΑΝΣΙΥΟΛΙΝΔΡΓΙΚΑ

71 ΑΝΣΙΥΟΛΙΝΔΡΓΙΚΑ ΑΛΛΑ: 2 ηπραηνπνηεκέλεο, δηπιά ηπθιέο, ειεγρόκελεο κε εηθνληθό θάξκαθν κειέηεο ηόρνο: H αμηνιόγεζε ηεο καθξνπξόζεζκεο απνηειεζκαηηθόηεηαο θαη αζθάιεηαο ηνπ ηηνηξνπίνπ σο ζπκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία ζε αζζελείο κε ζνβαξό άζζκα

72 Anti IL-5 ζε Severe Refractory Asthma Nair P et al. N Engl J Med 2009;360:

73 Lebrikizumab [ανηι-il-13] ζηο Severe Refractory Asthma Corren J et al. N Engl J Med 2011;365:

74 Πόηε ζα μαλαδνύκε ηνλ αζζελή καο; Καλνληθά ν αζζελήο ζα πξέπεη λα επαλεμεηάδεηαη 1-3 κήλεο κεηά ηελ αξρηθή επίζθεςε, θαη θάζε 3 κήλεο ζηελ ζπλέρεηα κεηά από παξόμπλζε ε επαλεμέηαζε πξέπεη λα γίλεη ζε 2 εβδνκάδεο έσο 1 κήλα (Evidence D). Γηα ηα πεξηζζόηεξα ξπζκηζηηθά θάξκαθα, ε βειηίωζε αξρίδεη λα γίλεηαη αληηιεπηή κεηά από κεξηθέο κέξεο από ηελ έλαξμε ηεο αγωγήο, αιιά ην πιήξεο όθεινο από ηελ ρξήζε ηνπ θαξκάθνπ εκθαλίδεηαη κεηά από 3-4 κήλεο.

75 Tα ζπκπηώκαηα είλαη «ε θνξπθή ηνπ παγόβνπλνπ» TITANIC πκπηώκαηα Aπόθξαμε αεξαγσγώλ Bξνγρηθή ππεξαληηδξαζηηθόηεηα Φιεγκνλή αεξαγσγώλ Άζζκα

76 Πόηε θαη πώο ζα κεηώζνπκε ηα θάξκαθα; Control on ICS alone Όηαλ ν αζζελήο ειέγρεηαη κε ICS ζε κέηξηα ή πςειή δόζε, ε πξνηεηλόκελε πξνζέγγηζε είλαη ε κείσζε ηεο δόζεο ηνπ ICS θαηά 50% ζε κεζνδηαζηήκαηα 3 κελώλ (Evidence B). Δάλ ν έιεγρνο δηαηεξείηαη κε ρακειή δόζε ICS κόλν, πξνηείλεηαη ε αιιαγή ζε δνζνινγηθό ζρήκα άπαμ εκεξεζίσο (Evidence A).

77 Once-daily ICS as "step-down" therapy P=0.8178* P=0.6561* P=0.8241* P=0.5859* CIC 160 FP CIC 160 FP CIC 160 FP CIC 160 FP 500 Patient-Perceived Asthma Control* Nocturnal Awakenings Symptomfree Days Rescue Medicationfree Days Adler M, ERS 2006

78 Πόηε θαη πώο ζα κεηώζνπκε ηα θάξκαθα; Control on ICS + LABA Όηαλ ν αζζελήο ειέγρεηαη κε ζπλδπαζκό ICS+LABA, ε πξνηεηλόκελε πξνζέγγηζε είλαη ε ε κείσζε ηεο δόζεο ηνπ ICS θαηά 50% ελώ ζπλερίδεηαη ε ρνξήγεζε ηνπ LABA (Evidence B). Δάλ ν έιεγρνο δηαηεξείηαη, επηρεηξείηαη πεξαηηέξσ κείσζε ηνπ ICS ζηελ ρακειόηεξε δόζε, θαη εάλ θαη ηόηε δηαηεξείηαη ν έιεγρνο δηαθόπηεηαη ην LABA (Evidence D). Μηα άιιε ελαιιαθηηθή είλαη ε δηαθνπή ηνπ LABA ζε πξσηκόηεξν ζηάδην θαη ε ζπλέρηζε ηνπ ICS ζηελ ίδηα δόζε πνπ πεξηέρεηαη ζην ζπλδπαζκό, σζηόζν, γηα αξθεηνύο αζζελείο απηό νδεγεί ζε απώιεηα ηνπ ειέγρνπ (Evidence B).

79 Πόηε θαη πώο ζα κεηώζνπκε ηα θάξκαθα; Control on ICS + other controller (not LABA) Όηαλ ν αζζελήο ειέγρεηαη κε ζπλδπαζκό ICS+ άιιν ξπζκηζηηθό θάξκαθν (εθηόο LABA), ε πξνηεηλόκελε πξνζέγγηζε είλαη ε ε κείσζε ηεο δόζεο ηνπ ICS θαηά 50% κέρξη ηελ ρακειόηεξε δόζε, θαη εάλ θαη ηόηε δηαηεξείηαη ν έιεγρνο δηαθόπηεηαη ην ξπζκηζηηθό θάξκαθν (Evidence D).

80 Πόηε θαη πώο ζα κεηώζνπκε ηα θάξκαθα; Η ζεξαπεία κε ξπζκηζηηθά θάξκαθα κπνξεί λα δηαθνπεί εάλ ην άζζκα ηνπ αζζελνύο παξακέλεη ειεγρόκελν ζηε ρακειόηεξε δόζε ξπζκηζηηθνύ θαξκάθνπ θαη δελ ππάξρνπλ ζπκπηώκαηα γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο (Evidence D).

81 Difficult-to-treat asthma Step-4 (reliever medication plus two or more controllers) Όρη πςειέο δόζεηο γηα πάλσ από 6 κήλεο όζν ην δπλαηό ρακειόηεξε δόζε Δπηβεβαίσζε δηάγλσζεο πκκόξθσζε Κάπληζκα πλνζεξόηεηεο πκβηβαζκόο κε ρακειόηεξν επίπεδν ειέγρνπ απνθπγή ππεξζεξαπείαο

82 ΔΙΓΙΚΔ ΚΑΣΑΣΑΔΙ ΚΤΗΗ Καλόλαο ηνπ 1/3 Όιεο νη ζπλήζεηο ζεξαπείεο είλαη αζθαιείο γηα ην έκβξπν κεγαιύηεξνο θίλδπλνο από κε έιεγρν ηνπ άζζκαηνο ΠΑΥΤΑΡΚΙΑ Με εσζηλνθηιηθό, απώιεηα βάξνπο, όρη δηαθνξέο ζηε ζεξαπεία ( απάληεζε ζηα ζηεξνεηδή)

83 ΔΙΓΙΚΔ ΚΑΣΑΣΑΔΙ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΔ ΔΠΔΜΒΑΔΙ Δάλ ν FEV1 <80% pred brief course OCS (Evidence C) ΡΙΝΙΣΙΓΑ, ΠΑΡΑΡΙΝΟΚΟΛΠΙΣΙΓΑ, ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΤΠΟΓΔ Η ζεξαπεία ηεο ξηλίηηδαο βειηηώλεη ηα ζπκπηώκαηα ηνπ άζζκαηνο (Evidence Α) Ομεία θαη ρξόληα παξαξηλνθνιπίηηδα Πνιύπνδεο θαη επαηζζεζία ζηελ αζπηξίλε

84 ΔΙΓΙΚΔ ΚΑΣΑΣΑΔΙ ΔΠΑΓΓΔΛΜΑΣΙΚΟ ΑΘΜΑ Απνθπγή έθζεζεο ην λσξίηεξν δπλαηό GERD Πην ζπρλή Αίηην μεξνύ βήρα β-αγσληζηέο θαη ζενθπιιίλε πξνθαινύλ ράιαζε ηνπ θαηώηεξνπ νηζνθαγηθνύ ζθηγθηήξα

85 ΔΙΓΙΚΔ ΚΑΣΑΣΑΔΙ ASPIRIN INDUCED ASTHMA 28% ελειίθσλ κε άζζκα νβαξό άζζκα Ρηλίηηδα, ξηλόξξνηα ηελ 3 ε -4 ε δεθαεηία δσήο ζπκθόξεζε πνιύπνδεο Λίγα ιεπηά ώξεο: ζνβαξή παξόμπλζε κέρξη shock, απώιεηα ζπλείδεζεο, αλαπλεπζηηθό arrest

86 ΔΙΓΙΚΔ ΚΑΣΑΣΑΔΙ ASPIRIN INDUCED ASTHMA (ζπλέρεηα) ελεξγνπνίεζε ηεο νδνύ ησλ θπζηεηληιηθώλ ιεπθνηξηελίσλ (γελεηηθόο πνιπκνξθηζκόο ηνπ γνληδίνπ ηεο ζπλζεηάζεο LTC4 ζην 70% ησλ αζζελώλ) Πξόθιεζε κε αζπηξίλε (δπλεηηθά ζαλαηεθόξνο) πξόθιεζε βξνγρηθή ή ξηληθή κε ιπζηληθή αζπηξίλε Υνξήγεζε COX-2 εάλ απαηηείηαη αληηθιεγκνλώδεο δξάζε κε παξαθνινύζεζε (Evidence B) Απεπαηζζεηνπνίεζε (βειηίσζε ξηληθώλ ζπκπησκάησλ)

87 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΙΚΑ Η πιεηνλόηεηα ησλ αζζελώλ ρξεηάδεηαη θαζεκεξηλή ξπζκηζηηθή ζεξαπεία Σα εηζπλεόκελα θνξηηθνεηδή παξακέλνπλ ν αθξνγσληαίνο ιίζνο ζηε ζεξαπεία ηνπ άζζκαηνο Νέεο (πην ζηνρεπκέλεο) ζεξαπείεο αθνξνύλ ππννκάδεο αζζκαηηθώλ κε ζνβαξό κε ειεγρόκελν άζζκα

88

89 ΔΤΥΑΡΙΣΧ