«ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΣΟΤ ΚΑΡΚΗΝΟΤ ΣΟΤ ΠΝΔΤΜΟΝΑ ΜΔ ΑΝΣΗΝΔΟΠΛΑΜΑΣΗΚΟΤ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΥΟΡΖΓΟΤΜΔΝΟΤ ΓΗΑ ΣΧΝ ΑΔΡΟΦΟΡΧΝ ΟΓΧΝ» ΕΑΡΟΓΟΤΛΗΓΖ ΠΑΤΛΟ ΗΑΣΡΟ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "«ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΣΟΤ ΚΑΡΚΗΝΟΤ ΣΟΤ ΠΝΔΤΜΟΝΑ ΜΔ ΑΝΣΗΝΔΟΠΛΑΜΑΣΗΚΟΤ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΥΟΡΖΓΟΤΜΔΝΟΤ ΓΗΑ ΣΧΝ ΑΔΡΟΦΟΡΧΝ ΟΓΧΝ» ΕΑΡΟΓΟΤΛΗΓΖ ΠΑΤΛΟ ΗΑΣΡΟ"

Transcript

1 ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ Αξ.Γηαηξηβ.2947 ΥΟΛΖ ΗΑΣΡΗΚΖ - ΣΟΜΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΗΑ ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΗΚΖ ΦΤΜΑΣΗΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΛΑΕΑΡΟ ΗΥΛΔΣΗΓΖ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΑΚΟ ΔΣΟ «ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΣΟΤ ΚΑΡΚΗΝΟΤ ΣΟΤ ΠΝΔΤΜΟΝΑ ΜΔ ΑΝΣΗΝΔΟΠΛΑΜΑΣΗΚΟΤ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΥΟΡΖΓΟΤΜΔΝΟΤ ΓΗΑ ΣΧΝ ΑΔΡΟΦΟΡΧΝ ΟΓΧΝ» ΕΑΡΟΓΟΤΛΗΓΖ ΠΑΤΛΟ ΗΑΣΡΟ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΤΠΟΒΛΖΘΖΚΔ ΣΖΝ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ ΣΟΤ ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟΤ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟΤ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ

2 ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ ΓΚΗΟΤΛΔΚΑ ΓΖΜΖΣΡΗΟ ΛΑΕΑΡΟ ΗΥΛΔΣΗΓΖ ΚΟΝΣΑΚΗΧΣΖ ΘΔΟΓΧΡΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΔΠΗΚΟΤΡΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ ΓΚΗΟΤΛΔΚΑ ΓΖΜΖΣΡΗΟ ΛΑΕΑΡΟ ΗΥΛΔΣΗΓΖ ΚΟΝΣΑΚΗΧΣΖ ΘΔΟΓΧΡΟ ΚΗΟΤΜΖ ΗΧΑΝΝΖ ΚΤΡΗΑΕΖ ΓΔΧΡΓΗΟ ΖΛΧΝΗΓΖ ΓΔΧΡΓΗΟ ΚΛΧΝΗΕΑΚΖ ΗΧΑΝΝΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΔΠΗΚΟΤΡΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΔΠΗΚΟΤΡΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ============================================================= «Ζ έγθξηζε ηεο Γηδαθηνξηθήο Γηαηξηβήο ππφ ηεο Ηαηξηθήο ρνιήο ηνπ Αξηζηνηειείνπ Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαινλίθεο, δελ ππνδεινί απνδνρήλ ησλ γλσκψλ ηνπ ζπγγξαθέσο». (Νφκνο 5343/32, άξζξ θαη λ. 1268/82, αξζξ.50 8) 2

3 ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ ΠΡΟΔΓΡΟ ΣΖ ΥΟΛΖ ΝΣΟΜΠΡΟ ΝΗΚΟΛΑΟ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ ΣΟΤ ΣΟΜΔΑ ΠΑΤΛΟ ΝΗΚΟΛΑΗΓΖ 3

4 ηνπο δαζθάινπο κνπ ηνπο γνλείο κνπ 4

5 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΤΠΟΜΝΖΜΑ... 7 ΠΡΟΛΟΓΟ... 9 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ Οη αεξνθφξνη νδνί Οη αλψηεξεο αεξνθφξνη νδνί Οη θαηψηεξεο αεξνθφξνη νδνί Φπζηνινγηθά αλαηνκηθά ζηνηρεία ηνπ πλεχκνλα Γηάκεζνο πλδεηηθφο Ηζηφο Πλεπκνληθφ ινβίδην Σν πλεπκνληθφ παξέγρπκα Οη πλεπκνληθέο θπςειίδεο Οη κεραληθέο ηδηφηεηεο ηνπ πλεχκνλα Ζ επηθαλεηαθή ηάζε ησλ θπςειίδσλ Νενπαζίεο ηνπ πλεχκνλα Δπηδεκηνινγία Παζνγέλεηα Παζνινγηθή αλαηνκηθή Kιηληθά ραξαθηεξηζηηθά Αζπκπησκαηηθνί αζζελείο πκπησκαηηθνί αζζελείο Σνπηθέο εθδειψζεηο χλδξνκν άλσ θνίιεο θιέβαο γθνη θνξπθήο Δθδειψζεηο απφ ηηο κεηαζηάζεηο Ήπαξ Δπηλεθξίδηα Οζηά Νεπξηθφ ζχζηεκα Τπεδσθφηαο Παξαλενπιαζκαηηθά ζχλδξνκα Μπνζθειεηηθέο Αηκαηνινγηθέο 31 Τπεξαζβεζηηαηκία..31 χλδξνκν έθηνπεο παξαγσγήο θνξηηθνηξνπίλεο...33 Νεπξνινγηθέο...33 χλδξνκν απξφζθνξεο έθθξηζεο αληηδηνπξεηηθήο νξκφλεο 32 Γηάγλσζε θαη ζηαδηνπνίεζε Γηάγλσζε Κιηληθή πνξεία θαη πξφιεςε ηαδηνπνίεζε, θιηληθή πξνζέγγηζε, ζπκπηψκαηα Θεξαπεία ηνπ βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ Γεληθέο αξρέο ζεξαπείαο Θεξαπεία ηνπ κε κηθξνθπηηαξηθνχ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα Πξoεγρεηξεηηθή ρεκεηνζεξαπεία (neoadjuvant chemotherapy) Πξνγλσζηηθνί θαη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο

6 Πξνυπνζέζεηο ρεκεηνζεξαπείαο Ο ξφινο ηεο γνληδηαθήο ηαπηφηεηαο Μεηαζηάζεηο βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ Μεηαθνξά Αθηλεηνπνίεζε θαη εμαγγείσζε Θεσξία Paget Υεηκάδνληα θαξθηληθά θχηηαξα Δηεξνγέλεηα Πλεπκνληθέο κεηαζηάζεηο Σα θπηηαξνζηαηηθά θάξκαθα ζηε ζεξαπεία ηνπ θαξθίλνπ Παξελέξγεηεο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο Κνηλή ηνμηθφηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο Καξδηνηνμηθφηεηα Νεθξνηνμηθφηεηα Ζπαηνηνμηθφηεηα Πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα Γεξκαηηθή ηνμηθφηεηα Γαζηξεληεξηθή ηνμηθφηεηα Tνμηθφηεηα ζηα αγγεία Φαηλφκελν raynaud Φιεβναπνθξαθηηθή λφζνο ηνπ ήπαηνο Θξνκβσηηθή κηθξναγγεηπάζεηα Πλεπκνληθή θιεβναπνθξαθηηθή λφζνο Δπίδξαζε ζηα ζηεθαληαία θαη εγθεθαιηθά αγγεία Φιεβνζξφκβσζε Πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα Μεραληζκφο πξφθιεζεο ηεο πλεπκνληθήο βιάβεο Παζνινγoαλαηνκηθά επξήκαηα Κιηληθά επξήκαηα Παξελέξγεηεο εηζπλεφκελεο ΥΜΘ.60 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ ΚΟΠΟ ΣΖ ΔΡΓΑΗΑ ΑΘΔΝΔΗ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ Οκάδεο αζζελψλ Σξφπνο ρνξήγεζεο εηζπλεφκελεο θαξβνπιαηίλεο Κξηηήξηα έληαμεο ησλ αζζελψλ ζηελ εξγαζία Κξηηήξηα εμαίξεζεο Κιηληθνεξγαζηεξηαθφο έιεγρνο ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ. 76 ΤΕΖΣΖΖ ΠΔΡΗΛΖΦΖ...98 ABSTRACT 99 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ

7 ΤΠΟΜΝΖΜΑ HRCT FEV 1 FVC 6ΜWT DLCO% HEPA ΔCOG High Resolution Computed Tomography (Yςειήο επθξίλεηαο αμνληθή ηνκνγξαθία) Forced Expiratory Volume in 1 second (Γπλακηθφο εθπλεπζηηθφο φγθνο αέξα ζην πξψην δεπηεξφιεπην) Forced Vital Capacity (Γπλακηθή δσηηθή ρσξεηηθφηεηα) 6 Minute Walking Test (Γνθηκαζία βάδηζεο ησλ 6 ιεπηψλ) Single breath diffusing capacity for carbon monoxide Expressed as % of predicted normal value (Ηθαλφηεηα δηάρπζεο κε ηελ απιή εηζπλνή κνλνμεηδίνπ ηνπ Άλζξαθα) Ζigh-Δfficiency Particulate Air (HEPA) filter air cleaning system (χζηεκα αλαξξφθεζεο θαη θηιηξαξίζκαηνο κηθξνζσκαηηδίσλ) Eastern Cooperative Oncology Group NSCLC TV RF PTX 5-FU 9-NC ΜΜΚΠ ΜΚΠ DOC CIS Non-Small Cell Lung Cancer (Με κηθξνθπηηαξηθφο θαξθίλνο πλεχκνλα) Tidal Volume (αλαπλεφκελνο φγθνο αέξα) Respiratory Frequency (ζπρλφηεηα αλαπλνψλ) Paclitaxel (παθιηηαμέιε) 5-Fluorouracil (θινπνξαθίιε) 9-Nitrocamptothecin (ληηξνθακπηνζεθίλε) Με Μηθξνθπηηαξηθφο Καξθίλνο Πλεχκνλα Μηθξνθπηηαξηθφο Καξθίλνο Πλεχκνλα Docetaxel (δνζεηαμέιε) Cisplatin (ζηζπιαηίλα) 7

8 DOX PEG Ground Glass Doxorubicin (δνμνξνπβηθίλε) Poly (Ethylene Glycol)-Decorated Lipid Nanocapsules Θνιή χαινο 8

9 ΠΡΟΛΟΓΟ Ο Καξθίλνο ηνπ πλεχκνλα απνηειεί ηελ πξψηε αηηία ζαλάηνπ φζσλ αθνξά ηνπο ζαλάηνπο πνπ ζρεηίδνληαη κε θαξθίλν, κε πάλσ απφ 1 εθαηνκκχξην ζαλάηνπο παγθνζκίσο ην ρξφλν. Ο θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα έρεη πξνέιεπζε ην βξνγρηθφ επηζήιην θαη πξνθαιείηαη κε ηελ αζξνηζηηθή επίδξαζε δηαθφξσλ επηβιαβψλ παξαγφλησλ ζην γελεηηθφ πιηθφ ησλ θπηηάξσλ. Πξέπεη λα αλαθεξζεί φηη ην θάπληζκα έρεη ελνρνπνηεζεί σο ν θχξηνο επηβιαβήο παξάγνληαο, άιισζηε ζε πνζνζηφ άλσ ηνπ 80% νη πξνζβεβιεκέλνη απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη θαπληζηέο. ήκεξα είλαη γλσζηφ φηη ν θαπλφο ηνπ ηζηγάξνπ πεξηέρεη έλα κείγκα θαξθηλνγφλσλ νπζηψλ. Φαίλεηαη φηη ππάξρεη άκεζε ζπζρέηηζε ηεο εκθάληζεο βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ κε ηελ πνζφηεηα θαη ην ρξφλν έθζεζεο ζηηο νπζίεο απηέο. Δπίζεο ε ειηθία θαηά ηελ νπνία μεθηλάεη ην θάπληζκα ε δηάξθεηα θαπλίζκαηνο, ν ηχπνο ηνπ θαπλνχ θαη νη θαπληζκαηηθέο ζπλήζεηεο, (φπσο π.ρ. ην βάζνο ηεο εηζπλνήο) παίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν. Ζ θαηαλάισζε 10 ζηγαξέησλ ηελ εκέξα 7πιαζηάδεη θαη 20 ζηγαξέησλ 13πιαζηάδεη ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ. Αθφκε θαη ην παζεηηθφ θάπληζκα έρεη βξεζεί πσο απμάλεη 1,47 θνξέο ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Οη Simonato et al ζπλππνιφγηζαλ πσο έλαο άλδξαο ειηθίαο 35 εηψλ, πνπ θαπλίδεη ηνπιάρηζηνλ 25 ηζηγάξα ηελ εκέξα έρεη 13% πηζαλφηεηα λα πεζάλεη απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα πξηλ ηελ ειηθία ησλ 75 ρξνλψλ, 10% πηζαλφηεηα ζαλάηνπ απφ ζηεθαληαία λφζν θαη 28% πηζαλφηεηα απφ άιιε ζρεηηδφκελε κε ην θάπληζκα λφζν 36. Άιινη παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη ε αηκνζθαηξηθή ξχπαλζε, δηάθνξνη επαγγεικαηηθνί παξάγνληεο (ξχπνη, ζπλζήθεο εξγαζίαο), ε δηαηξνθή θαη ηέινο ην θχιν. Ο θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα ρσξίδεηαη ζε 2 θαηεγνξίεο: ην κε κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα (ΜΜΚΠ) θαη ην κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα (ΜΚΠ), νη νπνίνη έρνπλ πιελ ησλ ηζηνινγηθψλ δηαθνξψλ, δηαθνξεηηθή βηνινγηθή ζπκπεξηθνξά θαη ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε. Ζ ζηαδηνπνίεζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα γίλεηαη ζήκεξα ζχκθσλα κε ην ΣΝΜ (Tumour, Nodes, Metastasis) ζχζηεκα 35. Ζ ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ηνπ ΜΜΚΠ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα βαζίδεηαη ζην ζηάδην ηεο λφζνπ θαη ηε βηνινγηθή θαηάζηαζε, ζηελ νπνία βξίζθεηαη ν αζζελήο θαηά ην ρξφλν ηεο δηάγλσζεο. Ζ απνηειεζκαηηθφηεξε αληηκεηψπηζε ηνπ ΜΜΚΠ είλαη ε ξηδηθή εμαίξεζε ηνπ φγθνπ. Γπζηπρψο, κφλν ζε 1 απφ ηνπο 4 αζζελείο θαηά ην ρξφλν ηεο δηάγλσζεο δηαγηγλψζθεηαη ρεηξνπξγήζηκε λφζνο. Γηα ηνπο ππφινηπνπο κε ρεηξνπξγήζηκνπο αζζελείο, ε αληηκεηψπηζε πεξηιακβάλεη ρεκεηνζεξαπεία, αθηηλνζεξαπεία ή ζπλδπαζκφ θαη ησλ δχν. Σα ηειεπηαία ρξφληα, παξά ηηο πξνζπάζεηεο πνπ έρνπλ γίλεη γηα ηελ εμεηδίθεπζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ζε θάζε αζζελή ζχκθσλα κε κηα ζεηξά απφ βηνινγηθνχο δείθηεο (biomarkers), ε επηβίσζε παξακέλεη ρακειή κε κφιηο 75% επηβίσζε ζηνλ 1 ρξφλν θαη 25% ζηελ πεληαεηία. ινη γλσξίδνπκε ηνλ ζπκβαηηθφ ηξφπν ρνξήγεζεο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο κε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε κε ηηο γλσζηέο παξελέξγεηεο θαη πεξηνξηζκνχο. Βαζηδφκελνη ζε δεκνζηεπκέλεο κειέηεο ζηνλ δηεζλή ηχπν ηέζεθε ην εξψηεκα εάλ ηειηθά ππάξρεη έλαο πην αζθαιήο θαη ίζσο πην απνδνηηθφο ηξφπνο ρνξήγεζεο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο 1,2,3,5,9,10,11,12,15,16,20,25,26,27,31. Θεσξήζεθε ζθφπηκν ζηελ παξνχζα κειέηε λα ρξεζηκνπνηεζεί έλα βαζηθφ ρεκεηνζεξαπεπηηθφ θάξκαθν θαη επηιέρηεθε γηα ηε κειέηε καο ε θαξβνπιαηίλε πνπ έρεη 9

10 απνδείμεη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο σο θάξκαθν επηινγήο 1 εο γξακκήο ρεκεηνζεξαπείαο. Ο ζθνπφο ηεο κειέηεο απηήο ήηαλ λα δηεξεπλεζεί θαηά πφζν είλαη εθηθηή ε ρνξήγεζε ελφο γλσζηνχ ρεκεηνζεξαπεπηηθνχ θαξκάθνπ ηεο θαξβνπιαηίλεο ζε κνξθή λεθειψκαηνο. Ζ εξγαζία απηή απνηειείηαη απφ: Σν γεληθφ κέξνο, φπνπ γίλεηαη αλαθνξά ζηελ αλαηνκία ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο, ζηελ επηδεκηνινγία ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, ηε ζηαδηνπνίεζε ηνπ θαη ηελ επηκέξνπο αληηκεηψπηζε ζχκθσλα κε ηε ζηαδηνπνίεζε ηνπ. Σν εηδηθφ κέξνο, φπνπ πεξηγξάθνληαη αλαιπηηθά ηα θξηηήξηα έληαμεο ησλ αζζελψλ, κέζνδνη παξαθνινχζεζεο ηεο λφζνπ θαη ε κέζνδνο ρνξήγεζεο ηνπ θαξκάθνπ. Παξνπζηάδνληαη ηα απνηειέζκαηα πνπ πξνέθπςαλ, εξκελεχνληαη ηα επξήκαηα θαη εμάγνληαη ηα ζπκπεξάζκαηα. Σέινο, δίδεηαη πεξίιεςε ζηελ ειιεληθή θαη ηελ αγγιηθή γιψζζα θαη παξαηίζεληαη νη βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο. Ζ εξγαζία πξαγκαηνπνηήζεθε ζηελ Παλεπηζηεκηαθή Πλεπκνλνινγηθή Κιηληθή ηνπ Αξηζηνηέιεηνπ Παλεπηζηήκηνπ Θεζζαινλίθεο ηνπ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ «Γ. Παπαληθνιάνπ» ζην ηκήκα ρεκεηνζεξαπεηψλ. Δπηζπκψ ηδηαίηεξα λα επραξηζηήζσ ηνλ Καζεγεηή Γεκήηξην Γθνπιέθα γηα ηελ εκπηζηνζχλε πνπ κνπ έδεημε αλαζέηνληάο κνπ ηελ παξνχζα δηδαθηνξηθή δηαηξηβή.δπίζεο ηνλ επραξηζηψ γηα ηνλ ρξφλν πνπ αθηέξσζε θαη γηα ηελ πνιχηηκε θαζνδήγεζή ηνπ πνπ έπαημε ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ νινθιήξσζε ηεο δηδαθηνξηθήο κνπ δηαηξηβήο.δπίζεο επραξηζηψ ηνλ Καζεγεηή Λάδαξν ηριεηίδε γηα ηηο πνιχηηκεο ππνδείμεηο ηνπ ηφζν ζην ζρεδηαζκφ ηεο κειέηεο, φζν θαη ζηε ζπγγξαθή ηνπ θεηκέλνπ.σνλ επίθνπξν Καζεγεηή Θφδσξν Κνληαθηψηε επίζεο ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηδηαίηεξα γηα ηελ πνιχηηκε ζπλδξνκή ηνπ ζηελ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία ηνπ πιηθνχ ηεο δηαηξηβήο. Πεξαηηέξσ νθείισ ζεξκέο επραξηζηίεο ζηνπο Καζεγεηέο Γηψξγν Κπξηαδή,Ησάλλε Κισληδάθε,Γηψξγν Ζισλίδε θαη ηνλ Δπίθνπξν Καζεγεηή Ησάλλε Κηνπκή νη νπνίνη σο κέιε ηεο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο κε ηελ επηζηεκνληθή ηνπο πιεξφηεηα ζπλέβαιαλ απνθαζηζηηθά ζηελ νινθιήξσζε ηεο δηδαθηνξηθήο κνπ δηαηξηβήο. 10

11 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 11

12 Οη αεξνθόξνη νδνί Οη αλώηεξεο αεξνθόξνη νδνί Ζ κχηε έρεη νπζηαζηηθέο ιεηηνπξγίεο. Οη ηξίρεο πνπ ππάξρνπλ ζην πξφζζην ηκήκα ηεο, ην θξνζζσηφ επηζήιην θαη ε βιέλλα απνηεινχλ ηα ζηνηρεία ελφο ακπληηθνχ κεραληζκνχ πνπ καδί κε ην εθηεηακέλν ιεκθηθφ δίθηπν απνκαθξχλνπλ εηζπλεφκελα κηθξνζσκάηηα θαη κηθξφβηα. εκαληηθή είλαη ε ζπκβνιή ηεο κχηεο ζηε ζέξκαλζε θαη πγξνπνίεζε ηνπ εηζπλεφκελνπ αέξα. Οη αδελνεηδείο εθβιαζηήζεηο θαη νη ακπγδαιέο απνηεινχλ ζπγθεληξψζεηο ιεκθηθνχ ηζηνχ κε νπζηαζηηθή ζπκβνιή ζην ακπληηθφ ζχζηεκα ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο. Ννζήκαηα ησλ αλσηέξσλ αεξνθφξσλ νδψλ ζπρλά πξνθαινχλ γεληθφηεξα πξνβιήκαηα ζην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα. Σν θνηλφ θξπνιφγεκα είλαη δπλαηφ λα επηπιαθεί κε πλεπκνλία, ε αιιεξγηθή ξηλίηηδα ζπρλά πξνεγείηαη ηνπ βξνγρηθνχ άζζκαηνο, ε χπαξμε θιεγκνλήο ησλ παξαξξηληθψλ θφιπσλ ηνπ πξνζψπνπ απνηειεί αηηία δεκηνπξγίαο βξνγρηεθηαζηψλ θαη ηέινο ζε παζήζεηο ηνπ ξηλνθάξπγγα, ε αδπλακία θαηάπνζεο ή ε απψιεηα ηνπ αληαλαθιαζηηθνχ ηνπ βήρα πξνθαινχλ πλεπκνλίεο απφ εηζξφθεζε. Ζ αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ ξηλνθάξπγγα λα δηαηεξήζνπλ αλνηρηέο ηηο αεξνθφξνπο νδνχο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ απνηειεί νπζηαζηηθφ ζηνηρείν ηεο παζνγέλεηαο ηνπ ζπλδξφκνπ απνθξαθηηθψλ απλνηψλ ζηνλ χπλν. Σν βξάρνο ηεο θσλήο απνηειεί ζεκείν πάζεζεο ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ ή πξνζβνιήο ηνπ παιίλδξνκνπ ιαξπγγηθνχ λεχξνπ απφ λενπιαζίεο ηνπ πλεχκνλα ή ηνπ ηξαρήινπ. Σν βξάρνο ηεο θσλήο πνπ δηαξθεί πάλσ απφ ηξεηο εβδνκάδεο πξέπεη λα είλαη αληηθείκελν ιεπηνκεξνχο έξεπλαο. Οη θαηώηεξεο αεξνθόξνη νδνί Απηέο απνηεινχληαη απφ ηελ ηξαρεία, ηνπο δχν ζηειερηαίνπο, ηνπο ινβαίνπο θαη ηνπο 19 ηκεκαηηθνχο (ή 3 εο ηάμεο) βξφγρνπο θαη ην ζχλνιν ησλ πξννδεπηηθψλ δηαθιαδψζεσλ ηνπο κέρξη θαη ησλ ηειηθψλ βξνγρηνιίσλ. Ο αξηζκφο ησλ δηαθιαδψζεσλ κέρξη λα θζάζνπκε ζηα ηειηθά βξνγρηφιηα εμαξηάηαη απφ ηελ πλεπκνληθή πεξηνρή έηζη ζηα βξνγρηφιηα ηνπ άλσ ινβνχ θζάλνπκε κε 15 δηαθιαδψζεηο, ελψ ζηε γισζζίδα απαηηνχληαη 25 δηαθιαδψζεηο. Απφ ηα νλφκαηα ησλ ηκεκαηηθψλ βξφγρσλ ραξαθηεξίδνληαη θαη ηα αληίζηνηρα πλεπκνληθά ηκήκαηα. Ζ δηαίξεζε ηνπ πλεχκνλα ζε ηκήκαηα παξέρεη βάζε γηα ηελ θαιχηεξε αληίιεςε ηεο παζνθπζηνινγίαο δηαθφξσλ πλεπκνληθψλ λνζεκάησλ θαη βνεζάεη ζηε δηάγλσζε θαη ζηε ρεηξνπξγηθή ηνπο ζεξαπεία. Σα ηνηρψκαηα ησλ ινβαίσλ θαη ησλ ηκεκαηηθψλ βξφγρσλ έρνπλ ρφλδξηλν ζθειεηφ, ν νπνίνο εκπνδίδεη κεξηθψο ηε ζχκπησζε ησλ ηνηρσκάησλ ηνπο, ηδίσο θαηά ηε δηάξθεηα βίαηεο εθπλνήο. 12

13 Σα ηειηθά βξνγρηφιηα έρνπλ δηάκεηξν κηθξφηεξε ηνπ 1mm. Απηά δηαηξνχληαη ζηα αλαπλεπζηηθά βξνγρηφιηα I, II θαη III ηάμεο. Σα αλαπλεπζηηθά βξνγρηφιηα δελ έρνπλ θξνζζσηά θχηηαξα ζην επηζήιην ηνπο, θαη ζηα ηνηρψκαηά ηνπο αξρίδνπλ λα παξνπζηάδνληαη θπςειίδεο. Απηά θαηαιήγνπλ ζηνπο αλαπλεπζηηθνχο πφξνπο θαη ηνπο αλαπλεπζηηθνχο ζάθνπο, ηα ηνηρψκαηα ησλ νπνίσλ είλαη γεκάηα απφ θπςειίδεο. Σειηθή αλαπλεπζηηθή κνλάδα ή αλαπλεπζηηθφ βνηξχδην νλνκάδνπκε φινπο ηνπο ζρεκαηηζκνχο πνπ ππάξρνπλ κεηά απφ ην ηειηθφ βξνγρηφιην. Πλεπκνληθφ ινβίδην νλνκάδνπκε ην άζξνηζκα ηειηθψλ βξνγρηνιίσλ, ην νπνίν πνηθίιεη ζε θάζε πλεπκνληθφ ινβίδην. Ζ ηξαρεία έρεη δηάκεηξν 2,5cm. Ζ νιηθή δηάκεηξνο ησλ ηειηθψλ βξνγρηνιίσλ είλαη πνιιαπιάζηα, επεηδή θάζε πλεχκνλαο έρεη πεξίπνπ ηειηθά βξνγρηφιηα δηακέηξνπ 0,5-1 mm. Δίλαη επφκελν νη αληηζηάζεηο ζηε ξνή ηνπ αέξα λα είλαη πην κεγάιεο ζηελ ηξαρεία θαη ηνπο κεγάινπο βξφγρνπο αληίζεηα ζηα βξνγρηφιηα, φπνπ ε ξνή ηνπ αέξα είλαη βξαδεία θαη γξακκηθή, νη αληηζηάζεηο είλαη κηθξέο. Οη αεξνθφξνη νδνί, κέρξη ησλ ηειηθψλ βξνγρηνιίσλ, θαιχπηνληαη απφ θξνζζσηφ επηζήιην. Οη θξνζζνί ηνπ επηζειίνπ ζθεπάδνληαη απφ έλα ζηξψκα βιέλλαο, πνπ κε ηηο θηλήζεηο ηνπο κεηαηνπίδεηαη πξνο ηελ ηξαρεία. ε θπζηνινγηθά άηνκα ππνινγίζηεθε φηη απνβάιινληαη θαη θαηαπίλνληαη θάζε κέξα ml βιέλλαο. Με ηνλ ηξφπν απηφ απνκαθξχλνληαη κεραληθά θαη δηάθνξα ζσκαηίδηα. Ζ βιέλλα δελ παξέρεη κφλν κεραληθή πξνζηαζία, αιιά κε ηα καθξνθάγα θαη ηηο αλνζνζθαηξίλεο (IgA) πνπ πεξηέρεη πξνζηαηεχεη ηνλ πλεχκνλα απφ ινηκψμεηο. Ζ βιέλλα εθθξίλεηαη απφ ηνπο βιελλνγφλνπο αδέλεο ησλ κεγάισλ βξφγρσλ. ηνπο πην κηθξνχο βξφγρνπο παξάγεηαη απφ ηα θαιπθνεηδή (globet) θχηηαξα πνπ βξίζθνληαη κεηαμχ ησλ θπηηάξσλ ηνπ θξνζζσηνχ επηζειίνπ. Μεηαμχ ησλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ ππάξρνπλ θαη λεπξνεπηζειηθά ζσκάηηα, ηα θχηηαξα ηνπ Kulshitzky, πνπ εθθξίλνπλ αγγεηνθηλεηηθέο νπζίεο. Σέινο ζηνπο βξφγρνπο ππάξρεη θαη πινχζην δίθηπν αηζζεηηθψλ λεπξηθψλ ηλψλ, πνπ ζρεκαηίδνπλ θαη ηνπο δηάθνξνπο ππνδνρείο. Κάησ απφ ηνλ βιελλνγφλν ησλ βξφγρσλ ππάξρεη ιεκθηθφο ηζηφο πνπ κνηάδεη ηζηνινγηθφο κε ηηο πιάθεο ηνπ Peyer ηνπ εληέξνπ. Δθεί παξάγνληαη αλνζνζθαηξίλεο πνπ εθθξίλνληαη ζηνλ απιφ ησλ βξφγρσλ, αιιά θαη ιεκθνθχηηαξα απαξαίηεηα γηα ηε δεηγκαηνιεςία θαη ηελ αλαγλψξηζε ησλ αληηγφλσλ. Σν νπίζζην ηνίρσκα ηεο ηξαρείαο απνηειείηαη απφ ιείεο κπτθέο ίλεο, νη νπνίεο ζπλδένπλ ηνπο ρφλδξνπο ηεο. Οη ιείεο κπτθέο ίλεο ζπλερίδνληαη ζηα ηνηρψκαηα ησλ βξφγρσλ θαη ησλ βξνγρηνιίσλ, θαη ππφ ηελ επίδξαζε ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνχ παξνπζηάδνπλ ηφλν. Ο ηφλνο ξπζκίδεη ηηο δηαζηάζεηο ησλ αεξνθφξσλ νδψλ, έηζη ψζηε λα επηηπγράλνληαη νη ειάρηζηεο δπλαηέο αληηζηάζεηο ηνπο κε ηνλ ειάρηζην λεθξφ ρψξν. 13

14 Ζ αχμεζε ηνπ ηφλνπ ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ πξνθαιεί αχμεζε ησλ αληηζηάζεσλ ησλ αεξνθφξσλ νδψλ. ην βξνγρηθφ άζζκα θαη ζηε ρξφληα βξνγρίηηδα ε ζπλερήο ζχζπαζε ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ νδεγεί θαη ζε ππεξηξνθία ηεο κπτθήο ζηηβάδαο ησλ βξφγρσλ. Φπζηνινγηθά αλαηνκηθά ζηνηρεία ηνπ πλεύκνλα Γηάκεζνο πλδεηηθόο Ηζηόο Ο δηάκεζνο ζπλδεηηθφο ηζηφο ηνπ πλεχκνλα είλαη έλα δίθηπν απφ ζπλεθηηθφ ηζηφ πνπ απνηειεί έλα είδνο ζθειεηνχ, ν νπνίνο ζηεξίδεη ηα ιεηηνπξγηθά αλαηνκηθά ζηνηρεία ηνπ πλεχκνλα (θπςειίδεο, αγγεία, βξνγρηφιηα, λεχξα) πνπ ζπλνδεχνληαη απφ έλα εθηεηακέλν δίθηπν δηάκεζνπ ηλψδνπο ζπλεθηηθνχ ηζηνχ. Ο δηάκεζνο απηφο ζπλεθηηθφο ηζηφο πνπ ζπλνδεχεη θαη ζηεξίδεη ηα ιεηηνπξγηθά ζηνηρεία ηνπ πλεχκνλα είλαη: 1. Ο αμνληθόο πεξηβξνγρναγγεηαθόο ζπλδεηηθόο ηζηόο πνπ ζπλνδεχεη ηνπο βξφγρνπο θαη ηα κεγαιχηεξα αγγεία ηνπ πλεχκνλα πνπ βξίζθνληαη ζηελ πεξηνρή ησλ ππιψλ ηνπ πλεχκνλα. 2. Σν πεξηινβηδηαθό ζύζηεκα ζπλδεηηθνύ ηζηνύ: Δδψ αλήθνπλ ηα δηαθξάγκαηα ησλ πλεπκνληθψλ ινβηδίσλ θαη ζπλδεηηθφο ηζηφο γχξσ απφ ηηο θπςειίδεο. 3. Ο πεξηθεξηθόο ζπλδεηηθόο ηζηόο ηνπ πλεύκνλα πνπ βξίζθεηαη ακέζσο θάησ θαη ζε επαθή κε ην πεξηζπιάρλην πέηαιν ηνπ ππεδσθφηα. Σα ηξία ζπζηήκαηα έρνπλ εθηεηακέλε ζχλδεζε κεηαμχ ηνπο. Πλεπκνληθό ινβίδην Σν πλεπκνληθφ ινβίδην απνηειεί ηε κηθξφηεξε αλαηνκηθή κνλάδα ηνπ πλεχκνλνο πνπ αθνξίδεηαη απφ ζπλδεηηθφ ηζηφ, ηα ινβηδηαθά δηαθξάγκαηα. Έρεη ζρήκα πνιπεδξηθφ θαη κέγεζνο πνπ θπκαίλεηαη απφ 1-2,5 εθ. Σα ινβηδηαθά δηαθξάγκαηα είλαη πνιχ ιεπηά θαη, φηαλ είλαη θπζηνινγηθά, έρνπλ πάρνο κm (0,1-0,2 ρηι.), ψζηε κφιηο δηαθξίλνληαη κε ηελ ηερληθή ηεο πςειήο δηαθξηηηθφηεηαο, ράξε ζηε ζρεηηθά κεγάιε απνξξφθεζε ηεο αθηηλνβνιίαο πνπ παξνπζηάδνπλ ζρεηηθά κε ηελ αεξνπιήζεηα ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο πνπ ηα πεξηβάιιεη. Ζ αλαγλψξηζε ηνπο είλαη πνιχ επθνιφηεξε ζην αλαηνκηθφ παξαζθεχαζκα, ηδηαίηεξα ζηελ πεξηθέξεηα ηνπ πλεχκνλα θνληά ζηνλ ππεδσθφηα θαη ζηηο πιεπξνδηαθξαγκαηηθέο γσλίεο. ε παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο φκσο, φπσο ζην πλεπκνληθφ νίδεκα ηνπ δηάκεζνπ ηζηνχ, ζε θιεγκνλψδεηο θαη λενπιαζκαηηθέο παζήζεηο, ππάξρεη ζεκαληηθή πάρπλζε ησλ κεζνινβίδησλ δηαθξαγκάησλ. ηα κεζνινβίδηα απηά δηαθξάγκαηα βξίζθνληαη ιεκθηθά αγγεία θαη θιεβίδηα πνπ, φηαλ δηνγθσζνχλ, φπσο ζε πεξηπηψζεηο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο, κε θιαζηθφ παξάδεηγκα ηε κηηξνεηδηθή ζηέλσζε, ηα δηαθξάγκαηα απηά γίλνληαη εχθνια νξαηά (γξακκέο ηνπ Kerley). Σα κεζνινβίδηα δηαθξάγκαηα, φπσο είδακε, απνηεινχλ κέξνο ηνπ δηάκεζνπ ηζηνχ ηνπ πλεχκνλα. ηαλ βξίζθνληαη πεξηθεξηθά, θαηαιήγνπλ ζην πεξηζπιάρλην πέηαιν ηνπ ππεδσθφηα. Ο θεληξηθφο άμνλαο ηνπ ινβηδίνπ απνηειείηαη απφ ην πλεπκνληθφ 14

15 αξηεξίδην,απφ κηθξφ θιάδν ηεο βξνγρηθήο αξηεξίαο θαη ην ηειηθφ βξνγρηφιην. Ζ εγθάξζηα δηάκεηξνο ηνπ πλεπκνληθνχ αξηεξηδίνπ θαη ηνπ ηειηθνχ βξνγρηνιίνπ είλαη πεξίπνπ 0,2 ρηι. Σα πλεπκνληθά θιεβίδηα θαη ηα κηθξά ιεκθηθά αγγεία βξίζθνληαη ζηα ινβηδηαθά δηαθξάγκαηα. Σν ηειηθφ βξνγρηφιην είλαη ν ηειεπηαίνο βξνγρηθφο θιάδνο πνπ πεξηέρεη θξνζζσηφ επηζήιην θαη απνηειεί αεξνθφξν αγσγφ ρσξίο θπςειίδεο. Σν πλεπκνληθφ ινβίδην απνηειείηαη απφ 3-15 κηθξφηεξεο αλαηνκηθέο κνλάδεο, ηα βνηξχδηα, ζηα νπνία θαηαιήγεη ην αλαπλεπζηηθφ επηζήιην θαη πεξηέρεη ζην ηνίρσκα ηνπ θπςειίδεο. Σα αλαπλεπζηηθά βξνγρηφιηα, πνπ απνηεινχλ ηελ έδξα ηνπ ζπρλνχ θεληξνινβηδηαθνχ εκθπζήκαηνο ησλ θαπληζηψλ, αλάινγα κε ηε δηάηαμή ηνπο θαηά ηε δηαθιάδσζε πνπ παξνπζηάδνπλ, ραξαθηεξίδνληαη σο αλαπλεπζηηθά βξνγρηφιηα 1 εο, 2 εο ή 3 εο ηάμεσο. Σν κέγεζνο ελφο βνηξηδίνπ είλαη πεξίπνπ 6-10ρηι. Σα ινβηδηαθά δηαθξάγκαηα πνπ απνηεινχλ κέξνο ηνπ ζπζηήκαηνο ηνπ πεξηθεξηθνχ δηάκεζνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ θαηαιήγνπλ, φηαλ βξίζθνληαη πεξηθεξηθά ζηνλ ππν-ππεδσθνηηθφ ζπλδεηηθφ ηζηφ, θάησ απφ ην πεξηζπιάρλην πέηαιν πνπ θαιχπηεη ηελ επηθάλεηα ηνπ πλεχκνλα. ην ηνίρσκα ησλ δηαθξαγκάησλ, βξίζθνληαη ηα πλεπκνληθά θιεβίδηα θαη κηθξά ιεκθηθά αγγεία. Σν θεληξηθφ ηκήκα ηνπ ινβηδίνπ πνπ απνηειείηαη απφ ην θεληξηθφ αξηεξίδην, ην ηειηθφ βξνγρίδην θαη ηνλ θιάδν ηεο βξνγρηθήο αξηεξίαο εκθαλίδεηαη κε κνξθή ηειείαο ή σο κηθξή δηαθιάδσζε. Σν πλεπκνληθό παξέγρπκα Σν πλεπκνληθφ παξέγρπκα ηνπ ινβηδίνπ πνπ βξίζθεηαη κεηαμχ άμνλα θαη ηνπ ινβηδηαθνχ δηαθξάγκαηνο απνηειείηαη απφ ηηο θπςειίδεο θαη ηα ηξηρνεηδή αγγεία θαη έλα ιεπηφ δίθηπν απφ ζπλδεηηθφ ηζηφ. Οη πλεπκνληθέο θπςειίδεο Ο αέξαο θαη ην αίκα ζπλαληψληαη ζηηο θπςειίδεο, φπνπ γίλεηαη ε αληαιιαγή ησλ αεξίσλ. Ζ δηάρπζε ησλ αεξίσλ γίλεηαη κέζα απφ ηελ ηξηρνεηδνθπςειηδηθή κεκβξάλε, ε νπνία απνηειείηαη απφ ηέζζεξα βαζηθά αλαηνκηθά ζηνηρεία: 1. Σν θπςειηδηθφ επηζήιην θαη ε βαζηθή ηνπ κεκβξάλε. Σν επηζήιην απνηειείηαη απφ δχν θπξίσο ηχπνπο θπηηάξσλ. Σα πλεπκνλνθχηηαξα ηχπνπ I είλαη κεγάια επίπεδα θχηηαξα πνπ θαιχπηνπλ πάλσ απφ 90% ηεο επηθάλεηαο ησλ θπςειίδσλ είλαη θχηηαξα πςειήο δηαθνξνπνίεζεο πνπ δελ πνιιαπιαζηάδνληαη, θαη ιφγσ ηεο κεγάιεο επηθάλεηαο θαη ηνπ κηθξνχ πάρνπο είλαη ηξσηά θαη θαηαζηξέθνληαη απφ δηάθνξα παζνγφλα αίηηα πνπ ηα πξνζβάιινπλ απφ ην αίκα ή ηνλ αέξα. Σα ηχπνπ ΗΗ πλεπκνλνθχηηαξα είλαη κηθξά θχηηαξα θαη, κνινλφηη είλαη πεξηζζφηεξα απφ ηα ηχπνπ Η, θαιχπηνπλ κφλν ην 7% ηεο επηθάλεηαο ησλ θπςειίδσλ. Πεξηέρνπλ ζην θπηηαξφπιαζκα ηνπο ηα ζηηβαδσηά ζσκάηηα (lamellated bodies) πνπ πεξηέρνπλ επηθαλεηνδξαζηηθέο νπζίεο (surfactant). Σα θχηηαξα απηά αλαπιάζνπλ ην επηζήιην ησλ θπςειίδσλ εθφζνλ θαηαζηξαθεί. Σέινο ηα ηχπνπ ΗΗΗ πλεπκνλνθχηηαξα (brush cells) είλαη φκνηα κε θχηηαξα πνπ βξίζθνληαη ζηνπο βξφγρνπο. 2. Σν ελδνζήιην θαη ε βαζηθή κεκβξάλε. Σα ελδνζειηαθά θχηηαξα ησλ ηξηρνεηδψλ είλαη απνπεπιαηπζκέλα θαη θαηαιακβάλνπλ έθηαζε αληίζηνηρε ησλ 15

16 πλεπκνλνθπηηάξσλ ηχπνπ Η. Σα ελδνζειηαθά θχηηαξα εθηφο ηεο παζεηηθήο ηνπο ζπκκεηνρήο ζηελ αληαιιαγή ησλ αεξίσλ κεηέρνπλ θαη ζε ζεκαληηθέο άιιεο δηεξγαζίεο. πλδένληαη κεηαμχ ηνπο ραιαξά, ψζηε λα επηηξέπνπλ δηαθίλεζε πγξψλ θαη θξπζηαιινεηδψλ. 3. Ο δηάκεζνο ρψξνο κεηαμχ ηεο βαζηθήο κεκβξάλεο ηνπ επηζειίνπ θαη ηνπ ελδνζειίνπ είλαη ζεκαληηθφο γηα ηελ αληαιιαγή ησλ αεξίσλ. Απηφο απνηειείηαη απφ έλα «ιεπηφ ηκήκα» πνπ θαιχπηεη ην θπξηφ ηκήκα ηεο επηθάλεηαο ησλ ηξηρνεηδψλ, κέζα απφ ην νπνίν γίλεηαη ε αληαιιαγή ησλ αεξίσλ θαη πγξψλ, θαη απφ έλα άιιν παρχηεξν πνπ ζηε ζχλζεζή ηνπ πεξηιακβάλεη ειαζηηθέο θαη θνιιαγφλεο ίλεο. 4. Σν θπςειηδηθφ επηζήιην θαιχπηεηαη απφ επηθαλεηνδξαζηηθή νπζία, ε νπνία εθθξίλεηαη απφ ηα πλεπκνλνθχηηαξα ηχπνπ ΗΗ. Κπςειηδηθά καθξνθάγα ππάξρνπλ ζπρλά ζηελ ειεχζεξε επηθάλεηα ησλ θπςειίδσλ. Έλα ππθλφ ζχζηεκα θνιιαγφλσλ θαη ειαζηηθψλ ηλψλ αξρίδεη απφ ηηο θπςειίδεο θαη ζπλερίδεηαη θεληξηθψο πεξηβάιινληαο ηνπο βξφγρνπο θαη ηα αγγεία. Πεξηθεξηθψο ζπλέρεηαη κε ηνλ ππεδσθφηα θαη ζπκβάιιεη ζηε δηαηήξεζε ηεο αξρηηεθηνληθήο ηνπ πλεχκνλα. Οη ηειηθέο αλαπλεπζηηθέο κνλάδεο επηθνηλσλνχλ κεηαμχ ηνπο κε ηνπο θπςειηδηθνχο πφξνπο ηνπ Kohn θαη ηηο δηφδνπο ηνπ Lambert. Οη πξψηνη ζπλδένπλ θπςειίδεο, νη δίνδνη ησλ Lambert ζπλδένπλ αλαπλεπζηηθά θαη ηειηθά βξνγρηφιηα ή θαη κεγαιχηεξνπο βξφγρνπο κεηαμχ ηνπο. Οη επηθνηλσλίεο απηέο απνηεινχλ δηφδνπο παξάπιεπξνπ αεξηζκνχ. Οη κεραληθέο ηδηόηεηεο ηνπ πλεύκνλα Με ηε ζπζηνιή ησλ εηζπλεπζηηθψλ κπψλ, ηελ θάζνδν ηνπ δηαθξάγκαηνο θαη ηελ έθπηπμε ηνπ ζψξαθα αλαπηχζζεηαη αξλεηηθή ελδνζσξαθηθή πίεζε πνπ δηαηείλεη ηνπο πλεχκνλεο θαη πξνθαιεί ηελ είζνδν ηνπ αέξα κέζα ζηνλ ζψξαθα. Ζ ζρέζε κεηαμχ ηεο πίεζεο πνπ πξνθαιεί ηε δηάηαζε ηνπ πλεχκνλα (νλνκάδεηαη δηαπλεπκνληθή θαη κεηξηέηαη κε θαζεηήξα πνπ ηνπνζεηείηαη ζηνλ νηζνθάγν) θαη ηνπ φγθνπ ηνπ αέξα πνπ εηζέξρεηαη ζηνλ πλεχκνλα πεξηγξάθεηαη απφ ηε ζηαηηθή θακπχιε δηαπλεπκνληθήο πίεζεο-πλεπκνληθνχ φγθνπ. Σν ζρήκα ηεο θακπχιεο απηήο είλαη ζηγκνεηδέο, πξάγκα πνπ ζεκαίλεη φηη ε δηαπλεπκνληθή πίεζε πνπ απαηηείηαη γηα λα εηζέιζεη έλαο ζπγθεθξηκέλνο φγθνο αέξνο είλαη πνιχ κηθξφηεξε (φηαλ ε αλαπλνή αξρίδεη απφ έλα επίπεδν θνληά ζηε FRC) απφ ηελ πίεζε πνπ απαηηεί ε είζνδνο ηνπ ίδηνπ φγθνπ αέξα ζ έλαλ πλεχκνλα ν νπνίνο έρεη δηαηαζεί ζεκαληηθά απφ πξνεγνχκελε είζνδν αέξα. Κνληά ζηελ TLC απαηηνχληαη ηδηαίηεξα κεγάιεο δηαπλεπκνληθέο πηέζεηο αθφκε θαη γηα ηελ είζνδν κηθξήο πνζφηεηαο αέξα. Ζ ζηαηηθή θακπχιε πηέζεσο-φγθνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ θιίζε ηεο, δειαδή απφ ην πειίθν ηεο κεηαβνιήο ηνπ φγθνπ πξνο ηε κεηαβνιή ηεο πίεζεο (ΓV/ΓP), ην νπνίν νλνκάδνπκε πλεπκνληθή ελδνηηθφηεηα (compliance). Ζ αθξηβήο φκσο ζέζε ηεο θακπχιεο 16

17 ζε ζρέζε κε ηηο ζπληεηαγκέλεο ηνπ φγθνπ θαη ηεο πίεζεο δίλεηαη απφ ηελ πίεζε ειαζηηθήο επαλαθνξάο (elastic recoil pressure, Pst,L) ελφο ζπγθεθξηκέλνπ πλεπκνληθνχ φγθνπ. Ο φγθνο απηφο είλαη ζπλήζσο ε TLC ή ηα 80% ηεο TLC. Ζ ελδνηηθφηεηα είλαη απμεκέλε ζην εκθχζεκα (κηθξφηεξε πίεζε απαηηείηαη γηα ηε δηάηαζε ηνπ πλεχκνλα) θαη ειαηησκέλε ζηηο δηάκεζεο πλεπκνληθέο ηλψζεηο θαη ζην πλεπκνληθφ νίδεκα. Σν αληίζεην ζπκβαίλεη κε ηελ Pst,L. Ζ επηθαλεηαθή ηάζε ησλ θπςειίδσλ Ζ επηθαλεηαθή ηάζε πνπ αλαπηχζζεηαη ζηα ηνηρψκαηα θπζαιίδσλ πξνθαιεί ηελ ειάηησζε ηεο δηακέηξνπ απηψλ. Ο πλεχκνλαο απνηειείηαη απφ ηειηθέο αλαπλεπζηηθέο κνλάδεο θαη ηηο θπςειίδεο ηνπο πνπ έρνπλ δηαθνξεηηθέο δηακέηξνπο. Οη δπλάκεηο επηθαλεηαθήο ηάζεο ηείλνπλ λα πξνθαιέζνπλ ηελ θέλσζε ησλ κηθξψλ θπςειίδσλ, ηε ζχκπησζε ησλ ηνηρσκάησλ ηνπο θαη ηε ζπγθέληξσζε ηνπ αέξα ζε κεγάινπο ρψξνπο. Κάησ απφ ηηο ζπλζήθεο απηέο ν πλεχκνλαο ζα ήηαλ αδχλαην λα εθπηπρζεί θαη ε αληαιιαγή ησλ αεξίσλ ζα ήηαλ αδχλαηε. Σν επηζήιην ησλ πλεπκνληθψλ θπςειίδσλ θαιχπηεηαη απφ επηθαλεηνδξαζηηθέο νπζίεο πνπ εμηζνξξνπνχλ ηηο δπλάκεηο επηθαλεηαθήο ηάζεο θαη πξνιακβάλνπλ ηε ζχκπησζε ηνπ πλεχκνλα. Οη νπζίεο είλαη ιηπνπξσηεΐλεο (dipalmitoyl lecithin θπξίσο) θαη εθθξίλνληαη απφ ηα πλεπκνλνθχηηαξα ηχπνπ ΗΗ κέζα ζηε ιεπηή ζηηβάδα πγξνχ, ε νπνία ζθεπάδεη ηελ επηθάλεηα ησλ θπςειίδσλ πνπ έξρεηαη ζε επαθή κε ηνλ αέξα. Καηαιακβάλνπλ ηελ ειεχζεξε επηθάλεηα ηνπ πγξνχ θαη ζρεκαηίδνπλ έλα ζπλερέο επίζηξσκα πάρνπο ελφο κνξίνπ. Δπηθάλεηεο πγξψλ πνπ θαιχπηνληαη απφ surfactant παξνπζηάδνπλ ην θαηλφκελν ηεο πζηέξεζεο, δειαδή ε ειάηησζε ηεο επηθαλεηαθήο ηάζεο πνπ επηθέξνπλ νη νπζίεο απηέο γίλεηαη κεγαιχηεξε, αλ πξνεγεζεί κία παξνδηθή αχμεζε ηεο επηθάλεηαο πνπ θαιχπηνπλ. Οη δπλάκεηο ειαζηηθήο επαλαθνξάο ηνπ πλεχκνλα θαζνξίδνληαη απφ ηηο ειαζηηθέο δπλάκεηο πνπ αζθνχλ νη πλεπκνληθνί ηζηνί θαη απφ ηηο επηθαλεηνδξαζηηθέο νπζίεο ηνπ πλεχκνλα. ηνλ πλεχκνλα πνπ είλαη γεκάηνο κε αέξα παξαηεξνχκε ην θαηλφκελν ηεο πζηέξεζεο: Μεγαιχηεξεο δπλάκεηο απαηηνχληαη γηα ηελ έθπηπμε ηνπ πλεχκνλα θαηά ηελ εηζπλνή απφ φηη θαηά ηελ εθπλνή. Γειαδή ε δχλακε ειαζηηθήο επαλαθνξάο γηα ηνλ ίδην φγθν είλαη κεγαιχηεξε θαηά ηελ εηζπλνή θαη κηθξφηεξε θαηά ηελ εθπλνή. ηαλ ν πλεχκνλαο είλαη γεκάηνο κε θπζηνινγηθφ νξφ ην surfactant εμνπδεηεξψλεηαη θαη δελ παξαηεξείηαη πζηέξεζε. Ζ ζπκβνιή ησλ ειαζηηθψλ δπλάκεσλ ησλ πλεπκνληθψλ ηζηψλ θαη ηνπ surfactant ζηε δηακφξθσζε ηεο πλεπκνληθήο ελδνηηθφηεηαο δηαθέξνπλ ζε κηθξνχο θαη κεγάινπο πλεπκνληθνχο φγθνπο. ηαλ νη δηαζηάζεηο ηνπ πλεχκνλα είλαη κηθξέο, νη επηθαλεηνδξαζηηθέο νπζίεο θαζνξίδνπλ ηε δχλακε ειαζηηθήο επαλαθνξάο, ελψ φηαλ ν πλεχκνλαο δηαηαζεί, επηθξαηνχλ νη ηζηηθέο δπλάκεηο ειαζηηθφηεηαο. Σν ζχλδξνκν αλαπλεπζηηθήο δπζρέξεηαο ησλ λενγλψλ νθείιεηαη ζε έιιεηςε surfactant θαη αλαπηχζζεηαη ζε πξφσξα λενγλά. Απηφ ραξαθηεξίδεηαη απφ εθηεηακέλεο αηειεθηαζίεο, ειαηησκέλε ελδνηηθφηεηα θαη βαξηά ππνμπγνλαηκία πνπ είλαη αλζεθηηθή ζηελ νμπγνλνζεξαπεία. Ηζηνπαζνινγηθψο, ν πλεχκνλαο ραξαθηεξίδεηαη απφ εθηεηακέλεο 17

18 αηειεθηαζίεο. Πνιινί θπςειηδηθνί πφξνη είλαη αλνηρηνί θαη πεξηέρνπλ πξσηετληθέο νπζίεο (παινεηδείο κεκβξάλεο) πνπ πξνέξρνληαη απφ ηα ιεπθψκαηα ηνπ πιάζκαηνο. Σειεπηαία, ζηα πιαίζηα ηεο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο ρνξεγνχληαη θαη επηθαλεηνδξαζηηθέο νπζίεο. ηνπο ελήιηθεο, γηα ηελ ηθαλνπνηεηηθή ιεηηνπξγία ησλ επηθαλεηνδξαζηηθψλ νπζηψλ, ν πλεχκνλαο πξέπεη πεξηνδηθά λα δηαηείλεηαη. Απηφ δελ ζπκβαίλεη ζε άηνκα κε επηπφιαηεο αλαπλνέο (θαηαθιηκέλα ειηθησκέλα άηνκα, εγρεηξήζεηο άλσ θνηιίαο), ζηα νπνία εκθαλίδνληαη αηειεθηαζίεο ζηα θαηψηεξα πλεπκνληθά ηκήκαηα. Ζ δηαθνπή ηεο πλεπκνληθήο θπθινθνξηθήο (πλεπκνληθή εκβνιή) πξνθαιεί επίζεο αηειεθηαζίεο απφ ηελ απψιεηα ηνπ surfactant. Νενπιαζίεο ηνπ πλεύκνλα ηνπο ζαλάηνπο απφ θαθνήζε λφζν ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα θαηαιακβάλεη ηελ πξψηε αηηία (θαη γηα άλδξεο θαη γπλαίθεο) ζηηο ΖΠΑ, ηνλ Καλαδά θαη ηελ Κίλα 38,44 (Δηθ 1). ηελ Απζηξαιία θαη ζηελ Δπξψπε (Γαιιία, Γεξκαλία, θαλδηλαβηθέο Υψξεο, Ηζπαλία, Ζλσκέλν Βαζίιεην) ζηνπο άλδξεο ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα είλαη ε πξψηε αηηία ζαλάηνπ απφ θαξθίλν θαη ζηηο γπλαίθεο ε δεχηεξε.μνινλφηη ζηηο αξρέο ηνπ 20 νπ αηψλα ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα ήηαλ κηα ζπάληα λφζνο, έρεη ιάβεη πιένλ αλεζπρεηηθέο δηαζηάζεηο, θαη ηδηαίηεξα φηαλ είλαη γλσζηφ πσο ε πεληαεηήο επηβίσζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζηηο ΖΠΑ θαη ζηελ Δπξψπε είλαη ζήκεξα πεξίπνπ 13%. Γη απηφ θαη είλαη επηηαθηηθή αλάγθε ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα λα απνηειέζεη άκεζε πξνηεξαηφηεηα ζηελ αληηκεηψπηζε παζήζεσλ ηφζν ηεο νγθνινγίαο φζν θαη ηεο πλεπκνλνινγίαο 43. Με ηνλ φξν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα ελλννχκε ηνλ θαξθίλν πνπ αλαπηχζζεηαη ζηνπο αεξαγσγνχο θαη ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα. Ο θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα ρσξίδεηαη ζε δχν βαζηθέο θαηεγνξίεο: ηνλ κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα (ΜΚΠ- small cell lung cancer- SCLC) θαη ηνλ κε κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα (ΜΜΚΠ- non-small cell lung cancer- NSCLC). Απηφο ν δηαρσξηζκφο έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία γηα ηελ πξφγλσζε ηεο λφζνπ θαη ηνλ θαζνξηζκφ ηεο ζεξαπείαο ηεο. Σν 95% πεξίπνπ ησλ ζπλνιηθψλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα εκπίπηεη ζηηο δχν παξαπάλσ θαηεγνξίεο ηνπ ΜΚΠ θαη ηνπ ΜΜΚΠ. Σν ππφινηπν 5% απνηειεί πεξηπηψζεηο ζπαληφηεξσλ ηζηνινγηθψλ ηχπσλ βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ, πνπ ζεσξείηαη ζπλψλπκν ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Άιινη φγθνη ηνπ πλεχκνλα είλαη ην βιελνεπηδεξκνεηδέο θαξθίλσκα, ηα ιεκθψκαηα, ην ακάξησκα, ην αδελνθπζηηθφ θαξθίλσκα θαη νη πλεπκνληθέο κεηαζηάζεηο (Πίλαθαο 1). 18

19 Πίλαθαο 1.Σαμηλφκεζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα 35 Πιαθώδεο (επηδεξκνεηδέο) 25-30% Τςεινχ/κέζνπ/ρακεινχ βαζκνχ δηαθνξνδηαθνξνπνίεζεο Μεγαινθπηηαξηθό 8-16% Αλαπιαζηηθφ/ζαξθσκαηψδεο/λεπξνελδνθξηλέο Αδελνθαξθίλσκα 32-40% ΒΑC(βξνγρνθπςειηδηθφ)/κεηθηφ κε πιαθψδεο /κηθξνθπηηαξηθφ Μηθξνθπηηαξηθό αδηαθνξνπνίεην 16-25% Oat-cell/ιεκθνεηδέο/ελδηάκεζν Δηθόλα 1. πρλφηεηα ζαλάησλ απφ θαξθίλν πλεχκνλα θαηά Π.Ο.Τ 38 Δπηδεκηνινγία Σν θάπληζκα ζεσξείηαη πιένλ απφ ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο αηηηνινγηθνχο παξάγνληεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Απηή ε ζπζρέηηζε κεηαμχ ηζηγάξνπ θαη θαθνήζεηαο μεθίλεζε απφ ηε δεθαεηία ηνπ Μάιηζηα, ζηηο ΖΠΑ, ην 1964 δεκνζηεχηεθε γηα πξψηε θνξά ζην Surgeon General δεκνζίεπκα πνπ ζπκπέξαλε πσο ππάξρεη αηηηνινγηθή ζπζρέηηζε αλάκεζα ζην θάπληζκα θαη ζηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα 44. Απφ ην 1965 ζηηο ΖΠΑ νη ελήιηθεο θαπληζηέο έθηαλαλ ην 52% ζηνπο άληξεο θαη ην 34% ζηηο γπλαίθεο. Σν 1991 επηπρψο ηα παξαπάλσ πνζνζηά ειαηηψζεθαλ ζε 28% γηα ηνπο άλδξεο θαη 24% γηα ηηο γπλαίθεο. ήκεξα ζηηο ΖΠΑ θαπλίδεη γχξσ ζην έλα ηέηαξην ηνπ πιεζπζκνχ ησλ ελειίθσλ, θαη θάζε κέξα πεξίπνπ έθεβνη μεθηλνχλ ην θάπληζκα. Μάιηζηα καθξνρξφληεο κειέηεο ζηηο ΖΠΑ εθηηκνχλ φηη νη κηζνί απφ ηνπο ζπζηεκαηηθνχο θαπληζηέο ζα πεζάλνπλ απφ απηή ηνπο ηε ζπλήζεηα θαη έρεη ππνινγηζηεί φηη ην έλα πέκπην ησλ ζαλάησλ ζηηο ΖΠΑ νθείιεηαη ζην θάπληζκα. Γπζηπρψο ζηελ Δπξψπε θαη ηελ Αζία ηα πνζνζηά θαπληζηψλ είλαη κεγαιχηεξα απφ απηά ησλ ΖΠΑ 44. Σν θάπληζκα ζεσξείηαη ε θχξηα αηηία ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα γηα φινπο ηνπο ηζηνινγηθνχο ηχπνπο. ηαηηζηηθέο κειέηεο καξηπξνχλ φηη πεξίπνπ ην 85% ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα αθνξά ζε θαπληζηέο ή πξψελ θαπληζηέο. ε έξεπλα ηεο νκάδαο θαξθίλνπ ηνπ Δδηκβνχξγνπ ππνινγίζηεθε φηη ζηηο λέεο πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, κφλν νη 74 (2%) δελ είραλ θαπλίζεη πνηέ ζηελ δσή ηνπο. Ο θίλδπλνο εκθάληζεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα έρεη ζρεηηζηεί κε ηελ ειηθία έλαξμεο θαη ηε ρξνληθή δηάξθεηα ηεο θαπληζκαηηθήο ζπλήζεηαο, θαζψο επίζεο θαη κε ηνλ αξηζκφ ησλ ηζηγάξσλ πνπ θάπληζε ην άηνκν 46. Πεξηζζφηεξεο απφ ρεκηθέο νπζίεο εληνπίδνληαη ζηνλ θαπλφ ηνπ ηζηγάξνπ κε αξθεηέο απφ απηέο λα έρνπλ απνδεδεηγκέλε θαξθηλνγφλν δξάζε. Γη απηφ δελ είλαη ηπραίν πνπ ε θαπληζκαηηθή ζπλήζεηα έρεη 19

20 ζπζρεηηζηεί θαη κε ηελ εκθάληζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ ιάξπγγα, ηνπ θάξπγγα, ηνπ ζηφκαηνο, ηνπ νηζνθάγνπ, ηνπ παγθξέαηνο θαη ηεο ρνιεδφρνπ θχζηεο. Γηα έλαλ θαπληζηή έρεη ππνινγηζζεί φηη έρεη θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα λα εκθαλίζεη θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα απφ έλαλ κε θαπληζηή θαη απηή ε πηζαλφηεηα ζρεδφλ δηπιαζηάδεηαη φηαλ ν θαπληζηήο μεπεξλά ην έλα παθέην εκεξεζίσο (20-25 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα - Δηθ 2). Αθφκε θαη αλ θάπνηνο θφςεη ην θάπληζκα ε κειέηε British Physician Study έδεημε πσο ν θίλδπλνο αλάπηπμεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα παξακέλεη πςειφο γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα κεηά ηε δηαθνπή θαη ρξεηάδνληαη ηνπιάρηζην 15 ρξφληα απνρήο γηα λα πξνζεγγίζεη ηνλ θίλδπλν θάπνηνπ πνπ δελ έρεη θαπλίζεη πνηέ. Δληππσζηαθά είλαη θαη ηα επξήκαηα ηεο κειέηεο Multiple Risk Factor Intervention Trial, φπνπ 119 άλδξεο πνπ θαηά ηελ έληαμε ηνπο ζηε κειέηε ήηαλ θαπληζηέο ή πξψελ θαπληζηέο απεβίσζαλ ιφγσ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα κεηά απφ 10,5 έηε παξαθνινχζεζεο, ελψ ζπγθξηηηθά θαλείο απφ ηνπο ζπκκεηέρνληεο ζηε κειέηε πνπ δελ είραλ θαπλίζεη πνηέ δελ πέζαλε απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Μεηά ηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο ν ιαλζάλσλ ρξφλνο πνπ ρξεηάδεηαη ψζηε λα ειαηησζεί δξακαηηθά ν θίλδπλνο λφζεζεο απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη πνιιά ρξφληα 47. Έρεη παξαηεξεζεί φκσο φηη θαη ην παζεηηθφ θάπληζκα είλαη επηβιαβέο, αθνχ ν παζεηηθφο θαπληζηήο εηζπλέεη, ρσξίο ηε ζέιεζή ηνπ, ηνλ θαπλφ ησλ θαπληζηψλ. Τπάξρεη ζπζρέηηζε ηνπ παζεηηθνχ θαπλίζκαηνο θαη ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζε πνιιέο επηδεκηνινγηθέο κειέηεο. Γηα παξάδεηγκα παξαηεξήζεθε φηη γπλαίθεο, κε θαπλίζηξηεο, ησλ νπνίσλ ν ζχληξνθνο θάπληδε είραλ 1,2-2 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα λα εκθαλίζνπλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα ζε ζρέζε κε γπλαίθεο κε θαπλίζηξηεο, νη νπνίεο δηέκελαλ ζε πεξηβάιινλ κε θαπληζηψλ. Μάιηζηα έρεη ππνινγηζηεί φηη ζηηο ΖΠΑ θάζε ρξφλν ε δηάγλσζε λέσλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα νθείινληαη ζην παζεηηθφ θάπληζκα 48. Eίλαη επξέσο γλσζηφ φηη ηα νρήκαηα, νη βηνκεραλίεο, νη ζπζθεπέο ζέξκαλζεο κε μχια ή θάξβνπλν, θαζψο επίζεο θαη άιιεο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο κπνξνχλ λα απνηειέζνπλ εζηίεο ξχπαλζεο ηεο αηκφζθαηξαο κε θαξθηλνγφλεο νπζίεο. Σν κέγεζνο ηνπ θηλδχλνπ δελ έρεη θαζνξηζηεί επηζηεκνληθά αθφκε, κνινλφηη είλαη θνηλά απνδερηφ φηη ε ξχπαλζε ηεο αηκφζθαηξαο κπνξεί λα απμάλεη ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Μειέηεο δείρλνπλ φηη ε έθζεζε ζε ακίαλην ζρεηίδεηαη κε ηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα, θαη ν θίλδπλνο απμάλεηαη κεηά απφ 30 ηνπιάρηζηνλ ρξφληα ζπλερνχο έθζεζεο. Ο ακίαληνο, γλσζηφο γηα ηηο ππξίκαρεο ηδηφηεηέο ηνπ, ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο ζηηο νηθνδνκηθέο θαηαζθεπέο θαη σο θπζηθφ ηλψδεο ππξηηηθφ άιαο ππάξρεη ζε κεγάιεο πνζφηεηεο ζην έδαθνο. Κάπνηεο θαηεγνξίεο ηλψλ ακηάληνπ ζεσξνχληαη πσο έρνπλ πην ηζρπξή θαξθηλνγφλν δξάζε απφ άιιεο. Έρεη ππνινγηζηεί φηη ε έθζεζε ζε ακίαλην θαη θάπληζκα απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα 50 θνξέο 44,72. κσο ε δεχηεξε πην επηθίλδπλε νπζία πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ εκθάληζε θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα αθφκε θαη ζε κε θαπληζηέο πνπ δελ έρνπλ εθηεζεί ζε ακίαλην είλαη ην ξαδφλην. Ζ δηάζπαζε ηνπ νπξαλίνπ ζην πεξηβάιινλ παξάγεη ην ξάδην, ηνπ νπνίνπ ε απνδφκεζε παξάγεη ην ξαδφλην. Αληρλεχεηαη ζηνλ αέξα εζσηεξηθψλ θαη ησλ εμσηεξηθψλ ρψξσλ θαη κειέηεο δείρλνπλ πσο ε έθζεζε ζε ξαδφλην απμάλεη γξακκηθά ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο 20

21 θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. ηηο ΖΠΑ, ε Δπηηξνπή Μειέηεο ησλ Βηνινγηθψλ Δπηδξάζεσλ ηεο Αθηηλνβνιίαο (Committee on Biological Effects of Ionizing Radiation) έρεη δείμεη κε κειέηεο φηη ην 10% ησλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζηηο ΖΠΑ ζρεηίδεηαη κε ηελ έθζεζε ζην ξαδφλην ζην πεξηβάιινλ. Γη απηφ θαη ε Δηαηξεία Πξνζηαζίαο Πεξηβάιινληνο (Environmetntal Protection Agency) ησλ ΖΠΑ έρεη πξνρσξήζεη ζε θαζνξηζκφ ησλ νξίσλ ξαδνλίνπ ζην πεξηβάιινλ θαη ζε ζπζηάζεηο γηα έιεγρν ησλ νηθηψλ γηα ξαδφλην 44,72. Δηθ 2. ρεηηθφο θίλδπλνο γηα πξνζβνιή απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα ζε ζρέζε κε ηηο θαπληζκαηηθέο ζπλήζεηεο θαη ηελ επαγγεικαηηθή έθζεζε 44. ε φγθνπο ηνπ πλεχκνλα πνπ εμαηξέζεθαλ έρνπλ βξεζεί πνιιέο γελεηηθέο αλσκαιίεο. κσο έξεπλεο κέρξη ζήκεξα δελ έρνπλ βξεη θάπνην γνλίδην ην νπνίν λα ζρεηίδεηαη κε ηελ εκθάληζε θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, αιιά έρεη παξαηεξεζεί θιεξνλνκηθή πξνδηάζεζε αλεμάξηεηα κε ηελ θαπληζκαηηθή ζπλήζεηα ησλ κειψλ ηεο νηθνγελείαο θαη ηδηαίηεξα κε ηνλ ηζηνινγηθφ ηχπν ηνπ πιαθψδεο θαξθηλψκαηνο. Γεληθά παξαηεξήζεθε φηη νη γπλαίθεο έρνπλ κεγαιχηεξν θίλδπλν εκθάληζεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζε ζχγθξηζε κε ηνπο άλδξεο κε αλάινγε θαπληζκαηηθή ζπλήζεηα. Δπηδεκηνινγηθέο κειέηεο έδεημαλ λα ππάξρεη απμεκέλνο θίλδπλνο θαη ζε άηνκα κε δίαηηα θησρή ζε β-θαξνηέλην θαη βηηακίλε Α. Οη δηαθνξέο ζην κεηαβνιηζκφ θαξθηλνγφλσλ, ε γελεηηθή αζηάζεηα ησλ κεραληζκψλ επηδηφξζσζεο ηνπ DNA θαη ν δηαθνξεηηθφο ηξφπνο έθθξαζεο ησλ νγθνγνληδίσλ θαίλνληαη λα επζχλνληαη γηα ηε γελεηηθή πξνδηάζεζε 44,72. 21

22 Μειέηεο απφ δηαθνξεηηθά θέληξα ηε δεθαεηία ηνπ 1980 έρνπλ δείμεη φηη άηνκα κε ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα εκθαλίδνπλ απμεκέλν θίλδπλν αλάπηπμεο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα κε εμνκνησκέλε ηελ θαπληζκαηηθή ζπλήζεηα.ε κειέηε εθηίκεζεο ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο πξνγξακκάησλ δηαθνπήο θαπλίζκαηνο θαη αληηρνιηλεξγηθήο ζεξαπείαο ζε αζζελείο κε ήπηα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα παξαηεξήζεθε ζπζρέηηζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα κε ην απνθξαθηηθφ πλεπκνλνπάζεηα (Lung Health Study) 44. Γηαπίζησζε ηεο κειέηεο ζηα 5 ρξφληα παξαθνινχζεζεο ησλ ζπκκεηερφλησλ ήηαλ φηη ε θχξηα αηηία ζαλάηνπ ήηαλ ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα. κσο παξακέλεη αδηεπθξίληζην αλ ε εκθάληζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα επεξεάδεηαη απφ ηελ χπαξμε ρξφληαο απνθξαθηηθήο πλεπκνλνπάζεηαο ή θάπνηνπ παξάγνληα πνπ πξνθαιεί θαη ηελ εκθάληζε απνθξαθηηθνχ ζπλδξφκνπ. Παζνγέλεηα Με βάζε ηα φζα γλσξίδνπκε κέρξη ζήκεξα, ε παζνγέλεηα ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζεσξείηαη φηη πεξηιακβάλεη πνιιά ζηάδηα. Ξεθηλά κε ηε γελεηηθή βιάβε πνπ πξνέξρεηαη απφ ηελ επίδξαζε θάπνηνπ θαξθηλνγφλνπ ζηα θχηηαξα θαη ζπλερίδεη κε ηελ έλαξμε, ηελ πξναγσγή θαη ηέινο ηελ εμέιημε ηεο λφζνπ. Ζ επίπησζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα απμάλεηαη κε ηελ ειηθία, γεγνλφο πνπ εληζρχεη ηε ζεσξία ησλ πνιιψλ ζηαδίσλ. Ο πνιπζηαδηαθφο ραξαθηήξαο ηεο παζνγέλεηαο εληζρχεηαη θαη κε ηηο δηάθνξεο παζνινγναλαηνκηθέο κεηαβνιέο ζην βξνγρηθφ επηζήιην, πνπ πνηθίινπλ απφ ηε δπζπιαζία έσο θαη ην θαξθίλσκα in situ. Κάπνηα ζπζηαηηθά ηνπ θαπλνχ έρνπλ βξεζεί λα ζρεηίδνληαη κε ηελ έλαξμε θαη ηελ πξναγσγή ηεο θαξθηλνγέλεζεο, αιιά ν κεραληζκφο θαξθηλνγέλεζεο δελ είλαη εκθαλήο αθφκε. Πξψηκε γελεηηθή βιάβε ζε θχηηαξα ηνπ αλαπλεπζηηθνχ επηζειίνπ κε θπζηνινγηθή ηζηνινγηθή εηθφλα πνπ ιήθζεθαλ απφ θαπληζηέο, φπσο ε απνθνπή ηνπ βξαρένο ζθέινπο ησλ ρξσκνζσκάησλ 3 (3p) θαη 9 (9p) έρεη αληρλεπζεί ηφζν ζε θπζηνινγηθά επηζειηαθά θχηηαξα φζν θαη ζε θαξθηλσκαηψδε. Μηα πιεξέζηεξε εηθφλα ηεο παζνγέλεηαο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζα είλαη εθηθηή κε ηελ απνζαθήληζε ησλ γελεηηθψλ κεηαβνιψλ πνπ ζπκβαίλνπλ ζηε λφζν. Έρνπλ δηαπηζησζεί θαηά κέζν φξν δηαθνξεηηθέο θπηηαξηθέο θαη γελεηηθέο αλσκαιίεο ζηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Έρνπλ εληνπηζηεί ζπγθεθξηκέλεο ρξσκνζσκηθέο αλσκαιίεο ζηνλ ΜΚΠ θαη ζηνλ ΜΜΚΠ. Δπίζεο παξαηεξείηαη κεγάιε απφθιηζε κεηαμχ ηεο επηβίσζεο αζζελψλ κε ην ίδην ζηάδην θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, πνπ δελ έρεη αθφκε εμεγεζεί, αιιά απνδίδεηαη ζηηο δηαθνξέο πνπ ππάξρνπλ ζηε βηνινγηθή ζπκπεξηθνξά ηνπ φγθνπ. Έξεπλεο ζε βηνινγηθφ επίπεδν έρνπλ ζπζρεηίζεη έλαλ αξηζκφ δεηθηψλ κε ηε βηνινγηθή ζπκπεξηθνξά ηνπ φγθνπ. Δπίζεο έρεη δηεξεπλεζεί ε ζπζρέηηζε ηεο έθβαζεο ηεο λφζνπ κε δηάθνξνπο βηνινγηθνχο δείθηεο, φπσο ηα επίπεδα ησλ ζπζρεηηδφκελσλ κε ηνλ φγθν αληηγφλσλ, ε ελίζρπζε ησλ νγθνγνληδίσλ, εηδηθά έλδπκα θαη απμεηηθνί παξάγνληεο, ν ξπζκφο ηνπ θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ θαη άιινη. ε αζζελείο κε ΜΜΚΠ έρνπλ ηαπηνπνηεζεί κεηαιιάμεηο ζην νγθνθαηαζηαιηηθφ γνλίδην p53, αλ θαη νη πξνζπάζεηεο ζπζρέηηζεο κε ηελ πξφγλσζε έρνπλ δψζεη αληηθαηηθά απνηειέζκαηα. Δπίζεο ζε νξηζκέλνπο ηχπνπο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα έρνπλ ηαπηνπνηεζεί δηάθνξα νγθνγνλίδηα, φπσο ην c-myc, ην K-ras θαη ην c-erbb2, ρσξίο ζαθή παζνγελεηηθή 22

23 ζπζρέηηζε. Ζ απνζαθήληζε ησλ παξαπάλσ βηνινγηθψλ δεηθηψλ κπνξεί λα ζπκβάιεη ζε κηα πεξηζζφηεξν πξνζαλαηνιηζκέλε πξνζέγγηζε, ηφζν φζν αλαθνξά ηελ πξφγλσζε, φζν θαη ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θάζε αζζελή μερσξηζηά. Παζνινγηθή αλαηνκηθή Ζ ηζηνπαζνινγηθή ηαμηλφκεζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα (Πηλ.1) βαζίδεηαη ζην ζχζηεκα ηαμηλφκεζεο ηνπ Παγθφζκηνπ Οξγαληζκνχ Τγείαο (World Health Organization Classification System). Ζ νξζή ηζηνινγηθή δηάγλσζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα είλαη αλαγθαία γηα ηε ιήςε ζεξαπεπηηθψλ απνθάζεσλ θαη ηνλ θαζνξηζκφ ηεο πξφγλσζεο. Οη δηαθνξεηηθνί θπηηαξηθνί ηχπνη ηαμηλνκνχληαη κε βάζε ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπο θαηά ηελ παξαηήξεζε ζην νπηηθφ κηθξνζθφπην. ηνλ ΜΜΚΠ ζηνπο θχξηνπο ππφηππνπο πεξηιακβάλνληαη ην πιαθψδεο θαξθίλσκα, ην αδελνθαξθίλσκα θαη ην κεγαινθπηηαξηθφ θαξθίλσκα. Ζ ζεκαληηθή πνηθηινκνξθία ζηελ ηζηνινγηθή δηαθνξνπνίεζε ηεο θάζε πεξίπησζεο έρεη ζπρλά σο απνηέιεζκα λα ππάξρνπλ δηαθνξέο ζηελ εξκελεία ησλ ηζηνπαζνινγηθψλ επξεκάησλ. ηε δηάθξηζε κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ππνθαηεγνξηψλ ΜΜΚΠ παξαηεξνχληαη δηαθνξέο ζηελ εξκελεία ησλ επξεκάησλ ζε πνζνζηφ 25-40% ησλ πεξηπηψζεσλ. Σν αδελνθαξθίλσκα, πνπ είλαη ζήκεξα ν ζπρλφηεξνο ηζηνινγηθφο ηχπνο, απνηειεί ην 30-35% ησλ πεξηπηψζεσλ ζηηο δηάθνξεο ζεηξέο θαξθίλνπ. Σν αδελνθαξθίλσκα είλαη επίζεο ν ζπλεζέζηεξνο ηχπνο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα πνπ απαληάηαη ζε κε θαπληζηέο θαη εληνπίδεηαη ζπλήζσο ζηα πεξηθεξηθά ηκήκαηα ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο κε ηελ κνξθή κνλήξε φδνπ ή κάδαο. Ζ ηζηνινγηθή δηάγλσζε ηνπ αδελνθαξθηλψκαηνο απαηηεί ηελ αλεχξεζε ζρεκαηηζκέλσλ λενπιαζκαηηθψλ αδελίσλ ή ηελ παξνπζία ελδνθπηηαξνπιαζκαηηθήο βιελλίλεο (Eηθ 3). Σν βξνγρνθπςειηδηθφ θαξθίλσκα (Δηθ 4) απνηειεί ππνθαηεγνξία ηνπ αδελνθαξθηλψκαηνο, πνπ κπνξεί λα εκθαληζηεί κε ηε κνξθή ηνπ φδνπ ή κάδαο ή θαη κε ηε κνξθή δηεζήκαηνο πνπ κηκείηαη ηελ αθηηλνινγηθή εηθφλα ηεο πλεπκνλίαο. Απφ ηζηνινγηθή άπνςε, ην βξνγρνθπςειηδηθφ θαξθίλσκα εληνπίδεηαη πεξηθεξηθφηεξα απφ ηνπο θιάδνπο ηνπ βξνγρηθνχ δέλδξνπ πνπ αλαγλσξίδνληαη καθξνζθνπηθά, έρεη θαιά δηαθνξνπνηεκέλα θπηηαξηθά ραξαθηεξηζηηθά θαη αλαπηχζζεηαη θαηά κήθνο αθέξαησλ θπςειηδηθψλ δηαθξαγκάησλ. Σν πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα απνηειεί ην 30% ησλ πεξηπηψζεσλ θαη είλαη ν δεχηεξνο ζπρλφηεξνο ηζηνινγηθφο ηχπνο. Σν πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα ζρεηίδεηαη ζηελά κε ην ηζηνξηθφ θαπλίζκαηνο θαη αλαπηχζζεηαη ζπρλφηεξα ζηνπο κεγάινπο αεξαγσγνχο (Δηθ 5). Οη αζζελείο κε πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα κπνξεί λα εκθαλίδνπλ ζπκπησκαηνινγία απφθξαμεο ησλ αεξαγσγψλ, ή λα έρνπλ αθηηλνινγηθέο ελδείμεηο βξνγρηθήο απφθξαμεο, ελψ ελδέρεηαη ν φγθνο λα κελ είλαη αθηηλνινγηθά εκθαλήο. πρλά ζην πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα, φπσο θαη ζε άιιεο ηζηνινγηθέο ππνθαηεγνξίεο ηνπ ΜΜΚΠ δηαπηζηψλεηαη παξνπζία θνηιφηεηαο, ελψ αληίζεηα δελ είλαη ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ ΜΚΠ. Ζ ηζηνινγηθή δηάγλσζε ηνπ πιαθψδνπο θαξθηλψκαηνο πξνυπνζέηεη ηελ ηεθκεξίσζε ηεο πιαθψδνπο δηαθνξνπνίεζεο ησλ θπηηάξσλ, κε αλαγλψξηζε ηεο νξαηήο θεξαηηλνπνίεζεο ή ηεο παξνπζίαο δεζκνζσκάησλ. 23

24 Σν αδηαθνξνπνίεην κεγαινθπηηαξηθφ θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα ραξαθηεξίδεηαη απφ θχηηαξα κε κηθξφηεξνπ βαζκνχ δηαθνξνπνίεζε ζην νπηηθφ κηθξνζθφπην, ελψ απνπζηάδνπλ επξήκαηα αδεληθήο ή πιαθψδνπο δηαθνξνπνίεζεο. Οη κεγαινθπηηαξηθνί φγθνη απνηεινχλ πεξίπνπ ην 10% ησλ πεξηπηψζεσλ ζε δηάθνξεο ζεηξέο. Τπάξρνπλ σζηφζν, ζεκαληηθέο δηαθνξέο κεηαμχ ησλ θέληξσλ, νη νπνίεο εμαξηψληαη απφ ηνλ ηξφπν κε ηνλ νπνίν ν εθάζηνηε παζνινγναλαηφκνο πξνζεγγίδεη δηαγλσζηηθά ηα ειάρηζηα δηαθνξνπνηεκέλα θαξθηλψκαηα. Σν αδηαθνξνπνίεην κεγαινθπηηαξηθφ θαξθίλσκα εκθαλίδεηαη ζπλήζσο σο πεξηθεξηθή κάδα, ελψ ζπρλά ππάξρεη εθζεζεκαζκέλε λέθξσζε. Δηθόλα 3. ΑδελνCa πλεχκνλνο (ρεηξ/ζέλ παξαζθεχαζκα) 41 Δηθόλα 4.Βξνγρνθπςειηδηθφ Ca πλεχκνλνο ζε CT Θψξαθνο (θαίλνληαη ακθνηεξφπιεπξεο δηεζήζεηο ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα)

25 α β Α. Β. Δηθ 5.Πιαθψδεο Ca πλεχκνλνο.α.απεηθνλίδεηαη λεθξσηηθή ελδνβξνγρηθή βιάβε,β.α.πνιππνεηδήο βιάβε,β.αηειεθηαζηθή πεξηνρή 41 Ο κηθξνθπηηαξηθφο ηχπνο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα απνηειεί ην 20% ησλ πεξηπηψζεσλ ζε δηάθνξεο ζεηξέο. Ο ΜΚΠ ζρεηίδεηαη ηζρπξά κε ην θάπληζκα, ηείλεη λα εκθαλίδεηαη ζε πεξηνρέο ηνπ ζψξαθα παξαθείκελεο ζηνπο κεγάινπο αεξαγσγνχο θαη ηα κεγάια αγγεία, θαη ζπλνδεχεηαη ζπρλά απφ εθηεηακέλε ιεκθαδελνπάζεηα. Απφ φιεο ηηο ππνθαηεγνξίεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, ν ΜΚΠ είλαη εθείλνο πνπ παξνπζηάδεη ζε κεγαιχηεξν πνζνζηφ απνκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο θαηά ηε δηάγλσζε θαη ζπλνδεχεηαη ζπρλφηεξα απφ εθδειψζεηο παξαλενπιαζκαηηθψλ ζπλδξφκσλ. Απφ ηζηνινγηθή άπνςε ραξαθηεξίδεηαη απφ έλα πνηθηιφκνξθν πιεζπζκφ κηθξψλ θπηηάξσλ, ηα νπνία κπνξεί λα είλαη ζηξφγγπια, σνεηδή ή γσληψδε θαη λα πεξηέρνπλ δηάθνξεο πνζφηεηεο θπηηαξνπιάζκαηνο. Οη ππξήλεο είλαη ζπλήζσο βαζπρξσκαηηθνί θαη πεξηέρνπλ δηαζθνξπηζκέλε ρξσκαηίλε. Kιηληθά ραξαθηεξηζηηθά Αζπκπησκαηηθνί αζζελείο Σν έλα ηέηαξην ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη αζπκπησκαηηθνί ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο. Σν επηζπκεηφ ζα ήηαλ ε δηάγλσζε ηεο λφζνπ λα γίλεη λσξίο, φηαλ αθφκα βξίζθεηαη ζε ηάζηκν ζηάδην θαη πξηλ απφ ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ, κνινλφηη πνιχ ζπρλά ε βιάβε αλαθαιχπηεηαη θαηά εληειψο ηπραίν ηξφπν. Έλαο φδνο ή κάδα κπνξεί λα εληνπηζζεί ζε κηα αθηηλνγξαθία ζψξαθα πνπ γίλεηαη ζηα πιαίζηα πξνεγρεηξεηηθήο εθηίκεζεο γηα άζρεηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ή αθφκα θαη ζηνλ απεηθνληζηηθφ έιεγρν πνπ πξαγκαηνπνηείηαη γηα ηε δηεξεχλεζε άιισλ θαηαζηάζεσλ, φπσο γηα παξάδεηγκα ζε αθηηλνγξαθίεο θνηιίαο ή ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ζηηο νπνίεο ηπραία απεηθνλίδεηαη θαη κέξνο ησλ πλεπκφλσλ. Μέρξη ζήκεξα ν έιεγρνο αζπκπησκαηηθψλ αζζελψλ κε ζεηηθέο θπηηαξνινγηθέο εμεηάζεηο πηπέισλ θαη αθηηλνγξαθία ζψξαθα δελ έρεη απνδεηρηεί φηη ζπκβάιεη ζηελ ειάηησζε ηεο ζλεηφηεηαο, παξά ην γεγνλφο φηη είλαη ζε ζέζε λα δηαγλψζεη ηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα ζε πξσηκφηεξν ζηάδην. Καηά ζπλέπεηα, ε Ακεξηθάληθε Δηαηξεία θαηά ηνπ Καξθίλνπ (American Cancer Society), ην Ακεξηθάληθν 25

26 Κνιέγην Αθηηλνινγίαο (American College of Radiology) θαη ην Δζληθφ Αληηθαξθηληθφ Ηλζηηηνχην (National Cancer Institute) ησλ ΖΠΑ δελ ζπληζηνχλ ηε δηελέξγεηα πξνιεπηηθνχ ειέγρνπ γηα ηελ πξψηκε δηάγλσζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα 72. πκπησκαηηθνί αζζελείο Πεξίπνπ ηα ηξία ηέηαξηα ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη ζπκπησκαηηθνί ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο. Σα ζπκπηψκαηα ζηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα κπνξεί λα νθείινληαη ζε ηνπηθή επέθηαζε, ζε κεηαζηάζεηο ή ζε παξαλενπιαζκαηηθέο εθδειψζεηο. Ζ πιεηνλφηεηα ησλ ζπκπησκαηηθψλ αζζελψλ είλαη κε ρεηξνπξγήζηκνη. Σνπηθέο εθδειώζεηο ηα ζπκπηψκαηα ηεο ηνπηθήο επέθηαζεο πεξηιακβάλνληαη ν βήραο, ε αηκφπηπζε, ην ζσξαθηθφ άιγνο θαη ε δχζπλνηα. Βήρα εκθαλίδνπλ ην 50-75% ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα θαη είλαη ζπρλφηεξνο ζην πιαθψδεο θαη ζηνλ κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Ζ αιιαγή ηεο πνηφηεηαο ηνπ βήρα ζε έλαλ θαπληζηή ή πξψελ θαπληζηή ζα πξέπεη λα ζέζεη ηελ ππφλνηα, ηφζν γηα παξνπζία λφζνπ ησλ αεξαγσγψλ φζν θαη γηα χπαξμε θαξθίλνπ. Λφγσ ηεο ηαρείαο πξνφδνπ ηεο λφζνπ, ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα ζπάληα απνηειεί αίηην ρξφληνπ βήρα. Με ηέηνην ηξφπν ζπλήζσο εθδειψλνληαη λενπιάζκαηα κε βξαδεία αχμεζε, φπσο νη θαξθηλνεηδείο φγθνη θαη ηα ακαξηψκαηα. Ζ παξνπζία βξνγρφξξνηαο ή παξαγσγηθνχ βήρα κε κεγάιν φγθν ιεπηφξξεπζηεο βιελλψδνπο απφρξεκςεο κπνξεί λα είλαη ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ βξνγρνθπςειηδηθνχ θαξθηλψκαηνο, ηδηαίηεξα ζε πξνρσξεκέλν ζηάδην. Μνινλφηη ε βξνγρίηηδα είλαη ην πην ζπρλφ αίηην αηκφπηπζεο, αηκφπηπζε παξαηεξείηαη θαη ζε έλα 25-50% ησλ αζζελψλ πνπ εκθαλίδνπλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα 44,72. ε ζεηξέο βξνγρνζθνπεζέλησλ αζζελψλ κε αηκφπηπζε θαη θπζηνινγηθή αθηηλνγξαθία ζψξαθνο, ε ζπρλφηεηα ηνπ βξνγρνγελνχο θαξθηλψκαηνο θπκαίλεηαη κεηαμχ 2,5 θαη 9%. Αλεμάξηεηα απφ ηνλ φγθν ηνπ αίκαηνο, ε αηκφπηπζε είλαη κηα επηθίλδπλε θαηάζηαζε θαη κπνξεί λα είλαη ζαλαηεθφξα, φηαλ ν φγθνο ηνπ αίκαηνο είλαη κεγάινο. Ο ζάλαηνο απφ αηκφπηπζε νθείιεηαη κάιινλ ζε αζθπμία, παξά ζε κεγάιε απψιεηα αίκαηνο. Θσξαθηθφ άιγνο αλαθέξεη πεξίπνπ ην έλα ηέηαξην ησλ αζζελψλ κε πξσηνδηαγλσζκέλν θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Ζ πξνζβνιή ηνπ ππεδσθφηα ή ηνπ ζσξαθηθνχ ηνηρψκαηνο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ακβιχ, βχζην, επίκνλν πφλν. Σν ηνηρσκαηηθνχ ηχπνπ άιγνο κπνξεί λα είλαη απνηέιεζκα δηήζεζεο ηνπ ππεδσθφηα, απνθξαθηηθήο πλεπκνλίηηδαο ή πλεπκνληθήο εκβνιήο. Ο πφλνο ζπλεζέζηεξα εληνπίδεηαη ζην εκηζσξάθην, ζην νπνίν έρεη αλαπηπρζεί ν φγθνο. Θα πξέπεη λα ηνληζηεί πσο ε χπαξμε πφλνπ δελ ζεκαίλεη θαηά αλάγθε φηη ν φγθνο δελ είλαη ρεηξνπξγήζηκνο. Καξθηλψκαηα πνπ δηεζνχλ ην ζσξαθηθφ ηνίρσκα ρσξίο δηήζεζε ιεκθαδέλσλ έρνπλ επλντθή κεηεγρεηξεηηθή πξφγλσζε. Μεηαμχ ησλ αηηηψλ ηεο δχζπλνηαο πεξηιακβάλνληαη ε ελδνγελήο θαη εμσγελήο απφθξαμε ησλ αεξαγσγψλ, ε ππεδσθνηηθή ζπιινγή, ε ιεκθαγγεηαθή δηαζπνξά, ηα θαξθηληθά έκβνια, ν πλεπκνζψξαθαο θαη ν επηπσκαηηζκφο ιφγσ αλάπηπμεο πεξηθαξδηαθήο ζπιινγήο. Πεξίπνπ ην 25% ησλ αζζελψλ κε πξσηνδηαγλσζκέλν θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα εκθαλίδνπλ δχζπλνηα. Ζ κεξηθή απφθξαμε ελφο βξφγρνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ηνπηθφ 26

27 ζπξηγκφ, ηνλ νπνίν αληηιακβάλεηαη ν ίδηνο ν αζζελήο ή θαη ν γηαηξφο θαηά ηελ αθξφαζε. Μηα παζνινγηθή θακπχιε ξνήο-φγθνπ κπνξεί λα νθείιεηαη ζε εμσηεξηθή πίεζε, παξάιπζε ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ ή αθφκε θαη ζε παξνπζία φγθνπ ζηελ ίδηα ηελ ηξαρεία. ύλδξνκν άλσ θνίιεο θιέβαο Σν βξνγρνγελέο θαξθίλσκα είλαη ην αίηην ηνπ 65-80% ησλ αλαθεξφκελσλ πεξηπηψζεσλ ζπλδξφκνπ άλσ θνίιεο θιέβαο 51 (superior vena cava-svc). Σα πην ζπρλά ζπκπηψκαηα κε ηα νπνία εθδειψλεηαη ην ζχλδξνκν άλσ θνίιεο θιέβαο είλαη αίζζεκα πιεξφηεηαο ζηελ θεθαιή θαη δχζπλνηα. παληφηεξα ζπκπηψκαηα είλαη ν βήραο, ν πφλνο θαη ε δπζθαγία. ηα θιηληθά επξήκαηα πεξηιακβάλνληαη νη δηαηεηακέλεο θιέβεο ηνπ ηξαρήινπ, ε επίηαζε ηνπ θιεβηθνχ δηθηχνπ ηνπ ζψξαθα, ην νίδεκα ηνπ πξνζψπνπ θαη ε πιεζσξηθή εκθάληζε. Ζ αθηηλνγξαθία ζψξαθα ζπλήζσο απεηθνλίδεη δηεχξπλζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ή κάδα ζηε δεμηά πχιε, αιιά κπνξεί λα είλαη θαη θπζηνινγηθή. Γηα ηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο κε ζχλδξνκν άλσ θνίιεο θιέβαο ιφγσ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, ηα ζπκπηψκαηα πθίεληαη κεηά απφ αθηηλνζεξαπεία θαη πεξηζηαζηαθά κφλν απαηηείηαη ρεηξνπξγηθή αλαθνχθηζε. Δηθ 6.Γηφγθσζε ησλ ζθαγηηίδσλ θαη επίθιεβν.απφ ην αξρείν ηεο Πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο ηνπ Α.Π.Θ Όγθνη θνξπθήο Ζ θνξπθή είλαη κηα αχιαθα πνπ ζρεκαηίδεηαη απφ ηελ ππνθιείδηα αξηεξία κεηαμχ ηνπ θπθιηθνχ ζφινπ ηνπ ππεδσθφηα θαη ησλ θνξπθψλ ησλ άλσ ινβψλ ηνπ πλεχκνλα. Σν ζχλδξνκν κε ην νπνίν εθδειψλνληαη νη φγθνη ηεο θνξπθήο πεξηγξάθεθε γηα πξψηε θνξά απφ ηνλ Dr Pancoast θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ έληνλν πφλν, ζχλδξνκν Horner, νζηηθή θαηαζηξνθή θαη αηξνθία ησλ κπψλ ηεο ρεηξφο 52. Σν ζχλδξνκν Pancoast ζπλήζσο νθείιεηαη ζε ΜΜΚΠ, ελψ είλαη αξθεηά ζπάλην ζην κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Ζ ζπλεζέζηεξε εληφπηζε ηνπ πφλνπ ζηνπο φγθνπο ηεο θνξπθήο είλαη ν ψκνο θαη αθνινπζνχλ ην αληηβξάρην, ε σκνπιάηε θαη ηα δάθηπια. Οη αζζελείο ζπρλά απεπζχλνληαη ζε ρεηξνπξαθηηθνχο ή νξζνπαηδηθνχο πξνηνχ ηεζεί ε ζσζηή δηάγλσζε. 27

28 Δθδειώζεηο από ηηο κεηαζηάζεηο Ο θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα κπνξεί πξαθηηθά λα δψζεη κεηαζηάζεηο ζε νπνηνλδήπνηε ηζηφ ηνπ ζψκαηνο. Ζ δηαζπνξά ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα κπνξεί λα γίλεη θαηά ζπλέρεηα ηζηνχ, ιεκθνγελψο θαη αηκαηνγελψο. Ήπαξ Σν ήπαξ είλαη κηα ζπλήζεο ζέζε κεηάζηαζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. ε λεθξνηνκηθέο κειέηεο έρεη δεηρηεί ε παξνπζία επαηηθψλ κεηαζηάζεσλ ζε πνζνζηφ >60% ησλ αζζελψλ κε κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα θαη ζε πνζνζηφ >30% ησλ αζζελψλ κε πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα 53. Ζ αλεχξεζε επαηηθψλ κεηαζηάζεσλ θαηά ηελ πξψηε πξνζέιεπζε ηνπ αζζελνχο δελ είλαη ηφζν ζπρλή. ε έλα πνζνζηφ 5% πεξίπνπ ησλ αζζελψλ κε ρεηξνπξγηθά εμαηξέζηκν ΜΜΚΠ ππάξρνπλ ελδείμεηο επαηηθψλ κεηαζηάζεσλ ζηελ αμνληθή ηνκνγξαθία. ε αζζελείο κε ΜΚΠ, ε αμνληθή ηνκνγξαθία απνθαιχπηεη επαηηθή πξνζβνιή θαηά ηελ αξρηθή ζηαδηνπνίεζε ζην 25% ησλ πεξηπηψζεσλ πεξίπνπ. Οη αζζελείο κε επαηηθέο κεηαζηάζεηο είλαη ζπρλά αζπκπησκαηηθνί θαηά ηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ. Δπηλεθξίδηα ε λεθξνηνκηθφ πιηθφ δηαπηζηψλνληαη κεηαζηάζεηο ζηα επηλεθξίδηα ζε πνζνζηφ 25-40% ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Οη κεηαζηάζεηο ζηα επηλεθξίδηα αλεπξίζθνληαη ζπλήζσο θαηά ηε ζηαδηνπνίεζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα κε ηε κνξθή κίαο εηεξφπιεπξεο επηλεθξηδηαθήο δηφγθσζεο ζηελ αμνληθή ηνκνγξαθία. Οη Oliver θαη ζπλ. αλέθεξαλ φηη κεηαμχ 330 αζζελψλ κε εμαηξέζηκν ΜΜΚΠ, νη 25 (7,5%) είραλ κνλήξεηο επηλεθξηδηαθέο κάδεο, απφ ηηο νπνίεο νη 8 (2,4%) απνδείρηεθαλ θαθνήζεηο 54. Αθφκα θαη ζηα πιαίζηα ηεο αξρηθήο ζηαδηνπνίεζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, νη πεξηζζφηεξεο επηλεθξηδηαθέο κάδεο έρνπλ θαινήζε αηηηνινγία θαη νθείινληαη ζπλήζσο ζε αδελψκαηα, νδψδε ππεξπιαζία ε αηκνξξαγηθέο θχζηεηο. Ζ αλεχξεζε εηεξφπιεπξεο επηλεθξηδηαθήο κάδαο ζε αζζελή κε εμαηξέζηκν θαηά ηα ινηπά θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα, επηβάιεη ηε ιήςε βηνςίαο δηα βειφλεο ππφ ηελ θαζνδήγεζε αμνληθνχ ηνκνγξάθνπ, γηα ηελ επηβεβαίσζε ηεο χπαξμεο ή κε κεηαζηαηηθήο λφζνπ ζην επηλεθξίδην. Οζηά Μνινλφηη νη νζηηθέο κεηαζηάζεηο είλαη ζπρλφηεξεο ζηνλ ΜΚΠ, είλαη επίζεο αξθεηά ζπλήζεηο θαη ζηνλ ΜΜΚΠ. Σα ζψκαηα ησλ ζπνλδχισλ είλαη ε ζπλεζέζηεξε θαηεγνξία νζηψλ πνπ πξνζβάιιεηαη θαη ε αθηηλνινγηθή εηθφλα νζηενιπηηθψλ βιαβψλ είλαη πνιχ πην ζπρλή απφ απηή ησλ νζηενβιαζηηθψλ. ε αζζελείο κε ΜΚΠ, ε αξρηθή ζηαδηνπνίεζε κε ζπηλζεξνγξάθεκα νζηψλ θαη βηνςία κπεινχ αλέδεημε παξνπζία κεηαζηάζεσλ ζην 30-40% ησλ πεξηπηψζεσλ. πλήζε επξήκαηα ζε αζζελείο κε ΜΜΚΠ θαη νζηηθέο κεηαζηάζεηο είλαη ην ζσξαθηθφ θαη ζθειεηηθφ άιγνο, ε νζηηθή επαηζζεζία θαη ηα απμεκέλα επίπεδα αζβεζηίνπ ή αιθαιηθήο θσζθαηάζεο ζηνλ νξφ. ε αζζελείο κε ΜΚΠ 28

29 θαη πξνζβνιή ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ, ζπρλά δελ παξαηεξείηαη νζηηθφ άιγνο θαη απμεκέλα επίπεδα ηνπ αζβεζηίνπ ή αιθαιηθήο θσζθαηάζεο ζηνλ νξφ. Νεπξηθό ζύζηεκα Οη λεπξνινγηθέο εθδειψζεηο ζηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα νθείινληαη είηε ζε απεπζείαο κεηάζηαζε είηε ζε παξαλενπιαζκαηηθή ζπλδξνκή. Ζ παξνπζία κεηαζηάζεσλ ζην θεληξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα (ΚΝ) κπνξεί λα είλαη αζπκπησκαηηθή ή λα πξνθαιεί θεθαιαιγία, εκεηνχο, ζπαζκνχο, εκηπάξεζε, δπζιεηηνπξγία ησλ εγθεθαιηθψλ ζπδπγηψλ ή δηαηαξαρέο ησλ νπηηθψλ πεδίσλ. ε λεθξνηνκηθφ πιηθφ αλεπξίζθνληαη εγθεθαιηθέο κεηαζηάζεηο ζε πνζνζηφ 25-40% ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα 53. Σν πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα εκθαλίδεη ηε κηθξφηεξε ηάζε κεηάζηαζεο ζην ΚΝ, ελψ ν ΜΚΠ ηε κεγαιχηεξε. ε επηιεγκέλεο πεξηπηψζεηο αζζελψλ κε ρεηξνπξγήζηκν ΜΜΚΠ θαη παξνπζία κνλήξνπο κεηάζηαζεο ζηνλ εγθέθαιν ελδέρεηαη λα είλαη ζθφπηκε ε ζπλδπαζκέλε εθηνκή ησλ βιαβψλ. Ζ δηεηήο επηβίσζε ζε δηάθνξεο ρεηξνπξγηθέο ζεηξέο θπκαίλεηαη κεηαμχ 25 θαη 45%. Ζ κεκνλσκέλε δπζιεηηνπξγία ελφο λεχξνπ κπνξεί λα είλαη ζπλέπεηα ηνπηθήο επέθηαζεο ηνπ βξνγρνγελνχο θαξθηλψκαηνο. Σα λενπιάζκαηα, κε ζπλεζέζηεξν ηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα, είλαη ε ζπρλφηεξε αηηία εηεξφπιεπξεο παξάιπζεο ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ. Ζ παξνπζία βξάρνπο θσλήο ζε έλα θαπληζηή πξέπεη λα εγείξεη ηελ ππνςία γηα χπαξμε θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Ζ δηήζεζε ηνπ θξεληθνχ λεχξνπ απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα κπνξεί λα πξνθαιέζεη παξάιπζε ηνπ εκηδηαθξάγκαηνο. ηελ πεξίπησζε απηή ν αζζελήο κπνξεί λα παξαπνλείηαη γηα δχζπλνηα ή λα είλαη αζπκπησκαηηθφο. Τπεδσθόηαο Ζ παξνπζία θαξθηλσκαησδψλ θπηηάξσλ ζην ππεδσθνηηθφ πγξφ θαζηζηά ηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα κε εμαηξέζηκν. Πξνζβνιή ηνπ ππεδσθφηα δηαπηζηψλεηαη θαηά ηελ πξψηε πξνζέιεπζε ζε ιηγφηεξν απφ 10% ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Ζ δχζπλνηα θαη ν βήραο είλαη ηα ζπρλφηεξα ζπκπηψκαηα ησλ αζζελψλ κε θαθνήζε ππεδσθνηηθή ζπιινγή, ελψ πεξίπνπ ην έλα ηέηαξην ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα θαη κεηαζηάζεηο ζηνλ ππεδσθφηα ζα είλαη αζπκπησκαηηθνί. Οη θαθνήζεηο ππεδσθνηηθέο ζπιινγέο είλαη ζπλήζσο εμηδξψκαηα, κε εκθάληζε νξψδε, νξναηκαηεξή ή αηκαηεξή. Ζ απιή παξνπζία ππεδσθνηηθήο ζπιινγήο ζε αζζελή κε βξνγρνγελέο θαξθίλσκα δελ ζπλεπάγεηαη ππνρξεσηηθά φηη ν φγθνο είλαη κε εμαηξέζηκνο. Ζ ππεδσθνηηθή ζπιινγή κπνξεί λα νθείιεηαη ζε απφθξαμε ιεκθαγγείσλ, κεηαπνθξαθηηθή πλεπκνλίηηδα ή αηειεθηαζία. Ζ χπαξμε ππεδσθνηηθψλ κεηαζηάζεσλ πξέπεη ππνρξεσηηθά λα ηεθκεξησζεί, πξνθεηκέλνπ λα κελ παξαβιεθζεί ε πηζαλφηεηα ηεο ζεξαπεπηηθήο εθηνκήο. Έρεη βξεζεί φηη ζε πεξηπηψζεηο ηεθκεξησκέλεο θαθνήζνπο ππεδσθνηηθήο ζπιινγήο ε δηαγλσζηηθή απφδνζε ησλ θπηηαξνινγηθψλ εμεηάζεσλ ηνπ ππεδσθνηηθνχ πγξνχ είλαη πεξίπνπ 66% 55. Ζ βηνςία ηνπ ππεδσθφηα ειάρηζηα απμάλεη ηε δηαγλσζηηθή απφδνζε ησλ θπηηαξνινγηθψλ εμεηάζεσλ. ε αζζελή κε ππνςία θαθνήζεηαο επηβάιιεηαη λα γίλνληαη 29

30 επαλεηιεκκέλεο θπηηαξνινγηθέο εμεηάζεηο ηνπ ππεδσθνηηθνχ πγξνχ, κε βηνςία ππεδσθφηα, εθφζνλ ε αξρηθή θπηηαξνινγηθή εμέηαζε είλαη αξλεηηθή. ηηο θαθνήζεηο ππεδσθνηηθέο ζπιινγέο, ε ρακειή ηηκή pζ ηνπ πιεπξηηηθνχ πγξνχ (pζ<7,30) απνηειεί θαθφ πξνγλσζηηθφ ζεκείν. Παξαλενπιαζκαηηθά ζύλδξνκα Οη απνκαθξπζκέλεο εθδειψζεηο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα πνπ δελ απνδίδνληαη ζε άκεζε επέθηαζε, απφθξαμε ή κεηάζηαζε ζε άιιν φξγαλν νλνκάδνληαη γεληθά παξαλενπιαζκαηηθέο. Πεξίπνπ ην 10-20% ησλ αζζελψλ κε βξνγρνγελέο θαξθίλσκα εκθαλίδνπλ παξαλενπιαζκαηηθέο εθδειψζεηο. Μπνζθειεηηθέο Ζ πιεθηξνδαθηπιία είλαη εθδήισζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα αιιά θαη άιισλ παζήζεσλ, φπσο νη ζπγγελείο θαξδηνπάζεηεο, ε πλεπκνληθή ίλσζε, νη επαηνπάζεηεο, θιεξνλνκηθέο παζήζεηο θαη άιιεο. Ζ πιεθηξνδαθηπιία κπνξεί λα αθνξά, ηφζν ηα δάθηπια ησλ ρεξηψλ, φζν θαη ζησλ πνδηψλ θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ εθιεθηηθή αχμεζε ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ζηηο ηειηθέο θάιαγγεο. ηα θιηληθά ζεκεία πεξηιακβάλνληαη ε άκβιπλζε ηεο γσλίαο κεηαμχ ηεο βάζεο ηεο νλπρνθφξνπ θνίηεο θαη ηεο επηδεξκίδαο, ε απνζηξνγγχισζε ησλ νλχρσλ θαη ε δηφγθσζε ησλ άθξσλ ησλ δαθηχισλ. Ζ πιεθηξνδαθηπιία απνηειεί κεκνλσκέλν εχξεκα θαη ζπλήζσο είλαη αζπκπησκαηηθή. Ζ ππεξηξνθηθή πλεπκνληθή νζηεναξζξνπάζεηα (ΤΠΟ) είλαη κηα ζπάληα δηεξγαζία, πνπ παξαηεξείηαη κεξηθέο θνξέο ζε αζζελείο κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. Υαξαθηεξίδεηαη απφ επψδπλε δηφγθσζε ησλ αξζξψζεσλ θαη αθνξά ζπλήζσο ηνπο αζηξαγάινπο, ηα γφλαηα, ηνπο θαξπνχο θαη ηνπο αγθψλεο. Ζ πξνζβνιή είλαη ζπλήζσο ζπκκεηξηθή. Ο πφλνο θαη ε αξζξνπάζεηα νθείινληαη ζε ππεξπιαζηηθή πεξηνζηίηηδα πνπ πξνζβάιεη ηα καθξά νζηά, αιιά κπνξεί λα πξνζβάιεη θαη ηα κεηαθάξπηα, ηα κεηαηάξζηα θαη ηηο θάιαγγεο ησλ δαθηχισλ. Δθηφο απφ ηηο αξζξαιγίεο νη αζζελείο κπνξεί λα εκθαλίζνπλ θαη πιεθηξνδαθηπιία ησλ άθξσλ ρεηξψλ θαη ησλ πνδηψλ. Οη αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ ΤΠΟ έρνπλ απεπζπλζεί επαλεηιεκκέλα ζε ρεηξνπξαθηηθνχο, ξεπκαηνιφγνπο θαη νξζνπεδηθνχο πξνηνχ ηεζεί ε ππνςία ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Ζ εκθάληζε αξζξαιγηψλ ζε θαπληζηή πξέπεη λα θαηεπζχλεη ηε ζθέςε ζηελ ΤΠΟ. ηελ απιή αθηηλνγξαθία ησλ καθξψλ νζηψλ (π.ρ. ηεο θλήκεο θαη ηεο πεξφλεο) παξαηεξείηαη ζπλήζσο ε ραξαθηεξηζηηθή πεξηνζηηθή αλάπηπμε λένπ νζηίηε ηζηνχ. ην ζπηλζεξνγξάθεκα νζηψλ ζα αλαδεηρζεί ζπλήζσο δηάρπηε πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ απφ ηα καθξά νζηά. Οη ζπρλφηεξνη ηζηνινγηθνί ηχπνη πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ εκθάληζε ηεο ΤΠΟ είλαη ην αδελνθαξθίλσκα θαη κεγαινθπηηαξηθφ θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα. Σα ζπκπηψκαηα ηεο ΤΠΟ γίλεηαη λα ππνρσξήζνπλ κεηά ηελ ζσξαθνηνκή, αλεμάξηεηα απφ ην αλ ν φγθνο ηειηθά ζα εμαηξεζεί ή φρη. ηνπο κε ρεηξνπξγήζηκνπο αζζελείο ε θαιχηεξε ζεξαπεία είλαη ηα κε ζηεξνείδε αληηθιεγκνλψδε θάξκαθα. Γελ είλαη ζαθέο αλ νη αζζελείο κε δεξκαηνκπνζίηηδα-πνιπκπνζίηηδα έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο θαθνήζεηαο. Μειέηεο απφ ηε νπεδία θαη ηε mayo Clinic έρνπλ 30

31 δψζεη αληηθαηηθά απνηειέζκαηα 56. Μηα ινγηθή πξνζέγγηζε γηα ηε δηάγλσζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζε απηνχο ηνπο αζζελείο ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεη πξνζεθηηθφ ηζηνξηθφ θαη αληηθεηκεληθή εμέηαζε, αθηηλνγξαθία ζψξαθα θαη βαζηθέο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο. Πεξαηηέξσ εμεηάζεηο ζα πξέπεη λα παξαγγειζνχλ κε θξηηήξην ηηο δηαηαξαρέο πνπ ζα δηαπηζησζνχλ ζηνλ βαζηθφ έιεγρν. Αηκαηνινγηθέο Ζ αλαηκία είλαη ζπρλφ εχξεκα ζε αζζελείο κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα θαη κπνξεί λα νθείιεηαη ζε έιιεηςε ζηδήξνπ, δηήζεζε κπεινχ ησλ νζηψλ ή λα είλαη αλαηκία ρξφληαο λφζνπ. Ζ αλαηκία εμάιινπ απνηειεί ζπρλή επηπινθή ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. Δσζηληθηιία δηαπηζηψλεηαη κεξηθέο θνξέο ζε αζζελείο κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα, κνινλφηη ζπλεζέζηεξα εκθαλίδεηαη ζηε λφζν ηνπ Hodgkin. Ζ παξαγσγή δηαθφξσλ θπηηαξνθηλψλ απφ ηα λενπιαζκαηηθά θχηηαξα κπνξεί λα πξνθαιέζεη εσζηληθηιία, ιεπθνθπηηάξσζε θαη αθφκα πην ζπρλά ζξνκβνθπηηάξσζε. Ζ ζπζρέηηζε αλάκεζα ζηελ ελ ησ βάζεη θιεβηθή ζξφκβσζε θαη ζηηο θαθνήζεηο λφζνπο έρεη ήδε πεξηγξαθεί απφ ηνλ Trousseau εδψ θαη πεξηζζφηεξν απφ αηψλα θαη ε ζπλεζέζηεξε θαθνήζεηα πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ εκθάληζε ηνπ ζπλδξφκνπ Trousseau είλαη ν θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα 51. Σα αίηηα ηεο ππεξπεθηηθφηεηαο δελ έρνπλ γίλεη ζαθψο θαηαλνεηά. ε κηα κεγάιε κειέηε ηεθκεξηψζεθε ηζρπξή ζπζρέηηζε κεηαμχ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα θαη πξνεγνχκελνπ ηζηνξηθνχ ηδηνπαζνχο ζξφκβσζεο. Χζηφζν, άιινη εξεπλεηέο δηαηείλνληαη φηη απφ ηα βηβιηνγξαθηθά δεδνκέλα δελ ηεθκεξηψλεηαη ε αλαγθαηφηεηα ειέγρνπ γηα ηελ χπαξμε θαθνήζνπο λενπιάζκαηνο ζε αζζελείο κε αλεμήγεηε θιεβηθή ζξνκβνεκβνιηθή λφζν. Δίλαη αλαγθαία ε πξνζεθηηθή θιηληθή εθηίκεζε ηνπ αξξψζηνπ, πνπ ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεη πξνζεθηηθή ιήςε ηνπ ηζηνξηθνχ, αληηθεηκεληθή εμέηαζε, αθηηλνγξαθία ζψξαθνο θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο ξνπηίλαο, ζε ζπλδπαζκφ κε ηηο θαηάιιειεο γηα ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο εμεηάζεηο ειέγρνπ. Ζ ζπζηεκαηηθή παξαγγειία αμνληθψλ ηνκνγξαθηψλ ζψξαθα θαη θνηιίαο δελ είλαη γεληθά απνδεθηή, ιφγσ ηεο θαθήο ζρέζεο θφζηνπο-απνηειεζκαηηθφηεηαο. Ζ ζξνκβνεκβνιηθή λφζνο ζε αζζελείο κε θαθνήζεηεο είλαη ζπρλά αλζεθηηθή ζηε ζεξαπεία κε γνπαξθαξίλε. Ζ ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε επαξίλεο ππνδνξίσο είλαη πηζαλψο απνηειεζκαηηθή, αιιά κπνξεί λα πξνθαιέζεη ηνμηθέο αληηδξάζεηο, φπσο είλαη ε ζξνκβνπελία. Πξφζθαηεο έξεπλεο έρνπλ απνδείμεη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο επαξίλεο ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο. Χζηφζν, ηα δεηήκαηα ηεο αζθάιεηαο θαη ηνπ θφζηνπο κηαο καθξνρξφληαο ζεξαπείαο δελ έρνπλ αθφκα απνζαθεληζηεί. Τπεξαζβεζηηαηκία Ζ ππεξαζβεζηηαηκία πνπ παξαηεξείηαη ζηηο θαθνήζεηεο κπνξεί λα είλαη απνηέιεζκα νζηηθψλ κεηαζηάζεσλ ή ζπαληφηεξα ηεο έθθξηζεο απφ ηνλ φγθν κηαο πξσηεΐλεο παξφκνηα κε ηελ παξαζνξκφλε (parathyroid hormone-related protein PTHrP) ή άιισλ θπηηαξνθηλψλ κε ηθαλφηεηα απνξξφθεζεο ηνπ νζηίηε ηζηνχ. Οη ζπλεζέζηεξνη φγθνη πνπ 31

32 πξνθαινχλ ππεξαζβεζηηαηκία είλαη εθείλνη ηνπ λεθξνχ, ηνπ πλεχκνλα, ηνπ καζηνχ, ηεο θεθαιήο θαη ηνπ ηξαρήινπ, φπσο επίζεο ην κπέισκα θαη ηα ιεκθψκαηα. ε κηα κειέηε 690 δηαδνρηθψλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα, ππεξαζβεζηηαηκία ιφγσ ηνπ φγθνπ δηαπηζηψζεθε ζε πνζνζηφ 2,5% 52. Σν πιαθψδεο θαξθίλσκα απνηειεί ηε ζπρλφηεξε ηζηνινγηθή κνξθή πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ εκθάληζε ππεξαζβεζηηαηκίαο θαη θαηά θαλφλα νη αζζελείο έρνπλ λφζν πξνρσξεκέλνπ ζηαδίνπ (ΗΗΗ ή ΗV) θαη ζπάληα είλαη ρεηξνπξγήζηκνη. Ζ κέζε επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ππεξαζβεζηηαηκία είλαη πεξίπνπ έλαο κήλαο. ηα ζπκπηψκαηα ηεο ππεξαζβεζηηαηκίαο πεξηιακβάλνληαη ε αλνξεμία, ε λαπηία, νη εκεηνί, ε δπζθνηιηφηεηα, ν ιήζαξγνο, ε πνιπνπξία, ε πνιπδηςία θαη ε αθπδάησζε. ςηκεο εθδειψζεηο είλαη ε ζχγρπζε θαη ην θψκα, θαζψο θαη ε λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ε λεθξαζβέζησζε. Γεδνκέλνπ φηη κηα ήπηα αχμεζε ηνπ επηπέδνπ ηνπ αζβεζηίνπ ηνπ νξνχ κπνξεί λα κελ απαηηεί ζεξαπεία, ε απφθαζε ζα πξέπεη λα βαζηζηεί ζηα ζπκπηψκαηα ηνπ αζζελνχο. ε αζζελείο κε αλίαηε θαθνήζε πάζεζε θαη γεληθεπκέλε κεηαζηαηηθή λφζν κπνξεί λα είλαη πξνηηκφηεξε ε ρνξήγεζε ππνζηεξηθηηθήο αγσγήο, παξά ε αληηκεηψπηζε ηεο ππεξαζβεζηηαηκίαο. ε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο είλαη θαηά κέζν φξν κέξεο, αθφκα θαη κε επηζεηηθή ζεξαπεία. Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο κε επίπεδα αζβεζηίνπ νξνχ κεηαμχ 12-13mg/dL (3-3,25mmol/L) ή θαη πςειφηεξα ρξήδνπλ άκεζεο αληηκεηψπηζεο 59. Οη ηέζζεξηο βαζηθνί ζηφρνη ηεο ζεξαπείαο είλαη: α) Γηφξζσζε ηεο αθπδάησζεο β) Αχμεζε ηεο λεθξηθήο απέθθξηζεο αζβεζηίνπ γ) Παξεκπφδηζε ηεο δηαδηθαζίαο απνξξφθεζεο νζηνχ θαη δ) Αληηκεηψπηζε ηεο ππνθείκελεο θαθνήζεηαο. Σα δηθσζθνληθά έρνπλ απμεκέλε ζπγγέλεηα γηα ηα νζηά θαη αλαζηέιινπλ ηε δξάζε ησλ νζηενθιαζηψλ. Ο πην απνηειεζκαηηθφο παξάγνληαο πνπ ππάξρεη ζήκεξα δηαζέζηκνο είλαη ηα δηθσζθνληθά ηξίηεο γεληάο, φπσο ε δνιελδξνλάηε, ε νπνία ρνξεγείηαη ελδνθιεβίσο κέζα ζε 20 ιεπηά. ε ζχγθξηζε κε ηνπο αζζελείο πνπ έιαβαλ placebo, νη αζζελείο πνπ έιαβαλ δνιελδξνλάηε εκθάληζαλ ειάηησζε ηεο ζπρλφηεηαο ησλ ζθειεηηθψλ ζπκβάλησλ, ησλ παζνινγηθψλ θαηαγκάησλ θαη ηεο αλάγθεο γηα αλαθνπθηζηηθή αθηηλνζεξαπεία. Ζ ρξήζε ηνπ θαξκάθνπ ζρεηίζηεθε επίζεο κε βξαδχηεξε αχμεζε ηφζν ηνπ νζηηθνχ άιγνπο φζν θαη ηεο ιήςεο λαξθσηηθψλ αλαιγεηηθψλ. ύλδξνκν απξόζθνξεο έθθξηζεο αληηδηνπξεηηθήο νξκόλεο ηα αίηηα ηεο ππνλαηξηαηκίαο πεξηιακβάλνληαη νη φγθνη, νη πλεπκνληθέο ινηκψμεηο, νη βιάβεο ηνπ ΚΝ θαη ηα θάξκαθα. Πεξίπνπ ην 10% ησλ αζζελψλ κε ΜΚΠ εκθαλίδνπλ ην ζχλδξνκν ηεο απξφζθνξεο έθθξηζεο ηεο αληηδηνπξεηηθήο νξκφλεο (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion-siadh) 60. Αληίζηνηρα ν ΜΚΠ επζχλεηαη γηα ην 75% ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ SIADH. Τπνλαηξηαηκία εκθαλίδεηαη ηφζν ζην πεξηνξηζκέλν φζν θαη ζην εθηεηακέλν ζηάδην ηνπ ΜΚΠ. Μεηά απφ κηα αξρηθή αληαπφθξηζε ζηε ρεκεηνζεξαπεία ην SIADH κπνξεί λα επαλεκθαληζηεί σο απνηέιεζκα ππνηξνπήο ηεο λφζνπ. 32

33 ύλδξνκν έθηνπεο παξαγσγήο θνξηηθνηξνπίλεο Ζ έθηνπε παξαγσγή ηεο θνξηηθνηξνπίλεο ή ηεο εθιπηηθήο νξκφλεο ηεο θνξηηθνηξνπίλεο κε ζπλνδφ ζχλδξνκν Cushing έρεη πεξηγξαθεί ζε αζζελείο κε ΜΚΠ, θαξθηλνεηδείο φγθνπο ηνπ πλεχκνλα, ηνπ ζχκνπ ή ηνπ παγθξέαηνο, θαη κε φγθνπο ηεο λεπξηθήο αθξνινθίαο, φπσο ην θαηνρξσκνθχηησκα, ην λεπξνβιάζησκα θαη ην κπειψδεο θαξθίλσκα ηνπ ζπξενεηδνχο. Ο ΜΚΠ επζχλεηαη γηα ην 75% ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ ζπλδξφκνπ έθηνπεο παξαγσγήο θνξηηθνηξνπίλεο. χλδξνκν Cushing ζπαλίσο πξνθαιείηαη απφ ΜΜΚΠ 61. χλδξνκν Cushing ζα εκθαλίζνπλ ην 2-5% ησλ αζζελψλ κε ΜΚΠ. Φαίλεηαη πσο νη αζζελείο πνπ έρνπλ ηαπηφρξνλα ΜΚΠ θαη ζχλδξνκν Cushing έρνπλ κηθξφηεξν ρξφλν επηβίσζεο ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο πνπ έρνπλ κφλν ΜΚΠ, πηζαλψο ιφγσ ησλ πην ζπρλψλ επθαηξηαθψλ ινηκψμεσλ. Ζ αληηκεηψπηζε ηνπ ζπλδξφκνπ Cushing πνπ νθείιεηαη ζε έθηνπε παξαγσγή θνξηηθνηξνπίλεο πεξηιακβάλεη ηε ρνξήγεζε αλαζηνιέσλ ησλ επηλεθξηδηαθψλ ελδχκσλ, φπσο ε κεηπξαπφλε, ε ακηλνγιπθνζίδε θαη ε θεηνθνλαδφιε, πνπ ρνξεγνχληαη ν θαζέλαο κφλνο ή ζε ζπλδπαζκφ κε ηνπο άιινπο. ε αζζελή κε ΜΚΠ πνπ ζα εκθαλίζεη ζχλδξνκν Cushing θξίλεηαη ζθφπηκε ε ρνξήγεζε ηεο θαηάιιειεο ρεκεηνζεξαπείαο κε ηαπηφρξνλε ζηελή παξαθνινχζεζε γηα ηελ εκθάληζε επηινηκψμεσλ, φπσο άιισζηε πξέπεη λα γίλεηαη ζε θάζε αζζελή πνπ ιακβάλεη πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ. Νεπξνινγηθά Σα παξαλενπιαζκαηηθά λεπξνινγηθά ζχλδξνκα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα, ζπλεζέζηεξα ηνλ κηθξνθπηηαξηθφ ηχπν, ραξαθηεξίδνληαη απφ κεγάιε πνηθηινκνξθία. ε απηά πεξηιακβάλνληαη ην κπαζζεληθφ ζχλδξνκν Lambert-Eaton (Lambert-Eaton myasthenic syndrome-lems), ε ππνμεία αηζζεηηθή λεπξνπάζεηα, ε εγθεθαινκπνπάζεηα, ε παξεγθεθαιηδηθή εθθχιηζε, ε απηφλνκε λεπξνπάζεηα, ε εθθχιηζε ηνπ ακθηβιεζηξνεηδνχο θαη ν νςφθινλνο. Ζ ζπρλφηεηα απηψλ ησλ ζπλδξφκσλ ζε αζζελείο κε SCLC είλαη πεξίπνπ 5% θαη ηα ζπκπηψκαηα κπνξεί λα πξνεγνχληαη ηεο δηάγλσζεο ηνπ θαξθίλνπ απφ κήλεο έσο έηε. Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο κε ΜΚΠ θαη ζπλνδφ παξαλενπιαζκαηηθφ ζχλδξνκν έρνπλ πεξηνξηζκέλε λφζν, αλ θαη απηφ κπνξεί λα κελ είλαη πξνθαλέο θαηά ηελ αξρηθή εθηίκεζε 62. Σα λεπξνινγηθά ζχλδξνκα ζρεδφλ πνηέ δελ βειηηψλνληαη κε ηε ζεξαπεία, ζθνπφο καο ζα πξέπεη λα είλαη ε αλαραίηηζε ηεο πξνφδνπ ηεο λφζνπ. παληφηεξεο εθδειψζεηο ησλ λεπξνινγηθψλ παξαλενπιαζκαηηθψλ ζπλδξφκσλ είλαη ε νξζνζηαηηθή ππφηαζε θαη ε εληεξηθή δπζθηλεζία. Απφ ηνπο αζζελείο κε ΜΚΠ ην 2-4% ζα εκθαλίζνπλ LEMS. ε κεξηθνχο αζζελείο παξαηεξείηαη εμαζζέληζε ή θαη ππνρψξεζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο ηνπ LEMS, εθφζνλ ε ζεξαπεία ηνπ ΜΚΠ νδεγήζεη ζε χθεζε ηεο λφζνπ. ΓΗΑΓΝΧΖ Μνινλφηη ε ππνςία ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα εγείξεηαη απφ ηα ζπκπηψκαηα ηνπ αζζελνχο θαη ηα επξήκαηα ηεο απιήο αθηηλνγξαθίαο ζψξαθα, ε νξηζηηθή δηάγλσζε ηνπ 33

34 βξνγρνγελνχο θαξθηλψκαηνο απαηηεί θπηηαξνινγηθή ή ηζηνινγηθή εμέηαζε(πίλαθεο 2,3.4,5). Ζ δηαγλσζηηθή πξνζέγγηζε ηνπ κνλήξνπο πλεπκνληθνχ φδνπ (ΜΠΟ) είλαη έλα δχζθνιν πξφβιεκα. Δμ νξηζκνχ ν ΜΠΟ είλαη κηα κνλήξεο βιάβε πνπ πεξηβάιιεηαη απφ θπζηνινγηθφ πλεπκνληθφ παξέγρπκα θαη δελ ζρεηίδεηαη κε αηειεθηαζία ή κε δηφγθσζε ηεο πχιεο. Ο απψηεξνο ζθνπφο ηεο δηαγλσζηηθήο πξνζέγγηζεο ηνπ ΜΠΟ είλαη ε εμαηξέζηκε δπλεηηθά ρεηξνπξγήζηκσλ θαξθηλσκαησδψλ βιαβψλ θαη ε απνθπγή εθηνκήο θαινεζψλ φδσλ. Ζ πηζαλφηεηα λα είλαη θαθνήζεο έλαο φδνο θαζνξίδεηαη απφ ην κέγεζνο ηνπ θαη απμάλεη κε ηελ ειηθία, ην ηζηνξηθφ θαπλίζκαηνο, θαη ηελ χπαξμε πξνεγνχκελνπ ηζηνξηθνχ θαθνήζεηαο. Ζ επαλεθηίκεζε πξνεγνχκελσλ αθηηλνγξαθηψλ ζψξαθα έρεη κεγάιε ζεκαζία, πξνθεηκέλνπ λα δηαπηζησζεί αλ ν φδνο είλαη λένο, θαη θαηά πφζν ην κέγεζνο ηνπ είλαη ζηαζεξφ ή απμάλεηαη. δνη ησλ νπνίσλ ην κέγεζνο θαίλεηαη πσο ειαηηψλεηαη είλαη θαινήζεηο θαη φδνη κε κέγεζνο πνπ δελ έρεη κεηαβιεζεί ζε ρξνληθφ δηάζηεκα κεγαιχηεξν απφ δχν ρξφληα είλαη πνιχ πηζαλφ φηη επίζεο είλαη θαινήζεηο. Ζ αχμεζε ηνπ κεγέζνπο ηνπ φδνπ είλαη αμηφπηζηε έλδεημε ππέξ ηεο θαθνήζεηαο. Ζ εθηίκεζε ησλ εληνπηζκέλσλ πλεπκνληθψλ ζθηάζεσλ έρεη βειηησζεί θαηά πνιχ κε ηε βνήζεηα ηεο αμνληθήο ηνκνγξαθίαο. Ζ αμνληθή ηνκνγξαθία κε ιεπηέο ηνκέο είλαη πνιχ πην επαίζζεηε απφ ηελ απιή αθηηλνγξαθία ή ηελ απιή ηνκνγξαθία ζηε δηεπθξίλεζε ηεο χπαξμεο απνηηηαλψζεσλ, ελψ κπνξεί λα αλαδείμεη ηελ παξνπζία πνιιαπιψλ φδσλ. Ζ χπαξμε επαζβεζηίσζεο ζε έλα φδν είλαη αμηφπηζηνο δείθηεο θαινήζεηαο, εθηφο αλ ε αζβέζησζε απηή είλαη έθθεληξε. Γηα φδνπο κε απξνζδηφξηζηε θχζε κεηά ηνλ απεηθνληζηηθφ έιεγρν, ε απφθαζε ζα πξέπεη λα θηλεζεί κεηαμχ παξαθνινχζεζεο, βηνςίαο ή εμαίξεζεο. Ζ βξνγρνζθφπεζε δελ είλαη θαηάιιειε κέζνδνο γηα ηελ εθηίκεζε ησλ πεξηζζφηεξσλ ΜΠΟ. Ζ δηαγλσζηηθή απφδνζε ηεο βξνγρνζθφπεζεο θπκαίλεηαη κεηαμχ 10-20% γηα φδνπο κε δηάκεηξν <2cm. ηελ πεξίπησζε ηνπ ΜΠΟ ε βξνγρνζθφπεζε δελ είλαη απαξαίηεηε γηα ηνλ πξνερεηξεηηθφ έιεγρν ξνπηίλαο, γηαηί ηα επξήκαηα ηεο ζπαλίσο κεηαβάιινπλ ην ζηάδην, ελψ θαηά θαλφλα δελ εληνπίδεη άιινπο ζχγρξνλνπο φγθνπο. Γηα φδνπο απηνχ ηνπ κεγέζνπο ε δηαγλσζηηθή απφδνζε ηεο δηαζσξαθηθήο αλαξξφθεζεο κε βειφλα είλαη 60-80%. Βαζηθφο πεξηνξηζκφο θαη ησλ δχν κεζφδσλ είλαη φηη ζπρλά δελ είλαη ζε ζέζε λα ζέζνπλ κε αζθάιεηα ηελ νξηζηηθή δηάγλσζε κηαο θαινήζνπο παζήζεσο. ε πεξίπησζε πνπ απνθαζηζηεί ε ζηελή παξαθνινχζεζε ηνπ φδνπ, επηβάιιεηαη ε πξαγκαηνπνίεζε αθηηλνγξαθηψλ ζψξαθα θάζε ηξεηο κήλεο γηα ην πξψην έηνο, κε ζθνπφ ηελ νξηζηηθή ηεθκεξίσζε ηνπ θαινήζνπο ραξαθηήξα ηνπ φδνπ εθφζνλ ην κέγεζνο ηνπ δελ κεηαβάιιεηαη ζην ρξφλν. Ζ νξζή αληηκεηψπηζε ελφο φδνπ, ηνπ νπνίνπ ε θχζε είλαη απξνζδηφξηζηε, είλαη αξθεηά δχζθνιε θαη έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία ε ελεκέξσζε θαη ε ζπκκεηνρή ηνπ αζζελνχο ζηε ιήςε ησλ απνθάζεσλ. Ζ αλεχξεζε κηαο κεγάιεο κάδαο ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθα ελφο θαπληζηή απνηειεί κηθξφηεξε δηαγλσζηηθή πξφθιεζε απφ ηνλ ΜΠΟ. Δθφζνλ ηεζεί ε ππνςία ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, δχν εξσηήκαηα πξέπεη λα απαληεζνχλ: πνηνο είλαη ν ηζηνινγηθφο ηχπνο θαη πνην είλαη ην ζηάδην ηεο λφζνπ. 34

35 ε πεξίπησζε ππνςίαο θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα, ε θιηληθή αμηνιφγεζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ θαη αληηθεηκεληθή εμέηαζε, φπσο επίζεο γεληθή αίκαηνο θαη βηνρεκηθφ έιεγρν, ζηνλ νπνίν πξέπεη λα πεξηιακβάλεηαη θαη έιεγρνο ηεο επαηηθήο βηνινγίαο. Ζ δηαπίζησζε εληνπηζκέλνπ πφλνπ, ιεκθαδελνπάζεηαο ή ζπγθεθξηκέλσλ εξγαζηεξηαθψλ επξεκάησλ ζα θαηεπζχλεη ηνλ πεξεηαίξσ έιεγρν. ε έλαλ αζζελή κε αθηηλνινγηθή ππνςία θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα θαη αξλεηηθφ θαηά ηα ινηπά θιηληθφ έιεγρν, ε πηζαλφηεηα αλεχξεζεο κεηαζηαηηθήο λφζνπ ζηε CT θξαλίνπ ή ζην ζπηλζεξνγξάθεκα νζηψλ είλαη ρακειή. ε δηάθνξεο ζεηξέο αζζελψλ κε αξλεηηθή θιηληθή αμηνιφγεζε ε ζπρλφηεηα ησλ εγθεθαιηθψλ κεηαζηάζεσλ ήηαλ 4%, ησλ νζηηθψλ 3% θαη ησλ επαηηθψλ 1,5%. χκθσλα κε ηηο ζπζηάζεηο ηεο Ακεξηθάληθεο Θσξαθηθήο Δηαηξείαο (American Thoracic Society) θαη ηεο Δπξσπατθήο Πλεπκνλνινγηθήο Δηαηξείαο (European Respiratory Society), ε αμηνιφγεζε ελφο αζζελνχο κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηε ιήςε ελφο θαινχ ηζηνξηθνχ κε ιεπηνκεξή αληηθεηκεληθή εμέηαζε, θαζψο θαη βαζηθέο αηκαηνινγηθέο εμεηάζεηο θαη κηα CT ζψξαθα κε ηνκέο πνπ πεξηιακβάλνπλ ην ήπαξ θαη ηα επηλεθξίδηα 63. Ζ αλαδήηεζε θαξθηληθψλ δεηθηψλ ζηνλ νξφ δελ ζπληζηάηαη. Λεηηνπξγηθφο έιεγρνο ηεο αλαπλνήο ζα πξέπεη λα γίλεηαη ζηνπο αζζελείο εθείλνπο ζηνπο νπνίνπο εμεηάδεηαη ην ελδερφκελν ρεηξνπξγηθήο εμαίξεζεο ηνπ φγθνπ. ε πεξηπηψζεηο ησλ αζζελψλ κε νξηαθέο ηηκέο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, ε επηινγή ησλ ππνςεθίσλ γηα ρεηξνπξγηθή εθηνκή κπνξεί λα δηεπθνιπλζεί κε ηελ εθηέιεζε πνζνηηθνχ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αεξηζκνχαηκάησζεο ή θαξδηναλαπλεπζηηθήο δνθηκαζίαο θφπσζεο. ηα πιαίζηα ηεο θιηληθήο αμηνιφγεζεο ελφο αζζελνχο κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη απαξαίηεην λα εθηηκεζεί θαηά πφζν ν φγθνο είλαη εμαηξέζηκνο θαη ν αζζελήο είλαη ρεηξνπξγήζηκνο. Γηα ηνλ ζθνπφ απηφ ρξεζηκνπνηείηαη ην ηζηνξηθφ, ε αληηθεηκεληθή εμέηαζε, ν εξγαζηεξηαθφο έιεγρνο θαη ε CT ζψξαθα κε ηνκέο πνπ επεθηείλνληαη πξνθεηκέλνπ λα ζπκπεξηιακβάλνπλ θαη ηα επηλεθξίδηα. Σν ζηάδην ηεο λφζνπ είλαη απηφ πνπ θαζνξίδεη αλ ν φγθνο είλαη ρεηξνπξγηθά εμαηξέζηκνο, δειαδή θαηά πφζν είλαη ηερληθά εθηθηή ε ρεηξνπξγηθή εθηνκή ηνπ θαη εάλ πξνζθέξεη κεγαιχηεξε επηβίσζε ζηνλ άξξσζην. Υεηξνπξγήζηκνο ζεσξείηαη ν αζζελήο, ν νπνίνο είλαη ζε ζέζε λα ππνζηεί ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε εθηνκήο ηνπ φγθνπ. Δλψ έλαο πεξηθεξηθφο φδνο ζηαδίνπ Η είλαη ρεηξνπξγηθά εμαηξέζηκνο, ν ίδηνο ν αζζελήο κπνξεί λα κελ είλαη ρεηξνπξγήζηκνο, εθφζνλ δηαζέηεη πεξηνξηζκέλεο αλαπλεπζηηθέο εθεδξείεο. Πνιιαπινί παξάγνληεο, φπσο ε ιεηηνπξγηθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο (performance status), ε αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία, ε χπαξμε θαξδηνινγηθψλ ή άιισλ πξνβιεκάησλ θαη ε απνδνρή απφ κέξνπο ηνπ ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, ζα θαζνξίζνπλ ηειηθά θαηά πφζν έλαο ζπγθεθξηκέλνο αζζελήο είλαη ρεηξνπξγήζηκνο. Μεξηθνί απφ απηνχο ηνπο παξάγνληεο κπνξνχλ λα εθηηκεζνχλ πνζνηηθά θαιχηεξα ζε ζρέζε κε άιινπο. ρεηηθά κε ηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία, ε δπλαηφηεηα θάπνηνπ λα ππνζηεί ρεηξνπξγηθή εθηνκή θαζνξίδεηαη απφ ηελ πξνβιεπφκελε κεηεγρεηξεηηθή αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία (πξνεγρεηξεηηθή αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία κείνλ ην πνζνζηφ ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο πνπ αληηζηνηρεί ζην παξέγρπκα πνπ ζα αθαηξεζεί). Αζζελείο κε θπζηνινγηθή αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία αλακέλεηαη λα αλερζνχλ θαιά ηελ πλεπκνλεθηνκή ή άιιεο κηθξφηεξεο εθηάζεσο επεκβάζεηο. Ζ πξφβιεςε ηεο κεηεγρεηξεηηθήο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο κπνξεί λα γίλεη κε ηε βνήζεηα ελφο πνζνηηθνχ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο πλεπκφλσλ. ηαλ νη πξνβιεπφκελεο κεηεγρεηξεηηθέο 35

36 ηηκέο ηνπ δπλακηθά εθπλεφκελνπ φγθνπ αέξα ζην πξψην δεπηεξφιεπην (FEV 1 ) θαη ηεο δηαρπηηθήο ηθαλφηεηαο είλαη <40%, κπνξεί λα ρξεηαζηεί επηπξφζζεηε εθηίκεζε ηεο ηθαλφηεηαο γηα άζθεζε θαη ηδηαίηεξα ηεο αεξφβηαο ηθαλφηεηαο, πξνθεηκέλνπ λα πξνβιεθζεί ε θαηαιιειφηεηα ηνπ αζζελνχο γηα ηελ επέκβαζε. Μεξηθνί αζζελείο, σζηφζν, αξλνχληαη ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, αθφκα θη φηαλ πξνβιέπεηαη θαιή εμέιημε. Ζ ηαπηνπνίεζε ηνπ ηζηνινγηθνχ ηχπνπ ηνπ θαξθίλνπ πξαγκαηνπνηείηαη κε ηε βξνγρνζθφπεζε, ηελ αλαξξφθεζε κε βειφλα, ηελ θπηηαξνινγηθή εμέηαζε πηπέισλ θαη ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Ζ θπηηαξνινγηθή πηπέισλ είλαη κέζνδνο ρακεινχ θφζηνπο θαη έρεη κεγάιε εηδηθφηεηα 64. Ζ θπηηαξνινγηθή πηπέισλ έρεη κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα λα είλαη ζεηηθή ζε αζζελείο κε κεγάινπο φγθνπο ή κε φγθνπο θεληξηθήο εληφπηζεο. Ζ επαηζζεζία ηεο κίαο θπηηαξνινγηθήο πηπέισλ ζηε δηάγλσζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα είλαη 50% θαη κπνξεί λα απμεζεί κε επαλαιακβαλφκελεο εμεηάζεηο. πρλά ζε αζζελείο κε κηθξνχο πεξηθεξηθνχο φγθνπο ε θπηηαξνινγηθή πηπέισλ δελ είλαη ζεηηθή. Πιαθψδε θαξθηλψκαηα πνπ δελ αλαδεηθλχνληαη αθηηλνινγηθά κπνξεί λα δηαγλσζηνχλ ζε πξψηκν ζηάδην κε ηε βνήζεηα ηεο θπηηαξνινγηθήο πηπέισλ. Χζηφζν, κηα ζεηηθή θπηηαξνινγηθή πηπέισλ ζε αζζελή κε αδελνθαξθίλσκα απνηειεί θαθφ πξνγλσζηηθφ δείθηε. Ζ δηάγλσζε θαη ε ζηαδηνπνίεζε ηνπ θαξθίλνπ ζπρλά πξαγκαηνπνηείηαη εχθνια κε ηε βξνγρνζθφπεζε. Ζ δηαγλσζηηθή απφδνζε ηεο ελδνβξνγρηθήο βηνςίαο, φηαλ ε θαθνήζεο βιάβε είλαη νξαηή ελδνβξνγρηθά, πξνζεγγίδεη ην 100%. Ζ θαηαγξαθή ησλ νξίσλ ηεο καθξνζθνπηθήο βιάβεο κπνξεί λα βνεζήζεη ηνλ ρεηξνπξγφ πνπ ζα πξαγκαηνπνηήζεη ηελ εθηνκή. Ζ δηαβξνγρηθή αλαξξφθεζε κε βειφλα κέζσ ηνπ εχθακπηνπ βξνγρνζθνπίνπ ζπκβάιεη ζηελ ιήςε δεηγκάησλ απφ ηνπο παξαηξαρεηαθνχο, ππνηξνπηδηθνχο θαη ηνπο ππιαίνπο ιεκθαδέλεο ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ. Ζ δηαβξνγρηθή αλαξξφθεζε κε βειφλα απφ ηνπο ιεκθαδέλεο ηνπ κεζνζσξαθίνπ κπνξεί λα ζπκβάιεη ηφζν ζηε δηάγλσζε φζν θαη ζηε ζηαδηνπνίεζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα. Θα πξέπεη λα κελ επηκνιπλζεί ην δείγκα πνπ ιακβάλεηαη κε ηε βειφλα κε εθθξίζεηο αεξαγσγψλ, νη νπνίεο κπνξεί λα πεξηέρνπλ θαξθηληθά θχηηαξα θαη λα έρνπκε, έηζη, ςεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα. Ζ δηάγλσζε θαη ζηαδηνπνίεζε κπνξεί λα πξαγκαηνπνηεζεί θαη κε θπηηαξνινγηθή εμέηαζε ππεδσθνηηθνχ πγξνχ, φπσο θαη κε αλαξξφθεζε κε βειφλα απφ επαηηθέο ή επηλεθξηδηαθέο κεηαζηάζεηο. Πίλαθαο 2. Δμεηάζεηο γηα ηoλ θαζνξηζκφ ηoπ θιηληθoχ ζηαδίoπ θαη ηoλ έιεγρo ηoπ απoηειέζκαηoο ηεο ζεξαπείαο ζηo βξoγρoγελή θαξθίλo Ηζηoξηθφ θαη θιηληθή εμέηαζε 2. Αθηηλoγξαθία ζψξαθα (oπηζζoπξφζζηα, πιάγηα) 3. πλεζηζκέλεο αηκαηoιoγηθέο θαη βηoρεκηθέο εμεηάζεηο 4. Αλαπλεπζηηθή ιεηηoπξγία 5. Βξoγρoζθφπεζε: αξρηθά θαη κεηά ηελ επίηεπμε πιήξoπο χθεζεο 6. πηλζεξoγξάθεκα oζηψλ 7. Βηoςία θάζε χπνπηoπ φδoπ oπoπδήπoηε ζηo ζψκα 8. Αμoληθφο ηoκoγξαθηθφο έιεγρoο ζψξαθα, θoηιίαο θαη εγθεθάιoπ 9. Βηoςία oζηoχ θαη κπειφγξακκα αξρηθά θαη κεηά ηελ επίηεπμε πιήξoπο χθεζεο 36

37 Πίλαθαο 3. πκπηψκαηα απφ θεληξηθή ή ελδoβξoγρηθή αλάπηπμε ηoπ φγθoπ 35 Βήραο Αηκφπηπζε πξηγκφο Γχζπλoηα (απφ απφθξαμε βξφγρoπ) Πλεπκoλίηηδα απφ απφθξαμε (ππξεηφο, παξαγσγηθφο βήραο) Θσξαθηθφο πφλoο Πίλαθαο 4. πκπηψκαηα απφ ηoπηθή επέθηαζε ηoπ φγθoπ ζηo ζψξαθα 35 ηέλσζε ηεο ηξαρείαο (δχζπλoηα) Πίεζε ηoπ oηζoθάγoπ (δπζθαγία) Παξάιπζε ηoπ παιίλδξoκoπ ιαξπγγηθoχ λεχξoπ (βξάγρoο θσλήο) Πάξεζε ηoπ θξεληθoχ λεχξoπ κε άλσζε ηoπ εκηδηαθξάγκαηoο θαη δχζπλoηα Παξάιπζε ηoπ ζπκπαζεηηθoχ πιέγκαηoο (ζχλδξoκo Claude Bernard-Horner: ελφθζαικoο, κχζε, πηψζε ηoπ βιεθάξoπ, εηεξφπιεπξε ζχζηνηρε αληδξσζία ηoπ πξoζψπoπ) Γηήζεζε ηoπ 8oπ απρεληθoχ θαη ησλ πξψησλ ζσξαθηθψλ λεχξσλ (ζχλδξνκν Pancoast: φγθoο ηεο θoξπθήο) χλδξoκo άλσ θoίιεο θιέβαο Γηήζεζε πεξηθαξδίoπ θαη κπoθαξδίoπ κε επηπσκαηηζκφ, αξξπζκίεο θαη θαξδηαθή αλεπάξθεηα Απφθξαμε ιεκθαγγείσλ (ππεδσθoηηθή ζπιιoγή) Λεκθαγγεηαθή δηαζπoξά κε δχζπλoηα θαη ππoμπγoλαηκία Πίλαθαο 5. πκπηψκαηα απφ πεξηθεξηθή αλάπηπμε ηoπ φγθoπ 35 Πφλoο απφ δηήζεζε ηoπ ππεδσθφηα ή ηoπ ζσξαθηθoχ ηoηρψκαηoο Βήραο απφ εξεζηζκφ ηoπ ππεδσθφηα Γχζπλoηα απφ πφλo ή ππεδσθoηηθή ζπιιoγή πκπησκαηoιoγία πλεπκoληθoχ απoζηήκαηoο ιφγσ ηήμεο ηoπ φγθoπ Πίλαθαο 6. Άιιεο εθδειψζεηο ηνπ βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ 35 Άκεζεο Βξoγρηθή απφθξαμε Απφθξαμε άλσ θoίιεο θιέβαο πκπίεζε λσηηαίoπ κπειoχ Δλδoθξαληαθέο κεηαζηάζεηο Λεπηoκεληγγηθφο θαξθίλoο Τπεδσθνηηθή θαη πεξηθαξδηαθή δηήζεζε κε ζπιιoγή πγξoχ Oζηηθέο κεηαζηάζεηο Έκκεζεο (παξαλεoπιαζκαηηθέο) Δλδoθξηληθά ζχλδξoκα Νεπξoκπηθέο δηαηαξαρέο Τπεξαζβεζηηαηκία 37

38 Κιηληθή πνξεία θαη πξόιεςε Ζ ζπλνιηθή πεληαεηήο επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη 13%. Με βάζε απηφ ην δεδνκέλν, ε πξφβιεςε ηεο έθβαζεο ησλ πεξηζζνηέξσλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη δπζκελήο. παλίσο νη πξνζπάζεηεο ηνπ ηαηξνχ, ρεηξνπξγνχ, νγθνιφγνπ θαη αθηηλνζεξαπεπηή έρνπλ σο απνηέιεζκα ηελ ίαζε ή ηελ παξάηαζε ηεο επηβίσζεο. Οη δχν πην ζεκαληηθνί πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο είλαη ην ζηάδην ηνπ φγθνπ θαη ε ιεηηνπξγηθή επάξθεηα ηνπ αξξψζηνπ. Ζ πεληαεηήο επηβίσζε ηνπ ρεηξνπξγεζέληνο ΜΜΚΠ ζηαδίνπ ΗΑ είλαη πεξίπνπ 70%, ελψ αληίζεηα γηα ηνπο αζζελείο ζηαδίνπ Η πνπ δελ ππνβάιινληαη ζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ιφγσ άξλεζεο ή ζπλππαξρφλησλ ηαηξηθψλ πξνβιεκάησλ ε πεληαεηήο επηβίσζε είλαη 10% 65. Ζ καθξνπξφζεζκε επηβίσζε γηα ηνπο αζπκπησκαηηθνχο αζζελείο δηαθφξσλ ζηαδίσλ είλαη 35%, ελψ γηα ηνπο ζπκπησκαηηθνχο είλαη 10%. Μνινλφηη ζα ήηαλ επηζπκεηή ε δηάγλσζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζε πξνθιηληθά ζηάδηα, δελ έρεη βξεζεί αθφκε ε θαηάιιειε κέζνδνο πξνιεπηηθνχ ειέγρνπ γη απηφ ην ζθνπφ. Μεηαμχ ησλ αζζελψλ κε ρεηξνπξγήζηκνπο φγθνπο, ηελ θαιχηεξε πξφγλσζε έρνπλ νη λεφηεξνη ζε ειηθία θαη φζνη πάζρνπλ απφ πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα. Ζ πξφγλσζε είλαη ρεηξφηεξε γηα φζνπο πάζρνπλ απφ κε εμαηξέζηκν ΜΜΚΠ θαη γηα φζνπο πάζρνπλ απφ ΜΚΠ. Μεηά ηελ εθηνκή ελφο ρεηξνπξγήζηκνπ φγθνπ θαη ηελ ελδερφκελε ίαζε ηεο λφζνπ, ε πηζαλφηεηα αλάπηπμεο δεχηεξνπ πξσηνπαζνχο φγθνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα είλαη 2-3% αλά έηνο 66. Καηά ζπλέπεηα, κεηά ηελ νινθιήξσζε ηεο ζεξαπείαο, νη αζζελείο ζα πξέπεη λα επαλειέγρνληαη θάζε 3-4 κήλεο γηα ηα επφκελα δχν ρξφληα, γηα ην ελδερφκελν ππνηξνπήο ηεο λφζνπ. ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ε ππνηξνπή ζπκβαίλεη κέζα ζηα πξψηα δχν ρξφληα. Μεηά νη αζζελείο παξαθνινπζνχληαη θάζε 6-12 κήλεο γηα ην ελδερφκελν φςηκεο ππνηξνπήο ή εκθάληζεο ελφο δεχηεξνπ πξσηνπαζνχο φγθνπ. Μέρξη ζήκεξα δελ έρεη απνδεηρηεί φηη ππάξρεη θάπνηα κεηεγρεηξεηηθή ζεξαπεία πνπ λα βειηηψλεη ηελ επηβίσζε, αιιά νη κειέηεο ζπλερίδνληαη. Ζ ιεηηνπξγηθή θαηάζηαζε ηνπ αξξψζηνπ είλαη ζεκαληηθφο πξνγλσζηηθφο παξάγνληαο γηα ηελ επηβίσζε. Ο δείθηεο ιεηηνπξγηθήο επάξθεηαο Karnofsky (Karnofsky Performance Status) αμηνινγεί ην επίπεδν ηεο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηελ ηθαλφηεηα απηνεμππεξέηεζεο, ρξεζηκνπνηψληαο κηα θιίκαθα απφ ην 100 έσο ην 0. Μηα ιεηηνπξγηθή επάξθεηα 70 (ν αζζελήο δελ κπνξεί λα εξγαζηεί ή λα ζπκκεηάζρεη ζε θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο, αιιά παξακέλεη ζην ζπίηη ηνπ θαη κπνξεί λα απηνεμππεξεηεζεί) ζεσξείηαη φηη απνηειεί αλεμάξηεην πξνγλσζηηθφ δείθηε πνπ ζρεηίδεηαη κε κηθξφ πξνζδφθηκν επηβίσζεο. Δπίζεο ρξεζηκνπνηνχληαη θαη άιιεο θιίκαθεο ιεηηνπξγηθήο απφδνζεο θαη έρεη απνδεηρηεί φηη κπνξνχλ λα πξνβιέςνπλ ηελ επηβίσζε. Απηέο νη κεηξήζεηο ζπκβάινπλ ζηελ θαιχηεξε εθηίκεζε ηεο πξφγλσζεο θαη θαζνξίδνπλ θαηά πφζν είλαη ρξήζηκε ε ζεξαπεία λφζνπ πξνρσξεκέλνπ ζηαδίνπ. Ζ απψιεηα βάξνπο ηνπ ζψκαηνο κεγαιχηεξε ηνπ 10% θαη ην αλδξηθφ θχιν είλαη, επίζεο, δχν αλεμάξηεηνη πξνγλσζηηθνί δείθηεο πνπ ζρεηίδνληαη κε κηθξφ πξνζδφθηκν επηβίσζεο ζε αζζελείο κε κε εμαηξέζηκε λφζν. Ζ ρακειή επηβίσζε ζρεηίδεηαη επίζεο κε ηελ χπαξμε απνκαθξπζκέλσλ κεηαζηάζεσλ ζην ήπαξ, ζηα νζηά θαη ζηνλ εγθέθαιν, φπσο επίζεο θαη κε ηελ παξνπζία απμεκέλσλ επηπέδσλ γαιαθηηθήο αθπδξνγνλάζεο (LDH). Οη 38

39 ζεκαληηθέο δηαθνξέο πνπ παξαηεξνχληαη ζηελ επηβίσζε αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα ίδηνπ ζηαδίνπ ππνδεηθλχνπλ φηη ππάξρνπλ θαη άιινη βηνινγηθνί παξάγνληεο πνπ εκπιέθνληαη ζηελ πξφγλσζε. Ζ έξεπλα ηεο βηνινγίαο ηνπ θαξθίλνπ έρεη θαηαθέξεη λα ηαπηνπνηήζεη αξθεηνχο δείθηεο πνπ ζρεηίδνληαη ελδερνκέλσο κε ηε ζπκπεξηθνξά ηνπ φγθνπ, αιιά ν αθξηβήο ξφινο ηνπο δελ έρεη αθφκε απνζαθεληζηεί. Ζ κεγάιε πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα ζα παξνπζηάζνπλ πξφνδν ή ππνηξνπή ηεο λφζνπ κε ηειηθή θαηάιεμε ην ζάλαην. Οη αζζελείο κε πιαθψδεο θαξθίλσκα ηνπ πλεχκνλα εκθαλίδνπλ κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα ηνπηθήο ππνηξνπήο θαη κηθξφηεξε ζπρλφηεηα απνκαθξπζκέλσλ κεηαζηάζεσλ ζε ζχγθξηζε κε ηνπο αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ αδελνθαξθίλσκα ή κεγαινθπηηαξηθφ θαξθίλσκα. Οη αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα εκθαλίδνπλ κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα απνκαθξπζκέλσλ κεηαζηάζεσλ θαη ην 25% πεξίπνπ ζα θαηαιήμεη ιφγσ ηνπηθψλ επηπινθψλ, ελψ νη ππφινηπνη ζα εκθαλίζνπλ ελδείμεηο γεληθεπκέλεο θαξθηλσκάησζεο. Μειέηε ζε αζζελείο κε θαξθίλν πλεχκνλα ηειηθνχ ζηαδίνπ αλέδεημε ην ξφιν ηεο παξεγνξεηηθήο αληηκεηψπηζεο 67. Θξεπηηθή ππνζηήξημε ρνξεγήζεθε ζην 90% απηψλ ησλ αζζελψλ, νμπγνλνζεξαπεία ζην 78% θαη κνξθίλε ζην 40%. Ζ ζπρλφηεξε αηηία ζαλάηνπ ζε απηνχο ηνπο αζζελείο ήηαλ ε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα πνπ νθείινληαλ ζε πξφνδν ηεο λφζνπ θαη ζπλαθφινπζε ινίκσμε, θαζψο θαη ζε ππεδσθνηηθή ή πεξηθαξδηαθή ζπιινγή. Ζ θαηνίθσλ λνζειεπηηθή θξνληίδα ηνπ αζζελνχο εμαζθαιίδεη ηνλ έιεγρν ηνπ πφλνπ θαη ηελ αλαθνχθηζε ησλ άιισλ πξνβιεκάησλ ηνπ αζζελνχο, ελψ παξάιιεια παξέρεη ηε δπλαηφηεηα ζηνλ αζζελή λα παξακέλεη ζηελ νηθία ηνπ. ε λεθξνηνκηθφ πιηθφ έρεη δεηρζεί φηη πεξίπνπ νη κηζνί αζζελείο κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα δηαθφξσλ ηζηνινγηθψλ ηχπσλ έρνπλ εγθεθαιηθέο κεηαζηάζεηο θαηά ηνλ ζάλαηφ ηνπο. Γεδνκέλνπ φηη ην 85% ησλ αζζελψλ κε θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα είλαη θαπληζηέο ή πξψελ θαπληζηέο, ε δπλαηφηεηα πξφιεςεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα είλαη εμαηξεηηθά κεγάιε θαη εζηηάδεηαη θπξίσο ζηελ απνθπγή ηνπ θαπλίζκαηνο. Οη πξνζπάζεηεο γηα πξψηκε δηάγλσζε θαη αληηκεηψπηζε ηεο λφζνπ δελ ζα πξέπεη λα γίλνληαη ζε βάξνο ησλ πξνζπαζεηψλ πνπ απνζθνπνχλ λα βνεζήζνπλ ηνπο θαπληζηέο ζηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο. Ζ ζπρλφηεηα ηεο θαπληζκαηηθήο ζπλήζεηαο έρεη κεησζεί ζηηο ΖΠΑ, ελψ παξφκνηεο ελδείμεηο ππάξρνπλ θαη γηα άιιεο πεξηνρέο ηνπ θφζκνπ. Γπζηπρψο ην θάπληζκα πξνθαιεί ηζρπξφ εζηζκφ θαη ε δηαθνπή ηνπ είλαη ζπρλά πνιχ δχζθνιε. Ο ξφινο ηνπ γηαηξνχ ζηελ ελζάξξπλζε ελφο αζζελνχο λα δηαθφςεη ην θάπληζκα κπνξεί λα είλαη πνιχ ζεκαληηθφο 72. Μηα ζπλνκηιία δηάξθεηαο 3 ιεπηψλ κε ην γηαηξφ, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ αλάγλσζε αληηθαπληζηηθψλ εληχπσλ θαη ηαθηηθή παξαθνινχζεζε, κπνξεί λα έρεη σο απνηέιεζκα επηηπρία ηεο ηάμεο ηνπ 5% ζηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο. Ζ ρνξήγεζε ππνθαηάζηαησλ ληθνηίλεο, ε νκαδηθή ζεξαπεία, ε ζπκπεξηθεξηνινγηθή εθπαίδεπζε, ε χπλσζε θαη ν βεινληζκφο έρνπλ πεηχρεη πνζνζηά απνρήο θαηά ην πξψην ρξφλν ηεο ηάμεο ηνπ 20%,φπσο πξνθχπηεη απφ ειεγρφκελεο κειέηεο. Σν αληηθαηαζιηπηηθφ βνππξφπην ρνξεγνχκελν ζε κνξθή δηζθίσλ βξαδείαο απνδέζκεπζεο έρεη επηηχρεη πνζνζηά δηαθνπήο ηνπ θαπλίζκαηνο ηεο ηάμεο ηνπ 44% κεηά απφ ζεξαπεία 7 εβδνκάδσλ θαη 23% θαηά ηνλ πξψην ρξφλν παξαθνινχζεζεο ζε κειέηεο ειεγρφκελεο κε placebo 68. Δίλαη ελδηαθέξνλ φηη ε κέζε αχμεζε βάξνπο ζην ηέινο ησλ 7 εβδνκάδσλ ηεο ζεξαπείαο ήηαλ 1,5kg γηα ηνπο αζζελείο πνπ ιάκβαλαλ βνππξφπην ελψ 39

40 γηα ηελ νκάδα ειέγρνπ ήηαλ 2,9kg (p=0,02). αθέζηαηα, ε πξσηνγελήο πξφιεςε κε ηελ απνθπγή ή ηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο είλαη ε θαιχηεξε κέζνδνο γηα ηελ απνθπγή απηήο ηεο θαηαζηξνθηθήο λφζνπ. Ο έιεγρνο ησλ επηπέδσλ ξαδνλίνπ ζηηο νηθίεο κπνξεί λα ζπκβάιεη επίζεο ζηελ ειάηησζε ηνπ θηλδχλνπ λφζεζεο απφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα. ηαδηνπνίεζε Ζ ζηαδηνπνίεζε ηνπ ΜΜΚΠ γίλεηαη κε ην ΣΝΜ ζχζηεκα φπνπ ην Σ αληηζηνηρεί ζηελ έθηαζε ηνπ φγθνπ,ην Ν αλαθέξεηαη ζηελ χπαξμε παζνινγηθψλ ιεκθαδέλσλ(ν 0 =θακία πξνζβνιή ιεκθαδέλνο,ν 1 =πξνζβνιή ππιέσλ πεξηβξνγρηθψλ ή ινβαίσλ ιεκθαδέλσλ,ν 2 =πξνζβνιή άιισλ νκφπιεπξσλ ιεκθαδεληθψλ νκάδσλ,ν 3 =πξνζβνιή εηεξφπιεπξσλ ιεκθαδέλσλ) θαη ην Μ 1 αληηζηνηρεί ζε κεηάζηαζε. Πίλαθαο 7. ηαδηνπνίεζε βξνγρνγελνχο θαξθίλνπ (ζχκθσλα κε ηελ έθηαζε ηνπ φγθνπ) 35 ΣΥ Ο πξσηνπαζήο φγθνο δελ είλαη εκθαλήο. Ζ απφδεημε ηνπ θαξθίλνπ ζηεξίδεηαη θπξίσο ζηελ αλίρλεπζε θαξθηληθψλ θπηηάξσλ ζε πηχεια ή βξνγρνζθνπηθφ πιηθφ. Σ0 Κακία έλδεημε ηνπ πξσηνπαζνχο φγθνπ. Σis Σ1 Σ1α Σ1 b T2 T2a T2b T3 Καξθίλσκα in situ γθνο 3εθ. ζηε κεγαιχηεξε δηάκεηξν, ν νπνίνο δελ επεθηείλεηαη πέξα ελφο ινβνχ γθνο 2εθ. ζηε κεγαιχηεξε δηάκεηξν γθνο > 2εθ. αιιά 3 εθ. ζηε κεγαιχηεξε δηάκεηξν γθνο >3εθ. αιιά 7εθ. ζηε κεγαιχηεξε δηάκεηξν ή δηήζεζε ηνπ ζπιαρληθνχ ππεδσθφηα γθνο > 3 εθ. αιιά 5 εθ. ζηε κεγαιχηεξε δηάκεηξν γθνο > 5 εθ. αιιά 7 εθ. ζηε κεγαιχηεξε δηάκεηξν γθνο > 7 εθ. Άκεζε δηήζεζε ζην ζσξαθηθφ ηνίρσκα, ζην κεζαχιην ή ζην πεξηθάξδην ή ν φγθνο λα εληνπίδεηαη ζε 2 εθ απφ ηελ ηξφπηδα T4 Καθνήζεο ππεδσθνηηθή ζπιινγή* ή δηήζεζε ηεο θαξδίαο, ηνπ κεζαπιίνπ, ησλ κεγάισλ αγγείσλ, ηεο ηαρείαο, ηνπ νηζνθάγνπ, ηεο ηξφπηδαο ή ησλ ζπνλδπιηθψλ ζσκάησλ ή ζχλδξνκν άλσ θνίιεο. *Ζ θαθνήζεο ππεδσθνηηθή ζπιινγή ραξαθηεξίδεηαη ζήκεξα σο Μ1 κεηάζηαζε. Πηλ 8.χζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ΣΝΜ

41 Θεξαπεία O βξoγρoγελήο θαξθίλoο αληηκεησπίδεηαη κε ρεηξoπξγηθή εμαίξεζε ηoπ φγθoπ, φπoπ απηφ είλαη δπλαηφ, κε αθηηλoζεξαπεία, κε αληηλεoπιαζκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία ή κε ζπλδπαζκoχο ησλ αλσηέξσ. Γεληθέο αξρέο ζεξαπείαο Σξία είλαη ηα βαζηθά εξσηήκαηα, ζηα oπoία πξέπεη o ζεξάπσλ γηαηξφο λα απαληήζεη, πξηλ απoθαζίζεη λα πξoρσξήζεη ζηε ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ηoπ βξoγρoγελoχο θαξθίλoπ: 1. Πoηνο είλαη o ρξφλoο ηεο πξoζδoθψκελεο επηβίσζεο ηoπ αζζελoχο; 2. Πoηα επίπησζε ζα έρεη ε ζεξαπεία ζηελ πoηφηεηα δσήο ηoπ αζζελoχο; 3. Πoηνλ ηξφπo ζεξαπείαο ζα επηιέμεη, ψζηε: α) λα είλαη απoηειεζκαηηθφο γηα ηoλ ηχπo θαη ηελ έθηαζε ηoπ φγθoπ θαη β) oη αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο θαη ε ηoμηθφηεηα λα είλαη αλεθηέο απφ ηε βηoιoγηθή θαηάζηαζε ηoπ ζπγθεθξηκέλoπ αζζελνχο; Θεξαπεία ηνπ κε κηθξνθπηηαξηθνύ θαξθίλνπ ηνπ πλεύκνλα Ζ ζηαδηoπoίεζε ηoπ βξoγρoγελoχο θαξθίλoπ παίδεη ζεκαληηθφ ξφιo, ηφζo γηα ηε ρξεζηκoπoίεζε φκoησλ θξηηεξίσλ γηα ηελ θαηάηαμε ησλ αζζελψλ ζε oκάδεο ζηα δηάθoξα πξσηφθoιια ζεξαπείαο θαη ηελ εμαγσγή ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ, φζo θαη γηα ηoλ ηξφπo ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζήο ηoπο (πίλαθαο 7,8). Ζ ζεξαπεία εθιoγήο γηα ηo κε κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηνπ πλεχκνλα (ζηα ζηάδηα Η, ΗΗ θαη ΗΗΗΑ) παξακέλεη ε ρεηξoπξγηθή εμαίξεζε ηoπ φγθoπ (ιoβεθηoκή, πλεπκoλεθηoκή ή εθηoκή δίθελ πεξηρεηξίδoο ). Γπζηπρψο, κφλo ν έλαο ζηoπο πέληε αζζελείο κπoξεί λα ρεηξoπξγεζεί. Απφ ηελ oκάδα απηή έλα πoζoζηφ 30% επηβηψλεη πεξηζζφηεξν απφ πέληε έηε. Oη αληελδείμεηο γηα ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία αλαθέξνληαη ζηνλ πίλαθα 9. Ζ αλαπλεπζηηθή ιεηηoπξγία ηoπ αζζελνχο ζα πξέπεη λα είλαη ηέηoηα, ψζηε λα κπνξεί λα αλερηεί ηελ αθαίξεζε πλεπκνληθνχ ηζηνχ. Έρoπλ πξoηαζεί δηάθoξεο δoθηκαζίεο ειέγρoπ ηεο πλεπκoληθήο ιεηηoπξγίαο γηα ηo ζθoπφ απηφ. ήκεξα ρξεζηκoπoηείηαη ε ζπηξoκέηξεζε θαη φπoπ είλαη αλαγθαίo, ζπκπιεξψλεηαη κε πoζoηηθφ ζπηλζεξoγξάθεκα αεξηζκoχ-αηκάησζεο θαη θαξδηoαλαπλεπζηηθή δoθηκαζία θφπσζεο. Γεληθά, αζζελείο κε FEV 1 >2 lit θαη θαιά αέξηα αίκαηoο θξίλνληαη ρεηξoπξγήζηκoη. Σα βήκαηα γηα ηελ εθινγή αληηκεηψπηζεο ηνπ κε κηθξνθπηηαξηθνχ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα αλαθέξνληαη ζηελ εηθόλα 7. Αθηηλoζεξαπεία εθαξκφδεηαη ζε αλεγρείξεηoπο πεξηoξηζκέλoπο κε κηθξνθπηηαξηθνχο θαξθίλνπο ηνπ πλεχκνλα γηα ζεξαπεπηηθoχο (curative) ζθoπoχο θαη ζε εθηεηακέλoπο σο αλαθoπθηζηηθή (palliative) ζεξαπεία. Δπίζεο, ρξεζηκoπoηείηαη κεηεγρεηξεηηθά γηα απoζηείξσζε ηεο γχξσ απφ ηελ εθηoκή ηoπ φγθoπ πεξηoρήο ή πξoεγρεηξεηηθά γηα πεξηoξηζκφ ηεο κάδαο ηoπ φγθoπ. Oη επηπιoθέο ηεο αθηηλoζεξαπείαο πεξηιακβάλνπλ: 41

42 1. Μεηαθηηληθή πλεπκoλίηηδα: παξoπζηάδεηαη ζπλήζσο ζε 1 2 κήλεο κεηά ηελ αθηηλoζεξαπεία θαη έρεη ζρέζε κε ηε δφζε θαη ηo αθηηλoβoιoχκελo πεδίo. Δθδειψλεηαη κε δχζπλoηα, ππξεηφ, κε παξαγσγηθφ βήρα. Kιηληθά δηαπηζηψλνληαη ηξίδoληεο ξφγρνη. Αληηκεησπίδεηαη κε θoξηηθoεηδή (εθφζoλ δελ ζπλππάξρεη ιoίκσμε). 2. Πλεπκoληθή ίλσζε: εθδειψλεηαη ζπλήζσο κεηά ηoπο 6 κήλεο απφ ηελ αθηηλoζεξαπεία. Παξoπζηάδεηαη ζρεδφλ ζε φιoπο ηoπο αζζελείο πoπ ππoβάιιoληαη ζε ξηδηθή αθηηλoζεξαπεία θαη επηδoχλ πάλσ απφ 2 ρξφληα. 3. Αθηηληθή κπειίηηδα: oμεία θαη πιήξεο θαηαζηνιή ηoπ λσηηαίoπ κπειoχ (ζπάληα). 4. Oηζoθαγίηηδα (δπζθαγία), φηαλ o oηζoθάγoο πεξηιακβάλεηαη ζηo πεδίo ηεο αθηηλoβoιίαο. Πίλαθαο 9. Αληελδείμεηο ρεηξoπξγηθήο ζεξαπείαο ρεηηδφκελεο κε ηoλ φγθo Μεηάζηαζε ζηoπο ηξαρειηθoχο ιεκθαδέλεο Απoκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο Παξάιπζε ηoπ παιίλδξoκoπ ιαξπγγηθoχ λεχξoπ Γηήζεζε ηεο άλσ θoίιεο θιέβαο Γηήζεζε oηζoθάγoπ Παξάιπζε δηαθξαγκάησλ απφ δηήζεζε ηoπ θξεληθoχ λεχξνπ Γηήζεζε ηεο ηξαρείαο θαη ηεο θχξηαο ηξφπηδαο Γηήζεζε ηoπ ζσξαθηθoχ ηoηρψκαηoο 2. ρεηηδφκελεο κε ηoλ αζζελή Kαθή γεληθή θαη ιεηηoπξγηθή θαηάζηαζε Παζoιoγηθή αλαπλεπζηηθή ιεηηoπξγία Eηθόλα 7. Θεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ζηoλ κε κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλν ηoπ πλεχκνλα 35. Ν3 Ν2 Ν1 Ν0 Τ1 Τ2 Τ3 Τ4 Εγχείρηςη Χ/Θ με: Gemcitabine+platinum analogues ή Taxanes+ platinum analogues ή Pemetrexed+platinum analogues ± Βιολογικοί παράγοντεσ με: ANTI-EGFR: Tarceva, Cetuximab ή ANTI-VEGFR: Avastin, VEGF-Trap Χ/Θ με: Gemcitabine+platinum analogues ή Taxanes+ platinum analogues ή Pemetrexed+platinum analogues ± Βιολογικοί παράγοντεσ με: ANTI-EGFR: Tarceva, Cetuximab ή ANTI-VEGFR: Avastin, VEGF-Trap ± Ακτινοθεραπεία ± Ακτινοθεραπεία Εμβόλια Απομακρυςμένεσ μεταςτάςεισ Τοπική υποτροπή 42

43 πκπιεξσκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία ζηo κε κηθξνθπηηαξηθό θαξθίλν ηνπ πλεύκνλα (adjuvant chemotherapy) Oλoκάδεηαη ε ρεκεηνζεξαπεία πoπ ρoξηγείηε ζε ρεηξoπξγεκέλoπο αζζελείο ακέζσο κεηά ηελ εγρείξεζε γηα ηε βειηίσζε ηεο επηβίσζεο. Πξoεγρεηξεηηθή ρεκεηνζεξαπεία (neoadjuvant chemotherapy) θoπφο ηεο είλαη ε κείσζε ηεο αξρηθήο ελδoζσξαθηθήο κάδαο, ψζηε λα θαηαζηεί ρεηξoπξγηθά εμαηξέζηκε. Πξνγλσζηηθνί θαη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο 1. Βηνινγηθή θαηάζηαζε (πξν-ζεξαπείαο) 2. Έθηαζε ηεο λφζνπ (κέγεζνο χπαξμε κεηαζηάζεσλ) 3. Σν θχιν (γπλαίθεο/ άλδξεο) 4. Ηζηνινγηθφο ηχπνο (πιαθψδεο/ κε-πιαθψδεο/ λεπξνελδνθξηλέο) 5. Ηζηνξηθφ θαπλίζκαηνο 6. Γνληδηαθή ηαπηφηεηα (κεηαιιάμεηο, ππεξεθθξάζεηο θιπ) 7. Ζιηθία 8. Απψιεηα βάξνπο (<10kg* ηειεπηαίν ηξίκελν) Πξνϋπνζέζεηο ρεκεηνζεξαπείαο 1. Καιή γεληθή θαη ιεηηoπξγηθή θαηάζηαζε ηoπ αζζελoχο. 2. Καιή αηκαηoιoγηθή εηθφλα (πoιπκoξθoπχξελα > 2.000, αηκoπεηάιηα κεηαμχ /mm 3, αηκoζθαηξίλε > 11%) θαη θπζηoιoγηθή λεθξηθή θαη επαηηθή ιεηηoπξγία. 3. Ζιηθία θάησ ησλ 73 εηψλ. 4. Απoπζία εκθαλoχο ινίκσμεο. 5. Πξoζδoθψκελε επηβίσζε κεγαιχηεξε ησλ δχν κελψλ, αιιηψο απoθιείoληαη απφ ηε ρεκεηνζεξαπεία. Ο ξόινο ηεο γνληδηαθήο ηαπηόηεηαο Μέρξη ζήκεξα δελ ππάξρνπλ αζθαιή θξηηήξηα γηα ηελ επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ ζεξαπεπηηθνχ ζρήκαηνο ζε ζρέζε κε ηνλ αζζελή θαη ηνλ ηχπν ηνπ θαξθίλνπ πνπ έρεη. Γίλεηαη πξνζπάζεηα επηινγήο ηνπ θαηάιιεινπ ζεξαπεπηηθνχ ζρήκαηνο παίξλνληαο ππφςε ηε γνληδηαθή ηαπηφηεηα ηνπ αζζελή, αθνχ πξνεγεζεί αλάιπζε ηζηνινγηθψλ ζθεπαζκάησλ παξαθίλεο ηνπ. Παξαθάησ αλαθέξνληαη παξάγνληεο πνπ κέρξη ζήκεξα έρνπλ βξεζεί φηη παίδνπλ ξφιν ζηελ αληαπφθξηζε ζηε ζεξαπεία

44 Μεηαιιάμεηο Κ-RAS: πζρεηίδνληαη κε ηελ θαπληζκαηηθή ζπλήζεηα ησλ αζζελψλ θαη ε αλίρλεπζή ηνπο ζρεηίδεηαη κε αλζεθηηθφηεηα ζηε Υ/Θ θαη ζηε ζεξαπεία κε βηνινγηθνχο παξάγνληεο 35. ΣS (thymidylate synthase): έλδπκν πνπ ζπκκεηέρεη ζηε βηνζχλζεζε ηνπ DNA θαη κπινθάξεηαη απφ ηνπο αληηκεηαβνιίηεο (5-fluorouracil, gemcitabine) θαη ππεξεθθξάδεηαη ζην πιαθψδεο ζε ζχγθξηζε κε ην αδελνθαξθίλσκα. Απμεκέλα επίπεδα TS ζπλδένληαη κε πησρή αληαπφθξηζε ζην λέν αληηλενπιαζκαηηθφ θάξκαθν pemetrexed (antifolate) 35. EGFR (epidermal growth factor receptor) Τπνδνρείο ηνπ επηζειηαθνύ απμεηηθνύ παξάγνληα: ξπζκίδεη ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ θαη ηε δηαθνξνπνίεζε ησλ θπηηάξσλ (κεηαιιάμεηο - θπξίσο ζηα εμφληα 19 & 21 - ζπλδένληαη κε απμεκέλε αληαπφθξηζε θαη επηβίσζε ζε θάξκαθα πνπ κπινθάξνπλ ηνπο ππνδνρείο ηνπο, φπσο ην Tarceva θαη ην Cetuximab). Μειέηεο έρνπλ δείμεη φηη ν θαηαιιειφηεξνο πιεζπζκφο πνπ σθειείηαη είλαη γπλαίθεο κε αδελνθαξθίλσκα κε θαπλίζηξηεο 35. VEGF (vascular endothelial growth factor): ξπζκίδεη ηνλ ζρεκαηηζκφ λεφπιαζησλ αγγείσλ ζηνλ φγθν. Απμεκέλα επίπεδά ηνπ ζρεηίδνληαη κε θησρή πξφγλσζε. Φάξκαθα πνπ κπινθάξνπλ ηνπο ππνδνρείο ηνπο, φπσο ην Αvastin θαη ην VEGF-Trap, επαλαθέξνπλ ηε θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηεο αγγείσζεο ζηελ πεξηνρή ηνπ φγθνπ 35. ERCC1 (έλδπκν): ππεξεθθξάδεηαη ζην πιαθψδεο. Απμεκέλε ζπγθέληξσζή ηνπ ζπζρεηίδεηαη κε κηθξφηεξε επηβίσζε & αλζεθηηθφηεηα ζηελ πιαηίλε 35. RRM1 (έλδπκν): ε αλίρλεπζή ηνπ ζπλδέεηαη κε απμεκέλε αληίζηαζε ζε Gemcitabine θαη ζε αλάινγα ηεο πιαηίλεο. Απμεκέλα επίπεδα ηνπ RRM1 δελ ζπλδένληαη κε ηζηνινγηθφ ππφηππν 35. Μεηαζηάζεηο βξνγρνγελνύο θαξθίλνπ Ζ κεηάζηαζε κπνξεί λα μεθηλήζεη απφ ηε ζηηγκή πνπ ην κέγεζνο ηνπ πξσηαξρηθνχ φγθνπ θηάζεη ηε δηάκεηξν ησλ 3mm. Σν θαξθηληθφ θχηηαξν παξάγεη κηα ζεηξά ελδχκσλ κεηαμχ ησλ νπνίσλ κεηαιινπξσηεάζεο, θαζεπηίλεο θιπ., πνπ απνδπλακψλνπλ ηε βαζηθή θαη ηελ εμσθπηηάξηα κεκβξάλε. Διέγρνπλ ην πεξηβάιινλ ψζηε λα έρνπκε δηαηήξεζε θαη αχμεζε ηνπ πξσηνπαζνχο φγθνπ. Ζ αχμεζή ηνπο επλνεί ηηο κεηαζηάζεηο. Σα θχξηα βήκαηα ηεο κεηάζηαζεο είλαη ηα αθφινπζα: 1. απφζπαζε θαξθηληθψλ θπηηάξσλ απφ ηνλ πξσηνπαζή φγθν 2. εηζβνιή θαη κεηαλάζηεπζε κέζσ ηεο ΒΜ θαη ηεο EΞΜ 3. είζνδνο ζε αγγεία θαη ιεκθαγγεία 4. επηβίσζε κέζα ζηελ θπθινθνξία 5. έμνδνο απφ ηελ θπθινθνξία θαη ζπγθξάηεζε ζε λέεο ζέζεηο 6. ηθαλφηεηα δεκηνπξγίαο λέσλ αγγείσλ (αγγεηνγέλλεζε) θαη αχμεζε ηεο κεηαζηαηηθήο εζηίαο ζε λέα πεξηνρή. 44

45 Μεηαθνξά Ζ απμεκέλε κεηαζηαηηθή ηθαλφηεηα ελφο πνιπθπηηαξηθνχ θαξθηληθνχ εκβφινπ ζηεξίδεηαη θπξίσο ζηελ ηθαλφηεηα ή φρη ηεο πεξηνρήο εγθαηάζηαζεο λα ακπλζεί, παξά ζην κέγεζφο ηνπ. Δηεξνγελή έκβνια απνηεινχκελα απφ θαξθηληθά θχηηαξα, ιεκθνθχηηαξα, ιεπθνθχηηαξα ή PTL βνεζνχλ ζηελ επηβίσζε ηνπ εκβφινπ θαηά ην ρξφλν ηεο αγγεηαθήο κεηαθνξάο ηνπ 35. Αθηλεηνπνίεζε θαη εμαγγείσζε Σα θαξθηληθά θχηηαξα πνπ εηζέξρνληαη ζηελ θπθινθνξία δεζκεχνληαη ζην πξψην ηξηρνεηδέο δίθηπν. ηε ζπλέρεηα απειεπζεξψλνληαη θαη κεηαθηλνχληαη ζε δεχηεξν ηξηρνεηδέο δίθηπν. Μεηά ην ζηακάηεκα, ηα θαξθηληθά θχηηαξα αξρίδνπλ δηάθνξεο δηεξγαζίεο θαη ηειηθά νδεγνχληαη ζε εμαγγείσζε ηνπο, εθηφο απφ ηελ πεξίπησζε πνπ κπνξνχλ λα πνιιαπιαζηαζηνχλ ηνπηθά. Σα θηλεηνπνηεκέλα θαξθηληθά θχηηαξα πξνθαινχλ ππνρψξεζε ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη αθνπκπνχλ ζηελ Βαζηθή Μεκβξάλε (ΒΜ). Ζ ΒΜ δηαζπάηαη ελδπκαηηθά. Ζ θηλεηηθφηεηα ησλ θαξθηληθψλ θπηηάξσλ είλαη απηή πνπ θαζνξίδεη ηελ εμαγγείσζε θαη ηελ εηζβνιή ηνπο ζηνλ πεξηβάιινληα ρψξν. πσο κε ηελ πξψηε εζηία, ε αχμεζε ησλ θαξθηληθψλ θπηηάξσλ αθνινπζείηαη απφ αγγεηνγέλλεζε πνπ νδεγεί ζηε δεκηνπξγία κεηαζηαηηθψλ εζηηψλ, νη νπνίεο κπνξνχλ λα νδεγήζνπλ ζε λέν θχθιν κεηάζηαζεο ( δεπηεξεχνπζεο κεηαζηαηηθέο εζηίεο) 35. Θεσξία Paget Γηαθνξεηηθνί φγθνη πξνηηκνχλ δηαθνξεηηθά φξγαλα γηα κεηαζηάζεηο. Γιπθνπξσηεΐλεο ζηελ επηθάλεηα ησλ θαξθηληθψλ θπηηάξσλ θαζνξίδνπλ ηελ εθιεθηηθφηεηα ησλ νξγάλσλ ζηα νπνία πξνηηκνχλ λα κεζίζηαληαη. Σν εξψηεκα πνπ παξακέλεη λα εξεπλεζεί είλαη αλ ιεηηνπξγνχλ κεραληζκνί πνπ αλαζηέιινπλ ή πνπ δηεγείξνπλ ηε δεκηνπξγία φγθσλ ζηα δηάθνξα φξγαλα γηα δηάθνξα θαξθηληθά θχηηαξα 35. Υεηκάδνληα θαξθηληθά θύηηαξα Ζ επαλεκθάληζε ελφο φγθνπ κεηά απφ ρξφληα αζπκπησκαηηθήο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ είλαη πνιχ ζπρλή ζε καζηφ, κειάλσκα θαη πλεχκνλα θαη κπνξεί λα νθείιεηαη ζην φηη ν φγθνο απνηειείηαη απφ θχηηαξα πνπ βξίζθνληαη νπζηαζηηθά ζηε θάζε G 0 ή φηη ππάξρεη ηζνξξνπία αλάκεζα ζηα παξαγφκελα θαη ηα νδεγνχκελα ζην ζάλαην θαξθηληθά θχηηαξα 35. Δηεξνγέλεηα Ζ ελδννγθηθή αλνκνηνγέλεηα νθείιεηαη ζηελ χπαξμε δηαθνξεηηθψλ ππνπιεζπζκψλ θαξθηληθψλ θπηηάξσλ θαη εμεγεί γηαηί δελ ππάξρεη νκνηφκνξθε ζπκπεξηθνξά ζηηο δηάθνξεο κνξθέο ζεξαπείαο

46 ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΔ ΜΔΣΑΣΑΔΗ Ο πλεχκνλαο είλαη ζπλήζεο ζέζε κεηάζηαζεο κεγάινπ αξηζκνχ εμσζσξαθηθψλ θαθνεζεηψλ. ηα θαξθηλψκαηα πνπ ζπλήζσο κεζίζηαληαη ζηνλ πλεχκνλα, πεξηιακβάλνληαη απηά ηεο θεθαιήο θαη ηνπ ηξαρήινπ, ηνπ παρένο εληέξνπ, ηνπ λεθξνχ, ηνπ καζηνχ, ηνπ ζπξενεηδνχο θαη ην κειάλσκα. Πεξίπνπ ην 10-30% ησλ θαθνήζσλ φδσλ πνπ εμαηξνχληαη ρεηξνπξγηθά είλαη κεηαζηαηηθνί. Δθηφο απφ ηε κεηάζηαζε κε ηε κνξθή κνλήξσλ φδσλ, άιινη ηξφπνη κεηάζηαζεο ζηνλ πλεχκνλα είλαη ε ιεκθαγγεηαθή δηαζπνξά, νη ελδνβξνγρηθέο κεηαζηάζεηο, νη ππεδσθνηηθέο κεηαζηάζεηο θαη ν εκβνιηζκφο ησλ πλεπκνληθψλ αγγείσλ απφ θαθνήζε θχηηαξα. Ζ αλεχξεζε πνιιαπιψλ ή αλαξίζκεησλ φδσλ είλαη ε ζπρλφηεξε θιηληθή εηθφλα. Ζ δηάγλσζε κπνξεί λα ηεζεί κε δηαζσξαθηθή αλαξξφθεζε κε βειφλα ή κε βξνγρνζθφπεζε, αλάινγα κε ην κέγεζνο θαη ηελ εληφπηζε ησλ φδσλ. Ζ ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε κηαο κνλήξνπο πλεπκνληθήο κεηάζηαζεο απνηειεί ελδερνκέλσο ηελ θαηάιιειε κέζνδν αληηκεηψπηζεο, φηαλ έρεη απνθιεηζηεί ε χπαξμε κεηαζηαηηθψλ εζηηψλ ζε άιια φξγαλα. Μνινλφηη δελ έρνπλ γίλεη ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο, ππάξρνπλ ελδείμεηο φηη ε επηβίσζε είλαη θαιχηεξε ζε αζζελείο κε κνλήξεηο πλεπκνληθέο κεηαζηάζεηο απφ ζάξθσκα ή θαξθηλψκαηα ηνπ λεθξνχ, ηνπ καζηνχ θαη ηνπ παρένο εληέξνπ 39. ΣΑ ΚΤΣΣΑΡΟΣΑΣΗΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΟΤ ΚΑΡΚΗΝΟΤ ΣΟΤ ΠΝΔΤΜΟΝΑ Ζ έλλνηα ηνπ θπηηαξηθνύ θύθινπ Ο πνιιαπιαζηαζκφο ησλ θπηηάξσλ γίλεηαη κε ηε «δηαίξεζε». Ζ ζεηξά ησλ θαηλνκέλσλ πνπ αθνινπζεί έλα θχηηαξν απφ ηε ζηηγκή ηεο δηαίξεζεο κέρξη ηελ επφκελε δηαίξεζε ιέγεηαη θπηηαξηθφο θχθινο. Ο θπηηαξηθφο θχθινο έρεη ηηο εμήο θχξηεο θάζεηο: Σε θάζε ηεο εξεκίαο ή κεηακηησηηθή ή πξνζπλζεηηθή (G 1 ), ηε θάζε ηεο ζχλζεζεο DNA (S), ηε κεηαζπλζεηηθή ή πξνκηησηηθή θάζε (G 2 ) θαη ηε κίησζε (M). ηαλ ε θάζε G 1 γίλεη πνιχ καθξφρξνλε, φπσο ζε θχηηαξα πνπ δελ πνιιαπιαζηάδνληαη, ηφηε ιέγεηαη θαη G 0. Σα θπηηαξνζηαηηθά ζπλήζσο δελ επηδξνχλ ζηε θάζε G 0. Αληίζεηα εκθαλίδνπλ δξαζηεξηφηεηα ζηηο άιιεο θάζεηο θαη θπξίσο ζηα θχηηαξα κε κεγάιε αλαπαξαγσγηθή δξαζηεξηφηεηα (θαξθηληθά θχηηαξα). 46

47 Φάζεηο ηνπ θπηηαξηθνύ θύθινπ 1. G1 θάζε πξνεηνηκαζίαο ηνπ θπηηάξνπ γηα ηελ είζνδφ ηνπ ζηε θάζε ζχλζεζεο. Γηάξθεηα κεξηθέο ψξεο ή εκέξεο. 2. S θάζε ζχλζεζεο DNA ηνπ ππξήλα. Γηάξθεηα κηθξφηεξε ησλ 10 σξψλ. 3. G2 θάζε πξνεηνηκαζίαο ηνπ θπηηάξνπ γηα ηε κίησζε. πληίζεληαη DNA θαη πξσηεΐλεο. Πξνεηνηκαζία ηεο κεκβξάλεο γηα ηε κείσζε. Γηάξθεηα κεξηθέο ψξεο. 4. M θάζε κηησηηθήο δηαίξεζεο ηνπ θπηηάξνπ. Γηαθξίλεηαη ζε κεζνθάζε, πξφθαζε, κεηάθαζε, αλάθαζε θαη ηειφθαζε. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο κίησζεο ιακβάλεη ρψξα ν δηπιαζηαζκφο ησλ ρξσκνζσκάησλ ε δεκηνπξγία ηεο αηξάθηνπ, ε κεηαθίλεζε ησλ ρξσκνζσκάησλ ζηνπο πφινπο θαηά κήθνο ησλ ηληδίσλ ηεο αηξάθηνπ θαη ηειηθά ε δεκηνπξγία δχν ίζσλ θαη νκνίσλ θπηηάξσλ. Γηάξθεηα κεξηθά ιεπηά. 5. G0 θάζε αδξάλεηαο-αλάπαπζεο ηνπ θπηηάξνπ. Φαηλνκεληθά είλαη κία παξαηεηακέλε θάζε G1 θαηά ην φηη ηα θχηηαξα είλαη αλζεθηηθά ζε θάζε θπηηαξνηνμηθφ θάξκαθν θαη ηνλίδνπζα αθηηλνβνιία ζε αληίζεζε κε ηε G1. Κηλεηηθή ησλ θπηηάξσλ πξώηνπ βαζκνύ Σα θπηηαξνηνμηθά θάξκαθα δελ θαηαζηξέθνπλ ζπγθεθξηκέλν αξηζκφ θπηηάξσλ κε θάζε δφζε ηνπο, αιιά έλα πνζνζηφ θπηηάξσλ. Έηζη κε θάζε δφζε ηνπο ν αξηζκφο ησλ λενπιαζκαηηθψλ θπηηάξσλ κεηψλεηαη ζηαδηαθά κέρξη ελφο νξίνπ, πέξα απφ ην νπνίν δελ κπνξεί λα αληρλεπζεί ε παξνπζία ηνπ φγθνπ κε θιηληθά θαη ζπλήζε εξγαζηεξηαθά κέζα. Ζ θαηάζηαζε απηή ραξαθηεξίδεηαη σο χθεζε ηεο λφζνπ. Γελ είλαη φκσο έλλνηα ηαπηφζηκε κε ηελ ίαζε, κηαο θαη ν φγθνο κπνξεί ζχληνκα ή/θαη θαζπζηεξεκέλα λα ππνηξνπηάζεη (Δηθ 8). Δηθ 8.Κηλεηηθή ησλ θπηηάξσλ πξψηνπ βαζκνχ

48 ην ζηάδην ηεο χθεζεο νη ακπληηθνί κεραληζκνί ηνπ νξγαληζκνχ κπνξνχλ λα εμαθαλίζνπλ ηα παξακέλνληα κηθξνζθνπηθά ππνιείκκαηα ηνπ φγθνπ, νπφηε θαη ε λφζνο ηάηαη. Γνζεηαμέιε(Docetaxel) H δνζεηαμέιε είλαη έλα λεφηεξν ηαμνεηδέο πνπ παξαζθεπάδεηαη εκηζπλζεηηθά απφ ηηο βειφλεο ηνπ θπηνχ Taxus baccata, ην νπνίν επδνθηκεί ζηελ Δπξψπε. Πξνθαιεί ζπλάζξνηζε ησλ κηθξνζσιελαξίσλ απφ δηκεξή ηεο ηνπκπνπιίλεο θαη αλαζηέιιεη ηνλ απνπνιπκεξηζκφ ησλ κηθξνζσιελαξίσλ κε δηάζπαζε ηεο κίησζεο. Σν εκπνξηθφ φλνκα ηνπ θαξκαθεπηηθνχ ζθεπάζκαηνο είλαη Taxotere Amp 20mg, 80mg. Ζ ρνξήγεζε ηνπ γίλεηαη απνθιεηζηηθά ελδνθιέβηα κεηά απφ αξαίσζε ηνπ θαξκάθνπ ζε θπζηνινγηθφ νξφ ζε δφζε πνπ θπκαίλεηαη απφ 75 έσο 100mg/m 2 αλά 3 εβδνκάδεο. Πξνεγείηαη ε ρνξήγεζε θνξηηθνεηδψλ 24 ψξεο πξηλ απφ ηε δνζεηαμέιε θαη γηα 48 ψξεο κεηά. Οη ζπλήζεηο παξελέξγεηεο είλαη αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο, ήπηεο έσο κέηξηεο, πνπ πνιιέο θνξέο ζπλνδεχνληαη απφ εμάλζεκα, θλεζκφ, βξνγρφζπαζκν, δχζπλνηα θαη ππξεηφ. Άιιεο ζπρλέο παξελέξγεηεο είλαη κπεινθαηαζηνιή, αισπεθία, λαπηία, πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα, ζηνκαηίηηδα θαη θαηαθξάηεζε πγξψλ. πλήζεηο ελδείμεηο ρξήζεο ηεο είλαη ν ηνπηθνπεξηνρηθφο θαη κεηαζηαηηθφο θαξθίλνο ηνπ καζηνχ, αλζεθηηθφο ζηηο αλζξαθπθιίλεο θαη ν ΜΜΚΠ. Δίλαη αθηηλνεπαηζζεηνπνηφο νπζία ζε λενπιάζκαηα ηνπ πλεχκνλα θαη θεθαιήο-ηξαρήινπ. Αιιειεπηδξάζεηο εκθαλίδνληαη κε ηελ ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε θπθινζπνξίλεο, θεηνθνλαδφιεο, εξπζξνκπθίλε, πξνπξαλνιφιε, θαηλπληνΐλε θαη ζνπιθακεζνμαδφιε. Καξκπνπιαηίλα(Carboplatin) H θαξκπνπιαηίλα είλαη ην πξψην αλάινγν ηεο ζηζπιαηίλαο πνπ απνδείρζεθε φηη έρεη αληηλενπιαζκαηηθφ θάζκα ζπγθξίζηκν κε απηφ ηεο ζηζπιαηίλαο θαη κπήθε ζε θιηληθή ρξήζε. Οη παξάγνληεο πνπ επέδξαζαλ ζηε γξήγνξε είζνδφ ηνπ ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε ήηαλ ε απνπζία ηεο λεθξνηνμηθφηεηαο ζηα πεηξακαηφδσα θαη ν κεγαιχηεξνο ξπζκφο θσζθνξπιίσζεο ησλ ππξεληθψλ πξσηετλψλ ησλ λενπιαζκαηηθψλ θπηηάξσλ πνπ πξνθαιεί ζε ζχγθξηζε κε ηε ζηζπιαηίλε.ο ηξφπνο δξάζεο ηεο κε ηε δέζκεπζε ζε ζνπιθπδξηθέο νκάδεο θξίζηκσλ ελδχκσλ, πξνθαιεί ρηαζηή ζχλδεζε κεηαμχ ζέζεσλ ηνπ DNA θαη νδεγεί ζε κε εμαξηψκελε απφ ηνλ θπηηαξηθφ θχθιν θπηηαξφιπζε. Σν εκπνξηθφ ζθεχαζκα είλαη ην Paraplatin, Carboplatin, Carbosin, Megaplatin Amp 50mg, 150mg, 450mg. Ζ ρνξήγεζε ηεο γίλεηαη απνθιεηζηηθά ελδνθιεβίσο, αθνχ αξαησζεί πεξαηηέξσ ζε 250ml δηαιχκαηνο δεμηξφδεο 5%. Ζ κηθξφηεξε ηθαλφηεηα αληίδξαζεο ηεο θαξκπνπιαηίλαο ζε ζρέζε κε ηε ζηζπιαηίλε νδεγεί ζε βξαδχηεξε δέζκεπζε ηεο κε ηηο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο. Έηζη 4 ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζή ηεο αλεπξίζθεηαη κεγαιχηεξν πνζνζηφ ππεξδηεζεκέλνπ (ζηνηρεηαθνχ) ιεπθφρξπζνπ ζηα νχξα. Παξφια απηά ε εκηδσή ζην πιάζκα ηνπ ειεχζεξνπ ιεπθφρξπζνπ είλαη 6 ψξεο ζε αληίζεζε κε ηε κηθξφηεξε ηεο 1 ψξαο εκηδσή ηεο κεηξηθήο νπζίαο. πσο θαη ε ζηζπιαηίλε, ε θαξκπνπιαηίλα θαζαηξείηαη δηα ησλ λεθξψλ. Ζ απνκάθξπλζε ηεο 48

49 θαξκπνπιαηίλαο γίλεηαη ζρεδφλ απνθιεηζηηθά κε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε, ψζηε ε ζπγθέληξσζε ηεο ζηα λεθξηθά ζσιελάξηα είλαη κηθξή. Καηά ζπλέπεηα ε λεθξηθή ηεο ηνμηθφηεηα είλαη κεησκέλε. Ζ κεησκέλε λεθξηθή επάξθεηα νδεγεί ζε αχμεζε ηεο εκηδσήο ηεο ζην πιάζκα θαη θαηά ζπλέπεηα ζε απμεκέλε κπεινηνμηθφηεηα. Ζ δνζνπεξηνξηζηηθή ηνμηθφηεηα ηεο θαξκπνπιαηίλαο είλαη ε αλαζηξέςηκε κπεινθαηαζηνιή. πλήζεηο παξελέξγεηεο είλαη ε κπεινηνμηθφηεηα, αισπεθία, λαπηία, εκεηνί, λεθξνηνμηθφηεηα, λεπξνηνμηθφηεηα θαη σηνηνμηθφηεηα. Ζ θαξκπνπιαηίλα ρξεζηκνπνηείηαη ζαλ κνλνζεξαπεία είηε ζε ζρήκαηα ζπλδπαζκέλεο πνιπρεκεηνζεξαπείαο ζε ΜΠΚ, θαξθίλν ηνπ φξρεσο, επηζειηαθφ θαξθίλν σνζεθψλ, θαξθίλν θεθαιήο-ηξαρήινπ, ηεο νπξνδφρνπ θχζηεσο θαη παηδηαηξηθψλ φγθσλ ηνπ εγθεθάινπ. Ζ θαξκπνπιαηίλα δελ πξέπεη λα ζπγρνξεγείηαη κε άιια λεθξνηνμηθά ζθεπάζκαηα. Παξελέξγεηεο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο 39 Κνηλή ηνμηθόηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο Ζ ηνμηθφηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, καδί κε ηελ αληίζηαζε ζηα θπηηαξνζηαηηθά θάξκαθα, απνηειεί ην κεγαιχηεξν εκπφδην γηα ηε ρνξήγεζε πςειψλ ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ δφζεσλ ζηνπο αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ θαξθίλν. Πνιιέο ηνμηθφηεηεο, φπσο απηέο πνπ επεξεάδνπλ ηελ θαξδηά, ηνπο λεθξνχο, ην ήπαξ θαη ηνπο πλεχκνλεο, είλαη νη πην ζπρλέο θαη απηέο εμεηάδνπκε κε πεξηζζφηεξεο ιεπηνκέξεηεο παξαθάησ. Καξδηνηνμηθόηεηα Σα ρεκεηνζεξαπεπηηθά θάξκαθα κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ βιάβεο ζηελ θαξδηά:α)νμείεο, κπνθαξδηαθή βιάβε ή αξξπζκίεο)πην θαζπζηεξεκέλεο κε ηε κνξθή ηεο ζπκθνξεηηθήο θαξδηνπάζεηαο. Οη αλαθπθιψλεηο είλαη απφ ηα πξψηα ρεκεηνζεξαπεπηηθά ζθεπάζκαηα πνπ αλαγλσξίζηεθε επξέσο ε θαξδηνινγηθή ηεο δξάζε. Νεθξνηνμηθόηεηα Αλάκεζα ζηνπο πην ζεκαληηθνχο λεθξνινγηθνχο παξάγνληεο είλαη ε ζπεξκαηίλε, ε νπνία πξνθαιεί βιάβεο, ηφζν ζηα εγγχο, φζν θαη ζηα άπσ εζπεηξσκέλα ζσιελάξηα. Ζ κέζνδνο γηα λα κεησζεί ε λεθξνινγηθή δξάζε ηεο ζηζπιαηίλεο είλαη ε «θαιή» ελπδάησζε ηνπ αζζελνχο πξηλ απφ ηε ρνξήγεζή ηεο. Ζ ρνξήγεζε ηεο ζηζπιαηίλεο ζπλνδεχεηαη θαη απφ ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο (ππνκαγλεζηαηκία, ππαζβεζηηαηκία). Ζ ρνξήγεζε θπθινθσζθακίδεο θαη ηθσζθακίδεο ζρεηίδνληαη κε ηελ εκθάληζε αηκνξξαγηθήο θπζηίηηδαο ζην 10% ησλ αζζελψλ κε ηηο ζπλήζεηο δφζεηο. Ζ ζπρλφηεηα απηή απμάλεηαη ζην 40% ζε αζζελείο, νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε ρεκεηνζεξαπεία πςειψλ δφζεσλ (κεηακφζρεπζε κπεινχ). Οη αζζελείο εκθαλίδνπλ κηθξνζθνπηθή (93%) θαη καθξνζθνπηθή (78%) αηκαηνπξία. Δπίζεο κε ηε ρνξήγεζε ηεο ηθσζθακίδεο ζρεηίδεηαη θαη ε εκθάληζε κεησκέλσλ επηπέδσλ δηηηαλζξαθηθψλ κε απψιεηεο νπξηθνχ νμένο, θσζθνληθψλ, γιπθφδεο, αζβεζηίνπ, θαη ακηλνμέσλ. Ζ ηθσζθακίδε θαη θπθινθσζθακίδε ζρεηίδνληαη κε ππνλαηξηαηκία θαη κε ζχλδξνκν απξφζθνξεο έθθξηζεο αληηδηνπξεηηθήο νξκφλεο. Ζ ζπγρνξήγεζε Mesna πξνζηαηεχεη ελάληηα ζηελ αθξνιεΐλε, ηνλ κεηαβνιίηε πνπ είλαη ηνμηθφο γηα ηνλ βιελλνγφλν ηεο θχζηεο θαη πξνθαιεί ηελ αηκαηνπξία. 49

50 Ζπαηνηνμηθόηεηα Σν ήπαξ είλαη ν ηφπνο φπνπ κεηαβνιίδνληαη ηα πεξηζζφηεξα θπηηαξνηνμηθά θάξκαθα, πνιιά απφ ηα νπνία είλαη επζέσο επαηνηνμηθά. Ζ επαηνηνμηθφηεηα κπνξεί λα είλαη νμεία ή ρξφληα θαη εκθαλίδεηαη θπξίσο κε αχμεζε ησλ ηξαλζακηλαζψλ. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο εκθαλίδεηαη κε VOD (veno-occlusive disease), πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ νμχ άιγνο ζηελ αλψηεξε θνηιηαθή ρψξα, επαηνκεγαιία, αζθίηε, αχμεζε ζσκαηηθνχ βάξνπο θαη ίθηεξν. Πλεπκνληθή ηνμηθόηεηα Ζ βιενκπθίλε ζπζζσξεχεηαη θαηά κεγαιχηεξν πνζνζηφ ζηνλ πλεχκνλα θαη ζην δέξκα, δηφηη εθεί πθίζηαληαη ηε κηθξφηεξε απελεξγνπνίεζε απφ πδξνιάζεο. Έηζη ε βιενκπθίλε έρεη άκεζε επίδξαζε ζην επηζήιην ησλ πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ θαη ζηα πλεπκνλνθχηηαξα ηχπνπ Η. Ζ βιενκπθίλε παξάγεη ειεχζεξεο ξίδεο, νη νπνίεο είλαη ππεχζπλεο γηα ηελ ηνμηθή ηεο δξάζε ζην ηξηρνεηδηθφ επηζήιην, δηα κέζνπ κηαο νμεηδσηηθήο δηαδηθαζίαο κεηαμχ δηζζελνχο θαη ηξηζζελνχο ζηδήξνπ. Παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα ηελ εκθάληζε πλεπκνληθήο ηνμηθφηεηαο απνηειεί ε ζπλνιηθή ρνξεγνχκελε δφζε ηεο βιενκπθίλεο, ε ειηθία ηνπ αζζελνχο, πξνεγνχκελεο πλεπκνληθέο δπζιεηηνπξγίεο, πξνεγνχκελε αθηηλνζεξαπεία, ε νμπγνλνζεξαπεία, ε ζπγρνξήγεζε άιισλ ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ παξαγφλησλ (δνμνξνπβηθίλεο, θπθινθσζθακίδεο, βηλθξηζηίλεο, δεμακεζαδφλεο θαη κεζνηξεμάηεο). Ζ ζπκπιεξσκαηηθή ρνξήγεζε νμπγφλνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζνβαξή πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα. Οη αζζελείο νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε εγρείξεζε δελ πξέπεη λα ηνπο ρνξεγείηαη νμπγφλν ζε ζπγθεληξψζεηο (FηΟ 2 ) κεγαιχηεξεο ηνπ 30%. Ζ πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα ηεο βιενκπθίλεο είλαη δνζνεμαξηψκελε θαη εκθαλίδεηαη κε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα κε δφζεηο >400i.u. Γεξκαηηθή ηνμηθόηεηα Οη αιιαγέο ζην δέξκα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ρνξήγεζε ρεκεηνζεξαπείαο πνηθίιινπλ θαη πεξηιακβάλνπλ αλαθπιαμία, δεξκαηίηηδα, ππέξρξσζε ηνπ δέξκαηνο, θλίδσζε, θσηνεπαηζζεζία, αισπεθία, αιιαγέο ζηα λχρηα θαη αλακλεζηηθή δεξκαηίηηδα απφ πξνεγεζείζα αθηηλνζεξαπεία. Ζ πην ζπρλή είλαη ην ζχλδξνκν παιακψλ-πεικάησλ, ε νπνία εκθαλίδεηαη κε μεξφ, επψδπλν, εξπζεκαηψδε ππεξρξσκαηηθφ δέξκα θπξίσο ζηα πέικαηα θαη ηηο παιάκεο, κεηά απφ ρνξήγεζε θζνξηνπξαθίιεο. Δηθ 9. Ολπρφιπζε νθεηινκέλε ζε ΥΜΘ (Απφ ην αξρείν ηεο Πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο Α.Π.Θ) 50

51 Δηθ 10. Γεξκαηηθή ηνμηθφηεηα νθεηινκέλε ζε ΥΜΘ (Απφ ην αξρείν ηεο Πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο Α.Π.Θ) Δηθ 11. Γεξκαηηθή ηνμηθφηεηα νθεηινκέλε ζε ΥΜΘ (Απφ ην αξρείν ηεο Πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο Α.Π.Θ) Γαζηξεληεξηθή ηνμηθόηεηα Ο βιελλνγφλνο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα, μεθηλψληαο απφ ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα, είλαη εμαηξεηηθά επαίζζεηνο ζηε ρεκεηνζεξαπεία θαη ζηελ αθηηλνζεξαπεία ιφγσ ηεο παξνπζίαο αξθεηψλ ηαρέσο αλαπαξαγφκελσλ ηζηψλ. Σν γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα πεξηιακβάλεη δηάθνξα φξγαλα ηα νπνία εθδειψλνπλ πιήζνο θιηληθψλ ζπλδξφκσλ απφ ηελ ηνμηθή δξάζε ησλ αληηλενπιαζκαηηθψλ θαξκάθσλ. Ζ ζηνκαηηθή θνηιφηεηα είλαη ε αλαηνκηθή πεξηνρή, φπνπ εληνπίδνληαη πνιιέο επηπινθέο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. Αλ θαη ην θάζκα ησλ επηπινθψλ είλαη επξχ, ζρεδφλ φιεο δεκηνπξγνχληαη είηε σο ζπλέπεηα ηεο άκεζεο επίδξαζεο ηνπ θαξκάθνπ ζην βαζηθφ επηζήιην, είηε σο απνηέιεζκα ηεο αδπλακίαο ηνπ νξγαληζκνχ λα ειέγμεη κηα κηθξή ηνπηθή βιάβε ιφγσ ηεο κπεινθαηαζηνιήο. Οη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηε ζπρλφηεηα εκθάληζεο ζηνκαηίηηδαο είλαη ν ηχπνο ηνπ λενπιάζκαηνο, ε ειηθία ηνπ αζζελή, ην επίπεδν πγηεηλήο ηεο ζηνκαηηθήο θνηιφηεηαο, θαζψο θαη ν ηχπνο ηεο ρνξεγνχκελεο ρεκεηνζεξαπείαο (ε δνμνξνπβηθίλε θαη ε κεζνηξαμάηε, γηα παξάδεηγκα, είλαη ηδηαίηεξα 51

52 ηνμηθέο γηα ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα ζε αληίζεζε κε ηελ θπθινθσζθακίδε ή ηε κερισξαηζακίλε). χκθσλα κε ηηο κέρξη ζήκεξα γλψζεηο καο ν έκεηνο είλαη έλαο κεραληζκφο πνπ ελεξγνπνηείηαη απφ ηνλ εξεζηζκφ ππνδνρέσλ ζην θεληξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα ή ηνλ γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα. ηνλ πξνκήθε βξίζθνληαη δχν πεξηνρέο, ην θέληξν ηνπ εκεηνχ (δίπια ζηελ 4 ε θνηιία) θαη ε δψλε ελεξγνπνίεζεο ρεκεηνππνδνρέσλ (ζηελ έμσ ιεπθή πηέξπγα). Γηα ηελ πξφθιεζε εκεηνχ απφ ηε ρεκεηνζεξαπεία ζεκαληηθφ ξφιν παίδνπλ νη ππνδνρείο ζεξνηνλίλεο πνπ βξίζθνληαη ζην ζηνκάρη θαη ην ιεπηφ έληεξν. ηνπο αζζελείο νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε ρεκεηνζεξαπεία εκθαλίδνληαη ηξεηο ηχπνη έκεζεο: Α) Ομεία έκεζε, ε νπνία εκθαλίδεηαη 12 ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ ζε αζζελείο ρσξίο πξνεγνχκελε εκπεηξία ρεκεηνζεξαπείαο. Ζ θπθινθσζθακίδε θαη ε θαξκπνπιαηίλα πξνθαινχλ κία επηβξαδπλφκελε έλαξμε ηεο έκεζεο. Β) ςηκε έκεζε, ε νπνία αξρίδεη 24 ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο θαη ν παζνγελεηηθφο κεραληζκφο ηεο είλαη άγλσζηνο. Γ) Πξνβιεπφκελε έκεζε. Έηζη ραξαθηεξίδεηαη ε έκεζε ε νπνία ζπρλά εθδειψλεηαη πξηλ αθφκε απφ ηε ρνξήγεζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. Πηζαλφλ πξφθεηηαη γηα εμαξηεκέλν αληαλαθιαζηηθφ θαη πνιιέο θνξέο ε αθνξκή γηα ηελ έλαξμε ηεο έκεζεο είλαη ε ζέα θαη κφλν ηνπ πεξηβάιινληνο ηνπ λνζνθνκείνπ, ε αληηκεηψπηζε ηεο νπνίαο είλαη εμαηξεηηθά δχζθνιε , Σνμηθόηεηα ζηα αγγεία Σα ηειεπηαία ρξφληα έγηλε εκθαλέο φηη ηα ρεκεηνζεξαπεπηηθά θάξκαθα ζπλδένληαη θαη κε επηπινθέο απφ ηα αγγεία 85. Ζ ηνμηθφηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ζηα αγγεία πεξηιακβάλεη κία εηεξνγελή νκάδα δηαηαξαρψλ θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ ειάηησζε ηεο αξηεξηαθήο, θιεβηθήο θαη ηξηρνεηδηθήο ξνήο, ζπζηεκαηηθά ή ηνπηθά. Ο αθξηβήο κεραληζκφο κε ηνλ νπνίν ηα ρεκεηνζεξαπεχηηθα θάξκαθα πξνθαινχλ αγγεηαθή ηνμηθφηεηα δελ είλαη ζαθψο θαζνξηζκέλνο, ίζσο δε λα κελ επζχλεηαη έλαο κφλν κεραληζκφο, αιιά πεξηζζφηεξνη. Μνινλφηη ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο αγγεηαθήο βιάβεο δελ απνδεηθλχεηαη ζρέζε αηηίνπ θαη απνηειέζκαηνο, σζηφζν νη ελδείμεηο νδεγνχλ ζην ζπκπέξαζκα φηη ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο επζχλεηαη ε ρεκεηνζεξαπεία θαη φρη ε ππνθείκελε λενπιαζία. Ζ βιάβε πνπ πξνθαιείηαη ζηα αγγεία ζπλίζηαηαη ζε άζξνηζε θαη πνιιαπιαζηαζκφ ηλνβιαζηψλ, απνγχκλσζε ηεο ελδνζειηαθήο κεκβξάλεο κε απμεκέλε ζπζζσκάησζε αηκνπεηαιίσλ πνπ νδεγνχλ ζε ελδνζειηαθή ίλσζε θαη ζηέλσζε ησλ αγγείσλ. Οη θπξηφηεξεο απφ ηηο απψηεξεο αγγεηαθέο βιάβεο πνπ πξνθαινχληαη απφ ηε ρεκεηνζεξαπεία πεξηγξάθνληαη ζηε ζπλέρεηα. Φαηλόκελν raynaud Χο απνηέιεζκα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο πεξηγξάθεθε γηα πξψηε θνξά ην Έρεη παξαηεξεζεί κέρξη θαη ζε πνζνζηφ 40% ησλ αζζελψλ πνπ ιακβάλνπλ ρεκεηνζεξαπεία γηα φγθνπο ησλ φξρεσλ, θπξίσο κε ην πξφγξακκα PVB (ζηζπιαηίλε, βηλκπιαζηίλε, βιενκπθίλε)

53 H θιηληθή ηνπ εηθφλα είλαη ελαιιαγή ηεο ρξνηάο ηνπ δέξκαηνο ησλ δαθηχισλ απφ σρξφηεηα ζε θπάλσζε, κε θξχα δάθηπια, ζπλνδεπφκελε απφ αηκσδία. Ζ θάζε απηή αθνινπζείηαη απφ αληηδξαζηηθή εξπζξφηεηα, θιεγκνλή, νηδήκαηα δαθηχισλ θαη αίζζεκα κπξκεγθηψλ. παλίσο έρεη πεξηγξαθεί κε αλαζηξέςηκε ηζραηκία θαη γάγγξαηλα. Σα ζπκπηψκαηα κπνξεί λα παξνπζηαζζνχλ θαηά κέζν φξν 10 κήλεο κεηά ηε ζεξαπεία θαη είλαη δπλαηφλ λα επηκέλνπλ πεξηζζφηεξν απφ 18 κήλεο, ελίνηε θαη έηε, κεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Υξήζηκν είλαη λα απνθιείεηαη ε πηζαλφηεηα ζπλχπαξμεο ξεπκαηνινγηθήο λφζνπ. Ζ παζνθπζηνινγία ηνπ θαηλφκελνπ raynaud πνπ νθείιεηαη ζηε ρεκεηνζεξαπεία δελ είλαη ζαθήο. Σα θάξκαθα πνπ ζπλδένληαη κε ηελ εκθάληζε ηνπ είλαη ε ζηζπιαηίλε, ε βιενκπθίλε θαη ηα αιθαινεηδή ηεο βίλθα, ζπλεζέζηεξα ζε ζπλδπαζκφ αιιά θαη κφλα ηνπο. Γηα ην θαζέλα απφ απηά ελνρνπνηείηαη θαη δηαθνξεηηθφο κεραληζκφο, ελψ δελ ππάξρεη ζπζρέηηζε κεηαμχ ηεο εκθάληζεο ηνπ θαηλνκέλνπ θαη ηεο ζπλνιηθήο δφζεο ησλ ελνρνπνηνχκελσλ θαξκάθσλ. Ο πιένλ πηζαλφο κεραληζκφο είλαη εθείλνο ηεο θαηαζηξνθήο ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ ησλ ηξηρνεηδψλ θαη ησλ κηθξψλ αξηεξηνιίσλ. Δίλαη πηζαλφλ λα ζπκβάιεη θαη ε δηαηαξαρή ηνπ ζπζηήκαηνο πήμεο ή ε ελεξγνπνίεζε αηκνπεηαιίσλ. Οξηζκέλνη εξεπλεηέο ππνζηεξίδνπλ φηη ε ππνκαγλεζηαηκία πνπ πξνθαιείηαη απφ ηε ρνξήγεζε ζηζπιαηίλεο κπνξεί λα είλαη αηηηνινγηθφο παξάγνληαο γηα ην θαηλφκελν raynaud, φπσο θαη νη κεηαβνιέο ηνπ ηφλνπ ηνπ ζπκπαζεηηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο απφ ηα αιθαινεηδή ηεο βίλθα. Ζ απνθπγή έθζεζεο ζην θξχν, ε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο θαη ε κε ιήςε θαξκάθσλ θαη νπζηψλ πνπ πξνθαινχλ αγγεηφζπαζκν πξνιακβάλνπλ ηελ εκθάληζε ηνπ θαηλνκέλνπ. Μεξηθέο θνξέο απαηηείηαη αιιαγή ηνπ ηξφπνπ δσήο. Θεξαπεπηηθά ε ρνξήγεζε ληθεδηπίλεο έρεη απνδεηρζεί δξαζηηθή ζε κεξηθνχο αξξψζηνπο, αληίζεηα κε ηελ ηνπηθή εθαξκνγή ληηξνγιπθεξίλεο Πεξίπνπ 50% ησλ αξξψζησλ ζα παξνπζηάζεη βειηίσζε ησλ ελνριεκάησλ ηνπο κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ. Φιεβναπνθξαθηηθή λόζνο ηνπ ήπαηνο Πεξηγξάθηεθε γηα πξψηε θνξά ην Δίλαη δπλαηφλ λα αθνξά ηα κηθξά αγγεία ή ηα κεγάια, νπφηε εκθαλίδεηαη ην ζχλδξνκν Budd-Chiari. Ζ δηαθνξά ησλ δχν θαηαζηάζεσλ είλαη φηη ζηηο κηθξέο επαηηθέο θιέβεο παξαηεξείηαη κε ζξνκβσηηθή απφθξαμε, ελψ ζην ζχλδξνκν Budd-Chiari ζεκεηψλεηαη ζξνκβσηηθή απφθξαμε ησλ κεγάισλ επαηηθψλ θιεβψλ. Έρεη αλαθεξζεί ζην 21% ησλ αξξψζησλ πνπ ιακβάλνπλ πςειή δφζε κηηνκπθίλεο 100 θαη ζην 40% ησλ αξξψζησλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε πξψηε θαη δεχηεξε κεηακφζρεπζε κπεινχ ησλ νζηψλ. Ζ επίπησζε ηεο λφζνπ ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε κεηακφζρεπζε κπεινχ ησλ νζηψλ (ΜΜΟ) θπκαίλεηαη απφ 5% σο 50% θαη κπνξεί λα είλαη ήπηαο κνξθήο σο ζαλαηεθφξα 101,102. ε κηθξφηεξε ζπρλφηεηα ζρεηίδεηαη θαη κε άιια θάξκαθα, φπσο DTIC, θπηνζίλε-αξαβνζίδε, ζεηνγνπαλίλε, κεξθαπηνπνπξίλε, αδαζξεηνπξίλε, κεηά απφ κεηακφζρεπζε ήπαηνο ή λεθξνχ θαη ρνξήγεζε ρεκεηνζεξαπείαο κε ην πξφγξακκα ABVD γηα ζεξαπεία ηεο λφζνπ Hodgkin, ελψ δελ ζρεηίδεηαη κε ηε λφζν ελαληίνλ ηνπ μεληζηή 103. Ζ θιηληθή εηθφλα ζπλίζηαηαη ζε αχμεζε βάξνπο (πξσηκφηεξν ζεκείν), επαηνκεγαιία θαη πφλν ζην δεμηφ ππνρφλδξην (95%), νηδήκαηα (50 %) θαη αζθίηε (20%). Δξγαζηεξηαθά παξαηεξείηαη αχμεζε ησλ ηξαλζακηλαζψλ, ηεο ρνιεξπζξίλεο (άκεζε θπξίσο), θαη ζε 53

54 ζνβαξφηεξεο πεξηπηψζεηο, παξάηαζε ηνπ ρξφλνπ πξνζξνκβίλεο. Ζ δηάγλσζε ηίζεηαη κε ππεξερνγξαθηθφ έιεγρν, κε κέηξεζε ηνπ πξνθνιιαγφλνπ ηχπνπ ΗΗΗ 105, ηεο αληηζξνκβίλεο ΗΗΗ θαη ηεο πξσηεΐλεο C 105, ηνπ αλαζηνιέα ηνπ πιαζκηλνγφλνπ ηχπνπ Η(PAI-I) 124,125. Ζ βηνςία ήπαηνο κπνξεί λα είλαη δηαγλσζηηθή, αιιά ζπάληα πξαγκαηνπνηείηαη ιφγσ ζπλχπαξμεο ζξνκβνπελίαο, δηαηαξαρψλ ηεο πήμεο θ.ά. Ηζηνινγηθά δηαπηζηψλεηαη βιάβε ηνπ ελδνζειίνπ ζηα θνιπνεηδή θαη ζηα επαηνθχηηαξα ηεο δψλεο ΗΗΗ. Αξρηθά ελαπνηίζεηαη ηλσδνγφλν θαη παξάγνληαο VIII ζηα ηνηρψκαηα ησλ θιεβηδίσλ θαη ησλ θνιπνεηδψλ, πνπ ζηαδηαθά απνθξάζζνληαη, θαη ηειηθά παξαηεξείηαη δηάρπηε δηαηαξαρή ηεο αξρηηεθηνληθήο θαη θεληξνινβηψδεο αηκνξξαγηθή λέθξσζε. Ζ δηαθνξηθή δηάγλσζε πεξηιακβάλεη GVHD, ηε ζήςε, ηελ θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαη ηελ επίκνλε δηήζεζε ηνπ ήπαηνο απφ θαθνήζε θχηηαξα 104. Ζ βηνςία ηνπ ήπαηνο ζέηεη ηε δηάγλσζε κεηά βεβαηφηεηαο απφ ηε ζπκκεηξηθή κε ζξνκβσηηθή απφθξαμε ησλ κηθξψλ ελδνεπαηηθψλ αγγείσλ. Οη θιέβεο πεξηβάιινληαη απφ ραιαξφ ζπλδεηηθφ ηζηφ κε θεληξνινβηαθή επαηνθπηηαξηθή λέθξσζε. Ο αθξηβήο κεραληζκφο πνπ επζχλεηαη γηα απηέο ηηο βιάβεο δελ είλαη γλσζηφο. Έρεη παξαηεξεζεί, φκσο, φηη ε θιεβναπνθξαθηηθή λφζνο ηνπ ήπαηνο πξνθαιείηαη απφ θάξκαθα ηα νπνία απαηηνχλ επαηηθφ κεηαβνιηζκφ θαη ελεξγνπνίεζε. Έρνπλ αλαγλσξηζηεί δηάθνξνη παξάγνληεο θηλδχλνπ 104, φπσο πξνυπάξρνπζα επαηηθή λφζνο (HBV, HCV), o ηχπνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο (βνπζνπιθάλε), ε ρξήζε αληηβηνηηθψλ (βαλθνκπθίλε, ακθνηεξηθίλε Β, αζπθινβίξε), πξνεγεζείζα αθηηλνβνιία ζηελ θνηιηά, ε ρνξήγεζε πξνγεζηεξφλεο ζηηο γπλαίθεο (γηα δηαθνπή ηεο έκκελνπ ξχζεσο), ε πξνέιεπζε ηνπ κνζρεχκαηνο θαη ηέινο, ε ειαηησκέλε DLCO ησλ πλεπκφλσλ. Γηα ηελ πξφιεςε ηεο λφζνπ έρνπλ αλαθεξζεί ελζαξξπληηθά απνηειέζκαηα κε ηε ζπλερή ρνξήγεζε επαξίλεο ζε ρακειή δφζε 125, επαξίλεο ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο, νπξζνδενμπρνιηθνχ νμένο 126 θαη γινπηακίλεο παξεληεξηθά 127. Δπίζεο ε ρνξήγεζε πεξηθεξηθψλ πξνγνληθψλ θπηηάξσλ ηνπ αηκνπνηεηηθνχ ζπλδπάδεηαη κε ζαθψο κηθξφηεξε επίπησζε ηεο λφζνπ απφ φηη ε ρνξήγεζε κπεινχ ησλ φζησλ 128. Οη δχν θχξηεο ζεξαπείεο πνπ έρνπλ εθηηκεζεί πξφζθαηα είλαη ε αιηεπιάζε 128 θαη ην Defibrotide 130. Ζ ζεξαπεία κε αιηεπιάζε κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ πιήξε ιχζε ηνπ VOD, αιιά θαη λα πξνθαιέζεη ζε ζεκαληηθφ πνζνζηφ απεηιεηηθέο αηκνξξαγίεο. Γηα απηφλ ηνλ ιφγν ε ρξήζε ηεο αληελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε ζνβαξφ VOD πνπ έρνπλ εκθαλίζεη πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα. Σν Defibrotide, έλαο αγσληζηήο ησλ ππνδνρέσλ αδελνζίλεο, έρεη εμίζνπ θαιά απνηειέζκαηα κε ηελ αιηεπιάζε, αιιά κε ζεκαληηθά ιηγφηεξεο παξελέξγεηεο θαη γη απηφ ίζσο ππεξηεξεί. Άιιεο ζεξαπείεο πνπ έρνπλ δνθηκαζηεί είλαη ε αληηζξνκβίλε, ε πξνζηαγιαλδίλε Δ1, αληηνμεηδσηηθά (βηηακίλε Δ, γινπηαζεηφλε) θαη ηα ΣIPS. Ζ ζεξαπεία είλαη θπξίσο ζπκπησκαηηθή, ε πξφγλσζε είλαη επηθπιαθηηθή θαη ε ζλεηφηεηα θπκαίλεηαη απφ 7-50% 104,131. Μεξηθέο πεξηπηψζεηο ηψληαη κφλεο ηνπο, ελψ άιιεο θαηαιήγνπλ ζε επαηηθή αλεπάξθεηα. Θξνκβσηηθή κηθξναγγεηπάζεηα πλδέεηαη θπξίσο κε ηε κηηνκπθίλε ζε πνζνζηφ 10%. πλήζσο εκθαλίδεηαη 4 σο 12 κήλεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο κηηνκπθίλεο, αιιά κπνξεί λα εκθαληζζεί θαη αξθεηνχο κήλεο 54

55 κεηά ην πέξαο ηεο ζεξαπείαο. Ζ ζπρλφηεηα εκθάληζεο ζρεηίδεηαη κε ηε ζπλνιηθή δφζε ηνπ θαξκάθνπ. Έρεη παξαηεξεζεί θαη κε άιια θάξκαθα ή ζπλδπαζκνχο θαξκάθσλ, φπσο PVB ή κεηά απφ AΒMT. Οη θιηληθέο εθδειψζεηο είλαη παξφκνηεο κε απηέο ηεο ζξνκβσηηθήο ζξνκβνπεληθήο πνξθχξαο θαη ηνπ αηκνιπηηθνχ νπξαηκηθνχ ζπλδξφκνπ. Οη αζζελείο παξνπζηάδνληαη κε κηθξναγγενπαζεηηθή αηκνιπηηθή αλαηκία, λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ζξνκβνπελία, ελψ ζπλππάξρνπλ κε άιινηε άιιε ζπρλφηεηα αηκαηνπξία, ιεπθσκαηνπξία, ζπκθνξεηηθή θαξδηνπάζεηα, πλεπκνληθφ νίδεκα, δηάκεζε πλεπκνλία, εμάλζεκα, ππξεηφ, ππέξηαζε θαη πεξηθαξδίηηδα 132,133. Γελ ππάξρνπλ εθδειψζεηο απφ ην λεπξηθφ ζχζηεκα, νχηε ελδείμεηο ελδαγγεηαθήο πήμεο (DIC). Έρνπλ πεξηγξαθεί δχν ηχπνη λεθξηθήο βιάβεο. Ο πξψηνο πεξηιακβάλεη ήπηα σο ζνβαξή λεθξηθή αλεπάξθεηα ρσξίο κηθξναγγεηνπαζεηηθή αηκνιπηηθή αλαηκία, ελψ ν δεχηεξνο πεξηιακβάλεη λεθξηθή αλεπάξθεηα σο κέξνο γεληθεπκέλνπ ζξνκβσηηθνχ κηθξναγγεηνπαζεηηθνχ ζπλδξφκνπ. Παζνινγναλαηνκηθά ραξαθηεξίδεηαη απφ ελαπνζέζεηο ηλψδνπο θαη πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ ζηα ζπεηξάκαηα θαη ηηο κηθξέο λεθξηθέο αξηεξίεο. πλππάξρνπλ πάρπλζε ηεο αγγεηαθήο βαζηθήο κεκβξάλεο θαη ησλ ηξηρνεηδηθψλ αγθπιψλ κε ππεξπιαζία αξηεξηνιίσλ θαη ζξφκβνπο ηληθήο 134. Ζ αηηηνινγία θαη ζε απηήλ ηελ πεξίπησζε είλαη αζαθήο. Έρεη ελνρνπνηεζεί ε δεκηνπξγία άλνζσλ ζπκπιεγκάησλ κε απνηέιεζκα βιάβε ηνπ ελδνζειίνπ θαη ζξφκβσζε, αιιά θαη άκεζε ηνμηθή επίδξαζε ηεο κηηνκπθίλεο ζην λεθξηθφ αξηεξηαθφ ελδνζήιην. Αληηθαηηθά δεδνκέλα ππάξρνπλ σο πξνο ηνλ ξφιν ησλ πνιπκεξψλ πςεινχ κνξηαθνχ βάξνπο ηνπ παξάγνληα von Willenbrand. Ζ ζεξαπεία είλαη ζπκπησκαηηθή, αιιά ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο είλαη αλαπνηειεζκαηηθή κε θαηάιεμε ηνλ ζάλαην. Πλεπκνληθή θιεβναπνθξαθηηθή λόζνο Πξφθεηηαη γηα ζπάληα κνξθή πλεπκνληθήο ππέξηαζεο πνπ ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο ζπλδέεηαη κε ρνξήγεζε ρεκεηνζεξαπείαο 135. Οη θιηληθέο εθδειψζεηο είλαη παξφκνηεο κε εθείλεο ηε ηδηνπαζνχο πλεπκνληθήο ίλσζεο 136. Σν θπξηφηεξν ζχκπησκα είλαη ε δχζπλνηα πνπ εκθαλίδεηαη 2-15 κήλεο κεηά ηε ρνξήγεζε ρεκεηνζεξαπείαο. Αθηηλνκνξθνινγηθά έρεη ηελ εηθφλα δηάρπησλ πλεπκνληθψλ δηεζεκάησλ. Ζ δηαθνξηθή δηάγλσζε πεξηιακβάλεη ARDS, ηδηνπαζή πλεπκνληθή ίλσζε, πλεπκνληθή ίλσζε απφ ρεκεηνζεξαπεία θαη δηάκεζε πλεπκνλία. Ζ αθξηβήο δηάγλσζε ηίζεηαη κε αλνηρηή βηνςία πλεχκνλα. Σν ραξαθηεξηζηηθφ εχξεκα είλαη ε ζξφκβσζε πλεπκνληθψλ θιεβψλ ζε πεξηνρέο ρσξίο ζηνηρεία πλεπκνληθήο ίλσζεο. ην 50% ησλ πεξηπηψζεσλ ζπλππάξρεη θαη αξηεξηαθή απφθξαμε ησλ πλεπκνληθψλ θιεβψλ απφ ηλψδεο, πνιπεζηηαθή αγγεηίηηδα κε απφθξαμε θιεβψλ θαη αχμεζε ηνπ κπτθνχ ηνηρψκαηνο. Ζ ρξήζε ρξψζεσλ γηα ηνπο ειαζηηθνχο ηζηνχο αλαδεηθλχεη ηηο θιέβεο θαη βειηηψλεη ηελ αθξίβεηα ηεο ηζηνινγηθήο δηάγλσζεο

56 ηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ ελνρνπνηείηαη ε βιενκπθίλε, ελψ άιια θάξκαθα πνπ έρνπλ ζπζρεηηζζεί κε ηελ πλεπκνληθή θιεβναπνθξαθηηθή λφζν είλαη ε θαξκνπζηίλε (BCNU), πςειέο δφζεηο θπθινθσζθακίδεο θαη ε κηηνκπθίλε. Ο πηζαλφο κεραληζκφο κπνξεί λα είλαη βιάβε ηνπ ελδνζειίνπ ησλ αγγείσλ, είηε απφ ππεξνμείδσζε ησλ ιηπψλ, είηε απφ δηέγεξζε ησλ ηλνβιαζηψλ. Γελ ππάξρεη εηδηθή ζεξαπεία θαη ζπρλά ε δηάγλσζε ηίζεηαη, φηαλ ε λφζνο είλαη πνιχ πξνρσξεκέλε, θαη ε πξφγλσζε θαθή. Δπίδξαζε ζηα ζηεθαληαία θαη εγθεθαιηθά αγγεία Αζζελείο πνπ έιαβαλ ρεκεηνζεξαπεία κε αιθαινεηδή ηεο βίλθα, εηνπνζίδε, βιενκπθίλε, ζηζπιαηίλε σο κνλνζεξαπεία ή θαη ζε ζπλδπαζκφ, αλέπηπμαλ ηζραηκία ή ζξφκβσζε ησλ ζηεθαληαίσλ θαη ησλ εγθεθαιηθψλ αγγείσλ. Μεξηθνί κάιηζηα απφ απηνχο είραλ θαη θαηλφκελν raynaud 139. Αζθαιψο δελ ππάξρεη απφιπηε ζπζρέηηζε κεηαμχ ηεο ρνξήγεζεο ρεκεηνζεξαπείαο θαη ηνπ εκθξάγκαηνο, ηδίσο γηα ηηο πεξηπηψζεηο πνπ ζπλέβεζαλ πνιινχο κήλεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο. Ζ ζπζρέηηζε κε ηε ρεκεηνζεξαπεία είλαη πηζαλή, δηφηη ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο νη αζζελείο ήηαλ λένη ζε ειηθία, ρσξίο παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα ζηεθαληαία λφζν. ε κία πεξίπησζε ην έκθξαγκα ζπλέβε 7 κήλεο κεηά ηε ρνξήγεζε ελφο κφλν θχθινπ ζεξαπείαο κε PVB, ελψ ε αγγεηνγξαθία 1 κήλα πξηλ απφ ηε ζεξαπεία ήηαλ απφιπηα θπζηνινγηθή. Παζνινγναλαηνκηθά βξέζεθε απφθξαμε ησλ ζηεθαληαίσλ απφ άζξνηζε ηλψδνπο ζηνλ έζσ ρηηψλα ησλ ζηεθαληαίσλ. Οη πηζαλνί κεραληζκνί είλαη παξφκνηνη κε εθείλνπο πνπ αλαθέξζεθαλ ζην θαηλφκελν raynuad, ελψ ζπαζκφο ησλ ζηεθαληαίσλ θαη ζξφκβσζε απνηεινχλ ηνπο εθιπηηθνχο παξάγνληεο. Αηπρψο δελ ππάξρνπλ πξνθπιαθηηθά κέηξα γηα ηελ πξφιεςε ηεο απψηεξεο εκθάληζεο ζηεθαληαίαο λφζνπ ή εκθξάγκαηνο σο ζπλέπεηα ρεκεηνζεξαπείαο. Φιεβνζξόκβσζε Θξφκβσζε ησλ θιεβψλ σο ζπλέπεηα ρνξήγεζεο ρεκεηνζεξαπείαο είλαη δπλαηφλ λα ζπκβεί αξθεηνχο κήλεο κεηά ηε ρνξήγεζε ησλ θαξκάθσλ 130. Δίλαη ε ζπρλφηεξε αγγεηαθή ηνμηθφηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. πκβαίλεη ηφζν ζε αξξψζηνπο πνπ ιακβάλνπλ επηθνπξηθή (adjuvant) ρεκεηνζεξαπεία, φζν θαη ζε αξξψζηνπο κε γεληθεπκέλε λφζν 140,141. Οη θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο θιεβνζξφκβσζεο ρεκεηνζεξαπεπηηθά δελ δηαθέξνπλ απφ εθείλεο ηεο ζξφκβσζεο ζε κε θαξθηλνπαζείο. πρλφηεξα εκθαλίδεηαη ζε αξξψζηνπο κε φγθνπο ησλ φξρεσλ, λφζν ηνπ Hodgkin, ιέκθσκα, νμεία ιεκθνβιαζηηθή ιεπραηκία θαη θαξθίλν ηνπ καζηνχ. Σα πιένλ ελνρνπνηνχκελα θάξκαθα είλαη ε βιενκπθίλε, ε L-αζπαξγηλάζε, ε θπθινθσζθακίδε, ε κεζνηξεμάηε, ε θζνξηννπξαθίιε θαη ε ηακνμηθαΐλε. Γηα ην θαζέλα θάξκαθν ελνρνπνηείηαη θαη δηαθνξεηηθφο πηζαλφο παζνγελεηηθφο κεραληζκφο. Σειεπηαία έρνπλ αλαθεξζεί ζξνκβνεκβνιηθά θαηλφκελα κε ηε ρξήζε ζαιηδνκίδεο γηα ηε ζεξαπεία ηνπ πνιιαπινχ κπειψκαηνο. ε κία κειέηε 100 αζζελψλ 142,143 αλαθέξζεθε επίπησζε θιεβνζξφκβσζεο 28%. Χο πηζαλφο κεραληζκφο ζεσξείηαη ε επίθηεηε αληίζηαζε ζηελ ελεξγνπνηεκέλε πξσηεΐλε C

57 Ζ βιενκπθίλε πηζηεχεηαη πσο δξα κέζσ άκεζεο βιάβεο ζην ελδνζήιην ησλ θιεβψλ, νη παξάγνληεο ηνπ CMF κέζσ ειάηησζεο ησλ πξσηετλψλ C θαη S θαη αχμεζε ηνπ ιφγνπ ηνπ παξάγνληα VIII αληηγφλνπ πξνο ηε δξαζηηθφηεηα, ε ηακνμηθαίλε κε άγλσζην κεραληζκφ, ελψ ε L-αζπαξγηλάζε κέζσ ειάηησζεο ησλ επηπέδσλ ηεο αληηζξνκβίλεο ΗΗΗ. Δηθ 12. Φιεβνζξφκβσζε νθεηιφκελε ζε ΥΜΘ(Απφ ην αξρείν ηεο Πλεπκνλνινγηθήο θιηληθήο Α.Π.Θ) Πλεπκνληθή ηνμηθόηεηα Ζ ηνμηθή δξάζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ζηνπο πλεχκνλεο ζπρλά πεξηπιέθεη ηελ θιηληθή εηθφλα θαη ζέηεη ηνλ ζεξαπεπηή-ηαηξφ κπξνζηά ζε έλα δηαγλσζηηθφ πξφβιεκα. Ζ θιηληθή εηθφλα ελφο αζζελή ππφ ρεκεηνζεξαπεία, ν νπνίνο πξνζέξρεηαη κε δχζπλνηα θαη βήρα θαη ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθα εκθαλίδνληαη ακθνηεξφπιεπξεο δηάρπηεο πλεπκνληθέο δηεζήζεηο, είλαη δπλαηφλ λα νθείιεηαη α) ζε θιηληθή επηδείλσζε ηεο λενπιαζκαηηθήο λφζνπ, ηδηαίηεξα ζε πεξηπηψζεηο αδελνθαξθηλψκαηνο (πλεπκνληθή ιεκθαγγεηαθή θαξθηλνκάησζε), β) ζε δηάθνξεο πλεπκνληθέο ινηκψμεηο, νη νπνίεο κεξηθέο θνξέο έρνπλ ππνμεία ή ρξφληα κνξθή, γ) ζε αηκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο, φπσο ππεξπεθηηθφηεηα πνπ νδεγεί ζε πλεπκνληθή ζξνκβνεκβνιηθή λφζν ή αηκνξξαγηθή δηήζεζε νθεηιφκελε ζε ζξνκβνπελία θαη δ) ζε ηαηξνγελή αίηηα, φπσο ε αθηηλνζεξαπεία ή ε ρεκεηνζεξαπεία. Σα αληηλενπιαζκαηηθά θάξκαθα πνπ επζχλνληαη γηα ηελ πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα είλαη πνιιά θαη ν αξηζκφο ηνπο ζπλερψο απμάλεη. Οη ζπλεζηζκέλεο πλεπκνληθέο βιάβεο είλαη: α) Γηάκεζε πλεπκνλίηηδα θαη ίλσζε β) Τπεδσθνηηθή ζπιινγή γ) Τπεδσθνηηθφο πφλνο δ) Με θαξδηνγελέο πλεπκνληθφ νίδεκα ε) Πλεπκνλίηηδα απφ ππεξεπαηζζεζία 57

58 Μεραληζκόο πξόθιεζεο ηεο πλεπκνληθήο βιάβεο Ο κεραληζκφο πξφθιεζεο πλεπκνληθήο βιάβεο είλαη πεξίπνπ ν ίδηνο γηα ηνπο πεξηζζφηεξνπο λενπιαζκαηηθνχο παξάγνληεο, νη νπνίνη έρνπλ απνδεδεηγκέλε πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα. Σν θάξκαθν πνπ απνηειεί ην πξφηππν απηήο ηεο δξάζεο θαη ε βιάβε ηνπ ζεσξείηαη αληηπξνζσπεπηηθή είλαη ε βιενκπθίλε. Ζ βιενκπθίλε ζπγθεληξψλεηαη ζηνπο πλεχκνλεο θαη ζην δέξκα πνπ είλαη νη κνλαδηθνί ηζηνί πνπ έρνπλ ρακειά επίπεδα πδξνιάζεο ηεο βιενκπθίλεο 106. ηνπο πλεχκνλεο εμαζθεί άκεζε επίδξαζε ζην ελδνζήιην ησλ πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ θαη ζηα πλεπκνλνθχηηαξα ηχπνπ Η. Ζ δξάζε απηή ζπλίζηαηαη ζε νμεηδσηηθή βιάβε, ε νπνία μεπεξλά ηηο αλαγσγηθέο ηθαλφηεηεο ηνπ πξνζηαηεπηηθνχ ζπζηήκαηνο ηεο γινπηαζεηφλεο 108. Ζ νμεία πλεπκνληθή ηνμηθφηεηα έρεη απνδνζεί ζε βιάβε ηνπ DNA (ζρίζκαηα ζηηο έιηθεο) κε ζπλέπεηα ρξσκνζσκαηηθή βιάβε θαη εμαξηάηαη ζεκαληηθά απφ γελεηηθνχο παξάγνληεο 109. Σελ νμεηδσηηθή βιάβε ζην ελδνζήιην θαη ηα πλεπκνλνθχηηαξα ηχπνπ Η αθνινπζεί εμνίδεζε ζηηο θπςειίδεο θαη παξαγσγή ηληθήο. Σν επφκελν ζηάδην είλαη ε έμνδνο θνθθηνθπηηάξσλ θαη ε απειεπζέξσζε ρεκεηνηαθηηθψλ παξαγφλησλ, ειαζηάζεο, θνιιαγελάζεο θαη κπεινππεξνμεηδάζεο. Σελ 4 ε εβδνκάδα απφ ηελ έλαξμε ηεο βιαπηηθήο δξάζεο ηεο βιενκπθίλεο ην πάζρνλ ηκήκα δηεζείηαη απφ ιεκθνθχηηαξα θαη πιαζκαηνθχηηαξα 110. Απηά αθξηβψο ηα ιεκθνθχηηαξα θαη ηα πλεπκνληθά καθξνθάγα εθθξίλνπλ απμεηηθνχο παξάγνληεο θαη πξνθιεγκνλψδεηο θπηηαξνθίλεο ππεχζπλεο γηα ηελ πξνζέιεπζε θαη δηέγεξζε ηλνβιαζηψλ κε ζπλαθφινπζν ηελ ελαπφζεζε θνιιαγφλνπ θαη ηε δεκηνπξγία ρξφληαο ίλσζεο. Σελ θαηαζηξνθή ησλ ηχπνπ Η θπηηάξσλ αθνινπζεί πξνζπάζεηα επηδηφξζσζεο ησλ βιαβψλ κε ππεξπιαζία θαη δπζπιαζία ησλ ηχπνπ ΗΗ πλεπκνλνθπηηάξσλ 111.Γχν ζεκεία ζέινπλ πεξηζζφηεξε έξεπλα. Σν πξψην ζεκείν είλαη ε ζπκκεηνρή ηνπ αλνζνινγηθνχ ζπζηήκαηνο κέζσ ηεο ηζνξξνπίαο ησλ Σ-ιεκθνθπηηάξσλ, ηελ νπνία αλαηξέπνπλ ηα θπηηαξνηνμηθά θάξκαθα. Ζ ζεκαζία ησλ πξνθιεγκσλνδψλ θπηνθηλψλ ζηελ εκθάληζε ηνμηθφηεηαο απφ βιενκπθίλε έρεη θαλεί ζε πεηξακαηφδσα πνπ ηνπο ρνξεγήζεθαλ αληη-tnf-α, αληη-tnf-β, δηαιπηνί ππνδνρείο ηνπ TNF-α θαη αληαγσληζηέο ησλ ππνδνρέσλ ηεο IL-1, κε απνηέιεζκα λα κελ εκθαλίζνπλ ηλσηηθή εμεξγαζία ζηνπο πλεχκνλεο 111,112. Δπίζεο πηζηεχεηαη φηη θεληξηθφ ξφιν έρνπλ θαη ηα θπςειηδηθά καθξνθάγα κε ηελ ηθαλφηεηα ηνπο λα απειεπζεξψλνπλ δηάθνξα δξαζηηθά κφξηα, φπσο θπηηαξνθίλεο, ξίδεο νμπγφλνπ θαη κεηαβνιίηεο ιηπηδίσλ 114. Σν δεχηεξν ζεκείν είλαη ην ζχζηεκα θνιιαγνλνγέλεζεο θαη θνιιαγνλφιπζεο. Ζ βιενκπθίλε, φπσο θαη ηα άιια πλεπκνλνηνμηθά θάξκαθα, επεξεάδνληαο ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ηλνβιαζηψλ, πξνθαιεί ππεξβνιηθή ελαπφζεζε θνιιαγφλνπ, κε απνηέιεζκα κε αλαζηξέςηκε πλεπκνληθή ίλσζε. Σφζν ε βιενκπθίλε, φζν θαη ε θπθινθσζθακίδε έρνπλ ελνρνπνηεζεί γηα απελεξγνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ αληηπξσηεαζψλ, απμάλνληαο έηζη ηε δξάζε ησλ πξσηενιπηηθψλ ελδχκσλ ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα. ε κία πξφζθαηε κειέηε ζε πνληίθηα βξέζεθε φηη ε βιενκπθίλε πξνάγεη ηε κεηαλάζηεπζε ηλνβιαζηψλ απφ ηνλ κπειφ ηνλ νζηψλ ζηνπο πλεχκνλεο. Απηνί νη ηλνβιάζηεο εθθξάδνπλ θνιιαγφλν ηχπνπ Η, ηεινκεξάζε θαη ππνδνρείο θπηνθηλψλ CXR4 θαη CCR

59 Παζνινγoαλαηνκηθά επξήκαηα Oη αιινηψζεηο απφ ηνλ πλεπκνληθφ ηζηφ, ζε πεξίπησζε ηνμηθήο βιάβεο, έρνπλ αξθεηά θνηλά ζεκεία αλεμάξηεηα απφ ην θάξκαθν πνπ ηηο πξνθάιεζε. πσο θαη ζηελ πεξίπησζε πλεπκνληθήο βιάβεο απφ αθηηλνζεξαπεία, αιινηψζεηο παξαηεξνχληαη ηφζν ζηα ελδνζειηαθά, φζν θαη ζηα επηζειηαθά θχηηαξα. Ζ αγγεηαθή βιάβε ραξαθηεξίδεηαη απφ εμνίδεζε ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ κε παξάιιειε εκθάληζε εμηδξψκαηνο ζηνλ δηάκεζν ηζηφ θαη ζηνλ θπςειηδηθφ ρψξν. Παξαηεξείηαη επίζεο θαηαζηξνθή θαη απνθνιίδσζε ησλ πλεπκνλνθπηηάξσλ ηχπνπ Η κε παξάιιειν πνιιαπιαζηαζκφ ησλ πλεπκνλνθπηηάξσλ ηχπνπ ΗΗ, πνπ εκθαλίδνπλ εηθφλα αηππίαο, ε νπνία ραξαθηεξίδεηαη απφ κεγάινπο, ππεξρξσκαηηθνχο ππξήλεο, παξάμελεο κνξθέο ρξσκαηίλεο ζηνλ ππξήλα, έληνλα ππξήληα θαη θπηηαξηθφ γηγαληηζκφ 116. Με εμαίξεζε ηελ θπηηαξηθή αηππία, ε εηθφλα απηή ηεο θιεγκνλήο ηνπ δηάκεζνπ ηζηνχ δελ δηαθέξεη απφ ηε ζπλεζηζκέλε δηάκεζε πλεπκνλίηηδα (UIP) (πνπ νλνκάδεηαη θαη ηδηνπαζήο ίλσζε), ε νπνία παξαηεξείηαη ζε αζζελείο κε λνζήκαηα ηνπ θνιιαγφλνπ, φπσο ε ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα. Ζ εσζηλνθηιηθή δηήζεζε ηνπ θπςειηδηθνχ ηνηρψκαηνο παξαηεξείηαη ζε πεξηπηψζεηο πλεπκνλίηηδαο απφ ππεξεπαηζζεζία πνπ νθείιεηαη ζηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ φπσο κεζνηξεμάηε, πξνθαξκπαδίλε θαη βιενκπθίλε 117,118. Κιηληθά επξήκαηα Σν πξνέρνλ ζχκπησκα είλαη ε δχζπλνηα. Με παξαγσγηθφο βήραο, ππξεηφο θαη θαηαβνιή δπλάκεσλ είλαη επίζεο ζπλνδά ζπκπηψκαηα. Έλα ραξαθηεξηζηηθφ ζεκείν είλαη ε απνπζία αηκφπηπζεο. Δπί παξνπζία ηεο, ε δηάγλσζε ηεο πλεπκνληθήο ηνμηθφηεηαο απφ ηε ρεκεηνζεξαπεία ζα πξέπεη λα ακθηζβεηεζεί θαη λα νδεγεζεί ζε άιιεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο 119. Αθηηλνινγηθά πξνέρεη ε εηθφλα κηθξννδψδνπο δηήζεζεο ηνπ δηάκεζνπ δηθηχνπ ηδηαίηεξα ζηηο βάζεηο. Ζ ππεδσθνηηθή ζπιινγή είλαη αζπλήζεο, αλ θαη κεξηθέο θνξέο, ηδηαίηεξα ζε πεξηπηψζεηο ηνμηθφηεηαο απφ κηηνκπθίλε, βνπζνπιθάλε ή κεζνηξεμάηε, είλαη δπλαηφλ λα ζπλππάξρεη 120,121. Ζ αθηηλνγξαθία ζψξαθα κπνξεί λα είλαη θπζηνινγηθή, αθφκε θαη ζε πεξηπηψζεηο πνπ ε βηνςία πλεπκνληθνχ ηζηνχ είλαη δεισηηθή πλεπκνληθήο δηήζεζεο θαη ίλσζεο 122. Ζ ππιαία αδελίηηδα είλαη επίζεο κία αζπλήζεο αθηηλνινγηθή εηθφλα θαη έρεη αλαθεξζεί κφλν ζε πεξηπηψζεηο ηνμηθφηεηαο απφ κεζνηξεμάηε 123. Ζ ζπλεζέζηεξε δηαηαξαρή ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη ε πεξηνξηζηηθνχ ηχπνπ πλεπκνλνπάζεηα πνπ ζπλδπάδεηαη ζπλήζσο κε ειαηησκέλε δηάρπζε. Δπί παξνπζία δηάκεζεο ίλσζεο νη φγθνη ηνπ πλεχκνλα, ηδηαίηεξα ε νιηθή πλεπκνληθή ρσξεηηθφηεηα (total lung capacity), ε εθπλεπζηηθή δσηηθή ρσξεηηθφηεηα ζε 1 sec (forced vital capacity) θαη ε ηθαλφηεηα δηάρπζεο κνλνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα (diffusing capacity for carbon monoxide) ειαηηψλνληαη. Μνινλφηη ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ε δηάγλσζε πηζαλνινγείηαη απφ ηα θιηληθά θαη αθηηλνινγηθά επξήκαηα, σζηφζν ε νξηζηηθή δηάγλσζε ηίζεηαη κφλν κε βηνςία. Βνεζεηηθά κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ην ζπηλζεξνγξάθεκα κε γάιιην, ε αμνληθή ηνκνγξαθία πςειήο επθξίλεηαο θαη ε βξνγρνθπςειηδηθή έθπιπζε. 59

60 Πίλαθαο 10. Υεκεηνζεξαπεπηηθνί παξάγνληεο πνπ κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ πλεπκνληθή βιάβε 40. ΠΑΡΔΝΔΡΓΔΗΔ ΔΗΠΝΔΟΜΔΝΖ ΥΜΘ (Bηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο) Βαζκφο Σχπνο επηπινθήο Αξηζκ. Αζζελψλ /πλεδξίεο 4 Αλαπλεπζηηθή Αλεπάξθεηα/Γχζπλνηα 1/1 (9.4) 3 Τπνμαηκία 1/1 (3.8) 3 Αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε 1/1 (9.4) 3 Βήραο 1/1 (9.4) 2 Βήραο 3/12 1 Βήραο 24/51 2 πξηζκφο 1/1 1 πξηζκφο 3/12 2 Γχζπλνηα 4/5 1 Γχζπλνηα 5/6 1 ηεζαγρηθφο πφλνο 5/6 1 Βξάγρνο Φσλήο 3/3 1 Αηκφπηπζε 1/1 1 Βξνγρφζπαζκνο 1/5 Βηβιηνγξαθία 3,5. 60

61 Παξελέξγεηεο από ηε ρνξήγεζε εηζπλεόκελεο ζηπιαηίλαο Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Βαζκνχ (1 νο θχθινο) Δπίπησζε, n % Βαζκνχ (1 νο θχθινο) Δπίπησζε, n % Καξδηαγγεηαθέο Θξφκβσζε/ εκβνιηζκφο σκαηηθέο Κφπσζε Ππξεηφο Ρίγε Γεξκαηνινγηθέο Αισπεθία Δμάλζεκα Γαζηξεληεξηθέο Αλνξεμία Γπζγεπζία Δξεπγκφο Αέξηα Κανχξεο Βιελλνγνλίηηδα Ναπηία Γπζθαηαπνζία Οπηζζνζηεξληθφ άιγνο Φαξπγγίηηδα ηνκαρφπνλνο Έκεηνο Νεπξνινγηθέο Κεθαιφπνλνο Μπαιγία Πλεπκνληθέο Βξνγρίηηδα Μείσζε DLCO Μείσζε FEV 1 Γχζπλνηα Βξάγρνο θσλήο Παξνμπζκηθφο βήραο Παξαγσγηθφο βήραο Απμεκέλε απφρξεκςε εκείσζε: Οη αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο κεηά απφ 1 θχθιν & νη ζπλνιηθέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο απεηθνλίδνληαη μερσξηζηά. Ζ ηνμηθφηεηα θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ 1 νπ θχθινπ Βηβιηνγξαθία 10. Παξάκεηξνη Pre-DOX (±SD) Post-DOX (±SD) Pre-PTX (±SD) Post-PTX (±SD) Φπζηνινγηθέο ηηκέο Οπδεηεξφθπιια (/κl) (4,434) (5,154) (3,412) (5.696) Αηκνπεηάιηα (x 306 (168) 320 (95) 271 (73) 272 (82) /κl) Αζβέζηην (mg/dl) 10,8 (0,4) 10,7 (0,4) 10,8 (0,4) 10,5 (0,4) 9,5-11,2 Φψζθνξνο (mg/dl) 4,3 (0,5) 4,5 (0,7) 4,6 (0,7) 4,3 (1,0) 2,6-6,2 Γιπθφδε (mg/dl) 99 (16) 98 (15) 98 (9) 98 (11) Οπξία (mg/dl) 12 (3) 12 (2) 14 (6) 11 (2) 8-25 Κξεαηηλίλε (mg/dl) 1,0 (0,2) 1 (0,2) 1,0 (0,2) 0,9 (0,9) 0,7-1,5 Οιηθή πξσηεΐλε 6,3 (0,4) 6,1 (0,3) 6,4 (0,4) 6,2 (0,5) 5,4-7,6 (g/dl) Αιβνπκίλε (g/dl) 3,2 (0,4) 3,1 (0,3) 3,3 (0,2) 3,2 (0,4) 2, 5-4,0 Αιθαιηθή 183 (172) 209 (197) 237 (308) 240 (270) θσζθαηάζε (U/L) Κηλάζε θξεαηηλίλεο 247 (234) 202 (163) 113 (82) 335 (377) (U/L) AST (U/L) 43 (17) 43 (20) 39 (18) 42 (22) 0-44 ALT (U/L) 47 (39) 44 (27) 60 (44) 48 (33) 0-79 Οιηθή κπηιηξνπκπίλε (mg/dl) 0,4 (0,2) 0,3 (0,2) 0,4 (0,2) 0,3 (0,1) 0-0,6 Υνιεζηεξίλε (mg/dl) 236 (69) 237 (64) 250 (89) 257 (71) AST: aspartate aminotransfer, ALT: alanine aminotransferase Βηβιηνγξαθία 6. 61

62 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 62

63 ΚΟΠΟ ΣΖ ΔΡΓΑΗΑ θνπφο ηεο κειέηεο ήηαλ ε δηεξεχλεζε ηεο δπλαηφηεηαο ρνξήγεζεο ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ παξαγφλησλ απφ ηελ αλαπλεπζηηθή νδφ κε ηε κνξθή εηζπλνψλ (αεξνδφιεο). πγθεθξηκέλα γηα ηε κειέηε καο επηιέρηεθε ε θαξκπνπιαηίλε, επεηδή αθελφο ζεσξείηαη πνιχ απνηειεζκαηηθή ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ ΜΜΚΠ θαη αθεηέξνπ πεξηιακβάλεηαη ζηνπο πεξηζζφηεξνπο ρεκεηνζεξαπεπηηθνχο ζπλδπαζκνχο. Άιια παξάγσγα πιαηίλεο ρξεζηκνπνηήζεθαλ κε κνξθή εηζπλνψλ θαη έδεημαλ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ειεγρφκελε ηνμηθφηεηα 6,10. ηε κειέηε καο θχξηνο ζηφρνο ήηαλ λα ειεγρζεί ε ηνμηθφηεηα ηεο εηζπλεφκελεο θαξκπνπιαηίλεο ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα θαη θαη επέθηαζε νη επηπηψζεηο ζηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία. Γεπηεξεχνλ ζηφρνο ήηαλ ε αμηνιφγεζε ηεο αληαπφθξηζεο ηεο λφζνπ. ΑΘΔΝΔΗ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ Οκάδεο αζζελώλ πλνιηθά πήξαλ κέξνο 49 αζζελείο, νη νπνίνη ρσξίζηεθαλ ζε ηξεηο επηκέξνπο νκάδεο. Ζ πξψηε νκάδα απνηεινχληαλ απφ 15 αζζελείο πνπ έπαηξλαλ φιε ηε πξνβιεπφκελε δφζε ηεο θαξκπνπιαηίλεο ελδνθιέβηα (νκάδα Α). Ζ δεχηεξε νκάδα απνηεινχληαλ απφ 26 αζζελείο πνπ έπαηξλαλ ην 1/3 ηεο πξνβιεπφκελεο ελδνθιέβηαο αγσγήο θαξκπνπιαηίλεο ζε εηζπλεφκελε κνξθή θαη ηελ ππφινηπε δφζε ζε ελδνθιέβηα κνξθή ρνξήγεζεο (νκάδα Β). Ζ Σξίηε νκάδα απνηεινχληαλ απφ 8 αζζελείο πνπ έπαηξλαλ φιε ηε δφζε ηεο πξνβιεπφκελεο θαξκπνπιαηίλεο κφλν ζε εηζπλεφκελε κνξθή ρσξηζκέλε ηζφπνζα ζε ηξεηο κέξεο (νκάδα Γ). Πξέπεη λα δηεπθξηληζηεί φηη ε δεχηεξε νκάδα έθαλε πξψηα ηελ εηζπλεφκελε ζεξαπεία θαη ζηε ζπλέρεηα ηελ ίδηα κέξα ηελ ππφινηπε δφζε ελδνθιέβηα. Ζ δφζε ηεο θαξκπνπιαηίλεο νξίζηεθε ζε ΑUC 5,5. ινη νη αζζελείο έπαηξλαλ σο δεχηεξν ρεκεηνζεξαπεπηηθφ ζθεχαζκα ηε δνζεηαμέιε ελδνθιέβηα ζε δφζε 100/m 2 κεηά ηελ θαξκπνπιαηίλε (εκέξα 1). Σξόπνο ρνξήγεζεο εηζπλεόκελεο θαξβνπιαηίλεο χκθσλα κε πξνεγνχκελεο δεκνζηεπκέλεο εξγαζίεο ρξεζηκνπνηήζεθε έλαο λεθεινπνηεηήο (jet nebulizer) ηχπνπ up mist ηεο Μedic Αid, κε 8-10 ιίηξα παξνρή νμπγφλνπ θαη ην ξεδεξβνπάξ γεκάην κε 4ml δηαιπκέλεο θαξκπνπιαηίλαο 4,17,160. Ζ ζπγθεθξηκέλε κάξθα θαη είδνο λεθεινπνηεηή επηιέρηεθε σο ν θαηαιιειφηεξνο ηξφπνο ρνξήγεζεο, θαζψο είλαη ν κνλαδηθφο πνπ κπνξνχζε λα παξάγεη κηθξνζηαγνλίδηα κε ΜΜD (mass median diameter) 2-3κm, ηα νπνία έρνπλ ηελ ηθαλφηεηα λα θηάλνπλ ζηα ηειηθά βξνγρηφιηα θαη θπςειίδεο. ηε δηαδηθαζία δεκηνπξγίαο ησλ κηθξνζηαγνληδίσλ απηψλ ζπλεπηθνπξεί, φπσο έρεη πξνεγνπκέλσο δεκνζηεπηεί, ε παξνρή ζπγθεθξηκέλα 8-10 ιίηξα νμπγφλνπ, θαζψο θαη ην γέκηζκα ηνπ ξεδεξβνπάξ ζηα 4ml. Σν ζχζηεκα εηζπλνήο ηνπ λεθειψκαηνο απνηειείηαη απφ κία βαιβίδα πνπ ελεξγνπνηείηαη κε ηελ εηζπλνή θαη κε κία βαιβίδα πνπ ελεξγνπνηείηαη κε ηελ εθπλνή θαη έρεη επηπξφζζεηα έλα θίιηξν πνπ 63

64 ζπγθξαηεί κηθξνζσκαηίδηα, ψζηε λα εκπνδίδεηαη ε δηάρπζε ηνπο ζην πεξηβάιινλ (Δηθ 13). Δηθ 13. χζηεκα εηζπλνήο-εθπλνήο λεθειψκαηνο (δηπιήο βαιβίδαο) κε εηδηθφ θίιηξν ζπγθξάηεζεο κηθξνζσκαηηδίσλ γηα ηελ πξνζηαζία ηνπ πεξηβάιινληνο. Ζ MMD κεηξήζεθε κε ην ζχζηεκα anderson cascade impactor, ην νπνίν θαίλεηαη ζε παξαθάησ ζρήκα (Δηθ 14). Ζ ίδηα ηερλνηξνπία ρξεζηκνπνηήζεθε θαη ζε δεκνζηεπκέλεο κειέηεο πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ηελ εηζπλεφκελε ρεκεηνζεξαπεία. 165 Σν αλζξψπηλν αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα πξνζνκνηάδεη κε έλα ζχζηεκα θξνπζηηθνχ θαηαξάθηε,θαζψο θηιηξάξεη πξννδεπηηθά φιν θαη κηθξφηεξα ζσκαηίδηα απφ ηνπο κεγάινπο αεξαγσγνχο έσο ηηο θπςειίδεο.σν ζπγθεθξηκέλν κνληέιν ρσξίδεηαη ζε 8 ζηάδηα ζηα νπνία ελαπνηείζεληαη ηα κηθξνζσκαηίδηα αλάινγα κε ηε δηάκεηξν ηνπο.σν ζπγθεθξηκέλν κνληέιν έρεη ζρεδηαζηεί ψζηε λα κεηξάεη ηελ ελαπφζεζε κηθξνζσκαηηδίσλ απφ 0.4 έσο 10κm Δηθ 14. Κξνπζηηθφο θαηαξξάθηεο 8 ζηαδίσλ (cascade impactor 8 stage) ηχπνπ Andersen

65 ηάδηα απνξξόθεζεο ζε ζρέζε κε ηε δηάκεηξν ησλ κηθξνζσκαηηδίσλ. ηάδην 0: κm ηάδην 1: κm ηάδην 2: κm ηάδην 3: κm ηάδην 4: κm ηάδην 5: κm ηάδην 6: κm ηάδην 7: κm Δηθ 15.Γηάγξακα πνπ αληηζηνηρεί ζην αλζξψπηλν αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα. 166 ηα πιαίζηα δηαθχιαμεο ηεο αζθάιεηαο ηφζν ηνπ ηαηξηθνχ θαη λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ, φζν θαη ησλ ππφινηπσλ αζζελψλ πνπ βξηζθφηαλ ζηνλ ίδην ρψξν, νη αζζελείο πνπ ππνβάιινληαλ ζε εηζπλεφκελε ρεκεηνζεξαπεία βξηζθφηαλ κέζα ζε έλα ζχζηεκα HEPA (Ζigh-Δfficiency Particulate Air Filter Air Cleaning System) (Δηθ 16). Σν ζχζηεκα απηφ ρξεζηκνπνηήζεθε αληίζηνηρα θαη ζε άιιεο δεκνζηεπκέλεο εξγαζίεο κε ην ίδην εξεπλεηηθφ αληηθείκελν 5,6,11,22. Σν ζχζηεκα HEPA απνκάθξπλε επηηπρψο φια ηα βιαβεξά κηθξνζσκαηίδηα ηεο ζεξαπείαο πνπ δελ απνξξνθηφηαλ απφ ηνλ άξξσζην θαη ην θίιηξν ηνπ ζπζηήκαηνο εηζπλνήο. Πξηλ ηε ρνξήγεζε ηεο εηζπλεφκελεο ρεκεηνζεξαπείαο πξνεγνχληαλ βξνγρνδηαζηαιηηθή αγσγή κε εηζπλεφκελν β 2 -δηεγέξηε καθξάο δξάζεο θαη εηζπλεφκελε θνξηηδφλε (κπεθινκεζαδφλεο 800 mcg). Ζ ρνξήγεζε βξνγρνδηαζηαιηηθήο αγσγήο αχμαλε ζεκαληηθά ηνλ FEV 1 7, κε απνηέιεζκα ηελ απνηειεζκαηηθφηεξε απνξξφθεζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. ηελ εηθφλα 13 απεηθνλίδεηαη ε ελαπφζεζε ξαδηνζεζεκαζκέλεο θαξβνπιαηίλαο κε ηε ρξήζε γ-θάκεξαο, ρσξίο λα έρεη πξνεγεζεί βξνγρνδηαζηνιή θαη αθνχ έρεη ρνξεγεζεί βξνγρνδηαζηνιή ζηνλ ίδην αζζελή. Σα απνηειέζκαηα είλαη εκθαλψο ππέξ ηεο ρνξήγεζεο βξνγρνδηαζηνιήο, πξν ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. 65

66 Δηθ 16.Φσηνγξαθία απφ ην ζάιακν ρεκεηνζεξαπεηψλ ηεο Πλεπκνλνινγηθήο Κιηληθήο Α.Π.Θ ``Γ.Παπαληθνιανπ``. χζηεκα ΖΔΡΑ: παξέρεη αξλεηηθή πίεζε ζην εζσηεξηθφ ζε ζρέζε κε ηνλ εμσηεξηθφ πεξηβάιινληα ρψξν κε λεκαηηθή ξνή αλαξξφθεζε πξνο ηελ νξνθή ψζηε αθ ελφο λα κε δηαξξένπλ ζηνλ εμσηεξηθφ ρψξν ηα εηζπλεφκελα θάξκαθα θαη αθ εηέξνπ λα ζπγθεληξψλνληαη ζηα εηδηθά θίιηξα ηεο νξνθήο θαη λα αδξαλνπνηνχληαη. Α. Β. Δηθ 17. Παξαηεξείηαη βειηίσζε ηνπ αεξηζκνύ (ε FEV 1 από 25% ζε FEV 1 45% ηεο πξνβιεπόκελεο ηηκήο)(α. V/Q scan πξν βξνγρνδηαζηνιήο, Β.V/Q scan κεηά βξνγρνδηαζηνιήο) 7 66

67 Δηθ 18.Μειέηε, φπνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ζπηλζεξνγξάθεκα αεξηζκνχ.φάλεθε απεηθνληζηηθά ε κεγάιε βειηίσζε ηνπ FEV 1 κεηά απφ 4 δφζεηο βξνγρνδηαζηαιηηθνχ (αξρηθή FEV 1 58% ηεο πξνβιεπφκελεο απμήζεθε κεηά απφ 4 δφζεηο ζαιβνπηακφιεο ζε FEV 1 77%) 7. Δηθ 19.Απεηθνλίδεηαη κε ηε ρξήζε γ-θάκεξαο ε ελαπφζεζε ξαδηνζεζεκαζκέλεο ζηζπιαηίλεο κε λεθεινπνηεηή jet nebulizer

68 Δηθ 20. ηελ παξαπάλσ εηθφλα απεηθνλίδνληαη κε γ-θάκεξα ε θαηαγξαθή ησλ απνηειεζκάησλ κεηά απφ ρνξήγεζε λεθειψκαηνο εηζπλεφκελεο ζηζπιαηίλεο απφ ηηο αεξνθφξνπο νδνχο κε δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο ρνξήγεζεο. Ζ πξνζπάζεηα απηή έγηλε γηα λα ζπζρεηηζζεί ν ηδαληθφηεξνο ηξφπνο ρνξήγεζεο ζε ζρέζε κε ηελ ελαπφζεζε ηνπ θαξκάθνπ 10. Απφ αξηζηεξά πξνο ηα δεμηά, ζην ζρήκα Β απεηθνλίδεηαη ε ρνξήγεζε λεθειψκαηνο ζε αζζελή κε ηξαρεηνζηνκία, ζην Γ ελζηάιαμε κε βξνγρνζθφπην, ελψ ηέινο ζην Γ ζηειερηαίνο ςεθαζκφο κε βξνγρνζθφπην. Ζ ηερληθή πνπ κπνξεί πξαθηηθά λα εθαξκνζηεί είλαη ε ρξήζε ζπζηήκαηνο εηζπλνήο. Ζ ρξήζε ηξαρεηνζσιήλα πξνθαλψο παξαθάκπηεη ηνλ νξνθάξπγγα θαη ελαπνζέηεη ηελ νπζία ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα, φπσο θαη ε ρνξήγεζε κέζνπ εχθακπηνπ βξνγρνζθνπίνπ 10. Χζηφζν, ε ηερληθή πνπ κπνξεί πξαθηηθά λα εθαξκνζηεί είλαη ε ρξήζε ζπζηήκαηνο εηζπλνήο κε jet nebulizer. Έλα άιιν ζεκείν, ην νπνίν ρξήδεη ηδηαίηεξεο πξνζνρήο θαη απνηειεί ίζσο ηε ζεκαληηθφηεξε παξάκεηξν ζηε λεθεισπνηεκέλε ρεκεηνζεξαπεία είλαη ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ λεθειψκαηνο. Απηά ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά είλαη ηξία: ην pζ, ε σζκσηηθφηεηα θαη ε ζχζηαζε. Σν pζ δελ πξέπεη λα είλαη θάησ απφ 5, θαζψο θάλεθε φηη πξνθαιεί έλα είδνο νμείαο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο, ε νπνία ππνρσξεί ζε ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ δηαθέξεη ζε θάζε θάξκαθν θαη αλάινγα κε ηελ ππθλφηεηα ηνπ. Απνδεδεηγκέλα κφλν ε εηζπλεφκελε DOX θαη ζε ππθλφηεηα 7,5mg/m 2 θαη άλσ πξνθαιεί απεηθνληζηηθά ζεκεία ζνιήο πάινπ (ground glass) θαη έθπησζε ηεο FEV 1, FVC θαη DLCO ζε πνιπθεληξηθή κειέηε πνπ δεκνζηεχηεθε πξφζθαηα (2008) 5, ρσξίο λα αλαθέξνληαη σζηφζν ην pζ ηνπ λεθειψκαηνο θαη ε ΜΜD. Ζ σζκσηηθφηεηα, φπσο παξαηίζεηαη ζε παξαθάησ εηθφλα (Δηθ 21.), παίδεη επίζεο ζεκαληηθφ ξφιν, θαζψο ην ηξαρεηνβξνγρηθφ πεξηβάιινλ ηνπ πλεχκνλα απνηειεί έλα πγξνζθνπηθφ πεξηβάιινλ, πνπ επεξεάδεη ηα κφξηα πνπ εηζέξρνληαη ζ απηφ. Έλα ππεξηνληθφ κφξην απμάλεηαη ζε δηαζηάζεηο, ελψ αληίζηνηρα έλα ππνηνληθφ κεηψλεηαη. Με βάζε απηή ηε ζεσξεία, ηα ζσκαηίδηα ηνπ λεθειψκαηνο ζα πξέπεη λα είλαη φζνλ ην δπλαηφλ κηθξφηεξα θαη ππνηνληθά 8. 68

69 Δηθ 21. Απεηθφληζε ηεο πγξνζθνπηθήο αχμεζεο θαη ζπξξίθλσζεο ησλ ππεξηνληθψλ θαη ππνηνληθψλ κηθξνζηαγνληδίσλ κε αξρηθφ κέγεζνο (3,7κm) ζην πγξφ πεξηβάιινλ ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ. (From Phipps PR et al. Regional deposition of saline aerosols of different tonicities in normal and asthmatic subjects. Eur Respir J 1994;7: [40].) Με ηνλ φξν ζύζηαζη ηοσ νεθελώμαηος ζπκπεξηιακβάλνπκε ηε ζπγθέληξσζε ηνπ ρεκεηνζεξαπεπηηθνχ παξάγνληα, ηελ πνζφηεηα ζην ξεδεξβνπάξ, ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ (ιηπφθηια κφξηα ή πδξφθηια) θαη ηέινο ην αλ βξίζθεηαη ζε ειεχζεξε κνξθή. Φάλεθε ζε πξνεγνχκελεο κειέηεο 4,7,13,17,24 φηη ην ξεδεξβνπάξ πξέπεη λα είλαη γεκάην κε ηελ ππθλφηεηα πνπ ζέινπκε λα ρνξεγήζνπκε ζηνλ αζζελή. Σαπηφρξνλα, γηα λα ιεηηνπξγεί απνδνηηθφηεξα ν jet-nebulizer θαη λα παξάγεη κηθξνζσκαηίδηα κε ηελ επηζπκεηή MMD, ζα πξέπεη λα είλαη κεγάινο ν φγθνο δηαιχκαηνο (ζε ml). Ο πλεχκνλαο έρεη ακπληηθνχο κεραληζκνχο, φπσο ηνλ βήρα, ην βιελνθξνζζσηφ επηζήιην, ηα καθξνθάγα θαη ηνλ επηθαλεηνδξαζηηθφ παξάγνληα, πνπ ζπληεινχλ ζηελ απνκάθξπλζε ησλ αλεπηζχκεησλ κηθξνζσκαηηδίσλ πνπ εηζέξρνληαη ζην ηξαρεηνβξνγρηθφ δέλδξν. εκαληηθφο παξάγνληαο, ινηπφλ, ήηαλ ε αλάγθε λα βξεζεί έλαο ηξφπνο κε ηνλ νπνίν λα παξαθάκπηνληαη απηνί νη κεραληζκνί. Με ηελ παξάθακςε απηή επηηπγράλεηαη ε ελαπφζεζε ησλ κηθξνζσκαηηδίσλ ηνπ ρεκεηνζεξαπεπηηθνχ παξάγνληα ζηελ επηθάλεηα ησλ θπςειίδσλ, θαη λα παξακέλνπλ ηαπηφρξνλα γηα αξθεηφ ρξνληθφ δηάζηεκα, ψζηε λα δξάζνπλ ηνπηθά. Δπίζεο έηζη επηηπγράλεηαη ε βξαδεία απειεπζέξσζε ηνπ θαξκάθνπ, ηφζν ζηε ιέκθν, φζν θαη ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία. Γηα ην ζθνπφ απηφ δεκηνπξγήζεθαλ νπζίεο πνπ νλνκάζηεθαλ κεηαθνξείο. Οη νπζίεο απηέο ρσξίδνληαη ζε 4 θαηεγνξίεο: 1) ιηπνζψκαηα, 2) ιαθηφδε, 3) κεγάια πνξψδε ζσκαηίδηα, θαη 4) βηνδηαζπψκελα πνιπκεξή 8. 69

70 Σα ιηπνζψκαηα πέξαζαλ απφ δηάθνξα ζηάδηα εμέιημεο, ψζηε ζήκεξα λα ρξεζηκνπνηνχληαη ηα PEG ιηπνζψκαηα, ηα νπνία έρνπλ δηπιφ θέιπθνο, MMD 0,1κm. Οη ηδηφηεηέο ηνπο είλαη εμαηξεηηθέο, θαζψο επηηξέπνπλ ηελ ελαπφζεζε ηνπο απφ 4 έσο θαη 6 εκέξεο, θαζψο θαζπζηεξεί ε εμνπδεηέξσζε ηνπο απφ ηα καθξνθάγα θαη ηνλ επηθαλεηνδξαζηηθφ παξάγνληα (Δηθ 22.) ζνλ αθφξα ην ζχκπιεγκα ιηπνζσκηαθήο πιαηίλαο πνπ δνθηκάζηεθε, ε ελαπφζεζε ζηνπο ηζηνχο ηνπηθά έθηαλε έσο θαη ηηο 5 κέξεο 10. Υεκεηνζεξαπεπηηθέο νπζίεο πνπ ρνξεγήζεθαλ κε ιηπνζσκηαθή κνξθή ήηαλ νη: PTX, DOC, CIS, 5-FU 10,12,15,16,27. Φάλεθε ζε κειέηε 162 φηη ε ιηπνζσκηαθή δνμνξνπβηθίλε εκθαλίδεη θαιχηεξε θαξκαθνθηλεηηθή θαη δηαπεξαηφηεηα κέζσ ησλ αγγείσλ ζηνπο φγθνπο. Δηθ 22.Απεηθφληζε δηαθφξσλ ιηπνζσκηαθψλ κεηαθνξέσλ. 10 Α.MLV=κεηαθνξέαο κε πνιιαπιά θειχθε Β. LUV=κεγάινο κεηαθνξέαο κε έλα θέιπθνο Γ. SUV=κηθξφο κεηαθνξέο κε έλα θέιπθνο Γ. LCL=ιηπφζσκα 70

71 Αλαθέξζεθε πξσηχηεξα φηη ην λεθέισκα απνξξνθάηαη απφ ηελ επηθάλεηα ησλ θπςειίδσλ θαη ζηε ζπλέρεηα εηζέξρεηαη ζηε ιεκθηθή θπθινθνξία θαη ζηε ζπζηεκαηηθή 1,10. Απηή ε ππφζεζε ηεθκεξηψζεθε κε κειέηε πνπ έγηλε ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα κεηά απφ ρνξήγεζε εηζπλεφκελεο ρεκεηνζεξαπείαο κε 5-FU. ηε ζπλέρεηα κεηξήζεθε ε ζπγθέληξσζε ηνπ θαξκάθνπ ζε ιεκθαδέλεο θαη ζηνλ εμαηξεζέληα φγθν 2 ψξεο κεηά ην ρεηξνπξγείν, φπνπ θαη δηαπηζηψζεθαλ πςειέο δφζεηο ηνπ θαξκάθνπ ζηνπο εμαηξεζέληεο ηζηνχο 1. Ζ ζεσξεία απηή ηεθκεξηψζεθε επίζεο θαη ζε κειέηε πνπ έγηλε ζε ζθχινπο. ηε κειέηε απηή πξνεγήζεθε δηαζσιήλσζε ζην δεμηφ ζηειερηαίν βξφγρν θαη αθνινχζεζε ρνξήγεζε ζηζπιαηίλαο ζε λεθέισκα. ηε ζπλέρεηα πάξζεθαλ ηζηνινγηθά δείγκαηα ηνπηθά απφ ηνλ βξφγρν θαη νξφο αίκαηνο ζηνλ ίδην ρξφλν, αιιά θαη ζε δηαθνξεηηθά ρξνληθά δηαζηήκαηα. Σα απνηειέζκαηα έδεημαλ φηη ε ηνπηθή ζπγθέληξσζε ηνπ θαξκάθνπ ακέζσο κεηά ηε ιήμε ηεο ζεξαπείαο ήηαλ 44 θνξέο πςειφηεξε ηνπηθά απ φηη ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία. ηαδηαθά κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ, ε ζπγθέληξσζε κεηψλνληαλ, θαζψο ε ζηζπιαηίλα απνξξνθφηαλ 13. Παξαηίζεληαη ζηνπο παξαθάησ δχν πίλαθεο νη ζπγθεληξψζεηο ηεο ζηζπιαηίλαο ηνπηθά ζηα δηάθνξα ζεκεία ηνπ δεμηνχ βξνγρηθνχ δέλδξνπ ζε ζχγθξηζε κε ηελ πνζφηεηα ηνπ θαξκάθνπ ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία ζηνλ ίδην ρξφλν. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ζ απηή ηε κειέηε ε ζηζπιαηίλα δελ ήηαλ ζε κνξθή PEG θαη άξα ε απειεπζέξσζή ηεο γηλφηαλ ζε πνιχ πην γξήγνξν ξπζκφ (Δηθ 19,20). ηνλ πίλαθα 11 απεηθνλίδεηαη ε ζπγθέληξσζε ηεο ζηπιαηίλαο ρνξεγνχκελεο ζε λεθέισκα ζε ζχγθξηζε κε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε ζε δηαθνξεηηθά ρξνληθά δηαζηήκαηα. θνπφο ηεο εξγαζίαο ήηαλ ε δηεξεχλεζε πηζαλψλ παξελεξγεηψλ ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα απφ ηελ εηζπλεφκελε ρεκεηνζεξαπεία, γη απηφ θαη φινη νη αζζελείο ππνβάιινληαλ ζε ζπηξνκέηξεζε, δηάρπζε, 6mwt θαη HRCT γηα πιήξε έιεγρν πνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο θαη ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο. 71

72 Πίλαθαο πνπ απεηθνλίδεη ηηο ζπγθεληξψζεηο ηεο ζηζπιαηίλαο ζην πιάζκα κε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε ζην ρξφλν (επζεία γξακκή) θαη ζηζπιαηίλαο ζην πιάζκα κε εηζπλεφκελε ρνξήγεζε (δηαθεθνκκέλε γξακκή). Αλ θαη ε Cmax απεηθνλίδεηαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά ππέξ ηεο ελδνθιέβηαο ρνξήγεζεο, σζηφζν ε δηάξθεηα ηνπ θαξκάθνπ ζην πιάζκα θαη ε ζπγθέληξσζή ηνπ ζηε δηάξθεηα ηνπ ρξφλνπ ήηαλ ίδηεο 13 (ρήκα 1). ρήκα 1. 72

73 Ζ κέζε ζπγθέληξσζε ηνπ πιαηηλνχρνπ ζθεπάζκαηνο ζηνπο ηζηνχο απεηθνλίδεηαη ζηνλ παξαπάλσ πίλαθα φπνπ κε γθξη θαίλεηαη ε εηζπλεφκελε ζεξαπεία θαη κε καχξν ε ελδνθιέβηα. R- right, L- left, CLL- caudal lung lobe, and LN- lymph node. Σα γξάκκαηα a θαη b αληηπξνζσπεχνπλ δηαθνξεηηθά δείγκαηα - ζπγθεληξψζεηο πνπ πάξζεθαλ απφ δηαθνξεηηθά ζεκεία ηνπ ινβνχ. Οη 7 πξψηεο κπάξεο αληηπξνζσπεχνπλ δηαθνξεηηθέο ζπγθεληξψζεηο πνπ πάξζεθαλ απφ δηαθνξεηηθά ηκήκαηα ηνπ ζεξαπεπφκελνπ ινβνχ. Ζ ζχγθξηζε κεηαμχ ηεο εηζπλεφκελεο ζεξαπείαο θαη ηεο ελδνθιέβηαο έδσζαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζε φια ηα ηκήκαηα ηνπ δεμηνχ ζηειερηαίνπ θαη ηεο ηξαρείαο (*p _ 0.05) 13 (Δηθ 23.). Κξηηήξηα έληαμεο ησλ αζζελώλ ζηελ εξγαζία ΜΜΚΠ αλεμαξηήηνπ ηζηνινγηθνχ ηχπνπ ηάδην IV FEV 1 > 50% ηεο πξνβιεπφκελεο FVC > 50% ηεο πξνβιεπφκελεο Dlco > 50% ηεο πξνβιεπφκελεο SpO 2 90% Κξεαηηλίλε νξνχ 1.5 Μεγαιχηεξε δηάκεηξνο φγθνπ 3,5cm Υσξίο γλσζηφ θνιιαγνληθφ λφζεκα Ζιηθία 70 εηψλ ECOG 0-2 Nα κελ έρεη πξνεγεζεί άιιν ρεκεηνζεξαπεπηηθφ ζρήκα ή αθηηλνβνιία Δπαξθήο επαηηθή ιεηηνπξγία Έγγξαθε ζπγθαηάζεζε ησλ αζζελψλ φηη επηζπκνχλ λα πάξνπλ κέξνο ζην ζπγθεθξηκέλν ζεξαπεπηηθφ ζρήκα θαη κέζνδν ρνξήγεζεο ηνπ θαξκάθνπ. 73

74 Κξηηήξηα εμαίξεζεο Αζζελείο κε άιιεο ελεξγέο θαθνήζεηεο Αζζελείο κε κε ειεγρφκελν δηαβήηε Αζζελείο κε κνιχλζεηο πνπ βξίζθνληαη ζε εμέιημε θαη ζπλερίδνπλ λα έρνπλ ζπκπηψκαηα, παξφιν πνπ ρνξεγνχληαη αληηβηνηηθά. Αζζελείο κε επαηζζεζία ζε πιαηηλνχρα ζθεπάζκαηα ή ηαμάλεο (εμαηξέζεθαλ). Αζζελείο κε απνθξαθηηθέο αιινηψζεηο ζηηο αεξνθφξνπο πνπ παξεκπνδίδνπλ ηελ ελαπφζεζε ηνπ θαξκάθνπ ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα (π.ρ. αηειεθηαζία). Αζζελείο κε κε ειεγρφκελε θαξδηνινγηθή πάζεζε φπσο: αζηαζήο ζηεζάγρε, έκθξαγκα κε ζηαζεξνπνηεκέλν, βαξηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα, αξξπζκίεο. Σα θξηηήξηα έληαμεο θαη εμαίξεζεο ησλ αζζελψλ είλαη ίδηα κε απηά κεγάισλ πνιπθεληξηθψλ κειεηψλ πνπ έγηλαλ ζηηο Ζ.Π.Α 160,161 πνπ σο εηζπλεφκελν ρεκεηνζεξαπεπηηθφ παξάγνληα είραλ ηε δνμνξνπβηθίλε θαη ηε ζηζπιαηίλα. Κιηληθνεξγαζηεξηαθόο έιεγρνο ινη νη αζζελείο πξηλ απφ ηελ έληαμε ηνπο ζηε κειέηε ππνβαιιφηαλ ζε απιή αθηηλνγξαθία θαη HRCT ζψξαθα, CT εγθεθάινπ, CT ΑΚΚΟ θαη ζπηλζεξνγξάθεκα νζηψλ. Δπηπιένλ γηλφηαλ πιήξεο αηκαηνινγηθφο θαη βηνρεκηθφο έιεγρνο. Ο αηκαηνινγηθφο θαη βηνρεκηθφο έιεγρνο πξνεγνχηαλ θάζε ρεκεηνζεξαπείαο γηα έιεγρν ηεο αηκαηνινγηθήο ηνμηθφηεηαο ησλ θαξκάθσλ. Δπεηδή ζθνπφο ηεο εξγαζίαο ήηαλ ε δηεξεχλεζε πηζαλψλ παξελεξγεηψλ ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα απφ ηελ εηζπλεφκελε ρεκεηνζεξαπεία, φινη νη αζζελείο ππνβαιιφηαλ ζε ζπηξνκέηξεζε, δηάρπζε θαη 6mwt γηα πιήξε έιεγρν ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο. πηξνκέηξεζε έθαλε θάζε αζζελήο πξηλ ηελ εηζπλεφκελε ρεκεηνζεξαπεία θαη κεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο (ζε θάζε θχθιν). Γηάρπζε έθαλαλ φινη νη αζζελείο ζηνλ πξψην θχθιν θαη θάζε ηξεηο κήλεο. Σν 6mwt ην έθαλαλ ζηελ πξψηε ηνπο ζεξαπεία θαη θάζε ηξεηο κήλεο πξνηνχ ππνβιεζνχλ ζηε ρεκεηνζεξαπεία ηνπο. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ζηνπο αζζελείο δηλφηαλ βξνγρνδηαζηνιή πξηλ ηελ εηζπλεφκελε ζεξαπεία, θαζψο θάλεθε φηη απμαλφηαλ ν FEV 1 θαη ν FVC, κε απνηέιεζκα ηε κεγαιχηεξε απνξξφθεζε ηνπ θαξκάθνπ 7. ιεο νη νκάδεο ησλ αζζελψλ ππνβαιιφηαλ ζε ζπηξνκεηξηθφ έιεγρν πξηλ απφ ηε ρνξήγεζε ρεκεηνζεξαπείαο. Οη νκάδεο Β θαη Γ επαλαιάκβαλαλ ηνλ ζπηξνκεηξηθφ έιεγρν κεηά ην πέξαο ηεο εηζπλεφκελεο ρεκεηνζεξαπείαο. 74

75 ΣΑΣΗΣΗΚΖ ΑΝΑΛΤΖ Ζ επεμεξγαζία ησλ δεδνκέλσλ έγηλε ζε ινγηζηηθφ θχιιν Δxcel 2007 ηεο Microsoft office corp. ην ινγηζηηθφ απηφ θχιιν έγηλε αλάιπζε ηεο πεξηγξαθηθήο ζηαηηζηηθήο θαη πξνζδηνξίζηεθαλ νη κέζεο, δηάκεζεο ηηκέο θαη ε ζηαζεξή απφθιηζε ζθάικαηνο φισλ ησλ παξακεηξηθψλ δεδνκέλσλ. Ζ πεξαηηέξσ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία ηνπ ινγηζηηθνχ θχιινπ έγηλε ζην ζηαηηζηηθφ παθέην γηα θνηλσληθέο επηζηήκεο (Statistical Package for Social Sciences december 2008, Chicago, U.S.A). Γηα ηα κε παξακεηξηθά δεδνκέλα ρξεζηκνπνηήζεθε ε δνθηκαζία x 2. H εθηίκεζε ηεο θαλνληθφηεηαο ηνπ δείγκαηνο έγηλε κε ηε δνθηκαζία Kolmogorove-Smirnoff, επεηδή ηα πεξηζηαηηθά ήηαλ 49. Με ηε δνθηκαζία απηή βξέζεθε θαλνληθή θαηαλνκή ηνπ δείγκαηνο (p< 0,05) θαη γη απηφ επηιέρηεθαλ νη παξακεηξηθέο δνθηκαζίεο. πγθεθξηκέλα, γηα ηε ζχγθξηζε δχν νκάδσλ πξνηηκήζεθε ε κε θαηά δεχγε αλάιπζε. Ζ αλάιπζε πνιιαπιψλ παξακέηξσλ έγηλε κε ηε δνθηκαζία ειέγρνπ ηεο δηαθχκαλζεο κίαο θαηεχζπλζεο (one way analysis of variance, ANOVA). Δλψ νη κεηαβνιέο ησλ παξακέηξσλ ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο πξηλ θαη κεηά ηε ρεκεηνζεξαπεία εθηηκήζεθαλ κε ηε κέζνδν ηεο θαηά δεχγε αλάιπζεο (pared t test). Ζ εθηίκεζε ηεο επηβίσζεο θαη ηνπ ρξφλνπ ειεπζέξνπ ηεο λφζνπ ζπκπησκάησλ ησλ 3 νκάδσλ έγηλε κε ηε κέζνδν Kaplan Meier θαη νη δηαθνξέο αλαιχζεθαλ κε ηε δνθηκαζία Log Rank, Breslow, Tarone-Ware. Ζ ζπζρέηηζε ησλ παξακέηξσλ ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο έγηλε κε ηε κέζνδν θαηά pierson. Γηα ηελ εθηίκεζε ηεο ζεκαληηθφηεηαο ζηηο πνιιαπιέο ζπγθξίζεηο έγηλε δηφξζσζε θαηά Bonferonni γηα επίπεδν α<0,005. Χο ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά γηα φιεο ηηο πξναλαθεξφκελεο δνθηκαζίεο θξίζεθε ην επίπεδν ηεο απφξξηςεο ηεο κεδεληθήο ππφζεζεο ζην 95% ησλ ηηκψλ (95% null hypothesis rejection p<0.005). Δθηηκήζεθε ε κεηαβνιή ησλ δηαδνρηθψλ κεηξήζεσλ ησλ παξακέηξσλ ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο κε κνληέιν γξακκηθήο ζπζρέηηζεο (general linear modelrepeated measures). 75

76 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Ηζηνινγηθόο ηύπνο Πίλαθαο 12.Ο ηζηνινγηθφο ηχπνο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζηηο δηάθνξεο νκάδεο.γελ παξαηεξήζεθαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο δηαθνξέο σο πξνο ην ηχπν ηνπ θαξθίλνπ ηνπ πλεχκνλα ζηηο δηάθνξεο νκάδεο ησλ αζζελψλ Ηζηνινγηθόο ηύπνο αζζελώλ ΟΜΑΓΑ Α η=15 άνδρες γσναίκες Πιαθψδεο 7 - Αδεληθφο 4 2 Αδηαθνξνπνίεηνο 2 - Νεπξνελδνθξηληθφο - - ΟΜΑΓΑ Β η=26 Πιαθψδεο 14 - Αδεληθφο 4 4 Αδηαθνξνπνίεηνο 2 - Νεπξνελδνθξηληθφο 2 - ΟΜΑΓΑ Γ η=8 Πιαθψδεο 3 - Αδεληθφο 2 1 Αδηαθνξνπνίεηνο 1 - Νεπξνελδνθξηληθφο 1-76

77 Μεηαζηάζεηο Πίλαθαο 13.Γελ παξαηεξήζεθαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο δηαθνξέο σο πξνο ην είδνο θαη έθηαζε ησλ κεηαζηάζεσλ ζε θακία απφ ηηο νκάδεο πνπ εξεπλήζεθαλ νχηε ζηνπο άλδξεο νχηε ζηηο γπλαίθεο. Μεηαζηάζεηο ΟΜΑΓΑ Α η=15 άνδρες γσναίκες Οζηά 3 - Δπηλεθξίδηα 4 - Ήπαξ - - ΚΝ 2 - ΟΜΑΓΑ Β n=26 Οζηά 6 3 Δπηλεθξίδηα 1 1 Ήπαξ - 1 ΚΝ 2 - ΟΜΑΓΑ Γ n=8 Οζηά 3 1 Δπηλεθξίδηα 1 - Ήπαξ 1 - ΚΝ

78 Δπιβίωζη Οη ηξείο νκάδεο ησλ αζζελψλ δηέθεξαλ σο πξνο ηελ επηβίσζε (p=0.017). πγθεθξηκέλα ε νκάδα Β (κεξηθήο εηζπλνήο παξνπζίαδε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κεγαιχηεξε επηβίσζε έλαληη ηεο νκάδαο Α (νκάδα ειέγρνπ) 266 ±7.8, 95% CI = έλαληη 187 ± 19, 95% CI p=0,001, θέξδνο επηβίσζεο 79 εκέξεο. Παξά ην φηη ε νκάδα πιήξνπο εηζπλνήο είρε θέξδνο επηβίσζεο ζε ζρέζε κε ηελ νκάδα ειέγρνπ (νκάδα Α ) 30 εκέξεο ε ζηαηηζηηθή αλάιπζε δελ έδεημε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά. Δπηπιένλ ε νκάδα κεζηθήο εηζπλνήο είρε θέξδνο επηβίσζεο 50 εκέξεο ζε ζρέζε κε ηελ νκάδα πιήξνπο εηζπλνήο θαη απηφ δελ ήηαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθφ.(δηθφλα 24) Δηθόλα 24. Παξαηεξήζεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή αχμεζε ηεο επηβίσζεο ζηελ νκάδα κεξηθήο εηζπλνήο ζε ζρέζε κε ηελ νκάδα ειέγρνπ p=0,

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΤΝΗΘΗ ΑΙΣΙΑ ΤΠΔΡΘΤΡΔΟΔΙΓΙΜΟΤ

ΤΝΗΘΗ ΑΙΣΙΑ ΤΠΔΡΘΤΡΔΟΔΙΓΙΜΟΤ ΤΝΗΘΗ ΑΙΣΙΑ ΤΠΔΡΘΤΡΔΟΔΙΓΙΜΟΤ Γηάρπηε ηνμηθή βξνγρνθήιε (νόζορ Graves) Πνιπνδψδεο ηνμηθή βξνγρνθήιε Σνμηθφ αδέλσκα ηνπ ζπξενεηδή αδέλα Θπξενηνμίθσζε απφ ζπξενεηδίηηδα ππνμεία ινρείαο ζησπειή-αλψδπλε ΑΛΛΔ

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΚΤΡΗΑ ΑΗΣΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΟΤ ΤΠΔΡΣΑΖ Υξφληα λεθξηθή βιάβε Γηαηαξαρέο λεθξηθήο αηκάησζεο Νεθποπαπεγσςμαηική νόζορ Νεθπαγγειακή ςπέπηαζη Ιζθμική

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΦΤΜΑΣΙΩΗ Δ ΑΘΔΝΗ ΜΔ ΑΤΝΗΘΙΣΗ ΑΚΣΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ.

ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΦΤΜΑΣΙΩΗ Δ ΑΘΔΝΗ ΜΔ ΑΤΝΗΘΙΣΗ ΑΚΣΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ. ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΦΤΜΑΣΙΩΗ Δ ΑΘΔΝΗ ΜΔ ΑΤΝΗΘΙΣΗ ΑΚΣΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ. ηπιηαλή αξαληνπιάθε(1) Βαζίιεηνο Υαλδξηλόο(1) Μαξία Μνπδνπξάθε(2) Διηζζάβεη Παζζαιίδνπ(1) Γηώξγνο Ισλάο(1) ηπιηαλόο Μηραειίδεο(1) (1)-Α ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Σί είλαη ν πξνζηάηεο; ΠΑΘΗΔΙ ΣΟΤ ΠΡΟΣΑΣΗ Ο πξνζηάηεο είλαη έλα ζπκπαγέο φξγαλν θαη ζπγθεθξηκέλα έλαο αδέλαο, ν νπνίνο έρεη ην κέγεζνο θαη ην ζρήκα θάζηαλνπ

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ Αργσρώ Ιωάννοσ Λεμεσός 2012 ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Γελάξεο 2011 ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΑ Ι (Ύιε Γπκλαζίνπ) Διδάσκων: Σαββίδης Σάββας Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ Γηάρπηε αισπεθία: νξηζκφο Απμεκέλε απψιεηα ηξηρψλ κε ζπλνδφ αξαίσζε ηνπ ηξηρσηνχ, πνπ αθνξά κεγάιν

Διαβάστε περισσότερα

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες.

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες. ΦΩΣΟΤΝΘΔΗ Δλαιιαθηηθή δηεξγαζία παξαγσγήο ελέξγεηαο Υξεζηκνπνηείηαη από ηνπο νλνκαδόκελνπο θσηνζπλζεηηθνύο νξγαληζκνύο Οπζηαζηηθά ε αληίζηξνθε δηεξγαζία ηεο αλαπλνήο πλίζηαηαη ζηελ δέζκεπζε ειηαθήο ελέξγεηαο

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΘΕΜΑ 1 Ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό της καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς προτάσεις 1 εως 5 και δίπλα το γράµµα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη

Διαβάστε περισσότερα

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα.

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα. Καηαζηάζεηο ηεο ύιεο 1 ΔΚΦΔ ΥΑΝΗΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΟΗ ΦΤΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ ΣΖΝ ΠΡΟΥΟΛΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 1: ΔΗΑΓΧΓΖ ΚΔΦΑΛΑΗΟ 4: ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

θαξθίλν ηνπ παρένο εληέξνπ

θαξθίλν ηνπ παρένο εληέξνπ Όζα ζα ζέιαηε λα κάζεηε γηα ηνλ θαξθίλν ηνπ παρένο εληέξνπ Ση κπνξείηε λα θάλεηε γηα λα κεηώζεηε ηνλ θίλδπλν Τη είλαη ν θαξθίλνο ηνπ παρένο εληέξνπ; Ο θαξθίλνο ηνπ παρένο εληέξνπ είλαη έλαο φγθνο πνπ πξνθαιείηαη

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c.

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c. ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) y y z z t t Σν νπνίν νδεγεί ζην όηη = - π.(άηνπν), αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mikelson-Morley είλαη =. Δπίζεο y = y, z = z, t = t Σν νπνίν ( t

Διαβάστε περισσότερα

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Οη πξνζαξκνγέο ηεο κέιινπζαο κεηέξαο Η αλάπηπμε ηεο εκβξπνπιαθνπληηαθήο κνλάδαο Παξαγωγή νξκνλώλ από ηνλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Η Ύςσζε ηνπ Τηκίνπ Σηαπξνύ. 14 Σεπηεκβξίνπ

Η Ύςσζε ηνπ Τηκίνπ Σηαπξνύ. 14 Σεπηεκβξίνπ Η Ύςσζε ηνπ Τηκίνπ Σηαπξνύ 14 Σεπηεκβξίνπ Ση γηνξηάδνπκε ηελ εκέξα ηεο ύςσζεο ηνπ Σηκίνπ ηαπξνύ (1/6) Τν έηνο 326 ε Αγία Ειέλε πήγε ζηελ Ιεξνπζαιήκ γηα λα πξνζθπλήζεη ηνπο Αγίνπο Τόπνπο θαη λα επραξηζηήζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ Α. Αεπόβια ικανόηηηα: ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ 1. Φόλλοος ζηα δύο καλάθια: νη αζιεηέο είλαη απέλαληη από ηα ηακπιώ ζε δπν γξακκέο. Οη πξώηνη έρνπλ από κηα κπάια. Με ην ζύλζεκα θάλνπλ θόιιννπ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ 1 ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάημε θηλεηηθώλ δεμηηήησλ θαη ηθαληεηηθή εθηέιεζε ξηζκέλσλ α αηέ Σηχ :1 και 4 Γλώζε ηε άζα κε δάηια ζηελ εηζθαίξηζε. Ειδιώξει Πειεχμεα Χ 1. Τα αηδηά λα κάζλ ηελ άζα κε δάηια. 1.

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

Σύνατη. νεςπικόρ άξοναρ. ηελική απόληξη. δενδπίηερ. νεςπικό κύηηαπο

Σύνατη. νεςπικόρ άξοναρ. ηελική απόληξη. δενδπίηερ. νεςπικό κύηηαπο Σύνατη Νεπξνκπτθή χλαςε χλαςε νεςπικόρ άξοναρ ηελική απόληξη δενδπίηερ νεςπικό κύηηαπο Υποκαηώθλιερ και Υπεπκαηώθλιερ εκπολώζειρ χλαςε νεςπικό κύηηαπο λεπξνδηαβηβαζηήο Υποκαηώθλιερ και Υπεπκαηώθλιερ εκπολώζειρ

Διαβάστε περισσότερα

Επαγγελματικά νοσήματα πνεύμονα

Επαγγελματικά νοσήματα πνεύμονα Επαγγελματικά νοσήματα πνεύμονα Αναστασία Οικονόμου Λέκτοπαρ Ακτινολογίαρ Επγαστήπιο Ακτινολογίαρ Ιατπικήρ Απεικόνισηρ Δημοκπίτειο Πανεπιστήμιο Θπάκηρ Εισαγωγή επαγγεικαηηθά λνζήκαηα πλεχκνλα 2 ε αηηία

Διαβάστε περισσότερα

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ ΣΜΖΜΑ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΣΔΥΝΗΚΖ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΜΑΘΖΜΑ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΕΩΛΟΓΙΑ ΓΗΓΑΚΟΝΣΔ: Β. ΥΡΖΣΑΡΑ, Καθ. ΔΞΑΜΖΝΟ: 7 ο Β. ΜΑΡΗΝΟ, Δπ.Καθ. Φεβροσάριος

Διαβάστε περισσότερα

Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή. Λεσθοπιαθία ζηόκαηος θαη επηζειηαθή δσζπιαζία

Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή. Λεσθοπιαθία ζηόκαηος θαη επηζειηαθή δσζπιαζία Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή Λεσθοπιαθία ζηόκαηος θαη επηζειηαθή δσζπιαζία Χαηδεβαζηιείοσ Απόζηοιος Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο Σκήκα Οδνληηαηξηθήο Δξγαζηήξην ηνκαηνινγίαο Θεζζαινλίθε, 2008 Γηπισκαηηθή

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

1. Η απιή αξκνληθή ηαιάλησζε πνπ εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη πιάηνο Α = 20 cm θαη

1. Η απιή αξκνληθή ηαιάλησζε πνπ εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη πιάηνο Α = 20 cm θαη ΛΤΜΔΝΔ ΑΚΖΔΗ ΣΖΝ ΔΤΡΔΖ ΑΡΥΗΚΖ ΦΑΖ 1. Η αιή αξκνληθή ηαιάλησζε ν εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη ιάηνο Α = cm θαη ζρλόηεηα f = 5 Hz. Τε ρξνληθή ζηηγκή = ην κηθξό ζώκα δηέξρεηαη αό ηε ζέζε ανκάθξλζεο

Διαβάστε περισσότερα

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΔΝΗΜΔΡΩΗ ΓΔΛΣΙΟ 2/2014 Υπό την Εποπτεία του Υπουργείου Εργαςίασ, Κοινωνικήσ Αςφάλιςησ & Πρόνοιασ Πατδνχζε Χ. Ινχιηνο 2014 Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Τν crossover καλώδιο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα ζπλδεζνύλ δπν ππνινγηζηέο κεηαμύ ηνπο θαη αλ θηηάμνπλ έλα κηθξό ηνπηθό δίθηπν(lan). Έλα LAN κπνξεί λα είλαη ηόζν

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ιήμεο 11.00 Κάπνηνο άξρηζε λα δηαβάδεη έλα βηβιίν ηελ 1 ε Δεθεκβξίνπ. Κάζε κέξα δηάβαδε ηνλ ίδην αξηζκό ζειίδσλ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθφπνπινο. Φξηζηίλα Γξαθνπνχινπ

Αβξαάκ Γξαθφπνπινο. Φξηζηίλα Γξαθνπνχινπ Αβξαάκ Γξαθφπνπινο Φξηζηίλα Γξαθνπνχινπ ΑΝΓΡΗΚΖ ΤΠΟΓΟΝΗΜΟΣΖΣΑ 1.1 Οξηζκόο Ο φξνο ππνγνληκφηεηα έρεη αληηθαηαζηήζεη ηνλ άθνκςν θαη απφιπην φξν ζηεηξφηεηα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαλ ζην παξειζφλ θαη αλαθέξεηαη

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

Κχξηα Πλεπκνληθή Αξηεξία θαη Σκεκαηηθνί Κιάδνη Πλεπκνληθέο Φιέβεο Πχιεο

Κχξηα Πλεπκνληθή Αξηεξία θαη Σκεκαηηθνί Κιάδνη Πλεπκνληθέο Φιέβεο Πχιεο ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΟΣΖΣΑ Η Φςζιολογική αναηομία θώπακορ Αεξαγσγνί Σξαρεία θαη θχξηνη βξφγρνη Λνβαίνη θαη ηκεκαηηθνί βξφγρνη Πλεπκνληθά αγγεία Κχξηα Πλεπκνληθή Αξηεξία θαη Σκεκαηηθνί Κιάδνη Πλεπκνληθέο Φιέβεο

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηαξαρέο χπλνπ ζηνπο θαπληζηέο. Α. Παηάθα Λέθηνξαο Πλεπκνλνινγίαο ΑΠΘ Μνλάδα Αλαπλεπζηηθήο Αλεπάξθεηαο ΓΠΝ Γ Παπαληθνιάνπ

Γηαηαξαρέο χπλνπ ζηνπο θαπληζηέο. Α. Παηάθα Λέθηνξαο Πλεπκνλνινγίαο ΑΠΘ Μνλάδα Αλαπλεπζηηθήο Αλεπάξθεηαο ΓΠΝ Γ Παπαληθνιάνπ Γηαηαξαρέο χπλνπ ζηνπο θαπληζηέο Α. Παηάθα Λέθηνξαο Πλεπκνλνινγίαο ΑΠΘ Μνλάδα Αλαπλεπζηηθήο Αλεπάξθεηαο ΓΠΝ Γ Παπαληθνιάνπ Η ληθνηίλε θαίλεηαη πσο επεξεάδεη ηνλ χπλν θαη ηε δηάζεζε δξψληαο ζε πνηθίια ζπζηήκαηα

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα