Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με Νόσο Crohn

Transcript

1 Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με Νόσο Crohn Χειρουργική αντιμετώπιση συριγγίων Ιωάννης Παχιαδάκης, MPhil, MRCP Γαστρεντερολογική Κλινική 424 ΓΣΝΕ

2 Χειρ/κη αντιμετώπιση Ν.Crohn(N.C) «Μύθοι και γεγονότα» «Μύθος» Ηχειρ/κη επέμβαση στη Ν.C πρέπει ν αποφεύγεται «πάση θυσία»

3 Χειρ/κη αντιμετώπιση Ν.Crohn(N.C) «Μύθοι και γεγονότα» «Γεγονός» Ασθενείς με ΝC που θα χρειαστούν χειρ/κη παρέμβαση (από τη στιγμή της διάγνωσης): εντός έτους : 20%-40% εντός 10ετίας : 30%-70% εντός 15ετίας : 70%-90% Witte J, et al, ScandJGastro 2000 (n=796)

4 Χειρ/κη αντιμετώπιση Ν.Crohn(N.C) «Μύθοι και γεγονότα» «Μύθος» Η χειρουργική επέμβαση στη Ν.C «λύνει» το πρόβλημα και διασφαλίζει δια βίου ποιότητα ζωής στον ασθενή

5 Χειρ/κη αντιμετώπιση Ν.Crohn(N.C) «Μύθοι και γεγονότα» «Γεγονός» Υποτροπή της νόσου μετά από χειρ/κη παρέμβαση 70% ενδοσκοπική υποτροπή εντός έτους 20%-60% κλινική υποτροπή εντός 5ετίας 15%-60% χειρ/κη υποτροπή εντός 5ετίας Bernell O, et al, AnnSurg 2000, Cottone M et al, APT 2003, Aratari A, et al, APT 2007

6 Χειρουργική θεραπεία Ν.Crohn Η συντηρητική θεραπεία της NC είναι αποδεκτή στο βαθμό που επιτυγχάνει τον αρχικό έλεγχο της νόσου και στη συνέχεια την συντήρηση του ικανοποιητικού κλινικού αποτελέσματος εξασφαλίζοντας ποιότητα ζωής στον ασθενή. Το χειρουργείο δεν θα πρέπει να θεωρείται «αποτυχία» του ασθενούς ή του θεράποντος γαστρεντερολόγου Lichtenstein G, et al, AJG 2007, McLeod RS et al, DigDis 2003, Thirlby RC, et al, ArchSurg 1998

7 Χειρουργική θεραπεία Ν.Crohn Παλαιότερα «συμπληρωματική» της φαρμακευτικής αγωγής Σήμερα συνήθως «έσχατη λύση» σε περίπτωση αποτυχίας φαρμακευτικής αγωγής δεύτερης και τρίτης γραμμής Αποτέλεσμα είναι η αυξημένη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών λόγω: επιπλεγμένης κατάστασης του ασθενούς που οδηγείται τελικά στο χειρουργείο αυξημένης πιθανότητας σηπτικών επιπλοκών λόγω των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων (κορτικοστεροειδών) Dignass A, et al, 2 nd ECCO Consensus, JCC 2010

8 Συνηθέστερες ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στη Ν.Crohn (ΝC) «Ανθεκτική» στη συντηρητική θεραπεία ΝC (>7-10 ημέρες εντατικής νοσοκομειακής θεραπείας) «Εξάρτηση» από τα κορτικοστεροειδή Επιπλοκές της νόσου όπως αποφρακτικός ειλεός ελεύθερη διάτρηση (σπάνια 1%-16%) αιμορραγία (μη ελεγχόμενη ενδοσκοπικά ή με εμβολισμό) συρίγγια ή αποστήματα (που δεν είναι δυνατόν να παροχετευθούν διαδερμικά) υποψία / ανάπτυξη δυσπλασίας / αδενο-ca (π.χ στένωση ή συρίγγιο) ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμ. θεραπείας (π.χ απόcs) Gardiner KR, et al & Steele SR et al, in SurgClinNorthAmerica 2007 Lichtenstein G, et al, AJG 2009, Strong A, et al, Dis ColRectum 2007

9 Χειρουργική θεραπεία Ν.Crohn Γενικότερη Τάση: Να αφαιρείται το δυνατόν μικρότερο κομμάτι εντέρου Να αφαιρείται μόνο το τμήμα που είναι υπεύθυνο για τα συμπτώματα (χειρουργικά όρια: 2cm μακροσκοπικά ελεύθερου από φλεγμονή εντέρου) Ευρείες εκτομές δεν είναι χρήσιμες και είναι δυνητικά επικίνδυνες Παρουσία μικροσκοπικών αλλοιώσεων φλεγμονής στα όρια χειρ/κης εκτομής δεναυξάνειτονκίνδυνο υποτροπής Heuman R, et al, BJS 1983, Fazio VW, et al, AnnSurg1996

10 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 1.Νόσος λεπτού εντέρου ή ειλεού-τυφλού α. Εντερεκτομή για νόσο εντοπισμένη στον τ.ειλεό & το τυφλό ( 40cm εντέρου) Υποτροπιάζοντα συμπτώματα αποφρακτικού τύπου (μετά από την αρχική αγωγή με κορτικοστεροειδή) Αποφρακτικά συμπτώματα χωρίς ενδείξεις φλεγμονώδους δραστηριότητας (φυσιολογική CRP) Αναστομωτική στένωση (προηγηθείσα ειλεοτυφλική εκτομή), αφού αποτύχει η ενδοσκοπική διαστολή Tromm A, et al, ScandJGastro 1992, Vermeire S, et al, NatClinPractGastroHep 2005, Solem CA, et al, IBD 2005, Hassan C, et al, APT 2007

11 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 1.Νόσος λεπτού εντέρου ή ειλεού-τυφλού α. Εντερεκτομή για νόσο εντοπισμένη στον τ.ειλεό & το τυφλό ( 40cm εντέρου) Τυχαία ανεύρεση φλεγμονής τ.ειλεού ή τυφλού κατά τη λαπαροτομία για σκωληκοειδίτιδα δεν δικαιολογεί πρωτογενή εκτομή παρά μόνον αν υπάρχουν αποφρακτικά συμπτώματα για μέρες, το εγγύς έντερο παρουσιάζει διάταση και το εντερικό τοίχωμα-μεσεντέριο έχουν τυπικούς χαρακτήρες ν.crohn Dignass A, et al, JCC 2010, Benoist S, et al SurgEndosc 2003

12 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 1.Νόσος λεπτού εντέρου ή ειλεού-τυφλού α. Εντερεκτομή για νόσο εντοπισμένη στον τ.ειλεό & το τυφλό ( 40cm εντέρου) Μακροχρόνια πρόγνωση 50% των χειρ/θέντων ασθενών δεν θα χρειαστούν στο μέλλον περαιτέρω επεμβάσεις Nordgren SR, et al, ScandJGastro 1994, Weston LA, et al, DisColonRectum 1996, Kim NK, et al, Am Surg 1997

13 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 1.Νόσος λεπτού εντέρου ή ειλεού-τυφλού β. εντερεκτομή, γενικές αρχές Aφαίρεση πάσχοντος τμήματος εντέρου με ή χωρίς τελική ή «προστατευτική» στομία και σε δευτερο χρόνο αναστόμωση Προτιμητέα η ευρεία,πλαγιο-πλάγια αναστόμωση με αναστομωτήρα (stapler) ή «ραμμένη στο χέρι» σε σχέση με την τελικο-τελική αναστόμωση Προτιμητέα η λαπαροσκοπική προσέγγιση από την λαπαροτομία Strong A, et al, AJG 2009, Greenstein AJ, et al, AnnSurg 1987, Ikeuchi H, et al, JGastroenterol 2002, Hashemi M, et al, DisColonRectum 1998, Simillis C, DisColonRectum 2007, Tan JJ, et al, DisColonRectum 2007, Tilney HS, et al, SurgEndosc 2006, Milsom JW, et al, DisColonRectum 2001, Lesperance K, et la JGastrointestSurg 2009

14 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 1.Νόσος λεπτού εντέρου ή ειλεού-τυφλού γ. αντιμετώπιση εντερικής νόσου με συνοδό κοιλιακό απόστημα Διαδερμική παροχέτευση και αντιβιοτική αγωγή σε απουσία αποφρακτικών σημείων και ύπαρξη ενεργού εντερικής φλεγμονής Διαδερμική παροχέτευση, αντιβιοτική αγωγή και χειρ/κη παρέμβαση (εντερεκτομή) σε δεύτερο χρόνο αν συνυπάρχουν αποφρακτικά σημεία Χειρ/κη παροχέτευση σε περίπτωση που η διαδερμική προσέγγιση δεν είναι εφικτή Hassan C, et al, APT 2007, Gervais DA, et al, Radiology 2002, Garcia JC, et al,jclingastro 2001

15 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 1.Νόσος λεπτού εντέρου ή ειλεού-τυφλού δ. Αντιμετώπιση στενώσεων λεπτού εντέρου -«πλαστική» στένωσης (stricturoplasty) Ασφαλής εναλλακτική της εκτομής, σε στενώσεις λ.εντέρου, (σε απουσία φλεγμονής ή κακοήθους εξαλλαγής) Συνήθως ενδείκνυται σε στενώσεις μήκους 10cm Νεώτερα δεδομένα αναφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα μη συμβατικών πλαστικών επεμβάσεων σε στενώσεις μεγαλύτερου μήκους με σκοπό την αποφυγή ευρέων εντερεκτομών Υποψία αυξημένης συχνότητας εμφάνισης αδενοca στις πλαστικές στενώσεων Michelassi F, et al, JSurgRes 2004, Shatari T, et al, ColorectalDis 2004, Reese GE, et al, ColorectalDis 2007, Yamamoto T, et al, DisColRectum 2007, Fearnhead NS, et al, BJS 2007, Menon AM, et al, DisColRectum 2007

16 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 2.Νόσος παχέος εντέρου α. εντοπισμένη νόσος παχέος Αφαίρεση τμήματος του παχέος έχει μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής της νόσου σε σχέση με ολική πρωκτοκολεκτομή αλλά λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές Ενδεδειγμένη μέθοδος παραμένει η αφαίρεση του νοσούντος τμήματος του εντέρου (αποφυγή μόνιμης ειλεοστομίας κατά το δυνατόν), σε περίπτωση που αυτό αφορά σε <1/3 του μήκους του παχέος Dignass A, et al JCC 2010, Yamamoto T, et al, ScandJGastroenterol 1999, Andersson P, et al, DisColRectum 2002

17 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 2.Νόσος παχέος εντέρου α. εντοπισμένη νόσος παχέος Πρωκτοκολεκτομή με αναστόμωση pouch ειλεού με τον πρωκτό προϋποθέτει απουσία φλεγμονής στο λεπτό και απουσία περιπρωκτικής νόσου Δεν αποτελεί επιλογή για ασθενείς με NC λόγω αυξημένης πιθανότητας «αποτυχίας» του pouch (μέχρι 50%) Panis Y, et al, Lancet 2003, Prudhomme M, et al, BJS 2006

18 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn 3.Δωδεκαδακτυλική νόσος Συνήθως σε αποφρακτική νόσο, σπανιότερα σε: διάτρηση συριγγοποιό νόσο Προτιμητέα η γαστρο-νηστιδοστομία χωρίς γαστρεκτομή. Άλλες προσεγγίσεις: «πλαστική» στένωσης ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι Worsey MJ, et al, DisColonRectum 1999

19 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn Χειρ/κη επέμβαση μετά από αγωγή με: a. βιολογικούς παράγοντες Marshal A, et al, APT 2004

20 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn Χειρ/κη επέμβαση μετά από αγωγή με: a. βιολογικούς παράγοντες 30 μετεγχειρητικές ημέρες Ασθενείς που λάμβαναν IFX μέχρι και 3/12 πριν την επέμβαση Επανεισαγωγή (p=0.045) Σηπτικές επιπλοκές (p=0.027) Ενδοκοιλιακό απόστημα (p=0.005) Appau KA, et al, JGastrointestSurg 2008

21 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn Χειρ/κη επέμβαση μετά από αγωγή με: b. κορτικοστεροειδή 20mg πρεδνιζολόνης / ημέρα για 6/52 αυξάνει την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών (κυρίως σηπτικών) Ομάδα CS: RR 5.54 (95% CI, 1.12 to 27.26) Ομάδα ΑΖΑ: RR 1.20 (95% CI, ) Dignass A, et al, JCC 2010, Aberra FN, et al Gastro 2003

22 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Ν.Crohn Χειρ/κη επέμβαση μετά από αγωγή με: c. θειοπουρίνες Δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο χειρουργικών επιπλοκών Tay GS, el al, Surgery 2003, Myrelid P, et al, ColorectalDis 2004

23 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC Parks AG, et al,british Journal of Surgery 1976

24 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής CS, ΜΤX, ΑΖΑ-6MP, IFX (~70% μετά τις 56/52, ACCENT II) Σε επιπλεγμένα συρίγγια (δια-/υπερ-σφιγκτηριακά με διακλαδώσεις και/ή αποστήματα) Χειρουργική αντιμετώπιση συριγγεκτομή (σπάνια) συριγγοτομή και επούλωση κατά 2 0 σκοπό τοποθέτηση seton Ενδο-ορθικοί βλεννογονικοί κρημνοί «Κόλλα» ινικής, «βύσματα» κολλαγόνου Στόχοι χειρ/κης παρέμβασης: ύφεση συμπτωμάτων διατήρηση ακεραιότητας σφιγκτηριακού μηχανισμού

25 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC «Χαρτογράφηση» συριγγίων: MRI-συριγγογραφία 42%-85% συγκρίσιμη με χειρ/κα ευρήματα-μη ειδική για επιπολής/βραχέα συρίγγια Δι-ορθικό υπερηχοτομογράφημα (TRUS & EUS) 80% συγκρίσιμη με χειρ/κα ευρήματα Προσπέλαση με χειρ/κη μήλη υπό γενική αναισθησία (EUA) ( gold-standard ) [Συριγγογραφία με σκιαγραφική ουσία (δεν χρησιμοποιείται πλέον)] Solomon MJ et al, IntJColorectalDis 1996, Van Outryve MJ et al, Gastroenterology 1991, Lunniss PJ, et al, DisColonRectum 1994, Schwartz DA, et al Gastroenterology 2001,

26 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC Eπιπλεγμένα συρίγγια Δια-ή υπερ-σφιγκτηριακά, με διακλαδώσεις Αντιμετώπιση: IFX «χαλαρών» seton Davies M, et al, IntJColorectalSurg 2008

27 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC Browder LK, TechnColoproctol 2009

28 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC n=226 Συνδυασμός χειρ/κης αντιμετώπισης σε συνδυασμό με IFX 1.Υπερτερεί στην επίτευξη επούλωσης ο συνδυασμός Sx+IFX στην περίπτωση τοποθέτησης seton 2. Συντόμευση του χρόνου επούλωσης (6/12 κατά μ.ο έναντι 12.1/12) στον συνδυασμό Sx+IFX Χειρ/κη αντιμ: 147 Συνδυασμός Sx+IFX: 79 Gaertner W, et al, DisCorectum 2007

29 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC Σημαντική παράμετρος το μήκος του έξω σφιγκτήρα που παραμένει ακέραιο μετά την χειρ/κή παρέμβαση στο συρίγγιο Οι γυναίκες ειδική κατηγορία λόγω μικρότερου μήκους του έξω σφιγκτήρα ιδιαίτερα στο πρόσθιο τμήμα του, και τραυματισμούς μη διαγνωσμένους κατά τον τοκετό (μανομετρία ορθού, δι-ορθικό υπέρηχο, MRI προ-εγχειρητικά) Davies M, et al IntJColorectalDis 2008

30 Χειρουργική συριγγίων στη ΝC Βύσματα κολλαγόνου Ακόμα ανεπαρκείς μελέτες Ενθαρρυντικά αρχικά αποτελέσματα Safar B, et al DisColRectum 2009

31 Απόφαση για χειρ/κη επέμβαση σε ασθενείς με NC Χρήσιμοι «αφορισμοί» 1.Ασθενείς με αποστήματα λόγω εσωτερικών συριγγίων και/ή στενωμένων τμημάτων του εντέρου να χειρουργούνται γρήγορα μετά τη διάγνωση χωρίς τη μεσολάβηση μακροχρόνιας ανοσοκατασταλτικής αγωγής ή οποία θέτει σε κίνδυνο το καλό χειρουργικό αποτέλεσμα Dignass A, et al, JCC 2010, Aratari A, et al, APT 2007

32 Απόφαση για χειρ/κη επέμβαση σε ασθενείς με NC Χρήσιμοι «αφορισμοί» 2.Κατά περίπτωση η χειρ/κη επέμβαση θα πρέπει να είναι εναλλακτική λύση της ανοσοκατασταλτικής-ανοσοτροποιητικής αγωγής και όχι «έσχατη λύση». Αναμένονται τα αποτελέσματα προοπτικής μελέτης που συγκρίνει θεραπεία με IFX με την χειρ/κη αντιμετώπιση υποτροπιάζουσας τελικής ειλείτιδας Dignass A, et al, JCC 2010, Eshuis EJ, et al, LIR!C-trial, BMC Surg 2008

33 Απόφαση για χειρ/κη επέμβαση σε ασθενείς με NC Χρήσιμοι «αφορισμοί» 3. Aπαραίτητη η συνεργασία γαστρενετρολόγων με χειρουργούς για την επιλογή του εξατομικευμένα καλύτερου συνδυασμού φαρμακευτικής αγωγής με χειρ/κη παρέμβαση και για την προεγχειρητική βελτιστοποίηση της γενικής κατάστασης- θρέψης του ασθενούς (+διακοπή καπνίσματος) ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή μετεγχειρητική πορεία Dignass A, et al, JCC 2010, Reese GE, et al, IntJColorectalDis 2008

34 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ