Ασθενής με ανθεκτική σπέρταση. Γούμας Μιταήλ Παθολόγος Β ΠΠ ΑΠΘ

Transcript

1 Ασθενής με ανθεκτική σπέρταση Γούμας Μιταήλ Παθολόγος Β ΠΠ ΑΠΘ

2 Δήιωζε ζπκθεξόληωλ Γελ ππάξρεη θακία ζύγθξνπζε ζπκθεξόληωλ ζρεηηθά κε ηελ παξνπζίαζε απηή

3 Prevalence of resistant hypertension Persell, NHANES: 12.8 % De la Sierra, Spain: 12.2 % Hypertension

4 CV sequelae Tsioufis, J Hypertens 2014

5 Ιζηνξηθό Κ. Λ., άλδξαο 62 εηώλ ΑΠ: / mmhg Πξνζέξρεηαη ζην Δ.Ι. ππέξηαζεο

6 Ιζηνξηθό Αξηεξηαθή ππέξηαζε από 8εηίαο Πξώηε δηαπίζηωζε ζε ηπραίν έιεγρν Χωξίο ζπκπηώκαηα Αξρηθά ήπηα ππέξηαζε (155/95 mmhg) Δηέζε ζε αληηππεξηαζηθή αγωγή πξν 6εηίαο (α-μδα) κε ζρεηηθά θαιή απάληεζε

7 Ιζηνξηθό Από 4εηίαο ζηαδηαθή επηδείλωζε ηεο ππέξηαζεο Πξνζεηέζε αξρηθά Ca-ant θαη ζηε ζπλέρεηα δηνπξεηηθό κε θαιή απάληεζε ζηε ηξηπιή ζεξαπεία Από έηνπο επηδείλωζε ηεο ππέξηαζεο Πξνζζήθε ARB, β-απνθιεηζηή θαη κνμνληδίλεο ρωξίο θαιή απάληεζε

8 Ιζηνξηθό Σειεπηαία αγωγή: Ρακηπξίιε 10mg Ακινδηπίλε 10mg Ιξκπεζαξηάλε-πδξνριωξνζεηαδίδε 300/12,5mg Βηζνπξνιόιε 5mg Μνμνληδίλε 0.4mg Αξηεξηαθή πίεζε: / mmhg

9 Ιζηνξηθό Γπζιηπηδαηκία από 10εηίαο ππό αηνξβαζηαηίλε αξρηθά θαη ξνζνπβαζηαηίλε 20mg, κε θαιή ξύζκηζε ηωλ ιηπηδίωλ Καπληζηήο από 45εηίαο

10

11 Κιηληθή εμέηαζε Α. Π. : 166/108 mmhg θύμεηο: 68/min Β..: 103 kg Πεξίκεηξνο κέζεο: 109 cm ΚΔ: Χωξίο παζνινγηθά επξήκαηα

12 Εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο Γιπθόδε: 96 Οπξία: 38 Κξεαηηλίλε: 0,9 LDL-c: 96 Νάηξην: 141 Κάιην: 4,2 Γεληθή αίκαηνο: θ.θ. Γεληθή νύξωλ: θ.θ.

13 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Drug-induced Lifestyle Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

14 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Drug-induced Lifestyle Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

15 Δνθηκαζία Osler Ψηλάθηζη ηηρ κεπκιδικήρ ή βπασιόνιαρ απηηπίαρ Εμθύζηζη αέπα ηην πεπισειπίδα Όηαν εξαθανιζθεί ο ζθςγμόρ: Αξιολόγηζη ηηρ απηηπίαρ Εάν είναι ζκληπή και τηλαθηηή: Θεηική Εάν δεν τηλαθάηαι: Απνηηική

16 Ψεπδν-ππέξηαζε Δνθηκαζία Osler mmhg Messerli, NEJM 1985

17 2013 ESH/ESC guidelines

18 Η ζπρλόηεηα ηεο ππέξηαζεο ιεπθήο κπινύδαο ζηελ αλζεθηηθή ππέξηαζε είλαη πεξίπνπ: 1. 5% 2. 10% 3. 20% 4. >30%

19 True resistant hypertension ABPM: 8,295 patients de La Sierra, Hypertension 2011

20 Η ζπρλόηεηα ηεο ππέξηαζεο ιεπθήο κπινύδαο ζηελ αλζεθηηθή ππέξηαζε είλαη πεξίπνπ: 1. 5% 2. 10% 3. 20% 4. >30%

21 Μεηξήζεηο εθηόο ηαηξείνπ HBPM: 163/104 mmhg ABPM: 159/101 mmhg Non-dipper

22 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Drug-induced Lifestyle Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

23 Adherence to therapy Jung, J Hypertens Strauch, J Hypertens 2013

24 Adherence to CV drugs Chowdhury, Eur Heart J 2013

25 Drug adherence Keep a watch on the faults of the patients, which often make them lie about the taking of things prescribed. For though not taking disagreeable drinks, purgative or other, they sometimes die.

26 Adherence Total mortality Chowdhury. Eur Heart J 2013

27

28 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Drug-induced Lifestyle Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

29 Αύμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κπνξνύλ λα πξνθαιέζνπλ όια ηα παξαθάηω θάξκαθα, εθηόο από: 1. Με-ζηεξνεηδή αληηθιεγλώδε 2. β 3 -αγωληζηέο 3. Αληαγωληζηέο ηνπ VEGF 4. Ακηνδαξόλε 5. Δξπζξνπνηεηίλε

30 Drug induced hypertension β-3 αγυνιζηέρ - μιπαμπεγπόνη Doumas, Int J Hypertens 2011

31 Αύμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κπνξνύλ λα πξνθαιέζνπλ όια ηα παξαθάηω θάξκαθα, εθηόο από: 1. Με-ζηεξνεηδή αληηθιεγλώδε 2. β 3 -αγωληζηέο 3. Αληαγωληζηέο ηνπ VEGF 4. Ακηνδαξόλε 5. Δξπζξνπνηεηίλε

32 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Drug-induced Lifestyle Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

33 Comparison of 24-hour ambulatory blood pressure values during low- and high-salt diet -22.7mmHg -9.1mmHg Pimenta, E. et al. Hypertension 2009;54:

34 Dimeo, Hypertension 2012 Exercise Daytime ABPM: - 6/3 mmhg

35 CV events according to lifestyle factors RECARDS study 2,043 pts Diaz, Hypertension 2015

36 Τξόπνο δωήο Ούξα 24ώξνπ Κάιην: 42,6 meq/24h Νάηξην: 267,3 meq/24h Παρπζαξθία Κάπληζκα Καζηζηηθή δωή

37 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Drug-induced Lifestyle Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

38 Int J Hypertens 2011 Chronic kidney disease OSAS Renovascular hypertension Primary aldosteronism

39 CORAL 947 αζζελείο, 43κ παξαθνινύζεζε Cooper, N Engl J Med, Nov 2013

40 Doumas, ESH 2016; in press Patients with clinical suspicion for primary aldosteronism (PA) Resistant hypertension Moderate-severe hypertension Hypokalemia (spontaneous or induced) Adrenal incidentaloma Screen (ARR) ARR>30 and aldosterone >15 ng/dl ARR<30 Exclude PA Confirmation (Fludrocortisone, IV saline, Captopril, Oral sodium loading) Unsuppressed aldosterone Suppressed aldosterone Exclude PA Lateralization (AVS, Imaging, Scintigraphy) Bilateral Unilateral MRAs Adrenalectomy or MRAs in patients ineligible for, or unwilling, surgery

41 Γηα ηελ επίδξαζε ηωλ θαξκάθωλ ζηα επίπεδα ξελίλεο, ζωζηό είλαη: 1. Οη β-απνθιεηζηέο απμάλνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο 2. Σα ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά ειαηηώλνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο 3. Οη α-απνθιεηζηέο δελ επεξεάδνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο 4. Σα θεληξηθώο δξώληα αληηππεξηαζηθά απμάλνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο

42 Factors affecting Aldo/PRA ratio Drug therapy β- blockers ΑCE-inh ΑΤ1 Diuretics α- blockers PRA ALD PRA ALD PRA, ALD ARR False positive ARR False negative

43 Γηα ηελ επίδξαζε ηωλ θαξκάθωλ ζηα επίπεδα ξελίλεο, ζωζηό είλαη: 1. Οη β-απνθιεηζηέο απμάλνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο 2. Σα ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά ειαηηώλνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο 3. Οη α-απνθιεηζηέο δελ επεξεάδνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο 4. Σα θεληξηθώο δξώληα αληηππεξηαζηθά απμάλνπλ ηα επίπεδα ξελίλεο

44 Οξκνλνινγηθόο έιεγρνο Αιδνζηεξόλε νξνύ: 7 mg/dl PRA: 0,3 ngai/ml/h Καηερνιακίλεο νύξωλ 24ώξνπ: 57 mg DHEA: 442 mg/dl Κνξηηδόιε (1mg DXM): 1,4 mg/dl

45 Με βάζε ηα απνηειέζκαηα ηνπ νξκνλνινγηθνύ ειέγρνπ, ν αζζελήο εκθαλίδεη: 1. Ιδηνπαζή ππέξηαζε ρακειήο ξελίλεο 2. Πξωηνπαζή αιδνζηεξνληζκό 3. Γεπηεξνπαζή αιδνζηεξνληζκό 4. Φαηνρξωκνθύηηωκα 5. ύλδξνκν Cushing

46 Με βάζε ηα απνηειέζκαηα ηνπ νξκνλνινγηθνύ ειέγρνπ, ν αζζελήο εκθαλίδεη: 1. Ιδηνπαζή ππέξηαζε ρακειήο ξελίλεο 2. Πξωηνπαζή αιδνζηεξνληζκό 3. Γεπηεξνπαζή αιδνζηεξνληζκό 4. Φαηνρξωκνθύηηωκα 5. ύλδξνκν Cushing

47 Evaluation and management of Resistant Hypertension Measurement Adherence to treatment Lifestyle Drug-induced Secondary hypertension Drug therapy adjustments Doumas, Int J Hypertens 2011

48 Kjeldsen, Hypertension 2014 Drug vs interventional therapy Adjusted drug therapy Renal denervation pre post pre post

49 Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Αληηκεηώπηζε αζζελνύο Γηαθνπή ηνπ ελόο θαξκάθνπ ηνπ άμνλα Αληηθαηάζηαζε HCTZ κε ριωξζαιηδόλε, αξρηθά 25mg θαη ηηηινπνίεζε ζηα 50mg Πεξηνξηζκόο λαηξίνπ Γίαηηα Άζθεζε

50 Cumulative Hazard Rates α-mea+arbs έναντι α-μδα # at Risk R 8576 T & R Yr Yr Yr Yr Ramipril Telmisartan+ Ramipril Years of Follow-up Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:

51 Inappropriate drug combinations Real life data - 140,126 pts Hanselin, Hypertension 2011

52 Inadequate doses Daugherty, Hypertension 2012

53 Reduction in SBP (mm Hg) ,5 6,4 3, , Drug dose in mg Chlor Hctz Effects of HCTZ and chlorthalidone on SBP as a function of daily dose (mg) Carter BL. Hypertens 2004; 43:4-9

54 Mean 24-hour, daytime, and nighttime ambulatory SBP with change from baseline Ernst, M. E. et al. Hypertension 2006

55 Chlorthalidone vs hydrochlorothiazide 2 Death Rate RR 1 1,44 0 HCTZ 0,65 CHLOR MRFIT, Circulation 1990

56 Switch of hydrochlorothiazide to chlorthalidone 2 Death Rate RR 1 1,44 0,72 0 HCTZ CHLOR MRFIT, Circulation 1990

57 Inappropriate drug combinations Real life data - 140,126 pts Hanselin, Hypertension 2011

58 Σε 2 κήλεο Πεξηνξηζκόο λαηξίνπ Απνηπρία Γίαηηα - Απνηπρία Άζθεζε Απνηπρία Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Απνηπρία ΑΠ: 149/93 mmhg

59 Resistant hypertension Small clinical studies Nishizaka, Am J Hypertens 2003

60 Resistant hypertension ASCOT trial Chapman, Hypertension 2007

61 Williams, Lancet 2015

62 Williams, Lancet 2015

63 Inappropriate drug combinations Real life data - 140,126 pts Hanselin, Hypertension 2011

64 Αληηκεηώπηζε αζζελνύο Πξνζζήθε ζπηξνλνιαθηόλεο 50 mg ΑΠ: 133/84 mmhg