Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που πρόκειται να υποβληθούν σε μη στεφανιαίες καρδιακές πράξεις

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που πρόκειται να υποβληθούν σε μη στεφανιαίες καρδιακές πράξεις"

Σωτήριος Ρόκας
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που πρόκειται να υποβληθούν σε μη στεφανιαίες καρδιακές πράξεις Ε. Αρναούτογλου Αναπλ. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

2 Σύνηθες και περίπλοκο πρόβλημα Έλλειψη υψηλής ποιότητας δεδομένων για τη διαχείριση των ασθενών αυτών στην καθημερινή πρακτική Συνάντηση ειδικών, εξατομίκευση διαχείρισης, ενημέρωση

3 Σύνηθες και περίπλοκο πρόβλημα

4 Case 1 Γυναίκα 84 χρονών με ασπιρίνη (πρωτογενής πρόληψη) θέλει να υποβληθεί σε μαστεκτομή

5 Γενικές αρχές Ποιός είναι ο αιμορραγικός κίνδυνος της συγκεκριμένης επέμβασης; Ποιός είναι ο θρομβωτικός κίνδυνος που έχει ο ασθενής και η επέμβαση; Πώς θα γίνει η θεραπεία γεφύρωσης; Πότε θα γίνει διακοπή των φαρμάκων πριν την επέμβαση; Πότε θα γίνει η έναρξη των φαρμάκων μετά την επέμβαση;

6 Αιμορραγικός κίνδυνος Meta-analysis of >49,000 pts having non-cardiac surgery Perioperative continuation of ASA conferred increased bleeding risk but NO increased risk for bleeding that required medical or other interventions N.B. ASA + intracranial surgery/turp increased major bleeds Burger W, et al. J Intern Med 2005;257:399 Systematic review Perioperative interruption of ASA conferred a 3-fold increased risk for adverse CV events. Biondi-Zoccai GG, et al. Eur Heart J 2006;27:2667 On dual therapy Surgical bleeding 30% No increase in surgical mortality or morbidity Except intracranial surgery, Risk highest in specific procedures: CABG, prostatectomy, posterior eye surgery and intra-cranial neurosurgery

7 Relative risk of bleeding associated with common surgical and nonsurgical procedures Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis, colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical Canadian Cardiovascular Antiplatelet biopsy) Society Low Risk Guidelines 2011 Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal

8 Θρομβωτικός κίνδυνος Τι επέμβαση;;; Newsome LT Anesth Analg 2008; 107: Surgical intervention with increased prothrombotic and inflammatory state: increased cytokines, neuroendocrine inflammatory mediator release increased platelet adhesiveness and persistently high platelet counts increased release of procoagulant factors decreased or impaired fibrinolysis Prothrombotic state with incompletely endothelialized stent Stent thrombosis, MI, Death

9 Θρομβωτικός κίνδυνος Τι επέμβαση;

10 Θρομβωτικός κίνδυνος Πότε; Linked database (UK) Cruden LM, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:236-17,797 stented patients (71% BMS) - Post-op CV events: 42% if surgery <6 wks 13% if surgery >6 wks - No difference, BMS vs. DES - Stent thrombosis: 2%

11 Θρομβωτικός κίνδυνος Σε ποιον ασθενή;;;; Σε ασθενή με stent πιθανότητα για θρόμβωση η πρώιμη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

12 Θρομβωτικός κίνδυνος Σε ποιον ασθενή;;;; Σε ασθενή με stent πιθανότητα για θρόμβωση η πρώιμη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή όπως η μεγάλη ηλικία, διαβήτης, νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια και ιστορικό οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, αντίσταση στην κλοπιδογρέλη αγγειογραφικοί παράγοντες όπως τοποθέτηση stent σε στεφανιαία με πολλαπλές βλάβες, μεγάλες βλάβες, βλάβες σε διακλαδώσεις, επικαλυπτόμενα stents

14 Η ίδια γυναίκα για δευτερογενή πρόληψη;

16 Guidelines recommend using platelet function tests for optimal timing of surgery However, the guidelines do not provide the ideal platelet function assay or a bleeding cut-off, and more research in this area is needed

17 Case 2 Άντρας, 72 ετών με ένα DES που τοποθετήθηκε προ 5μήνου μετά από ένα NSTEMI πρόκειται να υποβληθεί σε βουβωνοκήλη Λαμβάνει ιπλή Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή με ένα δισκίο (Κλοπιδογρέλης 75mg + AΣΟ 100mg) ημερησίως

18 Ο ίδιος ασθενής έχει οξεία κοιλία; Οίδιοςασθενήςπρέπεινακάνει μεσοθωρακοσκόπηση;

19 In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery DAPT be administered for at least 1 month after BMS implantation in stable CAD,for 6 months after newgeneration DES implantation, and for up to 1 year in patients after ACS, irrespective of revascularization strategy A minimum of 1 (BMS) to 3 (new-generation DES) months of DAPT might be acceptable, independently of the acuteness of coronary disease, in cases when surgery cannot be delayed for a longer period Ηowever, such surgical procedures should be performed in hospitals where catheterization laboratories are available Independently of the timeframe between DES implantation and surgery, single anti-platelet therapy (preferably with aspirin) should be continued

21 Σε ασθενή τοποθετήθηκε DES προ 3μήνου, έχει καρκίνο νεφρού και θα υποβληθεί σε νεφρεκτομή Αυτό τώρα μας έλειπε.

22 glycoprotein inhibitors

23 For patients with a very high risk of stent thrombosis, bridging therapy with intravenous, reversible glycoprotein inhibitors, such as eptifibatide or tirofiban, should be considered Cangrelor, the newreversible intravenous P2Y12-inhibitor, has been shown to provide effective platelet inhibition but is not yet available The use of low-molecular-weight heparin LMWH for bridging in these patients should be avoided

24 8 case series and one randomised controlled trial 5 USA, 3 Europe, and one China 420 patients included, (28 % female), with a mean age 64 ±10 2 prospective case series, 6 retrospective case series and one RCT

25 Ωφελήθηκαν περισσότερο: Ασθενείς με tirofiban Ασθενείς με DES Ασθενείς με προηγούμενο ACS Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση

26 Preoperative bridging with a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor does not abolish the risk of perioperative stent thrombosis (although it is associated with a low perioperative stent thrombosis rate), and may carry increased risk for bleeding

28 3-12 hrs 2-6 days

29 At this point, the question is where do we go from here? Based on currently available data and guidelines, it seems reasonable to defer purely elective surgery for at least 12 months after DES For patients requiring urgent surgery within 12 months of DES, and especially for those within 6 months of DES, it might be reasonable to consider preoperative OCT (optical coherence tomography) to assess stent endothelialization; those with incomplete stent endothelialization might be reasonable candidates for continuation of DAPT if feasible, monotherapy with aspirin, or bridging therapy with GPI

31 Ιnitiation of antiplatelet treatment In patients who had interrupted the aspirin or clopidogrel before surgery we recommend antiplatelets initiation in the first 24 hours after operation or in the next morning if there is adequate post-operative hemostasis (Grade 2C) In patients with DES < 12 μήνες in whom clopidogrel was interrupted before operation, the charge dose of clopidogrel (300mg) is recommended when there is adequate hemostasis post-operative Dual anti-platelet therapy should be resumed as soon as possible after surgery and, if possible, within 48 hours. ACC/AHA 2007 Anesth Analg 2008

32 Reversal of antiplatelet treatment Regional anaesthesia For patients receiving anti-platelet therapy, who have excessive or life-threatening perioperative bleeding, transfusion of platelets is recommended Regional anaesthesia No contraindications with aspirin Thienopyridine derivatives (clopidogrel and prasugrel) should be discontinued clopidogrel 5 7 days, prasugrel 7 days, and ticlopidine 14 days before procedure GP IIb/IIIa inhibitors should be discontinued to allow recovery of platelet function before procedure (8 h for tirofiban and eptifibatide)

33 Take home message Επέμβαση σε ασθενή με ασπιρίνη ιακοπή της ασπιρίνης εάν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από το θρομβοεμβολικό ιακοπή τουλάχιστον για 7 ημέρες Επέμβαση σε ασθενή με αναστολείς PY12 ιακοπή εάν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από το θρομβοεμβολικό ιακοπή τουλάχιστον για 5 ημέρες για την κλοπιδογρέλη/τικαγρελόρη και 7 ημέρες για την πρασουγρέλη

34 Take home message Επέμβαση σε ασθενή με αντιαιμοπεταλιακά και stent Περίμενε! (4 wks BMS (ideally for up 3 mts), 3-12 mts DES) Απέφυγε τη διακοπή της ασπιρίνης Aν όχι. Συνέχισε τη διπλή αγωγή Αν δεν μπορείς να περιμένεις και δεν μπορείς να συνεχίσεις την διπλή, σταμάτησε την κλοπιδογρέλη 5 ημέρες πριν, χορήγησε θεραπεία γεφύρωσης και επανέναρξη κλοπιδογρέλης όσο πιο σύντομα γίνεται Η χορήγηση ΜΜΒΗ δεν αντικαθιστά τα αντιαιμοπεταλιακά Ενημέρωση συγκατάθεση Παρουσία αιμοδυναμικού εργαστηρίου στο νοσοκομείο

Σχετικά έγγραφα

kkkrr Περιεγχειρητική διαχείριση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατικές πράξεις

kkkrr Περιεγχειρητική διαχείριση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατικές πράξεις Ε. Αρναούτογλου Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων