ARDS-ΟΠΟ. Μ.Ε.Θ. Πανεπιστηµιακού Νοσ. Λάρισας

Transcript

1 ARDS-ΟΠΟ Μ.Ε.Θ. Πανεπιστηµιακού Νοσ. Λάρισας

2 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ

3 Acute Pulmonary Edema a true lifethreatening emergency

4 Heart Failure

5 Terminology Heart Failure: The inability of the heart to maintain an output adequate to maintain the metabolic demands of the body. Pulmonary Edema: An abnormal accumulation of fluid in the lungs. CHF with Acute Pulmonary Edema: Pulmonary Edema due to Heart Failure (Cardiogenic Pulmonary Edema)

6 Aπεικόνιση της φυσιολογικής δομής της κυψελίδας και του κυψελιδοτριχειδικού φραγμού Με τα βέλη δηλώνεται η διατριχοειδική ροή του ύδατος προς το διάμεσο ιστό και τον υπεζωκότα. Ware L, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353: )

7 Q= Κf( [ Pc-Pi] σp [ Πc-Πi] ) Q ροή της διήθησης του υγρού Κf διαπερατότητα του ενδοθηλίου στη διακίνηση νερού Pc υδροστατική πίεση εντός του αυλού του τριχοειδούς Pi υδροστατική πίεση του διάμεσου χώρου σp διαπερατότητα του ενδοθηλίου στην πρωτείνη Πc κολλοειδοωσμωτικήπίεση εντός του αυλού Πi κολλοειδοωσμωτική πίεση του διάμεσου χώρου

8 Q = Κf ( [ Pc- Pi ] σp [ Πc- Πi] ) Δυνάμεις του Starling

9 Q = Κf ( [ Pc- Pi ] σp [ Πc- Πi] ) γλυκοζαμινογλυκάνη υαλουρονικό Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί ωσμωτικότητα μόρια της γλυκοζαμινογλυκάνης λεμφικού συστήματος 20 ml/hχ 10

10 Pc Υδροστατικό πνευμονικό οίδημα Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Ware L, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med2005; 353:

11 Καθετήρας Swan Ganz PCWP > 18 mmhg

12 Decompensation ACUTE Increased Pulmonary Venous Pressure (PAWP) Interstitial Edema Alveolar Edema

13 CHF Vicious Cycle Low Output Increased Preload Increased Afterload Norepinephrine Increased Salt Vasoconstriction Renal Blood Flow Renin Angiotension I Angiotension II Aldosterone

14 The Big Picture in Failure Heart Veins Arteries Preload Contractility Afterload Need volume to increase stretch, Frank Starling Need constriction to maintain pressure Need contractility and rate to maintain output

15 ARDS-Iστορική αναδροµή Πρωτοπεριγράφηκε από τον William Osler (19 ο αιώνα) Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet ασθενείς Παθολογοανατοµική εικόνα όµοια µε το σύνδροµο υαλοειδούς µεµβράνης των νεογνών

16 Αρχικός ορισµός Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Κυάνωση ανθιστάµενη στη χορήγηση Ο 2 Μειωµένη ενδοτικότητα πνεύµονα ιάχυτα διηθήµατα στην ακτινογραφία θώρακος Μειονεκτήµατα: Ελλειψη ειδικών κριτηρίων

17 1994 CONSENSUS Οξεία έναρξη Μπορεί να ακολουθεί ένα καταστροφικό γεγονός Αµφοτερόπλευρα διηθήµατα στην ακτινογραφία θώρακος Αποκλεισµός καρδιακής αιτίας πνευµονικού οιδήµατος Πίεση ενσφήνωσης < 18 mm Hg Απουσία κλινικών ενδείξεων αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας Acute Lung Injury - PaO 2 /FiO 2 < 300 ARDS - PaO 2 /FiO 2 ratio < 200

18 2012-Berlin Definition ARDS: Οξεία, διάχυτη, φλεγµονώδης βλάβη του πνεύµονα που προκαλεί Αυξηµένη διαπερατότητα των πνευµονικών αγγείων Αύξηση του βάρους των πνευµόνων Απώλεια πνευµονικού ιστού (προσωρινή?) Κλινικές εργαστηριακές εκδηλώσεις: Υποξαιµία Αµφοτερόπλευρες κυψελιδικές σκιάσεις Αύξηση νεκρού χώρου Μειωµένη πνευµονική ενδοτικότητα

19 ΕΝΑΡΞΗ 2012-Berlin Definition ARDS Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια: έναρξη εντός μίας εβδομάδας από την επιβολή γνωστού προδιαθεσικού αιτίου ή νέα/επιδεινούμενα αναπνευστικά συμπτώματα ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (σε ακτινογραφία ή υπολογιστική τομογραφία ) αμφοτερόπλευρα διηθήματα-που δεν εξηγούνται πλήρως από συλλογές, ατελεκτασία (λοβού/πνεύμονα) ή όζους ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ αναπνευστική ανεπάρκειαπου δεν μπορεί να εξηγηθεί πλήρως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση με υγρά. Χρειάζεται τεκμηρίωση με αντικειμενική μέθοδο (πχ υπέρηχο καρδίας) προς αποκλεισμό υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος μόνο όταν δεν υπάρχουν σαφείς παράγοντες κινδύνου

20 2012-Berlin Definition ARDS ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ΗΠΙΟ ARDS: 200mmHg< PaO2/FiO2 < 300, µε PEEP ή CPAP >5 cmh2o ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ARDS: 100mmHg< PaO2/FiO2 < 200, µε PEEP >5 cmh2o ΣΟΒΑΡΟ ARDS: PaO2/FiO2 < 100, µε PEEP >5 cmh2o

21 2012-Berlin Definition ARDS ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ARDS Severity PaO2/FiO2 Θνητότητα Mild % Moderate % Severe < %

22 Επιδηµιολογία Ετήσια επίπτωση (χρησιµοποιώντας τα κριτήρια του 1994): 17.9/100,000 για ALI (acute lung injury) 13.5/100,000 για ARDS Luhr et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

23 Κλινικές καταστάσεις που οδηγούν σε ARDS ΑΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ Συνήθη Πνευµονία Εισρόφηση Σπανιότερα Πνευµονική θλάση Λιπώδης εµβολή Παρ ολίγον πνιγµός Εισπνοή τοξικών αερίων ΕΜΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ Συνήθη Σήψη Σοβαρό τραύµα (shock / µεταγγίσεις) Οξεία παγκρεατίτιδα Σπανιότερα Καρδιοπνευµονική παράκαµψη ηλητηριάσεις Μεταγγίσεις

24 Clinical Disorders Associated with the Development of the Acute Respiratory Distress Syndrome Επιπολασμός: / /έτος Θνησιμότητα: 40-60% (τάση μείωσης) και πολλαπλή δυσλειτουργία οργάνων ΚΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝ ΔΕΙΚΤΕΣ Χρόνια ηπατική νόσος Σήψη Προχωρημένη ηλικία Μη βελτίωση την 1 η εβδομάδα

25 Στάδια (Ι) Οξεία εξιδρωµατική φάση Ταχεία έναρξη αναπνευστικής ανεπάρκειας ιάχυτη κυψελιδική βλάβη µε διήθηση από φλεγµονώδη κύτταρα Σχηµατισµός υαλίνης µεµβράνης Βλάβη ενδοθηλιακών κυττάρων πνευµονικών τριχοειδών Καταστροφή κυψελιδικού επιθηλίου Πλούσιο σε πρωτεΐνες υγρό (οίδηµα) στις κυψελίδες

26 The Normal Alveolus (Left-Hand Side) and the Injured Alveolus in the Acute Phase of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome (Right-Hand Side)

27 Περιτονίτιδα PaO 2 /FiO 2 = 156 Σήψη

28 MARINO BOOK

29 PaO 2 /FiO 2 = 156 Πνευμονία

30 PaO 2 /FiO 2 = 132 Πνευμονία ΑRDS

31

32 MARINO BOOK

33 Στάδια (ΙΙ-ΙΙΙ) Φάση κυτταρικού πολλαπλασιασµού-ίνωσης Παραµένουσα υποξαιµία υπερκαπνία Κυτταρικός πολλαπλασιασµός Ανάπτυξη ίνωσης - κυψελίδες Μείωση της ενδοτικότητος Πνευµονική υπέρταση

34 Mechanisms Important in the Resolution of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Η κάθαρση του Η2Ο ξεκινά ταχύταταμετά τη διασωλήνωση και τις πρώτες ώρες του μηχανικού αερισμού. Σημαντική για την επιβίωση η διατήρηση αυτής της ικανότητας

35 Radiographic and Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Αιφνίδιας έναρξης ΑΑ σε προδιαθετημένο pt Ανθεκτική υποξαιμία Δύσκολη διάκριση από καρδιογενές πν.οίδημα Αμφ.διηθήματα +/- πλευρ.συλλογή Ινοποιητική κυψελιδίτιδα με επίμονη υποξυγοναιμία, αύξηση του νεκρού χώρου, περαιτέρω ελάττωση πν.ενδοτικότητας Εξάλειψη πν. τριχοειδικού δικτύου πν.υπέρταση ΔΚΑ Γραμμοειδείς σκιάσεις και παρουσία ινωτικών αλλοιώσεων ± πνευμοθώρακας 10% Κυψελιδικές σκιάσεις, πύκνωση, ατελεκτασία στους επηρεασμένους λοβούς Περιοχές χωρίς βλάβες (BAL δείχνει φλεγμονή) Αυτόματη ύφεση Εξέλιξη Διάχυτες διάμεσες σκιάσεις και bullae ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Σταδιακή ύφεση υποξυγοναιμίας Βελτίωση πν.ενδοτικότητας Πλήρης υποχώρηση ακτινογραφικών ευρηματων

36 παθοφυσιολογία Βλαπτικός παράγοντας βλάβη ενδοθηλίου ενεργοποίηση Ρ και Ε selectins προσκόλληση λευκοκυττάρων χυµοκίνες µετανάστευση στον διάµεσο χώρο {παραγωγή κυτταροκινών από λευκοκύτταρα και µακροφάγα} βλάβη ενδοθηλίου και κυψελιδικού επιθηλίου αύξηση διαπερατότητας σχηµατισµός υαλίνης µεµβράνης κυψελιδικό και διάµεσο οίδηµα ίνωση

37 History of Alternative Ventilatory Strategies for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Αντιμετώπιση σήψης/πνευμονίας Προσοχή σε ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις Επαρκής θρέψη (εντερική οδός ) ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ TV:10-15 ml/kg υπερδιάταση υγιών κυψελίδων + επιδείνωση οξείας βλάβης ΟΞΕΙΑ ΒΛΑΒΗ Προτιμώνται μικρές τιμές PEEP: ελάττωση των κολαψαρισμένων κυψελίδων αύξηση του υπολειπόμενου χώρου βελτίωση οξυγόνωσης απαιτείται λιγότερο FiO2 Προτιμώνται τιμές cm H2O Αναπν.οξέωση (υποαερισμό+ υπερκαπνία): αναπ.συχνότητα <35/λ + NaHCO3

38 Νεκρό διάστηµα VT PEEP

39 PEEP Αναστόµωση - Shunt

40 Κλάσµα αερισµού-αιµάτωσης

41 V/Q σχέση No. of lung units 1 Ventilation:perfusion ratio

42 Τραυματισμός Πνευμονικού Παρεγχύματος από το Μηχανικό Αερισμό (Ventilator-associated Lung Injury- VALI) Βαρότραυμα Πνευμοθώρακας Διάμεσο ή Υποδόριο Εμφύσημα Εμφ. Φυσσαλίδες Πνευμο-μεσοθωράκιο Πνευμο-περικάρδιο Πνευμο-περιτόναιο Εμβολή Αέρα

43 Κλινική εκδήλωση βαροτραύµατος από MV Υποδόριο εμφύσημα Αερώδης εμβολή Πνευμοθώρακας Φυσσαλίδες

44 VALI-Ογκότραυμα Αναπνεόμενος όγκος > 11.2 ml/kg PBW ICM 2005; 31: N Engl J Med 2001;344:

45 AJRCCM 1998;157:

46 NEJM 2000;342,18:

47 MARINO BOOK

48 Πνευµονικές βλάβες από το µηχανικό αερισµό στο ARDS

49 Βαρότραυµα στο ARDS

50 Ventilator-induced induced Lung Injury Conceptual Framework Lung injury from: Overdistension/shear - > physical injury Mechanotransduction - > biotrauma volutrauma Repetitive opening/closing Shear at open/collapsed lung interface atelectrauma Systemic inflammation and death from: Systemic release of cytokines, endotoxin, bacteria, proteases

51

52

53 Ventilator-associatedlung injury Recruitment/ Derecruitment Overdistention Mechanical injury Biotrauma MODS

54 Ενδοτικότητα- Compliance ARDS

55 Volume Control

56

57

58 Γρήγορη διάγνωση αιτίας ARDS Θεραπεία αιτίας ARDS Υποστηρικτικά μέσα: Διαχείριση υγρών Τρόπος μηχανικού αερισμού Μανούβρες στρατολόγησης κυψελίδων Πρηνής θέση ΝΟ Κορτικοειδή

59 Fluid management in ARDS Evidence based Medicine H στρατηγική του περιορισμού των υγρών (δηλ μείωση EVLW και του σωματικού βάρους) φαίνεται να ελαττώνει τη θνητότητα και την παραμονή στο MV

60 Καμπύλη του Starling και φλεβική επιστροφή PEEP Υποογκαιμία SvO2(ScvO2) PAOP Γαλακτικό Διούρηση

61 Παραδοσιακή στρατηγική ΜV στο ARDS (ΤV~10ml/Kgr PBW) Υψηλή προτεραιότητα Φυσιολογικά PCO 2, ph Tα χαµηλότερα FiO 2 και PEEP για αποδεκτή οξυγόνωση Χαµηλή προτεραιότητα Αποφυγή πνευµονικής υπερδιάτασης

62 Σύγχρονη στρατηγική ΜV στο ARDS (ΤV~6 ml/kgr PBW) Υψηλή προτεραιότητα Αποφυγή πνευµονικής υπερδιάτασης Χαµηλή προτεραιότητα Φυσιολογικά PCO 2, ph Tα χαµηλότερα FiO 2 (και όχι PEEP) για αποδεκτή οξυγόνωση

63 Στρατηγικές µηχανικού αερισµού Ventilatory Parameter Κλασικός Lung-Protective Inflation Volume ml/kg <6-7 ml/kg End-insp. pressure Peak Pr<50cm water Plateau Pr<30 PEEP FiO2< cmη 2 0 Aέρια ΦυσιολογικόpH Υπερκαπνία επιτρέπεται ph

64 ARDS Network: Improved Survival with Low V T Proportion of Patients Αποτελέσματα νέας στρατηγικής Lower tidal volumes Survival Discharge Traditional tidal values Survival Discharge Days after Randomization ARDS Network. N Engl J Med

65 Όγκος (Vt) 6mL/kg Τελο-ειπνευστική Πίεση (Plateau) 30 cmh2o - Τελο-ειπνευστική Πίεση (PEEP) 8-24 αναλόγως FiO2 N=432; 6mL/kg vs. N=429; 12mL/kg NEJM 2000;342:1301-8

66 MARINO BOOK

67 Lung recruitment Before Recruitment Arterial blood gas 18:00 23/10/1999 Fi02=70% ph=7.47 pco2=31 po2=59 Saturation 91 After Recruitment Arterial blood gas 19:00 23/10/1999 Fi02=60% ph=7.45 pco2=34 po2=182 Saturation 99.5

68 Lung recruitment

69 Πρηνής θέση στο ARDS 1. Βελτιώνει τη παροχέτευση των βρογχικών εκκρίσεων 2. Απελευθερώνει τους πνεύμονες από το βάρος της καρδιάς 3. Βοηθάει στην έκπτυξη των κυψελίδων της ράχης 4. Δενβελτιώνει τη πρόγνωση των ασθενών με σοβαρό ARDS

70 Ύπτια θέση (supine position) 16-42% area of compressed lung

71 Πρηνής θέση (Prone position) 1-4% area of compressed lung

72 Κορτικοστεροειδή στο ARDS Η μεθυλπρεδνιζολόνη (30mg/kg BW) στο πρώιμο ARDS δεν βελτιώνει τη θνητότητα (Bernard GR et al Crit Care Mmed 1987;317:1565) Η μεθυλπρεδνιζολόνη (30mg/kg BW) προλαμβάνει το ARDS από λιπώδη εμβολή σε ορθοπεδικούς ασθενείς με κατάγματα. (Schonfeld SA et ak Ann Intern Med 1983;99:438) Tα κορτικοειδή ελαττώνουν το κίνδυνο oξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και μειώνουν τη θνητότητα ασθενών με pneumocystis carinii πνευμονία (N Engl J Med1990;323:1500). Μεγάλες δόσεις κορτικοειδών στην υποξεία φάση του ARDS (μετά 7 ημέρες) φαίνεται να μειώνουν τη θνητότητα και τις ημέρες στον αναπνευστήρα. (Meduri et al JAMA1998;280:159)

73 Μείωση θνητότητας ARDS από 40-60% στο ~30%. 1. Συνολική βελτίωση του επιπέδου νοσηλείας στις ΜΕΘ (ταχύτερη και αποτελεσµατικότερη ανάνηψη, έλεγχος των λοιµώξεων, καλύτερο monitoring) 2. Χρήση νέων πρωτοκόλλων µηχανικού αερισµού N Engl J Med 2000;342:1334 Crit Care Clinics: 2002:1

74 Αιτία Θανάτου Θάνατοι: Πολυοργανική ανεπάρκεια Σήψη Υποξυγοναιµία

75 MARINO BOOK

76 ΤΕΛΟΟΟΣ!!!!!!!!!!!!

77 Βασικές αρχές PCWP Απόφραξη στο Β Υπερεκτίμηση της Pla Απόφραξη στο A Υπoεκτίμηση της Pcap

78 Fluid management in ARDS 1. H υπερφυσιολογική DO2 (CI>4.5,-DO2>600ml/min/m2)δεν βελτιώνει τη πρόγνωση(heys MA et al N Engl J Med Jun 16;330(24): Η ελάττωση του εξωαγγειακού πνευμονικού Η2Ο (EVLW) βελτιώνει την οξυγόνωση, και μειώνει την θνητότητα (Eisenberg et al Am Rev Respir Dis Sep;136(3):662-8) 3. Η διόρθωση της υπολευκωματιναιμίας και η χορήγηση διουρητικών ώστε να μειωθεί το σωματικό βάρος ενδείκνυται επειδή βελτιώνει το PO2/FiO2, και μειώνει τις ημέρες σε MV και στη ΜΕΘ (Martin GS et alcrit Care Med Oct;30(10):