2 o Συνέδριο Καρδιαγγειακής Απεικόνισης στην Κλινική Πράξη

Transcript

1 2 o Συνέδριο Καρδιαγγειακής Απεικόνισης στην Κλινική Πράξη Μικροαγγειοπάθεια Στεφανιαίας Κυκλοφορίας: Επιπολασμός και Κλινική Σημασία ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΜΑΤΣΑΚΑΣ Καρδιολόγος, Διευθυντής

2 Δεν έχω οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων

3 Δίκτυο Στεφανιαίας Αρτηριακής Μικροκυκλοφορίας- Λειτουργική Ανατομία Coronary microcirculation Coronary arterial microcirculation Acetylcholine, NTG (endothelium dependent) Acetylcholine (endothelium dependent) Adenosine, dipyridamole (non- endothelium dependent) Herrmann J, et al. Eur Heart J 2012; 33: , Shome J, et al. Microcirculation 2017; 24: e12340

4 Απεικόνιση Δικτύου Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας Prearterioles Δίκτυο στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας (προ-αρτηριόλια, αρτηριόλια, τριχοειδή και φλεβίδια): - Δεν απεικονίζονται άμεσα in-vivo (μόνο σε ανατομικό παρασκεύασμα μετά έγχυση σκιαγραφικού) Herrmann J, et al. Eur Heart J 2012; 33: , Pries A, Reglin B. European Heart Journal 2017; 38: RCA LCA CAST

5 Ρόλος Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας 1. Ρύθμιση αντίστασης προαρτηριολίων/ αρτηριολίων και αριθμού ανοικτών τριχοειδών: Ρύθμιση αιμάτωσης μυοκαρδίου σύμφωνα με τις ανάγκες του ( supply-to-demand matching ) Στεφανιαία εφεδρεία ροής- CFR: - Δείκτης ακεραιότητας μικροκυκλοφορίας σε απουσία στένωσης επικαρδιακής στεφανιαίας αρτηρίας - Adenosine (έγχυση 140 μcg/kg/min σε 90 s iv ή bolus 2.5 mg iv) ή dipyridamole (έγχυση 0.84 mg/kg σε 6 min) - ΦΤ: 3-5 x τιμή ηρεμίας (μείωση με ηλικία) 2. Λοιπές δράσεις: Παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στο μυοκάρδιο Απομάκρυνση άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού μυοκαρδίου CFR = CΒF hyper /CΒF basal Pries A, Reglin R. Europ Heart J 2017; 38: Ρύθμιση φλεγμονής και επιδιορθωτικών διαδικασιών των μυοκαρδιακών ιστών Ανταλλαγή υγρών με τους ιστούς του μυοκαρδίου

6 Παθογένεια Δυσλειτουργίας Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας (CMD) Δομικές Απόφραξη αυλού Διήθηση αγγειακού τοιχώματος Αραίωση ή αναδιαμόρφωση μικροαγγείων Περιαγγειακή ίνωση Δυσλειτουργία Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας (CMD) Εξω-αγγειακές Συμπίεση μικροαγγείων Μείωση χρόνου διαστολικής αιμάτωσης Μείωση οδηγού πίεσης Λειτουργικές Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Δυσλειτουργία λ. μ. κυττάρων Δυσλειτουργία ΑΝΣ

7 Κλινικό/Παθογενετικό Φάσμα Μικροαγγειοπάθειας Στεφανιαίας Κυκλοφορίας-(CMD) Type 1 Type 2 Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής CMD CMD CMD (Τύπος 1) (Myocardial (Τύπος 2: Μυοκαρδιοπάθειες) diseases) Μικροαγγειοπάθεια στεφανιαίας κυκλοφορίας- CMD Type 3 Παρεμβάσεις Type 4 στα στεφανιαία/ μεταμόσχευση καρδιάς Παρουσία αποφρακτικής ΣΝ (Τύπος 3) ( low flow/no-reflow ) (Τύποι 4/5) Arbogast R, Bourassa MG. Am J Cardiol 1973; 32: , Camici PG, Crea F. N Engl J Med 2007; 356: , Shome J, et al. Microcirculation 2017; 24: e12340

8 Δυσλειτουργία Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας σε Μυοκαρδιακές Νόσους- (Τύπος 2 Δευτερογενής CMD) Πρωτοπαθείς κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες: - HCM, ιδιοπαθής DCM Δευτεροπαθείς μυοκαρδιοπάθειες: - Υπερτασική καρδιοπάθεια, στένωση αορτής, ΣΔ, ΧΝΑ κλπ. - Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία - Νοσήματα κολλαγόνου κλπ. Μυοκαρδίτιδα: - Parvovirus B-19: δυσλειτουργία ενδοθηλίου- διαστολική ΚΑ Διηθητικές καρδιακές νόσοι: - Αμυλοείδωση, νόσος Anderson- Fabry κλπ. Shome J, et al. Microcirculation 2017; 24: e12340

9 Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια- Δυσλειτουργία Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας- Ισχαιμία και Ίνωση Μυοκαρδίου Γονότυπος +: dipyridamole PET - Μείωση μυοκαρδιακής ροής αίματος (MBF) και σοβαρή δυσλειτουργία μικροκυκλοφορίας CMD: - Δείκτης κακής κλινικής έκβασης Spoladore R, et al. Heart 2014; 100:

10 Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια- Δυσλειτουργία Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας Μικροαγγειακή ισχαιμία σε ΔΜΚ: - Δομικές διαταραχές μικροκυκλοφορίας (συμπίεση εκ των έξω, περιαγγειακή ίνωση, αναδιαμόρφωση αγγείων) - Μείωση πυκνότητας μικροαγγείων (MCD): συσχέτιση με CFR - Διαταραχή λειτουργικότητας ενδοθηλίου Δυσλειτουργία στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας: - Ανεξάρτητος ΠΚ για καρδιαγγειακά συμβάντα (αυξημένος κίνδυνος SCD και εξέλιξης ΚΑ) Tsagalou EP, et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:

11 Τύπος 3/4 CMD- Αποφρακτική ΣΝ Δυσλειτουργία στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας σε χρόνια αποφρακτική ΣΝ: - Παραμονή συμπτωμάτων μετά επαναιμάτωση, συμπτώματα δυσανάλογα με στεφανιογραφικά ευρήματα ή χωρίς ανταπόκριση στα νιτρώδη ή μετά τη διακοπή της προσπάθειας Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου: (γυναίκες χ 2) - Μη αποφρακτική ΣΝ: 5-20% (ρήξη/διάβρωση/εξέλκωση πλάκας ή σπασμός) Επαναιμάτωση (θρομβόλυση/pci/cabg): low- flow ή no- reflow (έως 50%) - Απόφραξη στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας από περιφερικές εμβολές αθηροσκληρωτικού υλικού, αγγειοσύσπαση αρτηριολίων και βλάβη επαναιμάτωσης - Έλλειμμα πλήρωσης (perfusion MRI/ΡΕΤ ή MCE) Mather AN, et al. J Cardiovasc Magn Reson 2009; 11: 33, Pepine C, et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66:

12 Παθοφυσιολογία Πρωτοπαθούς Στεφανιαίας Μικροαγγειακής Δυσλειτουργίας Non- obstructive Endothelial progenitor cell abnormalities Endothelial surface layer degradation Compromised conductive function Impaired metabolic feedback Camici PG, Crea F. N Engl J Med 2007; 356: , Leung D, Leung M. Heart 2011; 97:

13 Πρωτοπαθής Μικροαγγειοπάθεια Στεφανιαίας Κυκλοφορίας- Κλινικό Προφίλ Χρόνια σταθερή στηθάγχη: - Άτυπη παρουσίαση στηθάγχης (γυναίκες, διαβητικοί, ηλικιωμένοι κλπ.) - Απουσία ταχείας και/ή επαρκούς ανακούφισης με νιτρώδη ή με διακοπή της κόπωσης - Συμπτώματα δυσανάλογα προς τα στεφανιογραφικά ευρήματα - Παραμονή συμπτωμάτων μετά επιτυχή επαναιμάτωση Στηθάγχη ηρεμίας/οσσ: - Σπασμός επικαρδιακών αγγείων ή μικροκυκλοφορίας, μικροεμβολές, βλάβη επαναιμάτωσης Μυοκαρδιοπάθεια από stress: Crea F, et al. Europ Heart J 2014; 35: , Marinescu M, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: Takotsubo, σπασμός επικαρδιακών αγγείων, μυοκαρδιοπάθεια λοχείας κλπ. Χρόνια κυρίως διαστολική και/ή συστολική ΚΑ

14 Παθοφυσιολογία HFpEF- Σημαίνων Ρόλος Γενικευμένης Δυσλειτουργίας Αρτηριακής και Στεφανιαίας Μακρο- και Μικροκυκλοφορίας Συστηματική προφλεγμονώδης κατάσταση (ΠΚ- κυτοκίνες) Γενικευμένη φλεγμονή ενδοθηλίου αρτηριών/στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας + μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα NO + οξειδωτικό stress Δυσλειτουργία ενδοθηλίου αρτηριών/ μικροκυκλοφορίας Υπερτροφία μυοκυττάρων Διάμεση ίνωση μυοκαρδίου Αραίωση αγγείων μικροκυκλοφορίας Αύξηση μεταφορτίου ΑΚ Διαταραχή χάλασης και αύξηση stiffness (διαστολική δυσλειτουργία ΑΚ) + Senni M, Filippatos GS, et al. Eur Heart J 2014; 35: , Mohammed SF, et al. Circulation 2015; 131:

15 Πυκνότητα Στεφανιαίου Δικτύου Μικροαγγείων- Ίνωση/Στεάτωση σε HFpEF Μειωμένη πυκνότητα στεφανιαίου δικτύου μικροαγγείων (MVD- rarefaction) Αύξηση διάμεσης ίνωσης μυοκαρδίου: - Αντίστροφη συσχέτιση με MVD - Παρόμοια βαρύτητα μικροαγγειακής αραίωσης και ίνωσης μεταξύ HFpEF και HFrEF Διήθηση μυοκαρδίου από TG: - Μείωση circumferential SR, διαστολική δυσλειτουργία; Mohammed S, et al. Circulation 2015; 131: , Wei J, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2016; 310: H14 H19

16 Επιπολασμός Μη-αποφρακτικής ΣΝ/Στεφανιαίας Μικροαγγειοπάθειας- Μελέτες Παρατήρησης σε Ασθενείς με Στηθάγχη Επιπολασμός στεφανιαίας μικροαγγειοπάθειας: - Μη γνωστός στο γενικό πληθυσμό Επιπολασμός μη- αποφρακτικής ΣΝ σε ασθενείς με στηθάγχη (στένωση επικαρδιακού αγγείου > 30%- < 50%) - 51%- 65% των γυναικών και 32% των ανδρών - Έως 60%: στεφανιαία μικροαγγειακή δυσλειτουργία Εκτιμώμενο μέσο κόστος στη διάρκεια ζωής ασθενούς: - Περίπου $ 800,000 (νοσηλείες για στηθάγχη, ΚΑ και επαναλαμβανόμενες διαγνωστικές εξετάσεις) Chen C, et al. Circ J 2017; 81: 3 11, Jespersen L, et al. Eur Heart 2012; 33: , Shaw LJ, et al. Circulation 2008; 117:

17 Μικροαγγειοπάθεια Στεφανιαίας Κυκλοφορίας- Γυναίκες έναντι Ανδρών Μικρότερο φορτίο αποφρακτικής ΣΝ: - Λιγότερη επαναιμάτωση (PCI/CABG) Μεγαλύτερο φορτίο διάχυτης μη- αποφρακτικής ΣΝ (διάβρωση πλάκας) ή στεφανιαίου σπασμού (2/3 των γυναικών) Σοβαρότερη έκπτωση στεφανιαίας εφεδρείας ροής- CFR: - Αποκρυμμένος εγγενής βιολογικός κίνδυνος στεφανιαίας μικροαγγειοπάθειας; πολλαπλοί ΠΚ; έλλειψη οιστρογόνων; Taqueti VR, et al. Circulation 2017; 135: , Rosen S, Tousoulis D, et al.. Circulation 1994; 90: 50 60

18 Διάγνωση Μικροαγγειοπάθειας Στεφανιαίας Κυκλοφορίας 1. Χρόνια σταθερή κλασσική ή άτυπη στηθάγχη 2. Ισχαιμία μυοκαρδίου στην ηρεμία ή κατά το stress: Θετική δοκιμασία κοπώσεως (ΗΚΓ) Τμηματικές διαταραχές κινητικότητας και συστολικής πάχυνσης τοιχωμάτων ΑΚ: stress echo, stress cmri Έλλειμμα πλήρωσης: SPECT, Gd- perfusion cmri/pet/mce 3. Διαταραχή λειτουργικότητας στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας (CFR/MPR/CFVR: 2.5 ή IMR 25): Αναίμακτες τεχνικές: - TTE-PW Doppler (CFVR) - ΡΕΤ ( gold standard )/PET- CT scanning (CFR), Gd- cmri (MPRI), MCE (CFR) Αιματηρές τεχνικές: - Doppler pressure- flow/temperature wire + quantitative angiography ή IVUS (CFR- IMR) 4. Απουσία περιοριστικής της ροής αίματος απόφραξης στη στεφανιογραφία (αιματηρή ή CT scanning- pressure wire): Στένωση επικαρδιακού στεφανιαίου αγγείου 50% ή fractional flow reserve- FFR < 0.8 Crea F, et al. Europ Heart J 2014; 35: , Merz C, et al. Circulation 2017; 135: , Agewall S, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017; 38;

19 Εκτίμηση Εφεδρείας Ταχύτητας Στεφανιαίας Ροής (CFVR) με ΤΤΕ-PWD Adenosine (έγχυση 140 μcg/kg/min σε 90 s iv ή bolus 2.5 mg iv) ή dipyridamole (έγχυση 0.84 mg/kg σε 6 min) Επιτυχία καταγραφής ταχυτήτων: - LAD: 97%, Cx: 63%, PDA: 75% CFVR = V hyper /V basal ΦΤ: 2-4 Michelsen M, et al. ipower study. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: , Vegsundvag J, et al. Am Soc Echocardiogr 2011; 24:

20 MCE- Ποσοτικοποίηση Μυοκαρδιακής Ροής Αίματος και Εφεδρείας Μυοκαρδιακής Ροής- MBF/MFR Α= video intensity (db) στο πλατό της καμπύλης έντασης σήματοςχρόνου (ολική διατομή μικροκυκλοφορίας στην ROI= μυοκαρδιακός όγκος αίματος- MBV) κλίση β= ταχύτητα μικροφυσαλίδων MBF A x β ΜFR = MBF hyper /MBF basal β hyper /β basal Time- intensity curve Lima M, et al: J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:

21 PET- 82 Rb Myocardial Perfusion Imaging- MBF/MFR Gold standard ( 82 rubidium, 13 N-ammonia or 15 O-water) - Ποσοτικοποίηση μυοκαρδιακής ροής αίματος (MBF ml/g/min) - Καλή συσχέτιση PET- MBF με microspheres-mbf - Μέτρηση εφεδρείας μυοκαρδιακής ροής- MFR (ολική ή περιοχική) Schindler TH, et al. J Am Coll Cardiol Imaging 2010;3 :

22 Αιματηρή Εκτίμησης Λειτουργικότητας Στεφανιαίας Μακρο-/Μικροκυκλοφορίας Doppler Pressure/Flow- Temperature Wire Fractional flow reserve (FFR = P distal /P ao at maximal hyperemia: ΠΤ < 0.80): - Δείκτης λειτουργικής διαταραχής μακροκυκλοφορίας (ιδίως σε ενδιάμεσου βαθμού στένωση στεφανιαίου αγγείου) Index of microcirculatory resistance (IMR= P distal x mt transit at maximal hyperemia: ΠΤ > 25): - Δείκτης λειτουργικής διαταραχής μικροκυκλοφορίας Coronary flow reserve (CFR = CBF hyper /CBF basal mt trasit hyper /mt trasit basal : ΠΤ < 2.5): - Δείκτης λειτουργικής διαταραχής μακρο- και μικροκυκλοφορίας Ach ic Adenosine ic/iv De Bruyne B, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67:

23 Μελέτες Πορείας Νόσου Ασθενών με Δυσλειτουργία Στεφανιαίας Μικροκυκλοφορίας Διαφορετικές μέθοδοι εκτίμησης λειτουργικότητας μικροκυκλοφορίας και διαφορετικές ομάδες ασθενών με αποφρακτική ή μη στεφανιαία νόσο: - Δυσλειτουργία της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων Merz C, et al. Circulation 2017; 135:

24 Πρόγνωση Γυναικών Ασθενών με Ισχαιμία και Μη- αποφρακτική ΣΝ (INOCA)- WISE vs. WTH Συμπτωματικές γυναίκες με μη- αποφρακτική ΣΝ: μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα (ΕΜ, νοσηλεία για ΚΑ, ΑΕΕ και καρδιαγγειακός θάνατος): - > 2.5% ετησίως (> 10%/10 y έναντι 3%/10 y των ασυμπτωματικών) - SCD: 53% των CV θανάτων Symptomatic CMD Asymptomatic CMD Reis SE, et al. Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Am Heart J 2001; 141: , Gulati M, et al. Women Take Heart (WTH) study. Arch Intern Med 2009; 169:

25 Πρόγνωση Συμπτωματικών Ασθενών Χωρίς Αποφρακτική ΣΝ- ΡΕΤ- CFR- Επίδραση Φύλου Μείζονα καρδιακά συμβάντα (καρδιακός θάνατος, ΕΜ, όψιμη επαναγγείωση ή νοσηλεία για ΚΑ): - CFR < 2: 6.9%/y και 5.0%/y έναντι 3.2%/y and 1.6%/y σε CFR 2 μεταξύ συμπτωματικών ανδρών και γυναικών αντίστοιχα - Χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών (εκτός σε CFR < 1.6) 6.9% 5.0% 3.2% 1.6% Murthy VL, et al.circulation 2014; 129: , Leipsic J, et al. CONFIRM study. Radiology 2014; 273: , Taqueti VR, et al. Circulation. 2017; 135:

26 Πρόγνωση Ασθενών με Ενδιάμεσης Βαρύτητας Στένωση Στεφανιαίων - FFR vs. CFVR FFR έναντι CFVR σε ασθενείς με στένωση 40%- 70%: - Ασυμφωνία στο 30-40% των ενδιάμεσης βαρύτητας στενώσεων των στεφανιαίων - Ασυμφωνία με φυσιολογικό FFR (> 0.80) και παθολογικό CFVR (< 2.0): σημαντική επιβάρυνση πρόγνωσης (δυσλειτουργία στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας) έναντι φυσιολογικού ή μειωμένου FFR και φυσιολογικού CFVR van de Hoef T, et al. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7:

27 Εισαγωγές και Επανάληψη Στεφανιογραφίας σε Συμπτωματικούς Ασθενείς με ή χωρίς ΣΝ: A Registry-Based Cohort Study Συμπτωματικοί ασθενείς (4.711 γυναίκες και άνδρες) με φυσιολογική στεφανιογραφία vs. πληθυσμού αναφοράς: x νοσηλείες και 2 x επιλαμβανόμενες στεφανιογραφίες Συμπτωματικοί ασθενείς με μη- αποφρακτική ΣΝ: - Σχεδόν παρόμοια συχνότητα νοσηλειών και επαναλαμβανόμενων στεφανιογραφιών με συμπτωματικούς ασθενείς με αποφρακτική ΣΝ Jespersen L, et al. PLoS One 2014; 9: e93170

28 ΟΕΜ- Πρόγνωση- Επίδραση Δυσλειτουργίας Μικροκυκλοφορίας Δυσλειτουργία στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας: - Αύξηση κινδύνου καρδιαγγειακών συμβάντων Herrmann J, et al. Eur Heart J 2012; 33:

29 Αλγόριθμος Θεραπείας Ασθενών με Μικροαγγειακή Στηθάγχη Μη επαρκής τεκμηρίωση και χωρίς κατευθυντήριες οδηγίες Αύξηση CFR: - Στατίνες, metformin, ACEIs/ARBs, β- blockers (carvedilol, nebivolol), spironolactone;, ranolazine ±, ivabradine, aminophylline, sildenafil;, fasudil;, L- arginine;, οιστρογόνα;, ticagrelor;, serelaxin;, colchicine; 20%- 30% των ασθενών: - Προοδευτική επιδείνωση συμπτωμάτων με σημαντική έκπτωση της ποιότητας ζωής παρά την αντιστηθαγχική αγωγή Crea F, et al. European Heart Journal 2014; 35: , 1Merz C, et al. Eur Heart J 2016; 37: , Guarini G, et al. Pharmacol Ther 2014; 144: , Skalidis EI, et al. Atherosclerosis 2011; 215:160-5, Filippatos G, et al. Eur Heart J 2014; 35: , Deftereos S, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:

30 Συμπεράσματα Η ισχαιμική καρδιακή νόσος εμπλέκει διαταραχές σε πολλαπλά επίπεδα της στεφανιαίας κυκλοφορίας Η δυσλειτουργία της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας είναι ιδιαίτερα συχνή σε γυναίκες, μπορεί να αναπτυχθεί κάτω από διάφορες κλινικές καταστάσεις και υπό την επίδραση πολλαπλών ΠΚ και να οδηγήσει σε ποικιλία κλινικών συνδρόμων Η εκτίμηση της λειτουργικότητας της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας με αναίμακτες και αιματηρές τεχνικές επιτρέπει την πρώιμη αναγνώριση των ασθενών σε κίνδυνο, την επιθετική αντιμετώπιση των ΠΚ και την παρακολούθηση της θεραπείας Η αντιμετώπιση της μικροαγγειακής στηθάγχης είναι ακόμη προβληματική και πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν προοδευτική επιδείνωση αυτής.