FFR και ifr στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και στις διαδοχικές στενώσεις

Transcript

1 FFR και ifr στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και στις διαδοχικές στενώσεις

2 FFR και ifr στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και στις διαδοχικές στενώσεις ΠΑΤΙΑΛΙΑΚΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Επιμελητής Καρδιολογικής κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Κρήτης Διευθυντής αιμοδυναμικού εργαστηρίου κλινικής IASIS Χανιά.

3 Conflicts of interest: none.

4 Ο ρόλος του FFR στην εκτίμηση των διάμεσης βαρύτητας στενώσεων. 1. Μπορεί να μετρηθεί κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας και να ανιχνεύσει τις στενώσεις εκείνες που προκαλούν ισχαιμία. 2. Οι στρατηγικές επαναιμάτωσης με το FFR σχετίζονται σε πολλές μελέτες με ευνοϊκά καταληκτικά σημεία σε ασθενείς με μονοαγγειακή ή πολυαγγειακή νόσο. 3. Το FFR χρησιμοποιήθηκε κυρίως στη εκτίμηση ασθενών με σταθερή στεφανιαία νόσο.

5 FFR και ACS. Κλινικές περιπτώσεις FFR στην εκτίμηση στενώσεων-βλαβών υπεύθυνων για STEMI / NSTEMI FFR στη χρόνια φάση εμφράγματος μυοκαρδίου FFR για την εκτίμηση μη ένοχων στενώσεων - βλαβών κατά τη διάρκεια ενός STEMI / NSTEMI

7 FFR στην ένοχη βλάβη σε STEMI Tamita K, Akasaka T, Takagi T, Yamamuro A, Yamabe K, Katayama M, et al. Effects of microvascular dysfunction on myocardial fractional flow reserve after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2002 Dec;57(4): Tani S,Watanabe I, Kobari C,MatsumotoM,Miyazawa T, Iwamoto Y, et al. Mismatch between results of myocardial fractional flow reserve measurements and myocardial perfusion SPECT for identification of the severity of ischaemia. Jpn Heart J 2004; 45: Yong AFC, Fearon WF. Coronary microvascular dysfunction after ST-segment elevation myocardial infarction. Local or global phenomenon? Circ Cardiovasc Interv 2013;6:201 3.

8 FFR στα ACS Συνολικά σε 140 ασθενείς με PCI σε 1 αγγείο μετρήθηκε το (IMR = Pahyp Tmnhyp(Pdhyp Pw)/(Pahyp Pw), το FFR και CFR και υπολογίστηκε το RRR (Resistance Reserve Ratio) από τον τύπο RRR= BR.index / IMR όπου BR=Pa.base x Tmn.base(Pd.base-Pw)/(Pabase-Pw) 50 SA, 50 NSTEMI, and 40 STEMI. Σε ασθενείς με NSTEMI η ικανότητα της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας να αντιδρά στην υπεραιμία διατηρεί την διαγνωστική αξία του FFR με παρόμοιο τρόπο όπως σε ασθενείς με SA. Jamie Layland, MBChB; David Carrick, MBChB; Margaret McEntegart et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:

9 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας 189 ασθενείς με διάμεσης βαρύτητας στενώσεις (50-70%), 111 με FFR< % είχαν ACS (Fischer et al. CCI 2006)

10 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας 201 ασθενείς με διάμεσης βαρύτητας στενώσεις. Εξαιρέθηκαν αυτοί με STEMI<24h 62% UA/NSTEMI/STEMI (Potvin et al. Am J Cardiol 2006) Οι ασθενείς με ενδιάμεσης βαρύτητας στενώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με ασφάλεια με τη χρήση του FFR ανεξαρτήτως κλινικής παρουσίασης.

11 (Sels et al, JACC Interv 2011) Από τους 1005 ασθενείς της μελέτης FAME περίπου 1/3 παρουσίαζε UA/NSTEMI Το όφελος από τη χρήση του FFR για την καθοδήγηση της PCI δεν διέφερε ανάμεσα στους ασθενείς που παρουσίαζαν UA ή NSTEMI, συγκριτικά με αυτούς που είχαν SA.

12 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας FAMOUS trial (NSTEMI patients Λιγότεροι ασθενείς υπεβλήθησαν σε PCI στην ομάδα του FFR ΙΔΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

13 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας Hakeem et al JACC 206 κλινικά σταθερούς ασθενείς με UA/NSTEMI. Όλοι είχαν ενδιάμεσης βαρύτητας στενώσεις αλλά και ΤΙΜΙ ΙΙΙ ροή στα αγγεία. Συγκρίθηκαν με 370 ασθενείς με SIHD και παρόμοια δημογραφικά χαρακτηριστικά. Έγινε μέτρηση FFR και εισήχθησαν στη μελέτη όσοι είχαν τιμή >0,75. Τα μείζον καταληκτικά σημεία ήταν το ΜΙ και TVF σε μια περίοδο παρακολούθησης 3,4 ± 1,6 χρόνων.

14 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας Η προγνωστική αξία των μη ισχαιμικών τιμών του FFR εξαρτάται από το κλινικό σύνδρομο. Η παροδική διαταραχή της μικροαγγειακής κυκλοφορίας μπορεί να οφείλεται για τις <<ψευδός>> αυξημένες τιμές του FFR στους ασθενείς με ACS. Χρησιμοποιώντας ειδικά στατιστικά εργαλεία οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η καλύτερη τιμή του FFR κάτω από την οποία αυξανόταν πολύ τα συμβάματα ήταν το 0,84

15 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας Ki Hong Choi et al. TCT 2017 Σύγκριση των συμβαμάτων στους ασθενείς (που δεν υπεβλήθησαν σε PCI βάση της τιμής του FFR) που είχαν οξέα στεφανιαία σύνδρομα ή σταθερή στηθάγχη και αναλόγως της τιμής του FFR

16 FFR στα ACS για την εκτίμηση μιας ένοχης βλάβης διάμεσης βαρύτητας Παρά τις παρόμοιες τιμές του FFR στις 2 ομάδες τα MACE ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς με ACS. Αυτό το γεγονός ίσως να αντικατοπτρίζει τη συστηματική φλεγμονώδη διεργασία που λαμβάνει χώρα στα αγγεία των ασθενών με ACS τόσο στα ένοχα για ένα συμβάν αγγεία όσο και στα μη ένοχα και προκαλεί περισσότερα συμβάματα συγκριτικά με ασθενείς με SCAD.

18 FFR can detect residual ischemia after MI (De Bruyne et al. Circulation 2001) 85% concordance between FFR and SPECT in the culprit area after MI

19 FFR can detect residual ischemia after MI 92% concordance for SPECT (Samady et al. JACC 2006)

20 FFR στη χρόνια φάση μετά από MI (De Bruyne et al. Circulation 2001)

21 Η επίδραση του εμφράγματος στην βαρύτητα μιας στένωσης όπως αυτή εκτιμάται με το FFR στην οξεία φάση.

22 Η επίδραση του εμφράγματος στην βαρύτητα μιας στένωσης όπως αυτή εκτιμάται με το FFR στη χρόνια φάση.

24 FFR in non-culprit lesions (101 pts, 75 STEMI, 36 NSTEMI. FFR in 112 lesions at time of PCI and 35 days later) FFR=0.77± Κατά τη0.65 διάρκεια της οξείας φάσης των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, η σοβαρότητα των στενώσεων στα μη ένοχα για το επεισόδιο στεφανιαία αγγεία μπορεί με ακρίβεια να εκτιμηθεί με το FFR. Αυτό 0.50 επιτρέπει να λάβουμε αποφάσεις που αφορούν την ανάγκη για 0.45 διενέργεια επιπλέον αγγειοπλαστικών ή όχι και ίσως οδηγούν σε 0.40 καλύτερα 0.35 μακροπρόθεσμα αποτελέσματα p=ns 0.25 FFR=0.77± ACUTE FOLLOW-UP Ntalianis et al. JACC Cardiovasc Intervent 2010

25 FFR in non-culprit lesions

30 ifr η εξέλιξη του FFR; Μελέτες έχουν δείξει ότι καταγραφές πιέσεων στην <<φάση ηρεμίας>> του καρδιακού κύκλου χωρίς την προκαλούμενη υπεραιμία που προκαλεί η αδενοσίνη παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες παρόμοιες με του FFR στην εκτίμηση της ισχαιμίας. Το λεγόμενο IFR (instantaneous wave-free ratio) είναι ένας δείκτης που αναπτύχθηκε πρόσφατα και χρησιμοποιείται στην εκτίμηση της σοβαρότητας των στεφανιαίων στενώσεων. Το ifr υπολογίζεται μετρώντας την κλίση πίεσης στην ηρεμία κατά μήκος μία στένωσης κατά την περίοδο της διαστολής στην οποία η αντίσταση της μικροκυκλοφορίας είναι χαμηλή και σταθερή. Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για τη βαρύτητα της στένωσης χωρίς να απαιτείται η χορήγηση υπεραιμικών παραγόντων όπως είναι η αδενοσίνη.

31 ifr στις μη ένοχες βλάβες σε ACS

32 i-stemi trial

33 Το ifr στην κλινική πράξη DEFINE-FLAIR ifr-swedeheart

34 DEFINE FLAIR trial 2492 ασθενείς 1242 ifr και 1250 FFR Η στεφανιαία επαναιμάτωση με τη χρήση του ifr δεν είχε κατώτερα αποτελέσματα συγκριτικά με αυτή που βασίστηκε στο FFR. Οι 2 ομάδες είχαν παρόμοια πρωτογενή καταληκτικά σημεία στο 1 έτος παρακολούθησης. Επιπλέον oi ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στο ifr ανέφεραν σημαντικά λιγότερα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης ενώ και ο συνολικός χρόνος των επεμβάσεων ήταν μικρότερος στην ομάδα του ifr.

35 ifr SWEDEHEART trial 2037 ασθενείς. Τα μείζονα καταληκτικά σημεία (οποιοσδήποτε θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου και ανάγκη για επαναγγείωση) ήταν παρόμοια στις 2 ομάδες στο 1 έτος παρακολούθησης.

36 ΤΟ ifr στην κλινική πράξη

37 Το ifr στην κλινική πράξη Η χρήση του ifr είχε παρόμοια αποτελέσματα με του FFR. Λιγότερος χρόνος επεμβάσεων με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Περισσότερες βλάβες εκτιμήθηκαν στην ομάδα του ifr πιθανότατα λόγω ότι δεν υπήρχαν οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση της αδενοσίνης Λιγότερες στενώσεις στο ifr κρίθηκαν αιμοδυναμικά σημαντικές και απαιτήθηκε η τοποθέτηση λιγότερων stents Αγγειοπλαστική βάση FFR λιγότερα stents καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με αγγειοπλαστική που βασίστηκε στην αγγειογραφία Αγγειοπλαστική βάση ifr λιγότερα stents μήπως ακόμα καλύτερα αποτελέσματα; Η παθοφυσιολογία στα ACS είναι διαφορετική συγκριτικά με τη SCAD, η βλάβη στη μικροκυκλοφορία είναι πιο έκδηλη στα STEMI από τα NSTEMI και λιγότερο στα SCAD. Ίσως το ifr να έχει καλύτερη ένδειξη σε αυτές τις κατηγορίες

38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΠO ΤΗ ΧΡΗΣΗ FFR-iFR ΣΤΑ ACS Όχι FFR στο οξύ STEMI για έλεγχο της ένοχης βλάβης Όχι FFR στο NSTEMI αν η ένοχη βλάβη είναι προφανής FFR σε NSTEMI 5 μέρες μετά αν η ένοχη βλάβη δεν είναι προφανής Σε ασθενείς με οξύ STEMI / NSTEMI, το FFR μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της βαρύτητας των μη ένοχων βλαβών. ifr διάδοχος του FFR;

39 FFR και ifr στις διαδοχικές στενώσεις

40 FFR και ifr στις διαδοχικές στενώσεις Όταν υπάρχουν πολλαπλές στενώσεις στο ίδιο αγγείο η υδροδυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των στενώσεων δυσκολεύει την εκτίμηση της λειτουργικής σοβαρότητας του συνόλου των στενώσεων. Το πόσο κάθε στένωση ξεχωριστά συνεισφέρει στη συνολική τιμή του FFR είναι δύσκολο να υπολογιστεί με ακρίβεια.

44 FFR και ifr στις διαδοχικές στενώσεις Συνεχή έγχυση αδενοσίνης 140 μg/kg/min. Σταθερή μέγιστη υπεραιμία μετά από 1 min περίπου Αργή απόσυρση του σύρματος υπό ακτινοσκόπηση ώστε να γίνει ανατομικός συσχετισμός και έλεγχος ότι στο στόμιο το FFR είναι 1! Ανάλυση των καταγραφών Εστιακή βλάβη ή διάχυτη (step-up) ή συνδυασμός; Αντιμετώπιση ;(PCI / CABG / OMT) Αν PCI, ξεκινάμε με τη στένωση που προκαλεί τη μεγαλύτερη πτώση της πίεσης και ξαναμετράμε. Συνεχίζουμε μέχρι το FFR>0,80

49 FFR και ifr στις διαδοχικές στενώσεις (J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1013 8)

50 FFR και ifr στις διαδοχικές στενώσεις-συμπερἀσματα 1. Η ύπαρξη διαδοχικών στενώσεων και διάχυτης αθηρωμάτωσης στων στεφανιαίων αγγείων αποτελούν μια διαγνωστική πρόκληση για τον καρδιοεπεμβατικό και συχνά προκαλούν θεραπευτικά διλλήματα. 2. Η συμμετοχή κάθε στένωσης και κάθε επιμήκους αθηρωματικού τμήματος στο <<συνολικό>> FFR του αγγείου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αρχικά με βάση μόνο την αγγειογραφική εικόνα. 3. Διάφορα θεωρητικά μοντέλα προβλέπουν με ακρίβεια το πραγματικό FFR στις διαδοχικές στενώσεις. 4. Στην καθημερινή πράξη η απόσυρση του σύρματος υπό μέγιστη υπεραιμία με αδενοσίνη αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για την εκτίμηση αυτών των στενώσεων και καθορίζει την επεμβατική μας τακτική. 5. Πιθανά το ifr το οποίο είναι πιο πρακτικό και δεν προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες μια και δεν απαιτεί την χορήγηση αδενοσίνης να αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική.

51 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ