Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘ. ΠΡΟΚΟΠΗΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΚΟΜΒΟΥ ΤΩΝ ΓΩΝΙΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ (MODIOLUS) ΚΑΙ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΤΟΥ ΣΗΜΑΣΙΑΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΑΣ Σ. ΣΤΟΛΤΙ ΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΚΟΠΗΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΛΟΥΚΑΣ ΛΑΖΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΚΟΠΗΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΛΟΥΚΑΣ ΛΑΖΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΗΜΗΤΡΗΣ ΨΑΡΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΟ ΙΚΑΣΤΙΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΛΑΖΑΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΟΣ ΙΟΝΥΣΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΙΩΡΓΟΣ ΧΑΤΖΗΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ - 2 -

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΚΟΜΒΟΥ ΤΩΝ ΓΩΝΙΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ (MODIOLUS) 1.1. ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΥ MODIOLUS 1.2. ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΑΠΟΝΕΥΡΩΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΙΕΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΚΑΤΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 1.3. ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΚΟΜΒΟΥ ΤΩΝ ΓΩΝΙΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ 1.4. ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΚΟΜΒΟΥ ΤΩΝ ΓΩΝΙΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ 1.5. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΕΛΑΣΤΙΚΩΝ ΙΝΩΝ ΤΟΥ ΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟ Ο ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ 2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ MODIOLUS 2.1. MODIOLUS ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 2.2. MODIOLUS ΚΑΙ ΣΥΓΚΙΝΗΣΙΑ (SYNKINESIS) 2.3. MODIOLUS ΚΑΙ ΦΥΛΟΓΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ 2.4. MODIOLUS ΚΑΙ ΦΩΝΗΣΗ 2.5. MODIOLUS ΚΑΙ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ Β. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΥΛΙΚΟ 2. ΜΕΘΟ ΟΣ 3. ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟ ΟΥ 4. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟ ΟΥ ΤΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΦΩΤΟΓΡΑΜΜΕΤΡΙΑΣ Γ. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΤ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

4 - 4 -

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το Modiolus είναι ένας µυοαπονευρωτικός σχηµατισµός γνωστός από την αρχαιότητα. Η έξοχη απόδοση της συγκεκριµένης κατασκευής από τους γλύπτες της ελληνορωµαϊκής αρχαιότητας µαρτυρά τη γνώση των δηµιουργών τους και την εξοικείωσή τους µε τις ανατοµικές λεπτοµέρειες της περιοχής. Η τέχνη εποµένως, πολύ πριν την επιστηµονική περιγραφή, είχε καταγράψει το Modiolus και είχε καταδείξει την καθοριστική επιρροή του Modiolus στον τοµέα της νεότητας και της οµορφιάς. Τον 19 ο αιώνα, οι Γερµανοί ανατόµοι περιέγραψαν τον µυϊκό σχηµατισµό του Modiolus, εισάγοντας τον όρο «Knotten». Το 1920, ο Lightoller 87 επέκτεινε την έρευνα των Γερµανών συναδέλφων του και µετονόµασε τη συγκεκριµένη περιοχή Modiolus, επισείοντας την προσοχή στο επιστηµονικό ενδιαφέρον που αναδύεται από τη µελέτη της. Ο Lightoller παροµοίασε το Modiolus µε τον κυρίως άξονα της ρόδας και τους µυς που καταλήγουν σε αυτόν ως ακτίνες της φανταστικής ρόδας που καταλήγουν στον προαναφερθέντα κύριο άξονα. Επειδή όλοι αυτοί οι µυς επηρεάζουν άµεσα το σχηµατισµό της ρινοχειλικής αύλακας και ρινοχειλικής πτυχής, ο Lightoller τόνισε την καθοριστική συµβολή του Modiolus στη διαµόρφωση των παραπάνω ανατοµικών µορφών. Επιπλέον, ο Lightoller επισήµανε ότι το Modiolus µπορεί να παρατηρηθεί µακροσκοπικά σε υγιείς ενήλικες µε λεπτά πρόσωπα, ως σαφώς ανυψωµένη περιοχή στο πρόσωπο, η οποία µπορεί καλύτερα να επισκοπηθεί όταν το πρόσωπο λάβει έκφραση ηρεµίας, όπως κατά τον ύπνο. Νεότεροι ερευνητές περιέγραψαν το Modiolus ως µυώδες γάγγλιο, όπου οι µυϊκές ίνες που το διαπερνούν συγκρατούνται µεταξύ τους µε τη βοήθεια ινώδους συνδετικού ιστού, καθιστώντας έτσι τον ανατοµικό αυτό σχηµατισµό ακίνητο. Ο De Brul 30 περιγράφει το Modiolus ως µυϊκό ή τενοντώδες γάγγλιο στην περιοχή της παρειάς, το οποίο µπορεί να ψηλαφηθεί µέσω του βλεννογόνου της στοµατικής κοιλότητας ως περιγεγραµµένη, σταθερή κατασκευή, η οποία επεκτείνεται προς τα κάτω, ως τενοντώδης περιοχή κυµαινόµενου µήκους. Οι Shimada και Gasser 154 αντιθέτως, υποστηρίζουν στη µελέτη τους ότι το Modiolus ως ινώδες ή τενοντώδες γάγγλιο δεν υφίσταται ως σαφής ανατοµική δοµή. ιευκρινιστικά στην παραπάνω µελέτη προστέθηκε η έρευνα των Greyling και Meiring 58, η οποία βασίστηκε στην εντόπιση της παρουσίας ή απουσίας του Modiolus σε 42 ταριχευµένα, ενήλικα πτώµατα της Νεγροειδούς φυλής. Σύµφωνα µε - 5 -

6 τους παραπάνω ερευνητές σε 85,4% των παρασκευασθέντων πτωµατικών δειγµάτων απουσιάζει ο παραπάνω σχηµατισµός, ενώ σε 14,6% ήταν παρών. Τα αποτελέσµατα αυτά έρχονται σε αντίθεση µε τα αντίστοιχα των Shimada και Gasser 154, που αφορούσαν στη Μογγολοειδή και Καυκάσεια φυλή, όπου επίσης η παρουσία ενός τέτοιου σχηµατισµού στα άτοµα των δύο παραπάνω φυλών ήταν αδύνατο να υποστηριχθεί από µακροσκοπική παρατήρηση. Όπως µπορεί εύκολα να διαπιστώσει κανείς κατόπιν συστηµατικής και ενδελεχούς µελέτης της υπάρχουσας βιβλιογραφίας, το Modiolus είναι ένα αρκετά διφορούµενο αντικείµενο µελέτης και οι σχετικές βιβλιογραφικές αναφορές είναι αρκετά συχνά αντιφατικές και ασαφείς. Ταυτόχρονα, κεφαλαιώδους σηµασίας είναι η συµβολή της ανατοµικής περιοχής του Modiolus στους τοµείς της Πλαστικής Χειρουργικής, της νευροφυσιολογίας, της φυλογονικής εξέλιξης, της φώνησης και της σύγκλεισης, τόσο σε φυσιολογικές περιπτώσεις όσο και σε διαταραχές σύγκλεισης, σε περιπτώσεις προσθετικής αποκατάστασης ή ορθοδοντικής θεραπείας. Οι παραπάνω διαπιστώσεις προκάλεσαν και το ερέθισµα για την εκπόνηση της παρούσας εργασίας. Σκοπός της µελέτης µας ήταν η επανεξέταση της ανατοµικής δοµής της περιοχής σύµφωνα µε στοιχεία που έχουν συγκεντρωθεί από διάφορους ερευνητές, η οριοθέτηση καθώς και ο εντοπισµός της περιοχής στο πρόσωπο µε βάση τις αποστάσεις της από σταθερά ανατοµικά, διεθνώς αναγνωρισµένα κρανιοµετρικά, ανθρωποµετρικά σηµεία, όπως το µεσόφρυο, το ριζορρίνιο, το υποκόγχιο σηµείο, η βάση της στυλίδας, το γένειον, το γνάθιον και το πωγώνιον. Επιπρόσθετα, µελετήθηκαν η µορφολογία, οι διαστάσεις και οι παραλλαγές του µείζονος ζυγωµατικού µυ, ο οποίος παίζει και τον κυρίαρχο ρόλο στην τελική διαµόρφωση του Modiolus. Τέλος, µε τη βοήθεια της τρισδιάστασης ψηφιακής απεικόνισης µέσω υπολογιστή, µε τη µέθοδο της φωτογραµµετρίας, αναπαραστάθηκε στο χώρο η µορφολογία του ανατοµικού σχηµατισµού του Modiolus. Η ανατοµική µας µελέτη πραγµατοποιήθηκε τόσο σε ταριχευµένα πτώµατα στο Εργαστήριο Ανατοµίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστηµίου της Κολονίας, όσο και στο Εργαστήριο Περιγραφικής Ανατοµικής του Μορφολογικού Κλινικο- Εργαστηριακού Τοµέα του Ιατρικού Τµήµατος του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης

7 Η εργασία αυτή περιλαµβάνει δύο µέρη: το Γενικό και το Ειδικό. Το Γενικό Μέρος αποτελείται από δύο επιµέρους κεφάλαια. Στο πρώτο, αναπτύσσεται η ανατοµία του µυοαπονευρωτικού συστήµατος, µε ιδιαίτερη έµφαση στην ανάλυση της µυϊκής σύστασης του κάτω τριτηµορίου του προσώπου, η οποία είναι και υπεύθυνη για το σχηµατισµό του Modiolus, η αγγείωση της περιοχής και η µορφολογία του συστήµατος των ελαστικών ινών του προσώπου µε την πάροδο της ηλικίας, λόγω της τεράστιας σηµασίας αυτών για τη λειτουργική συµπεριφορά του Modiolus. Στο δεύτερο κεφάλαιο µελετάται αναλυτικά η κλινική σηµασία του Modiolus, στους τοµείς της α) Πλαστικής Χειρουργικής, β) Νευροφυσιολογίας και αποκατάστασης παρετικού προσώπου, γ) Φυλογονικής εξέλιξης, δ) Φώνησης, ε) Σύγκλεισης. Το Ειδικό Μέρος χωρίζεται σε τέσσερα κεφάλαια. Στο πρώτο, περιγράφεται το υλικό, οι µέθοδοι και η τεχνική που χρησιµοποιήθηκε. Ακολουθούν το κεφάλαιο των αποτελεσµάτων της έρευνας αυτής, στη συνέχεια το κεφάλαιο της συζήτησής τους και το κεφάλαιο των συµπερασµάτων και της περίληψης στην ελληνική και αγγλική γλώσσα. Τέλος, παρατίθεται η βιβλιογραφία που χρησιµοποιήσαµε. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω την αµέριστη ευγνωµοσύνη µου στον ιευθυντή του Εργαστηρίου Περιγραφικής Ανατοµικής και Επιβλέποντα της διδακτορικής αυτής µελέτης καθηγητή κ. Π Τσικάρα, τόσο για την καθοριστική του συµβολή στην υλοποίηση αυτού του πονήµατος όσο και για την αδιάλειπτη ηθική και επιστηµονική του παρουσία. Τις πιο θερµές µου ευχαριστίες εκφράζω στο Σεβαστό Καθηγητή και άσκαλό µου κ. Π. Ξεπουλιά, Οµότιµο Καθηγητή του Εργαστηρίου της Περιγραφικής Ανατοµικής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, χάρη στον οποίο πραγµατοποιήθηκε η έρευνα αυτή. Αισθάνοµαι την ανάγκη από τη θέση αυτή να του εκφράσω τις πιο θερµές µου ευχαριστίες και τη βαθιά µου ευγνωµοσύνη για την επιστηµονική του καθοδήγηση και την ηθική του συµπαράσταση. Στον διευθυντή του Εργαστηρίου της Ανατοµικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστηµίου της Κολονίας, καθηγητή κ. J. Koebke, αισθάνοµαι τη βαθιά υποχρέωση να εκφράσω τη µεγάλη µου ευγνωµοσύνη και τις πιο θερµές µου ευχαριστίες, τόσο για την υλική όσο και την επιστηµονική βοήθεια που µου παρείχε. Ευχαριστώ θερµά τον Αναπληρωτή Καθηγητή της Στοµατικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. και µέλος - 7 -

8 της Συµβουλευτικής Επιτροπής, κ. Ι. ηµητρακόπουλο, για την επιστηµονική του καθοδήγηση και την αµέριστη ηθική του συµπαράσταση, χωρίς την καθοριστική συµβολή του οποίου δεν θα ολοκληρωνόταν η µελέτη αυτή. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Αναπληρωτή καθηγητή της Περιγραφικής Ανατοµικής κ. Λ. Λάζο, αφενός για την τιµή που µου έκανε να συµµετέχει ως µέλος της τριµελούς επιτροπής, καθώς και για τις ιδιαίτερα καθοριστικές υποδείξεις του κατά τη διεκπεραίωση της µελέτης αυτής, στη διάρκεια της υποδειγµατικής συνεργασίας µας. Στον Επίκουρο Καθηγητή Πλαστικής Χειρουργικής κ. Α. ιονυσόπουλο, επιθυµώ να εκφράσω τις βαθύτερες ευχαριστίες µου για το ενδιαφέρον και τις πολύτιµες υποδείξεις του, καθώς επίσης και για τη συµβολή του στην εύρεση του θέµατος της διδακτορικής µελέτης αυτής. Στον καθηγητή της Τοπογραφικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κ. Π. Πατιά, και στην Επιστηµονική Συνεργάτη, τοπογράφο ρ. Μ. Πατεράκη, που µε βοήθησε καθοριστικά στην ψηφιακή επεξεργασία των φωτογραφιών µε τη µέθοδο της φωτογραµµετρίας, εκφράζω τις ειλικρινείς µου ευχαριστίες και την αµέριστη ευγνωµοσύνη µου για την αποφασιστική της συµβολή στην ολοκλήρωση αυτού του πονήµατος Ιδιαίτερη µνεία θα πρέπει να γίνει στην παρασκευάστρια του εργαστηρίου Περιγραφικής Ανατοµικής κ. Ξ. Νεραντζίδου καθώς και στον επιµελητή Β Παθολογικής Ανατοµικής του Γ.Ν.Ν. «ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» κ. Φ. Ιορδανίδη, χωρίς την καθοριστική συµβολή των οποίων δεν θα µπορούσε να πραγµατοποιηθεί το τρίτο σκέλος του Ειδικού Μέρους Την φιλόλογο, κ. Β. Καλπακίδου που µε βοήθησε στη γλωσσική επιµέλεια και τελική µορφή του κειµένου, ευχαριστώ θερµά για τις πολύτιµες γνώσεις της και τον χρόνο που µου αφιέρωσε. Ευχαριστώ την κ. Ηλ. Μπούρη για τη δακτυλογράφηση του κειµένου και τον εκδοτικό οίκο University Studio Press για την επιµεληµένη βιβλιοδεσία και την τελική παρουσίαση της εργασίας. Τέλος, στους γονείς µου, που αποτέλεσαν το διαρκές µου στήριγµα κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής αυτής, εκφράζω τις πιο θερµές µου ευχαριστίες για την αγάπη, την κατανόηση, την υποµονή και την ουσιαστική, υλική και ηθική βοήθεια και συµπαράσταση που επέδειξαν

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατοµία της περιοχής του µυϊκού κόµβου των γωνιών του στόµατος (Modiolus) 1.1 Τοπογραφία του Modiolus Το Modiolus συνιστά µια ινοµυώδη ανατοµική κατασκευή, µη σαφώς οριζόµενη, που εντοπίζεται στο κάτω τριτηµόριο του προσώπου, δηλαδή σε µια περιοχή που οριοθετείται από µια νοητή ευθεία που διέρχεται από το επίπεδο του κάτω πέρατος της ρινός και των δύο µυκτήρων, 0,5mm περίπου ύπερθεν του φίλτρου του χείλους και από έτερη νοητή ευθεία, που ορίζεται από δύο σταθερά ανατοµικά οστέινα σηµεία, το γένειο αφενός προς τα πρόσω, προέχον σηµείο του πώγωνα, και τη γωνία της κάτω γνάθου αφετέρου προς τα πίσω, το σηµείο δηλαδή που το κυρίως σώµα της κάτω γνάθου µεταπίπτει στο σύστοιχο κλάδο της. (Demiryurek και συνεργάτες 35 ). Το Modiolus εµφανίζεται σαν µια πυκνή, συµπαγής, ινοµυώδης και κινητή οντότητα, εντοπιζόµενη εκατέρωθεν και επί τα εκτός της γωνίας της στοµατικής σχισµής, στο σηµείο όπου το επάνω χείλος χωρίζεται από τη ρίνα δια της ρινοχειλικής αύλακας της οποίας το βάθος κυµαίνεται, εξαρτώµενο από ηλικία και την εκφραστικότητα του ατόµου. Ύπερθεν της αύλακας αυτής και καθ όλο το µήκος της, διαγράφεται αντίστοιχη δερµατική πτυχή, η επονοµαζόµενη ρινοχειλική πτυχή, η οποία διαχωρίζει το δέρµα της παρειάς από το δέρµα της ρινός. (Zufferey και συνεργάτες 187 ). 1.2 Περιγραφική ανατοµία του µυοαπονευρωτικού συστήµατος του κάτω τριτηµορίου του προσώπου Περιτονίες του κάτω τριτηµορίου του προσώπου Κατά τη διάνοιξη και παρασκευή των υποκείµενων του δέρµατος ιστών στην περιοχή του Modiolus, συναντάµε κατά σειρά τον υποδόριο ιστό της παρειάς, τις αντίστοιχες περιτονίες της κεφαλής και τους προσωπικούς µυς

10 Κατά την λεπτοµερέστερη παρατήρηση του µυοαπονευρωτικού συστήµατος, διαπιστώνουµε ότι εκ των περιτονιών της κεφαλής κυρίαρχη είναι η παρουσία της παρωτιδοµασητηρίου περιτονίας, η οποία αποτελείται από τις δυο παρακάτω µοίρες: α) την εν τω βάθει µοίρα (µασητήριος περιτονία), η οποία παριστά την προς τα κάτω επέκταση της κροταφικής περιτονίας, το κάτω τριτηµόριο της οποίας αποσχίζεται σε δύο πέταλα, περιλαµβάνοντα µεταξύ τους λιπώδη ιστό, τα ζυγωµατοκογχικά αγγεία (κλάδοι της επιπολής κροταφικής αρτηρίας, καθώς και φλεβικοί κλάδοι που καταλήγουν στην επιπολής κροταφική φλέβα, καθώς και το ζυγωµατικό νεύρο (κλάδος της εξωκρανίου µοίρας της VII εγκεφαλικής συζυγίας) (Σάββας 140 ). Καθώς επεκτείνεται η κροταφική περιτονία προς τα κάτω συναντά το ζυγωµατικό τόξο, απ όπου και εκφύεται η εν τω βάθει µοίρα της παρωτιδαµασητηρίου περιτονίας (µασητήριος περιτονία). Εκτός από την εν τω βάθει µοίρα (µασητήριος περιτονία), υπάρχει και β) η επιπολής µοίρα (παρωτιδική περιτονία), που καλύπτει τον σύνθετο, σωληνοκυψελοειδή, αµιγούς ορογόνου τύπου σιελογόνο αδένα, την παρωτίδα. Προς τα άνω προσφύεται στο ζυγωµατικό τόξο ενώ προς τα κάτω συνέχεται µε την επιπολής τραχηλική περιτονία Μυς του µέσου-κάτω τριτηµορίου του προσώπου Όσον αφορά στη µυϊκή επένδυση της περιοχής, διαπιστώνουµε ότι αυτή διαµορφώνεται τόσο από µυς της επιπολής όσο και της εν τω βάθει στιβάδας του µέσου και κατώτερου τριτηµορίου του προσώπου καθώς και του τραχήλου. Η διαπλοκή των µυϊκών ινών της σύστοιχης γωνίας του στόµατος καθώς και η έµµεση δράση των γειτονικών προς την περιοχή µυών, καθορίζουν την κινητική και ανατοµική υπόσταση του Modiolus. Αναλυτικότερα, όσον αφορά στους µυς του µέσου και κατώτερου τριτηµορίου του προσώπου, διακρίνουµε: Α. ΜΥΣ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΣΤΙΒΑ Α 1) Τετράγωνος του άνω χείλους: αποτελείται από τις ακόλουθες τρεις µοίρες, οι οποίες εµφανίζουν κοινή κατάφυση επί του άνω χείλους:

11 α) Γωνιαία µοίρα ή ανελκτήρας του άνω χείλους και του πτερυγίου της ρινός: εκφύεται από την άνω µοίρα της µετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου και καταφύεται µε δυο δεσµίδες αφενός στον πτερυγιαίο χόνδρο της ρινός και αφετέρου στο δέρµα του άνω χείλους. β) Υποκόγχιος µοίρα ή ανελκτήρας του άνω χείλους. Εκφύεται από το σύστοιχο υποκόγχιο χείλος και τρήµα και καταφύεται στο δέρµα του άνω χείλους. γ) Ζυγωµατική µοίρα ή ελάσσων ζυγωµατικός µυς. Λεπτός και ασταθής µυς που εκφύεται από την έξω µοίρα του ζυγωµατικού οστού και καταφύεται στο δέρµα του άνω χείλους. Ενέργεια: Ανάσπαση του άνω χείλους και έλξη του ακρορρινίου. 2) Μείζων ζυγωµατικός µυς. Ο σηµαντικότερος µυς από αυτούς που συµµετέχουν στο σχηµατισµό του Modiolus. Εκφύεται από την έξω επιφάνεια του ζυγωµατικού οστού, µπροστά από τον ελάσσονα ζυγωµατικό µυ, και καταφύεται στο δέρµα πέριξ της γωνίας του στόµατος. Ενέργεια: Έλξη της γωνίας του στόµατος και επιµήκυνση της στοµατικής σχισµής, όπως κατά το γέλιο. Ιδιαίτερη αναφορά θα γίνει στον µυ αυτόν λόγω της µεγάλης συµµετοχής του στην έκφραση του προσώπου. Ο µείζων ζυγωµατικός απαντά στο % των ατόµων της Καυκάσιας φυλής. Στις περισσότερες περιπτώσεις εµφανίζεται µε τη συνήθη µορφή του ως απλός και σπανιότερα ως διπλός. Εξάλλου, παρατηρήθηκε διφυής µείζων ζυγωµατικός ταυτόχρονα µε ελάσσονα ζυγωµατικό σε πολύ µικρό ποσοστό (Pessa και συνεργάτες 126 ). Η άνω δεσµίδα του διπλού µείζονος ζυγωµατικού, της οποίας το µήκος είναι 6-20 mm, εκτείνεται µέχρι την γωνία του στόµατος, ενώ η κάτω δεσµίδα, το µέσο µήκος της οποίας είναι 3-6mm, εισέρχεται κάτω από τη γωνία του στόµατος στο Modiolus. Η κάτω δεσµίδα του διπλού µείζονος ζυγωµατικού µπορεί εύκολα να διαχωριστεί από τον σφιγκτήρα µυ του στόµατος, ο οποίος επεκτείνεται σε ένα πιο οριζόντιο επίπεδο. Θεωρείται ότι είναι απίθανο η άνω δεσµίδα του διπλού µείζονος ζυγωµατικού να αποτελεί συγχώνευση αυτού µε τις µυϊκές ίνες του ελάσσονος ζυγωµατικού κι αυτό γιατί ο ελάσσων ζυγωµατικός εντοπίζεται σε περισσότερο µέση θέση στο πρόσωπο, ακολουθώντας µια πιο σαφή ανιούσα κατιούσα πορεία (Pessa και συνεργάτες 126 ). Υπάρχουν δύο αναφορές στη βιβλιογραφία, οι οποίες περιγράφουν την ύπαρξη ενός διπλού µείζονος ζυγωµατικού µυ, ο οποίος εµφανίζεται υπό µορφή δύο

12 δεσµίδων που διεισδύουν εκ παραλλήλου ύπερθεν και κάτωθεν της γωνίας του στόµατος. Η πρώτη αναφορά αυτής της ανατοµικής παραλλαγής αποδίδεται στον Domenici Santorini 142. Συγκεκριµένα στο βιβλίο του, «Anatomici Summi», απεικονίζεται ένας διπλός µείζων ζυγωµατικός µυς, του οποίου η µία µοίρα πορεύεται κάτω από τον τρίγωνο µυ. Ο Santorini παρατήρησε, ότι η δισχιδής µορφή αυτού του µυ καθώς και η εκ παραλλήλω διείσδυση των µυϊκών ινών του άνωθεν και κάτωθεν της γωνίας του στόµατος εντοπίστηκε σε δύο άτοµα («nos bis observavimus»). Μια δεύτερη αναφορά αυτής της παραλλαγής προέρχεται από τη βιβλιογραφία του τοµέα της πλαστικής χειρουργικής, σύµφωνα µε την οποία ο Zufferey 187 παρατήρησε µια περίπτωση διπλού µείζονος ζυγωµατικού µυ κατά τη διάρκεια της ανατοµικής παρασκευής ενός πτώµατος. Σύµφωνα µε τις αναφορές αυτές και την απουσία επαρκούς ύπαρξης και τεκµηρίωσης συναφών ευρηµάτων θα έπρεπε να καταλήξουµε στο συµπέρασµα ότι αυτή η ανατοµική παραλλαγή πρέπει να είναι σπάνια. Σε αντιδιαστολή µε τα παραπάνω, µεταγενέστερες µελέτες που διενεργήθηκαν από τον Pessa και τους συνεργάτες του 126 στο πανεπιστήµιο του Τέξας, αναφέρουν ότι ο διπλός ή, αλλιώς, διφυής µείζων ζυγωµατικός, ο οποίος αποτελείται από µια µείζονα και µια ελάσσονα γαστέρα, αποτελεί µια σχετικά συνήθη παραλλαγή. Κατά τη διενέργεια µιας σειράς ανατοµικών παρασκευών σε πτώµατα από τους προαναφερθέντες ερευνητές παρατηρήθηκε η πορεία της συγκεκριµένης αυτής µορφής του µυ αυτού σε ποσοστό 34%. Μια λεπτοµερέστερη παρατήρηση κατά τις παρασκευές διαφόρων πτωµάτων κατέδειξε ότι η κάτω δεσµίδα των µυϊκών ινών που προέρχονταν από τον διφυή µείζονα ζυγωµατικό, εισχωρούσε στο χόριο του δέρµατος της παρειάς, στην ανατοµική περιοχή που αντιστοιχεί στο Modiolus. Λόγω δε της διάταξης και φοράς αυτών των µυϊκών ινών και λόγω του φυσικού µυϊκού τόνου, δηµιουργούνται µικρές, ποικίλου βάθους πτυχώσεις στο δέρµα της παρειάς, τα ευρέως και κοινώς γνωστά «λακκάκια» (cheek dimples), των οποίων η διαγραφή στο πρόσωπο καθίσταται εντονότερη κατά τη διάρκεια µιας σειράς εκφράσεων σε αυτό, ιδίως κατά το γέλιο ή το χαµόγελο. Τα βοθρία αυτά δηµιουργούνται κυρίως λόγω της ενέργειας του γελαστηρίου µυ. Η προαναφερθείσα διάταξη των µυϊκών ινών του διφυούς µείζονος ζυγωµατικού λειτουργεί συνεπικουρικά στην ενέργεια του γελαστηρίου µυ κατά την διαµόρφωση των συγκεκριµένων πτυχώσεων του δέρµατος της παρειάς

13 Εποµένως καθώς ο διπλός µείζων ζυγωµατικός συσπάται, η συγκεκριµένη δερµατική πτύχωση δηµιουργείται σύστοιχα, λόγω της αντίστοιχης σύσπασης των µυϊκών ινών της ελάσσονος γαστέρας του διπλού µείζονος ζυγωµατικού που κατανέµονται στο χόριο της παρειάς, σε συνδυασµό πάντα µε την ενέργεια του γελαστηρίου µυ. Σε διάφορες περιπτώσεις οι χειρουργοί έχουν προσπαθήσει να αποκαταστήσουν τη λειτουργία των µυών σε ένα πρόσωπο που παρουσιάζει παράλυση, µε κύριο γνώµονα αποκατάστασης το γεγονός, ότι όλα τα άτοµα εµφανίζουν τον ίδιο αριθµό, ίδια µορφολογία και διάταξη των προσωπικών µυών. Σύµφωνα µε τη µελέτη του Pessa και των συνεργατών του 126, καταδεικνύεται ότι µέχρι ενός βαθµού αυτή η παραλλαγή του µείζονος ζυγωµατικού στη µυϊκή δοµή του προσώπου είναι υπαρκτή. Η πρόκληση πτυχώσεων στο δέρµα της παρειάς κατά τις διάφορες εκφράσεις του προσώπου υποδεικνύει την πιθανή παρουσία ενός διπλού µείζονος ζυγωµατικού που βρίσκεται κάτω από το δέρµα της συγκεκριµένης περιοχής. Σύµφωνα µε την προαναφερθείσα µελέτη, σε άτοµα µε εµφανείς δερµατικές πτυχώσεις στις παρειές, εντόνως εµφανή δηλαδή «λακκάκια», συνιστάται κατά την αποκατάσταση του µείζονος ζυγωµατικού µυ σε οποιαδήποτε βλάβη, κάκωση ή παράλυση του προσώπου, να καταβάλλονται προσπάθειες προσανατολισµού αριθµού µυϊκών ινών σύµφωνα µε την πορεία που ακολουθούν αυτές στον διφυή ή αλλιώς διπλό τύπο. Έτσι, επιτυγχάνεται µεγαλύτερη συµµετρία στο πρόσωπο κατά την επιτέλεση διαφόρων εκφράσεων. 3) Γελαστήριος µυς: Εµφανίζεται µε τριγωνικό σχήµα. Η βάση αυτού του τριγώνου λειτουργεί ως εκφυτική µοίρα, η οποία εντοπίζεται στην παρωτιδική περιτονία. Η κορυφή του, η οποία παριστά και την θέση της καταφυτικής µοίρας, καταλήγει στο δέρµα της γωνίας του στόµατος. Ενέργεια: Έλξη της γωνίας του στόµατος προς τα πλάγια, όπως το µειδίαµα, καθώς και συµµετοχή στην δηµιουργία αβαθών βοθρίων στο δέρµα της παρειάς, τα γνωστά λακκάκια. 4) Τρίγωνος µυς: Εκφύεται µε τη βάση του από το κάτω χείλος του στόµατος της κάτω γνάθου, εκατέρωθεν του γενείου και καταφύεται αφενός στο δέρµα της γωνίας του στόµατος και αφετέρου, µε αρκετές καταφυτικές ίνες στο άνω χείλος

14 ΜΕΣΗ ΣΤΙΒΑ Α 1) Κυνικός µυς: Εκφύεται από τον κυνικό βόθρο και καταφύεται στο δέρµα της γωνίας του στόµατος και εν µέρει στο δέρµα του κάτω χείλους. Καλύπτεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τον τετράγωνο µυ του άνω χείλους. Ενέργεια: Έλξη της γωνίας του στόµατος προς τα άνω και έσω. 2) Τετράγωνος µυς του κάτω χείλους: Εντοπίζεται εκατέρωθεν της γενειακής χώρας και καλύπτεται µερικώς από τον τρίγωνο µυ. Εκφύεται από την έξω λοξή γραµµή της κάτω γνάθου και καταφύεται στο δέρµα του κάτω χείλους. Ενέργεια: Έλξη του κάτω χείλους προς τα κάτω, όπως στην εκφορά της ειρωνείας και του τρόµου. ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΣΤΙΒΑ Α 1) Γενειακός µυς. Παρουσιάζεται µε σχήµα κώνου και εντοπίζεται εκατέρωθεν της γενειακής σύµφυσης. Εκφύεται µε την κορυφή του από το φατνιακό έπαρµα του σύστοιχου πλάγιου κάτω τοµέα και του παρακείµενου κυνόδοντα, καταφύεται δε µε τη βάση του στο δέρµα του γενείου. Ενέργεια: Έλξη του δέρµατος του γενείου προς τα άνω, όπως στον µορφασµό της αγανάκτησης. 2) Οι τοµικοί µυς: Είναι δύο εκατέρωθεν, ο άνω και ο κάτω, και εκφύονται αντίστοιχα από το φατνιακό έπαρµα του άνω και κάτω κυνόδοντα, καταφύονται δε αντίστοιχα στο δέρµα του άνω ή κάτω χείλους στην περιοχή της γωνίας του στόµατος. Ενέργεια: Πρόταση των χειλέων, όπως στο φίληµα, το θηλασµό και την πνεύση (φύσηµα). 3) Βυκανητής µυς: Εκφύεται από την έξω επιφάνεια της άνω και κάτω γνάθου, αντίστοιχα προς τους γοµφίους, πορευόµενος στο βάθος της παρειάς, της οποίας και αποτελεί και το υπόθεµα. Κάποιες από τις ίνες του εκφύονται από τον αγκιστρογναθικό σύνδεσµο, ο οποίος αρχίζει από το πτερυγοειδές άγκιστρο του σφηνοειδούς οστού και καταλήγει στο σώµα της κάτω γνάθου, πίσω από τον τελευταίο γοµφίο οδόντα και άλλες από τη βυκανητική ακρολοφία. Καταφύεται στο δέρµα και τον βλεννογόνο και των δύο χειλέων. Ενέργεια: Έλξη της γωνίας του στόµατος προς τα πίσω, συµπλησίαση των παρειών προς τους οδόντες. Εξώθηση των τροφών προς τον φάρυγγα και επί τα εκτός του αέρα που διατείνει τις παρειές (κατάποση σάλπισµα)

15 4) Ο σφιγκτήρας του στόµατος περιβάλλει κυκλοτερώς τη στοµατική σχισµή αποτελούµενος από ίνες των ήδη περιγραφέντων µυών του στόµατος. Η έσω µοίρα του αποτελείται από τοξοειδείς ίνες, αντιστοίχως προς το κράσπεδο των χειλέων και οι συνιστώσες αυτής ίνες εκτείνονται µεταξύ των γωνιών του στόµατος. Η έξω µοίρα αποτελείται από ακτινοειδείς µυϊκές ίνες. Ενέργεια: Σύγκλειση της στοµατικής σχισµής. Όλοι οι παραπάνω µυς νευρούνται από κλάδους της 7 ης εγκεφαλικής συζυγίας του προσωπικού νεύρου. Συγκεκριµένα, η νεύρωση γίνεται από τους τελικούς κλάδους του προσωπικού που διατάσσονται ριπιδοειδώς από το παρωτιδικό πλέγµα και αναδύονται από το άνω και πρόσθιο χείλος της παρωτίδας. Αυτοί πορευόµενοι επιπολής, αναστοµούνται µε τους τελικούς κλάδους του τριδύµου νεύρου και τους δερµατικούς κλάδους του αυχενικού πλέγµατος. Αυτοί είναι οι: α) κροταφικοί κλάδοι, οι οποίοι φερόµενοι προς τα πάνω και µπροστά, νευρούν τον πρόσθιο ωτιαίο µυ, τους µυς του πτερυγίου του ωτός, τον µετωπιαίο µυ, τον επισκήνιο µυ µέχρι και την άνω µοίρα του σφιγκτήρος µυ των βλεφάρων β) ζυγωµατικοί κλάδοι, οι οποίοι πορεύονται κατά µήκος του ζυγωµατικού τόξου και παράλληλα προς την εγκάρσια προσωπική αρτηρία και διανέµονται στον ζυγωµατικό και τον τετράγωνο µυ του άνω χείλους καθώς και σε τµήµα του σφιγκτήρος µυ των βλεφάρων. γ) βυκανητικοί κλάδοι, οι οποίοι φέρονται εγκαρσίως προς τα πρόσω, συνοδεύοντας τον πόρο της παρωτίδας και διασταυρούµενοι µε τον µασητήρα µυ. Από αυτούς νευρούνται ο ζυγωµατικός, ο τετράγωνος µυς του άνω χείλους, ο κυνικός µυς, ο βυκανητής µυς, ο σφιγκτήρας µυς του στόµατος και οι µυς της ρινός. δ) ο επιχείλιος κλάδος της κάτω γνάθου, ο οποίος φέρεται τοξοειδώς προς τα πρόσω, παράλληλα προς το κάτω χείλος της κάτω γνάθου και κάτω από το µυώδες πλατύσµα, νευρώνοντας τον γελαστήριο µυ, τον τρίγωνο µυ, τον τετράγωνο µυ του κάτω χείλους, τον γενειακό µυ και τµήµα του σφιγκτήρος µυ του στόµατος. ε) ο τραχηλικός κλάδος, ο οποίος φέρεται προς τα κάτω και πρόσω, κάτω από το µυώδες πλάτυσµα, αρχικά στο υπογνάθιο (κάτω χείλος του σώµατος της κάτω γνάθου διγάστορας µυς) και στη συνέχεια στο καρωτιδικό τρίγωνο (κάτω χείλος της κάτω γνάθου, έσω χείλους του στερνοκλειδοµαστοειδούς µυ, µέση γραµµή του τραχήλου). Αυτός ο κλάδος του προσωπικού νεύρου χορηγεί κλωνία για τη νεύρωση του µυώδους πλατύσµατος

16 Εκτός από τους παραπάνω µυς, έµµεση συµβολή στη µυϊκή συγκρότηση του Modiolus έχει και το µυώδες πλάτυσµα. Ο µυς αυτός ανήκει στους προσθιοπλάγιους µυς του τραχήλου, περιλαµβάνεται µεταξύ του υποδορίου ιστού του τραχήλου και της επιπολής τραχηλικής περιτονίας αυτού και εκφύεται κάτω από το δέρµα της δελτοειδούς και υποκλειδίου χώρας, εκτείνεται δε δίκην τετραπλεύρου λεπτού µυώδους πετάλου µέχρι την κάτω γνάθο. Ενέργεια: Ρυτίδωση του δέρµατος του τραχήλου. Νεύρωση: Τραχηλικός κλάδος από τους τελικούς κλάδους του προσωπικού νεύρου (Σάββας 140, Netter 112 ). Μερικοί ερευνητές θεώρησαν ότι θα βοηθούσε η οµαδοποίηση των µυών µε βάση τη γενική τους γεωµετρική σχέση µε το Modiolus, όταν το πρόσωπο θα ήταν σε ανάπαυση θέση ηρεµίας, τα δόντια µόλις διαχωρίζονταν, τα χείλη σε ελαφρά επαφή και το Modiolus στη θέση «ηρεµίας» ή αλλιώς ουδέτερη θέση. ΧΙΑΣΤΟΙ ΜΥΣ ΤΟΥ MODIOLUS Μείζων ζυγωµατικός, ανελκτήρ της γωνίας του στόµατος (κυνικός), καθελκτήρ της γωνίας του στόµατος (τρίγωνος), µυώδες πλάτυσµα, µε τη µοίρα που αντιστοιχεί στο Modiolus. Όταν επισκοπούνται οι µυς από την κορυφή του Modiolus, οµοιάζουν µε σχηµατισµό ενός σύνθετου Χ. ΕΓΚΑΡΣΙΟΙ ΜΥΕΣ ΤΟΥ MODIOLUS Βυκανητής, γελαστήριος, οι διάφορες µοίρες του σφιγκτήρα µυ του στόµατος, άνω και κάτω τοµικοί µυς. Η πρόσφυση στο Modiolus επιτυγχάνεται µε συναρµογή οµοίων τµηµάτων µυών, εν µέρει µε γειτονικές µυϊκές δεσµίδες αλλά κυρίως µε άµεσους φυσιολογικούς ανταγωνιστές µυς. Μερικοί µυς (γελαστήριος, µυώδες πλάτυσµα, περιστασιακά ο σφιγκτήρας µυς του στόµατος) θεωρείται ότι κατέχουν µία µοναδική ζώνη πρόσφυσης στην περιοχή του Modiolus. Οι υπόλοιποι παρουσιάζουν επιπολής και εν τω βάθει (ή πολλαπλές) ζώνες. Οι περισσότερες µυϊκές ίνες απολήγουν, δια της πρόσφυσής τους, εντός του Modiolus. Περιστασιακά, ίνες διαφεύγουν και µπορεί να εντοπιστούν από τον ένα µυ σε έναν άλλο (Gray 57 ). Αναλυτικότερα, ο µείζων ζυγωµατικός καταδύεται στο Modiolus και διαχωρίζεται σε επιπολής και εν τω βάθει τµήµατα από τις συγκλίνουσες µυϊκές ίνες του ανελκτήρα της γωνίας του στόµατος (κυνικού µυ). Οι επιπολής ίνες διασπείρονται στην κορυφή του Modiolus, όπου διαπλέκονται µε τις προσφύσεις του

17 γελαστήριου, του µυώδους πλατύσµατος, του σφιγκτήρα και του υποκείµενου γωνιαίου συµπλέγµατος. Οι εν τω βάθει ίνες του µείζονα ζυγωµατικού προσφύονται στο κέντρο του σώµατος του Modiolus και στο άνω κέρας της βάσης του. Οι κεντρικές ίνες διαπλέκονται µε τις αντίστοιχες ίνες του βυκανητή και τις υπερκείµενες γωνιαίες ίνες. Τόσο οι επιπολής όσο και οι εν τω βάθει ίνες µπορεί να αποστείλουν προεκτάσεις στην περιφερική µοίρα του σφιγκτήρα µυ του στόµατος (Gray 57 ). Όσον αφορά στον ανελκτήρα της γωνίας του στόµατος, παρατηρούµε ότι εισέρχεται στο Modiolus ανάµεσα στην επιπολής και εν τω βάθει µοίρα του µείζονα ζυγωµατικού και προσφύεται εγγύς του επιπολής τµήµατος. Οι εν τω βάθει µυϊκές δεσµίδες του επισυνάπτονται στη βάση του Modiolus, κάτω από την γωνία της παρειάς. Οι περισσότερες ίνες του µυ αυτού απολήγουν τυφλά στο Modiolus (Gray 57 ). Ο καθελκτήρ της γωνίας του στόµατος (τρίγωνος µυς του κάτω χείλους) έχει επίσης επιπολής και εν τω βάθει δεσµίδες: οι επιπολής δεσµίδες διαπλέκονται µε τους µυς που συγκλίνουν στην κορυφή του Modiolus. Τόσο οι επιπολής όσο και οι βαθύτερες ίνες συναντούν ίνες του ανελκτήρα της γωνίας του στόµατος, ενώ οι ίνες της βάσης επισυνάπτονται δίπλα στις βαθύτερα ευρισκόµενες ίνες του µείζονος ζυγωµατικού. Ο βυκανητής εισχωρεί στο σύνολο του πλαγίου συµπλέγµατος της βάσης του Modiolus και συνεχίζει να διαπλέκεται στην πορεία του µε πολλούς από τους µυς που προσφύονται στη βάση του µυϊκού κόµβου της γωνίας του στόµατος (Gray 57 ). Η παρουσία των παραπάνω µυοαπονευρωτικών σχηµατισµών σε συνδυασµό µε τη στήριξή τους σε σταθερά οστέινα µόρια, οριοθετεί και µορφοποιεί την ανατοµική υπόσταση και κατασκευή του Modiolus. Με τον τρόπο αυτό συµβάλλει καθοριστικά στην επίτευξη συµµετρίας στο πρόσωπο. Επιπρόσθετα, η διατήρηση του Modiolus αποτελεί σηµαντικό παράγοντα στην επιδίωξη καλύτερων αισθητικών και λειτουργικών αποτελεσµάτων κατά τη διεξαγωγή χειρουργικών επεµβάσεων γύρω από τη στοµατική κοιλότητα, ενισχύοντας έτσι την κλινική σηµασία και σπουδαιότητα του Modiolus

18 1.3. Αγγείωση του µυϊκού κόµβου των γωνιών του στόµατος Η αγγείωση της ανατοµικής περιοχής του Modiolus επιτελείται αποκλειστικά από την προσωπική αρτηρία. Η αρτηρία αυτή, η οποία είναι και η κύρια αρτηρία του προσώπου, εισέρχεται στο πρόσωπο στο κάτω όριο της κάτω γνάθου, εµπρός από την κατάφυση του µασητήρα µυ. Πορεύεται προς τα πάνω και εµπρός, ελικοειδώς προς τη γωνία του στόµατος, µετά την οποία φερόµενη στα πλάγια πτερύγιου της ρινός, όπου πορεύεται παράλληλα µε τη σύστοιχη µοίρα αυτής, ονοµάζεται γωνιώδης προσωπική αρτηρία. Στη γωνία του στόµατος, η προσωπική αρτηρία πορεύεται στην ανατοµική περιοχή του Modiolus, κατά την εν γένει πορεία της στην περιστοµατική περιοχή. Υπάρχουν σχετικά περιορισµένες βιβλιογραφικές αναφορές για την πορεία της προσωπικής αρτηρίας στην περιοχή του Modiolus. Κατά τις µελέτες των Onderoglu και συνεργατών 116 παρατηρήθηκε ότι η αρτηρία ακολουθεί οπισθιέστερη πορεία, διασχίζοντας το λίπος της παρειάς. Η αναφερόµενη µελέτη διεξήχθη σε πτωµατικά δείγµατα απ όπου παρασκευάστηκε κυβική µάζα διαµέτρου 1 cm από τη γωνία του στόµατος. Το παρασκεύασµα περιείχε την αρτηρία και τους περιβάλλοντες ιστούς και εκτεινόταν από το δέρµα µέχρι το στοµατικό βλεννογόνο. Κατόπιν τα παρασκευάσµατα χρώστησαν και υποβλήθηκαν σε ιστολογική εξέταση. Τα αποτελέσµατα της έρευνας των Onderoglu και συνεργατών 116 κατέδειξαν ότι η προσωπική αρτηρία δεν προστατευόταν από κάποια ινώδη σχισµή ή κανάλι στην περιοχή του Modiolus στη γωνία του στόµατος. Στη θέση αυτού υπήρχε συνδετικός ιστός που περιέβαλε την προσωπική αρτηρία, την οµώνυµή της φλέβα και κλάδο του προσωπικού νεύρου, περιλαµβάνοντας µικρή ποσότητα ελαστικών ινών. Αυτή η ανατοµική δοµή ήταν πανοµοιότυπη µε οποιοδήποτε άλλο σύµπλεγµα αρτηρίας φλέβας νεύρου οπουδήποτε στο ανθρώπινο σώµα. Στην πρόσφατη βιβλιογραφία υπάρχει πληθώρα αναφορών σχετικά µε την ανατοµία της προσωπικής αρτηρίας στην περιστοµατική περιοχή. Ο Park και οι συνεργάτες του 120 υποστήριξαν ότι η προσωπική αρτηρία διέρχεται 1,0 2,0 cm (µ.ο. 1,5 cm) άπω της γωνίας του στόµατος. Ο Onderoglu 116 µετέθεσε το σηµείο αυτό στα 1,8 2,2 cm (µ.ο. 2,0 cm). Ο Stuzin και οι συνεργάτες του 161 µελέτησαν τις διαστάσεις του λίπους της παρειάς και δήλωσαν ότι το πρόσθιο όριο της παρειακής προέκτασης της δοµής αυτής καθοριζόταν από τα προσωπικά αγγεία τα οποία

19 ακολουθούσαν την ίδια διάταξη µε το παρειακό λίπος. Εποµένως, η πορεία της προσωπικής αρτηρίας συνέπιπτε µε το πρόσθιο όριο του παρειακού λίπους. Ο Onderoglu 116 στην αντίστοιχη µελέτη του παρατήρησε ότι η προσωπική αρτηρία πορευόταν διαµέσου του παρειακού λίπους, εγγύς του πρόσθιου ορίου του, χωρίς όµως να συνοδεύεται από ένα ειδικό ινώδες κανάλι ή σχισµή. Οι πλαστικοί χειρουργοί συχνά χρησιµοποιούν την προσωπική αρτηρία σε διάφορα είδη κρηµνών. Ο Pribaz και οι συνεργάτες του 130 συνδύασαν τις αρχές των ρινοχειλικών και παρειακών βλεννογόνιων κρηµνών για την αποκατάσταση του µέσου προσώπου και σχεδίασαν έναν νέο αξονικό µυοβλεννογόνιο κρηµνό βασισµένο στην προσωπική αρτηρία. Υποστήριξαν ότι για να ελαχιστοποιήσουν τις επιπλοκές, θα έπρεπε να εξασφαλίσουν ότι ο κρηµνός παραµένει αξονικός περιέχοντας την προσωπική αρτηρία. O Camacho και οι συνεργάτες του 23 αναφέρουν ότι για την ολική αποκατάσταση του άνω χείλους µε κρηµνούς ριπίδιο, ο ευρύς µίσχος στη γωνία του στόµατος πρέπει να σχεδιαστεί έτσι ώστε να περικλείει την προσωπική αρτηρία και φλέβα. Καµιά από τις µελέτες που αναφέρονται στην επανορθωτική χειρουργική δεν κάνει λόγο για σχισµή ή κανάλι της προσωπικής αρτηρίας στη γωνία του στόµατος. Επίσης, δεν υπάρχουν στοιχεία σχετικά µε την ύπαρξη κάποιου ανάλογου καναλιού στην ανατοµική βιβλιογραφία εκτός από την Ανατοµική του Grey. Όσον αφορά στην ύπαρξη ινώδους καναλιού ή σχισµής στην περιοχή του Modiolus στη γωνία του στόµατος, ο Williams και οι συνεργάτες του 182 δήλωσαν ότι η παρουσία ενός τέτοιου ανατοµικού σχηµατισµού µπορεί να αποτρέψει την διαπλοκή της προσωπικής αρτηρίας µε τους µιµικούς µυς κατά τη λειτουργία τους. Στη µελέτη του Onderoglu 116 παρατηρήθηκε επίσης η παρουσία ενός τυπικού περιβάλλοντος ιστού, χαρακτηριζόµενου από µέτριο ποσοστό κολλαγόνων ινών, εµβυθισµένων στον λιπώδη ιστό γύρω από την προσωπική αρτηρία Κινήσεις στην περιοχή του µυϊκού κόµβου των γωνιών του στόµατος Η ελεγχόµενη, τρισδιάστατη κινητικότητα των Modioli τα καθιστά ικανά να πραγµατοποιούν συντονισµένες κινήσεις των παρειών, των χειλέων, των γνάθων, της στοµατικής σχισµής και του προδόµου του στόµατος

20 Η δραστηριότητα αυτή περιλαµβάνει: δήξη τροφής, µάσηση, πόση υγρών, κατάποση, αναρρόφηση, αλλαγές στη χωρητικότητα και το σχήµα του προδόµου του στόµατος και στην πίεση, καθώς και απειράριθµες λεπτές παραλλαγές που αφορούν στην οµιλία, στη χροιά της φωνής (καθώς και στην τυχαία διαβάθµισή της) κατά την παραγωγή µουσικών τόνων, στην παραγωγή τραχύτερων ήχων, όπως όταν κανείς κραυγάζει, ωρύεται ή κλαίει, σε συνδυασµό µε µια πληθώρα αλλαγών έκφρασης του προσώπου, που κυµαίνονται από αδιόρατο σπασµό µέχρι µεγάλη παραµόρφωση, συµµετρικά ή ασύµµετρα. Ενώ ο πιο προφανής καθοριστικός παράγων της θέσης του Modiolus και της κινητικότητάς του είναι η ισορροπία µεταξύ των δυνάµεων που ασκούνται από µυς, ένας άλλος εξίσου σηµαντικός παράγοντας, άµεσα στηριζόµενος σ αυτό, είναι ο βαθµός αποµάκρυνσης ή «χάσµα» ανάµεσα στα άνω και κάτω δόντια. Ξεκινώντας από τη θέση κεντρικής σύγκλεισης και µε τα χείλη διατηρούµενα σε επαφή, τα δόντια µπορεί να αποµακρυνθούν γύρω στα 1,25 cm από τη µέση γραµµή και η γενειοχειλική αύλακα να κατέρχεται, ακολουθώντας µια παρόµοια απόσταση. Με περαιτέρω διαχωρισµό των χειλέων το χάσµα αυξάνεται κατά τη µέγιστη διάστασή του και οι ενδοχειλικές και ενδοοδοντικές αποστάσεις πλησιάζουν τα 4 cm, όπου και στο σηµείο αυτό η γενειοχειλική αύλακα έχει κατέλθει επιπλέον 2 cm (Gray 57 ). Στο σηµείο αυτό, το Modiolus έχει κατέλθει περίπου 1 cm και κείται πάνω από το ενδοοδοντικό διάστηµα, στο οποίο η βασική του, όπως και η περιβάλλουσα παρειακή βλεννογόνια στιβάδα, προβάλλει µόλις λίγα χιλιοστόµετρα και το κέρας του καταδύεται στα αντίστοιχα χείλη σε αµβλεία γωνία το ένα µε το άλλο (Gray 57 ). Το γενικό εξαγωνικό σχήµα της περιοχής των χειλέων αλλάζει κατά την προοδευτική διάνοιξη του στόµατος και των γνάθων. Κατά τη µέγιστη διάνοιξη, η απόσταση ανάµεσα στα άνω και κάτω όρια αυξάνεται κατά 3 3,5 cm στο κέντρο, η εγκάρσια διάµετρος ανάµεσα στις άπω γωνίες ελαττώνεται κατά 1 cm περίπου, οι γωνίες γίνονται αµβλείες και οι ρινοχειλικές αύλακες µακρύτερες, ευθύτερες και τείνουν να γίνουν κάθετες, ενώ οι κάτω χειλεοπαρειακές αύλακες είναι λιγότερο βαθιές και κυρτές. Αυτές οι αλλαγές των µαλακών µορίων παρατηρούνται αµφοτερόπλευρα και προέρχονται από τις περιοχές των αντιστοίχων Modioli (Gray 57 ). Με τα χείλη σε επαφή και τα δόντια σε σφικτή σύγκλειση, το Modiolus µπορεί να κινηθεί µόλις λίγα χιλιοστόµετρα προς κάθε κατεύθυνση. Ωστόσο, η κινητικότητα