Η ΠΟΡΕΙΑ ΤΩΝ ΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΩΝ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΑΝΟΙΑΣ

Transcript

1 ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΧΑΡΙΤΩΜΕΝΗ ΠΙΠΕΡΙΔΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ Η ΠΟΡΕΙΑ ΤΩΝ ΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΩΝ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΑΝΟΙΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Άννας Κωνσταντίνου Τσιακίρη Ψυχολόγου ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ 212

2 ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΧΑΡΙΤΩΜΕΝΗ ΠΙΠΕΡΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΠΘ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΡΙΤΩΜΕΝΗ ΠΙΠΕΡΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΠΘ ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΛΕΙΒΑΔΙΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΙΩΑΝΝΗΣ ΗΛΙΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΡΙΤΩΜΕΝΗ ΠΙΠΕΡΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΠΘ ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΛΕΙΒΑΔΙΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΙΩΑΝΝΗΣ ΗΛΙΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΤΡΥΨΙΑΝΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΒΑΔΙΚΟΛΙΑΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΠΘ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΔΠΘ Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα (Νόμος 5343/32, άρθρο 22, παράγραφος 2).

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. ΠΡΟΛΟΓΟΣ 3 Β. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Β1. Άνοιες Γενικά. 5 Β1.α.Παθήσεις και άλλες καταστάσεις, οι οποίες αποτελούν αιτίες πρόκλησης ανοιών. 5 Β2. Ήπια Γνωστική Διαταραχή (ΗΓΔ). 6 Β2.α. Κλινική ετερογένεια της Ήπιας Γνωστικής Διαταραχής. 7 Β3. Ταξινόμηση ανοιών. 9 Β3.α.Νοσος Αlzheimer (ΝΑ). 9 Β3.α.1.Αλλαγές στις γνωστικές λειτουργίες κατά τη διάρκεια της ΝΑ. 11 Β3.β. Αγγειακή Άνοια (ΑΑ). 12 Β3.β.1. Άνοια μετά από αγγειακό-εγκεφαλικό επεισόδιο. 13 Β3.β.2 Υποφλοιώδης Αγγειακή Άνοια. 13 Β3.β.3 Μεικτή άνοια. 14 Β3.γ. Μετωποκροταφική Άνοια (ΜΚΑ). 15 Β4. Γνωστικές Λειτουργίες. Β4.α.Μνήμη. 17 Β4.β. Εκτελεστικές Λειτουργίες. 23 Γ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Γ1. Σκοπός. 25 Γ2. Μεθοδολογία. 25 Γ2.α. Συμμετέχοντες. 25 Γ2.β. Κλινική εκτίμηση. 26 Γ2.γ. Ψυχομετρικά εργαλεία- Σχεδιασμός. 27 Γ2.γ.1. Γνωστική εκτίμηση. 27 Γ2.γ.2.Καθημερινή λειτουργικότητα. 28 Γ2.γ.3. Συναισθηματική κατάσταση. 29 Γ3. Εκτίμηση επιπέδου εκπαίδευσης (υπομελέτη). 3 Δ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 31 Δ1. Αποτελέσματα στην ομάδα με Διάγνωση Ήπια Γνωστική Διαταραχή. 32 Δ2. Αποτελέσματα στις ομάδες με διαφορετικούς τύπους άνοιας. Δ2.α. Αποτελέσματα στην ομάδα με διάγνωση νόσου Αlzheimer. 35 Δ2.β. Αποτελέσματα στην ομάδα με διάγνωση αγγειακής άνοιας. 4 1

4 Δ2.γ. Αποτελέσματα στην ομάδα με διάγνωση μετωποκροταφικής άνοιας. 45 Δ3. Ειδική μελέτη - υπομελέτη: η επίδραση του επιπέδου εκπαίδευσης στην εξέλιξη των δοκιμασιών στην ομάδα με Ήπια Γνωστική Διαταραχή και στην ομάδα με διάγνωση Νόσου Alzheimer. 5 Δ4. ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ 59 Ε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ε1. Συζήτηση των αποτελεσμάτων στην ομάδα με διάγνωση Ήπια Γνωστική Διαταραχή. 86 Ε2. Συζήτηση των αποτελεσμάτων στους διάφορους τύπους άνοιας. 88 Ε2.α. Συζήτηση των αποτελεσμάτων στην ομάδα με διάγνωση Νόσου Alzheimer. 88 Ε2.β. Συζήτηση των αποτελεσμάτων στην ομάδα με διάγνωση Αγγειακής άνοιας. 91 Ε2.γ. Συζήτηση των αποτελεσμάτων στην ομάδα με διάγνωση Μετωποκροταφικής άνοιας. 93 Ε3. Συζήτηση των αποτελεσμάτων της επίδρασης του επιπέδου εκπαίδευσης σε ασθενείς με Ήπια Γνωστική Διαταραχή σε ασθενείς με διάγνωση Νόσου Alzheimer. 94 ΣΤ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 98 Ζ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 11 Η. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ 127 2

5 Α. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Αποτελεί πρόκληση για τις νευροεπιστήμες η διερεύνηση του γρίφου της παθογένειας και εξέλιξης της άνοιας, ιδιαίτερα αν ληφθούν υπόψιν τα σύγχρονα κοινωνικο-οικονομικά δεδομένα. Οι επιπτώσεις της άνοιας αφορούν ολοένα και περισσότερους ασθενείς αλλά και τις οικογένειες και φροντιστές τους. Με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής έχουν αυξηθεί θεαματικά οι απόλυτοι αριθμοί των πασχόντων ενώ αναμένεται μεγαλύτερη αύξηση τα επόμενα χρόνια. Παράλληλα οι νέες μέθοδοι απεικόνισης και διάγνωσης βοηθούν στην καλύτερη ταξινόμηση και πιο έγκαιρη διάγνωση των διαφόρων τύπων άνοιας. Ταυτόχρονα οι εξελίξεις στον τομέα της Νευροψυχολογίας βοηθούν στην κωδικοποίηση του τρόπου παρακολούθησης της κλινικής εξέλιξης στην άνοια. Ειδικές κλίμακες και γνωστικά-νοητικά τεστ έχουν μπει στην καθημερινή πρακτική και αποτελούν σημαντικά κλινικά βοηθήματα στην προσπάθεια καλύτερης ταξινόμησης αλλά και παρακολούθησης του ασθενή με άνοια. Καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις η επιδείνωση μεταφράζεται περισσότερο σε επιδείνωση γνωστικών λειτουργιών παρά επιδείνωση νευρολογικών σημείων η νευροψυχολογική παρακολούθηση έχει πλέον σημαντικό ρόλο στη λειτουργία των Ιατρείων Άνοιας. Το θέμα της παρούσης μελέτης αποτέλεσε η μελέτη της εξέλιξης των γνωστικών, λεκτικών και με λεκτικών δοκιμασιών, καθώς και των εκτελεστικών δεξιοτήτων στην ήπια γνωστική διαταραχή και σε ασθενείς με διαφορετικούς τύπους άνοιας. Επιπρόσθετα μελετήθηκε η πιθανή επίδραση στην εξέλιξη της πορείας σειρά άλλων παραγόντων όπως το επίπεδο εκπαίδευσης σε ειδικές ομάδες όπως σε ασθενείς με νόσο Alzheimer και σε ασθενείς με Ήπια Γνωστική Διαταραχή. 3

6 Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την κα Χαριτωμένη Πιπερίδου, Καθηγήτρια Νευρολογίας Δ.Π.Θ. και Διευθύντρια της Πανεπιστημιακής Νευρολογικής κλινικής του ΠΓΝΑ για τη δυνατότητα που μου έδωσε να εκπονήσω διατριβή στην Νευρολογική Κλινική του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, την καθοδήγησή της και τις χρήσιμες συμβουλές της καθόλη τη διάρκεια της ερευνητικής προσπάθειας. Επίσης τον Επικ. Καθηγητή Νευρολογίας κ Κωνσταντίνο Βαδικόλια, ο οποίος ως υπεύθυνος του Ιατρείου Άνοιας της Νευρολογικής Κλινικής ΔΠΘ με βοήθησε στη συλλογή του υλικού, στο σχεδιασμό, τη μεθοδολογία της μελέτης και την παρακολούθησης της πορείας της. Σημαντικές ευχαριστίες οφείλω στον κο Θεόδωρο Κωνσταντινίδη, Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατρικής Σχολής Δ.Π.Θ. για τη σημαντική συμβολή του στο στατιστικό σχεδιασμό και τις αναλύσεις του μεγάλου όγκου δεδομένων που προέκυψαν. Επίσης ευχαριστώ οφείλω στον κ Γρηγόριο Τρυψιάνη, Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατρικής Σχολής Δ.Π.Θ. για τη σημαντική συμβολή τους στις στατιστικές αναλύσεις του ειδικότερου τμήματος για την επίδραση του επιπέδου της εκπαίδευσης στην εξέλιξη της πορείας στην Ήπια Γνωστική Διαταραχή. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω για τις χρήσιμες συμβουλές, την καθοδήγησή τους και την συνεργασία τους τον Καθηγητή Ψυχιατρικής κ Μιλτιάδη Λειβαδίτη, τον κ. Ιωάννη Ηλιόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή Νευρολογίας Δ.Π.Θ. και τον Λέκτορα Νευρολογίας κ Γεώργιο Τσιβγούλη. Τέλος θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στους πρωταγωνιστές αυτής της έρευνας, που δεν είναι άλλοι από τους ασθενείς και τους φροντιστές τους, οι οποίοι καθημερινά δίνουν τον προσωπικό τους αγώνα και δέχθηκαν να συμβάλλουν στην προαγωγή της έρευνας. 4

7 Β. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Β1. ΑΝΟΙΕΣ - ΓΕΝΙΚΑ Ως άνοια χαρακτηρίζεται η προϊούσα έκπτωση των ανώτερων φλοιϊκών λειτουργιών με επίπτωση στη νόηση και τη συμπεριφορά έως το σημείο σημαντικής έκπτωσης της λειτουργικότητας και αδυναμίας εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων 1. Η άνοια περιλαμβάνει ένα σύνολο συμπτωμάτων με προϊούσα εξέλιξη που συνθέτουν την εικόνα της προοδευτικής εξασθένησης των γνωστικών λειτουργιών, όπως είναι η μάθηση, η μνήμη, η ικανότητα αρίθμησης, η οπτική αντίληψη του χώρου, η αφαιρετική σκέψη, καθώς και η ικανότητα ανάλυσης και λύσης προβλημάτων. Επειδή οι λειτουργίες αυτές είναι κλινικά διακριτές και είναι δυνατό να διαταραχθούν σε ποικιλία συνδυασμών, γίνεται προφανές ότι η άνοια μπορεί να εκδηλωθεί ποικιλόμορφα 2. Η άνοια αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως ένα από τα σημαντικότερα ιατρικά προβλήματα στους ηλικιωμένους, με συχνότητα από 1% στην ηλικία των 6 σε τουλάχιστον 35% στην ηλικία των 9 ετών 3. Β1.α. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ, ΟΙ ΟΠΟΙΕΣ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΑΙΤΙΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΑΝΟΙΩΝ 4, 5. Οι Άνοιες διακρίνονται στις πρωτοπαθείς, όταν δεν υπάρχει άλλη αιτία που να ευθύνεται ή να συσχετίζεται και σε δευτεροπαθείς, όταν υπάρχουν άλλες αιτίες που είτε ευθύνονται είτε συσχετίζονται με την εμφάνιση άνοιας. Παρακάτω ακολουθεί μία συνοπτική αναφορά ταξινόμηση των διαφόρων τύπων άνοιας: Πρωτοπαθείς εκφυλιστικές: 1. Άνοια Alzheimer 2. Μετωποκροταφική άνοια 3. Άνοια με σωμάτια Lewy 4. Άνοιες σχετιζόμενες με άλλα εκφυλιστικά νευρολογικά νοσήματα (Φλοιοβασική εκφύλιση, ατροφία πολλαπλών συστημάτων, νόσος Πάρκινσον με άνοια, προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση κ.α.) 5

8 Δευτεροπαθείς: 1. Αγγειακή άνοια άνοια σχετιζόμενη με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου (Έμφρακτα σε στρατηγικές θέσεις, Πολλαπλά φλοιικά έμφρακτα, Εκτεταμένη νόσος των μικρών αγγείων, Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία κ.α.) 2. Φλεγμονώδη αίτια (Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με συστηματικές διαταραχές, Πρωτοπαθής Αγγειίτιδα του ΚΝΣ, Νευροσαρκοείδωση, Νόσος του Behcet, πολλαπλή σκλήρυνση) 3. Νεοπλασματικά/ Παρανεοπλασματικά αίτια 4. Νόσοι Prion ( Νόσος του Creutzfeldt-Jakob τυπική, ιατρογενής, variant) 5. Λοιμώδη αίτια (Φυματίωση/Μυκητιάσεις/άσυπτη μηνιγγίτιδα, Άνοια σχετιζόμενη με το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, Νόσος του Whipple,Νόσος του Lyme, Νευροσύφιλη, Υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα Προοδευτική πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια) 6. Μεταβολικά αίτια (Παθήσεις ενδοκρινών αδένων όπως υποθυρεοειδισμός, Διατροφικές ελλείψεις, Ουραιμία, Ηπατική εγκεφαλοπάθεια) 7. Άλλες νευρολογικές καταστάσεις όπως Επιληψία, Χρόνια Υποσκληρίδιο αιμάτωμα, Υδροκέφαλος 8. Κατάχρηση Αλκοόλης 9. Τοξικά αίτια (δηλητηρίαση από CO, μόλυβδο, λίθιο, ιντερφερόνη α) 1. Ακτινοθεραπεία εγκεφάλου 11 Διάφορα άλλα αίτια σχετιζόμενοι με άνοια παράγοντες ( Αποφρακτική υπνική άπνοια, Χρόνια τραυματική εγκεφαλοπάθεια - άνοια των πυγμάχων) Β2. ΗΠΙΑ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΗΓΔ (MILD COGNITIVE IMPAIRMENT) Η ήπια γνωστική διαταραχή (ΗΓΔ) αντιπροσωπεύει ένα στάδιο γνωστικής έκπτωσης, που δεν πληρεί τα κριτήρια για τη διάγνωση άνοιας, καθώς πρόκειται για έκπτωση που δεν επηρεάζει την καθημερινή λειτουργικότητα. Άτομα με ΗΓΔ απαντώνται συχνά στην καθήμερα κλινική πράξη και η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα με ΗΓΔ έχουν αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν άνοια μέσα στα επόμενα χρόνια. Είναι σημαντικό να σημειωθεί πως αυτό δεν ισχύει για όλους όσους παρουσιάζουν Ήπια Γνωστική Διαταραχή 6 (παράρτημα 1). 6

9 Το τυπικό σενάριο για κάποιον που παρουσιάζει Ήπια Γνωστική Διαταραχή είναι η έναρξη γνωστικής έκπτωσης, ακολουθούμενη από άλλες γνωστικές διαταραχές. Ο πιο γενικός ορισμός περιλαμβάνει έκπτωση σε μια συγκεκριμένη γνωστική περιοχή, η οποία βρίσκεται μέσα στα όρια της ηλικίας, ή έκπτωση σε πολλαπλές γνωστικές περιοχές. Ακόμη και η υπόνοια για γνωστική έκπτωση αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση. Έρευνα που έγινε στο πανεπιστήμιο του Χάρβαρντ έδειξε πως εάν η αναφορά από έναν ασθενή για γνωστική έκπτωση είναι ουσιώδης και συνεχόμενη, πρέπει να θεωρείται αξιόπιστη και να επιβεβαιώνεται από πληροφοριοδότες, καθώς και από μια τουλάχιστον ψυχομετρική δοκιμασία 7. Ασθενείς με προεξάρχουσα τη μνημονική διαταραχή παρουσιάζουν έκπτωση και σε άλλες γνωστικές λειτουργίες που αφορούν το λόγο, την προσοχή και τις οπτικοχωρικές ικανότητες. Ένα βασικό κλινικό κριτήριο για τη διάγνωση αποτελεί το επίπεδο καθημερινής λειτουργικότητας. Οι ασθενείς με ήπια γνωστική διαταραχή λειτουργούν σχετικά αυτόνομα στην κοινότητα. Οι μνημονικές διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν μια αμφιβολία, αλλά σε γενικές γραμμές δε βλάπτουν τη συνολική εικόνα της λειτουργικότητάς τους. Β2.α. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΗΠΙΑΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ Υπάρχουν τρεις συνήθεις τύποι με τους οποίους παρουσιάζεται η Ήπια Γνωστική Διαταραχή (Διάγραμμα 1) 8. O πρώτος τύπος, γνωστός ως αμνησικός, είναι ο πιο κοινός και εμφανίζεται με προεξάρχουσα τη μνημονική διαταραχή. Ο δεύτερος τύπος χαρακτηρίζεται από ήπια διαταραχή σε περισσότερες από μια γνωστικές περιοχές, χωρίς όμως να πληρούν τα κριτήρια της άνοιας 9. Ο τρίτος τύπος αναφέρεται σε ασθενείς, που παρουσιάζουν έκπτωση σε μια και μόνο γνωστική περιοχή, εκτός της μνημονικής, όπως στις εκτελεστικές λειτουργίες ή στον λόγο, διατηρώντας άλλες γνωστικές δεξιότητες και ικανότητες καθημερινής λειτουργικότητας. Όταν διαπιστώνεται ήπια γνωστική διαταραχή σε ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου τότε αναφερόμαστε σε μία ιδιαίτερη μορφή ΗΓΔ που διακρίνεται ως αγγειακή γνωστική διαταραχή ΑΓΔ ( VCI vascular cognitive impairment). 7

10 Διάγραμμα 1: Τύποι της ΗΓΔ και συσχέτιση με την εξέλιξη. ΑΜΝΗΣΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER ΗΠΙΑ ΕΚΠΤΩΣΗ ΣΕ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ ΥΓΙΕΣ ΓΗΡΑΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΕ ΜΙΑ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ (ΟΧΙ ΜΝΗΜΟΝΙΚΗ) ΜΕΤΩΠΟΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΝΟΙΑ ΠΡΟΪΟΥΣΑ ΜΕΤΩΠΙΑΙΑ ΑΦΑΣΙΑ ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER ΑΝΟΙΑ ΜΕ ΣΩΜΑΤΙΑ LEWY 8

11 Β3. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΟΙΩΝ Η άνοια μπορεί να ταξινομηθεί με διάφορα κριτήρια, όπως η ηλικία έναρξης, η αιτιολογία, τα συνοδά νευρολογικά συμπτώματα, η δυνατότητα ίασης και ο εντοπισμός των εστιακών βλαβών. ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ ΑΝΟΙΑ ΜΕ ΣΩΜΑΤΙΑ ΜΕΤΩΠΟΚΡΟΤΑΦΙΚΕΣ ΑΝΟΙΕΣ LEWY ΝΟΣΟΣ PARKINSON CREUTZFELD-JACOB ΜΕΙΚΤΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Β3.α. ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER ΝΑ. Η ΝΑ είναι η πιο συχνή αιτία άνοιας και αυξάνεται εκθετικά με την ηλικία. Σε ποσοστό δύο στους τρεις ασθενείς σε Ευρώπη και Β.Αμερική, που παρουσιάζουν συμπτώματα άνοιας έχει διαγνωσθεί ότι πάσχουν από τη ΝΑ 1. Δεν υπάρχει σαφής αιτιολογία ενώ τα τελευταία χρόνια έχουν ενοχοποιηθεί περιβαλλοντολογικοί και γενετικοί παράγοντες 11, 12. Στην προσπάθεια ακριβέστερης διάγνωσης έχουν καθορισθεί διαγνωστικά κριτήρια, μαζί με κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση τους, αυξάνοντας σημαντικά την αξιοπιστία της κλινικής διάγνωσης της νόσου: 9

12 ΝINCDS-RDA 13, 14, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer s Disease and Related Disorders Association Criteria, McKahn 1984 (παράρτημα 3). DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4 th Edition, American Psychiatric Association, 1995 (παράρτημα 2) και ICD-1, International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems, 1 th edition, World Health Organization, Geneve, Σύμφωνα με τα κριτήρια DSM-IV για να διαγνωσθεί η ΝΑ απαιτείται σταδιακή έναρξη, επιδείνωση της πορείας και αποκλεισμός άλλων αιτιών άνοιας. Τα πιο λεπτομερειακά κριτήρια NINCDS-RDA κατηγοριοποιούν τη ΝΑ σε πιθανή, ενδεχόμενη και σίγουρη. Για τη διάγνωση της «σίγουρης» απαιτούνται τα κλινικά χαρακτηριστικά της «πιθανής» σε συνδυασμό με την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων της βιοψίας ή αυτοψίας. Η διάγνωση της πιθανής είναι το υψηλότερο επίπεδο διαβεβαίωσης χωρίς παθολογική επιβεβαίωση και απαιτεί τη σταδιακή επιδείνωση της μνήμης και τουλάχιστον ακόμη μιας γνωστικής περιοχής, την επιδεινούμενη πορεία, τη διατήρηση επιπέδου εναισθησίας και τον αποκλεισμό άλλων παραγόντων, που μπορεί να προκαλέσουν αυτά τα συμπτώματα. Υποστηρικτικά κριτήρια για τη διάγνωση της πιθανής NA είναι η σταδιακή έκπτωση στον λόγο, στην ευπραξία και στην αντίληψη, η διαταραχή στη λειτουργικότητα, το οικογενειακό ιστορικό και τα αποτελέσματα της νευροαπεικόνισης και των άλλων εργαστηριακών εξετάσεων και του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος. Χαρακτηριστικά που περιγράφονται ως σταθερά στη διάγνωση είναι οι ψυχιατρικές και συμπεριφορικές διαταραχές, η απώλεια βάρους και στα τελευταία στάδια η δυσκολία στη βάδιση, οι μυοκλονίες και η κατάκλιση. Ασθενείς με μια άτυπη εξέλιξη της πορείας, ή με προϋπάρχουσες διαταραχές, που από μόνες τους μπορεί να προκάλεσαν άνοια, διαγνώσκονται με ενδεχόμενη NA. Σύμφωνα λοιπόν με αυτά τα κριτήρια και με τα κατάλληλα εργαστηριακά ευρήματα υπάρχει τουλάχιστον 85%-9% πιθανότητα ακρίβειας στην επίτευξη της κλινική διάγνωσης. 1

13 Β3.α.1. ΑΛΛAΓΕΣ ΣΤΙΣ ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ NA. Οι αλλαγές στη μνήμη που σχετίζονται με τα πρώτα στάδια άνοιας είναι ουσιαστικά διαφορετικές από αυτές που σχετίζονται με το φυσιολογικό γήρας 16. Η κλινική εικόνα της νόσου παρουσιάζει μια σταδιακή έναρξη και αργή εξέλιξη. Χαρακτηρίζεται από επιδείνωση ενός σημαντικού εύρους των γνωστικών λειτουργιών. Η δυσλειτουργία της μνήμης είναι συνήθως η αρχική ένδειξη για την εμφάνιση της νόσου. Ερευνητές έδειξαν πως η καθυστερημένη ανάκληση ή η λήθη ήταν ευαίσθητες στην αναγνώριση ασθενών με NA, και ότι αυτή η μεταβλητή μπορεί να αποτελεί το πρώτο σημάδι μείωσης των γνωστικών λειτουργιών Στη NA σταδιακά επιδεινώνεται και η βραχύχρονη και η μακρόχρονη μνήμη. Η μακρόχρονη επεισοδιακή μνήμη επηρεάζεται από τα πρώτα στάδια εξέλιξης της νόσου 21, ενώ η σημασιολογική συνήθως στα τελευταία στάδια 22, 23. Η διαταραχή στη διαλεκτική ικανότητα είναι κοινό χαρακτηριστικό στους ασθενείς με ΝΑ όχι λόγω της ανεπάρκειας του λόγου, αλλά λόγω της διαταραχής της σημασιολογικής μνήμης. Η διαδικαστική μνήμη διατηρείται σε σχετικά καλά επίπεδα 24. Μια διαταραχή στη λειτουργία της προσοχής είναι πάντα παρούσα σε όλους τους τύπους άνοιας, και είναι συνήθως μεγαλύτερη στις υποφλοιώδεις άνοιες 25. Η μείωση του μεταβολισμού του εγκεφάλου στην πρώιμη ΝΑ σχετίζεται με την βραδύτητα στο χρόνο αντίδρασης, συγκεκριμένα στις δοκιμασίες της διαιρετικής προσοχής. Ο βαθμός μείωσης των λειτουργιών του λόγου είναι ταχύτερος όταν η παθολογία αφορά κυρίως το αριστερό ημισφαίριο 26. Ένα πρώτο εύρημα είναι η επιδείνωση της λεκτικής ευχέρειας για ορισμένες λεκτικές κατηγορίες, για παράδειγμα ονόματα ζώων ή λέξεις που ξεκινούν από ένα συγκεκριμένο γράμμα. Όσο εξελίσσεται η άνοια, πολλοί ασθενείς γίνονται δυσφασικοί. Στα τελευταία στάδια ο λόγος δεν είναι εμφανώς ευχερής και η ικανότητα 11

14 επανάληψης επιδεινώνεται. Ο διαταραγμένος λόγος καταλήγει σε πλήρη αφασία. Οι οπτικοχωρικές διαταραχές εμφανίζονται ήδη από τα πρώτα στάδια, όταν στην ασθένεια εμπλέκεται το δεξί ημισφαίριο 27. Οι οπτικοχωρικές ελλείψεις οδηγούν σε συμπτώματα όπως το να τοποθετεί ο ασθενής σε λάθος θέση τα αντικείμενα, να χάνεται και να δυσκολεύεται να ζωγραφίσει σύνθετες φιγούρες. Δυσκολίες στους υπολογισμούς, συμπεριλαμβανόμενες δεξιότητες όπως διαχείριση χρημάτων, απραξία και αγνωσία είναι κάποια επιπλέον προβλήματα που εμφανίζονται κατά την εξέλιξη της ΝΑ. Η κρίση, η αφαιρετική σκέψη και οι εκτελεστικές λειτουργίες επηρεάζονται από τα πρώτα στάδια της νόσου και επιδεινώνονται και οι δυο τύποι διανοητικής ικανότητας. Συμπεριφορικά ή ψυχιατρικά συμπτώματα είναι η κύρια πηγή στρες για τους ανοϊκούς ασθενείς και για τους φροντιστές τους. Καταθλιπτικά συμπτώματα εμφανίζονται στο 25% των ασθενών, αν και σοβαρή κατάθλιψη είναι ασυνήθιστη Παραληρήματα, συνήθως καταδίωξης, είναι συχνά, αν και συνήθως δεν συστηματοποιούνται, όπως στη σχιζοφρένεια. Η εμφάνιση ψυχωσικών συμπτωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε ανικανότητα και σε πρόωρο ιδρυματισμό. Το φάσμα των συμπεριφορικών διαταραχών είναι ευρύ (σύγχυση, επιθετικότητα, αϋπνία, χαμηλή αυτό-συντήρηση, ταραχή) και συχνά αυξάνεται όσο η νόσος εξελίσσεται. Β3.β. ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ ΑΑ (VASCULAR DEMENTIA- V) Η ΑΑ (παράρτημα 4), οφείλεται σε αγγειακές ή κυκλοφορικές βλάβες και ανάλογα με τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν θεωρείται ότι αποτελεί το 1-5% των αιτιών άνοιας. Η ΑΑ μπορεί να είναι το αποτέλεσμα βλαβών που προκαλούνται από ισχαιμική ή αιμορραγική εγκεφαλική αγγειακή νόσο 35. Έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά και διαφορετικά κριτήρια για τον ορισμό της ΑΑ. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα κριτήρια για την ΑΑ είναι: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition DSM-IV 36, International Classification of Diseases 1th revision (ICD -1), National Institute of Neurological Disorders and Stroke, and 1 Association Internationale pour la Recherche et 1 Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) 37. Στην πράξη η ΑΑ ορίζεται από τρία στοιχεία: 12

15 1. παρουσία άνοιας κλινικά 2. ενδείξεις παθολογίας των εγκεφαλικών αγγείων και 3. αποκλεισμός άλλων καταστάσεων που μπορούν να προκαλέσουν άνοια. Δύο κλινικοί τύποι ΑΑ είναι εύκολο να προσδιοριστούν στην κλινική πράξη: η άνοια μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ( poststroke dementia) με έναρξη της γνωστικής έκπτωσης στενά χρονικά σχετιζόμενης με ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο και η υποφλοιώδης ΑΑ με μια σχετικά ομοιογενή κλινική εικόνα. Παρόλο που η μεικτή άνοια (αγγειακή άνοια και νόσος Alzheimer) είναι δυσκολότερο να προσδιοριστεί, αποτελεί αναμφισβήτητα μια σημαντική υποκατηγορία. Β3.β.1. ΑΝΟΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Η άνοια μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται η άνοια που προκύπτει από τη στενή χρονική σχέση με ένα ισχαιμικό ή αιμορραγικό επεισόδιο. Το βασικό κλινικό κριτήριο είναι το οξύ ισχαιμικό επεισόδιο. Η εκδήλωση της άνοιας συσχετίζεται με την ύπαρξη ενός «στρατηγικού» εμφράκτου, σε περιοχή δηλαδή που σχετίζεται με τις γνωστικές λειτουργίες. Η απόφραξη ενός κύριου κλάδου ή μεμονωμένων κλάδων μιας εγκεφαλικής αρτηρίας (συνήθως της πρόσθιας ή της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας) μπορεί να προκαλέσει φλοιϊκή μορφή άνοιας, λόγω των σαφών φλοιϊκών ελλειμμάτων (αφασία, αμνησία, ιδεοκινητική απραξία). Η υπoαραχνοειδής αιμορραγία, η υποξία (καρδιακές αρρυθμίες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, ή απόφραξη μυοκαρδίου) και η γνωστική έκπτωση που είναι συμβατή με τη ΝΑ μπορούν να συμβάλλουν στην ανάπτυξη άνοιας σε έναν ασθενή με εγκεφαλικό επεισόδιο 38. Β3.β.2. ΥΠΟΦΛΟΙΩΔΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ Αυτή η υποκατηγορία έχει προσελκύσει μεγάλο ενδιαφέρον 39. Ασθενείς με υποφλοιώδη ΑΑ συχνά έχουν ιστορικό πολλαπλών αγγειακών παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων της αρτηριακής υπέρτασης, διαβήτη, και ισχαιμικών καρδιακών παθήσεων. Πολλές φορές συμβαίνουν εγκεφαλικά έμφρακτα υποκλινικά και όταν απεικονισθούν με 13

16 νευροαπεικονιστικές μεθόδους χαρακτηρίζονται ως «σιωπηλά». Η έναρξη είναι ύπουλη σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, και η πορεία είναι συνήθως σταδιακά επιδεινούμενη 4. Μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων είναι η εκτελεστική δυσλειτουργία, δηλαδή η αδυναμία στοχοθέτησης, έναρξης, σχεδιασμού και οργάνωσης. Άλλα συμπτώματα είναι η γνωστική έκπτωση, η εξωπυραμιδική σημειολογία (ακαμψία, υποκινησία), ψευδοπρομηκική παράλυση, αστάθεια και συχνές απρόκλητες πτώσεις, διαταραχές στον έλεγχο κύστης, και δυσφαγία. Συμπεριφορικά και ψυχιατρικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κατάθλιψη, αλλαγή προσωπικότητας, συναισθηματική αστάθεια, επίπεδο/ απρόσφορο συναίσθημα και νοητική επιβράδυνση 41. Η κλινική διάγνωση βασίζεται κυρίως στις μεθόδους της απεικόνισης του εγκεφάλου. Οι νευροαπεικονιστικές αλλαγές περιλαμβάνουν εκτενείς ισχαιμικές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας και κενοτοπιώδη έμφρακτα στη φαιά και λευκή ουσία. Σε αυτό το πλαίσιο, η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (MRI) υπερτερεί της αξονικής τομογραφίας (CT), διότι οι αγγειακές αλλοιώσεις απεικονίζονται καλύτερα με MRΙ 42. Μετρήσεις της εγκεφαλικής αιματικής ροής δείχνουν ελάττωση της ροής στην υποφλοιώδη περιοχή του εγκεφάλου 43 και στο φλοιό 44. Ωστόσο η σχέση μεταξύ του αλλαγών της λευκής ουσίας και των ανωμαλιών της αιματικής ροής έχει τεθεί υπό αμφισβήτηση 45. Β3.β.3. ΜΕΙΚΤΗ ΑΝΟΙΑ (ΑΑ + ΝΑ) Ο όρος μεικτή άνοια έχει χρησιμοποιηθεί για την άνοια με αγγειακή παθοφυσιολογία σε συνδυασμό με τις γνωστικές αλλαγές που πληρούν την εικόνα της ΝΑ. Τα πρόσφατα δεδομένα προτείνουν έναν ισχυρό συσχετισμό μεταξύ αγγειακών παραγόντων και ΝΑ. Ο νευροψυχολογικός έλεγχος θα εντοπίσει μέσω δοκιμασιών πιθανές ελλείψεις σε διάφορους νοητικούς τομείς όπως την προσοχή, την μνήμη και τη λήψη αποφάσεων, την ικανότητα εκμάθησης καινούριων πληροφοριών, την επίλυση προβλημάτων και την καθημερινή λειτουργικότητα. Παρά τον μεγάλο αριθμό ομοιοτήτων με τη ΝΑ οι ασθενείς με ΑΑ έχουν σχετικά καλύτερο επίπεδο λειτουργικότητας στην λεκτική απώτερη μνήμη και μεγαλύτερη ελάττωση της μετωπιαίας εκτελεστικής λειτουργίας 47. Παρατηρείται 14

17 εκτελεστική δυσλειτουργία, απάθεια, μεταβολές της διάθεσης και έλλειψης αναστολών 48. Η έναρξη μπορεί να είναι απότομη ή βαθμιαία. Το πρώτο σύμπτωμα που παρατηρείται είναι η απώλεια της βραχύχρονης μνήμης. Στη συνέχεια παρατηρείται απώλεια όλο και περισσότερων ικανοτήτων καθώς ακολουθούν αρκετά μικρά εγκεφαλικά επεισόδια. Τυπικά η νόσος παρουσιάζει βαθμιαία πορεία επιδείνωσης των νοητικών και ψυχικών λειτουργιών. Μπορεί να παρουσιάσει σταθεροποίηση ή ακόμα και βελτίωση για ένα διάστημα ακολουθώντας όμως στη συνέχεια η επιδείνωση 49. Β3.γ. ΜΕΤΩΠΟΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΝΟΙΑ (ΜΤΚΑ) Η ΜΤΚΑ (παράρτημα 5) είναι μια ετερογενής ομάδα ανοιών που μοιράζονται το κοινό χαρακτηριστικό της παθολογίας του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού 5, Frontal lobe dementia (FTD): Η ομάδα του Lund and Manchester 52, 53 όρισαν ως κύρια συμπτώματα την αλλαγή στην προσωπικότητα, την απάθεια, την κένωση των συναισθημάτων, την έλλειψη εναισθησίας και την έκπτωση στις διαπροσωπικές επαφές. Επειδή η γνωστική λειτουργικότητα μπορεί αρχικά να διατηρείται σε αυτούς τους ασθενείς, ενδιαφέρει περισσότερο η εκτίμηση της συμπεριφορικής διαταραχής. Συμπτώματα αλλαγής παρατηρούμε στην υγιεινή, στο ντύσιμο, στις διατροφικές συνήθειες και στην ομιλία. Η συμπεριφορά και οι αντιδράσεις αρχίζουν και γίνονται στερεότυπες χωρίς δυνατότητα ευελιξίας. Η ανάκληση και η αναγνώριση μπορεί να διατηρούνται σε καλά επίπεδα, όμως οι εκτελεστικές λειτουργίες είναι οι πρώτες που παρουσιάζουν σημαντική έκπτωση. Αλλαγή παρατηρείται και στο λόγο, καθώς αρχίζει να γίνεται στερεοτυπικός και πενιχρός. 2 Progressive Nonfluent Aphasia: η ιδέα του συνδρόμου αυτού προτάθηκε ύστερα από την παρατήρηση ασθενών με σταδιακή επιδείνωση στο λόγο 54. Οι διαταραχές στο λόγο οδηγούν σε λιτό αυθόρμητο λόγο, παρουσιάζοντας αγραμματισμό, φωνητικές παραφασίες και ανομία 55. Κύριες διαταραχές στο λόγο είναι η λεκτική απραξία, το τραύλισμα, η επανάληψη, η αλεξία, η αγραφία 56. Όσον αφορά τη συμπεριφορά, αρχικά διατηρούνται οι κοινωνικές δεξιότητες 15

18 και στη συνέχεια παρουσιάζονται οι ίδιες διαταραχές με την FTD. 3 Progressive Fluent Aphasia/Semantic Dementia (SD): πρόσφατες περιγραφές αυτού του συνδρόμου στηρίζονται στις αρχικές παρατηρήσεις του Warrington για την επιδείνωση της σημασιολογικής μνήμης 57. Συνοδά συμπτώματα ο κενός αυθόρμητος λόγος με συχνές παραφασίες, η δυσκολία στην έκφραση του λόγου, η οποία στηρίζεται στη σημασιολογική μνήμη με αποτέλεσμα αδυναμίας στον ορισμό και την κατονομασία. Παρουσιάζεται επίσης απώλεια της έννοιας απλών λέξεων, η οποία συσχετίζεται με πενιχρή γνώση των σημασιολογικών χαρακτηριστικών που συνδέονται με τις λέξεις. Η αιτιολογία αυτών των ελλείψεων εστιάζει σε δύο εναλλακτικές παρατηρήσεις: δυσκολία σε άλλες λεπτομέρειες της παρουσίασης ερεθίσματος, όπως στην οπτική αναγνώριση των αντικειμένων, και έκπτωση στη σημασιολογική μνήμη, η οποία επηρεάζει δυσανάλογα μια συγκεκριμένη περιοχή της γνώσης (φυσικά αντικείμενα, όπως ζώα) συγκριτικά με άλλες κατηγορίες (κατασκευαστικά αντικείμενα, όπως εργαλεία) 58. Δυσλεξία και δυσγραφία με συστηματικά λάθη είναι επίσης παρούσες 59, 6. Η σύνταξη και η επανάληψη διατηρούνται σε σχετικά καλά επίπεδα 61. Η έκπτωση στη σημασιολογική μνήμη φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά και άλλες μορφές της μνήμης 62. Εκτιμήσεις της αυτοβιογραφικής μνήμης έδειξαν πως SD ασθενείς ανακαλούν καλύτερα πρόσφατα γεγονότα από ό,τι μακρυνά, παρόλο που έχουν παρουσιάζεται έκπτωση στην ανάκληση σε όλα τα χρονικά διαστήματα παρόμοια επίδραση είναι εμφανής και στην βραχύχρονη μνήμη για καταλόγους λέξεων, όπου υπάρχει καλύτερη επίδοση στην επανάληψη και ανάγνωση γνωστών αντί άγνωστων λέξεων Prosopoagnosia: Πολλές αναφορές έχουν περιγράψει τη σχέση προοδευτικών συνδρόμων με την εκφύλιση του εστιακού δεξιού ημισφαιρίου. Ανάμεσα σε αυτά εντάσσεται και η προοδευτική προσωποαγνωσία, η οποία χαρακτηρίζεται από απώλεια της προσωπικής σημασιολογικής γνώσης λόγω βλάβης του πρόσθιου δεξιού κροταφικού λοβού 67. Συνοδά χαρακτηριστικά είναι η προοδευτική οτπική αγνωσία 68, διαταραχή που αφορά την ικανότητα αναγνώρισης οικείων προσώπων και της αναγνώρισης της λειτουργίας 16

19 των αντικειμένων, η συμπύκνωση του λόγου, η δυσγραφία και η δυσλεξία. Β4. ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Η γνώση (λατινικά: cognoscere = να γνωρίζω) αναφέρεται «σε όλες τις όψεις της αντίληψης, της σκέψης και της μνήμης» (Dorland s Illustrated Medical Dictionary, 1988). Oι κύριες περιοχές της γνώσης είναι η μνήμη, οι εκτελεστικές λειτουργίες, η αφαιρετική σκέψη, η επίλυση προβλημάτων, οι οπτικοχωρικές ικανότητες και ο λόγος. Β4.α.ΜΝΗΜΗ Πολλά διαφορετικά μοντέλα και ορισμοί έχουν χρησιμοποιηθεί από διάφορους συγγραφείς για να περιγράψουν τις μνημονικές λειτουργίες. Μια βασική διάκριση γίνεται ανάμεσα στη δηλωτική και στην άδηλη μνήμη 69. Η δηλωτική ( explicit) μνήμη αναφέρεται στις συνειδητές αναμνήσεις των πραγμάτων και των γεγονότων και στηρίζεται στην ακεραιότητα του μέσου κροταφικού λοβού. Συγκεκριμένα ο ιππόκαμπος, είναι υπεύθυνος για την κωδικοποίηση νέων αναμνήσεων και τη σύνδεση διαφορετικών αναμνήσεων. Κατά τη διάρκεια επεξεργασίας των πληροφοριών, δομικές ή πλαστικές αλλαγές γίνονται στις συνάψεις που σχετίζονται με τη γνώση και αναπτύσσεται μια πιο διαρκής μνήμη. Η μη-δηλωτική (άδηλη) μνήμη περιλαμβάνει μια ετερογενή συλλογή ικανοτήτων μάθησης και μνήμης. Ο σχηματισμός της άδηλης μνήμης είναι ανεξάρτητος του μέσου κροταφικού λοβού 7. Ο βασικός πρόσθιος εγκέφαλος και ο πλάγιος κροταφικός λοβός είναι πιθανό να συμμετέχουν στην αποθήκευση αναπαραστάσεων και πληροφοριών 71. Συνήθως θεωρείται ότι το δίκτυο του ιπποκάμπου και του φλοιού (συνδυασμός) είναι μια κρίσιμη δομή για την αποθήκευση και την ανάκτηση της μνήμης 72. Ο ιππόκαμπος και ο φλοιός έχουν διαφορετικούς λειτουργικούς ρόλους σε αυτό το σύστημα μνήμης. Ο ιππόκαμπος λειτουργεί ως αποθήκευση για πρόσφατη μνήμη (βραχύχρονη μνήμη), ενώ ο φλοιός για αποθήκευση για τη μακρόχρονη μνήμη. Στο αρχικό στάδιο, η μνήμη αποθηκεύεται παράλληλα στα δίκτυα του ιπποκάμπου και του φλοιού. Κατόπιν, οι συνεχείς επανενεργοποιήσεις μεταξύ των δικτύων οδηγούν στη 17

20 βαθμιαία ενίσχυση των συνδέσεων, οι οποίες επιτρέπουν τελικά στην πρόσφατη μνήμη να γίνει μακρόχρονη μνήμη. Το δίκτυο του ιπποκάμπου παίζει τον πιο σημαντικό ρόλο στην ενσωμάτωση της ακολουθίας θέσεων και γεγονότων μαζί και παράγει τις σχετικές πληροφορίες για περαιτέρω σταθεροποίηση και ανάκληση μνήμης. Άλλη μια βασική διάκριση έγινε από τον Tulving (1989), ο οποίος πρότεινε ότι υπάρχουν τρία συστήματα μνήμης: της διαδικαστικής, της σημασιολογικής και της επεισοδιακής. Η διαδικαστική μνήμη αναφέρεται σε μαθημένες συνδέσεις ανάμεσα στα ερεθίσματα και τις αντιδράσεις, τα οποία γίνονται ασυνείδητα. Η διαδικαστική στηρίζει τη σημασιολογική και αντιστοίχως η σημασιολογική την επεισοδιακή. Το μονοπάτι επεξεργασίας των πληροφοριών εκτείνεται από τις αισθήσεις στις αποθήκες της βραχύχρονης και μακρόχρονης μνήμης. Η επεισοδιακή μνήμη αρχικά ορίστηκε ως το σύστημα μνήμης που σχετιζόταν με την εκμάθηση και τη διατήρηση του υλικού που παρουσιάζεται σε μια ιδιαίτερη θέση σε έναν ιδιαίτερο χρόνο, στα χαρακτηριστικά πειράματα μνήμης στο εργαστήριο 73. Σχηματική αναπαράσταση κοιλιακής (αριστερή) και πλευρικής (δεξιά) επιφάνειας του εγκεφάλου. Οι χρωματισμένες περιοχές ορίζουν τις περιοχές, όπου οι σημασιολογικές πληροφορίες σχετικά με τη μορφή, την κίνηση και τη χρήση του αντικειμένου μπορούν να αποθηκευτούν. Συγκεκριμένες περιοχές του αριστερού κατώτερου βρεγματικού φλοιού και των κροταφικών πόλων μπορούν να προσληφθούν για την ανάκτηση, την επιλογή και την πρόσβαση σε σημασιολογική πληροφορία. (εικόνα από Martin, A., & Chao, L.L. [21]. 18

21 Semantic memory and the brain: Structure and processes. Current Opinion in Neurobiology, 11, ). Πολλοί συγγραφείς χρησιμοποιούν ακόμη την επεισοδιακή μνήμη με αυτή την έννοια 74. Η έννοια, εντούτοις, έχει ιδιαίτερες αλλαγές στην ανάπτυξή της, και σήμερα σημαίνει κάτι μάλλον διαφορετικό από αυτό που σήμαινε 25 χρόνια πριν 75. Η επεισοδιακή και η σημασιολογική μνήμη έχουν πολλά κοινά χαρακτηριστικά γνωρίσματα 76. Ο κατάλογος αυτών των κοινών ιδιοτήτων προτείνει ότι η δηλωτική μνήμη συμπίπτει μεταξύ της επεισοδιακής και σημασιολογικής μνήμη. Οι κοινές ιδιότητες είναι οι εξής: 1. Και τα επεισοδιακά και τα σημασιολογικά συστήματα μνήμης είναι μεγάλα, σύνθετα, δομημένα ιδιαίτερα, και μπορούν να συγκρατήσουν απεριόριστες ποσότητες πληροφοριών Και οι δύο μπορούν να λάβουν τις πληροφορίες για την αποθήκευση μέσω διαφορετικών αισθητηριακών μορφών 78, καθώς και από εσωτερικά παραγόμενες πηγές Οι διαδικασίες που περιλαμβάνονται στην κωδικοποίηση των πληροφοριών, όσον αφορά την μακροπρόθεσμη αποθήκευση είναι παρόμοιες στην επεισοδιακή και σημασιολογική μνήμη. Συχνά μια ενιαία εμπειρία ενός γεγονότος, ή μια ενιαία έκθεση σε ένα γεγονός, είναι επαρκής για μια τέτοια αποθήκευση. 4. Οι αποθηκευμένες πληροφορίες και στα δύο συστήματα είναι «αντιπροσωπευτικές» με αυτό που είναι, ή θα μπορούσαν να είναι, στον κόσμο. 5. Οι αποθηκευμένες πληροφορίες και στα δύο συστήματα δίνουν την αίσθηση ότι ένας ευφυής παρατηρητής μπορεί να την περιγράψει συμβολικά. 6. Οι πληροφορίες και στα δύο συστήματα έχουν αντικειμενική αξία (αυτό είτε ταιριάζει είτε δεν ταιριάζει με μια παρούσα κατάσταση σε κάποιο άλλο σύστημα, όπως ο εξωτερικός κόσμος), αντίθετα από τις πληροφορίες που υποστηρίζουν τις μορφές μαθημένης συμπεριφοράς που δεν έχουν καμία τέτοια αξία. 7. Οι πληροφορίες και στα δύο συστήματα είναι προσιτές, μέσω μιας ευρείας ποικιλίας ερωτήσεων και διαδρομών ανάκτησης, και μπορούν να εκφραστούν, μέσω ποικίλων σημαδιών και ή συμπεριφορών. 19

22 8. Οι πληροφορίες σε καθένα σύστημα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν βάση για συμπεράσματα. 9. Η επεξεργασία (κωδικοποίηση, αποθήκευση, ανάκτηση) των πληροφοριών είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στο περιεχόμενο. Παραδείγματος χάριν, και τα δύο συστήματα κυβερνώνται από βασικές αρχές όπως η κωδικοποίηση, η ιδιομορφία και η μεταφορά-κατάλληλης επεξεργασίας. 1. Και τα δύο συστήματα είναι «γνωστικά», καθώς διακρίνονται από τα «συμπεριφορικά»: τα προϊόντα ανάκτησης μπορούν να είναι συνειδητά 11. Η συμπεριφορική έκφραση των προϊόντων της ανάκτησης και στα δύο συστήματα είναι προαιρετική παρά υποχρεωτική. 12. Και τα δύο συστήματα αλληλεπιδρούν πολύ με άλλα συστήματα του εγκεφάλου/συμπεριφοράς, όπως ο λόγος, το συναίσθημα και ο συλλογισμός. Η εικόνα αναπαριστά τον τρόπο που το ολοκληρωμένο αντικείμενο της σημασιολογικής μνήμης μπορεί να ανακτηθεί μέσω της επανενεργοποίησης των νευρωνικών περιοχών κωδικοποιώντας τα γνωρίσματα (χαρακτηριστικά, κατηγορία) του αντικειμένου, με τη σύγχρονη επανενεργοποίηση να ρυθμίζεται από το θάλαμο με το συγχρονισμό των ρυθμών. [εικόνα από Hart, J. & Kraut, M. (27). Neural basis of semantic memory. London: Cambridge University Press. Copyright 27, Cambridge University Press]. 2

23 Η επεισοδιακή μνήμη θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι είναι μοναδική στην έκταση και κατέχει τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που δεν κατέχονται από οποιοδήποτε άλλο σύστημα μνήμης. ένα σύστημα που κάνει πιθανή την ανάμνηση προηγούμενων εμπειριών η μόνη μορφή μνήμης που προσανατολίζεται προς το παρελθόν. και που συνδέεται με το συνειδητό περιλαμβάνει αλλά και υπερβαίνει την αντικειμενική γνώση του κόσμου και η σχέση της με τη σημασιολογική μνήμη γίνεται μέσω συγκεκριμένης διαδικασίας. Αναπτύσσεται αργότερα από τη σημασιολογική μνήμη στα μικρά παιδιά Εξασθενεί νωρίτερα από τη σημασιολογική μνήμη κατά το γήρας Είναι πιθανώς μοναδική στους ανθρώπους Συνδέεται με την εκλεκτική και μοναδική φλοιώδη δραστηριότητα. Η πορεία των πληροφοριών διαμέσου των αποθηκών μνήμης θεωρείται ότι ελέγχεται από την εργαζόμενη μνήμη, ένα κεντρικό σύστημα ελέγχου της βραχύχρονης μνήμης, το οποίο τροφοδοτεί τη μακρόχρονη μνήμη 8. Ο προμετωπιαίος φλοιός έχει χαρακτηριστεί ως κεντρικό εκτελεστικό 21

24 σύστημα ή ως σύστημα εργαζόμενης μνήμης, το οποίο είναι υπεύθυνο για τη συνεργασία διαδικασιών σχεδιασμού, επεξεργασίας και οργάνωσης, που διευκολύνουν τις λειτουργίες κωδικοποίησης και επανάκτησης, οι οποίες υποστηρίζονται από το σύστημα του ιππόκαμπου. Έρευνες με τη μέθοδο ΡΕΤ κατέληξαν σε ένα άλλο σημαντικό εύρημα το οποίο ο Tulving και οι συνεργάτες του όρισαν το 1994 ως «hemispheric encoding, retrieval asymmetry». Βρήκαν ότι για την κωδικοποίηση της επεισοδιακής πληροφορίας, ο αριστερός προμετωπιαίος φλοιός ενεργοποιούνταν διαφορετικά, κατά τη διάρκεια της επανάληψης από ότι ο δεξιός. Ασθενείς με βλάβη στο μετωπιαίο λοβό πηγαίνουν καλά σε δοκιμασίες μνήμης, αλλά μπορεί να αποτύχουν σε δοκιμασίες, όπου θα πρέπει να σχεδιάσουν μια στρατηγική για να κατευθύνουν τη μνήμη, όπως την ελεύθερη ανάκληση. Οι οπτικοχωρικές ικανότητες αναφέρονται σε εκείνες τις δυνατότητες να παραχθούν και να αναγνωριστούν δυσδιάστατες ή τρισδιάστατες εικόνες και ο χώρος. Οι διαταραχές της χωρικής και κατασκευαστικής ανάλυσης οφείλονται συνήθως στις βλάβες των βρεγματικών περιοχών του εγκεφάλου. Ο λόγος είναι μία θεμελιώδης νοητική λειτουργία του ανθρώπου η οποία έχει ως αιτία τις εγκεφαλικές λειτουργίες. Αποτελεί το συνεχές σύστημα που χρησιμοποιείται από ένα άτομο για να επικοινωνήσει με ένα άλλο. Οι γλωσσικές λειτουργίες εντοπίζονται κυρίως στο αριστερό ημισφαίριο του εγκεφάλου και οι διαταραχές της συνήθως είναι συνέπεια των αριστερών μετωπικών ή πρόσθιων τραυμάτων 81. Πλευρές της λειτουργίας του λόγου που έχουν μελετηθεί στους ηλικιωμένους είναι κυρίως οι λεξιλογικές- σημασιολογικές ικανότητες, η σύνταξη και η παραγωγή του λόγου. Και οι τρεις αυτές δεξιότητες εμφανίζουν μικρή έως μέτρια πτώση στους υγιείς ηλικιωμένους. Σε ό,τι αφορά την κατονομασία, δηλαδή τον εντοπισμό της κατάλληλης λέξης για την ονομασία ενός τόπου, αντικειμένου ή προσώπου, έχει βρεθεί μια σαφής πτώση με την ηλικία, που είναι μικρή αλλά πραγματική. Η δυσκολία έγκειται στον εντοπισμό και την ανάκτηση της λέξης που υπάρχει αποθηκευμένη στη μνήμη και όχι σε μνημονική απώλεια της σχετικής πληροφορίας. Έχουν διατυπωθεί διάφορες ερμηνείες για το πρόβλημα της κατονομασίας στους ηλικιωμένους. Άλλοι το θεωρούν εκδήλωση συνολικά της 22

25 μνημονικής πτώσης ενώ άλλοι το περιορίζουν στην έκδηλη μνήμη. Υπάρχει επίσης η άποψη ότι το πρόβλημα έγκειται στη μετάδοση των νευρικών ώσεων 82. Η αμυγδαλή τέλος εμφανίζεται ως περιοχή που σχετίζεται με τη συναισθηματική ένωση των γεγονότων και για την εξασθένιση της μνήμης 83. Β4.β. ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Οι εκτελεστικές λειτουργίες αποτελούν μια πολυδιάστατη κατασκευή, η οποία νοείται ως υψηλού επιπέδου λειτουργία 84. Η εκτελεστική λειτουργία είναι σημαντική σε νέες καταστάσεις, στις οποίες οι αυτοματοποιημένες συμπεριφορές είναι ανεπαρκείς και στις οποίες πρέπει να κανείς να προγραμματίσει και να φέρει εις πέρας μια σειρά ενεργειών, ενώ η παρακολούθηση της προόδου και η συμπεριφορά προσαρμόζεται σύμφωνα με το στόχο. Πρόσφατες εργασίες έχουν δείξει ότι ποικίλες γνωστικές ικανότητες υπάγονται στην ομπρέλα του όρου εκτελεστικές λειτουργίες. Για παράδειγμα, ο Miyake 85 έδειξε πως παρόλο που η μετατόπιση, η ενημέρωση, καθώς και η αναστολή διακρίνονται εύκολα, μοιράζονται όμως πολλά κοινά χαρακτηριστικά. Διάφορες συνιστώσες έχουν προταθεί για να συνθέσουν την έννοια των εκτελεστικών δεξιοτήτων: σχεδιασμός, έναρξη, οργάνωση, αυτοπαρακολούθηση, γνωστική ευελιξία, αλλαγή/ μετατόπιση σειράς, ανασταλτική λειτουργία, παραγωγική συμπεριφορά, αφαίρεση, ενημέρωση της εργαζόμενης μνήμης και διαιρετικής προσοχής 86. Οι εκτελεστικές λειτουργίες έχουν συνδεθεί με την λειτουργία των μετωπιαίων λοβών και συγκεκριμένα με τον προμετωπιαίο φλοιό, που είναι υπεύθυνος να ενσωματώνει πληροφορίες από πολλαπλές περιοχές του εγκεφάλου, επειδή συνδέεται με περισσότερες περιοχές του εγκεφάλου από οποιαδήποτε άλλη φλοιώδη περιοχή 87. Βλάβες στον προμετωπιαίο φλοιό έχουν συνδεθεί με διάφορες εκφάνσεις της εκτελεστικής λειτουργίας, όπως ευχέρεια λόγου, εργαζόμενη μνήμη, προσοχή, αναστολή, μετατόπιση και σχεδιασμός 89. Οι εκτελεστικές λειτουργίες που αφορούν τα κυκλώματα μεταξύ του μετωπιαίου λοβού αφενός και των βασικών γαγγλίων και του θαλάμου αφετέρου είναι υπεύθυνες για την ανάδειξη στόχων [goals], το σχεδιασμό [planning], την έναρξη [initiating], τη διαδοχή [sequencing] και τις ανασταλτικές απαντήσεις. Οι βλάβες του μετωπιαίου λοβού επηρεάζουν την εκτελεστική 23

26 λειτουργία, τη λογική σκέψη και τη λήψη αποφάσεων. Οι ασθενείς με βλάβες του μετωπιαίου λοβού παρουσιάζουν δυσκολίες με την παρατήρηση του εαυτού και τη ρύθμιση της συμπεριφοράς τους. Η χρησιμότητά τους είναι εμφανής στην επιτυχή προσαρμογή στην καθημερινή ζωή, καθώς επιτρέπουν στους ανθρώπους να εκκινήσουν και να ολοκληρώσουν έργα. Επειδή το περιβάλλον είναι απρόβλεπτο, οι εκτελεστικές λειτουργίες είναι ζωτικές στην αναγνώριση της σημαντικότητας απρόσμενων καταστάσεων, επιλέγοντας εναλλακτικές λύσεις, όταν προκύπτουν ασυνήθιστα γεγονότα. Συμβάλλουν στην κοινωνική προσαρμογή μέσω της διαχείρισης άγχους και της αναστολής μη αποδεκτών τρόπων συμπεριφοράς. 24

27 Γ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Γ1. ΣΚΟΠΟΣ Κύριος σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η μελέτη της εξέλιξης των γνωστικών, λεκτικών και μη λεκτικών δοκιμασιών, καθώς και των εκτελεστικών δεξιοτήτων στην ήπια γνωστική διαταραχή και σε ασθενείς με διαφορετικούς τύπους άνοιας. Επιπρόσθετος στόχος αποτέλεσε η μελέτη της επίδρασης του ρόλου της εκπαίδευσης ως ανεξάρτητου παράγοντα στην εξέλιξη της πορείας των δοκιμασιών που μελετήθηκαν στην ήπια γνωστική διαταραχή και σε ομάδα ασθενών με Νόσο Alzheimer, σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς χωρίς αγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Γ2. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Γ2.α. ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ Συμπεριλήφθησαν ασθενείς που παρακολουθούνται στο ειδικό Ιατρείο Άνοιας της Πανεπιστημιακής Νευρολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου της Αλεξανδρούπολης. Τα κριτήρια εισαγωγής ήταν: διάγνωση με ήπια γνωστική διαταραχή (ΗΓΔ) σύμφωνα με τα κριτήρια του Petersen (παράρτημα 1), με πιθανή νόσο Alzheimer (ΝΑ) ακολουθώντας τα διαγνωστικά κριτήρια DSM- IV και του National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the and Related Disorders Association (NINCDS-RDA) (παράρτημα 2, 3), με αγγειακή άνοια (ΑΑ) σύμφωνα με τις οδηγίες του National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l'enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), συνεκτιμώντας την κλίμακα Hachinski (παράρτημα 4) και με μετωποκροταφική άνοια (ΜΤΚΑ) αντιστοίχως με τις διαγνωστικές παραμέτρους του NINCDS-RDA (παράρτημα 5). Σε όλες τις περιπτώσεις η τελική ταξινόμηση έγινε με βάση την οριστική κλινική διάγνωση των θεραπόντων στην οποία αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα της πρώτης νευροψυχολογικής εκτίμησης. Κριτήρια ένταξης στη μελέτη ήταν: ηλικία των συμμετεχόντων > από τα 5 έτη, η καλή χρήση της ελληνικής γλώσσας, ικανότητα κατανόησης και διατήρησης της προσοχής σε ένα ελάχιστα δυνατό επίπεδο για τη σωστή ανταπόκριση στις ψυχομετρικές δοκιμασίες, ιστορικό γνωστικής έκπτωσης για 25

28 τουλάχιστον 6 μήνες πριν την είσοδο στη μελέτη και επίδοση στη γνωστική δοκιμασία MMSE 9 > 18. Απαραίτητο κριτήριο ένταξης ήταν η ενημέρωση του ίδιου του ασθενή και του φροντιστή - συνοδού για τη διαδικασία παρακολούθησης και η σύμφωνη συγκατάθεσή τους για την εισαγωγή στην έρευνα. Κριτήρια αποκλεισμού θεωρήθηκαν η άρνηση συμμετοχής στη μελέτη, η παρουσία σοβαρών συναισθηματικών και ψυχικών διαταραχών, που πιστοποιούνται από ένα σκορ 13 και πάνω στην κλίμακα κατάθλιψης Hamilton και 12 και πάνω στο νευροψυχιατρικό ερωτηματολόγιο NPI, η ύπαρξη άλλης σοβαρής συστηματικής νόσου, η παρουσία σοβαρών οπτικών και ακουστικών ελλειμμάτων, που θα μπορούσαν να παρέμβουν στην απόδοση των ψυχομετρικών δοκιμασιών, δευτεροπαθής άνοια και η συστηματική χρήση φαρμάκων με άμεση επίδραση στο ΚΝΣ, όπως οι βενζοδιαζεπίνες και τα νευροληπτικά. Η χρήση αναστολέων ακετυλοχολίνης και μεμαντίνης επιτράπηκε για τους ασθενείς με διάγνωση ΝΑ. Στις ομάδες της ΗΓΔ, της ΝΑ και της ΜΤΚΑ αποκλείσθηκαν ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου καθώς θεωρείται ότι οι αγγειακοί παράγοντες επηρεάζουν ανεξάρτητα την εξέλιξη των γνωστικών λειτουργιών (βλ. συζήτηση). Αντίθετα στην ΑΑ δεν θεωρήθηκε κριτήριο αποκλεισμού η ύπαρξη αγγειακών παραγόντων κινδύνου καθώς εξ ορισμού στην ομάδα αυτή διαπιστώνεται η ύπαρξη ενός ή περισσότέρων αγγειακών παραγόντων κινδύνου. Γ2.β. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η παρακολούθηση των ασθενών στο Ιατρείο Άνοιας έγινε από ομάδα που περιλαμβάνει έναν ειδικό Νευρολόγο, έναν ειδικευόμενο ιατρό της Νευρολογικής Κλινικής, και ειδικούς συνεργάτες. Τα δεδομένα καταγράφηκαν σε ηλεκτρονική ατομική καρτέλα ασθενούς (παράρτημα 6), που περιλαμβάνει κοινωνικο-δημογραφικές πληροφορίες, πιθανή διάγνωση, αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, πληροφορίες για την έναρξη της νόσου και την πορεία της, αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων και απεικονίσεων εγκεφάλου (MRI/ CT), αποτελέσματα νευροψυχολογικών δοκιμασιών και φαρμακευτική αγωγή με το αντίστοιχο ιστορικό της. Η παρακολούθηση ήταν τακτική, και ανά τρίμηνο συμπληρώθηκε νευρολογική και γνωστική εκτίμηση. 26

29 Γ2.γ. ΨΥΧΟΜΕΤΡΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ - ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κάθε συμμετέχων υποβλήθηκε σε μια σειρά κλινικών εκτιμήσεων, όπως έχουν προταθεί από Consortium to Establish a Registry for (CER) 91 και σε μια ημι- δομημένη συνέντευξη για την ανίχνευση νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Σύμφωνα με το σχεδιασμό της μελέτης όλοι οι συμμετέχοντες εκτιμήθηκαν στην πλήρη σειρά των δοκιμασιών του πρωτοκόλλου σε αρχικό στάδιο, έπειτα από 6 και 12 μήνες (σύνολο 18μηνη παρακολούθηση) (παράρτημα 7). Τα δεδομένα καταγράφηκαν στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων. Στη συνέχεια έγινε ανάλυση της πορείας στις 4 βασικές κατηγορίες που μελετήθηκαν (ΗΓΔ, ΝΑ, ΑΑ, ΜΤΚ) ανά γνωστικό πεδίο και λειτουργία. Τα αποτελέσματα αυτά παρουσιάζονται στη συνέχεια και σε γραφήματα ταυτόχρονης απεικόνισης της εξέλιξης. Στο δεύτερο μέρος της μελέτης, ως υπομελέτη, αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα στη βάση του επιπέδου εκπαίδευσης των συμμετεχόντων. Η υπομελέτη έγινε στις 2 ομάδες, στην ΗΓΔ και στη ΝΑ με συνολική διάρκεια παρακολούθησης 12 μήνες. Τα ειδικότερα νευροψυχολογικά εργαλεία και κλίμακες περιγράφονται στη συνέχεια: Γ2.γ.1. ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ 1. Η κλίμακα Cambridge Cognitive Examination 92 (CAMCOG) πρωτοδημοσιεύθηκε το 1986 ως ένα αξιόπιστο εργαλείο για τη μελέτη ασθενών με βλάβη στις γνωστικές λειτουργίες. Οι κύριες λειτουργίες που εξετάζονται με το συγκεκριμένο διαγνωστικό εργαλείο είναι ο/η: - Προσανατολισμός - Λόγος: κατανόηση, έκφραση, κατονομασία, ορισμοί εννοιών, επανάληψη - Μνήμη: ανάκληση, αναγνώριση, ανάκληση παλαιών πληροφοριών, ανάκληση πρόσφατων πληροφοριών, καταχώρηση, - Προσοχή-συγκέντρωση, 27

30 - Ευπραξία: αντιγραφή και ζωγραφική, αυθόρμητη γραφή, η ιδεατή ευπραξία, κατανόηση σύνθετων οδηγιών, γραφή, - Απτική αντίληψη - Αριθμητικοί υπολογισμοί, -Αφαιρετική σκέψη - Οπτική αντίληψη: αναγνώριση διάσημων προσώπων, σταθερότητα μορφών, αναγνώριση λειτουργίας - Αντίληψη χρόνου. 2. Η Δοκιμασία Boston Naming Test (ΒΝΤ) 93 για την εκτίμηση των ικανοτήτων κατονομασίας χωρίς βοήθεια, με σημασιολογική και φωνημική βοήθεια και του ανάλογου χρόνου που απαιτείται για την ολοκλήρωση της δοκιμασίας. 3. Η Δοκιμασία Pyramids and Palm Trees (PPT ) 94. Εξετάζει την ικανότητα του ατόμου να έχει πρόσβαση σε λεπτομερή σημασιολογική γνώση μέσα από λέξεις και από εικόνες. Γ2.γ.2.ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ 4. Η γνωστικό-συμπεριφορική κλίμακα Functional Cognitive Assessment Scale (FUCAS) 95 σχεδιάστηκε για την εκτίμηση των εκτελεστικών λειτουργιών στις καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών με άνοια. Συγκεκριμένα εκτιμά την ικανότητα λήψης φαρμάκων, επικοινωνίας, οικονομικών συναλλαγών, υγιεινής, μετακίνησης- προσανατολισμού, ντυσίματος, κατανόησης οδηγιών, συγκράτησης οδηγιών, σχεδιασμούοργάνωσης, διαχείριση χρόνου, διαδοχής, ακρίβειας ολοκλήρωσης έργου. 5. Κλίμακα Λειτουργικής Αξιολόγησης των Συμπτωμάτων Άνοιας (Functional Rating Scale of Symptoms of Dementia-FRSSD) 96 σχεδιασμένη για να εκτιμάει τη λειτουργικότητα του ασθενούς σε καθημερινές δραστηριότητες με βάση την οπτική του φροντιστή. Ανιχνεύει τη δυνατότητα αυτονομίας στη λήψη τροφής, στο ντύσιμο, στις διαταραχές ενούρησης, στην ομιλία, στον ύπνο, στην αναγνώριση προσώπων, στην ατομική υγιεινή, στη μνήμη για ονόματα και γεγονότα, στην εγρήγορση, στη σφαιρική σύγχυση, 28

31 στον προσανατολισμό στο χώρο, στη συγκινησιακή κατάσταση και στην κοινωνική απαντητικότητα. Γ2.γ.3. ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 6. Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης ( GDS) 97 για την ανίχνευση της συναισθηματικής κατάστασης του ασθενούς. 7. Η σχεδίαση του νευροψυχιατρικού Ερωτηματολογίου NPI (Neuropsychiatric Inventory) 98 έγινε για τη μέτρηση της συχνότητας και σοβαρότητας των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων στις νευροεκφυλιστικές ασθένειες, ελέγχοντας και την επιβάρυνση που δέχεται ο φροντιστής. Τα δέκα συμπτώματα που ελέγχει είναι οι ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις, επιθετικότητα, κατάθλιψη, άγχος, ευφορία, απάθεια, έλλειψη αναστολών, ευερεθιστότητα, παθολογική κινητικότητα. 8.Η κλίμακα Hamilton 99 εξετάζει τη συναισθηματική κατάσταση του ασθενούς, βάσει των παρατηρήσεων του φροντιστή. Η συνολική διάρκεια της συνέντευξης για τον κάθε συμμετέχοντα ήταν περίπου 1 ½ ώρα και η σειρά της χορήγησης των δοκιμασιών ήταν με τη σειρά που παρουσιάστηκαν. Η συνέντευξη ξεκινούσε με τον ασθενή για να αποφεύγεται η κόπωση και το άγχος αναμονής. Δίνονταν οι απαραίτητες επεξηγηματικές πληροφορίες πριν την έναρξη των δοκιμασιών. Aκολουθούσε η συνέντευξη με τον συνοδό/ φροντιστή, η οποία εστίαζε πιο πολύ στην παρατήρηση αλλαγών του ασθενή και τον προσδιορισμό έναρξης της νόσου. Η συνέντευξη αφορούσε την ανίχνευση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων, της συναισθηματικής κατάστασης, της καθημερινής λειτουργικότητας, τις αλλαγές στην προσωπικότητα του ασθενούς και της εναισθησίας του όσον αφορά τη νόσο. 29

32 Γ3. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ (υπομελέτη) Το εκπαιδευτικό επίπεδο χωρίστηκε σε τρείς κατηγορίες ακολουθώντας αρχικά τα έτη εκπαίδευσης: α) βασική < 6 έτη εκπαίδευσης, β) ανώτερη με 7-12 χρόνια εκπαίδευσης, γ) ανώτατη > 13 χρόνια εκπαίδευσης. Το ανώτατο επίπεδο εκπαίδευσης ορίστηκε σύμφωνα με τα χρόνια φοίτησης αλλά και ταυτόχρονα με την απόκτηση πανεπιστημιακού/ κολεγιακού πτυχίου ή κάποιας επαγγελματικής σχολής. 3

33 Δ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στο πρώτο μέρος της μελέτης καταγράφηκαν οι επιδόσεις στις δοκιμασίες και η εξέλιξή τους στις 4 ομάδες: ασθενείς με ΗΓΔ, με ΝΑ, με ΑΑ, και με ΜΤΚΑ Συνολικά συμπεριλάβαμε 15 ασθενείς (65 γυναίκες και 4 άνδρες) με μέσο όρο ηλικίας 72,3 έτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν με τρείς διαδοχικές μετρήσεις ήταν: βαθμολογία MMSE, προσανατολισμός σε χρόνο, προσανατολισμός σε τόπο, σύνολο προσανατολισμού, κατανόηση-κινητική απάντηση, κατανόηση-λεκτική απάντηση, σύνολο κατανόησης, έκφραση-κατονομασία, έκφραση-ορισμοί, επανάληψη, σύνολο λόγου, σύνολο μνήμης, ανάκληση, αναγνώριση, ανάκληση παλαιών πληροφοριών, ανάκληση πρόσφατης πληροφόρησης, καταχώρηση, προσοχή-συγκέντρωση, μνήμη-ανάκληση, κατανόηση γραπτού λόγου, αντιγραφή-ζωγραφική, αυθόρμητη γραφή, ιδεατή ευπραξία, γραφή καθ υπαγόρευση, ιδεοκινητική ευπραξία, σύνολο πρακτικών ικανοτήτων, απτική αντίληψη, αριθμητικοί υπολογισμοί, ανάκληση γραπτού λόγου, αφαιρετική σκέψη, αναγνώριση διάσημων προσώπων, σταθερότητα μορφών, αναγνώριση λειτουργίας, σύνολο αντίληψης, αντίληψη χρόνου, βαθμολογία Camcog, φάρμακα, επικοινωνία, οικονομικές συναλλαγές, υγιεινή, μετακίνηση-προσανατολισμός, ντύσιμο, κατανόηση οδηγιών, συγκράτηση οδηγιών, σχεδιασμός-οργάνωση, εκτέλεση εντολής-χρόνος, εκτέλεση εντολήςδιαδοχή, εκτέλεση εντολής-ακρίβεια, εκτέλεση εντολής-ολοκλήρωση, σύνολο λειτουργικής εκτίμησης, σημασιολογική μνήμη, χρόνος εκτέλεσης ΡΡΤ, κατονομασία χωρίς βοήθεια, κατονομασία με σημασιολογική βοήθεια, κατονομασία με φωνημική βοήθεια, σύνολο κατονομασίας, χρόνος ΒΝΤ, σύνολο GDS, ΝΡΙ-παραισθήσεις, ΝΡΙ-ψευδαισθήσεις, ΝΡΙ-διέγερση, ΝΡΙκατάθλιψη, ΝΡΙ-άγχος, ΝΡΙ-ευφορία, ΝΡΙ-απάθεια, ΝΡΙ-έλλειψη αναστολών, ΝΡΙ-ευερεθιστότητα, ΝΡΙ-παθολογική κινητική συμπεριφορά, ΝΡΙ-σύνολο, FRSSD-τροφή, FRSSD-ντύσιμο, FRSSD-ακράτεια, FRSSD-ομιλία, FRSSDύπνος, FRSSD-αναγνώριση προσώπων, FRSSD-ατομική υγιεινή, FRSSDμνήμη για ονόματα, FRSSD-μνήμη για γεγονότα, FRSSD-εγρήγορση, 31

34 FRSSD-σφαιρική σύγχυση, FRSSD-προσανατολισμός στο χώρο, FRSSDσυγκινησιακή κατάσταση, FRSSD-κοινωνική απαντητικότητα, σύνολο FRSSD, σύνολο Hamilton. Δ1. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΗΓΔ Στον παρακάτω πίνακα καταγράφονται οι μεταβλητές που παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μεταβολή από την πρώτη έως την τρίτη μέτρηση στην ομάδα με ΗΓΔ (N=32). ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ Α ΕΚΤΙΜΗΣΗ Β ΕΚΤΙΜΗΣΗ Γ ΕΚΤΙΜΗΣΗ P VALUE Βαθμολογία MMSE:,1 28,968 1, ,2581 1, ,3226 1,7965 Σύνολο Προσανατολισμού:,28 1,, 9,8387, ,8387,37388 Σύνολο μνήμης:, 2,3226 2, ,293 2, , 4,6612 Προσοχή/συγκέντρωση:,38 6,1935 1, ,3871, ,129,92166 Μνήμη- ανάκληση:,2 2,1613, ,1613, ,932,875 Ιδεοκινητική ευπραξία:,19 4,797, ,6129, ,4194,71992 Σύνολο Πρακτικών ικανοτήτων:, 26,2258 2, ,3871 2, ,3548 2,619 Αφαιρετική σκέψη:,38 5,293 1, ,5484 1,6911 5,1613 1,86363 Σύνολο αντίληψης: 18,1613 2,792 18,4194 2, ,7419 3,33634,27 32

35 33 Βαθμολογία CAMCOG: 86,6452 7, , 8, ,8387 9,77445, Κατανόηση οδηγιών: 6,1613, ,1613, ,645,24973,5 Συγκράτηση οδηγιών: 6,6452,6673 6,7419, ,871,8589,28 Εκτέλεση εντολής- Ακρίβεια: 6,6774,7176 6,7742,762 6,932,8386,28 Σημασιολογική μνήμη: 48,4839 1, ,3548 3, ,6129 3,6257, Κατονομασία χωρίς βοήθεια: 38,797 8, ,4839 8,547 37,5161 8,84636,23 Σύνολο κατονομασίας: 47,4194 6, ,932 6, ,865 7,445,11 Χρόνος ΒΝΤ: 564, , , , , ,52733, Σύνολο GDS: 3,5484 2,9791 3,293 2,6987 3,9355 2,7928,1 ΝΡΙ-απάθεια:,129,42755,129,42755,2581,77521,5 FRSSD-ομιλία:,4839,58,4839,58,797,46141,4 FRSSD- Αναγνώριση προσώπων:,3226,47519,3871,49514,586,5161,13 FRSSD-Μνήμη για γεγονότα:,6452,6819,6774,65254,865,54279,3 Σύνολο FRSSD:,19

36 3,871 4,1935 4,9677 2, ,939 2,2588 Οι μεταβλητές της έρευνας, στις οποίες δεν παρουσιάστηκε στατιστικά σημαντική μεταβολή από την πρώτη έως την τρίτη εκτίμηση είναι: προσανατολισμός σε χρόνο (p=,74), προσανατολισμός σε τόπο (p=,223), κατανόηση-κινητική απάντηση ( p=,497), κατανόηση-λεκτική απάντηση (p=,135), σύνολο κατανόησης ( p=,513), έκφραση-κατονομασία ( p=,131), έκφραση-ορισμοί (p=,276), επανάληψη (p=,549), σύνολο λόγου (p=,.73), ανάκληση ( p=,66), αναγνώριση ( p=,797), ανάκληση παλαιών πληροφοριών ( p=,228), ανάκληση πρόσφατων πληροφοριών ( p=,67), καταχώρηση, κατανόηση γραπτού λόγου ( p=,223), αντιγραφή/ζωγραφική (p=,368), αυθόρμητη γραφή ( p=,779), ιδεατή ευπραξία ( p=,368), γραφή καθ υπαγόρευση ( p=,368), απτική αντίληψη ( p=,641), αριθμητικοί υπολογισμοί ( p=,135), ανάκληση γραπτού λόγου ( p=,641), αναγνώριση διάσημων προσώπων ( p=,368), σταθερότητα μορφών ( p=,649), αναγνώριση λειτουργίας ( p=,135), αντίληψη χρόνου ( p=,717), φάρμακα (p=,15), επικοινωνία (p=,31), οικονομικές συναλλαγές (p=,325), υγιεινή (p=,135), μετακίνηση-προσανατολισμός ( p=,549), ντύσιμο ( p=,135), σχεδιασμός- οργάνωση ( p=,174), εκτέλεση εντολής- χρόνος ( p=,97), εκτέλεση εντολής- διαδοχή ( p=,97), εκτέλεση εντολής- ολοκλήρωση (p=,368), σύνολο λειτουργικής εκτίμησης ( p=,55), χρόνος εκτέλεσης PPT (p=,184), κατονομασία με σημασιολογική βοήθεια (p=,576), κατονομασία με φωνημική βοήθεια ( p=,33), ΝΡΙ-παραισθήσεις, ΝΡΙ-ψευδαισθήσεις (p=,368), ΝΡΙ-διέγερση, ΝΡΙ-κατάθλιψη ( p=,479), ΝΡΙ-άγχος ( p=,151), ΝΡΙ-ευφορία, ΝΡΙ-έλλειψη αναστολών, ΝΡΙ-ευερεθιστότητα ( p=,368), ΝΡΙπαθολογική κινητική συμπριφορά, σύνολο NPI (p=,52), frssd-τροφή, frssdντύσιμο, frssd-ακράτεια, frssd/ύπνος ( p=,121), frssd-ατομική υγιεινή, frssdμνήμη για ονόματα ( p=,687), frssd-εγρήγορση ( p=1,), frssd-σφαιρική σύγχυση ( p=,15), frssd-προσανατολισμός στο χώρο ( p=,717), frssdσυγκινησιακή κατάσταση ( p=,417), frssd-κοινωνική απαντητικότητα (p=,135) και σύνολο Hamilton (p=,296). 34

37 Το 62,5% (Ν=2) των ασθενών με ΗΓΔ δεν παρουσίασ ε στατιστικά σημαντική επιδείνωση κατά τη διάρκεια της 18μηνης παρακολούθησης. Σύμφωνα με την επίδοση στο MMSE και στις άλλες νευροψυχολογικές δοκιμασίες, και με τα κλινικά κριτήρια 2 από τους ασθενείς (6,25%) πληρούσαν πλέον τα κριτήρια για τη διάγνωση ΝΑ στην τελευταία επαναξιολόγηση. Δ2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΟΜΑΔΕΣ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΑΝΟΙΑΣ Δ2.α. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΑ Στατιστικά σημαντική μεταβολή στην ομάδα με διάγνωση ΝΑ ( N=36) παρουσίασαν οι μεταβλητές που καταγράφονται στον παρακάτω πίνακα: ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ Α ΕΚΤΙΜΗΣΗ Β ΕΚΤΙΜΗΣΗ Γ ΕΚΤΙΜΗΣΗ P VALUE Βαθμολογία MMSE:, 22,3889 2, ,6111 3, ,4444 4,671 Προσανατολισμός σε χρόνο:, 3,5278 1, ,833 1, ,6389 1,49576 Προσανατολισμός Σε τόπο:,16 4,4167, ,1944,7497 4, 1,19523 Σύνολο προσανατολισμού:, 7,9444 1,5296 7,2778 1, ,6389 2,3717 Κατανόηση- Κινητική απάντηση:,16 2,75, ,5556 1,886 2,3333 1,1718 Κατανόηση- Λεκτική απάντηση:,19 35

38 36 2,9167,2831 2,7222, ,5556,8868 Σύνολο κατανόησης: 5,8333 1, ,4444 1,5223 4,9722 1,85913,3 Έκφραση-κατονομασίσ: 8,6111 2, ,5278 2, ,8611 2,48599,5 Επανάληψη: 2,3333 6,1854 1,7778 4, ,856 5,74615,45 Σύνολο λόγου: 19,278 4, ,4167 4, ,3889 5,56662,45 Σύνολο μνήμης: 1,1944 4, ,1667 4,6695 9,1389 4,91152,14 Ανάκληση: 1,1111 1, ,556 1,54817,856 1,54586,12 Αναγνώριση: 2,7222 1,5642 2,9722 1, ,3611 1,37639,13 Ανάκληση πρόσφατης πληροφόρησης: 1,8889 1,1899 1,856 1, ,5833 1,2416,15 Καταχώρηση: 3,, 2,8333,579 2,75,5542,22 Προσοχή/συγκέντρωση: 5,5833 1, ,3333 1,4198 4,7222 1,48538,1 Κατανόηση Γραπτού λόγου: 1,8889, ,8611, ,6111,59894,1 Ιδεατή ευπραξία: 3,6389, ,5556,6684 3,833,93732, Ιδεοκινητική ευπραξία: 4,3333,8288 4,556,865 3,7778,98883,

39 37 Σύνολο πρακτικών ικανοτήτων: 2,3333 3, ,5833 3, ,6389 4,69135, Αφαιρετική σκέψη: 4,1667 1,2712 4,2778 1, ,6667 1,47358,9 Σύνολο αντίληψης: 12,356 3, ,3333 3, , 4,73286,32 Βαθμολογία CAMCOG: 62, , , , , ,2482,1 Φάρμακα: 12,4444 5, ,7778 5, ,4167 6,11964, Επικοινωνία: 12,8611 4, ,9722 4, ,856 5,19791,13 Οικονομικές συναλλαγές: 9,8333 3, ,8333 4, ,9167 5,12348,1 Υγιεινή: 8,75 2,9197 9, 2, ,75 4,6563,2 Ντύσιμο: 8,6111 3,1738 9,3611 4, ,356 4,1941,8 Κατανόηση οδηγιών: 8,5278 2,5241 9,278 3,4712 9,8889 3,75521,4 Συγκράτηση οδηγιών: 1,1667 2, ,278 2, ,1944 3,23215, Σχεδιασμός/οργάνωση: 8,7778 2,7786 9,278 3, ,7778 3,8447,7 Εκτέλεση εντολής- Χρόνος: 8,356 2,4762 8,856 3,524 9,75 3,86468,2 Εκτέλεση εντολής- Διαδοχή: 8,5278 8,8889 9,856,2

40 2, , ,896 Εκτέλεση εντολής- Ακρίβεια: 1,1944 2, ,833 2, ,356 3,25857 Εκτέλεση εντολής- Ολοκλήρωση: 8,7778 9,1389 9,9167 2,584 3,956 3,792 Σύνολο λειτουργικής εκτίμησης: 63, , , ,8929 2, ,846 Σημασιολογική μνήμη: 41,6944 4, ,4167 4,9212 5, ,56448 Κατονομασία χωρίς βοήθεια: 26, , ,5278 6, ,6296 7,51945 Κατονομασία- Σημασιολογική βοήθεια: 4,1944 4,356 4,556 2,4593 2, ,8582 Σύνολο κατονομασίας: 35, , , 6,7472 7,9728 8,8683 Χρόνος ΒΝΤ: 672, ,856 7, , , ,61429 ΝΡΙ-διέγερση:,4167,5278,7222,73193,87786,94449 ΝΡΙ-κατάθλιψη: 1,7222 1,7222 1,7778 2, , ,6587 ΝΡΙ-απάθεια: 1,2222 1,4722 1,8611 2,8548 2,492 2,29475 ΝΡΙ-έλλειψη αναστολών:,,,833,,,2831 ΝΡΙ-σύνολο: 4,8889 5,5833 6,6667,,27,,,,17,,,3,21,,5,2 38

41 4,8579 5, ,41954 FRSSD-τροφή:,1111,46462,1111,46462,25,5 FRSSD-ομιλία:,9722,9167 1,2222,6545,6356,63746 FRSSD-αναγνώριση προσώπων:,5,7778 1,2222,579,79682,79682 FRSSD-ατομική υγιεινή:,3889,5278,75,8277,9982,87423 FRSSD-μνήμη για ονόματα:,7778 1,278 1,3611,5994,6545,79831 FRSSD-μνήμη για γεγονότα: 1,4722 1,7222 1,8889,69636,7147,74748 FRSSD-προσανατολισμός στο χώρο:,4167,6389,8611,5542,68255,9352 FRSSD-συγκινησιακή κατάσταση:,6389,8889 1,278,63932,66667,69636 FRSSD-κοινωνική απαντητικότητα:,5556,6111,9444,5395,54917,82616 Σύνολο FRSSD: 8,8889 1, ,5 4, ,3469 8,4452 Σύνολο HAMILTON: 8, 9,25 1,856 5,3557 5, ,3822,27,9,,,,1,2,1,5,, Οι μεταβλητές που δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μεταβολή από την πρώτη έως την τρίτη μέτρηση είναι: έκφραση-ορισμοί ( p=,273), 39

42 ανάκληση παλαιών πληροφοριών ( p=,642), μνήμη-ανάκληση ( p=,337), αντιγραφή-ζωγραφική ( p=,187), αυθόρμητη γραφή ( p=,121), γραφή καθ υπαγόρευση ( p=,829), απτική αντίληψη ( p=,368), αριθμητικοί υπολογισμοί (p=,186), ανάκληση γραπτού λόγου ( p=,278), αναγνώριση διάσημων προσώπων ( p=,35), σταθερότητα μορφών ( p=,17), αναγνώριση λειτουργίας ( p=,174), αντίληψη χρόνου ( p=,47), μετακίνησηπροσαναντολισμός ( p=,63), χρόνος εκτέλεσης ΡΡΤ ( p=,142), κατονομασία-φωνημική βοήθεια (p=,54), σύνολο κλίμακας κατάθλιψης GDS (p=1,), ΝΡΙ-παραισθήσεις ( p=,223), ΝΡΙ-ψευδαισθήσεις ( p=,368), ΝΡΙάγχος ( p=,39), ΝΡΙ-ευφορία ( p=,368), ΝΡΙ-ευερεθιστότητα ( p=,75), ΝΡΙ-παθολογική κινητική συμπεριφορά (p=,325), FRSSD-ντύσιμο (p=,182), FRSSD-ακράτεια (p=,67), FRSSD-ύπνος ( p=,93), FRSSD-εγρήγορση (p=,156), FRSSD-σφαιρική σύγχυση (p=,143). Δ2.β. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΑ. Στην ομάδα με διάγνωση ΑΑ ( N=22), παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μεταβολή από την πρώτη έως την τρίτη μέτρηση οι μεταβλητές που καταγράφονται στον παρακάτω πίνακα: ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ Α ΕΚΤΙΜΗΣΗ Β ΕΚΤΙΜΗΣΗ Γ ΕΚΤΙΜΗΣΗ P VALUE Βαθμολογία MMSE:,1 22,99 3, ,9545 5,93 18,2273 5,57146 Προσανατολισμός σε χρόνο:,4 4,491 4, , 1,6357 2,491 1,81683 Προσανατολισμός Σε τόπο:,5 4,5, ,491, ,991,92113 Σύνολο προσανατολισμού: 8, 1,6931 7,491 2,853 6,3182 2,5765,2 4

43 41 Κατανόηση- Κινητική απάντηση: 2,491 1,981 2,3182, , 1,694,32 Κατανόηση- Λεκτική απάντηση: 2,9545,2132 2,8636, ,7273,45584,39 Σύνολο κατανόησης: 5,3636 1,1358 5,1818 1,1865 4,7273 1,35161,8 Έκφραση-κατονομασία: 8,8636 1,3929 8,4545 1, ,4545 1,81861, Έκφραση-ορισμοί: 4,1818, ,455, ,6364 1,486,13 Επανάληψη:,7273,45584,491,5324,1818,39477,1 Σύνολο λόγου: 19,3636 2, ,5455 3, ,491 4,4333,3 Σύνολο μνήμης: 11,5455 5, ,7727 4,7 9,9545 4,3368,19 Ανάκληση: 1,3182 1,42716,7727 1,3683,5,85912,11 Αναγνώριση: 3,2727 1, ,99 1,4445 2,8636 1,75378,28 Ανάκληση πρόσφατης πληροφόρησης: 2,2727 1,7711 2, 1,1127 1,4545 1,1434,2 Καταχώρηση: 2,8636, ,8182, ,5,51177,3 Αντιγραφή-ζωγραφική: 2,4545 1, ,3182 1,8967 1,6364 1,46533,15 Ιδεατή ευπραξία: 3,491 3,99 2,7727,13

44 42, ,1916 1,23179 Ιδεοκινητική ευπραξία: 3,9545, ,1818 1, ,6818 1,4615, Σύνολο πρακτικών ικανοτήτων: 18,491 4, ,1818 5, ,7273 6,827, Αφαιρετική σκέψη: 3,5455 1,7167 3,99 1, ,5455 1,6546,3 Αναγνώριση λειτουργίας: 1,455,2132,991,4264,7727,42893,42 Σύνολο αντίληψης: 11,1364 3,2414 1,8636 4,6255 8,5455 4,518,4 Αντίληψη χρόνου:,991,8679,8182,8528,491,73414,2 Βαθμολογία CAMCOG: 61,455 12, ,99 15, ,99 17,9764, Φάρμακα: 13,99 4, , 5, ,455 5,25971,8 Επικοινωνία: 12,7727 5, ,5455 4, ,5455 5,17988,7 Μετακίνησηπροσανατολισμός: 1,491 4, ,6818 5, ,99 5,8791,13 Ντύσιμο: 9,3636 3,7129 9,4545 4, ,5455 4,51165,3 Κατανόηση οδηγιών: 8,991 2, ,991 3,653 1,9545 4,51956,2 Συγκράτηση οδηγιών: 1,9545 3, ,7273 3, ,6364 3,69743,2 Σχεδιασμός/οργάνωση:,5

45 9,2727 3,182 1,491 3, ,2273 4,18537 Εκτέλεση εντολής- Χρόνος:,3 8,9545 2, ,9545 3,6577 1,8182 4,23856 Εκτέλεση εντολής- Διαδοχή:,3 9,1364 2,9882 1,1818 3, ,991 4,16229 Εκτέλεση εντολής- Ακρίβεια:,2 1,9545 3, ,7273 3, ,6818 3,7825 Εκτέλεση εντολής- Ολοκλήρωση:,4 9,2727 3,8887 1,1818 3, ,991 4,16229 Σύνολο λειτουργικής εκτίμησης:,1 67,7273 2, , , , ,38723 Σημασιολογική μνήμη:, 42,99 4,1584 4,2273 4,813 36,5 6,2469 Χρόνος εκτέλεσης ΡΡΤ:,24 456, , , , , ,2862 Κατονομασία χωρίς βοήθεια:, 26,4545 4, ,491 4, ,9545 6,84159 Κατονομασία- Σημασιολογική βοήθεια:,4 3,6364 2, ,3182 5,7455 2,4545 2,6391 Κατονομασία- Φωνημική βοήθεια:,1 4, 2,1157 3,991 2, ,8636 2,18862 Σύνολο κατονομασίας:, 34,99 5, ,1818 7, ,2727 8,83813 ΝΡΙ-παραισθήσεις:,7 43

46 ,4545,991,991 1,5683 1, ,82337 ΝΡΙ-απάθεια:,7 1,2273 1,6364 2,599 1, ,1545 2,7373 ΝΡΙ-ευερεθιστότητα:,21,2727,491,5455,725,9812,91168 ΝΡΙ-σύνολο:,11 5,4545 7,1818 9,3182 4,1834 6,4787 6,92398 FRSSD-ομιλία:,1,9545 1,2273 1,6818,653,81251,99457 FRSSD-ύπνος:,15,599,6364 1,,5933,78954,75593 FRSSD-ατομική υγιεινή:,2,6364 1,455 1,3636, ,3965 1,29267 FRSSD-μνήμη για ονόματα:,1,7727,8636 1,5455,52841,7116 1,5683 FRSSD-εγρήγορση:,8 1,491 1,7727 1,8636 1,755,86914,9921 FRSSD-σφαιρική σύγχυση:,19,7727,991 1,2727,81251,97145,98473 FRSSD-προσανατολισμός στο χώρο:,2,7273,9545 1,2727,7673 1, ,16217 Σύνολο FRSSD:,5 11,491 13, ,7273 6, ,421 11,2688 Σύνολο HAMILTON:, 8,491 1,455 11,8182 4, , ,32413 Οι μεταβλητές που δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μεταβολή στην ομάδα με διάγνωση ΑΑ κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης είναι: 44

47 ανάκληση παλαιών πληροφοριών ( p=,84), προσοχή-συγκέντρωση (p=,12), μνήμη-ανάκληση (p=,62), κατανόηση γραπτού λόγου (p=,331), αυθόρμητη γραφή ( p=,25), γραφή καθ υπαγόρευση ( p=,19), απτική αντίληψη ( p=,497), αριθμητικοί υπολογισμοί ( p=,135), ανάκληση γραπτού λόγου (p=,331), αναγνώριση διάσημων προσώπων ( p=,717), σταθερότητα μορφών ( p=,79), οικονομικές συναλλαγές ( p=,86), υγιεινή ( p=,368), χρόνος ΒΝΤ ( p=,647), σύνολο κλίμακας κατάθλιψης GDS (p=,296), NPIψευδαισθήσεις (p=,135), NPI-διέγερση (p=,58), NPI-κατάθλιψη (p=,789), NPI-άγχος ( p=,93), NPI-ευφορία ( p=,174), NPI-έλλειψη αναστολών (p=,549), NPI-παθολογική κινητική συμπεριφορά ( p=,497), FRSSD-τροφή (p=,276), FRSSD-ντύσιμο ( p=,94), FRSSD-ακράτεια ( p=,717), FRSSDαναγνώριση προσώπων ( p=,54), FRSSD-μνήμη για γεγονότα ( p=,39), FRSSD-συγκινησιακή κατάσταση ( p=,37) και FRSSD-κοινωνική απαντητικότητα (p=,397). Δ2.γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΤΚΑ. Μεταβλητές που παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μεταβολή στην ομάδα με διάγνωση ΜΤΚΑ (N=15), από την πρώτη έως την τρίτη μέτρηση καταγράφονται στον παρακάτω πίνακα: ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ Α ΕΚΤΙΜΗΣΗ Β ΕΚΤΙΜΗΣΗ Γ ΕΚΤΙΜΗΣΗ P VALUE Προσανατολισμός σε χρόνο:,6 3,6 1, ,3333 1, ,8 1,7428 Κατανόηση- Κινητική απάντηση:,5 3,2667, ,1333, ,6,8288 Σύνολο κατανόησης:,13 6,2, ,667,7373 5,4 1,12122 Έκφραση-κατονομασία:,2 9,9333 1, ,9333 1,3871 8,6 1,88225 Σύνολο μνήμης:,4 45

48 46 13,9333 4, ,3333 4, ,4667 5,48852 Αναγνώριση: 3,8667 1,321 3,3333 1,2999 2,5333 1,64172, Ανάκληση παλαιών πληροφοριών: 3,7333 1,328 3,6667 1,1127 3,1333 1,12546,21 Αντιγραφή-ζωγραφική: 2,2, ,8667 1, ,4667 1,321,8 Αυθόρμητη γραφή:,9333,2582,9333,2582,6667,48795,18 Γραφή καθ υπαγόρευση: 1,6667, ,5333, ,4,8288,5 Σύνολο πρακτικών ικανοτήτων: 19,2667 3, ,2 5, ,9333 6,15823,5 Απτική αντίληψη: 1,2, ,1333,74322,8,5661,16 Αριθμητικοί υπολογισμοί: 1,8667, ,8667, ,6667,48795,5 Αφαιρετική σκέψη: 4,6 1,448 4,1333 1, ,4667 1,4746,11 Αναγνώριση διάσημων προσώπων: 1,5333, ,3333,8165 1,2,86189,22 Σύνολο αντίληψης: 13,8667 3, ,8667 4, ,3333 4,56175,5 Βαθμολογία CAMCOG: 69,4 12, , ,77 58,5333 2,84592,14 Επικοινωνία: 1, 2, , 4, ,1333 4,5185,

49 47 Οικονομικές συναλλαγές: 11, 3, , 4, ,5333 4,61158,5 Υγιεινή: 9,8667 3, ,667 5, ,3333 5,7442,5 Μετακίνησηπροσανατολισμός: 1,8 4, ,2 5, ,1333 5,7345,8 Ντύσιμο: 8,8 2,8815 1,3333 4, ,7333 5,1555,4 Κατανόηση οδηγιών: 8,8 2,6246 1,1333 4,1545 1,6667 4,18614,2 Συγκράτηση οδηγιών: 1,4667 3, ,6 3, , 4,34248, Σχεδιασμός/οργάνωση: 8,9333 2,6856 1,2667 3, , 3,9821, Εκτέλεση εντολής- Χρόνος: 8,8 2,6246 1, 4, 1,6667 4,18614,2 Εκτέλεση εντολής- Διαδοχή: 8,8 2,6246 1,1333 3,8752 1,6667 4,18614,6 Εκτέλεση εντολής- Ακρίβεια: 1,4667 3, ,8667 4, ,667 4,23365, Εκτέλεση εντολής- Ολοκλήρωση: 8,8667 2, ,1333 4,1545 1,6667 4,18614,19 Σύνολο λειτουργικής εκτίμησης: 64, , , , ,6 28,74966, Σημασιολογική μνήμη: 45,2 42,6 4,6,1

50 48 4,3293 5,5652 7,5857 Χρόνος εκτέλεσης ΡΡΤ: 54, , , , , ,5881,18 Κατονομασία χωρίς βοήθεια: 32,4667 6, ,9333 6, ,667 8,61449,1 Σύνολο κατονομασίας: 41,667 7, ,2667 7, ,5333 1,7959,1 Χρόνος ΒΝΤ: 598, 143, , 146, , ,17872, ΝΡΙ-διέγερση:,8,67612,8,7746 1,3333 1,2999,15 ΝΡΙ-κατάθλιψη: 2, 1, ,8 1, ,8667 2,29492, ΝΡΙ-άγχος: 2,4667 2, ,3333 2, ,8667 1,95911,46 ΝΡΙ-ευερεθιστότητα:,3333,61721,6,73679,9333 1,3871,26 ΝΡΙ-σύνολο: 7,667 3,5146 9,9333 4, ,8 1,2243,1 FRSSD-ντύσιμο:,7333,88372,8667 1, , 1,694,5 FRSSD-ομιλία:,8667,63994,8, ,3333,8165,8 FRSSD-αναγνώριση προσώπων:,7333, ,667, ,2667 1,328,4 FRSSD-ατομική υγιεινή:,4667,63994,8 1, , 1,25357,37 FRSSD-μνήμη για ονόματα:,45

51 1,1333 1,2 1,5333,63994, ,61 FRSSD-μνήμη για γεγονότα:,8 1,6667 1,6667 2,1333,9759 1,4654,9943 FRSSD-σφαιρική σύγχυση:,21,8667 1,2667 1,4,83381,96115,98561 FRSSD-συγκινησιακή κατάσταση:,3 1, 1,2 1,7333,53452,67612,79881 FRSSD-κοινωνική απαντητικότητα:,1,5333 1, 1,3333,5164, ,4654 Σύνολο FRSSD:, 11, , ,6 6, , ,24913 Σύνολο HAMILTON:,1 9, , ,4667 3, , ,71797 Οι μεταβλητές που δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μεταβολή στην ομάδα ΜΤΚΑ είναι: βαθμολογία MMSE (p=,135), προσανατολισμός σε τόπο ( p=,69), σύνολο προσανατολισμού ( p=,226), κατανόηση-λεκτική απάντηση ( p=,368), έκφραση-ορισμοί ( p=,97), επανάληψη ( p=,122), σύνολο λόγου (π=,81), ανάκληση ( p=,22), ανάκληση πρόσφατης πληροφόρησης ( p=,549), καταχώρηση ( p=,135), προσοχή-συγκέντρωση (p=,95), μνήμη-ανάκληση (p=,135), κατανόηση γραπτού λόγου (p=,368), ιδεατή ευπραξία ( p=,69), ιδεοκινητική ευπραξία ( p=,61), ανάκληση γραπτού λόγου ( p=,154), σταθερότητα μορφών ( p=,2), αναγνώριση λειτουργίας ( p=,368), αντίληψη χρόνου ( p=,368), φάρμακα ( p=,14), κατονομασία με σημασιολογική βοήθεια (p=,115), κατονομασία με φωνημική βοήθεια ( p=,156), σύνολο κλίμακας κατάθλιψης GDS (p=,973), ΝΡΙπαραισθήσεις ( p=,61), NPI-ψευδαισθήσεις ( p=,61), NPI-ευφορία, NPIαπάθεια ( p=,56), NPI-έλλειψη αναστολών, ΝΡΙ-παθολογική κινητική συμπεριφορά ( p=,19), FRSSD-τροφή ( p=,97), FRSSD-ακράτεια 49

52 (p=,968), FRSSD-ύπνος ( p=,99), FRSSD-εγρήγορση ( p=,135) και FRSSD-προσανατολισμός στο χώρο (p=,568). Δ3. ΕΙΔΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ- ΥΠΟΜΕΛΕΤΗ : Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΣΤΗΝ ΗΓΔ ΚΑΙ ΣΤΗ ΝΑ. Στην υπομελέτη αυτή μελετήθηκε ο ρόλος της εκπαίδευσης ως ανεξάρτητου παράγοντα στην εξέλιξη της πορείας δοκιμασιών στην ΗΓΔ και στη ΝΑ. Στην ομάδα ατόμων με ΗΓΔ και ΝΑ, όπως έχει αναφερθεί αποκλείσθηκαν ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, καθώς θεωρείται ότι οι αγγειακοί παράγοντες επηρεάζουν ανεξάρτητα την εξέλιξη των γνωστικών λειτουργιών (βλ. συζήτηση). Οι γνωστικές λειτουργίες που αναλύθηκαν χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: λεκτικές που περιλαμβάνουν: κατονομασία αντικειμένων, κατανόηση, ορισμοί, επανάληψη, λόγος, αφαιρετική σκέψη, κατονομασία χωρίς βοήθεια, κατονομασία με σημασιολογική βοήθεια, κατονομασία με φωνημική βοήθεια, σύνολο κατονομασίας ΒΝΤ, χρόνος ΒΝΤ και μη λεκτικές, στις οποίες περιέχονται: αντιγραφή-ζωγραφική, αυθόρμητη γραφή, ιδεατή ευπραξία, ιδεοκινητική ευπραξία, γραφή καθ υπαγόρευση. Ακολουθεί παράλληλη παρουσίαση των αποτελεσμάτων. 5

53 Πίνακας Δ.3.1. Χαρακτηριστικά ασθενών Επίπεδο εκπαίδευσης Σύνολο Βασική Ανώτερη Ανώτατη P value ΗΓΔ Ανδρικό φύλο [no (%)] 21 (65.6%) 11 (61.1%) 4 (66.7%) 6 (75.%).788 Ηλικία [έτη; ± SD] ± ± ± ± Διάρκεια [no (%)] (2-3-4) 12 (37.5%) 6 (33.3%) 2 (33.3%) 4 (5.).71 EXMMSE [ ± SD] ± ± ± ± ΝΑ Ανδρικό φύλο [no (%)] 19 (65.5%) 11 (78.6%) 5 (55.6%) 3 (5.%).352 Ηλικία [έτη; ± SD] ± ± ± ± Διάρκεια [no (%)] (2-3-4) 13 (44.8%) 5 (35.7%) 5 (55.6%) 3 (5.%).621 EXMMSE [ ± SD] ± ± ± ± Οι ποσοτικές μεταβλητές συγκρίθηκαν με ανάλυση ANOVA και οι ποιοτικές με χ2 test. 51

54 Πίνακας Δ.3.2: Βαθμολογία στις λεκτικές δοκιμασίες ( values SD) σε ασθενείς με ΗΓΔ και ΝΑ σε σχέση με το επίπεδο εκπαίδευσης. ΗΓΔ ΝΑ Αρχική 6 ος μήνας 12 ος μήνας P value Αρχική 6 ος μήνας 12 ος μήνας p value Κατονομασία αντικειμ. Βασική Ανώτερη Ανώτατη *.1 #.792 #.327 # p value.9.3 < Κατανόηση.87* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value Ορισμοί.17* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value Επανάληψη.44* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value *.2 #.233 #.711 #.536*.6 #.39 #.339 #.829*.462 #.485 #.647 #.618*.69 #.277 # 1. # 52

55 Λόγος Βασική Ανώτερη Ανώτατη *.6 #.667 #.327 # p value.1 <.1 < Αφαιρετική σκέψη.645* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value # στατιστική σημαντικότητα μεταξύ των διαφορετικών χρονικών πλαισίων εντός κάθε ομάδας (one-way repeated measures ANOVA)..511*.3 #.142 #.423 #.1*.15 #.91 #.546 # * στατιστική σημαντικότητα της αλληλεπίδρασης μεταξύ Samter s triad και της μεταβολής στο χρόνο (two-way mixed ANOVA). 53

56 Πίνακας Δ.3.3.: Βαθμολογία στις μη λεκτικές δοκιμασίες ( values SD) των ασθενών με ΗΓΔ και ΝΑ σε σχέση με το επίπεδο εκπαίδευσης. Αρχική 6 ος μήνας 12 ος μήνας p value Αρχική 6 ος μήνας 12 ος μήνας p value Αντιγραφή-ζωγραφική Βασική Ανώτερη Ανώτατη *.18 #.513 #.393 # p value < Αυθόρμητη γραφή.87* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value Ιδεατή ευπραξία.558* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value Ιδεοκινητική ευπραξία.641* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value *.382 #.812 #.354 #.98*.13 #.39 #.42 #.964*.4 #.283 #.59 #.971*.43 #.233 #.42 # 54

57 Γραφή καθ υπαγόρευση Βασική Ανώτερη Ανώτατη *.485 #.751 # 1. # p value # στατιστική σημαντικότητα μεταξύ των διαφορετικών χρονικών πλαισίων εντός κάθε ομάδας (one-way repeated measures ANOVA)..974*.623 # 1. # 1. # * στατιστική σημαντικότητα της αλληλεπίδρασης μεταξύ Samter s triad και της μεταβολής στο χρόνο (two-way mixed ANOVA). 55

58 Πίνακας Δ.3.4: Βαθμολογία της δοκιμασίας Boston Naming Test ( values SD) των ασθενών με ΗΓΔ και ΝΑ σε σχέση με το επίπεδο εκπαίδευσης Αρχική 6 ος μήνας 12 ος μήνας P value Αρχική 6 ος μήνας 12 ος μήνας p value Κατονομασία χωρίς βοήθεια Βασική Ανώτερη Ανώτατη *.11 #.132 #.43 # p value <.1 <.1 < Κατονομασία με σημασιολογική βοήθεια.965* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value Κατονομασία με φωνημική βοήθεια.173* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value * <.1 #.2 #.25 #.556*.85 #.138 #.869 #.16*.662 #.153 #.16 # 56

59 Σύνολο κατονομασίας BNT Βασική Ανώτερη Ανώτατη *.1 #.21 #.229 # p value <.1 <.1 < Χρόνος ΒΝΤ.835* Βασική # Ανώτερη # Ανώτατη # p value * <.1 # <.1 #.558 #.146*.538 #.176 #.49 # # στατιστική σημαντικότητα μεταξύ των διαφορετικών χρονικών πλαισίων εντός κάθε ομάδας (one-way repeated measures ANOVA). * στατιστική σημαντικότητα της αλληλεπίδρασης μεταξύ Samter s triad και της μεταβολής στο χρόνο (two-way mixed ANOVA). 57

60 Πίνακας Δ.3.5.: Αλλαγές (διακύμανση) των γνωστικών λειτουργιών κατά τη διάρκεια 12 μηνών σε σχέση με το επίπεδο εκπαίδευσης ΗΓΔ Επίπεδο εκπαίδευσης ΝΑ Επίπεδο εκπαίδευσης Βασική Ανώτερη Ανώτατη p value η 2 Βασική Ανώτερη Ανώτατη p value η 2 Κατανόηση Κατονομασία αντικ Ορισμοί Επανάληψη Λόγος Αφαιρετική σκέψη Κατονομασία χ.β Κατονομασία σ.β Κατονομασία φ.β Σύνολο BNT Χρόνος ΒΝΤ Αντιγραφή-ζωγραφ Αυθόρμητη γραφή Ιδεοκινητική ευπρ Ιδεατή ευπραξία Γραφή καθ υπαγόρ

61 Δ4. ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ Παρουσιάζονται σε γραφήματα τα αποτελέσματα με την αναπαράσταση της εξέλιξης της πορείας στις 4 ομάδες μελέτης: ΗΓΔ, ΝΑ (), AA (V) και MTKA (). ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ MMSE V ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΣ ΣΕ ΧΡΟΝΟ V ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΣ ΣΕ ΤΟΠΟ V 59

62 ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ V ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ-ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 V ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ-ΛΕΚΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 V 6

63 ΣΥΝΟΛΟ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗΣ V 1 ΕΚΦΡΑΣΗ-ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ V 2 ΕΚΦΡΑΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΙ V 61

64 ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ 2,5 2 1,5 1,5 V ΣΥΝΟΛΟ ΓΛΩΣΣΑΣ V ΣΥΝΟΛΟ ΜΝΗΜΗΣ V 62

65 ΑΝΑΚΛΗΣΗ V ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ V ΑΝΑΚΛΗΣΗ ΠΑΛΑΙΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ V 63

66 ΑΝΑΚΛΗΣΗ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗΣ V ΠΡΟΣΟΧΗ-ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ V ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΓΡΑΠΤΟΥ ΛΟΓΟΥ 2,5 2 1,5 1,5 V 64

67 ΜΝΗΜΗ ΑΝΑΚΛΗΣΗ 2,5 2 1,5 1,5 V ΑΝΤΙΓΡΑΦΗ-ΖΩΓΡΑΦΙΚΗ V ΑΥΘΟΡΜΗΤΗ ΓΡΑΦΗ 1,2 1,8,6,4,2 V 65

68 ΙΔΕΑΤΗ ΕΥΠΡΑΞΙΑ V ΓΡΑΦΗ ΚΑΘ' ΥΠΑΓΟΡΕΥΣΗ 2 1,5 1,5 V ΙΔΕΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΕΥΠΡΑΞΙΑ V 66

69 ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΩΝ V ΑΠΤΙΚΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ 1,5 1,5 V ΑΡΙΘΜΗΤΙΚΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΙ 2,5 2 1,5 1,5 V 67

70 ΑΝΑΚΛΗΣΗ ΓΡΑΠΤΟΥ ΛΟΓΟΥ V ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΣΚΕΨΗ V ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΔΙΑΣΗΜΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ 2,5 2 1,5 1,5 V 68

71 ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΜΟΡΦΩΝ 3 2,5 2 1,5 1,5 V ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 1,5 1,5 V ΣΥΝΟΛΟ ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ V 69

72 ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΧΡΟΝΟΥ 2 1,5 1,5 V ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ CAMCOG V ΦΑΡΜΑΚΑ V ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ V 7

73 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΑΛΛΑΓΕΣ V ΥΓΙΕΙΝΗ V ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ-ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΣ V 71

74 ΝΤΥΣΙΜΟ V ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΟΔΗΓΙΩΝ V ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗ ΟΔΗΓΙΩΝ V 72

75 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ-ΟΡΓΑΝΩΣΗ V ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΕΝΤΟΛΗΣ-ΧΡΟΝΟΣ V ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΕΝΤΟΛΗΣ-ΔΙΑΔΟΧΗ V 73

76 ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΕΝΤΟΛΗΣ-ΑΚΡΙΒΕΙΑ V ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΕΝΤΟΛΗΣ-ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ V ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ V 74

77 ΣΗΜΑΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΝΗΜΗ V ΧΡΟΝΟΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΡΡΤ V ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΧΩΡΙΣ ΒΟΗΘΕΙΑ V 75

78 ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ-ΣΗΜΑΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ V ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ-ΦΩΝΗΜΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ V ΣΥΝΟΛΟ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑΣ V 76

79 ΧΡΟΝΟΣ ΒΝΤ V ΣΥΝΟΛΟ GDS V ΝΡΙ-ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΕΙΣ 1,8,6,4,2 V 77

80 NΡΙ-ΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΕΙΣ,4,3,2,1 V ΝΡΙ-ΔΙΕΓΕΡΣΗ 1,5 1,5 V ΝΡΙ-ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ V 78

81 ΝΡΙ-ΑΓΧΟΣ V ΝΡΙ-ΕΥΦΟΡΙΑ,2,15,1,5 V ΝΡΙ-ΑΠΑΘΕΙΑ V 79

82 ΝΡΙ - ΕΛΛΕΙΨΗ ΑΝΑΣΤΟΛΩΝ,2,15,1,5 V ΝΡΙ-ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΤΗΤΑ 1,8,6,4,2 V ΝΡΙ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ,8,6,4,2 V 8

83 ΝΡΙ-ΣΥΝΟΛΟ V FRSSD-ΤΡΟΦΗ,5,4,3,2,1 V FRSSD-ΝΤΥΣΙΜΟ 1,5 1,5 V 81

84 FRSSD-ΑΚΡΑΤΕΙΑ 1,8,6,4,2 V FRSSD-ΟΜΙΛΙΑ 2 1,5 1,5 V FRSSD-ΥΠΝΟΣ 1,2 1,8,6,4,2 V 82

85 FRSSD-ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΡΟΣΩΠΩΝ 1,5 1,5 V FRSSD-ΑΤΟΜΙΚΗ ΥΓΙΕΙΝΗ 1,5 1,5 V FRSSD-ΜΝΗΜΗ ΓΙΑ ΟΝΟΜΑΤΑ 2 1,5 1,5 V FRSSD-ΜΝΗΜΗ ΓΙΑ ΓΕΓΟΝΟΤΑ 2,5 2 1,5 1,5 V 83

86 FRSSD-ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ 2 1,5 1,5 V FRSSD-ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΣΥΓΧΥΣΗ 2 1,5 1,5 V FRSSD-ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ 1,5 1,5 V FRSSD-ΣΥΓΚΙΝΗΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 2 1,5 1,5 V 84

87 FRSSD-ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΤΙΚΟΤΗΤΑ 1,5 1,5 V FRSSD-ΣΥΝΟΛΟ V ΚΛΙΜΑΚΑ HAMILTON V 85

88 Ε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ε1. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΗΓΔ Στην παρούσα μελέτη τα υποσυστήματα μνήμης που παρουσίασαν έκπτωση στην ΗΓΔ ήταν η εργαζόμενη μνήμη, η σημασιολογική μνήμη και η επεισοδιακή μνήμη. Σημαντικό είναι να αναφερθεί πως ένα μεγάλο ποσοστό (62,5%) δεν παρουσίασε επιδείνωση, σύμφωνα με την επίδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες, ενώ ένα μικρό ποσοστό (6,25%) πληρούσε τα κριτήρια για τη διάγνωση ΝΑ στην τελευταία αξιολόγηση, εύρημα σύμφωνο με τη διεθνή βιβλιογραφία που δίνει ένα εύρος αυξημένου κινδύνου εξέλιξης της ΗΓΔ σε ΝΑ ανά χρόνο 1% - 25% 1a. Η ΗΓΔ βρίσκεται ανάμεσα στο φυσιολογικό γήρας και στην άνοια, αυξάνοντας τον ρυθμό εξέλιξης της σε άνοια. Ο πιο συχνός υποτύπος όπως αναφέρθηκε στο γενικό μέρος είναι ο αμνησικός, καθώς έχει μελετηθεί περισσότερο εστιάζοντας στις μνημονικές ελλείψεις 1b-15. Στην ομάδα με ΗΓΔ δεν έγινε διαχωρισμός στους υποτύπους, όπως προαναφέρθηκαν στο γενικό μέρος. Το μεγαλύτερο ποσοστό που συμπεριλήφθηκε στην έρευνα κατατάσσεται στην κατηγορία του αμνησικού τύπου. Η γενικότερη γνωστική λειτουργικότητα αξιολογείται στα πλαίσια του φυσιολογικού. Παρουσιάστηκε έκπτωση στην επίδοση του MMSE. Το ίδιο συμπέρασμα βρέθηκε και στην έρευνα των Kramera και συνεργατών 16. Στην ίδια έρευνα παρουσιάστηκε επιδείνωση σε μη μνημονικές δοκιμασίες, στην εκτελεστική λειτουργικότητα, στην κατηγοριοποίηση και στο σχεδιασμό, επιβεβαιώνοντας τα ευρήματά μας για την έκπτωση της ιδεοκινητικής ευπραξίας και του συνόλου των πρακτικών ικανοτήτων. Η έκπτωση στο σύνολο της μνήμης συμφωνεί με τα αποτελέσματα μιας έρευνας για την κατηγοριοποίηση ασθενών, στην οποία βρέθηκε μνημονική επιδείνωση, καθώς και έκπτωση σε τουλάχιστον μια μη μνημονική γνωστική περιοχή 17. Η μειωμένη επίδοση στις εκτελεστικές δεξιότητες 18 αξιολογείται μέσα από τις υποκατηγορίες της κλίμακας FUCAS, όπως και από την αξιολόγηση των συνοδών μέσω της βαθμολογικής κλίμακας FRSSD 19. Η έκπτωση στην 86

89 προσοχή, στην κατονομασία και στις εκτελεστικές δεξιότητες μελετήθηκε σε πολλές νευροψυχολογικές έρευνες Ειδικότερα η επίδοση στη δοκιμασία κατονομασίας (ΒΝΤ και χρόνος εκτέλεσης έργου) παρουσιάζει επιδείνωση με την πάροδο του χρόνου. Η έρευνα όμως των Testa και συνεργατών 115 προτείνει πως παρόλο που η επιδείνωση στην επίδοση του ΒΝΤ γίνεται πιο συχνή όσο η ΝΑ εξελίσσεται, δε θεωρείται απαραίτητο κριτήριο για τη διάγνωση της ΝΑ ή για την αναγνώριση πρώιμης άνοιας. Σε μια αντίστοιχη επιδημιολογική μελέτη στο φάσμα της ΗΓΔ 116, όσο πιο σοβαρή η γνωστική επιδείνωση, τόσο πιο σταθερά τα ελλείμματα και τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος εξέλιξης σε άνοια. Μια σημαντική κλινική παρατήρηση είναι πως η διαχρονική αξιολόγηση των γνωστικών συμπτωμάτων παρέχει πιο αξιόπιστες διαγνωστικές πληροφορίες από τις cross-sectional μελέτες. Η ανάπτυξη της απάθειας και των εκτελεστικών δυσλειτουργιών θεωρείται συχνό φαινόμενο σε ασθενείς με ήπια γνωστική δυσλειτουργικότητα και είναι πιο εμφανής σε ασθενείς που έχουν έκπτωση στη λειτουργικότητα. Αλλαγές λοιπόν σε αυτές τις συμπεριφορές εμφανίζονται στα πρώιμα στάδια της γνωστικής έκπτωσης. Η απάθεια μπορεί να παρέμβει στην ορθή λήψη φαρμακευτικής αγωγής και στην ανάπτυξη αντισταθμιστικών στρατηγικών για τις γνωστικές ελλείψεις. Οι αλλαγές στη συμπεριφορά σχετίζονται με τη μέτρηση της γενικότερης γνωστικής έκπτωσης 117, 118. Η απάθεια είναι ένα σύνδρομο που δύσκολα μπορεί να διαφοροποιηθεί από την κατάθλιψη 119. Ο Starkstein 12 και συνεργάτες ανέφεραν μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ απάθειας και κατάθλιψης. 87

90 Ε2. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΦΟΡΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΑΝΟΙΑΣ. Ε2.α. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΤΗ ΝΑ. Η μεταβολή στις γνωστικές και εκτελεστικές δεξιότητες αντανακλά μια επιδείνωση στο σύνολο της μνήμης και συγκεκριμένα στα υποσυστήματα της οπτικοχωρικής, σημασιολογικής, άδηλης, επεισοδιακής και εργαζόμενης μνήμης, η οποία θεωρείται πως διαταράσσεται νωρίς στην πορεία της ΝΑ και αυτό συνδέεται με την επίδοση στις δοκιμασίες καθημερινής λειτουργικότητας. Στην ομάδα των ασθενών με ΝΑ παρατηρήθηκε επιδείνωση σε βασικές γνωστικές, λεκτικές και μη λεκτικές δοκιμασίες, καθώς και σε ένα ευρύ φάσμα των εκτελεστικών δεξιοτήτων. Το αποτέλεσμα αυτό είναι αναμενόμενο καθώς η εξελικτική πορεία στην επίδοση του MMSE είναι επιδεινούμενη και σχετίζεται με διαταραχές ορισμένων υποσυστημάτων της μνήμης. 121 Οι διαταραχές προσανατολισμού σε τόπο και χώρο προκύπτουν από τη διαταραχή της οπτικοχωρικής μνήμης σε συνδυασμό με την οπτικοαντιληπτική λειτουργία και η πορεία τους συνδυάζεται με τη γενικότερη 122, 123 επιδείνωση στο σύνολο της μνήμης. Μια δοκιμασία που δηλώνει την διαταραχή της σημασιολογικής μνήμης είναι η κατανόηση (λεκτική και κινητική απάντηση), η οποία αφορά σε μειωμένη επίδοση στην πρόσβαση σε πληροφορίες γνώσης και σε μαθημένες κινητικές δεξιότητες. Στο πεδίο αυτό αναφερόμαστε κυρίως στην άδηλη μνήμη. 124 Η πορεία της λειτουργίας του λόγου στη ΝΑ ελέγχεται μέσω του εύρους της μεγαλύτερης φράσης, της κατανόησης και επανάληψης. 125 Στην παρούσα μελέτη διαπιστώθηκε επιδείνωση και στα τρία συστατικά του λόγου με την πάροδο της ΝΑ. Η επανάληψη λέξεων χωρίς νόημα επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, διατηρώντας τις φωνητικές ιδιότητες του λόγου. Ως σύνολο το σύστημα του λόγου επηρεάζεται από την πορεία της νόσου, καθώς διαπιστώνεται απώλεια λεξιλογίου και διαταραχή της εννοιολογικής σημασίας των λέξεων. Αυτό ερμηνεύεται ως αποτέλεσμα της καταστροφής συμβολικής σημασίας των λέξεων της που καταλήγει στην απώλεια της έννοιας. 126 Η επίδοση στη δοκιμασία ΒΝΤ και η υποκλίμακα της κατονομασίας 88

91 Camcog αντικατοπτρίζουν τις διαταραχές της σημασιολογικής μνήμης, παρόλο που ερευνητές υποστήριξαν πως η σημασιολογική μνήμη είναι άθικτη στη ΝΑ και ότι διαταράσσεται μόνο η συνειδητή πρόσβαση σε αυτή 127, 128. Η συνοχή όμως των αποτελεσμάτων μέσα στο χρόνο επιβεβαιώνουν την διαταραχή του συστήματος της σημασιολογικής μνήμης 129. Διαταραχές στην επεισοδιακή μνήμη παρατηρούνται στην ανάκληση εικόνων και πρόσφατης πληροφόρησης και στην ικανότητα καταχώρησης, οι οποίες οφείλονται στην ανεπάρκεια της μνημονικής λειτουργίας να μεταφέρει την πληροφορία στο μακρόχρονο σύστημα αποθήκευσης 13. Η μείωση στην ικανότητα αναγνώρισης είναι ένα εύρημα που από τον Laurant χαρακτηρίζεται ελάσσονος σημασίας, καθώς την ορίζει ως ένα «αυτόματο φαινόμενο από εξοικειωμένες καταστάσεις» 131. Οι δυσκολίες των ασθενών στην αναγνώριση αντικειμένου και στην ανάκληση της λειτουργίας του υποδηλώνουν ότι πριν από την αποτυχία ανάκλησης κατά τη διεργασία ανεύρεσης της λέξης, υπάρχει πρόβλημα στη διεργασία ενεργοποίησης της έννοιας. Αυτή η εξασθένηση της σημασιολογικής μνήμης συνδέεται με την παράλληλη έκπτωση στη μακρόχρονη μνήμη και παρατηρείται ιδιαίτερα στις δοκιμασίες ανάκλησης και αναγνώρισης 132. Η επίδραση της ΝΑ στην εργαζόμενη μνήμη είναι εμφανής μέσα από τη δοκιμασία προσοχής (συγκέντρωση), η οποία στηρίζει την υπόθεση της διαταραχής του κεντρικού εκτελεστικού παράγοντα της εργαζόμενης μνήμης 133. Η προβληματική λειτουργία της προσοχής αντικατοπτρίζει τη δυσκολία διατήρησης στην εργαζόμενη μνήμη στοιχείων προς επεξεργασία 134, 135. Για τη μελέτη των διαταραχών της ανάγνωσης έχει χρησιμοποιηθεί ένα σύστημα τριών οδών: φωνολογική, λεκτική-νοητική και λεκτική- μη νοητική. Με βάση τα παρόντα αποτελέσματα παρατηρήθηκε βλάβη της δεύτερης οδού και του συστήματος μετατροπής, μέσα από την επίδοση στην υποκατηγορία της κατανόησης του γραπτού λόγου. Διαταραχές στη γραφή δεν παρατηρήθηκαν, γεγονός που δείχνει τη διατήρηση της διαδικαστικής μνήμης σε καλά επίπεδα. Οι απρακτικές διαταραχές εξετάζονται μέσω : α) κατασκευαστικής ευπραξίας, για την οποία δεν παρατηρήθηκε επιδείνωση κατά την πορεία της νόσου, παρόλο που μελέτες έδειξαν την μειωμένη επίδοση σε ανάλογες δοκιμασίες από τα πρώτα στάδια της νόσου, 136 β) ιδεοκινητική ευπραξίας. 89

92 Ο σχετικός τύπος απραξίας είναι ιδιαίτερα εμφανής κατά την επιτέλεση συμβολικών πράξεων, διατηρώντας όμως την ικανότητα αναγνώρισης της συμβολικής σημασίας των κινήσεων των άλλων 137 και γ) ιδεατής ευπραξίας: οι διαταραχές σε αυτή την κατηγορία έγκεινται στην διατάραξη της λογικής σειράς των διάφορων ενεργειών που πρέπει να γίνουν κατά τη διεκπαιρέωση πολύπλοκων έργων, ενώ κάθε ενέργεια επιτυγχάνεται, όταν επιχειρείται μόνη της 138. Η αφαιρετική σκέψη και η αντίληψη επηρεάζονται από την πορεία της ΝΑ, αλλά η ερμηνεία τους σχετίζεται με την ηλικία, εκπαίδευση και γενικότερες εκφάνσεις της ευφυίας 139. Τα λάθη ομοιότητας και συνάφειας υποδηλώνουν κάποια πιθανή αποδιοργάνωση του σημασιολογικού δικτύου 14. Η εργαζόμενη μνήμη (working memory) παρουσιάζει έκπτωση στο επίπεδο των εκτελεστικών λειτουργιών. Θεωρείται πως είναι η πρώτη που διαταράσσεται με την έναρξη της ΝΑ 141. Η μέτρηση αυτονομίας των ασθενών στους τομείς: λήψη φαρμακευτικής αγωγής, ικανότητα επικοινωνίας μέσω τηλεφώνου, ικανότητα οικονομικών συναλλαγών, ατομική υγιεινή και ντύσιμο έδειξε σημαντική μείωση με την πάροδο του χρόνου. Η έκπτωση στην αυτονομία επιβεβαιώνεται και από την εκτίμηση των φροντιστών ( FRSSD) στο μεγαλύτερο μέρος των υποκατηγοριών της κλίμακας καθημερινής λειτουργικότητας. Η επίδοση στις δοκιμασίες καθημερινής λειτουργικότητας σχετίζεται με τις ικανότητες επίλυσης προβλημάτων, κρίσης και αφαιρετικής σκέψης 142. Μελέτες συμφωνούν με τις ελλείψεις των ασθενών με ΝΑ από τα πρώτα στάδια έναρξης της νόσου Στη μελέτη των Dartigues et al 147 για την ανίχνευση της έναρξης ΝΑ βρέθηκε πως βασικός δείκτης για την έναρξη της ΝΑ αποτελεί η δυσκολία καταγραφής νέων πληροφοριών, με μείωση των μνημονικών επιδόσεων στο Boston Naming Test και σε ορισμένες κλίμακες καθημερινής λειτουργικότητας. Συνάδει με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης που παρατηρήθηκε μείωση στην επίδοση των δοκιμασιών κατονομασίας, καθώς και στο χρόνο εκτέλεσης των επιμέρους έργων. Στις δοκιμασίες κατονομασίας το ερώτημα είναι αν εκφράζεται σωστά η σημασιολογική και λεκτική πληροφορία που αντιλαμβάνεται ο εξεταζόμενος μέσα στην εικόνα. Η σημασιολογική βοήθεια που δίνεται μπορεί να ενισχύσει 9

93 την πρόσβαση στη σημασιολογική μνήμη. Παρόλο που και σε αυτή την εξεταζόμενη κατηγορία διαπιστώνουμε επιδείνωση. Η κατονομασία με φωνολογική βοήθεια δε φαίνεται να διαταράσσεται. Έρευνες για τη φωνολογική διευκόλυνση σε δοκιμασίες κατονομασίας έδειξαν ότι μπορεί να διαταράσσεται η διεργασία των φωνολογικών στοιχείων, αφήνοντας ανέπαφη τη σημασιολογική μνήμη Για την αιτιολογία της διαταραχής στη σημασιολογική μνήμη έχουν προταθεί δύο ερμηνείες: α) διαταραγμένη πρόσβαση στη σημασιολογική μνήμη, β) απώλεια σημασιολογικής γνώσης 151, 152. Οι διαταραχές στη σημασιολογική μη λεκτική μνήμη, οι οποίες ερμηνεύονται ως καταστροφή των ίδιων των πληροφοριών και συμμετέχουν στη γένεση των διαταραχών της επεισοδιακής μνήμης δεν παρουσιάζουν σημαντική έκπτωση 153, 154 Τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα που είναι εμφανή με την πορεία της ΝΑ είναι η διέγερση, η απάθεια, η έλλειψη αναστολών και η κατάθλιψη. Η τελευταία επιβεβαιώνεται και από την επίδοση στην κλίμακα Hamilton. Η αξιολόγηση αυτών των συμπεριφορικών συμπτωμάτων γίνεται από την εκτίμηση των φροντιστών. Ε2.β. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΑ. Γνωστικά πεδία στα οποία επιβεβαιώθηκαν δυσλειτουργίες είναι η σημασιολογική μνήμη, η εργαζόμενη μνήμη, η οπτικοχωρική μνήμη, καθώς και ο αφαιρετικός συλλογισμός, η διάθεση και η προσωπικότητα. Ένα κύριο εύρημα που επιβεβαιώνεται είναι η διαταραχή στη σημασιολογική μνήμη, το οποίο και θεωρείται χαρακτηριστικό της αγγειακής άνοιας. Ο ορισμός της γνωστικής επιδείνωσης στα πλαίσια αγγειακής εγκεφαλικής νόσου παρεμποδίζεται από το γεγονός ότι η αγγειακή εγκεφαλική νόσος δε συσχετίζεται -κλινικά ή παθολογικά- άμεσα με γνωστικά σύνδρομα. Ταυτόχρονα μπορεί συχνά να συνυπάρχει με ΝΑ. Στην ομάδα των ασθενών με αγγειακή άνοια παρατηρήθηκε επιδείνωση στη νόηση και στη μνήμη, η οποία θα μπορούσε να αποδοθεί στις δομικές βλάβες. Η έρευνα του Bentham 155 επιβεβαιώνει την έκπτωση στη σημασιολογική μνήμη ως χαρακτηριστικό της αγγειακής άνοιας, αναφερόμενη 91

94 κυρίως στην κατονομασία εικόνων, τους ορισμούς και την κατηγοριοποίηση. Ερευνητές προτείνουν πως ασθενείς με αγγειακή άνοια παρουσιάζουν επιβράδυνση στην ανάκληση, καταχώρηση και ανάκτηση των πληροφοριών, καθώς και στην κατανόηση 156. Οι Looi and Sachdev 157 επανεξέτασαν 11 μελέτες για να καθορίσουν την έκπτωση των πρακτικών ικανοτήτων στην αγγειακή άνοια, συγκρινόμενη με τις επιδόσεις στην ΝΑ. Στην παρούσα μελέτη επιβεβαιώνονται τα αντίστοιχα ευρήματα, καθώς παρατηρείται επιδείνωση στην ικανότητα αντιγραφής, την ιδεατή και ιδεοκινητική ευπραξία. Εμφανής είναι και η έκπτωση στον αφαιρετικό συλλογισμό, η οποία ερμηνεύεται από μετωπιαίες βλάβες. Σε ασθενείς με υποφλοιώδη αγγειακή άνοια, οι ισχαιμικές αλλοιώσεις είναι εμφανείς στο προμετωπιαιίο υποφλοιώδες σύστημα, συμπεριλαμβάνοντας τον προμετωπιαίο φλοιό 158. Η επιδείνωση αυτή αντανακλάται στο γεγονός της δυσλειτουργίας των εκτελεστικών δεξιοτήτων, το οποίο μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο και αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της υποφλοιώδης αγγειακής άνοιας 159. Καθώς όμως σήμερα γίνεται περισσότερο αποδεκτό ότι οι περισσότερες μορφές αγγειακής άνοιας πιθανώς είναι μικτές (εμπεριέχουν στοιχεία εκφυλιστικής άνοιας) θ εωρείται ότι η έκπτωση στην εκτελεστική λειτουργικότητα δεν είναι επαρκής δείκτης διαφοροδιάγνωσης από μεικτή μορφή. Η ετερογένεια στην αγγειακή νόσο είναι ενάντια στην ύπαρξη συγκεκριμένου προτύπου νευροψυχολογικών ελλειμμάτων. Οι ελλείψεις στη μνήμη και την προσοχή είναι επίσης εμφανείς. Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν αλλαγές στη διάθεση, όπως κατάθλιψη, αλλαγές στην προσωπικότητα, συναισθηματική αστάθεια και απάθεια, συνοδευόμενες πολλές φορές και από παραισθήσεις Παρατηρείται ταυτόχρονα άρση αναστολών, παρορμητικότητα, μυθοπλασίες και αντικοινωνική συμπεριφορά συνδεόμενα με την λειτουργία του εσωτερικού μετωπιαίου κυκλώματος 163. Η απάθεια, τα καταθλιπτικά συμπτώματα και οι αλλαγές στη συμπεριφορά δε σχετίζονται με τη σοβαρότητα της άνοιας και με τη γνωστική επιδείνωση, αλλά προσφέρουν σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες για τις 92

95 εκτελεστικές δεξιότητες και την καθημερινή λειτουργικότητα των ασθενών με αγγειακή άνοια 164. Οι εκτελεστικές λειτουργίες αναφέρονται στις γνωστικές ικανότητες που εμπλέκονται στο σχεδιασμό, τη σκόπιμη δράση και την αποτελεσματική απόδοση, ικανότητες απαραίτητες για την καθημερινή λειτουργικότητα 165. Ε2.γ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΜΤΚΑ Επιδείνωση παρατηρήθηκε στην προσωπική και κοινωνική συμπεριφορά, στη σημασιολογική μνήμη, στον αφαιρετικό συλλογισμό, στις οπτικοκατασκευαστικές ικανότητες, στην εργαζόμενη μνήμη, και στην κριτική ικανότητα συνοδευόμενη από σημαντικές αλλαγές στην προσωπικότητα. Η μετωποκροταφική άνοια είναι ένας γενικός όρος που συγκροτεί πολλές διαφορετικές νευροεκφυλιστικές ασθένειες, που χαρακτηρίζονται από κυρίαρχες βλάβες στο μετωπιαίο και κροταφικό λοβό. Συνήθως οι ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια εμφανίζουν αλλαγές στην προσωπική και κοινωνική συμπεριφορά, καθώς και σταδιακή επιδείνωση στον λόγο, ιδιαίτερα στην κατονομασία 166, 167. Ταυτόχρονα παρατηρείται αλλαγή στη σημασιολογική μνήμη 168, 169, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε αφασία Σε προχωρημένα στάδια συμπεριφορικές και γλωσσικές δυσλειτουργίες είναι παρούσες. Υπάρχουν έρευνες που θεωρούν πως τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου δεν παρατηρούνται διαταραχές στη μνήμη, γεγονός που συμβάλλει στη διαφοροδιάγνωση από την ΝΑ 175, αλλά φυσικά μπορούν να υπάρχουν εξαιρέσεις 176, γι αυτό και παρατηρούμε έκπτωση στο σύνολο της μνήμης και στην ανάκληση παλαιών πληροφοριών 177. Επίσης παρουσιάζεται φτωχή επίδοση στον αφαιρετικό συλλογισμό και κάποιες βλάβες στις οπτικοκατασκευαστικές ικανότητες 178. Ήπια είναι η έκπτωση και στην επεισοδιακή μνήμη 179. Βλάβες στον πλαγιοπίσθιο προμετωπιαίο φλοιό προκαλούν μείωση στην γλωσσική ευχέρεια, στον προγραμματισμό, στον σχεδιασμό συνδυαζόμενη με απάθεια και αβουλία. Οι αλλαγές στην προσωπικότητα συνήθως χαρακτηρίζονται από παρορμητικότητα, άρση αναστολών και μείωση της κριτικής ικανότητας 18,

96 Οι νευροεκφυλιστικές διαδικασίες, που προκαλούν δυσλειτουργία στο μεταιχμιακό σύστημα, επηρεάζουν τη φυσιολογική διαδικασία των συναισθηματικών ερεθισμάτων, γεγονός που οδηγεί στη μη διαφοροποίηση των φυσιολογικών συμπεριφορών 182, 183. Οι περισσότεροι ασθενείς αποτυγχάνουν στις δοκιμασίες μέτρησης των εκτελεστικών λειτουργιών, γεγονός που επιβεβαιώνεται και από την μέτρηση της καθημερινής λειτουργικότητας από τους φροντιστές. Κύριες δυσκολίες διαπιστώνονται στο σχεδιασμό, στις οργανωτικές δεξιότητες και στην εστίαση της προσοχής 184, 185. Οι Perry και συν αναγνώρισαν δύο αντίθετα σύνδρομα συμπεριφοράς. Απάθεια, ψυχοκινητική αναστολή, έλλειψη συναισθηματικών αντιδράσεων, ελαττωματική κοινωνική λειτουργικότητα χαρακτηρίζουν το σύνδρομο της απαθούς συμπεριφοράς, ενώ παρορμητικότητα, εμμονές, άρση αναστολών, έλλειψη ενδιαφέροντος για τους άλλους συγκροτούν το σύνδρομο της άρσης αναστολών 186. Ε3. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΗΠΙΑ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΟΣΟ ALZHEIMER. Η μελέτη της επίδρασης της εκπαίδευσης στους αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς της μελέτης με ΗΓΔ χωρίς αγγειακούς παράγοντες έδειξε πως το επίπεδο εκπαίδευσης επηρεάζει την επίδοση σε λεκτικές και μη λεκτικές δοκιμασίες με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης παρουσίασαν χειρότερη επίδοση από τους ασθενείς με ανώτερο ή ανώτατο επίπεδο. Αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώνουν τη θεωρία του γνωστικού αποθέματος, το οποίο μπορεί να μεταβάλλει την κλινική εκδήλωση της άνοιας και να επηρεάσει την επίδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες στους ασθενείς με ΗΓΔ. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν πως η θεωρία του αποθέματος βρίσκει εφαρμογή και στην πρόδρομη φάση της ΝΑ 187. Η ομάδα με υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης παρουσίασε μικρότερη έκπτωση στην επίδοση των λεκτικών δοκιμασιών, συγκρινόμενη με την ομάδα χαμηλής εκπαίδευσης. Αυτό το εύρημα συμφωνεί με τα αποτελέσματα της έρευνας των Karrash and Laine 94

97 188, στην οποία οι δοκιμασίες κατονομασίας, γλωσσικής ευχέρειας και γλωσσικής μνήμης επηρεάστηκαν από το εκπαιδευτικό επίπεδο. Σε μια άλλη μελέτη 189 εστιασμένη σε γνωστικές ικανότητες, που περιλάμβανε τον λόγο και την κατονομασία, βρέθηκε πως η πορεία της γνωστικής επιδείνωσης έχει άμεση συνάφεια με την εκπαίδευση. Τα έτη εκπαίδευσης θεωρούνται ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας της συνολικής γνωστικής επίδοσης 19 και ασθενείς με υψηλή εκπαίδευση μπορούν να κερδίσουν ένα πλεονέκτημα, λόγω του ότι είναι πιο εξοικειωμένοι με τα είδη των δοκιμασιών, που χρησιμοποιούνται στις νευροψυχολογικές εκτιμήσεις 191. Στην παρούσα έρευνα η εκπαίδευση συσχετίστηκε με την επίδοση στις δοκιμασίες αντιγραφής, παρόλο που σε άλλες μελέτες δε βρέθηκε αντίστοιχη συσχέτιση με μη λεκτικές δοκιμασίες σε ασθενείς με ΝΑ 192 ή σε υγιείς ηλικιωμένους 193. Το γνωστικό απόθεμα δεν είναι μια ενιαία δομή και δεν επηρεάζει εξίσου όλες τις γνωστικές περιοχές 194. Σε ασθενείς με ήπια ΝΑ η επίδοση στις δοκιμασίες που εξετάζουν τον αφαιρετικό συλλογισμό συσχετίστηκε με τα έτη εκπαίδευσης 195. Ο Roe 196 υποστηρίζει πως το γνωστικό απόθεμα, όπως διαμορφώνεται από την εκπαίδευση, μπορεί να έχει ισχυρή επίδραση σε συγκεκριμένες γνωστικές διαδικασίες, όπως αυτή του αφαιρετικού συλλογισμού, συγκρινόμενη με άλλες γνωστικές διαδικασίες. Μία αντίστροφη συσχέτιση βρέθηκε στη μελέτη του Le Carret και συνεργατών 197. Ένα κλινικό ερώτημα είναι για πόσο χρονικό διάστημα λειτουργεί το απόθεμα. Η παθολογία της ΝΑ φαίνεται να εξελίσσεται ανεξάρτητα από την εκπαιδευτική και επαγγελματική επίτευξη, και όταν η παθολογία επιδεινώνεται σοβαρά δεν υπάρχει πλέον υπόστρωμα για να επανέλθει το γνωστικό απόθεμα στο προσκήνιο 198. Ο Teri και συνεργάτες 199 βρήκαν πως το υψηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο σχετίζεται με μια πιο ταχεία μείωση στη δοκιμασία MMSE και στην κλίμακα εκτίμησης της άνοιας σε ασθενείς με ΝΑ. Ο Wilson και συνεργάτες 2 έδειξαν πως υψηλότερα επίπεδα προνοσηρής ικανότητας ανάγνωσης σχετίζονταν με μια πιο ραγδαία επιδείνωση στη συνολικότερη γνωστική και λεκτική μέτρηση. Εξαιρέθηκαν όλοι οι ασθενείς με γνωστές αγγειακές βλάβες στην μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου ή με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Ασθενείς με ΗΓΔ που σχετίζονται με αγγειακές βλάβες έχουν μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα 21, 22. Επιπλέον, πολλές μελέτες έδειξαν πως 95

98 η ύπαρξη αγγειακών παραγόντων κινδύνου, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή η υψηλή διαστολική αρτηριακή πίεση, μπορούν να επιδράσουν στην απόδοση των γνωστικών δοκιμασιών 23, 24. Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη ήταν ελεύθεροι φαρμακευτικής αγωγής. Παρόλο που το δείγμα ήταν μικρό σε αριθμό, ήταν ομοιογενές, αποκλείοντας γνωστούς παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την επίδοση στις δοκιμασίες κατά τη διάρκεια όλων των επαναξιολογήσεων. Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για την εκτίμηση της επίδρασης της εκπαίδευσης στην ομάδα με ΗΓΔ ακολουθήθηκε και σε αριθμό ασθενών με ΝΑ για τους οποίους υπήρχαν δεδομένα σχετικά με το επίπεδο εκπαίδευσης. Τα αποτελέσματα παρουσιάσθηκαν παράλληλα στην προηγούμενη ενότητα. Θα παρατηρούσαμε ότι στους ασθενείς με ΝΑ η επίδραση της εκπαίδευσης ήταν σημαντική κυρίως στις λεκτικές δοκιμασίες σε αντίθεση με την ομάδα της ΗΓΔ όπου η επίδραση αφορούσε και τις λεκτικές και τις μη λεκτικές δοκιμασίες. Στο σημείο αυτό δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα από την βιβλιογραφία παρά μόνο μεμονωμένες αναφορές που αφορούν συγκεκριμένα γνωστικά πεδία. Στην ομάδα ασθενών με ΝΑ, οι επιπτώσεις του εκπαιδευτικού επιπέδου ήταν εμφανείς στην κατονομασία (με φωνημική βοήθεια και στο χρόνο ολοκλήρωσης της δοκιμασίας ΒΝΤ), την επανάληψη και την αφαιρετική σκέψη. Η μελέτη των Filley και Cullum 214 αποδίδει αυτή την παρατήρηση στη συσχέτιση της εκπαίδευσης με συγκεκριμένες γλωσσικές λειτουργίες. Η επίδραση της εκπαίδευσης στην εμφάνιση της ΝΑ είναι γενικότερα αποδεκτή και εκφράζεται στη θεωρία του νοητικού αποθέματος 21. Πολλές έρευνες συμφωνούν πως η εκπαίδευση δεν επηρεάζει άμεσα την παθολογία της ΝΑ, αλλά μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων Οι Alexander και συνεργάτες 29 βρήκαν πως η καλύτερη επίδοση στις δοκιμασίες, που σχετίζεται με υψηλότερη εκπαίδευση, φαίνεται να καλύπτει την κλινική έκφραση ενός υψηλότερου βαθμού νευροεκφύλισης Για την επίδραση στην ΗΓΔ δεν υπάρχουν σαφείς αναφορές αλλά έμμεσα, δεχόμενοι την καθυστέρηση στην εμφάνιση της ΝΑ σε άτομα με υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι 96

99 εννοείται μία καθυστέρηση στην εξέλιξη της ΗΓΔ σε ΝΑ σε άτομα με υψηλότερο νοητικό απόθεμα. Στο σημείο αυτό όμως φαίνεται να προκύπτουν άλλα σημαντικά ερωτηματικά σε σχέση με το ρυθμό επιδείνωσης, τόσο στην ΗΓΔ όσο και στη ΝΑ. Τα αποτελέσματα στη βιβλιογραφία δεν είναι σταθερά. Παρόλο δηλαδή που υπάρχει συμφωνία για την καθυστέρηση στην εμφάνιση δεν υπάρχει συμφωνία για την πορεία της νόσου σε σχέση με το επίπεδο εκπαίδευσης. Πιο συγκεκριμένα αναφέρεται πιο αργή εξέλιξη 215, όχι επιδείνωση 216 ή και επιτάχυνση της επιδείνωσης 199, 2, 217, 218 σε άτομα με υψηλότερη μόρφωση. Στη δική μας μελέτη στα άτομα με το υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης φάνηκε να έχουν πιο αργή επιδείνωση στις λεκτικές και μη λεκτικές δοκιμασίες στην ΗΓΔ, πιο αργή επιδείνωση στις λεκτικές δοκιμασίες στη ΝΑ αλλά δε φάνηκε μετοβολή στο ρυθμό επιδείνωσης στις μη λεκτικές δοκιμασίες στην ΝΑ. Καθώς όμως το δείγμα του πληθυσμού της υπομελέτης ήταν μικρό για τέτοιου είδους σύγκριση τα αποτελέσματά μας χρήζουν επιβεβαίωσης σε μία μεγαλύτερη μελέτη. 97

100 ΣΤ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκε η επίδοση σε μία μεγάλη σειρά γνωστικών, λεκτικών και μη λεκτικών δοκιμασιών, εκτελεστικών δεξιοτήτων και λειτουργιών στην ήπια γνωστική διαταραχή, στη νόσο Alzheimer, στη μετωποκροταφική άνοια και στην αγγειακή άνοια. Σε όλες τις περιπτώσεις εκτός της αγγειακής άνοιας, η ύπαρξη αγγειακών παραγόντων κινδύνου αποτέλεσε κριτήριο αποκλεισμού. Θα μπορούσαμε να αναφέρουμε ότι η καταγραφή και αξιολόγηση τόσο μεγάλου αριθμού δεδομένων σε μία εκτεταμένη σειρά δοκιμασιών και σε επαναληπτικές μετρήσεις σε σταθερά χρονικά διαστήματα σε επιλεγμένες ομάδες ατόμων-ασθενών με διαφορετικούς τύπους άνοιας που έχουν εξετασθεί και παρακολουθηθεί από την ίδια ερευνητική ομάδα αποτελεί το κύριο ερευνητικό κέρδος της μελέτης. Καθώς η παρακολούθηση αφορούσε διάστημα 18 μηνών η καταγραφή στατιστικά σημαντικής επιδείνωσης σε συγκεκριμένα γνωστικά πεδία και δοκιμασίες είναι ενδεικτική για τη στενή συσχέτιση της συγκεκριμένης λειτουργίας με τον αντίστοιχο τύπο άνοιας που εξετάσθηκε. Από την αξιολόγηση και τις στατιστικές αναλύσεις προέκυψαν ενδιαφέροντα συμπεράσματα: Στους ασθενείς με ΗΓΔ κατά τη διάρκεια των 18 μηνών παρακολούθησης παρατηρήθηκε επιδείνωση σε συγκεκριμένα υποσυστήματα της μνήμης: εργαζόμενη μνήμη σημασιολογική μνήμη και επεισοδιακή μνήμη Παρατηρήθηκε πως ένα μεγάλο ποσοστό (62,5%) δεν παρουσίασε επιδείνωση, σύμφωνα με την επίδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες, ενώ ένα μικρό ποσοστό (6,25%) πληρούσε τ α κριτήρια για τη διάγνωση ΝΑ στην τελευταία αξιολόγηση. 98

101 Οι αλλαγές στη συμπεριφορά συσχετίσθηκαν με τη μέτρηση της γενικότερης γνωστικής έκπτωσης. Στους ασθενείς με διάγνωση ΝΑ η μεταβολή στις γνωστικές δεξιότητες υποδεικνύει μία πιο γρήγορη (στατισ τικά σημαντική) επιδείνωση στο σύνολο της μνήμης και συγκεκριμένα στα υποσυστήματα: οπτικοχωρικής μνήμης, σημασιολογικής μνήμης, άδηλης μνήμης, επεισοδιακής μνήμης, εργαζόμενης μνήμης Ιδίως το τελευταίο είναι συμβατό με την άποψη ότι η εργαζόμενη μνήμη διαταρράσεται νωρίς στην πορεία της ΝΑ και αυτό συνδέεται με την επίδοση στις δοκιμασίες καθημερινής λειτουργικότητας. Στους ασθενείς με αγγειακή άνοια δυσλειτουργίες επιβεβαιώθηκαν στους τομείς : σημασιολογική μνήμη, εργαζόμενη μνήμη, οπτικοχωρική μνήμη, αφαιρετικός συλλογισμός, δυσλειτουργία των εκτελεστικών δεξιοτήτων, το οποίο μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο και αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της υποφλοιώδης αγγειακής άνοιας, αλλαγές στη διάθεση και στην προσωπικότητα. Το εύρημα για σημαντική επιδείνωση στη σημασιολογική μνήμη συμφωνεί με την άποψη ότι η διαταραχή στη σημασιολογική μνήμη θεωρείται χαρακτηριστική της αγγειακής άνοιας. Στους ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια παρατηρήθηκε επιδείνωση: στην προσωπική και κοινωνική συμπεριφορά, 99

102 στη σημασιολογική μνήμη, ιδιαίτερα στην ικανότητα κατονομασίας, στον αφαιρετικό συλλογισμό, στις οπτικοκατασκευαστικές ικανότητες, στην εργαζόμενη μνήμη, ιδιαίτερα στις εκτελεστικές δεξιότητες, στην κριτική ικανότητα συνοδευόμενη από σημαντικές αλλαγές στην προσωπικότητα. Συμπερασματικά για τους τύπους άνοιας που προαναφέρθηκαν θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι η νευροψυχολογική παρακολούθηση προσφέρει σημαντικές δυνατότητες στην προσπάθεια αντικειμενικής και μετρήσιμης εκτίμησης της εξέλιξης. Επιπλέον με την διαπίστωση της διαφορετικής βαρύτητας της επιδείνωσης στα διαφορετικά γνωστικά πεδία η νευροψυχολογική μελέτη μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες στον κλινικό ιατρό για την ορθότητα της διάγνωσης ως προς τον συγκεκριμένο τύπο άνοιας, γεγονός με σημασία στη θεραπευτική στρατηγική. Η μελέτη της επίδρασης της εκπαίδευσης σε ασθενείς με ΗΓΔ έδειξε πως το επίπεδο εκπαίδευσης επηρεάζει την επίδοση σε λεκτικές και μη λεκτικές δοκιμασίες με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης είχαν χειρότερη επίδοση από τους ασθενείς με ανώτερο ή ανώτατο επίπεδο. Αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώνουν τη θεωρία του γνωστικού αποθέματος, το οποίο μπορεί να μεταβάλλει την κλινική εκδήλωση της άνοιας και να επηρεάσει την επίδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες στους ασθενείς με ΗΓΔ. Η μελέτη της επίδρασης του επιπέδου εκπαίδευσης σε ασθενείς με ΝΑ έδειξε ότι από το επίπεδο εκπαίδευσης επηρεάστηκε η πορεία της επιδείνωσης μόνο στις λεκτικές δοκιμασίες. Τα αποτελέσματά μας σχετικά με την καθυστέρηση της εξέλιξης στην ΗΓΔ φαίνεται να συμφωνούν με τη θεωρία του νοητικού αποθέματος για την καθυστέρηση της εμφάνισης της άνοιας, ο ρόλος όμως της εκπαίδευσης στην πορεία της επιδείνωσης της νόσου μετά την κλινική της εμφάνισης είναι θέμα περαιτέρω συζήτησης και έρευνας. 1

103 Ζ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Mesulam MM. Aging, Alzheimer s disease, and dementia: clinical and neurobiological perspectives. In: Mesulam MM, ed. Principles of behavioural and cognitive neurology. New York: Oxford University Press 2nd ed, 2; Adams RD, Victor M, Ropper AH. Dementias and the Amnestic Syndrome. In: Adams RD, Victor M, Ropper AH, eds. Principles of Neurology,: Companion Handbook. Singapore: McGraw-Hill Book Co 6th ed, 1998; Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 25;366: Papageorgiou SG, Kontaxis T, Bonakis A, et al. Frequency and causes of early-onset dementia in a tertiary referral center in Athens. Alzheimer s Disease and Associated Disorders. In press, Μαλεγιαννάκη ΑΧ, Τσολάκη Μ. Μορφές ανοιών με πρώιμη έναρξη: επιπολασμός, νοητικά χαρακτηριστικά και αντιμετώπιση. Νευρολογία 21;19: Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Archives of Neurology 1999;56: Daly E, Zaitchik D, Copeland M, et al. Predicting conversion to Alzheimer s disease using standardized clinical information. Archives of Neurology 2;57: Petersen RC. Conceptual overview. In: Petersen RC, ed. Mild Cognitive Impairment: aging to Alzheimer s Disease. New York: Oxford University Press, 23; Lopez OL, Becker JT, Sweet RA. Non-cognitive symptoms in mild cognitive impairment subjects. Neurocase 25;11: Hoffman JM, Welsh-Bohmer KA, Hanson M, et al. FDG PET imaging in patients with pathologically verified dementia. Journal of Nuclear Medicine 2;41: Levy-Lahad E, Wasco W, Poorkaj P, et al. Candidate gene for the chromosome 1 familial Alzheimer s disease locus. Science 1995;269:

104 12. Sherrington R, Rogaev EI, Liang Y, et al. Cloning of a gene bearing missense mutations in early-onset familial Alzheimer s disease. Nature 1995;375: McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-RDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology 1984;34: Klatka LA, Schiffer RB, Powers JM, et al. Incorrect diagnosis of Alzheimer s disease. A clinicopathological study. Archives of Neurology 1996;53: World Health Organization. International Classification of Diseases, 1th edn. (ICD-1) Geneva: Cipolotti L, Warrington E. Semantic memory and reading abilities: A case report. Journal of the International Neuropsychological Society 1995;1: Welsh K, Butters N, Hughes J, et al. Detection of abnormal memory decline in mild cases of Alzheimer's disease using CER neuropsychological measures. Archives of Neurology 1991;48: Petersen S, Van Mier H, Fiez J, et al. The effects of practice on the functional anatomy of task performance. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1998;95: Albert MS. Cognitive and neurobiologic markers of early Alzheimer disease. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1996;93: Albert MS, Moss MB, Tanzi R, et al. Preclinical prediction of using neuropsychological tests. Journal of the International Neuropsychological Society 21;7: Van Hoesen GW. Ventromedial temporal lobe anatomy, with comments on Alzheimer s disease and temporal injury. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1997;9: Taylor K, Moss H, Tyler L. The conceptual structure account: A cognitive model of semantic memory and its neural instantiation. In: Hart J, Kraut M, eds. Neural basis of semantic memory. London: Cambridge University Press, 27;

105 23. Nebes RD, Madden DJ. Different patterns of cognitive slowing produced by Alzheimer s disease and normal aging. Psychology and Aging 1988;3: Mahler ME, Cummings JL. Alzheimer disease and the dementia of Parkinson disease: comparative investigations, Alzheimer s Disease and Associated Disorders 199;4: Baddeley, Lewis V, Eldridge M, et al. Attention and retrieval from longterm memory. Journal of Experimental Psychology: General 1984;113: Mortimer JA, Ebbitt B, Jun SP, et al. Predictors of cognitive and functional progression in patients with probable Alzheimer s disease. Neurology 1992;42: Kaszniak AW, Poon LW, Riege WR. Assessing memory deficits: An information-processing approach. In Poon LW, Gurland BJ, Eisdorfer C, et al, eds. Handbook of clinical memory assessment of the older adult. Washington: American Psychological Association, 1986; Cummings BJ, Cotman CW. Image analysis of betaamyloid load in Alzheimer's disease and relation to dementia severity. Lancet 1995;346: Cummings JL, Diaz C, Levy M, et al. Neuropsychiatric syndromes in neurodegenerative diseases. frequency and significance. Seminars in Clinical Neuropsychiatry 1996;1: Cummings, JI., Gorman, DG, Shapira, J. Physostigmine ameliorates the delusions of Alzheimer s disease. Biological Psychiatry 1993;33: Cummings JL, Kaufer DI. Neuropsychiatric aspects of Alzheimer s disease: the cholinergic hypothesis revisited. Neurology 1996;47: Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44: Cummings JL, Ross W, Absher J, et al. Depressive symptoms in Alzheimer s disease: assessment and determinants. Alzheimer s Disease and Associated Disorders 1995;9:

106 34. Cummings JL, Victoroff JI. Noncognitive neuropsychiatric syndromes in Alzheimer s disease. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology 199;3: Roman GC. Vascular Dementia. New Issues in Neurosciences 1992;4: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: Diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Work Group. Neurology 1993;43: Leys D, Erkinjuntti T, Desmond DW, et al. Vascular dementia: The role of cerebral infarcts. Alzheimer Disease and Associated Disorders 1999;13: Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L, et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. Journal of Neural Transmission 2;59: Pantoni L, Garcia JH, Brown GG. Vascular pathology in three cases of progressive cognitive deterioration. Journal of the Neurological Sciences 1996;135: Wallin A, Sjogren M, Edman A, et al. Symptoms, vascular risk factors and blood-brain barrier function in relation to CT white-matter changes in dementia. European Neurology 2;44: Wahlund L. Brain imaging and vascular dementia. Dementia 1994;5: De Reuck J, Decoo D, Hasenbroekx MC, et al. Acetazolamide vasoreactivity in vascular dementia: A positron emission tomographic study. European Neurology 1999;41: Sjogren M, Gustafson L, Wikkelso C, et al. Frontotemporal dementia can be distinguished from Alzheimer s disease and subcortical white matter dementia by an anterior-to-posterior rcbf-spet ratio. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2;11: Sabri O, Ringelstein EB, Hellwig D, et al. Neuropsychological impairment correlates with hypoperfusion and hypometabolism but not with severity of 14

107 white matter lesions on MRI in patients with cerebral microangiopathy. Stroke 1999;3: Rockwood K, Macknight C, Wentzel C, et al. The diagnosis of mixed dementia in the Consortium for the Investigation of Vascular Impairment of Cognition (CIVIC). Annals of the New York Academy of Sciences 2;93: Looi JC, Sachdev PS. Differentation of vascular dementia from Alzheimer;s disease on neuropsychological tests. Neurology 1999;53: Roman GC, Royall DR. Executive control function: a rational basis for the diagnosis of vascular dementia. Alzheimer Disease and Associated Disorders 1999;13: Royall DR. Executive cognitive impairment: a novel perspective in dementia. Neuroepidemiology 2;19: Brun A. Frontal lobe degeneration of the non-alzheimer type: I. Neuropathology. Archives of Gerontology and Geriatrics 1987;6: Mann DMA, South PW, Snowden JS, et al. Dementia of frontal lobe type: Neuropathology and immunohistochemistry. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1993;56: Gustafson L, Brun A, Passant U. Frontal lobe degenerationof the non- Alzheimer type. Baillieres Clinical Neurology 1992;1: Brun A, Gustafson L. The Lund longitudinal dementia study. A 25 year perspective on neuropathology, differential diagnosis, and treatment. In Corain B, Iqbal K, Nicolini M, et al, eds. Alzheimer s disease: Advances in clinical and basic research. London: John Wiley & Sons, 1993; Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Annals of Neurolo y 1982;11: Kempler D, Metter EJ, Riege WH, et al. Slowly progressive aphasia: Three cases with language, memory, CT, and PET data. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 199;53: Caselli RJ, Jack CR. Asymmetric cortical degeneration syndromes: A proposed clinical classification. Archives of Neurology 1992;49: Warrington EK. The selective impairment of semantic memory. Quarterly Journal of Experimental Psychology 1975;27:

108 58. Hodges JR, Patterson K, Oxbury S, et al. Semantic dementia: Progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain 1992;115: Noble K, Glosser G, Grossman M. Reading in dementia. Brain and Language 2;74: McCarthy RA, Warrington EK. Repeating without semantics: Surface dysphasia? Neurocase 21;7: Hodges JR, Patterson K. Nonfluent progressive aphasia and semantic dementia: A comparative neuropsychological study. Journal of the International Neuropsychological Society 1996;2: Murre JMJ, Graham KS, Hodges JR. Semantic Dementia: Relevance to connectionist models of long-term memory. Brain 21;124: Graham KS, Hodges JR. Differentiating the roles of the hippocampal complex and the neocortex in long-term memory storage: Evidence from the study of semantic dementia and Alzheimer s disease. Neuropsychology 1997;11: Graham KS, Pratt KH, Hodges JR. A reverse temporal gradient for public events in a single case of semantic dementia. Neurocase 1998;4: Snowden JS, Griffiths HL, Neary D. Semantic dementia: Autobiographical contribution to preservation of ing. Cognitive Neuropsychology 1994;11: Knott R, Patterson K, Hodges JR. Lexical and semantic binding effects in short-term memory: Evidence from Semantic Dementia. Cognitive Neuropsychology 1997;14: Evans JJ, Heggs AJ, Antoun N, et al. Progressive prosopagnosia associated with selective right temporal lobe atrophy. Brain 1995 ;118: De Renzi E. Slowly progressive visual agnosia or apraxia without dementia. Cortex 1986;22: Bayley PJ, Squire LR. The Neuroanatomy and Neuropsychology of Declarative and Nondeclarative Memory. In: Bontempi B, Silva A, Christen Y, eds. Memories Molecules and Circuits. Berlin Heidelberg: Springer, 27; Zola-Morgan SM, Squire LR. The primate hippocampal formation: evidence for a time-limited role in memory storage. Science 199;25:

109 71. Squire LR, Zola-Morgan S, Chen K. Human amnesia and animal models of amnesia: performance of amnesic patients on tests designed for the monkey. Behavioral Neuroscience 1988;11: Eichenbaum H, Cohen NJ. How memory is organized in the brain? In: Mackintosh NJ, Schacter D, Triesman A, et al, eds. From conditioning to conscious recollection: memory systems of the brain. New York: Oxford University Press, 21; Tulving E. Episodic and semantic memory. In: Tulving E, Donaldson W, eds. Organization of memory. New York: Academic Press, 1972: Gaffan D. Episodic and semantic memory and the role of the nothippocampus. Trends in Cognitive Sciences 1997;1: Tulving E. What is episodic memory? Current Perspectives on Psychological Sciences 1993;2: Wheeler M, Stuss DT, Tulving E. Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and autonoetic consciousness. Psychological Bulletin 1997;121: Dudai Y. How big is human memory, or on being just useful enough. Learning and Memory 1997;3: Markowitsch HJ, von Cramon DY, Schuri U. Mnestic performance profile of a bilateral diencephalic infarct patient with preserved intelligence and severe amnesic disturbances. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1993;5: Johnson MK, Raye KL. Reality monitoring. Psychological Review 1981;88: Baddeley. Short-term memory for word sequences as a function of acoustic, semantic, and formal similarity. Quarterly Journal of Experimental Psychology 1966;18: (1976)The psychology of memory. Basic Books. (1986) Working memory. Oxford University Press. 81. Mesulam M. Patterns in behavioral neuroanatomy: association areas, the limbic system and hemispheric specialization. In: Mesulam M, ed. Principles of Behavioral Neurology. Philadelphia: Davis, 1985;

110 82. Anthony JC, LeResche L, Niaz U, et al. Limits of the Mini-Mental State as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychological Medicine 1982;12: Bechara A. Decision making, impulse control and loss of willpower to resist drugs: a neurocognitive perspective. Nature Neuroscience 25;7: Royall DR, Lauterbach EC, Cummings JL, et al. Executive control function: A review of its promise and challenges for clinical research. A report from the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 22;14: Miyake A, Shah P. Models of working memory : An introduction. In: Miyake A, Shah P, eds. Models of working memory: Mechanisms of active maintenance and executive control. England: Cambridge University Press, 1999; Alvarez JA, Emory E. Executive function and the frontal lobes: A metaanalytic review. Neuropsychology Review 26;16: Royall DR, Lauterbach EC, Cummings JL, et al. Executive control function: A review of its promise and challenges for clinical research. A report from the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 22;14: Stuss DT, Alexander MP, Hamer L, et al. The effects of focal anterior and posterior brain lesions on verbal fluency. Journal of the International Neuropsychological Society 1998;4: Janet B, Luszcz MA. Measurement of executive function: Considerations for detecting adult age differences. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 2;22: Fountoulakis Κ, Tsolaki Μ, Chantzi Ε, et al. Mini Mental State Examination (MMSE). A validation study in demented patients from the elderly Greek population. American Journal of Alzheimer's Disease 2;15: Morris JC, Heyman A, Mohs RC, et al. The consortium to establish a registry for Alzheimer s disease (CER). Part I. Clinical and 18

111 neuropsychological assessment of Alzheimer s disease. Neurology 1989;39: Roth M et al. CAMDEX: a standardized instrument for the diagnosis of mental disorders in the elderly with special reference to early detection of dementia. British Journal of Psychiatry 1986;149: Kaplan E, Goodglass H, Weintraub S. Boston naming test. Philadelphia: Lea and Febiger, Howard D, Patterson KE. The Pyramids and Palm Trees Test. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company, Kounti F, Tsolaki M, Kazis A, et al. FUCAS-Functional-Cognitive Assessment Scale: a new scale to predict early dementia. Ανακοινώθηκε ολοκληρωμένη εργασία στο: A meeting of minds. Care and Science in Dementia, 9th Alzheimer Europe Meeting, 2th Anniversary Conference, Alzheimer's Disease Society, London, Teng E, Mendez MF. Alzheimer's Disease. In: Bope ET, Rakel RE, eds. Conn's Current Therary. Philadelphia: Saunders Elsevier, 21; Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontologist 1986;5: Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: Assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 1997;48: Hamilton MA. Rating Scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 196: a. Dawe B, Procter A, Philpot M. Concepts of mild memory impairment in the elderly and their relationship to dementia: a review. International Journal of Geriatric Psychiatry 1992; b.petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of Internal Medicine 24;256: Amieva H, Letenneur L, Dartigues JF, et al. Annual rate and predictors of conversion to dementia in subjects presenting mild cognitive impairment criteria defined according to a population-based study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 24;18:

112 12. Ingles JL, Fisk JD, Merry HR, et al. Five-year outcomes for dementia defined solely by neuropsychological test performance. Neuroepidemiology 23;22: Storandt M, Grant EA, Miller JP, et al. Rates of progression in mild cognitive impairment and early Alzheimer's disease. Neurology 22;59: de Mendonca A, Guerreiro M, Ribeiro F, et al. Mild cognitive impairment: focus on diagnosis. Journal of Molecular Neuroscience 24;23: Dubois B, Albert ML. Amnestic or prodromal Alzheimer's disease? The Lancet Neurology 24;3: Kramera JΗ, Nelsona A, Johnsona JK, et al. Multiple Cognitive Deficits in Amnestic Mild Cognitive Impairment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 26;22: Lopez OL, Jagust WJ, DeKosky ST, et al. Prevalence and classification of mild cognitive impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition Study. Archives of Neurology 23;6: Wadley VG, Crowe M, Marsiske M, et al. Changes in everyday function among individuals with psychometrically defined mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society 27;55: Royall DR, Chiodo LK, Polk MJ. Misclassification is likely in the assessment of mild cognitive impairment. Neuroepidemiology 24;23: De Jager CA, Hogervorst E, Combrinck M, et al. Sensitivity and specificity of neuropsychological tests for mild cognitive impairment, vascular cognitive impairment and Alzheimer's disease. Psychological Medicine 23;33: Ready RE, Ott BR, Grace J, et al. Apathy and executive dysfunction in mild cognitive impairment and Alzheimer disease. American Journal of Geriatric Psychiatry 23;11: Arnaiz E, Almkvist O. Neuropsychological features of mild cognitive impairment and pre-clinical Alzheimer's disease. Acta Neurologica Scandinavica Supplementum 23;179: Sgaramella TM, Borgo F, Mondini S, et al. Executive deficits appearing in the initial stage of Alzheimer's disease. Brain and Cognition 21;46:

113 114. Perry RJ, Hodges JR. Attention and executive deficits in Alzheimer's disease: a critical review. Brain 1999;122: Testa JA, Ivnik RJ, Boeve B, et al. Confrontation naming does not add incremental diagnostic utility in and Alzheimer's disease. Journal of the International Neuropsychological Society 24;1: Tyas SL, Salazar JC, Snowdon DA, et al. Transitions to mild cognitive impairment, dementia, and death: findings from the Nun Study. American Journal of Epidemiology 27;165: Bozzola FG, Gorelick PB, Freels S. Personality changes in Alzheimer's disease. Archives of Neurology 1992;49: Aitken L, Simpson S, Burns A. Personality change in dementia. International Psychogeriatrics 1999;11: Starkstein SE, Petracca GM, Chemerinski E, et al. Syndromic validity of apathy in Alzheimer's disease. American Journal of Psychiatry 21;158: Landes AM, Sperry SD, Strauss ME, et al. Apathy in Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society 21;49: Μεντενόπουλος Γ. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου του Alzheimer. In: Μεντενόπουλος Γ, Μπούρας Κ, eds. Η νόσος Alzheimer. Θεσσαλονίκη: University Studio Press, 22; Flicker C, Ferris SH, Crook T, et al. Equivalent spatial-rotation deficits in normal aging and Alzheimer s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1988;1: Henderson VW, Mack W, Williams BW. Spatial disorientation in Alzheimer s disease. Archives of Neurology 1989;46: Salmon DP, Shimamura AP, Butters N, et al. Lexical and semantic priming deficits in patients with Alzheimer s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1988;1: Helm-Estabrooks N, Albert ML. Foundation of Aphasia and Related Disorders. In: Helm-Estabrooks N, Albert ML eds. Manual of aphasia therapy. Austin: Pro-ed 2nd ed, 24: Flicker C, Ferris S, Crook T, et al. Implications of memory and language dysfunction in the naming deficit of senile dementia. Brain and Language 1987;31:

114 127. Nebes R. Semantic memory in Alzheimer's disease. Psychological Bulletin 1989;16: Hodges JR, Salmon DP, Butters N. Semantic memory impairment in Alzheimer's disease: Failure of access or degraded knowledge? Neuropsychologia 1992;3: Chertkow H, Bub D, Seidaberg M. Priming and semantic memory los in Alzheimer's disease. Brain and Language 1989;36: Kazniak AW, Poon LW, Riege W. Assesing memory deficits: an information processing approach. In: Poon LW et al., eds. Handbook for clinical memory assesment of older adults. Washington, DC: American Psychological Association, 1986; Moss MB. Assessment of memory in amnesic and dementia patients: adaptation of behavioral tests used with non-human primates. Presented at the 12th annual meeting of the International Neuropsychological Society, Houston, TX, Τσάνταλη Ε. Γλωσσικές διαταραχές στην ΑΤΑ. In: Τσολάκη Μ, Κάζης Α, eds. Άνοια, Ιατρική και Κοινωνική πρόκληση. Θεσσαλονίκη: University Studio press, 25; Baddeley A, Della Sala S, Spinnier H. The two-component hypothesis of memory deficit in Alzheimer;s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1991;13: Grossi D, Trojano L, Grasso A, et al. Selective semantic amnesia after closed-head injury: a case report. Cortex 1988;24: Grossi D, Becker JT, Smith C, et al. Memory for visuospatial patterns in Alzheimer s disease. Psychological Medicine 1993;23: Storand M, Botwinick J, Danziger WL, et al. Psychometric differentation of mild senile dementia of the Alzheimer s type. Archives of Neurology 1984;41: Belanger SA, Duffy RJ, Coelho CA. The assessment of limb apraxia: an investigation of task effects and their cause. Brain and Cognition 1996;32: Lopez OL, Lucchelli F, Faglioni P, et al. Ideational apraxia in. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1992;

115 139. Raskin A, Friedman AS, DiMascio A. Cognitive and performance deficits in depression. Psychopharmacology Bulletin 1982;18: Emery VOB. Language impairment in dementia of the Alzheimer type: A hierarchical decline? International Journal of Psychiatry 2;3: Morris R, Kopelman M. Primary deficits in Alzheimer-type dementia: a review. Quarterly Journal of Experimental Psychology 1986;38: Moss M, Albert M. Alzheimer s disease and other dementing disorders. In: Albert MS, Moss MB, eds. Geriatric neuropsychology. New York: The Guilford Press, 1988; Baddeley A, Della Sala S, Papagno C, et al. Dual-task performance in dysexecutive and nondysexecutive patients with a frontal lesion. Neuropsychology 1997;11: Baddeley A, Della Sala S. Working memory and executive control. [Review]. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences 1996;351: Binetti G, Magni E, Padovani S, et al. Executive dysfunction in early Alzheimer's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996;6: Lafleche G, Albert MS. Executive function deficits in mild Alzheimer's disease. Neuropsychology 1995;9: Collette F, Van der Linden M, Salmon E. Executive dysfunction in Alzheimer's disease. Cortex : A Journal Devoted to the Study of the Nervous System & Behavior 1999;35: Neils J, Roetltgen D, Constantinidou F. Decline in homophone spelling associated with loss of semantic influence on spelling in Alzheimer s disease. Brain and Language 1995;49: Wingfield A, Goodglass H, Lindfield KC. Word recognition from acoustic onsets and acoustic offsets: Effects of cohort size and syllabic stress. Applied Psycholinguistics 1997;18: Funnell E, Hodges JR. Progressive loss of access to spoken word forms in a case of Alzheimer s disease. Proceedings of the Royal Society London B 1991;243: Chertkow H, Bub D. Semantic memory loss in dementia of Alzheimer s type. Brain 199;113:

116 152. Bayles KA, Tomoeda CK, Kazniak AW, et al. Alzheimer s disease effects on semantic memory: loss of structure or impaired processing? Journal of Cognitive Neuroscience in press Nebes RD, Brady CB. Integrity of semantic fields in Alzheimer s disease. Cortex 1988;24: Hodges JR, Patterson K. Nonfluent progressive aphasia and semantic dementia: a comparative neuropsychological study. Journal of the International Neuropsychological Society 1996;2: Bentham PW, Jones S, Hodges JR. A comparison of semantic memory in vascular dementia and dementia of Alzheimer s type. International Journal of Geriatric Psychiatry 1997;12: Sachdev PS, Brodaty H, Looi JC. Vascular dementia: diagnosis, management and possible prevention. Medical Journal of Australia 1999;17: Looi JCL, Sachdev PS. Differentiation of vascular dementia from on neuropsychological tests. Neurology 1999;53: Cummings JL. Fronto-subcortical circuits and human behaviour. Archives of Neurology 1993;5: McPherson SE, Cummings JL. Neurospychological aspects of vascular dementia. Brain and Cognition 1996;31: Groves WC, Brandt J, Steinberg M, et al: Vascular dementia and Alzheimer s disease: is there a difference? A comparison of symptoms by disease duration. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2;12: Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, et al: Apathy is not depression. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1998;1: Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, et al: Mental and behavioral disturbance in dementia: findings from the Cache County study on memory in aging. American Journal of Psychiatry 2;157: Aharon-Peretz J, Kliotd R, Tomer R. Behavioral differences between white matter lacunar domentia and Alzheimer's disease: A comparison of the neuropsychiatric inventory. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2;11:

117 164. Payne JL, Lyketsos CG, Steele CM, et al: Relationship of cognitive and functional impairment to depressive features in Alzheimer s disease and other dementias. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1998;1: Looi JCL, Sachdev PS. Differentiation of vascular dementia from on neuropsychological tests. Neurology 1999;53: McKhann GM, Albert MS, Grossman M, et al. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick s Disease. Archives of Neurology 21;58: Ringholz GM, Appel SH, Bradshaw M, et al. Prevalence and patterns of cognitive impairment in sporadic ALS. Neurology 25;65: Mummery C, Patterson K, Price C, et al. A voxel-based morphometry study of semantic dementia: relationship between temporal lobe atrophy and semantic memory. Annals of Neurology 2;47: Rosen HJ, Gorno-Tempini ML, Goldman WP, et al. Patterns of brain atrophy in frontotemporal dementia and semantic dementia. Neurology 22;58: Kertesz A, Davidson W, McCabe P, et al. Primary progressive aphasia: diagnosis, varieties, evolution. Journal of the International Neuropsychological Society 23;9: Knopman DS, Boeve BF, Petersen RC. Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment, dementia, and major subtypes of dementia. Mayo Clinic Proceedings 23;78: Rossor MN, Revesz T, Lantos PL, et al. Semantic dementia with ubiquitin-positive tau-negative inclusion bodies. Brain 2;123: Shi J, Shaw CL, Du PD, et al. Histopathological changes underlying frontotemporal lobar degeneration with clinicopathological correlation. Acta Neuropathologica 25;11: Skibinski G, Parkinson NJ, Brown JM, et al. Mutations in the endosomal ESCRTIII-complex subunit CHMP2B in frontotemporal dementia. Nature Genetics 25;37:

118 175. Liscic RM, Storandt M, Cairns NJ, et al. Clinical and psychometric distinction of frontotemporal and Alzheimer dementias. Archives of Neurology 27;64: Graham A, Davies R, Xuereb J, et al. Pathologically proven frontotemporal dementia presenting with severe amnesia. Brain 25;128: Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K, et al. Cognitive impairment in amyotrophic lateral sclerosis and its relation to motor disabilities. Acta Neurologica Scandinavica 199;81: Neary D, Snowden JS, Northen B, et al. Dementia of frontal lobe type. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1988;51: Hodges JR, Patterson K, Ward R, et al. The differentiation of semantic dementia and frontal lobe dementia (temporal and frontal variants of frontotemporal dementia) from early Alzheimer's disease: A comparative neuropsychological study. Neuropsychology 1999;13: Eslinger PJ, Damasio AR. Severe disturbances of higher cognitive function after bilateral frontal lobe ablation: patient EVR. Neurology 1985;35: Miller BL, Darby A, Benson DF, et al. Aggressive, socially disruptive and antisocial behaviour associated with fronto-temporal dementia. British Journal of Psychiatry 1997;17: Amaral DG, Proce JL, Pitkanen A, et al. Anatomical organization of the primate amygdaloid complex. In: Aggleton JP, ed. The amigdala: neurobiological aspects of emotion, memory and mental dysfunction. New York: Wiley-Liss, 1992; Cardinal RN, Parkinson JA, Hall J, et al. Emotion and motivation: the role of the amygdala, ventral striatum, and prefrontal cortex. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 22;26: The Lund and Manchester groups Consensus Statement. Clinical and neuropathological criteria for fronto-temporal dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1994;4: Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporallobardegeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998;51:

119 186. Perry RJ, Hodges JR. Differentiating frontal and temporal variant frontotemporal dementia from Alzheimer's disease. Neurology 2;54: Garibotto V, Borroni B, Herholz K, et al. Education and occupation as proxies for reserve in a converters and EDG - PET evidence. Neurology 28;71: Karrasch M, Laine M. Age, education and test performance on the Finnish CER. Acta Neurologica Scandinavica 23;18: Lièvre A, Alley D, Crimmins EM. Educational differentials in life expectancy with cognitive impairment among the elderly in the United States. Journal of Aging and Health 28;2: Kaplan RF, Cohen RA, Moscufo N, et al. Demographic and biological influences on cognitive reserve. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 29;31: Kemppainen NM, Aalto S, Karrasch M, et al. Cognitive Reserve Hypothesis: Pittsburgh Compound B and Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Relation to Education in Mild Alzheimer s disease. Annals of Neurology 28;63: Filley CM, Cullum CM. Education and Cognitive Function in Alzheimer s disease. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology 1997;1: Meguro K, Shimada M, Yamaguchi S, et al. Cognitive function and frontal lobe atrophy in normal elderly adults: Implications for dementia not as agingrelated disorders and the reserve hypothesis. Psychiatry and Clinical Neurosciences 21;55: Stern Y, Steven A, Ming-Xin T, et al. Rate of memory decline in is related to education and occupation: Cognitive reserve? Neurology 1999;53: Vliet EC, Manly J, Tang MX, et al. The neuropsychological profiles of mild Alzheimer's disease and questionable dementia as compared to agerelated cognitive decline. Journal of the International Neuropsychological Society 23;9:

120 196. Roe CM, Mintun MA, D Angelo G, et al. Variation of Education Effect With Carbon 11 Labeled Pittsburgh Compound B Uptake. Archives of Neurology 28;65: Le Carret N, Auriacombe S, Letenneur L, et al. Influence of education on the pattern of cognitive deterioration in patients: The cognitive reserve hypothesis. Brain and Cognition 25;57: Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society 22;8: Teri L, McCurry SM, Edland SD, et al. Cognitive decline in Alzheimer's disease: a longitudinal investigation of risk factors for accelerated decline. Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 1995;5: Wilson RS, Bennett DA, Gilley DW, et al. Premorbid reading activity and patterns of cognitive decline in alzheimer disease. Archives of Neurology 2;57: Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L, et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. Journal of Neural Transmission Supplement 2;59: Frisoni GB, Galluzzi S, Bresciani L, et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. Journal of Neurology 22;249: Nooyens A, Baab C, Spijkerman A, et al. Type 2 Diabetes and Cognitive Decline in Middle-Aged Men and Women: The Doetinchem Cohort Study. Diabetes Care 21;33: Tsivgoulis G, Alexandrov AV, Wadley VG, et al. Association of higher diastolic blood pressure levels with cognitive impairment. Neurology 29;73: Friedland RP, Fritsch T, Smyth KA, et al. Patients with Alzheimer s disease have reduced activities in midlife compared with healthy control-group members. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 21;98:

121 26. Katzman R, Terry R, DeTeresa R, et al. Clinical, pathological, and neurochemical changes in dementia: a subgroup with preserved mental status and numerous neocortical plaques. Annals of Neurology 1988;23: Stern Y, Andrews H, Pittman J, et al. Diagnosis of dementia in a heterogeneous population Development of a neuropsychological paradigmbased diagnosis of dementia and quantified correction for the effects of education. Archives of Neurology 1992;49: Stern Y, Alexander GE, Prohovnik I, et al. Relationship between lifetime occupation and parietal flow: implications for a reserve against Alzheimer s disease pathology. Neurology 1995;45: Alexander GE, Furey ML, Grady CL, et al. Association of premorbid intellectual function with cerebral metabolism in Alzheimer's disease: implications for the cognitive reserve hypothesis. American Journal of Psychiatry 1997;154: Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, et al. Education modifies the relation of pathology to level of cognitive function in older persons. Neurology 23;6: Perneczky R, Drzezga A, Diehl-Schmid J, et al. Schooling mediates brain reserve in Alzheimer s disease: findings of fluoro-deoxy-glucose-positron emission tomography. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 26;77: Scarmeas N, Albert SM, Manly JJ, et al. Education and rates of cognitive decline in incident Alzheimer s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 26;77: Stern Y, Alexander GE, Prohovnik I, et al. Inverse relationship between education and parietotemporal perfusion deficit in Alzheimer s disease. Annals of Neurology 1992;32: Filley CM, Cullum CM. Education and Cognitive Function in Alzheimer s disease. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology 1997;1: Fritsch T, McClendon MJ, Smyth KA, et al. Effects of educational attainment on the clinical expression of Alzheimer s disease: results from a research registry. American Journal of Alzheimer s Disease and Other Dementias 21;6:

122 216. Wilson RS, Li Y, Aggarwal NT, et al. Education and the course of cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology 24 ;63: Wilson RS, Hebert LE, Scherr PA, et al. Educational attainment and cognitive decline in old age. Neurology 29;72: Zahodne LB, Glymour MM, Sparks C, et al. Education does not slow cognitive decline with aging: 12-year evidence from the Victoria longitudinal study. Journal of International Neyropsychological Society 211;17:

123 Περίληψη Σκοπός: Κύριος σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η μελέτη της εξέλιξης των γνωστικών, λεκτικών και μη λεκτικών δοκιμασιών, καθώς και των εκτελεστικών δεξιοτήτων στην ήπια γνωστική διαταραχή και σε ασθενείς με διαφορετικούς τύπους άνοιας. Επιπρόσθετος στόχος αποτέλεσε η μελέτη της επίδρασης του ρόλου της εκπαίδευσης ως ανεξάρτητου παράγοντα στην εξέλιξη της πορείας των δοκιμασιών που μελετήθηκαν στην ήπια γνωστική διαταραχή και σε ομάδα ασθενών με Νόσο Alzheimer, σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς χωρίς αγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Μέθοδος: Συμπεριλήφθησαν 15 ασθενείς με διάγνωση ήπια γνωστική διαταραχή (ΗΓΔ), πιθανή νόσο Alzheimer (ΝΑ), αγγειακή άνοια (ΑΑ) και μετωποκροταφική άνοια (ΜΤΚΑ). Κριτήρια ένταξης στη μελέτη ήταν: ηλικία των συμμετεχόντων > από τα 5 έτη, η καλή χρήση της ελληνικής γλώσσας, ικανότητα κατανόησης και διατήρησης της προσοχής σε ένα ελάχιστα δυνατό επίπεδο για τη σωστή ανταπόκριση στις ψυχομετρικές δοκιμασίες, ιστορικό γνωστικής έκπτωσης για τουλάχιστον 6 μήνες πριν την είσοδο στη μελέτη και επίδοση στη γνωστική δοκιμασία MMSE 9 > 18. Στις ομάδες της ΗΓΔ, της ΝΑ και της ΜΤΚΑ αποκλείσθηκαν ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Κάθε συμμετέχων υποβλήθηκε σε μια σειρά κλινικών εκτιμήσεων, όπως έχουν προταθεί από Consortium to Establish a Registry for (CER) και σε μια ημι- δομημένη συνέντευξη για την ανίχνευση νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Τα ψυχομετρικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η κλίμακα Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG), η Δοκιμασία Boston Naming Test (ΒΝΤ), η Δοκιμασία Pyramids and Palm Trees (PPT), η γνωστικό-συμπεριφορική κλίμακα Functional Cognitive Assessment Scale (FUCAS), η Κλίμακα Λειτουργικής Αξιολόγησης των Συμπτωμάτων Άνοιας (Functional Rating Scale of Symptoms of Dementia-FRSSD), η Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης ( GDS), το νευροψυχιατρικό Ερωτηματολόγιο NPI (Neuropsychiatric Inventory) και η κλίμακα Hamilton. Οι συμμετέχοντες εκτιμήθηκαν στην πλήρη σειρά των δοκιμασιών του πρωτοκόλλου σε αρχικό στάδιο, έπειτα από 6 και 12 μήνες (σύνολο 18μηνη παρακολούθηση). 121

124 Στο δεύτερο μέρος της μελέτης, ως υπομελέτη, αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα στη βάση του επιπέδου εκπαίδευσης των συμμετεχόντων στις 2 ομάδες, στην ΗΓΔ και στη ΝΑ με συνολική διάρκεια παρακολούθησης 12 μήνες. Αποτελέσματα: Στο πρώτο μέρος της μελέτης καταγράφηκαν οι επιδόσεις στις δοκιμασίες και η εξέλιξή τους στις 4 ομάδες: ασθενείς με ΗΓΔ, με ΝΑ, με ΑΑ, και με ΜΤΚΑ. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν με τρείς διαδοχικές μετρήσεις ήταν γνωστικές, λεκτικές και μη λεκτικές, και εκτελεστικές δεξιότητες, Στην υπομελέτη μελετήθηκε ο ρόλος της εκπαίδευσης ως ανεξάρτητου παράγοντα στην εξέλιξη της πορείας δοκιμασιών στην ΗΓΔ και στη ΝΑ, όπου αποκλείσθηκαν ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Συμπεράσματα: Στην ΗΓΔ: Παρατηρήθηκε πως ένα μεγάλο ποσοστό (62,5%) δεν παρουσίασε επιδείνωση, σύμφωνα με την επίδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες, ενώ ένα μικρό ποσοστό (6,25%) πληρούσε τα κριτήρια για τη διάγνωση ΝΑ στην τελευταία αξιολόγηση. Παρατηρήθηκε επιδείνωση σε συγκεκριμένα υποσυστήματα της μνήμης: εργαζόμενη μνήμη, σημασιολογική μνήμη και επεισοδιακή μνήμη. Στην ΝΑ: Η μεταβολή στις γνωστικές δεξιότητες υποδεικνύει μία πιο γρήγορη (στατιστικά σημαντική) επιδείνωση στο σύνολο της μνήμης και συγκεκριμένα στα υποσυστήματα: οπτικοχωρικής μνήμης, σημασιολογικής μνήμης, άδηλης μνήμης, επεισοδιακής μνήμης, εργαζόμενης μνήμης. Στην ΑΑ: Δυσλειτουργίες επιβεβαιώθηκαν στους τομείς: σημασιολογική μνήμη, εργαζόμενη μνήμη, οπτικοχωρική μνήμη, αφαιρετικός συλλογισμός, δυσλειτουργία των εκτελεστικών δεξιοτήτων, το οποίο μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο και αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της υποφλοιώδης αγγειακής άνοιας, αλλαγές στη διάθεση και στην προσωπικότητα. Στην ΜΤΚΑ: Παρατηρήθηκε επιδείνωση στην προσωπική και κοινωνική συμπεριφορά, στη σημασιολογική μνήμη, ιδιαίτερα στην ικανότητα κατονομασίας, στον 122

125 αφαιρετικό συλλογισμό, στις οπτικοκατασκευαστικές ικανότητες, στην εργαζόμενη μνήμη, ιδιαίτερα στις εκτελεστικές δεξιότητες, στην κριτική ικανότητα συνοδευόμενη από σημαντικές αλλαγές στην προσωπικότητα. Η μελέτη της επίδρασης της εκπαίδευσης σε ασθενείς με ΗΓΔ έδειξε πως το επίπεδο εκπαίδευσης επηρεάζει την επίδοση σε λεκτικές και μη λεκτικές δοκιμασίες με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης είχαν χειρότερη επίδοση από τους ασθενείς με ανώτερο ή ανώτατο επίπεδο. Αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώνουν τη θεωρία του γνωστικού αποθέματος, το οποίο μπορεί να μεταβάλλει την κλινική εκδήλωση της άνοιας και να επηρεάσει την επίδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες στους ασθενείς με ΗΓΔ. Η μελέτη της επίδρασης του επιπέδου εκπαίδευσης σε ασθενείς με ΝΑ έδειξε ότι από το επίπεδο εκπαίδευσης επηρεάστηκε η πορεία της επιδείνωσης μόνο στις λεκτικές δοκιμασίες. Ο ρόλος της εκπαίδευσης στην πορεία της επιδείνωσης της νόσου μετά την κλινική της εμφάνισης είναι θέμα περαιτέρω συζήτησης και έρευνας. 123

126 Abstract Objectives: The main aim of the study was to estimate the course of the cognitive and the executive abilities in the mild cognitive impairment and in patients with different types of dementia. An additional purpose was to longitudinally evaluate the potential association of educational level with performance on verbal and nonverbal tasks in individuals with mild cognitive impairment and in patients with Alzheimer s disease. Methods: We evaluated 15 patients diagnosed with Mild Cognitive Impairment (), Alzheimer s Disease (), Vascular Dementia (VaD) and Frontotemporal Dementia (FTD), age >5 years, good use of the Greek language, understanding and ability to maintain attention to a least level for proper response to psychometric tests, history of cognitive impairment for at least 6 months before entering the study and performance on cognitive test MMSE> 18. In groups of, and FTD, patients with vascular risk factors were excluded. Each patient underwent a clinical assessment packet as proposed by Consortium to Establish a Registry for (CER) and a semi-structured interview to detect neuropsychiatric symptoms. The packet consisted of the scale Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG), the Boston Naming Test (ΒΝΤ), the Pyramids and Palm Trees (PPT) test, the Functional Cognitive Assessment Scale (FUCAS), the Functional Rating Scale of Symptoms of Dementia (FRSSD), the Geriatric Depression Scale (GDS), the Neuropsychiatric Inventory (NPI) and the Hamilton Scale. The assessment performed at baseline, 6 months, and 12 months (18 months follow-up). In the second part of the study, the results were evaluated based on the education level of the participants in the groups of and with a total duration of 12 months follow-up. Results: In the first part of the study, the performance on tests and their progress were recorded in 4 groups:,, VaD, FTD, The variables studied with three consecutive measurements were cognitive, verbal and non verbal tasks, and executive skills. 124

127 In the substudy,the second part, we investigated the role of education as an independent factor in the progress of verbal and non verbal abilities in and, exluding patients with vascular risk factors. Conclusion: In group: It was observed that a large proportion (62.5%) showed no deterioration, according to the performance on neuropsychological tests, while a small percentage (6.25%) met criteria for a diagnosis of in the last assessment. There was a statistically significant change in certain subsystems of memory: working memory, semantic memory and episodic memory. In group: The change in cognitive skills suggests a more "rapid" (statistically significant) deterioration in memory capacity and in particular subsystems, such as visuospatial memory, semantic memory, implicit memory, episodic memory and working memory. In VaD group: Disorders confirmed in semantic memory, working memory, visuospatial memory, abstractive reasoning, impairment of executive skills, which can become a syndrome and is a key feature of subcortical vascular dementia, and changes in mood and personality. In FTD group: Statistically significant changes were observed in personal and social behavior, semantic memory, particularly in naming ability, abstractive reasoning, visuospatial skills, working memory, especially in executive skills and in critical ability accompanied by significant changes in personality. The effect of education for patients with showed that education level affects the performance on verbal and nonverbal tests over time. Patients with low levels of education had worse performance than patients with higher or highest level. These findings confirm the notion of cognitive reserve, which can alter the clinical onset of dementia and can affect performance on neuropsychological tests in patients with. The study of the effect of educational level in patients with showed that the level of education affected the course of deterioration only on verbal tests. The role of 125

128 education in the course of disease progression after clinical onset is subject to further discussion and research. 126

129 Η. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 NINCDS-RDA ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΠΙΑ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ 1. αναφορές για μνημονικές διαταραχές, οι οποίες να επιβεβαιώνονται και από το φροντιστή. 2. κατά βάση φυσιολογική γενική γνωστική κατάσταση στην αντιμετώπιση της καθημερινότητας 3. κατά μεγάλο μέρος φυσιολογικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. 4. αντικειμενική έκπτωση της μνήμης για την ηλικία. 5. δεν πληρούνται τα κριτήρια για άνοια. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 DSM- IV ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ανάπτυξη πολλαπλών γνωστικών ελλειμμάτων, που εκδηλώνεται και με τα δυο: 1. έκπτωση της μνήμης (έκπτωση στην ικανότητα να μαθαίνει καινούργιες πληροφορίες ή να ανακαλεί στη μνήμη προηγούμενες πληροφορίες που έμαθε). 2. μία (ή περισσότερες) από τις παρακάτω γνωστικές διαταραχές: Αφασία (διαταραχή του λόγου). Απραξία (έκπτωση στην ικανότητα να διεκπεραιώνει κινητικές δραστηριότητες παρά την άθικτη κινητική λειτουργία). Αγνωσία (αδυναμία να αναγνωρίζει ή να προσδιορίζει αντικείμενα). Διαταραχή στην εκτελεστική λειτουργία (δηλαδή να κάνει σχέδια, να οργανώνει, να βάζει στη σειρά, να λειτουργεί αφαιρετικά). Το κάθε ένα από τα γνωστικά ελλείμματα στα κριτήρια 1 και 2 προκαλεί σημαντική έκπτωση στην κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργικότητα και αντιπροσωπεύει σημαντική μείωση από προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας. Η πορεία χαρακτηρίζεται από βαθμιαία έναρξη και συνεχιζόμενη γνωστική έκπτωση. 127

130 Τα γνωστικά ελλείμματα δεν οφείλονται σε κάποιο από τα παρακάτω: 1. άλλες καταστάσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος που προκαλούν προοδευτικά ελλείμματα στη μνήμη και στις γνωστικές λειτουργίες (αγγειακή νόσος του εγκεφάλου, νόσος του Parkinson, νόσος του Huntington, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, όγκος του εγκεφάλου). 2. συστηματικές καταστάσεις που είναι γνωστό ότι προκαλούν άνοια (υποθυροειδισμός, ανεπάρκεια βιταμίνης Β 12 ή φολικού οξέος, ανεπάρκεια νιασίνης, υπερασβεστιαιμία, νευροσύφιλη, λοίμωξη από HIV) τοξικά αίτια τα ελλείμματα δε συμβαίνουν αποκλειστικά κατά τη διάρκεια της πορείας ενός παραληρήματος. Η διαταραχή δεν εξηγείται καλύτερα ως κάποια άλλη διαταραχή του Άξονα Ι. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3 NINCDS-RDA ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ΠΙΘΑΝΗ (probable): Κριτήρια άτυπη έναρξη, εμφάνιση ή κλινική πορεία της άνοιας με την απουσία άλλων νευρολογικών, ψυχιατρικών ή συστηματικών αιτιών, παρουσία μιας δεύτερης συστηματικής η εγκεφαλικής διαταραχής ικανής να προκαλέσει άνοια, αλλά χωρίς να θεωρηθεί αιτία της. σοβαρή προοδευτική επιδείνωση στη γνωστική έκπτωση, η οποία να καθορίζεται με την απουσία άλλων παρόμοιων αιτιών. ΔΥΝΑΤΗ (possible): άνοια που αποδεικνύεται από κλινική εξέταση, τεκμηριωμένη από την εξέταση του νοητικού επιπέδου και υποστηριζόμενη από τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες. έκπτωση σε 2 ή περισσότερα γνωστικά πεδία 128

131 προοδευτική επιδείνωση της μνήμης και άλλων γνωστικών λειτουργιών χωρίς διαταραχές της συνείδησης. έναρξη από την ηλικία των 4 έως και των 9. απουσία άλλης συστηματικής ή εγκεφαλικής νόσου που θα μπορούσε να θεωρηθεί άνοια υποστηρικτικά κριτήρια: προοδευτική επιδείνωση συγκεκριμένων γνωστικών λειτουργιών, όπως ο λόγος (αφασία), οι κινητικές δεξιότητες (απραξία) και η αντίληψη (αγνωσία). Εξασθένιση της λειτουργικότητας στις καθημερινές δραστηριότητες και μεταβολές στη συμπεριφορά. οικογενειακό ιστορικό παρόμοιων διαταραχών, ειδικά εάν επιβεβαιώνονται νευροπαθολογικά. Κριτήρια συνεπή με τη διάγνωση πιθανής : επιδείνωση κατά την πορεία. συνοδά συμπτώματα κατάθλιψης, αϋπνίας, ακράτεια, παραισθήσεις, ψευδαισθήσεις, διαταραγμένος λόγος, συναισθηματικά ή φυσικά ξεσπάσματα, σεξουαλικές διαταραχές, απώλεια βάρους. άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις, ειδικά σε πιο προχωρημένα στάδια της ασθένειας, όπως κινητικές εκδηλώσεις ( μυοκλονίες, διαταραχές βάδισης). κατακλίσεις σε προχωρημένα στάδια. αξονική τομογραφία φυσιολογική για την ηλικία Κριτήρια που δεν ταιριάζουν με τη διάγνωση για πιθανή : ξαφνική έναρξη εστιακά νευρολογικά ευρήματα κατακλίσεις ή διαταραχές βάδισης στα πρώτα στάδια της ασθένειας ΣΙΓΟΥΡΗ (definite): Κριτήρια για τη διάγνωση της σίγουρης : κλινικά κριτήρια της πιθανής ιστοπαθολογικά ευρήματα προερχόμενα από βιοψία ή αυτοψία. 129

132 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 4 NINDS-AIREN ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ ΠΙΘΑΝΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ: 1. άνοια οριζόμενη από γνωστική έκπτωση, η οποία εκδηλώνεται με έκπτωση στη μνήμη και σε δύο ή περισσότερες ακόμη γνωστικές περιοχές: α) αφασία (διαταραχή λόγου), β) απραξία (έκπτωση στην ικανότητα να διεκπεραιώνει κινητικές δραστηριότητες παρά την άθικτη κινητική λειτουργικότητα), γ) αγνωσία (αδυναμία να αναγνωρίζει ή να προσδιορίζει αντικείμενα παρά την άθικτη αισθητηριακή λειτουργία), δ) διαταραχή στην εκτελεστική λειτουργία (σχεδιασμός, οργάνωση, σειροθέτηση, αφαιρετική σκέψη). Το καθένα από τα γνωστικά ελλείμματα προκαλεί σημαντική έκπτωση στην κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργικότητα και αντιπροσωπεύει σημαντική μείωση από προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας. 2. ενδείξεις αγγειακής εγκεφαλικής νόσου με εστιακά ευρήματα στη νευρολογική εξέταση που είναι συμβατά με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. 3. ενδείξεις αγγειακής εγκεφαλικής νόσου που προκύπτουν μετά απεικόνιση εγκεφάλου, η οποία μπορεί να δείχνει πολλαπλά αγγειακά έμφρακτα σε στρατηγικό σημείο όπως στα βασικά γάγγλια, ή κενό στη λευκή ουσία, ή εκτεταμένες περιφερειακές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας, ή ακόμη και συνδυασμό όλων των παραπάνω. 4. συσχέτιση ανάμεσα στην άνοια και στην εγκεφαλική-αγγειακή νόσο ή οποία εκδηλώνεται με ένα ή με περισσότερα από τα παρακάτω: έναρξη άνοιας είτε αιφνίδια, είτε σε διάστημα 3 μηνών από ένα κλινικό εγκεφαλικό επεισόδιο αιφνίδια επιδείνωση της γνωστικής λειτουργικότητας κυμαινόμενη σταδιακή επιδείνωση των γνωστικών ελλειμμάτων. 13

133 ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΔΙΖΟΥΝ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΥΣ ΑΑ Α. πρώιμη παρουσία διαταραχής στη βάδιση Β. ιστορικό αστάθειας και συχνών απρόκλητων πτώσεων Γ. πρώιμη συχνοουρία, έπειξη προς ούρηση και άλλα ουρολογικά συμπτώματα, που δεν δικαιολογούνται από ουρολογική νόσο Δ. ψευδοπρομηκική παράλυση Ε. διαταραχές της προσωπικότητας και της διάθεσης ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΟΥ ΚΑΝΟΥΝ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΑ ΑΒΕΒΑΙΗ Ή ΜΗ ΠΙΘΑΝΗ Α. Πρώιμη έναρξη ελλειμμάτων της μνήμης και προοδευτική επιδείνωση της μνήμης και άλλων γνωστικών λειτουργιών με απουσία αντίστοιχων εστιακών βλαβών στην απεικόνιση εγκεφάλου. Β. Απουσία άλλων εστιακών νευρολογικών σημείων, εκτός από τις γνωστικές διαταραχές. Γ. Απουσία αγγειακής εγκεφαλικής νόσου στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΚΛΙΜΑΚΑ HACHINSKI: ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ αιφνίδια έναρξη 1 2 σταδιακή επιδείνωση 1 2 σωματικά ενοχλήματα 1 2 συναισθηματική αστάθεια 1 2 ιστορικό υπέρτασης 1 2 ιστορικό εμφράκτου 1 2 εστιακά νευρολογικά συμπτώματα 1 2 εστιακά νευρολογικά σημεία 1 2 βαθμολογία από 4 και πάνω υποδεικνύει ότι η εγκεφαλική αγγειακή νόσος έχει σημαντική συμβολή στην άνοια. 131

134 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 5 NINCDS-RDA ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΤΚΑ. FRONTAL LOBE DEMENTIA κύρια διαγνωστικά κριτήρια: ύπουλη έναρξη και προοδευτική επιδείνωση πρόωρη επιδείνωση στην κοινωνική διαπροσωπική επικοινωνία πρόωρη διαταραχή στους κανόνες της προσωπικής επαφής πρόωρη άμβλυνση συναισθήματος πρόωρη απώλεια εναισθησίας υποστηρικτικά διαγνωστικά κριτήρια: Α. διαταραχές συμπεριφοράς: 1. έκπτωση στην προσωπική υγιεινή και ένδυση 2. ακαμψία και ανελαστικότητα στη σκέψη 3. διάσπαση προσοχής και ασυνέχεια 4. διατροφικές αλλαγές 5. στερεοτυπική συμπεριφορά 6. χρηστική συμπεριφορά Β. λόγος 1. Μεταβολή στην παραγωγή λόγου 2. απουσία αυθόρμητου και πλούσιου λόγου 3. συμπίεση λόγου 4. στερεοτυπικότητα του λόγου 5. ηχολαλία 6. εμμονές 7. αλαλία PROGRESSIVE NONFLUENT APHASIA: κύρια διαγνωστικά κριτήρια: ύπουλη έναρξη και προοδευτική επιδείνωση χωρίς ευχέρεια αυθόρμητος λόγος με τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: αγραμματισμός, φωνημικές παραφασίες, ανομία. 132

135 υποστηρικτικά διαγνωστικά κριτήρια: α. λόγος: 1. τραύλισμα ή προφορική απραξία 2. διαταραγμένη επανάληψη 3. αλεξία, αγραφία 4. πρώιμη διατήρηση της σημασίας των λέξεων 5. σε τελευταίο στάδιο, αφωνία β. συμπεριφορά: 1. πρώιμη διατήρηση των κοινωνικών δεξιοτήτων 2. σε τελευταίο στάδιο, συμπεριφορικές αλλαγές παρόμοιες με της FTD PROGRESSIVE FLUENT APHASIA/SEMANTIC DEMENTIA: κύρια διαγνωστικά κριτήρια: ύπουλη έναρξη και προοδευτική επιδείνωση διαταραχές στον λόγο που χαρακτηρίζονται από: προοδευτικός, ευχερής, κενός αυθόρμητος λόγος απώλεια της έννοιας των λέξεων, που εκφράζεται με διαταραχές στην κατονομασία και την κατανόηση σημασιολογικές παραφασίες υποστηρικτικά διαγνωστικά κριτήρια: συμπίεση λόγου ιδιόμορφη χρήση των λέξεων επιφανειακή δυσλεξία και δυσγραφία ΠΡΟΣΩΠΟΑΓΝΩΣΙΑ κύρια διαγνωστικά κριτήρια: ύπουλη έναρξη και προοδευτική επιδείνωση διαταραχές της αντίληψης που χαρακτηρίζονται από: προσωποαγνωσία: διαταραχή στην αναγνώριση οικείων προσώπων και/ή σημασιολογική αγνωσία: διαταραχή στην αναγνώριση της ταυτότητας των αντικειμένων υποστηρικτικά διαγνωστικά κριτήρια: συμπίεση λόγου 133

136 ιδιόμορφη χρήση των λέξεων επιφανειακή δυσλεξία και δυσγραφία ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΟΙΝΑ ΣΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΗΣ ΜΤΚΑ (FRONTOTEMPORAL LOBAR DEGENERATION) υποστηρικτικά κριτήρια: έναρξη πριν από τα 65 έτη: θετικό οικογενειακό ιστορικό παρόμοιων διαταραχών σε πρώτου βαθμού συγγένεια. Παράλυση προμήκη μυελού, μυϊκή εξασθένιση και αποδυνάμωση, εμφάνιση ακούσιων συσπάσεων. διαγνωστικά κριτήρια αποκλεισμού: αιφνίδια έναρξη τραύμα στο κεφάλι σχετιζόμενο με την έναρξη πρώιμη, σοβαρή αμνησία αποπροσανατολισμός στο χώρο και στο χρόνο αποδιοργανωμένος λόγος, χάλαση ειρμού της σκέψης μυοκλονίες παρεγκεφαλιδική αταξία φλοιονωταία αδυναμία χορειοαθέτωση επιπλέον διαγνωστικά κριτήρια αποκλεισμού: τυπικό ιστορικό χρόνιου αλκοολισμού χρόνια και επιμενόμενη υπέρταση ιστορικό αγγειακής ασθένειας. 134

137 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 6 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΡΤΕΛΑΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΝΟΙΑΣ 135

138 136

139 137