چكيده: مقدمه: ياترومبوآمبولي ريه مي باشد كه عوامل ژنتيكي و اكتسابيدر

Transcript

1 245 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان دوره بيست ويكم شماره 3 پاي يز 1393 شماره مسلسل 73 گزارش موردي گزارش يك مورد ترومبوآمبولي ريه همراه با سل ريوي اسمير مثبت دكتر فريبا كرامت* دكتر الهام عبدلي** دكتر ماريا شيرواني** 93/6/18 دريافت: 93/2/8 پذيرش: چكيده: مقدمه: بيماري سل به علت مايكوباكتريوم توبركولوزيس ايجاد مي شود. موارد نادري از همزماني ترومبوآمبولي ريه با سل ريوي يا خارج ريوي در هفته هاي اول درمان ضد سل گزارش شده است. معرفي بيمار: بيمار زني 28 ساله بود كه به علت درد مچ پا تب تعريق شبانه تنگي نفس و سرفه هاي خلط دار بستري شد. در راديوگرافي قفسه سينه كدورت هاي پراكنده در ريتين مشاهده گرديد. اسمير خلط بيمار در سه نوبت از نظر باسيل سل مثبت شد. درمان ضد سل براي بيمار شروع و حال عمومي وي رو به بهبودي بود كه ناگهان در روز هشتم درمان دچار تنگي نفس شديد درد قفسه سينه و هموپتيزي شد. در نوار قلب بيمار تاكي كاردي سينوسي همراه با T invert در ليدهاي V1-V3 مشاهده شد. با انجام سي تي آنژيو گرافي ريه ترومبوآمبولي ريوي تاييد گرديد. اكوكارديوگرافي و سونو گرافي داپلر وريدي پاها طبيعي بودند و بيمار اختلالات هيپر كوآگولوپاتي نداشت. بيمار تحت درمان وارفارين و ضد سل به مدت شش ماه قرار گرفت و در پايان درمان اسمير منفي شد و كاملا بهبود يافت. نتيجه نهايي: با توجه به موارد نادر گزارش شده در بيماران با سل ريوي كه دچار تشديد علايم ريوي مخصوصا در هفته هاي اول درمان ضد سل مي شوند بايد به فكر ترومبوآمبولي ريه بود. كليد واژه ها: آمبولي ريه / خلط / سل مقدمه: تقريبا يك سوم جمعيت جهان به ميكروب سل مايكوباكتريوم توبركولوزيس آلوده هستند و در خطر ابتلا به بيماري سل قرار دارند. هر ساله حدود نه ميليون نفر به سل فعال مبتلا شده و حدود يك و نيم ميليون نفر در اثر اين بيماري جان مي سپارند (1). ترومبوآمبولي وريدي شامل ترومبوز وريدهاي عمقي و ياترومبوآمبولي ريه مي باشد كه عوامل ژنتيكي و اكتسابيدر ايجاد آن دخيل هستند. شامل فاكتور 5 ليدن موتاسيون ژنپروترومبين پلاسما كه باعث افزايش پروترومبينپلاسما مي شود هايپرهموسيستينمي سندرم آنتي فسفوليپيد بالا بودن فشارخون كانسر بيماري انسداد ريوي مزمن مسافرت هوايي طولاني چاقي مصرف زياد گوشت قرمز سيگار قرص هاي ضدبارداري حاملگي جراحيو تروما مي باشند. علاي م ترمبوآمبولي ريه شامل : تنگي نفس سرفه هموپتيزي تاكي پنه افت فشارخون درد قفسه سينه مي باشد (2). بيماري سل اثرات نامطلوب زيادي بر كيفيت زندگي بيماران مسلول مي گذارد و در مطالعات مختلف مواردي نادر از همزماني بيماري سل ريوي وترومبوآمبولي وريدي و ريوي گزارش شده است (3 4). هدف از اين گزارش معرفي يك مورد نادر ترومبوآمبولي ريه به همراه سل ريوي اسمير مثبت در يك زن جوان مي باشد. معرفي بيمار: بيمار زني 28 ساله اهل و ساكن همدان كه در تاريخ اول بهمن ماه سال 1391 به علت درد و تورم مچ پاها كه از حدود سه هفته قبل از مراجعه شروع شده بود به بيمارستان شهيد بهشتي مراجعه و در بخش روماتولوژي با تشخيص احتمالي روماتوي يد آرتريت بستري و تحت درمان با پردنيزولون و كلروكين و ضد التهاب غير استروي يدي قرار * دانشيار بيماريهاي عفوني عضو مركز تحقيقات بروسلوز دانشگاه علوم پزشكي همدان (faribakeramat@yahoo.com) ** دستيار گروه بيماريهاي عفوني دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي همدان

2 دكتر فريبا كرامت و همكاران ترومبوآمبولي ريه همراه با سل ريوي 246 مي گيرد. همچنين بيمار از تب تعريق شبانه تنگي نفس و سرفه هاي خلط دار كه از حدود ده ماه قبل به صورت متناوب داشته شاكي بود. بيمار اظهار مي كند كه از حدود ده ماه قبل در اثر استفاده از محلول شوينده سفيد كننده دچار سرفه شده و طي مراجعات سرپايي با تشخيص حساسيت تحت درمان بوده است. بيمار در اين مدت ده ماه تعريق شبانه و 20 كيلو گرم كاهش وزن ) زا 64 به 44 كيلوگرم) را ذكر مي كند و سابقه بيماري خاص مصرف دارويي خاص و قرص هاي ضد بارداري را نمي دهد. درمعاينهفيزيكي در ريتينرال سمع شد ودر راديوگرافي ريه هم انفيلتراسيون و كدورت دو طرفه در قسمت هاي فوقاني ومياني هر دو ريه مشاهده شد (شكل 1). معاينه ريه كراكل منتشر در هر دو ريه سمع شد و در معاينه اندام تحتاني تورم تندرنس و محدوديت حركتي وجود نداشت. بيمار روي درمان چهار دارويي ضد سل با ايزونيازيد ريفامپين اتامبوتول و پيرازيناميد به همراه ويتامين B6 قرار گرفت. آزمايشات اوليه: هموگلوبين 9/9 گرم در دسي ليتر شمارش گلبول سفيد در ميليمتر مكعب و آلانين ترانس آميناز (51) و آلكالن فسفاتاز (854 واحد در ليتر) بالا بود اما آسپارتات ترانس آميناز بيلي روبين زمان پروترومبينPT وPTT طبيعي بود و همچنين HIV Ab HBs Ag وAb HCV منفي گزارش شد. شكل 1: راديوگرافي قفسه سينه بيمار در بدو بستري در سي تي اسكن ريه بدون كنتراست: تغييرات فيبروتيك وكدورت هاي آلوي ولر و ضايعات كيستيك به همراه برونشكتازي در قسمت هاي فوقاني و مياني هر دو ريه با تشخيص احتمالي سل گزارش شد (شكل 2) كه بعد از حاضر شدن جواب اسمير خلط صبحگاهي بيماركه هر سه نوبت از نظر باسيل سل سه مثبت گزارش شده بود تشخيص سل ريوي قطعي شد. آزمايشات شمارش لكوسيت طبيعي ESR =130mm/h تست هاي كبدي غير طبيعي فاكتور روماتوي يد و تست هاي سرولوژي تب مالت همه منفي بودند. در روز نهم بستري با تشخيص سل ريوي اسمير مثبت به بخش ايزوله عفوني بيمارستان فرشچيان منتقل شد. معاينات بيمار دربخش عفوني تب 40 درجه سانتيگراد تعداد تنفس 28 تا در دقيقه تعدادنبض 105 تا در دقيقه و فشارخون 110/70 داشت. شكل 2: تصاوير سي تي اسكن ريه بدون كنتراست بيمار در بدو بستري آزمايش هايي براي تشخيص بيمارهاي كلاژن واسكولار قبل از تشخيص نهايي سل ريوي در خواست شده بود كه شامل: كمپلمان هاي CH50,,C4 C3 كه طبيعي بودند و همه آزمايشات ANA, RF, Anti DS- DNA, C-ANCA, P-ANCA منفي گزارش شدند. بنابراين درمان پردنيزولون هيدروكسي كلروكين و سلكوكسيب قطع شد و بيمار تحت درمان با داروهاي ضد سل چهار داروي ي قرار گرفت. حال عمومي بيمار رو به بهبودي بود و تب قطع شده بود كه در روز هشتم درمان ضد سل بطور ناگهاني بيماردچار تب تنگي نفس شديد درد قفسه سينه و هموپتيزي شد و با تشخيص احتمالي ترومبوآمبولي ريه براي بيمار نوار قلبي

3 247 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان دوره بيست و يكم شماره 3 پاي يز 1393 شماره مسلسل 73 انجام شد كه تاكي كاردي سينوسي و الگوي S 1 Q 3 T 3 همراه با T invert در ليدهاي V1-V3 مشاهده شد. سي تي آنژيو گرافي ريه بيمار ترومبوآمبولي در شاخه نزولي شريان ريوي راست و انتهاي شاخه تحتاني شريان ريوي چپ گزارش شدكه تشخيص ترومبوآمبولي ريوي را تاييد كرد و همچنين كدورت هاي تكه اي به همراه تغييرات فيبروكيستيك در قسمت هاي فوقاني و مياني هر دو ريه مشاهده شد (شكل 3). آلوي ولر كاملا بهبود يافته بود (شكل 4 ). شكل 3 : تصاوير سي تي آنژيوگرافي ريه بيمار در روز نهم بستري با تشخيص ترومبوآمبولي ريه اكوكارديوگرافي بيمار و سونو گرافي داپلر رنگي وريدها و شريانهاي هر دو پا طبيعي بودند. همچنين آزمايشات لازم براي بررسي هيپركوآگولوپاتي در خواست شد كه شامل: Anti Lupus anti coagulant, Anti Cardiolipin Alpha 1 Anti Trypsin Ab, Anti β2 Glycoprotein Ab Anti citrullinated protein antibodies پروتي ين C وS و فاكتور ليدن همگي طبيعي بودند. براي بيمار با تشخيص سل ريوي و ترومبوآمبولي ريه همزمان داروهاي انوكساپارين در ابتدا و بعد وارفارين همراه با داروهاي ضد سل تجويز شد بتدريج حال عمومي بيمار بهتر و تنگي نفس برطرف شد و نهايتا بيمار بعد از 20 روز با حال عمومي خوب با دستور داروي ي ضد سل به همراه وارفارين مرخص گرديد. بيمار مدت شش ماه تحت درمان قرار گرفت و هر دو هفته از نظر PT وINR و وضعيت باليني پيگيري شد. در پايان ماه ششم درمان اسمير خلط بيمارمنفي شد و علايم ريوي بيماركاملا برطرف شده بود و در راديوگرافي قفسه سينه فقط تغييرات كاويتري گزارش شد كه نسبت به راديوگرافي اول درمان كدورت هاي شكل 4: تصوير راديوگرافي قفسه سينه بيمار در پايان درمان در سي تي اسكن ريه بدون كنتراست بود و در پايان درمان تعدادي ضايعات كاويتري با جدار نازك حداكثر به قطر 3 ميليمتر در قسمت هاي فوقاني هر دو ريه و سگمان فوقاني لوب تحتاني ريه چپ همراه با كدروت هاي آلوي ولر پراكنده مختصر در قسمت هاي مياني هر دو ريه گزارش شد كه اين ضايعات جز عوارض بيماري سل ريوي مي باشد (شكل 5). شكل 5: تصاوير سي تي اسكن ريه بدون كنتراست بيمار در پايان شش ماه درمان بحث: بيماري سل به علت مايكوباكتريوم توبركولوزيس مي باشد كه تقريبا يك سوم جمعيت جهان به آن آلوده هستند ودر مطالعات مختلف موارد نادري از همزماني ترومبوآمبولي وريدي شامل ترومبو آمبولي وريد هاي عمقي

4 دكتر فريبا كرامت و همكاران ترومبوآمبولي ريه همراه با سل ريوي 248 و يا ترومبو آمبولي ريوي با سل ريوي يا خارج ريوي در هفته هاي اول درمان ضد سل گزارش شده است (1 3 4). ترومبوآمبولي وريدي شامل ترومبوز وريدهاي عمقي و ترومبوآمبولي ريه يكي از سه علت اصلي مرگ بعلت حوادث قلبي عروقي بعد از سكته قلبي و سكته مغزي مي باشد. نيمي از بيماران با ترومبوز وريدي اندام تحتاني و لگن دچار آمبولي ريه مي شوند اما اغلب آنها بدون علامت مي باشند. علاي م ترومبوآمبولي ريه شامل : تنگي نفس سرفه هموپتيزي تاكي پنه افت فشارخون درد قفسه سينه مي باشد (2). در يك گزارش موردي كومازاكي و همكارانش تعداد 77 بيمار مبتلا به سل ريوي را كه دربين سالهاي به بيمارستان مراجعه كرده بودند مورد بررسي قرار دادند كه سه بيمار دچار ترومبو آمبولي ريه و يا ترومبوز وريدهاي عمقي شده بودند. آنها پيشنهاد مي كنند كه در بيماران مبتلا به سل ريوي حتي آنهايي كه تنگي نفس ندارند بايد آزمايش اندازه گيري دي- دايمر Dimer -D براي تشخيص زودتر ترومبو آمبولي درخواست شود (3). در مطالعه اي ديگر گونكالوس و همكارانش دو بيمار با سل ريوي و ترومبوآمبولي را گزارش كردند كه مورد اول مرد 38 ساله اي بود كه با سل ريوي شديد و آمبولي ريه مراجعه كرده بود. درمان ضد سل و هپارين براي وي شروع شد و پس از سه روز وارفارين هم اضافه گرديد و با حال عمومي خوب مرخص شد. مورد دوم مرد 51 ساله اي بود كه با تشخيص سل ريوي به مدت دو هفته در بيمارستان بستري بود و درمان ضد سل براي وي شروع شده بود و با حال عمومي خوب مرخص مي گردد پس از 13 روز از ترخيص با ادم پاي چپ مراجعه و پس از سونوگرافي داپلر رنگي اندام تحتاني با تشخيص ترومبوز وريدي عمقي درمان با وارفارين را به درمان ضد سل اضافه كردند (4) بيمار معرفي شده در روز هشتم درمان ضد سل و بعد از قطع تب به طور ناگهاني دچار تنگي نفس تب مجدد و هموپتيزي شده بود. در مطالعه ديگري كه آيسا و همكاران در سال 2011 منتشر كرده اند از 100 بيمار كه با مشكلات حاد تنفسي بستري شده بودند هفت نفر دچار ترومبو آمبولي وريدي شدند كه چهار نفر از آنها دچار آمبولي ريه شدند و سن متوسط آنها 60±11/67 سال بود. شيوع ترومبو آمبولي وريدي در كانسر ريه %20 در سل ريوي % 7/14 و در بيماري انسداد ريوي مزمن %4/45 بود (5) در صورتي كه در گزارش حاضر بيمار زني جوان بدون بيماري زمينه اي بود. درسال 2011 موهان و همكارانش پنج بيمار مبتلا به تظاهرات مختلف سل را گزارش كردند كه همراه با آمبولي ريه بوده است و هيچ ريسك فاكتوري در بيماران براي هيپركواگولوپاتي يافت نشد و پروتي ين C و S سرم و آنتي ترومبين و فاكتور 5 طبيعي داشتند (6). در بيمار معرفي شده نيز هيچ ريسك فاكتوري براي هيپركواگولوپاتي يافت نشد و تمام آزمايشات از نظر تشخيص بيماريهاي كلاژن واسكولار و هيپركوآگولوپاتي طبيعي گزارش شدند. در مطالعه ديگري كواس و همكارانش سه بيمار مبتلا به سل ريوي را گزارش كردند كه در سير درمان دچار آمبولي ريه شدند. بيمار اول مرد 24 ساله اي بود كه با تشخيص سل ريوي بستري و درمان ضد سل براي وي شروع شد. دو روز پس از شروع درمان دچار تنگي نفس ناگهاني مي شود و با انجام CT آنژيوگرافي ريه تشخيص آمبولي ريه مشخص مي گردد. مورد دوم مرد 44 ساله اي است كه بعد از شش روز از بستري و شروع درمان ضد سل دچار درد اندام تحتاني راست و تنگي نفس مي شود و در بررسي انجام شده ترومبوز وريد عمقي و ترومبوآمبولي ريه مطرح مي گردد. مورد سوم مرد 50 ساله اي است كه 13 روز پس از تشخيص و درمان ضد سل دچار تنگي نفس حاد مي گردد و با انجام CT آنژيوگرافي ريه تشخيص ترومبو آمبولي ريه داده مي شود (7). اما بيمار گزارش حاضر هشت روز بعد از شروع درمان ضد سل دچار تنگي نفس ناگهاني و هموپتيزي مي شود و سونوگرافي داپلر رنگي اندامهاي تحتاني طبيعي گزارش مي گردد. دنتان و همكارانش گزارش كردند كه عفونت باعث افزايش ريسك ترومبو آمبولي وريدي مي شود به ويژه اگر شديد و حاد باشد و نقش عوامل عفوني مزمن مانند سل فعال در آن نامشخص باشد. در بررسي تعداد بيمار بستري شده با ترومبو آمبولي با علل مختلف شيوع ترومبو آمبولي وريدي را در بيماران با سل فعال %2/07 گزارش كردند و نتيجه گيري كردندكه سل هم مانند ديگر بيماري هاي عفوني حاد و شديد بايد به عنوان ريسك

5 249 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان دوره بيست و يكم شماره 3 پاي يز 1393 شماره مسلسل 73 principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw Hill, 2011: Komazaki Y, Sakakibara Y, Sakashita H, Miyazaki Y, Inase N. Pulmonary thromboembolism with pulmonary tuberculosis. Kekkaku 2011; 86(7): Goncalves IM, Alves DC, Carvalho A, Brito MdC, Calvario F, Duarte R. Tuberculosis and venous thromboembolism: a case series. Cases J 2009;2: Aissa I, Rachdi I, Ben Miled K, Ghedira H. Incidence of venous thromboembolism in men admitted to a pneumology unit for acute respiratory disease. Rev Pneumol Clin 2011;67(3): Mohan B, Kashyap A, Whig J, Mahajan V. Pulmonary embolism in cases of pulmonary tuberculosis: a unique entity. Indian J Tuberc 2011;58(2): Kwas H, Habibech S, Zendah I, Ghedira IE. Pulmonary embolism and tuberculosis. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2013;0(0): Dentan C, Epaulard O, Seynaeve D, Genty C, Bosson J. Active tuberculosis and venous thromboembolism: association according to international classification of diseases, ninth revision hospital discharge diagnosis codes. Clin Infect Dis 2014;58(4): Shitrit D, Fox L, Preiss R, Raz M, Mtvitzuk A. Incidence of venous thromboembolism in 700 patients with acute tubeculosis. Harefuah 2012; 151(4): Naithani R, Agrawal N, Choudhary VP. Deep venous thrombosis associated with tuberculosis. Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18(4): Turken O, Kunter E, Solmazgul E, Cerrahoglu K, Ilvan A. Hemostatic changes in active pulmonary tuberculosis. Int J Tubec Lung Dis 2002, 6(10): Robson SC, White NW, Aronson I, Woolgar R, Goodman H, Jacobs P. Acute-phase response and the hypercoagulable state in pulmonary tuberculosis. Br J Haematol 1996; 93: فاكتور ترومبوآمبولي در نظر گرفته شود (8). تعدادي از مطالعات ارتباط بين التهاب و تغييرات هموستاتيك و بروزهيپركوآگوليشن را در بيماران سلي ريوي و يا خارج ريوي گزارش كرده اند (10-12). مطالعه شيتريت و همكارانش شيوع ترومبو آمبولي ريوي را در بين 700 بيمار سلي كه بين سالهاي 1999 تا 2007 بستري شده بودند %0/7 (5 مورد) گزارش كرده است بيماران بين سنين 19 تا 70 سال بودند و هيچكدام اختلالات هيپركوآگولوپاتي نداشتند و نتيجه گرفتند كه خطرترومبو آمبولي در ماه اول درمان ضدسل مخصوصا در بيماران سلي با مدت بستري طولاني بالاتر است (9). بيمار حاضر هم زني جوان بدون اختلالات هيپركواگولوپاتي و بيماري زمينه اي بود كه در هفته دوم درمان ضد سل در بيمارستان دچار ترومبو آمبولي ريوي گرديد. با توجه به معرفي اين بيمار و موارد نادر گزارش شده در مطالعات ديگران در بيماران سل ريوي كه دچار تشديد علايم و نشانه هاي ريوي و تنگي نفس شديد مخصوصا در هفته هاي اول درمان ضد سل مي شوند بايد به فكر ترومبوآمبولي ريه باشيم تا با تشخيص و درمان زودرس ترومبوآمبولي موجب كاهش عوارض و مرگ ومير در اين بيماران شويم. منابع: 1. Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphila: Churchill Livingstone, 2010: Goldhabar SZ. Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, (eds). Harrison's

6 ترومبوآمبولي Autumn ريه همراه No.3, با سل Vol.21, ريوي University of Medical Sciences دكتر of Hamadan فريبا كرامت Journal و همكاران Scientific Case Report A Case Report of Pulmonary Thromboembolism with Sputum Smear Positive Tuberculosis F. Keramat, M.D. * ; E. Abdoli, M.D. ** ; M. Shirvani, M.D. ** Received: Accepted: Abstract Introduction: Pulmonary tuberculosis (TB) is caused by the bacteria Mycobacterium tuberculosis (MT). Rare cases of pulmonary thromboembolism along pulmonary or extra pulmonary TB were reported during the first weeks of anti-tuberculosis therapy. Case Report: A 28-year-old woman was admitted with complaints of ankles pain, fever, nocturnal sweating, dyspnea and productive coughs. Patchy consolidations were seen on her chest x-ray and three sputum positive acid-fast bacillus (AFB) smears were reported in her investigations. The patient underwent anti-tuberculosis drugs and her clinical condition was improving while at the eight day of the treatment, the patient conditions suddenly deteriorated and suffered from severe dyspnea, chest pain and haemoptysis. Moreover, sinus tachycardia with T waves inversion in precordial leads (V1-V3) were seen on the electrocardiogram. Diagnosis of pulmonary thromboembolism was confirmed on computed tomography contrast angiography. In addition, echocardiography and color Doppler sonography of the lower extremities were normal. There was no evidence for hypercoagolopathy impairments in the patient. The patient was treated with warfarin and anti-tuberculosis drugs for six months, and she was completely cured and became smear negative at the end of the therapy. Conclusion: As a result, although pulmonary thromboembolism is a rare complication of TB it should be considered in the patient with TB particularly during the first weeks of anti-tb treatment when respiratory symptoms exacerbations occur. (Sci J Hamadan Univ Med Sci 2014; 21 (3): ) Keywords: Pulmonary Embolism / Sputum / Tuberculosis * Associate Professor of Infectious Diseases, Brucellosis Research Center Hamadan University of Medical Sciences & Health Services, Hamadan, Iran. (faribakeramat@yahoo.com) ** Resident, Department of Infectious Diseases, School of Medicine Hamadan University of Medical Sciences & Health Services, Hamadan, Iran.