Η νόσος των καρωτίδων. Η νόσος των καρωτίδων Αλευρούδης Γ. Ιωάννης Ειδικός Καρδιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Β Καρδιολογικής κλινικής Α.Π.

Transcript

1 Η νόσος των καρωτίδων Η νόσος των καρωτίδων Αλευρούδης Γ. Ιωάννης Ειδικός Καρδιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Β Καρδιολογικής κλινικής Α.Π.Θ

2 Καμία σύγκρουση συμφερόντων.

3 Ορισμός στένωσης καρωτίδας Αναφέρεται σε στένωση 50% της εξωκράνιας ICA. Η σοβαρότητα της στένωσης υπολογίζεται χρησιμοποιόντας την «Τhe North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial» (NASCET) μέθοδο. Σύμφωνα με τον ορισμό σε μεγάλες μελέτες, η στένωση καρωτίδων ορίζεται ως : - συμπτωματική, αν σχετίζεται με συμτώματα τους προηγούμενους 6 μήνες - ασυμπτωματική, αν δεν υπάρχουν συμπτώματα ή αν αυτά δεν μπορούν να ταυτοποιηθούν.

4 Η μέτρηση γίνεται στο σημείο της καρωτίδας με την μέγιστη στένωση (Dmin). Ως παρονομαστής χρησιμοποιείται η διάμετρος του ορατού τμήματος που είναι ελεύθερο νόσου στο πλέον απομακρυσμένο σημείο της ή ορίζεται ως στένωση 95% αν το απομακρυσμένο τμήμα της ICA έχει καταρρεύσει. Albers G W et al. Stroke 1999;30:

5 Φυσική εξέλιξη συμπτωματικού Mετά το κύριο σύμβαμα, συμπτωματικοί το 25% των ασθενών Μετά απο ένα ισχαιμικό επεισόδιο, η πιθανότητα για ένα δεύτερο εντός 5ετίας είναι 40 50%. ΤΙΑ δευτερογενώς, λόγω σοβαρής στένωσης καρωτίδων, με κίνδυνο ισχαιμικού επεισοδίου 30 40% εντός 5ετίας. Έτσι, θεωρούμε οτι ο κίνδυνος μετά απο ένα σύμβαμα για εγκεφαλικό έιναι ίδιος με έναν ασυμπτωματικό, με την πάροδο 6 μηνών απο αυτό.

6 Φυσική εξέλιξη ασυμπτωματικού 1 με 2% κάθε χρόνο. 2,1% ανά χρόνο (ACAS) 2,5%/χρόνο για στένωση > 75% 1%/χρόνο για στένωση < 75% 18,5% με στένωση 75 90% (NASCET, ECST) 7,5% με στένωση < 50%.

7

8

9 Ορολογίες και ορισμοί που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό καρδιαγγειακών συμβαμάτων Ορολογία TIA Ορισμός Σύντομο επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας που προκαλείται απο εντοπισμένη προσωρινή εγκεφαλική ισχαιμία, που δε σχετίζεται με οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο. Ισχαιμικό ΑΕΕ Επεισόδιο εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, προκαλούμενο απο εστιακό εγκεφαλικό ή έμφρακτο αμφιβληστροειδούς. Το έμφρακτο ορίζεται ως θάνατος εγκεφαλικών κυττάρων ή κυττάρων αμφιβληστροειδούς, που αποδίδεται σε ισχαιμία βασισμένη σε νευροπαθολογία, απεικόνιση και/ή κλινικά σημεία μόνιμης βλάβης. Σιωπηρό έμφρακτο Απεικονιστικά ή νευροπαθολογικά ευρήματα εγκεφαλικού/αμφιβληστροειδικού εμφράκτου χωρίς ιστορικό οξείας νευρολογικής δυσλειτουργίας που να αποδίδεται στη βλάβη.

10 30% 20% 25% j am coll cardiol 2010;56:683 91

11 Κλινική εκτίμηση Ημισφαιρικά συμπτώματα : 1) Αδυναμία, 2) Μούδιασμα ή παραισθησία προσώπου, άνω άκρου, κάτω άκρου, αντίθετα με την καρωτιδική στένωση. Νευροψυχολογικά συμπτώματα : 1) Αφασία (επικρατών ημισφαίριο) 2) Παραμέληση (μη επικρατών ημισφαίριο) Εμβολή αμφιβληστροειδούς : Προσωρινή ή μόνιμη τύφλωση. * Συγκοπή, μεμονωμένη διπλωπία ζάλη κεφαλαλγία (εκτός αυτής σχετιζόμενης με διαχωρισμό καρωτίδας) ΔΕΝ είναι δεικτικά περιοχικής ισχαιμίας απο νόσο καρωτίδων.

12 Απεικονιστική διάγνωση DUS (πρώτης γραμμής), CTA και/ή MRA συστήνονται για εκτίμηση της έκτασης και σοβαρότητας της εξωκράνιας καρωτίδας. I B Όταν υπάρχει πιθανότητα διενέργειας CAS συστήνεται οτι μετά το DUS θα πρέπει να ακολουθείται απο MRA ή CTA για να ελεχθεί το αορτικό τόξο, όπως επίσης και η εξώ- και ενδοκράνια κυκλοφορία. Ι Β Όταν υπάρχει η πιθανότητα διενέργειας καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής συστήνεται το DUS, σε συνέργεια με MRA ή CTA ( ή επανάληψη του DUS σε εξειδικευμένο κέντρο). I B

13 Γιατί είναι σημαντική η πρωτογενής πρόληψη; Παρά τις σημαντικές εξελίξεις σε πολλούς τομείς της ιατρικής, οι θεραπευτικές επιλογές σε ένα εγκατεστημένο ισχαιμικό εγκεφαλικό είναι περιορισμένες. Επίσης περιορισμένες είναι και οι προσδοκίες για αναστρεψιμότητα ή βελτίωση των νευρολογικών σημείων. Το εγκεφαλικό αποτελεί την πιό σημαντική αιτία μακροχρόνιας φυσικής και νοητικής αναπηρίας. Είναι καταστροφικό για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Τεράστιο κοινωνικό φορτίο. Η φροντίδα είναι ακριβή, τόσο στην οξεία φάση όσο και στη χρόνια (αποκατάσταση, απώλεια δουλειάς/μισθών) 80% των εγκεφαλικών επεισοδίων εμφανίζονται χωρίς αναγνωρίσιμα πρόδρομα σημεία.

14 Νόσος των καρωτίδων Φαρμακευτική Αγωγή ( BMT) Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας CEA Ενδοαυλική πρόθεση καρωτίδας CAS

15 Ο κύκλος με τις μεγαλύτερες μελέτες παρέμβασεις στην νόσο των καρωτίδων

16 Ανάδειξη της φαρμακευτικής αγωγής (BMT) ΜΕΛΕΤΗ ΕΤΟΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΔΗΣ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 5ΕΤΗ ΠΟΣΟΣΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΓΕΝΙΚΑ 5ΕΤΗ ΠΟΣΟΣΤΑ IPSILATERAL ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ACAS ,5% 11% ACST ,8% 5,3% ACST ,2% 3,6%

17 Κίνδυνος εγκεφαλικού σε ασυμπωματική στένωση καρωτίδων σε ασθενείς που λαμβάνουν MT 60 70% πτώση της ετήσιας επίπτωσης άσχετα με την αρχική στένωση και την ανατομική θέση σε τυχαιοποιημένες και μη μελέτες Naylor, A.R. Nat. Rev. Cardiol. 9, (2012)

18 Ανάδειξη της MT Θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά Επιθετικός έλεγχος παραγόντων κινδύνου Εντατική αντιλιπιδαιμική αγωγή

19

20

21 Απο νευρολογικής άποψης Δυσκολία χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, παρά το γεγονός οτι ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται με το βαθμό της στένωσης (50 90%) Μετά απο επεμβατικό χειρισμό ( CEA/CAS ),ο κίνδυνος είναι άμεσος. Με MT, θα μπορούσε να συμβεί μετά απο αρκετούς μήνες.

22 Ασυμπτωματικοί Σημαντική η διάγνωση και η αντιμετώπιση σε ασυμπτωματικούς που λαμβάνουν ΜΤ αφού : επιπωλασμός 1-3%/έτος ½ τουλάχιστον εξ αυτών μείζονα

23

24 CEA vs CAS ΜΕΛΕΤΗ ΜΕΣΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ECST 3 ETH 2.8% 16.8% NASCET 2.7 ETH 9% 26% VACS 11.9 MHNEΣ 7.9% 25.6% Όφελος μεγαλύτερο σε μεγάλες στενώσεις : 48% ελάττωση κινδύνου σε στένωση 70 99% 28% σε στένωση 50 69% Rothwell PM, Eliasziw M et al. Lancet. 2003;361:

25 CEA/BMT vs. BMT σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ΜΕΛΕΤΗ ACAS ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΑΜΑ ΚΑΙ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΥΣΤΟΙΧΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΚΑΙ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΗΝ 5ΕΤΙΑ ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΜΦΡΑΚΤΑ ΚΑ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΗΝ 5ΕΤΙΑ CEA + BMT 2,3% 5,1% - Δ 5,9% BMT NA 11% - ACST CEA + BMT 3% - 6,9% Δ 4% BMT NA - 10,9% Haliday Aet al. Lancet 2004;363: Chatuverdi et al. Neurology 2005;65:

26 ACST 10 ετή παρακολούθηση CEA/BMT vs. BMT Ασυμπτωματικοί ασθενείς < 75 ετών Στένωση > 70% Άμεση CEA κίνδυνο για ισχαιμικό απο το 12% στο 6% (στο οποίο περικλύεται και ο περιεγχειρητικός κίνδυνος 3%) Ελαχιστοποίηση οφέλους απο επέμβαση : Κακή επιλογή ασθενών Κακή τεχνική 80% των ασθενών έλαβαν αντιλιπιδαιμική αγωγή κατά τη διάρκεια της μελέτης. 88% έλαβαν αντιυπερτασική αγωγή 89% έλαβαν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Haliday Aet al. Lancet 2004;363:

27 Αγγειοπλαστική καρωτίδων Aρχικά ως παρηγορική θεραπεία σε ανεγχείρητα περιστατικά Kerber με 2 μείζονες επιπλοκές : 1) οξεία απόφραξη, 2) Απομακρυσμένη εμβολή Μη κατωτερότητα σε σχέση με χειρουργείο 1996 Roubin et al, ο οποίος αντιμετώπισε την οξεία απόφραξη. Ανωτερότητα ; 1996 Theron et al (CAS + EPD), ο οποίος για να την απομακρυσμένη εμβολή Επιλογή ασθενών και στενωτικών βλαβών Καλή τεχνική Χρήση EPD

28

29 Περίληψη 1) Τα EPD ελάττωσαν τα ισχαιμικά συμβάματα 2) Τα EPD ωστόσο δεν μπορούν να εκμηδενίσουν τα συμβάματα 3) Η ελάττωση των συμβαμάτων οφείλεται στην έκπτυξη των stent 4) Η καλύτερη προστασία παραμένει η ανοιχτή σύσφιξη. Χρήση ενδοαγγειακών φίλτρων μη απαραίτητη (Χρήσιμοποιήθηκαν στο 27% των περιπτώσεων)

30 Διεκόπη πρώιμα λόγω αυξημένων ποσοστών εγκεφαλικών στο σκέλος του CAS

31 Ενδαγγειακά φίλτρα χρησιμοποιήθηκαν στο 72%. Η CEA θα πρέπει να παραμείνει η θεραπεία εκλογής

32 CEA vs CAS σε συμπτωματικούς ασθενείς ΜΕΛΕΤΗ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΧΡΗΣΗ EPD ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ SPACE (n = 1200) Εμφρακτο ή θάνατος εντός 30 ημερών CAS : 6,84% CEA : 6,34% (p : 0,09 ) Θάνατος, ΟΕΜ και έμφρακτο CAS : 9,5% CEA : 8,8% ( p : 0,62 ) 27% Απέτυχε να αποδείξει κατωτερότητα της CAS EVA 3S (n=527) Εμφρακτο ή θάνατος εντός 30 ημερών CAS : 9,6% CEA : 3,9% (p : 0,01 ) Θάνατος, ΟΕΜ και έμφρακτο CAS : 11,1 % CEA : 6,2% ( p : o,o3 ) 91,9% Πρώιμη διακοπή λόγω υψηλού ποσοστού ισχαιμικών εμφράκτων στη CAS ICSS (n=1700) Έμφρακτο, ΟΕΜ,θάνατος εντός 120 ημερών CAS : 8,5% CEA: 5,2% (p : 0,006 ) Θανατηφόρο ή καθιστά ανίκανο CAS : 6,4% CEA : 6,5% ( p : 0,77 ) 70,7% Η CEA θα πρέπει να παραμείνει η επέμβαση εκλογής.

33 Περιορισμοί των μελετών SPACE EVA 3S ICSS } 1)Δεν συμμετείχαν εξειδικευμένοι στις αγγειοπλαστικές ιατροί 2) Δεν ήταν απαραίτητη η χρήση ενδαγγειακού φίλτρου (SPACE : 27%, EVA 3S & ICSS : 72 97%)

34 CREST trial Συμπτωματικοί και Ασυμπτωματικοί MΕΛΕΤΗ Χρήση EPD Εμπειρία χειριστή CREST ++ 96,1% ++

35 Αποτελέσματα CREST Νεότεροι ασθενείς έχουν καλύτερη έκβαση με την αγγειοπλαστική, ενώ οι γηραιότεροι με την ενδαρτηρεκτομή. Thomas G Bratt N Eng Journal of Med 2010 Ισχαιμικό και κίνδυνος θανάτου εντός 120 ημερών : Ηλικία < 70 έτη : CAS 5,8% CEA 5,7% Ηλικία > 70 έτη : CAS 12% CEA 5,9% Bonati LH Lancet 2010 Η σκολιά πορεία και επασβέστωση σε ηλικιωμένους οι πιο συχνές αιτίες εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων.

36 Χact stent με τη χρήση EPD περί το 97,8%

37 Συμπερασματικά για ασυμπτωματικούς ασθενείς CREST & ACT - 1 Μετά την περιεγχειρητική περίοδο, καμία διαφορά στο ρυθμό ομότιμης ισχαιμίας είτε με CEA είτε με CAS. Ο δεκαετής ρυθμόs ισχαιμίας για ομότιμη ισχαιμία είναι 6,9% μετά την αγγειοπλαστική και 5,6% μετά την ενδαρτηρεκτομή.

38

39 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ CEA I. Χειρουργικοί : 1) Επαναστένωση σε προηγούμενη CEA 2) Προηγούμενη καυτηριαστική παρέμβαση στο λαιμό ( π.χ. Λαρυγγεκτομή) 3) Προηγούμενη ακτινοβολία στον τράχηλο 4) Παράλυση φωνητικών χορδών άμφω 5) Τραχειοστομία Όλα τα άνωθεν αυξάνουν τον κίνδυνο για τοπικές επιπλοκές : 1) Μολύνσεις 2) Τραυματισμό νέυρου 3) Τραχηλικό αιμάτωμα 4) Δυσκολία σύγκλεισης τραύματος

40 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ CEA II. Aνατομικοί : 1) Διχασμός καρωτίδας ψηλα (άνωθεν C2) 2) Eπέκταση της αθηρωματικής βλάβης στην ενδοκράνια μοίρα της ICA ή στην έγγύς CCA κάτωθεν της κλείδας Όλα τα άνωθεν μπορούν να οδηγήσουν : κινδύνου για έμφρακτο τόσο διεγχειρητικά όσο και περιεγχειρητικά

41 Υψηλού κινδύνου για CEA Υψηλού κινδύνου βλάβη 1) Άνωθεν του 2 ου αυχενικού σπονδύλου ή κάτωθεν της κλείδας 2) Προηγηθείσα ακτινοβολία τραχήλου 3) Αμφοτερόπλευρη βλάβη 4) Προηγούμενη ομότιμη βλάβη Υψηλού κινδύνου ασθενής 1) Πρόσφατο ΟΕΜ 2) Νόσος στελέχους ή νόσος 2 στεφανιαίων αγγείων 3) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή ΣΝ 4) LVEF 30% 5) Ηλικία > 80 έτη 6) Σοβαρή νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια

42 Παράγοντες κινδύνου για CAS

43 Υψηλού ανατομικού κινδύνου για αγγειοπλαστική 1) Σκολιά πορεία - Tόξο - Καρωτίδες - Συνδυασμός και των δύο 2) Επασβέστωση 3) Ελλείματα πλήρωσης 4) String sign 5) Απόφραξη 6) Έκταση βλάβης >15mm 7) Τύπου ΙΙΙ αορτικό τόξο

44 Ασθενείς υψηλού κινδύνου για αγγειοπλαστική Ασυμπτωματικοί > 74 ετών Μεγάλο ισχαιμικό έμφρακτο Πρόσφατο ισχαιμικό έμφρακτο Πολλαπλά lacunar έμφρακτα Σοβαρή νόσος στελέχους Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας Νεφρική ανεπάρκεια ΣΔ

45 NCDR CAS score Hawkins BM et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014;12:565-72

46 Συστήματα προστασίας εμβολών

47 PROXIMAL OCCLUSION vs DISTAL FILTERS 357 ασθενείς απο 8 μελέτες για σύγκριση απομακρυσμένης με εγγύς απόφραξη 43% λιγότερες νέες βλάβες με εγγύς απόφραξη έναντι απομακρυσμένων φίλτρων Stabile E. JACC CI 2014;7:

48 STENTS CREST SAPPHIRE

49

50 Dual layer micromesh stents Nitinol micromesh stent : 360microns PET micromesh : 20 microns

51 Ανοικτό stent

52

53 Κλειστό (n=713) Τύπος stent και έκβαση European registry of CAS (ERCAS) 1604 ασθενείς απο 8 κέντρα 73% ασυμπτωματικοί 100% EPD (67% φίλτρα) Hybrid (n=456) Ανοιχτό με ελεύθερη επιφάνεια <7.5mm2 (n=238) Ανοιχτό με ελεύθερη επιφάνεια >7.5mm2 (n=197) P - value Θάνατος, n (%) 1 (0.14) 3 (0.66) Έμφρακτο n(%) 8 (1.12) 2 (0.44) 3 (1.26) 6 (3.05) Θάνατος και έμφρακτο n(%) 8 (1.12) 5 (1.10) 3 (1.26) 6 (3.05) Stabile E, EIJ 2016,12:e

54 Μετανάλυση 22 μελετών ( 1363 ασθενείς) που υποβάλονται σε CAS 51% 31% 32% 45% SCHNAUDIGEL s. STROKE 2008;39:1911

55 Διαστρωμάτωση κινδύνου για υψηλού κινδύνου πλάκες Όσο πιο μεγάλη η στένωση τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος για συμβάματα ACSRS μελέτη : κίνδυνος εμφράκτου ανάλογος με σοβαρότητα στένωσης 50 69% 0,8% 70 89% 1,4% 90 99% 2,4% Eur J Vasc Endovasc Surg (2014) 48, Ετήσια αλλαγή στην κατηγορία σοβαρότητας της στένωσης Ομότιμα εγκεφαλικά σε ένα χρόνο απο την αλλαγή σοβαρότητας της στένωσης p Αύξηση κατα 2 κατηγορίες σοβαρότητας 9/50 (18%) <0,01 Hirt LS et al. stroke2014;45:702-6

56 Χαρακτηριστικά αθηρωματικής πλάκας 1) Ανομοιγενής επιφάνεια 2) Αυξημένη ηχοανάκλαση, που υποδηλώνει υψηλό λιπιδαιμικό φορτίο και φυσικά αυξημένο κίνδυνο για έμφρακτο. 3) Οι τιμές στην γκρίζα ζώνη Eur J Vasc Endovasc Surg (2014)48,

57 Βιοδείκτες Plasma lipoprotein associated phospholipase A2 (Lp PLA) σημαντικά αυξημένο σε ασθενείς με 70 99% ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων. MR αγγειογραφία : 1) Aιμορραγικά στοιχεία εντός της πλάκας 2) Λεπτή ή διερηγμένη ινώδη κάψα 3) Μεγαλύτερη % σχέση πλούσια σε λιπώδη ιστό/νεκρωτικό πυρήνα Stroke 2006;37:818-23

58

59

60

61

62

63 Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με νόσο καρωτίδων Σε ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση, συστήνεται η μακρόχρονη χορήγηση SAPT. Ασπιρίνη κα κλοπιδογρέλη συστήνεται τουλάχιστον για ένα χρόνο μετά απο CAS I I A B Σε ασθενείς με ασυμπτωματική > 50% στένωση καρωτίδων, η μακροχρόνια χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών (ασπιρίνη) θα πρέπει να θεωρείται ωs θεραπεία, αν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι χαμηλός. IIa C

64 Διαχείριση ασθενών με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μέτριου χειρουργικού κινδύνου με στένωση 60-99%, η CEA θα πρέπει να θεωρείται παρέμβαση εκλογής όταν : - κλινικά και/ή απεικονιστικά χαρακτηριστικά που μπορει να σχετίζονται με ομότιμο έμφρακτο - Περιεγχειρητικός κίνδυνος για έμφρακτο/θάνατος <3% -- Προσδόκιμο επιβίωσης >5 έτη * Σε αυτή την κατηγορία η CAS θα μπορουσε να είναι θεραπεία (IIbB) Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που έχουν καταταχθεί σε υψηλού κινδίνου για CEA και έχουν στένωση 60-99% θα πρέπει να θεωρείται παρέμβαση εκλογής η CAS όταν : - κλινικά και/ή απεικονιστίκά χαρακηριστικά που μπορει να σχετίζονται με ομότιμο έμφρακτο - Περιεγχειρητικός κίνδυνος για έμφρακτο/θάνατος <3% -- Προσδόκιμο επιβίωσης >5 έτη ΙΙa ΙΙa B B

65

66 Επαναιμάτωση σε ασθενείς με συμπτωματική νόσο καρωτίδων Συστήνεται η επαναιμάτωση σε συμπτωματική στένωση 60 99% το ταχύτερο, επιθυμητέα εντός 14 ημερών απο την έναρξη των συμπτωμάτων. I A Δεν συστήνεται η επαναιμάτωση σε ασθενείς με καρωτιδική στένωση <50%. III A

67 Επαναιμάτωση σε ασθενείς με συμπτωματική νόσο καρωτίδων Συστήνεται η CEA σε συμπτωματικούς ασθενείς με στένωση 70 99%, αποδυκνυόμενο περιεγχειρητικό κίνδυνο για θάνατο/έμφρακτο <6%. Ι A H CEA θα πρέπει να θεωρείται ως θεραπεία σε συμπτωματικούς ασθενείς με 50 69% στένωση, δεδομένου του περιεγχειρητικού κινδύνου για θάνατο/έμφρακτο <6%. ΙΙa A Σ αυτούς τους ασθενείς, αν υπάρχει ανατομική δυσμορφία ή ιατρικές συνοσηρότητες που τους κατατάσουν σε υψηλού χειρουργικού κινδύνου, η CAS θα πρέπει να θεωρείται θεραπεία εκλογής δεδομένου του περιεπεμβατικού κινδύνου για θάνατο/έμφρακτο <6%. IIa B

68 Χρήση EPD κατά τη διάρκεια CAS H χρήση EPD θα πρέπει να θεωρείται θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς που υποβάλονται σε CAS IIa C

69 Έλεγχος στεφανιαίας νόσου σε ασθενή με νόσο καρωτίδων Σε ασθενή που θα υποβληθεί σε προγραμματισμένη CEA, ο προεγχειρητικός έλεγχος συμπεριλαμβανομένης της στεφανιογραφίας θα μπορούσε να ληφεί υπόψιν. ΙΙb B

70 Τι να περιμένουμε? Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial 2 (CREST 2) - 2 Παράλληλες τυχαιοποιημένες μελέτες. - CEA + BMT vs BMT - CAS + BMT vs BMT - Δε συγκρίνονται απευθείας CEA/CAS. The European Carotid Surgery Trial 2 (ECST 2) -2 ομάδες : BMT vs BMT + επείγουσα επαναιμάτωση. - Συνδυασμός CEA + CAS, στην ουσία θεωρούνται ισοδύναμες τεχνικές.

71 Συμπερασματικά Η CEA συνεχίζει να αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για στένωση καρωτίδων. Η CAS θα αναπτυχθεί ως ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος για στένωση καρωτίδων. Σημαντικό ρόλο σε αυτό θα αποτελέσει η ελάττωση των εμβολικών επεισοδίων. Πιθανότατα η CAS έχει φθάσει σε σημείο μη κατωτερότητας με την CEA. Κλειδί της επιτυχίας της CAS είναι η εμπειρία του χειριστή. Η καινούργια τεχνολογία των stent υπόσχεται πολλά. Σημαντική η διενέργεια τυχαιοποιημένων μελετών σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σκέλος ΒΜΤ. Η εξατομίκευση στην στρατηγική αντιμετώπισης είναι η απάντηση. Δεν υπάρχει θέση στο «ένα κοστούμι ταιριάζει σε όλους».

72 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!