Ελληνική Εταιρεία Νοσηλευτικής Έρευνας και Εκπαίδευσης. Κλινικό Φροντιστήριο

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Νοσηλευτικής Έρευνας και Εκπαίδευσης Κλινικό Φροντιστήριο Θεματική Ενότητα :Καρδιολογία Clinical Expert : Γιαννακοπούλου Βασιλική Παρουσίαση : Αργυρίου Γιώργος Συντονισμός : Καλογιάννη Αντωνία Αθήνα 7 Μαΐου 2008 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΥΓΕΙΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: Α.Σ. ΦΥΛΟ: ΑΡΡΕΝ ΗΛΙΚΙΑ: 54 ετών ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΧΡΗΜΑΤΙΣΤΗΣ ΚΥΡΙΟ ΕΝΟΧΛΗΜΑ: ΣΥΣΦΙΓΚΤΙΚΟ ΟΠΙΣΘΟΣΤΕΡΝΙΚΟ ΑΛΓΟΣ 1

2 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Ο ασθενής μία ώρα μετά το φαγητό (14.30) και ενώ εργαζόταν αισθάνθηκε συσφιγκτικό άλγος οπισθοστερνικά με αντανάκλαση στο αριστερό χέρι και την ράχη και δυσκολία στην αναπνοή Μεταφέρθηκε με ασθενοφόρο στο ΤΕΠ στις Δόθηκαν σε σύντομο χρονικό διάστημα 3 tabl νιτρογλυκερίνης (ΝΤΓ) (15mg) υπογλωσσίως, αλλά ο πόνος συνεχιζόταν αμείωτος. Ο ίδιος ο ασθενής τον βαθμολόγησε με 5 έχοντας ως άριστα το 10 (5/10). Έγινε ΗΚΓ (12 απαγωγών) και ελήφθησαν εργαστηριακά. Το ΗΚΓ έδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με 3-4 έκτακτες κοιλιακές, ανύψωση του ST, στην I, AVL V2-V6 (3-4mm), κατάσπαση του ST στις III και AvF και κύματα Q στις V1-V4. Η α/α θώρακα έδειξε μικρή αύξηση της καρδιαγγειακής σκιάς. Χορηγήθηκαν: ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Ο 2 στα 3 ltr με ρινικό καθετήρα Θεϊκή μορφίνη 5mg I.V. με μικρή ανταπόκριση στον πόνο (4/10) Λιδοκαϊνη (Xylocaine) bolus 100mg και στάγδην 2gr σε 250 ml D/W 5% με ροή 30ml/h (2mg/h) Νιτρογλυκερίνη (NTG) 50 mg σε 250 ml D/W 5% με ροή 6ml/h (20mg/h) Ηπαρίνη bolus I.U. και στάγδην I.U. σε 500 ml D/W 5% με ροή 25ml/h (1.000 I.U./h). 2

3 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Ταυτόχρονα και αφού έγινε έλεγχος άρχισε θρομβόλυση με r-tpa (ώρα 17.00). Επίσης δόθηκε μετοπρολόλη (Lopressor) 25 mg p.os. και σαλικυλικό οξύ εντεροδιαλυτό (salospir) 100 mg p.os. Ο ασθενής μετά τη μεταφορά του στη μονάδα εμφραγμάτων και 1 ½ ώρα μετά την έναρξη της θρομβόλυσης διαμαρτυρήθηκε για αύξηση του πόνου (7/10), ο οποίος δεν υποχώρησε μετά από λήψη 5mg NTΓ υπογλωσσίως. Η Α.Π. έπεσε στα 96/60 mmhg και τα ΗΚΓ ευρήματα παρέμειναν σταθερά χωρίς ςβελτίωση. Οδηγήθηκε στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για επείγουσα στεφανιογραφία η οποία αποκάλυψε 90% απόφραξη του αριστερού προσθίου κατιόντα κλάδου και αμέσως υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίου stent ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Ο ασθενής παρουσίασε πτώση της Α.Π. (75/50 mmhg), ταχυκαρδία (120/min), ωχρότητα και ψυχρότητα δέρματος και εφίδρωση. Ο SaO 2 έπεσε στο 86% και τοποθετήθηκε μάσκα οξυγόνου 100%. Τα αέρια αίματος έδειξαν: ph: 7,37 pco2: 45 mmhg po2: 40 mmhg po2: 40 mmhg HCO3 - : 26 mmol/l 3

4 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Χορηγήθηκαν ντοπαμίνη με ρυθμό 2mg/kg/min και ντομπουταμίνη με ρυθμό 5mg/kg/min. Tοποθετήθηκε θ καθετήρας Swan-Ganz και ενδοαορτική αντλία Ο ασθενής οδηγήθηκε στη μονάδα εμφραγμάτων χωρίς πόνο. Η Α.Π ήταν: 135/60 mmhg, Σφύξεις: 90/min, SaO 2 :99% και το ΗΚΓ έδειξε σταθερό φλεβοκομβικό ρυθμό με επαναφορά στο φυσιολογικό. Την 2η ημέρα νοσηλείας λί η ενδοαορτική αντλία αφαιρέθηκε, την 3η ημέρα διακόπηκαν η ντοπαμίνη, η ντοπουταμίνη και η NTG Την 4η ημέρα μεταφέρθηκε στην καρδιολογική κλινική και την 6η ημέρα εξήλθε με οδηγίες διαιτητικές και φαρμακευτικές ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Εξετάσεις Ημέρα εισαγωγής 2 η ημέρα νοσηλείας 3 η ημέρα νοσηλείας 4 η ημέρα νοσηλείας Λευκά ( 10 3 /mm) 12,9 19,6 14,4 12,7 Hb (g/dl) 15, ,4 13,2 Ht (%) 47, ,9 Αιμοπετάλια ( 10 3 /mm) Ουρία Κρεατινίνη (mg/dl) 1,2 1, 0 1, 0 1,1 Κ (mmol/l) 4,3 3,3 3,7 3,3 Χοληστερόλη (mg/dl) AST (SGOT) (U/L) Τριγλυκερίδια (mg/dl) Σάκχαρο (mg/dl)

5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ένζυμα Ημέρα εισαγωγής 2 η ημέρα νοσηλείας CK (U/L) LDH (U/L) CK-MB (U/L) 10 >300 >300 TNI 0,01 1,2 2,5 ΗΚΓ ευρήματα Ημέρα εισαγωγής 2 η ημέρα νοσηλείας 3 η ημέρα νοσηλείας Φλεβοκομβικός ρυθμός Φλεβοκομβικός ρυθμός φλεβοκομβικός ρυθμός Ανάσπαση του ST, I, avl, V2-V6 ST σχεδόν επίπεδο Κύματα Q στις V2-V6 5

6 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ ΓΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΙΔΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ Καλή Ανεμευλογιά, ιλαρά, ερυθρά,παρωτίτιδα.. Δεν θυμάται για την παιδική του ηλικία ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΝΗΛΙΚΑ Δεν αναφέρει ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ Δεν αναφέρει ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Σκωλικοειδεκτομή σε ηλικία 16 ετών (1960) ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 1960 Ιπποκράτειο για σκωλικοειδεκτομή ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ Δεν αναφέρει Παυσίπονα (1-2 Depon σχεδόν καθημερινά) λόγω συχνών πονοκεφάλων Ετήσιος γενικός έλεγχος (από ασφαλιστική εταιρεία) Έντονο άγχος ΜΕΤΡΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΤΟΞΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ: Δεν αναφέρει ΚΑΠΝΙΣΜΑ 40 τσιγάρα /24ωρο εδώ και 25 χρόνια ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑ ΚΑΦΕΙΝΗ Περιστασιακά κατά τις εξόδους του (1-2 ποτήρια ουίσκι) 3-4 καφέδες /24ωρο. ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 62 ετών OEM 72 ετών Νόσος Αlzheimer 65 ετών Ca παχέος εντέρου 83 ετών ΑΕΕ 50 ετών υγιής 6

7 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ Πιθανή κληρονομικότητα σε καρδιοαγγειοπάθειες ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ : Γεννήθηκε στη Λάρισα το 1944 από εύπορη σχετικά οικογένεια (κτηματίες). Στα παιδικά του χρόνια, όπως ο ίδιος αναφέρει, δεν θυμάται να στερήθηκε τίποτα. Γενικά έχει ευχάριστες αναμνήσεις. Τελείωσε το εξατάξιο Γυμνάσιο και έφυγε στην Αγγλία για σπουδές στα οικονομικά. Υπηρέτησε στο πεζικό, δούλεψε σε διάφορες εταιρείες κυρίως ως υπεύθυνος αγορών και αργότερα ασχολήθηκε με το χρηματιστήριο. Είναι ανύπαντρος. ΥΠΝΟΣ: Κοιμάται 7 ώρες το 24ωρο κανονικά. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΣΥΝΗΘΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΙΤΑ : Το πρωί (7.00) τρώει ένα σχετικά καλό πρωινό (χυμό φρούτων, καφέ και δημητριακά), το μεσημέρι (γύρω ρ στις 13.00) συνήθως ςγευματίζει έξω εκμεταλλευόμενος τον λίγο αυτό χρόνο για δουλειές και κατά τις μ.μ. επιστρέφει σπίτι του όπου τρώει συνήθως αρκετά καλά. Του αρέσουν τα γλυκά και τρώει συχνά. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ - ΑΝΑΠΑΥΣΗ : Δουλεύει πολλές ώρες την ημέρα σε ένα ιδιαίτερα στρεσσογόνο περιβάλλον. Δεν ασκείται σχεδόν καθόλου. 7

8 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΕΡΜΑ ΚΕΦΑΛΙ: ΜΥΤΗ - ΚΟΛΠΟΙ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Καλή Υποφέρει από συχνούς πονοκεφάλους ΑΥΤΙΑ: ΜΑΤΙΑ : ΣΤΟΜΑ - ΛΑΡΥΓΓΑΣ: ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ: ΜΑΣΤΟΙ: ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ: ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ: ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ: ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ: ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ : ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ: ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ: ΝΕΥΡΙΚΟ: ΨΥΧΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ: Έχει μικρού βαθμού μυωπία. Δυσπεπτικά ενοχλήματα, τυμπανισμός, δυσκοιλιότητα, αιμορροΐδες ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναπνοές: 32/min Α.Π.: 140/90 mmhg.σφύξεις: 92/min Ύψος: 173 cm Σ.Β: 104 kg Θερμοκρασία: 36,9 C ΓΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΕΡΜΑ ΚΕΦΑΛΙ ΜΥΤΗ ΚΟΛΠΟΙ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΑΥΤΙΑ ΜΑΤΙΑ ΣΤΟΜΑ - ΛΑΡΥΓΓΑΣ ΤΡΑΧΗΛΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Είναι υπέρβαρος. ρ Έχει καλή σωματική διάπλαση Ωχρό, ψυχρό, εφιδρωτικό καλή κινητικότητα, χωρίς οιδήματα. Ομαλό σχήμα ωοειδές, μερική, κεντρική αλωπεκία. Φυσιολογικά, δεν παρατηρείται ευαισθησία κατά την εξέταση Ιγμορίων άντρων και μετωπιαίων κόλπων Φυσιολογικά, καλή ακοή Καλή όραση. Φοράει γυαλιά μυωπίας. Δεν εξετάστηκε η οπτική οξύτητα. Δεν παρατηρείται κάτι αξιοσημείωτο Μικρή διάταση τραχηλικών φλεβών στο οριζόντιο επίπεδο Δεν ακούγονται φυσήματα στις καρωτίδες Δεν ψηλαφώνται 8

9 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ: ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ: (κοιλιά) ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ - ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ : ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ: ΝΕΥΡΙΚΟ: ΨΥΧΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Φυσιολογικοί Συμμετρική κινητικότητα ημιθωρακίων. Αναπνευστικό ψιθύρισμα φυσιολογικό. Υποτρίζοντες στις βάσεις. Σφυγμός ρυθμικός αδύνατος. Καρδιακή ώση στο 5 ο αριστερό μεσοπλεύριο στη μεσοκλειδική γραμμή. 1 ος,2 ος καρδιακός τόνος φυσιολογικός. Ακούγεται 4 ος τόνος, όχι φυσήματα. Περιφερικές αρτηρίες ψηλαφητές Μικρή μετεγχειρητική ουλή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Κοιλία διατεταμένη μαλακή ευπίεστη, ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Εντερικοί ήχοι φυσιολογικοί. Δεν εξετάσθηκε Γενικά καλή κινητικότητα αρθρώσεων. Καλό επίπεδο συνείδησης, δεν παρατηρήθηκε κάτι αξιοσημείωτο Άριστη διανοητική κατάσταση. Καλή συνεργασία. ΑΓΩΓΗ Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει: B-Αποκλειστής Α-ΜΕΑ Ασπιρίνη (Σαλικυλικά) Κλοπιδογρέλη Στατίνη Σε περίπτωση πόνου NTΓ 5mg υπογλωσσίως. 9

10 Ελληνική Εταιρεία Νοσηλευτικής Έρευνας και Εκπαίδευσης 10