Visoka šola za zdravstvo Ljubljana

Transcript

1 Visoka šola za zdravstvo Ljubljana Program: ZDRAVSTVENA NEGA Predmet: Transfuzijska medicina v okviru medicinske propedevtike 1. del Doc.dr.Primož Rožman Specialist transfuzijske medicine

2 PREDSTAVITEV PROGRAMA RECOMMENDATION ON TEACHING TRANSFUSION MEDICINE TO NURSES PRIPOROČILA ZA IZOBRAŽEVANJE MEDICINSKIH SESTER O TRANSFUZIJSKI MEDICINI Strasbourg, 1 2 April 2004

3 Osnove transfuzijske imunologije (Ag, Pt) Krvne skupine Preiskave pred transfuzijo krvi Komponentna terapija Preprečevanje HBN Stranski učinki transfuzije Zagotavljanje varne transfuzije TM v transplantacijskih programih

4 OSNOVE TRANSFUZIJSKE IMUNOLOGIJE Transfuzija je presaditev krvi - tekočega tkiva Antigeni, pomembni pri Tr in Tx: ERI, L, TR Imunska dogajanja pri transfuziji in transplantaciji Reakcija med Ag in Pt

5 Kri je tekoče tkivo

6 Antigeni na krvnih celicah

7

8

9

10

11

12 Eosinophile Basophile

13

14

15

16

17 Antigeni na eritrocitih: AB0, Rh, Kell, Kidd, MNS,.... na levkocitih: HLA razred I in II na trombocitih: trombocitni antigeni Def.: Ag je molekula, ki lahko izzove imunski odgovor

18 ERITROCITNI ANTIGENI Eritrocitni antigeni

19

20

21

22 TROMBOCITNI ANTIGENI Trombocitno specifični HPA Ag Antigeni ABO,LE,P,I Antigeni HLA I. razreda

23 GPIbα GPIIIa GPIIb HPA HPA HPA HPA HPA HPA HPA HPA-1 33 HPA HPA GPIbβ GPIX 15 HPA-12 GPV GPIa 505 HPA HPA-13 GPIIa COOH LEGENDA: Glanzmann s thrombasthenia Bernard-Soulier syndrome vwillebrand s disease-platelet form 837 HPA polymorphism

24 HPA (Human Platelet Alloantigens antigens) so dedna znamenja = Tr KS Antigen Sinonim GP HPA-1a HPA-1b HPA-2a HPA-2b HPA-3a HPA-3b HPA-4a HPA-4b HPA-5a HPA-5b Zw a,pl A1 Zw b,pl A2 Ko b GPIIIa Nukleotid T 196 Ko a, Sib a GPIb α T 524 Bak a,lek a Bak b Yuk b, Pen a Yuk a, Pen b Br b,zav b Br a,zav a, Hc a GPIIb GPIIIa GPIa HPA-6bW Ca a,tu a GPIIIa HPA-7bW Mo a GPIIIa HPA-8bW Sr a GPIIIa HPA-9bW Max a GPIIb HPA-10bW La a GPIIIa HPA11bW Gro a GPIIIa HPA-12bW Iy a GPIb β HPA-13bW Sit a GPIa AA susbst. Leu 33 C 196 Pro 33 Thr 145 C 524 Met 145 T 2622 G 2622 Ile 843 A 526 Ser 843 G 526 Arg 143 Gln 143 G 1648 Glu 505 A 1648 Lys 505 A 1564 G 1564 Gln 489 Arg 489 G 1317 C 1317 Ala 407 C 2004 Pro 407 T 2004 Cys 636 Arg 636 A 2603 Met 837 G 2603 Val 837 A 281 G 281 Gln 62 A 1996 Arg 62 His 633 G 1996 Arg 633 A 141 Glu 15 G 141 Gly 15 T 2531 Met 799 C 2531 Thr 799

25 LEVKOCITNI ANTIGENI granulocitno specifični antigeni ERI Ag HLA antigeni, skupni z Leu antigeni HLA I. razreda antigeni, skupni z eritrociti

26 Antigeni HLA

27 Kako nastanejo protitelesa po transfuziji RBC HLA-II TCR cytokines RhD APC patient Dendritic Macrophage B-Ly T h patient B Ly anti RhD

28 Kaj omogočijo protitelesa anti RhD RhD Ag - protein FcγRI RBC FcγRII Macrophage FcγRIII

29 Aglutinacija

30

31 ±

32

33

34 Hemoliza delovanje komplementa

35

36 Krvne skupine ABO, Rh in druge

37

38

39

40 POGOSTNOST KRVNIH SKUPIN MED PREBIVALCI V SLOVENIJI krvna skupina AB; krvna skupina B; 6,20% 15,50% krvna skupina A; 40,30% krvna skupina O; 38,00%

41

42

43 Rh antigenski sistem > 45 različnih antigenov klinično najpomembnejši antigen D Dva gena: RHD in RHCE (homologna) RHCE vedno prisoten, RHD odsoten pri % (RhD-neg osebe)

44 RH ANTIGENIC SYSTEM CE = 35 AA

45 RHD protein

46 Defining the RhD status* Rh-positive Rh-negative D gene D protein No D protein CE gene Cc and Ee protein Cc and Ee protein *J. P. Cartron in Blood Reviews (1994) 8,

47

48

49 PREISKAVE PRED TRANSFUZIJO Vrste eritrocitnih protiteles: Naravno prisotna Imunska Nastanek eritrocitnih protiteles: Transfuzija krvi Nosečnost

50

51

52 Klinični pomen eritrocitnih protiteles Transfuzijske hemolitične reakcije intravaskularne takojšnje ekstravaskularne odložene Hemolitična bolezen novorojenčka

53 Navzkrižni preizkus Bolnik Vzorec bolnikove krvi Krvodajalec Enota krvi Bolnikov serum Dajalčevi eritrociti Vzorec dajal~eve krvi Protitelesa so se vezala na eritrocitne antigene Protitelesa se niso vezala na eritrocitne antigene POZITIVNO NEGATIVNO

54

55 Frekvenca antigensko negativne krvi RhD poz E neg 57,2% (1 / 2 ) e neg 2,3% (1 / 5 0 ) C neg 17,0% (1 / 6 ) c n e g 19,3% (1/ 6-1/ 15) RhD neg E neg 39,0% (1 / 3 ) e neg 1,0% (1 / ) C neg 38,0% (1 / 3 ) c n e g 2,0% (1 / 5 0 ) M neg 22,0% (1 / 5 ) N neg 28,0% (1 / 4 ) S neg 45,0% (1/3-1/2) s neg 11,0% (1 / 1 0 ) K neg 91,0% (9 / 1 0 ) k neg 0,2% (1 / ) Lu (a- b+) 92,4% (9 / 1 0 ) Lu (a + b -) 0,2% (1/ 1000) Fy (a - b+) 34,0% (1 / 3 ) Fy (a + b -) 17,0% (1 / 6 ) Jk (a - b+) 23,0% (1 / 5 ) Jk (a + b -) 28,0% (1 / 4 ) Le (a -) 78,0% (3 / 4 ) Le (b -) 28,0% (1 / 4 ) Le (a- b-) 6,0% (1 / 5 )

56 200 krvodajalcev A O B AB RhD-po poz RhD-neg

57 Menjava krvne skupine ABO Pravilo: transfundiranje koncentriranih eritrocitov skladne krvne skupine ABO Sveža a zmrznjena plazma Koncentrirani eritrociti Bolnik A B O AB A B O AB Bolnik A B O AB A B O AB

58 Faze urgence pri navzkrižnem nem preizkusu Navzkrižni prizkus - redno Navzkrižni preizkus - nujno (I. Faza) Navzkrižni preizkus - nujno - po telefonu Transfuzija O,RhD-neg KE brez NP

59 Navzkrižni preizkus - nujno po telefonu ("I. Faza po telefonu") Bolnik (prejemnik) ABO RhD dajalec št. 1. ABO RhD dajalec št. 2. ABO RhD L A B O R A T O R I J Navzkrižni preizkus K L I N I K A Preverjanje po telefonu pozitiven rezultat negativen rezultat OK X transfuzija

60 Obposteljni test bedside test

61 NEŽELENI UČINKI TRANSFUZIJE

62 Neželeni učinki tranfuzije TAKOJŠNJI UČINKI IMUNSKI hemoliza s simptomi febrilna nehemolitična reakcija anafilaksa urtikarija nekardialni pljučni edem NEIMUNSKI vročina s šokom kongestivna srčna odpoved hemoliza s simptomi ETIOLOGIJA inkompatibilnost Eri darovani granulociti anti-iga PT PT proti proteinom plazme PT proti levkocitom, aktivacija Compl. bakterijska kontaminacija volumska preobremenitev destrukcija Eri (zamrz., gretje, ph, hipoton.

63 KASNI UČINKI IMUNSKI ETIOLOGIJA hemoliza graft vs. host disease (GVHD) posttranfuzijska purpura aloimunizacija na Eri, Leu, Tr in plazemske Ag NEIMUNSKI anamnestična PT proti Eri Ag prijetje transfundiranih Leu nastanek anti-tr protiteles AG donorja preobremenitev z železom multiple transfuzije >100 hepatitis, HIV, protozoalne infekcije transfuzija okuženih preparatov

64 Incidenca transfuz. reakcij (USA 1990) Type of Reaction Relative risk Allergic 1:500 Febrile 1:1000 to 1:10,000 TRALI 1:5000 to 1:100,000 Hemolytic, fatal 1:250,000 to 1:600,000

65 Haemoliza Ektravaskularna fiziološka (stare celice) patološka Pt + celična imunost vranica in jetra Intravaskularna patologiška Pt + komplement

66 Hemolitična transfuzijska reakcija

67 AKUTNA HEMOLITIČNA TRANSFUZIJSKA REAKCIJA nausea bolečina na mestu infuzije bolečina v prsih bolečina v ledjih dispneja vročina mrzlica hipotenzija šok generalizirane krvavitve hemoglobinurija oligurija, anurija Klinična slika šok DIC akutna ledvična odpoved

68 NAJPOGOSTEJŠI VZROK HTR administrativna napaka zamenjava pri identifikaciji!!!

69 UKREPANJE PRI SUMU NA HTR zaustavi transfuzijo zadrži kanal ob postelji preveri identitete bolnika in krvi obvesti transfuzijo pošlji posttransfuzijske vzorce krvi skupaj z inkriminirano dozo na transfuzijsko ustanovo

70 PREISKAVE PRI IMUNSKI HEMOLIZI prosti Hb v urinu in plazmi serumski bilirubin - dinamika (že po 1h, vrh 5-7h) haptoglobin - kinetika (redko uporaben) če >3 dni: hemosiderin v urinu DCT na pred- in post-transfuzijskem vzorcu potrditev AB0 in RhD ICT - določitev prisotnosti nepričakovanih protiteles specifikacija ICT

71

72

73 INHIBITORS C3bi Extravascular CR and FcγR Intravascular

74 Extravascular haemolysis PROFILE Hb 103 g/l x RCC / Hct L MCV 92 fl MCH 30.9 pg MCH 337 g/l C RDW 16.0 % x Plt x 9 /L WCC /L Intravascular haemolysis PROFILE Hb 84 g/l x RCC / Hct 0.24 L MCV 85 fl MCH 29.5 pg MCH 350 g/l C RDW 17.4 % x Plt 33 10x 9 /L WCC / polychromasia spherocytes schistocytes thrombocytopenia polychromasia spherocytes

75 Febrilna nehemolitična transfuzijska reakcija (FNHTR) povzročajo prejemnikova GR. in TR alo-pt Gr. Alo-Pt redko dokazana najpogostejše specifičnosti Pt: anti-nb2, anti - 5a, anti - 5b

76 TRALI - klinična slika stopnjevanje dispnoe 2-6 ur po transfuziji RTG: infiltrati značilni za intersticijski in alveolarni pljučni edem ni znakov srčnega popuščanja 70 % bolnikov potrebuje umetno ventilacijo 5 % smrtnost

77 PREPREČEVANJE PRENOSA BOLEZNI S KRVJO Snežna Levičnik-Stezinar 2005

78 KAJ TRANSFUNDIRAMO 1) Kri 2) Celične sestavine krvi 3) Plazmo 4) Krvne (plazemske) produkte konzervirana kri koncentrirani eritrociti koncentrirani trombociti koncentrirani levkociti sveža zmrznjena plazma albumin faktorji strjevanja krvi gamaglobulini

79 TRANSFUZIJA KONCENTRIRANIH ERITROCITOV KE KE KE

80 En odvzem več prejemnikov KE KRI TK SZP

81 PLAZEMSKI PRODUKTI SZP Zdravila iz krvi

82 PATOGENI MIKROBI, KI SE LAHKO PRENAŠAJO S TRANSFUZIJO VIRUSI BAKTERIJE PARAZITI OSTALO Plazemski: Endogenega izvora: Plazmodium sp. Prioni HBV Treponema pallidum Tripanosoma cruzi HCV Yersinia enterocolitica Leishmania sp. HAV Brucela abortus Babesia microti HEV Salmonella sp. Toxoplasma gondii PV B 19 HIV 1, 2 V/na celici CMV EBV HTLV I, II HIV 1, 2 Eksogenega izvora: Psevdomonas sp. Serratia sp. Coliformne bakterije Gram-poz bakterije kožne flore

83 KRITIČNI DEJAVNIKI, KI OMOGOČAJO PRENOS VIRUSOV S KRVJO Dolg življenjski ciklus virusov in njihova prisotnost v krvnem obtoku okuženih, čeprav so ti na videz zdravi Dolga inkubacija (doba od vstopa virusa v telo do pojava prvih znakov bolezni) Sposobnost povzročanja bolezni brez vidnih znakov bolezni Stabilnost in zmožnost preživetja v konzervirani krvi in celo v krvnih izdelkih

84 PRIJAVLJENI PRIMERI AIDSA PO SKUPINI PRENOSA Skupina prenosa (Evropa) Skupaj Prejemniki transfuzije 3819 (2,1 %) Hemofiliki motnje koagulacije 3514 (1,9 %) ZDA 9116

85 HEPATITIS B Zakaj je še vedno možen prenos okužbe HBV s transfuzijo? nizke vrednosti HBsAg genetske variante virusa odvzem v obdobju diagnostičnega okna

86 HEPATITIS C V 70. letih je bil non-a non-b hepatitis transfuzijska komplikacija v 5-12 % prejemnikov spoznan HCV Klinični potek: mila oblika akutne okužbe v % se razvije kronično obolenje

87 CITOMEGALOVIRUS ZAŠČITA PRED OKUŽBO S TRANSFUZIJO: anti CMV negativna kri, 4-5 dni stara kri, filtrirane komponente, pasivna zaščita, aktivna imunizacija.

88 SIFILIS / SPIROHETA TREPONEMA PALLIDUM PT SIFILIS JE PO UVEDBI HRANJENJA KRVI NA +4 0 C (preživetje spirohete največ 120 ur), praktično izkoreninjen. ZAKAJ OHRANITI TESTIRANJE? Porast uporabe svežih komponent, porast incidence v Evropi, testiranje pripomore k izključitvi oseb z dejavniki tveganja za druge, spolno prenosljive okužbe, relativno poceni preiskava, preprečuje pasiven prenos na prejemnike in posledično zmotno diagnozo.

89 PARAZITI Plazmodiji (malarija) 100 milj. ljudi oboli letno; smrtnost 1 % * Prenos s transfuzijo: ZDA in VB 0,25/milj. Endemične dežele 50/milj. Francija v 80 letih >100 okužb s transfuzijo Trypanosoma cruzi (Chagas) Babesioza Toxoplasma gondii

90 BAKTERIJSKA KONTAMINACIJA Zelo resna komplikacija transfuzijske terapije ZDA - v 10 % vzrok smrti zaradi komplikacij povzročenih s transfuzijo Eksogene, endogene Screening celičnih komponent ali vsaj trombocitnih pripravkov

91 UKREPI ZA PREPREČEVANJE MOŽNOSTI PRENOSA OKUŽBE S TRANSFUNDIRANO KRVJO Racionalizacija transfuzijske terapije Selekcija varnih dajalcev. Presejalno testiranje. Zagotavljanje kvalitete pri odvzemu in predelavi krvi. Inaktivacija virusov v krvnih produktih.

92 OPREDELITEV INDIKACIJ ZA TRANSFUZIJSKO TERAPIJO LE V RESNIČNO INDICIRANIH PRIMERIH LE KOMPONENTNA TERAPIJA AVTOTRANSFUZIJA

93 SELEKCIJA KRVODAJALCEV Vzgoja in ozaveščanje rednih in bodočih krvodajalcev. Vprašalnik pred odvzemom, anamneza in pregled pri zdravniku. Samoizključitev po odvzemu.

94 PRESEJALNO TESTIRANJE VSAKO ODVZETO ENOTO KRVI TESTIRAMO NA: anti-treponema pallidum (1960) HBsAg (1970) anti-hiv 1/2 (1986) anti-hcv (1993) HCV RNA (2000) NA POSEBNO ZAHTEVO SPECIFIČNE SKUPINE PREJEMNIKOV: anti-cmv

95 ALOGARITEM PRESEJALNEGA TESTIRANJA KRVODAJALCEV testiranje testiranje po po EIA EIA metodi metodi kri zadržimo kri zadržimo nereaktiv en nereaktiv en reaktiven reaktiven kri uničimo kri uničimo kri za izdajo kri za izdajo ponovitev ponovitev v v dvojniku dvojniku testiranje testiranje z z drugo drugo EIA EIA nereaktiven nereaktiven ponovno ponovno reakti reaktiven ven potrjevalno potrjevalno testiranje testiranje

96 UKREPI OB UGOTOVITVI POZITIVNEGA REZULTATA obvestilo obvestilo krvodajalcu krvodajalcu rezultat rezultat testiranja testiranja izvid) izvid) zdravstveno-vzgojna zdravstveno-vzgojna navodila navodila napotitev napotitev k k specialist specialistu u Trajen Trajen odklon odklon Prijava Prijava epidemiološki epidemiološki službi službi Potrjeno Potrjeno pozitiven pozitiven rezultat rezultat Kontrola Kontrola in in dodatno dodatno testiranje testiranje arhiviranih arhiviranih vzorcev vzorcev prejšnjih prejšnjih odvzemov odvzemov Uničenje vseh Uničenje vseh komponent komponent odvzete krvi odvzete krvi Po potrebi Po potrebi sledenje okužb sledenje okužb pri prejemnikih pri prejemnikih

97 REZULTATI PRESEJALNEGA TESTIRANJA NA HBsAG Leto št. testiranih enot št. novih krvodajalcev HBsAg poz % HBsAg pozitivnih enote / novi krvodajalci ,060 / 0, ,058 / 0, ,056 / 0, ,052 / 0, ,046 / 0, ,028 / 0, ,027 / 0, ,02 / 0, ,019 / 0, ,016 / 0, ,023 / 0,21 Skupaj ,037 / 0,33 Povprečje ,037 / 0,33

98 REZULTATI PRESEJALNEGA TESTIRANJA NA ANTI-HCV Leto št. testiranih enot št. novih krvodajalcev anti-hcv poz % HCV pozitivnih enote/ novi krvodajalci ,110 / 0, ,075 / 0, ,035 / 0, ,035 / 0, ,019 / 0, ,016 / 0, ,012 / 0, ,012 / 0, ,011 / 0, ,009 / 0, ,011 / 0,10 Skupaj ,032 / 0,28 Povprečje ,032 / 0,28

99 REZULTATI PRESEJALNEGA TESTIRANJA NA ANTI-HIV Leto št. testiranih enot št. novih krvodajalcev anti-hiv poz % HIV pozitivnih enote/ novi krvodajalci ,002 / ,002 / 0, ,001 / 0, ,001 / 0, ,003 / 0, Skupaj ,001 / 0,01 Povprečje ,8 0,001 / 0,01

100 REZULTATI PRESEJALNEGA TESTIRANJA NA ANTI-TP Leto št. testiranih enot št. novih krvodajalcev anti-tp poz % anti-tp pozitivnih enote / novi krvodajalci ,032 / ,039 / ,043 / ,033 / ,017 / ,017 / ,024 / ,014 / ,013 / ,007 / ,008 / - Skupaj ,023 / - Povprečje ,5 0,023 / -

101 ZAGOTAVLJANJE KVALITETE PRI ODVZEMU IN PREDELAVI Upoštevanje načel dobre proizvodne prakse (GMP) in dobre laboratorijske prakse za zagotavljanje kakovosti in nadzora kakovosti. Uvajanje postopkov za odstranjevanje levkocitov. Karantena.

102 ODSTRANJEVANJE VIRUSOV IN INAKTIVACIJA VIRUSOV V PLAZEMSKIH PRODUKTIH ODSTRANJEVANJE VIRUSOV Kromatografija z ionsko izmenjavo, imunoafinitetna kromatografija, krioprecipitacija, filtracija. INAKTIVACIJA VIRUSOV Pasterizacija: segrevanje krvnih produktov na 60 C - 10 ur, inaktivacija s suho toploto: 80 C - 72 ur, inaktivacija liofiliziranih koncentratov: 60 C - 10 ur mbar, inaktivacija topilo -detergent (solvent/detergent=s/d), inaktivacija z β- propriolaktonom in UV iradiacijo pri 254 nm, kombinacija dveh metod.

103 SLEDENJE OKUŽB OKUŽEN KRVODAJALEC (serokonverzija) Testiranje arhiviranih vzorcev prejšnjih odvzemov Pri okuženih diagnostično sledenje prejemnikov Blokiranje za izdajo in uničenje vseh krvnih pripravkov iz kontaminirane doze OKUŽBA PRI PREJEMNIKU (sum na okužbo s transfuzijo) Testiranje vseh krvodajalcev arhivirani vzorci kontrolni odvzemi Verižna reakcija ukrepov ob ugotovitvi krvodajalca nosilca okužbe

104 RIZIK OKUŽBE S HIV S TRANSFUZIJO KRVI Finska Francija ZDA Avstralija Evropa Povprečje 0,3 1,75 2,03 0,79 0,76 0,5 Francija 3/cca 30 milj. donacij DOKAZAN PRENOS OKUŽBE V OBDOBJU DIAGNOSTIČNEGA OKNA Nemčija 3/50 milj. donacij (dejanski riziko 0,1) (dejanski riziko 0,06) T. Krusius. Viral Safety of Blood Products. ISBT Congres, Frankfurt 1997

105 RIZIKO ZA PRENOS INFEKTIVNEGA AGENSA S TRANSFUZIJO USA UK HIV 1: : HCV 1:3.300 < 1: HBV 1: : HTLVI/II 1:50.000

106 RIZIKO ZA HIV OKUŽBO Z ANTI-HIV NEGATIVNO KRVJO NEMČIJA, U. K., SKANDINAVIJA 1: FRANCIJA 1: USA, ŠPANIJA, ITALIJA 1: TAJSKA 1: CENTRALNA AFRIKA 1:1000

107 KAKO DOSEČI NIČELNO MOŽNOST OKUŽBE ( ZERO RISK )? NI MOGOČE DIAGNOSTIČNO OKNO NI MOGOČE POPOLNOMA ELIMINIRATI MOŽNOSTI NAPAK

108 KAKO ZMANJŠATI MOŽNOSTI OKUŽBE S TRANSFUZIJO UVEDBA METOD ZA ZGODNEJŠO DETEKCIJO OKUŽBE INAKTIVACIJA VIRUSOV TUDI V CELIČNIH KOMPONENTAH

109 DIAGNOSTIČNO OKNO DIAGNOSTIČNO OKNO DETEKCIJA ANTI-HIV PROTITELES - EIA HIV 10 DETEKCIJA PCR DIAGNOSTIČNO OKNO HBV 25 PCR DETEKCIJA HBsAg - EIA DIAGNOSTIČNO OKNO HCV DET. ANTI-HCV - EIA 59 PCR PO OKUŽBI

110 Zavod RS za transfuzijsko medicino Izpolnjevanje vprašalnika v OŠ Šentvid pri Stični

111 ZAVRNITEV KRVODAJALCA ZAČASNA: če je oz. je bil.. v zadnjih 5 letih zbolel za virusno zlatenico ali bil v zadnjih 6m v stiku z osebo s to boleznijo. bil operiran ali je prejel transfuzijo krvi v zadnjih 6m, v primeru manjše op. brez transfuzije se ga odkloni za 3m v zadnjih 6m bil na AKP, tetovaži ali prebadanju ušes preteklega 6m potoval po tropskih krajih oz. jemal zdravila za preprečevanje okužb s povzročitelji tropskih bolezni. v zadnjih dnevih ali tednih cepljen (čas odklona odvisen od vrste cepljenja) zasvojen z alkoholom ali mamili ima na mestu odvzema poškodovano ali vneto kožo. so mu v zadnjih 72 urah izdrli zob.

112 ZAVRNITEV KRVODAJALCA TRAJNA: Osebe, okužene z virusom HIV in njihovi spolni partnerji. Osebe, ki so si kdaj koli vbrizgavale droge. Homoseksualni moški. Osebe, ki za spolne odnose prejemajo plačilo ali drogo. Osebe, okužene z virusom zlatenice (hepatitis B).