Virusne okužbe, ki se prenašajo s krvjo

Transcript

1 Virusne okužbe, ki se prenašajo s krvjo Prepoznava bolnikov, načela obravnave Mojca Matičič Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Ljubljana, 14. in 15. junij 2018

2 Leto 2018: HBV, HCV, HIV Smo že rešili vse probleme???

3 Leto 2018: HBV, HCV, HIV Smo že rešili vse probleme???

4 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let vojak, brez kroničnih bolezni Akutno zbolel pred 3 dnevi: rumenica že par dni tiščanje v zgornjem delu trebuha, kot bi se ga lotevala gripa Klinično: ikteričen, tipljiv rob jeter 2 cm pod DRL v MCL Laboratorij: bil 180/54, ALT 45, AST 18, AF 1.6, GT2.3

5 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let VPRAŠANJE: 1. Ali je za velikonočne praznike jedel zelo mastno hrano? 2. Ali je bil v stiku z bolnimi otroci? 3. Ali je še kdo od vojakov podobno bolan?

6 VPRAŠANJE: 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let 1. Ali je v zadnjem mesecu potoval v tropske dežele? 2. Ali je v zadnjih 6 mesecih potoval v tropske dežele? 3. Ali je v zadnjem letu potoval v tropske dežele?

7 VPRAŠANJE: 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let 1. Ali pretirano uživa alkohol? 2. Ali kadi travo? 3. Ali venozno uživa droge?

8 VPRAŠANJE: 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let 1. Ali je v zadnjem mesecu imel nezaščitene spolne odnose z novo partnerko ali partnerjem? 2. Ali je v zadnjih pol leta imel nezaščitene spolne odnose z novo partnerko ali partnerjem? 3. Ali je predvčerajšnjim imel nezaščitene odnose z novo partnerko/partnerjem?

9 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let Diagnoza: Akutni virusni hepatitis B

10 1. klinični primer Bolnik MI, 22 let Od kje hepatitis B? Partnerka, 18 let Hepatitis B chr. Mati anti-hbs poz. anti-hbc poz. Oèe Hepatitis B chr. HBe Ag poz. Brat, 16 let Hepatitis B chr. HBe Ag poz.

11 Kronični hepatitis B: Tihi morilec ~ 65% s HBV okuženih Američanov se okužbe ne zaveda!!! 35% Se ne zavedaokužbe s HBV Se zaveda okužbe s HBV 65% Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

12 2. klinični primer Bolnik HI, 48 let ANAMNEZA: Do tedaj zdrav, brez kroničnih bolezni, brez drugih subjektivnih težav Ne jemlje nobenih zdravil Nekadilec, alkohol redko uživa Trenutne težave: Pred 1 mesecem mravljinčenje po distalnih delih spodnjih okončin Pred 2 dnevoma slabša moč v levem stopalu težko hodi KLINIČNI STATUS: Oslabljena groba moč levega stopala Hipestezija distalnih delov obeh spodnjih okončin Ostalo v mejah normale

13 2. klinični primer Bolnik HI, 48 let ANAMNEZA: Do tedaj zdrav, brez kroničnih bolezni, brez drugih subjektivnih težav Ne jemlje nobenih zdravil Nekadilec, alkohol redko uživa Trenutne težave: Pred 1 mesecem mravljinčenje po distalnih delih spodnjih okončin Pred 2 dnevoma slabša moč v levem stopalu težko hodi KLINIČNI STATUS: Oslabljena groba moč levega stopala Hipestezija distalnih delov obeh spodnjih okončin Ostalo v mejah normale

14 2. klinični primer Bolnik HI, 54 let ANAMNEZA Bolnik je 1 leto invalidsko upokojen zaradi periferne polinevropatije nejasne etiologije Do tedaj brez drugih kroničnih bolezni Subjektivno počutje je dobro Ne jemlje nobenih zdravil Trenutne težave: Zadnji mesec si nameri nekoliko višji krvni tlak (do največ 150/95) KLINIČNI STATUS RR 145/95, distalno oslabela groba moč l. spodnje okončine IZVIDI Urin: blaga proteinurija, ostalo bp

15 2. klinični primer Bolnik HI, 54 let ANAMNEZA Bolnik je 1 leto invalidsko upokojen zaradi periferne polinevropatije nejasne etiologije Do tedaj brez drugih kroničnih bolezni Subjektivno počutje je dobro Ne jemlje nobenih zdravil Trenutne težave: Zadnji mesec si nameri nekoliko višji krvni tlak (do največ 150/95) KLINIČNI STATUS RR 145/95, distalno oslabela groba moč l. spodnje okončine IZVIDI Urin: blaga proteinurija, ostalo bp

16 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Januar 2016: splošno slabo počutje, utrujenost, napenjanje v trebuhu osebni zdravnik urgenca

17 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Januar 2016: splošno slabo počutje, utrujenost, napenjanje v trebuhu osebni zdravnik urgenca Marec 2016 UZ: okrogla lezija v jetrih ALT 2.12µkat/L, AST 1.58 µkat/l, pč 0.66, AFP HCV RNA pozitiven

18 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Januar 2016: splošno slabo počutje, utrujenost, napenjanje v trebuhu osebni zdravnik urgenca Marec 2016 UZ: okrogla lezija v jetrih ALT 2.12µkat/L, AST 1.58 µkat/l, pč 0.66, AFP HCV RNA pozitiven Konzilij za HCC: razširjen HCC z meta v pljučih kronični hepatitis C posthepatitična ciroza (Child-Pugh A) Zdravljenje HCC: sorafenib (odličen odziv, kandidat za op.) resekcija 7. segmenta jeter Napotitev k infektologu:

19 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Prvi pregled pri infektologu: ALT 1.10 µkat/l, AST 1.12 µkat/l, bil 10/4 µmol/l, alb 42 g/l, pč 0.86 AFP 5.3 ku/l Genotip HCV: 1b HCV RNA: IU/mL IL28B: CC Krioglobulini: pozitivni HBV: HBsAg neg, anti-hbc poz., anti-hbs neg. HAV. IgG anti-hav poz. Prehodna elastografija (Fibroscan ): 15.3 kpa (METAVIR F4 - CIROZA) MELD: 9 Mnenje infektologa: takojšnje zdravljenje hepatitisa C z DAA

20 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let

21 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Epidemiološka anamneza: -Pri 17 letih prejel več transfuzij krvi

22 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Epidemiološka anamneza: -Pri 17 letih prejel več transfuzij krvi Prejšnje bolezni: - Periferna nevropatija nejasnega vzroka: pred 15 leti raznovrstne diagnostične preiskave poskus zdravljenja z Ig in steroidi INVALIDSKA UPOKOJITEV - Blaga proteinurija nejasnega vzroka

23 2. klinični primer Bolnik HI, 63 let Dr. HAUS: Epidemiološka anamneza: -Pri 17 letih prejel več transfuzij krvi Prejšnje bolezni: - Težave z ledvicami (beljakovine v seču nejasnega vzroka) - Periferna nevropatija nejasnega vzroka: pred 15 leti raznovrstne diagnostične preiskave poskus zdravljenja z Ig in steroidi INVALIDSKA UPOKOJITEV

24

25 Predhodno zdrava Zadnje leto nenamerno shujšala za 10 kg, zelo utrujena Klinično: shujšana, blaga oralna kandidoza Zmerna pancitopenija, blaga 3. klinični primer Bolnca JZ, 69 let Ukrepi: v 1 letu 12 pregledov pri različnih specialistih Hematolog: biopsija kostnega mozga INCIDENT (vbod hematologa z bioptično iglo)

26 3. klinični primer Bolnca JZ, 69 let Ukrepanje ob INCIDENTU v zdravstvu: - Prva pomoč - Odvzem krvi index bolniku/ci (HBsAg, anti-hcv, anti-hiv) Bolnica: anti-hiv POZITIVNA Epidemiološko: vdova pred 10 leti prehodni spolni partner (znani bolnik s HIV/aidsom)

27 Krvno prenosljivi mikrobi > 20 mikrobov se prenaša z okuženo krvjo Največje tveganje za prenos okužbe: HBV, HCV, HIV Virusni hepatitis B: ena prvih priznanih poklicnih bolezni pri zdravstvenih delavcih JAMA 1951; 145: 965-7; Med Lav 2003; 94:

28 Smrti (milijonov) (milionov) Število smrti zaradi infekcijskih bolezni v svetu Obdobje l : 20 milijonov Leto http//apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha69/a69_32-en.pdf?ua=1

29 Porazdelitev smrti zaradi virusnega hepatitisa v svetu v letu 2015 http//apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha69/a69_32-en.pdf?ua=1

30 Okužbi s HBV, HCV, HIV Globalno breme HBV HCV Kronično okuženi 257 milijonov Še neodkriti Še nezdravlje ni 71 milijonov 91% 80% 92% 93% HIV WHO. Global hepatitis report, Milijonov

31 Okužbi s HBV, HCV, HIV Globalno breme HBV HCV Kronično okuženi 257 milijonov Še neodkriti Še nezdravlje ni 71 milijonov 91% 80% 92% 93% HIV WHO. Global hepatitis report, Milijonov

32 Odkritje virusov HBV, HCV, HIV HBV 1965 Blumberg S et al. JAMA 1965; 200: Barre-Sinoussi F et al. Science 1983; 220: Choo QI et al Science 1989; 244:

33 Odkritje virusov HBV, HCV, HIV HBV HIV Blumberg S et al. JAMA 1965; 200: Barre-Sinoussi F et al. Science 1983; 220: Choo QI et al Science 1989; 244:

34 Odkritje virusov HBV, HCV, HIV HBV HIV HCV Blumberg S et al. JAMA 1965; 200: Barre-Sinoussi F et al. Science 1983; 220: Choo QI et al Science 1989; 244:

35 Diagnostične metode za ODKRIVANJE okužbe s HBV, HCV in HIV Serološko testiranje na HBV Molekularni testi za HIV Molekularni testi za HCV HBV HIV HCV Serološko testiranje na HIV Serološko testiranje na HCV Molekularni testi za HBV Sloand EM. JAMA 1991; 266: Yarchoan R et al. NeJM 1989: 321: NIH. Hepatology 1997; 26: Perillo R. Hepatology 2009; 49: Locarnini S et al. J Hepatol 2015; 62:

36 Poljak M, Petrovec M. Virologija Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, Prisotnost virusov v telesu: HBV, HCV in HIV Prisotnost v telesu HBV HCV HIV kri, blato, seč, žolč, pot, solze slina, nosna sluz, semenski tekočini, likvor, materino mleko, nožnični izločkih sinovialnia tekočina, popkovnična kri hepatociti, bezgavke, krožeči limfociti, kostni mozeg, vranica, pankreas - kri, slina, ascites, želodčna tekočina, likvor, nožnični izločki hepatociti, dendritične celice, osrednje živčevje, krožeči mononuklearci kri, semenska tekočina, nožnični izločki, slina, materino mleko, preejakulat, likvor limfociti CD4, makrofagi, dendritične celice, osrednje živčevje, črevesje, testisi

37 Poljak M, Petrovec M. Virologija Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, Prisotnost virusov v telesu: HBV, HCV in HIV Prisotnost v telesu HBV HCV HIV kri, blato, seč, žolč, pot, solze slina, nosna sluz, semenski tekočini, likvor, materino mleko, nožnični izločkih sinovialnia tekočina, popkovnična kri hepatociti, bezgavke, krožeči limfociti, kostni mozeg, vranica, pankreas - kri, slina, gingivalna tekočina, ascites, želodčna tekočina, likvor, nožnični izločki hepatociti, dendritične celice, osrednje živčevje, krožeči mononuklearci kri, semenska tekočina, nožnični izločki, slina, gingivalna tekočina, materino mleko limfociti CD4, makrofagi, dendritične celice, osrednje živčevje, črevesje, testisi PRENOS okužbe s telesnimi tekočinami kri semenska tekočina nožnični izločki kri kri semenska tekočina nožnični izločki

38 Poljak M, Petrovec M. Virologija Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, Načini prenosa okužb s HBV, HCV in HIV HBV HCV HIV Parenteralno s krvjo: - transfuzija okužene krvi / krvnih pripravkov ( <1984) ( <1993) ( <1986) -intravensko uživanje drog -incident (zdravstveni delavci ) -nozokomialni prenos -neprofesionalno tetoviranje / prebadanje Spolni stik: - heteroseksualni - MSM Z matere na otroka:

39 Poljak M, Petrovec M. Virologija Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, Parenteralno s krvjo: Načini prenosa okužb s HBV, HCV in HIV v letu 2015 HBV HCV HIV - transfuzija okužene krvi / krvnih pripravkov () () () -intravensko uživanje drog -incident (zdravstveni delavci ) -nozokomialni prenos -neprofesionalno tetoviranje / prebadanje Spolni stik: - heteroseksualni - MSM Z matere na otroka:

40 Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov Zeuzem, et al. J Hepatol Poljak M, Petrovec M. Virologija Dinamika pomnoževalnega kroga HBV, HCV in HIV HBV HCV HIV Razpolovni čas 26.4 ure ure 5.8 ure Novo nastali / dan 2x

41 Povprečno tveganje za prenos okužbe pri enkratni izpostavitvi okuženi krvi (incident). HBV: HBeAg pozitiven vir okužbe: % HBeAg negativen vir okužbe: 1 6 % Busch MP, MMWR 2001; 50(RR-11): HCV: 1,5 4 % (razpon 0 22 %) JAMA 2002; 287: povprečno 0,75% - Evropa: 0,42% JV Azija: 1,5% Viral hepatitis 2010; 6: HIV: 0.33 % izpostavitev sluznic: 0.09% Busch MP, MMWR 2001; 50(RR-11): 1-67.

42 Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŽBE s HBV, HCV in HIV HBV HCV HIV Zdravstvo: - Varna kri - Splošni previdnostni ukrepi Intravenski uživalci drog: - Varno injiciranje - Nadomestno zdravljenje Varni spolni odnosi: - kondom - spolne prakse Imunoprofilaksa: - Aktivno (vakcinacija) - Pasivno (HIG) Kemoprofilaksa - -

43 PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŽBE s HBV, HCV in HIV HBV HCV HIV Zdravstvo: - Varna kri - Splošni previdnostni ukrepi Intravenski uživalci drog: - Varno injiciranje - Nadomestno zdravljenje Varni spolni odnosi: - kondom - spolne prakse Imunoprofilaksa: - Aktivno (cepljenje) - Pasivno (HIG) Kemoprofilaksa - - Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, 2014.

44 Naravni potek okužbe s HBV fulminantni kronična ozdravitev hepatitis okužba (imunost) (1%) (10%) (90%) kronični hepatitis B (10-30%) zdravi nosilci HBs Ag (70-90%) anti-hbe HBeAg v 3-7% 30% v 6 letih 0.5% / leto ciroza 1% / leto HCC 1% / leto ciroza 2.4% / leto HCC zunajjetrne bolezni

45 Naravni potek okužbe s HCV Okužba s HCV Asimptomatska 50-80% Spontano izveni 10% do 25% Kronična okužba s HCV 75% do 90% Način prenosa okužbe Simptomatski hepatitis Starost ob okužbi Genetski polimorfizem IL28B Kronični hepatitis 60% do 90% Ciroza 10% do 40% Alkohol Sladkorna bolezen Debelost Višja starost ob okužbi HIV/HBV sookužba Kompenzirana 97% do 99% Dekompenzirana 3% / leto Rak na jetrih 1% to 5% / leto

46 Naravni potek okužbe s HCV Okužba s HCV Asimptomatska 50-80% Spontano izveni 10% do 25% Kronična okužba s HCV 75% do 90% Način prenosa okužbe Simptomatski hepatitis Starost ob okužbi Genetski polimorfizem IL28B Kronični hepatitis 60% do 90% Ciroza 10% do 40% Alkohol Sladkorna bolezen Debelost Višja starost ob okužbi HIV/HBV sookužba Kompenzirana 97% do 99% Dekompenzirana 3% / leto Rak na jetrih 1% to 5% / leto Zunaj-jetrne manifestacije 40% do 73%

47 Okužba s HCV: Sistemska, prizadene različne organske sisteme Živčevje Imunski sistem Kostno-mišični sistem Srčno-žilni sistem Prebavila Koža in sluznice Limfatični sistem Endokrini sistem Dihala Reproduktivni organi Sečila

48 Manifestacije kronične okužbe z virusi hepatitisa Virus hepatitisa C Jetra Kronični hepatitis Dekompenzirana ciroza 3% / leto Rak na jetrih 1-5% / leto

49 Manifestacije kronične okužbe z virusi hepatitisa Virus hepatitisa C Jetra Zunajjetrne tarče 40-73% Kronični hepatitis Dekompenzirana ciroza 3% / leto Rak na jetrih 1-5% / leto

50 Manifestacije kronične okužbe z virusi hepatitisa Virus hepatitisa C Jetra Zunajjetrne tarče 40-73% Imunski odziv Metabolizem Kronični hepatitis Dekompenzirana ciroza 3% / leto Rak na jetrih 1-5% / leto

51 Klinične manifestacije okužbe s HCV: krioglobulinemični vaskulitis (razred A) % HCV-pozitivnih oseb ima prisotne krioglobuline % HCV-pozitivnih oseb z mešano krioglobulinemijo ima simptomatski sindrom mešane krioglobulinemije / krioglobulinemični vaskulitis

52 2. klinični primer Bolnik JM, 45 let Junij 2010: Akutni nefrotski sindrom membranoproliferativni glomerulonefritis krioglobulinemija naključno odkrita okužba s HCV Kronični hepatitis C: vsaj 25 let VUR - številne operacije v otroštvu in mladosti številne transfuzije krvi, nazadnje l genotip 1b, HCV RNK 3.5 milj IU/mL METAVIR Fibroza 1/2 (zmerna) Pareza n. peroneus sin.- nepokreten patohistološki izvid: krioglobilinemični vaskulitis vasa nervorum

53 ZDRAVLJENJE: 2. klinični primer Bolnik JM, 45 let Julij 2010: pegifn/riba 48 tednov hudi stranski učinki!!! anemija eritropoetin IE/teden 32 tednov nevtropenija GCSF 480 IE/teden 20 tednov December junij 2010: plazmafereza 3 x tedensko Zaključek zdravljenja: trajen virološki odziv (SVR) pozdravljen hepatitis C minimalna hipestezija na mestu ekscizije n.peroneus hipertenzija (urejena s terapijo)

54 3.-5. klinični primeri KRIOGLOBULINEMIČNI VASKULITIS Nov 2016: 45 let, metadon, 14 let poznan HCV (CIT UKC) zavrača zdravljenje HCV krioglobulinemičen vaskulitis, ALO (HD) nekrozantni fasciitis UMRL Dec 2016: 42 let, bivši IUD brez nadomestnega zdravljenja, 4 mesece poznan HCV (KO nefro) tik pred zdravljenjem HCV krioglobulinemični vaskulitis, kolitis, ALO (HD) zdravljenje z DAA POZDRAVLJEN Feb 2017: 40 let, metadon, 2011 neuspešno zdravljen HCV, nato ne hodi na kontrole (RC KIBVS) krioglobulinemičen vaskulitis, ALO (HD) stafilokokna sepsa UMRL

55 Metabolno posredovane zunajjetrne manifestacije okužbe s HCV Virus hepatitisa C Inzulinska rezistenca S HCV povzročen DM-2 je pomemben javnozdravstveni problem 47 milijonov ljudi ima DM-2 povezan s HCV Sladkorna bolezen tipa 2 Kronična ledvična bolezen Koronarni sindrom CVI NASH DM-2 je 4x pogostejši pri HCV-pozitivnih osebah DM-2 se pri HCV-pozitivnih osebah razvije v letih

56 Naravni potek okužbe s HIV Primarna okužba (>50% akutni HIV sindrom) Asimptomatsko obdobje (pri 50% 5 let) HIV bolezen AIDS

57 ZDRAVLJENJE bolezni, ki jih povzročajo HBV, HCV in HIV Začetek zdravljenja HIV/aidsa Začetek zdravljenja hepatitisa C HBV HIV HCV Začetek zdravljenja hepatitisa B Yarchoan R et al. NeJM 1989: 321: NIH. Hepatology 1997; 26: Locarnini S et al. J Hepatol 2015; 62:

58 Zdravljenje virusnih bolezni Virusi: Pomnožujejo se v telesnih celicah Za svoje pomnoževanje izkoriščajo gostiteljeve sestavine: - celične encime - makromolekule - organele Protivirusne učinkovine: Razločevanje med: - aktivnostjo virusa - aktivnostjo gostitelja Glavni problemi : toksičnost učinkovitost odporni sevi Način delovanja: Neposredno zavirajo pomnoževanje virusa na nivoju celice Imunomodulatorji: ojačajo/spremenijo imunski odziv gostitelja na virusno okužbo NO MAGIC BULLET!

59 Dinamika pomnoževalnega kroga HBV, HCV in HIV HBV HCV HIV Razpolovni čas 26.4 ure ure 5.8 ure Novo nastali / dan 2x Značilnost Vztraja v jedru hepatocitov (cccdnk) doživljenjsko in ni dosegljiv zdravljenju Ne vstopa v jedro hepatocita in se ne vgradi v gostiteljev genom Vgradi se v celični genom Vztraja v spominskih celicah doživljenjsko Rezervoar ni dosegljiv zdravljenju Pomnoževalni krog virusa Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov Zeuzem, et al. J Hepatol Poljak M, Petrovec M. Virologija 2013.

60 leta 1987 AZT PI Učinkovine za zdravljenje HIV/aidsa HAART dramatično spremenjen naravni potek okužbe s HIV podaljšanje pričakovane življenjske dobe izboljšana kvaliteta življenja staranje populacije bolnikov pojavljanje nekaterih značilnih kroničnih obolenj

61 UČINKOVINE za zdravljenje kroničnega hepatitisa B Interferoni α: IFN α-2a (Roferon A ) s.c. razt. IFN α-2b (Intron ) s.c. razt Peg IFN α-2a (Pegasys ) s.c. razt. tednov Peg IFN α-2a (Pen Pegintron ) s.c. razt. dolgo- trajno Nukleoz(t)idni analogi (NUC): lamivudin: dideoksicitidin (Zeffix ) tbl adefovir dipivoxil (Hepsera ) tbl entecavir (Baraclude ) tbl telbivudin (Sebivo ) tbl tenofovir (Viread )- tbl tenofovir emtricitabin (Truvada )* - tbl *EMEA odobrila za HIV/aids

62 Kronični hepatitis B Cilji zdravljenja Odstranitev HBV iz telesa danes: NI možna (cccdnk v jetrih) Idealen cilj danes: HBsAg anti-hbs Realen cilj danes: - kratkoročen: HBV DNK neg (<6 IU/ml) ALT n HBeAg anti-hbe - dolgoročen: trajno HBV DNK neg (<6 IU/ml) ciroze, dekompenzacije, HCC preživetje Dienstag J. NEJM 2008;359:

63 Uspeh zdravljenja hepatitisa C v zadnjih 25 letih Trajen virološki odziv (SVR) Neposredno delujoče učinkovine (DAA) 100 Pegiliran IFN Standardni IFN 1990 Ribavirin IFN 6 mes. IFN 12 mes. IFN/RBV 6 mes. IFN/RBV 12 mes. PegIFN 12 mes. PegIFN/ RBV 12 mes. PegIFN/ RBV/ DAA DAA RBV ± PegIFN

64 Tarče delovanja proti HCV neposredno delujočih zdravil (direct acting antivirals, DAA) Voxilaprevir (VOX) Zaviralci proteaze NS3/4A Simeprevir (SMV) Narlaprevir (NAR) Zaviralci NS5A Ombitasvir (OBV) Ledipasvir (LDV) Daclatasvir (DCV) Elbasvir (EBR) Pibrentasvir (PIB) Velpatasvir (VEL) MK-8408 ruzasvir (RZR)* Zaviralci polimeraze NS5B Sofosbuvir (SOF) Dasabuvir (DSV) MK-3682 uprifosbuvir (UPR)* Asunaprevir (ASV) * Investigational drugs. Grazoprevir (GZR) Paritaprevir (PTV) Glecaprevir (GLE) Slovenija: od l konec l. 2017? l. 2018? Prirejeno po Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:

65 Dinamika pomnoževalnega kroga HBV, HCV in HIV HBV HCV HIV Razpolovni čas 26.4 ure ure 5.8 ure Novo nastali / dan 2x Značilnost Vztraja v jedru hepatocitov (cccdnk) doživljenjsko in ni dosegljiv zdravljenju Ne vstopa v jedro hepatocita in se ne vgradi v gostiteljev genom Vgradi se v celični genom Vztraja v spominskih celicah doživljenjsko Rezervoar ni dosegljiv zdravljenju Pomnoževalni krog virusa Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov Zeuzem, et al. J Hepatol Poljak M, Petrovec M. Virologija 2013.

66 HBV, HCV, HIV - Brezsimptomna kronična okužba Problem: AKTIVNO ODKRIVANJE okuženih

67 Incidenca okužbe s HIV v Sloveniji Klavs I, et al. NIJZ, 2015

68 Prevalenca okužbe s HCV v Sloveniji I.v. odvisniki od drog Hemofiliki Zaporniki HIV-pozitivni Hemodializirani Zdravstveni delavci SPLOŠNA POPULACIJA 30 % (N=1050) HCV RNA: 15.6% 26,7 % (N=374) 26 % (N=378) 7.6 % (N=579) 1.1 % (N=1343) 0.7 % (N=281) 0.4 % (N=2 milijona) Nosečnice 0.09 % (N=31 849) Krvodajalci % (N=1.4 milijona) Povprečni delež anti-hcv pozitivnih (%) Maticic M. JEADV 2008; Kastelic A et al. 2nd Slovenian Conference on HCV Infection in IVDU, March 2007; Baklan Z, et al. Wien Klin Wochenschr 2004; 116(2): Kopilovic B et al. Euro Surveillo 2015; 20(22): pii=2144

69 Percentage (%) HCV-seroprevalenca med akcijo anonimnega brezplačnega testiranja splošne populacije : Rezultati testiranj ob 6 Svetovnih dnevih hepatitisa Obdobje: , 2014; Testiranih: 3 743; Anti-HCV pozitivnih: 1.9% HCV positive HCV negative Matičič M, Maver M, et al SEEC 2014.

70

71 Raziskava v Nemčiji: Aktivno presejanje na anti-hcv v ambulanti družinskega zdravnika Vključenih: 45 družinskih zdravnikov Metoda: ALT, vprašalnik z dejavniki tveganja/simptomi, anti-hcv test Vključenih: oseb Obdobje: 9 mesecev Dejavnik Anti-HCV poz. N = 102 (0.9%) Anti-HCV neg. n p ALT 51 / / <0,001 Utrujenost 43 / / <0,001 Transfuzija 18 / / <0,001 Piercing 12 / / <0,001 Tetoviranje 33 / / <0,001 Uživanje drog 41 / / <0,001 Promiskuiteta 5 / / <0,001 Wiegand J. J Hepatol 2013; 58 (Suppl 1): 209.

72 Raziskava v Nemčiji: Aktivno presejanje na anti-hcv v ambulanti družinskega zdravnika Vključenih: 45 družinskih zdravnikov Metoda: ALT, vprašalnik z dejavniki tveganja/simptomi, anti-hcv test Vključenih: oseb Obdobje: 9 mesecev Dejavnik Anti-HCV poz. N = 102 (0.9%) Anti-HCV neg. n p ALT 51 / / <0,001 Utrujenost 43 / / <0,001 Transfuzija 18 / / <0,001 Piercing 12 / / <0,001 Tetoviranje 33 / / <0,001 Uživanje drog 41 / / <0,001 Promiskuiteta 5 / / <0,001 Wiegand J. J Hepatol 2013; 58 (Suppl 1): 209.

73 HBV, HCV, HIV Kje testirati? V skupinah z velikim tveganjem za okužbo Pri določenih specialistih V Ambulanti za anonimno testiranje in svetovanje (KIBVS) Pri izbranem osebnem zdravniku V referenčnih ambulantah

74 Ambulanta za anonimno in brezplačno testiranje na HCV in HBV in HIV Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana Vsak ponedeljek, Brez napotnice Brez kartice zavarovanja

75 SLOVENIJA Nacionalna mreža za obvladovanje HBV, HCV 5 centrov za zdravljenje virusnega hepatitisa Maticic M, Kastelic A. Zdrav Vestn 2009; 78:

76

77

78 ?????????? Ali ste že kdaj pri bolniku z nepojasnjeno izčrpljujočo utrujenostjo opravili test na anti-hcv?

79 ?????????? Boste jutri 60-letnega bolnika z nepojasnjeno proteinurijo povprašali o tem, če je pred letom 1993 prejel transfuzijo krvi?

80 ?????????? Ali bi 58-letno ravnateljico gimnazije in babico dveh vnukov, ob nenadnem pojavu purpure povprašali, če je kdaj v življenju injicirala ali snifala droge?

81 Anamneza : hud zobobol klinični primer BolniK SB, 23 let subfebrilen rahlo krvavkasto tekoče blato Osebni zdravnik: napotitev k zdravniku dentalne medicine napotitev k infektologu

82 Anamneza : hud zobobol subfebrilen rahlo krvavkasta driska Osebni zdravnik: napotitev k stomatologu Stomatolog: Infektolog: subfebrilen klinični primer BolniK SB, 23 let napotitev k infektologu pordelo žrelo nakazan makulozen izpuščaj po trupu blag subikterus

83 Anamneza : hud zobobol subfebrilen rahlo krvavkasta driska Osebni zdravnik: napotitev k zdravniku dentalne medicine napotitev k infektologu Zdravnik dentalne medicine:?? Infektolog: subfebrilen klinični primer BolniK SB, 23 let pordelo žrelo nežen makulozen izpuščaj po trupu subikterus

84 Anamneza : hud zobobol subfebrilen rahlo krvavkasta driska Osebni zdravnik: napotitev k zdravniku dentalne medicine napotitev k infektologu Zdravnik dentalne medicine:?? Infektolog: subfebrilen klinični primer BolniK SB, 23 let pordelo žrelo nežen makulozen izpuščaj po trupu subikterus??

85 Epidemiološka anamneza: MSM Brez stalnega partnerja V zadnjih 6 mesecih: klinični primer BolniK SB, 23 let Nezaščiten spolni odnos z >12 spolnimi parterji (vsi iz Slovenije)

86 Epidemiološka anamneza: MSM Brez stalnega partnerja V zadnjih 6 mesecih: klinični primer BolniK SB, 23 let Nezaščiten spolni odnos z >12 spolnimi parterji (vsi iz Slovenije) Partnerje srečeval preko MOBILNE APLIKACIJE

87 Epidemiološka anamneza: MSM Brez stalnega partnerja V zadnjih 6 mesecih: klinični primer BolniK SB, 23 let Nezaščiten spolni odnos z >12 spolnimi parterji (vsi iz Slovenije) Partnerje srečeval preko MOBILNE APLIKACIJE NI CEPLJEN proti hepatitisu B pred vstopom v šolo Starši ZAVRAČAJO CEPLJENJA

88 Kakšno koncentracijo anti-hbs imate po cepljenju proti hepatitisu B? 1. Nad 1000 miu/ml 2. Med 100 in 1000 miu/ml 3. Med 10 in 100 miu/ml 4. Pod Nič 6. NE VEM