ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ. Αίτια Στρατηγικές Διαχείρισης. Εκτίµηση Πιθανότητας Κακοήθειας. Αλγόριθµος αντιµετώπισης

Transcript

1 ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΤΣΑΓΚΟΥΛΗ ΣΟΦΙΑ Πνευµονολόγος Επιστ. Συνεργάτης Πανεπιστηµίου Αθηνών Ογκολογική Μονάδα, Γ ΠΠ, ΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ» Αίτια Στρατηγικές Διαχείρισης Εκτίµηση Πιθανότητας Κακοήθειας Αλγόριθµος αντιµετώπισης Κλινικά παραδείγµατα 1

2 Ορισµός Ως µονήρης πνευµονικός όζος (ΜΠΟ) ορίζεται µία σφαιρική σαφώς αφοριζόµενη σκίαση που έχει διάµετρο 3 cm και περιβάλλεται από φυσιολογικό παρέγχυµα, χωρίς να συνυπάρχει συνοδός ατελεκτασία, πυλαία λεµφαδενοπάθεια, ή πλευριτική συλλογή. Καλοήθη Φλεγµονώδεις κοκκιωµατώδεις νόσοι Ιστοπλάσµωση Κοκκιδιοµύκωση Φυµατίωση Άτυπα µυκοβακτηρίδια Κρυπτοκόκκωση Βλαστοµύκωση Άλλες λοιµώξεις Βακτηριακό απόστηµα Εχινόκοκκός κύστη Ασκαρίαση P. jiroveci Ασπεργίλλωµα Καλοήθη νεοπλάσµατα Αµάρτωµα Λίπωµα Ίνωµα Αγγειακά αίτια Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες ιαµαρτίες κατά την ανάπτυξη Βρογχογενής κύστη Ανοσολογικής αρχής Κοκκιωµάτωση Wegener Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Άλλα Αµυλοείδωµα Κυκλική ατελεκτασία και πνευµονία Ενδοπνευµονικός λεµφαδένας Αιµάτωµα Πνευµονικό έµφρακτο «Ψευδοόγκος» 2

3 Κακοήθη Βρογχογενής καρκίνος Αδενοκαρκίνωµα Πλακώδες Μεγαλοκυτταρικό Μικροκυτταρικό καρκίνωµα 47% 22% 8% 4% Μεταστατικός καρκίνος Μαστού Κεφαλής τραχήλου Μελάνωµα Παχέος εντέρου Νεφρών Σάρκωµα Όγκος αρχέγονων κυττάρων Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας 3

4 Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας Ασθενή Ηλικία Καπνιστική συνήθεια Έκθεση σε καρκινογόνα Ιστορικό κακοήθειας Όζο Μέγεθος Μορφολογία Όρια Ασβεστώσεις Ταχύτητα αύξησης Standardized Uptake Volume στο PET Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας Probability of malignancy = e x / (1+e x ) X= ( x age) + ( x smoke) + ( x cancer) + ( x diameter) + ( x spiculation) + ( x location) Herber GJ, et al. Chest; 128: ,

5 Μέγεθος <5mm:0-1% 5-10mm:6-28% >2cm:67-82% Αποτιτανώσεις Up to date v.11 Παρουσία κοιλότητας 5

6 Παρυφή Σκιαγραφική ενίσχυση αρνητική προγνωστική αξία 96.5% Χαρπίδου Α, Μπούρα Π, Τσιµπούκης Σ Διερεύνηση Μονήρους Πνευµονικού Όζου Συρίγος Κ, Γκιόζος Γ, Χαρπίδου Α. ΑΤΛΑΝΤΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΘΩΡΑΚΑ ΑΘΗΝΑ2012, ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ:

7 Σκιαγραφική ενίσχυση αρνητική προγνωστική αξία 96.5% Χαρπίδου Α, Μπούρα Π, Τσιµπούκης Σ Διερεύνηση Μονήρους Πνευµονικού Όζου Συρίγος Κ, Γκιόζος Γ, Χαρπίδου Α. ΑΤΛΑΝΤΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΘΩΡΑΚΑ ΑΘΗΝΑ2012, ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ: Ταχύτητα αύξησης του όζου DT µέρες Παρακολούθηση για 2 χρόνια Πολύ µικροί όζοι Βραδέως εξελισσόµενοι όγκοι adenoca with lepidic pattern καλά διαφοροποιηµένο αδενοca καρκινοειδή 7

8 Ταχύτητα αύξησης του όζου Η αύξηση (X2) αναφέρεται στον ΟΓΚΟ του όζου κ α ι ό χ ι σ τ η ν δ ι ά µ ε τ ρ ο V σφαίρας = 4πr 3 / 3 1cm 1.26 cm V: 0.5 V: 1.04 Chest 2007 Μεταβολή της µέσης διαµέτρου κατά 2mm για όζους 15mm ή του συµπαγούς τµήµατος >15% για όζους >15mm Μέση διάµετρος = µέση τιµή της µεγαλύτερης διαµέτρου και της κάθετης σε αυτήν NCCN 2012 Ταχύτητα αύξησης του όζου HRCT Επανάληψη HRCT 3D Ανάλυση 8

9 Μορφολογικά χαρακτηριστικά Συµπαγείς Μερικώς συµπαγείς Δίκην θολής υάλου Ground Glass Opacity, GGO Ground Glass Opacity Nodules HRCT GGO Αίτια: Πλήρωση των κυψελίδων Φλεγµονή Πάχυνση του διαµέσου ιστού Πνευµονική ίνωση Κατά την φυσιολογική εκπνοή Κυψελιδική αιµορραγία Μερική σύµπτωση των κυψελίδων Νεοπλάσµατα (AAH21%, Αύξηση της τριχοειδικής AdenoCA αιµατικής with lepidic ροής pattern 54%, AdenoCA 26%) 9

10 Ground Glass Opacity Nodules pggo mggo Πιθανότητα κακοήθειας 59-73% > sspn (6-9%) mggo(63%) > pggo(18%) Οι γυναίκες µη καπνίστριες έχουν µεγαλύτερο κίνδυνο GGO έχουν µεγαλύτερο DT και συχνά ψευδώς (-)ΡΕΤ Οι καλοήθεις GGO εξαφανίζονται σε 3 µήνες Σχετίζονται µε ηωσινοφιλία (mggo) PIE (pulmonary Infiltrations with Eosinophilia) Διαγνωστική προσπέλαση FDG PET (F-18 flurodeoxyglucose Positron Emission Tomography) Μη επεµβατική απεικονιστική µέθοδος CT Μετρά µεταβολική δραστηριότητα SUV (Standardized Uptake Value) SUVmax 2.0 PET PET/CT 10

11 Διαγνωστική προσπέλαση FDG PET Ευαισθησία 97% Fulse +ve: TBC, σαρκοείδωση, Μυκητιάσεις Ειδικότητα 78% Fulse ve: Μέγεθος <8-10mm adenoca with lepidic pattern καλά διαφοροποιηµένο adenoca καρκινοειδή Ray C et al. J Am Coll Radiol 2012;9; FDG PET Διαγνωστική προσπέλαση in patients with low-to-moderate pretest probability of malignancy (5-60%) and indeterminate SPN that measures at least 8-10mm in diameter, we recommend that FDG-PET imaging be performed to characterize the nodule [1C] in patients with SPN that has high pretest probability of malignancy (60%) or patients with subcentimeter nodule (<8-10mm), we suggest that FDG- PET not be performed to characterize the nodule [2C] Gould M et al. Chest 2007;132 11

12 Διαγνωστική προσπέλαση TTNA-Β (transthoracic needle aspiration-biopsy) Περιφερικούς όζους >2 cm 87% επιτυχία Ασυµφωνία µεταξύ κλινικής υποψίας και απεικόνισης Αυξηµένος εγχειρητικός κίνδυνος Αυξηµένη πιθανότητα επιπλοκών σε σχέση µε άλλα όργανα (10%vs.2%) Πνευµοθώρακας (10-30%) Αιµορραγία Βρογχοπλευρικό συρίγγιο Διαγνωστική προσπέλαση ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Κεντρικούς όζους EBUS Electromagnetic navigation 12

13 Βιοψία Διαγνωστική προσπέλαση VATS (Video Assistant Thorascopic Surgery) Θωρακοσκόπηση Θωρακοτοµή Ταχεία βιοψία Θεραπευτική λοβεκτοµή και LN καθαρισµός SPN (8-30mm) Καλοήθεις αποτιτανώσεις Ή σταθερός για 2 χρόνια Τίποτα Εκτός αν GGO Ιστολογική διάγνωση αν εφικτό Αποδεκτός εγχειρητικός κίνδυνος Εκτίµηση κλινικής πιθανότητας για Ca Προσαρµοσµένο από Fleicher Society, Radiology

14 SPN (8-30mm) Εκτίµηση κλινικής πιθανότητας για Ca Χαµηλό <5% Ενδιάµεση 5-60% Μεγάλη >60% HRCT 3,6,12,24 µήνες - Επιπλέον tests PET CT µε σκιαγραφικό FNB αν περιφέρεια Βρογχοσκόπιση αν κεντρικά + VATS Χειρουργείο Πολύ µικροί ΜΠ όζοι < 1 cm Ιδιαιτερότητες: Σπάνια είναι κακοήθεις (<5mm=1%, 6-9mm=2.3-6%) Δύσκολος ο καθορισµός των χαρακτηριστικών τους Συχνά η TTNA είναι µη διαγνωστική Συχνότητα και διάρκεια παρακολούθησης 14

15 Πολύ µικροί ΜΠ όζοι < 1 cm Ναι Παράγοντες κινδύνου Όχι <4mm 4-6mm 6-8mm <4mm 4-6mm 6-8mm Follow up 12 Μ, Αν σταθερός ΤΙΠΟΤΑ Follow up 12 Μ, Αν σταθερός Μ Follow up Follow up? 3-6 M, 9-12 M Αν σταθερός 24 Μ Follow up 12 Μ, Αν σταθερός ΤΙΠΟΤΑ Follow up 12 Μ, Αν σταθερός Μ Gould M et al. Chest 2007;132 wrap up Οι τυχαία αναγνωριζόµενοι ΜΠΟ πρέπει να αξιολογούνται µε βάση την πιθανότητα να είναι κακοήθεις Από τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του όζου το πιο χρήσιµο είναι το µέγεθος. Κανένα άλλο δεν αποκλείει την πιθανότητα να είναι κακοήθεις Τα αποτελέσµατα του ΡΕΤ πρέπει να αξιολογούνται µε σύνεση και µόνο για όζους ενδιάµεσης πιθανότητας >1cm 15

16 wrap up Οι GGO όζοι: ΔΕΝ υπακούουν στον κανόνα σταθερότητας των 2 ετών Συχνότερα είναι κακοήθεις Συχνά έχουν ψευδώς ve PETCT Η επιθυµία του ασθενούς πρέπει ΠΑΝΤΑ να βαραίνει στην λήψη αποφάσεων Stern R doi: /ajmed