Alzheimerova demencia- liečba, kazuistiky. MUDr. Niké Makarová

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Alzheimerova demencia- liečba, kazuistiky. MUDr. Niké Makarová"

Κυρία Ζάχος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Alzheimerova demencia- liečba, kazuistiky MUDr. Niké Makarová

2 ETIOPATOGENÉZA Extracelulárne zmeny: primárnym defektom je ukladanie beta-amyloidu, ktorý vytvára kryštály a tie sú základom Alzheimerovských plakov U časti pacientov je dokázaná aj genetická podmienenosť amyloidogenézy ( 21.chromozóm) V okolí plakov dochádza k ďalším zmenám, vrátane zápalových

3 ETIOPATOGENÉZA Intracelulárne zmeny: Filamentá- tvorba tauproteínu s abnormne kratšími formami, ktoré sú základom tzv. tangles- neurofiblirárnych uzlíkov. Neuróny vyplnené týmito uzlíkmi podliehajú apoptóze.

4 ETIOPATOGENÉZA

5 ETIOPATOGENÉZA Zmeny v centrálnom acetylcholinergickom systéme: je znížená koncentrácia cholín-acetyltransferázy a tým je znížená syntéza a výdaj acetylcholínu (ACh) Enzýmy odburávajúce ACh sú acetylcholínesterázy (AChE:G1, G4), a naviac sa tvorí u pacientov s AD butyrylcholínesteráza (BChE). Sú postihnuté hlavne vlákna projikujúce z nucleus basalis Meynerti do kortexu.

6 ETIOPATOGENÉZA Úbytok AChE v mozgu pri AD zodpovedá úbytku cholinergných neurónov Významne vyššie množstvo BChE v mozgu pri AD Zvýšená aktivita BChE spôsobuje rýchlejší rozvoj demencie AChE a BChE zosilňuje toxicitu β-amyloidu v mozgu pri AD Vyššia aktivita BChE plakoch a klbkách

7 Enzyme activity ETIOPATOGENÉZA AChE BuChE Time (progression of disease) S progresiou ochorenia sa aktivita BuChE zvyšuje o 40 90%, zatiaľ čo aktivita AChE sa znižuje o 33 45% Zdroj: Gabelli C. 2003

9 Ciele liečby Zlepšenie stavu pacienta Udržanie súčasného stavu chorého Spomaliť progresiu ochorenia: je rovnako dôleţité ako pri mnohých iných somatických ochoreniach, čo treba zdôrazniť príbuzným a lekárom iných špecializácií pre lepšiu compliance liečby

10 Ciele liečby Neliečenému pacientovi klesá MMSE o 3 a viac bodov v priebehu jedného roka Včasný začiatok liečby má väčší úspech ako začiatok liečby v pokročilejšom štádiu

11 Liečba Lieky na liečbu demencií delíme na dve skupiny: 1. Lieky zlepšujúce kognitívne funkcie 2. Lieky ovplyvňujúce nekognitívne funkcie (poruchy chovania, nálady, spánku, psychotické príznaky a pod.)

12 Lieky zlepšujúce kognitívne funkcie Kognitíva (zlepšujú acetylcholinergickú transmisiu) Lieky s iným mechanizmom účinku Lieky zlepšujúce metabolizmus CNS, ale priamy terapeutický efekt pri liečbe demencií dokázaný nebol

13 Kognitíva Inhibítory cholínesteráz: Zablokovaním enzýmov odburávajúcich ACh dôjde k zvýšeniu počtu molekúl ACh na synapsách Ovplyvňujú tvorbu beta-amyloidu, na ktorého tvorbe sa podieľajú mozgové cholinesterázy

14 Kognitíva Donepezil (Yasnal, Aricept) Indikácia: mierny až stredný stupeň AD (MMSE bodov, max počet bodov je 30) Reverzibilný inhibítor acetylcholínesterázy, Dlhý polčas rozpadu / podáva sa iba v jednej dávke Dobrá tolerancia, málo vedľajších príznakov: najčastejšie sú hnačka, nespavosť, vracanie, nechutenstvo, svalové kŕče Nežiadúce účinky sú očakávané, cholinergické, sú mierne a ustupujú s pokračovaním liečby, dôležitá je titrácia dávky

15 Kognitíva Rivastigmín (Exelon, Nimvastid) Symptomatická liečba ľahkej až stredne ťažkej Alzheimerovej demencie. Symptomatická liečba ľahkej až stredne ťažkej demencie u pacientov s idiopatickou Parkinsonovou chorobou Rivastigmín je jediný liek 2. generácie proti demencii, ktorý inhibuje aj BChE (je vo veľkej miere prítomná v mozgu, podieľa sa na degradácii ACh, je prítomná v plakoch a klbkách u pacientov s AD)

16 Kognitíva Galantamín (Reminyl) Reverzibilný inhibítor AChE Užíva sa 2x denne s postupnou titráciou dávky

17 Lieky s iným mechanizmom účinku Memantín (Ebixa) Blokuje glutamátové receptory Glutamát je excitačná aminokyselina a podieľa sa na neurodegeneratívnych zmenách a preto liečba memantínom vedie k ochrane a stabilizácii neurónov Je kardiovaskulárne bezpečný a má minimum liekových interakcií Dá sa predpisovať pacientom aţ do poklesu MMSE na 8 bodov

18 Lieky pozitívne ovplyvňujúce metabolizmus mozgu Piracetam (Lucetam, Nootropil) a Pentoxifylínové vazodilatanciá (Agapurín): Tieto lieky majú teoretické opodstatnenie u vaskulárnych demencií Scavengery (vychytávače voľných kyslíkových radikálov) : vitamín E, C, A, beta-karotén, selén, gingko biloba

19 INDIKAČNÉ OBMEDZENIE Zdravotná poisťovňa hradí liečbu kognitívami, pokiaľ sa každé 3 mesiace robí kontrola kognitívnych funkcií pomocou MMSE s rozsahom skóre bodov. Ak skóre klesne pod 13 bodov, ďalšia liečba nie je hradená z verejného poistenia. Pri liečbe memantínom do 8 bodov MMSE.

20 1. KAZUISTIKA: Neúspešná liečba 79-ročná pacientka OA: Hypertenzia, ICHS, coxarthrosis l.dx., struma, 3 operácie (CHE, APE, katarakta). SA: 20 rokov je vdova, ţije s dcérou TO: Asi 3 roky trvajúce problémy s pamäťou, stále hľadá veci, nevie, kde si ich odloţila, potom je nervózna, ešte občas háčkuje.

21 1. KAZUISTIKA: Neúspešná liečba Obj.psych.: Mierne redukované PM tempo, spomalené myslenie,zníţená pohotovosť výbavnosti predstáv (len 11 miest), porucha výbavnosti pamäti. MMSE=20, Clock test len chyby v umiestnení číslic. CT mozgu: difúzne splývajúce hypodenzné zóny v bielej hmote a BG, rozšírený, symetrický komorový systém, ATS magistrálnych ciev. Dg.: Incip. Alzheimerova demencia s neskorým začiatkom

22 1. KAZUISTIKA: Neúspešná liečba Liečba donepezilom. KO o 2 týţdne: Dcéra po prečítaní príbalového letáku prestala dávať kognitívum, doţaduje sa slabších liekov. Piracetam a 2400 mg/deň. KO o 2 mesiace: Stav zhoršený: únava, plačlivosť, spí počas dňa. MMSE=15b.(pokles o 5 bodov za 3 mesiace!). Predpísaný citalopram, tiaprid a piracetam.

23 1. KAZUISTIKA: Neúspešná liečba KO o mesiac: Kombinácia kognitíva s gingkom, ktoré pac. uţívala 2 mesiace, MMSE stúpol na 17b. Napriek zlepšeniu dcéra ďalej ordinuje: vysadila galantamín aj citalopram, pac.uţíva len gingko. Zhoršenie konštrukčne-vizuálnych schopností, apraxia, poruchy správania, MMSE=16b. Pac. nastavená na memantín, avšak pri ďalšej kontrole prichádza len dcéra, matke memantín nedávala, aby jej nepoškodila srdiečko. Na radu iného špecialistu sa doţaduje piracetamu. Doporučená kontrola somat.stavu u všeob.lekára, na ktorú prichádza zase len dcéra pacientky.

24 1. KAZUISTIKA: Neúspešná liečba Súčasný stav po roku bez adekvátnej liečby pre zníţenú spoluprácu dcéry: Pacientka je doma, nikam nechodí, je agresívna, objavili sa stavy zmätenosti, nebola na vyšetrení ani u mňa, ani u svojho všeobecného lekára. POUČENIE: Non-compliance príbuzného zhoršuje zdravotný stav pacienta.

25 2. KAZUISTIKA: Úspešná liečba 72- ročná pacientka. OA: Hypertenzia, ICHS, DM II.typ na inzulíne, dyslipidémia, hypofunkcia ŠŢ, psoriáza, osteoporóza, cox- a gonartróza bilat. SA: 4 roky je vdova, ţije sama. TO: Pri 1.vyšetrení uvádzala pocity samoty, strachu, nechutenstvo, nič ju nebaví, neteší, nemôţe spať. Suseda aj syn sú zlí, bojí sa ich.

26 2. KAZUISTIKA: Úspešná liečba Obj.psych.: Redukcia psychomotoriky, myslenie nevýpravné so zníţenou chápavosťou, porucha výbavnosti pamäti. Depresívna nálada so stratou záujmov a potešenia. MMSE=20b. Dg.: Organická depresívna porucha. Ordinovaný citalopram.

27 2. KAZUISTIKA: Úspešná liečba KO o mesiac: Dcéra uvádza, ţe matka im robí starosti, vulgárne nadáva susede, tvrdí, ţe jej vyzváňa, svieti do okna baterkou, dokonca na ňu strieľala z pušky. Korekcia diagnózy: Org.paranoidná porucha. Ordinovaný risperidon. KO o 3 mesiace: NÚ po risperidone. Odvtedy pac.uţíva AP 2.generácie, čím dochádza k vymiznutiu psychotickej symptomatológie.

28 2. KAZUISTIKA: Úspešná liečba Po 7.mesiacoch stav zhoršený: pac.zabúda, je spomalená, trasú sa jej ruky, bolesti hlavy. Zároveň priznala, ţe prestala uţívať Euthyrox. MMSE=20b.,pac.znovu začala uţívať Euthyrox + ginkgo. V januári t.r. vyšetrená neurológom, ktorý diagnostikuje Parkinsonovu chorobu a ordinuje antiparkinsoniká. Pac. sa neustále sťaţuje na bolesti hlavy a krku, uţíva analgetiká (aj 5 tbl.na deň). MMSE nezmenený.

29 2. KAZUISTIKA: Úspešná liečba O pol roka ďalšie zhoršenie kognitívnych funkcií a konštrukčne-vizuálnych schopností. MMSE=16b. Pac.nastavená na rivastigmín s postupnou titráciou dávky. KO (4 mesiace liečby): Cíti sa dobre, je kľudná, v noci spí, hlava ju nebolí, neuţíva lieky od bolesti, zaujíma sa o okolité dianie. MMSE=18b.(o 2 viac ako v júni). Th.: rivastigmín, gingko, amisulpirid, občas hypnotikum 3.generácie.

30 2. KAZUISTIKA: Úspešná liečba Stav je po dvoch rokoch stabilizovaný, aj vďaka compliance príbuznej. POUČENIE: Trpezlivosť ruţe prináša.

31 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ

Σχετικά έγγραφα

Matematika Funkcia viac premenných, Parciálne derivácie

Matematika Funkcia viac premenných, Parciálne derivácie Matematika 2-01 Funkcia viac premenných, Parciálne derivácie Euklidovská metrika na množine R n všetkých usporiadaných n-íc reálnych čísel je reálna funkcia ρ: R n R n R definovaná nasledovne: Ak X = x