Η σημασία της Υπολιπιδαιμικής Αγωγής στη μείωση του Καρδιαγγειακού Κινδύνου Στόχος η LDL-C

Transcript

1 7 ο Ετήσιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης ορυφορικό Συμπόσιο -Σάββατο 12 Μαρτίου 2011 ιπλή Αναστολή Χοληστερόλης Με αποδεδειγμένα οφέλη στο στόχο της LDL-C Η σημασία της Υπολιπιδαιμικής Αγωγής στη μείωση του Καρδιαγγειακού Κινδύνου Στόχος η LDL-C Εμμανουήλ Μ. Πάγκαλος Τ. ντης Παθολογικής Κλινικής ιαβητολογικό κέντρο «Αρεταίος» Γραμματέας ΕΒΕ

2 1 η Κύρια Αιτία Θανάτου στην Ευρώπη Καρδιαγγειακή Νόσος The World Health Report 2002, WHO (000) absolute numbers CVD Cancer Accidents Respiratory diseases

3 Οι θάνατοι από ΣΝ αυξάνονται με την αύξηση της ολικής χοληστερόλης Θάνατοι από ΣΝ/ 1000 ασθενείς/ 6 χρόνια ΣΝ = Στεφανιαία νόσος 4.68 Επίπεδα (πεμπτημόρια) ολικής χοληστερόλης (mmol/l) Adapted from Stamler J et al JAMA 1986;256:

4 Αθηροσκλήρωση: Μια συνεχής διαδικασία ΦΑΣΗ I: Έναρξη ΦΑΣΗ II: Εξέλιξη ΦΑΣΗ III: Επιπλοκές Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291: Εξέλιξη της νόσου Slide 4

5 Veins, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: Παθολογικές συνέπειες της υψηλής χοληστερόλης Αθηροσκλήρυνση Ανθρώπινη στεφανιαία αρτηρία στην οποία ΗαυξημένηLDL-C στο πλάσμα υπάρχει ευμεγέθης, πλούσια σε λιπίδια πλάκα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα ενδοθηλιακά κύτταρα Τα υψηλά επίπεδα LDL-C προάγουν την εξέλιξη της βλάβης του ενδοθηλίου Η βλάβη των κυττάρων του ενδοθηλίου οδηγεί σε σχηματισμό πλάκας, η οποία μειώνει το μέγεθος του αυλού και περιορίζει τη ροή αίματος Η ρήξη της πλάκας οδηγεί σε θρόμβωση Τροποποιημένο από Davies MJ. In Hurst s The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Ross R. In Hurst s The Heart. Arteries and

6 Relationship Between Cholesterol and CHD Risk Epidemiologic Trials 150 Framingham Study (n=5209) 50 (MRFIT) (n=361,662) CHD indications per year CHD death rate (Deaths/1000) Serum cholesterol (mg/100 ml) Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk Serum cholesterol (mg/dl) 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81: medslides 6

7 Time-scale for Cardiovascular Events CAD develops over years Plaque rupture occurs in 2-3 hours Coronary plaque MI CAD Atherosclerosis Dyslipidaemia LVD Remodelling Increasing heart failure

8 Άτομα με διαβήτη σε κάθε ήπειρο το 2003 και το 2025 P.Zimmet et al. Diabet.Med 2003; 20:

9 Tissue Damage in Many Organ Systems Leads to Serious Long-term Complications in T2DM Eyes (retinopathy, glaucoma, cataracts) Kidneys (nephropathy, ESRD) Brain and Cerebral Circulation (stroke, TIA) Heart and Coronary Circulation (angina, MI, CHF) Peripheral Nervous System (peripheral neuropathy) Peripheral Vascular Tree (peripheral vascular disease, gangrene, amputation) CHF=congestive heart failure; ESRD=end-stage renal disease; MI=myocardial infarction; TIA=transient ischemic attack; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from International Diabetes Federation. Complications. Available at: Accessed April 14, 2006.

10 Καρδιαγγειακή Νόσος: Κύρια αιτία θανάτου στους ιαβητικούς ασθενείς Men Women 22% All others 20% All others 8% Renal 54% Cardiovascular 14% Renal 49% Cardiovascular 3% Diabetes 14% Cancer 3% Diabetes 14% Cancer Adapted from Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44(suppl 2):S14 S21. Slide 10

11 Η Καρδιαγγειακή Θνησιμότητα αυξάνεται ραγδαία με τη συνύπαρξη αυξημένης TC στους ιαβητικούς ασθενείς Deaths per 10,000 Person-years No diabetes Diabetes (n=62,448) (n=1105) (n=75,122) (n=1038) (n=40,090) (n=529) (n=17,604) (n=353) <180 mg/dl mg/dl mg/dl 280 mg/dl Slide 11 Adapted from Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16: Cholesterol Level Slide 11

12 Επιπολασμός Χρόνιας Νεφρικής Νόσου στην E.Ε Τελικό Στάδιο Ν.Ν / ιάλυση Περισσότεροι απο 250,000 ασθενείςστηευρώπηλαμβάνουνθεραπεία δίαλυσης ή έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού 1 Ετήσιοι εκτιμώμενοι ρυθμοί ανάπτυξης της νόσου 4-6% Εκτιμάται ότι μέχρι το 2012, θα υπάρχουν πάνω από 2 εκ. ασθενείς σε δίάλυση παγκοσμίως 2 Ο ιαβήτης εμφανίζεται ως η κύρια αιτία τελικού σταδίου Ν.Ν στην Η.Π.Α με 43.9%, UK (19.6%), Spain (21.5%), Italy (18.0%), France (22.2%) and Germany (34.4%) Προ - ιάλυσης Περίπου 500,000 ασθενείς στην Ευρώπη είναι προς τα τελευταία στάδια Ν.Ν (GFR<60; Stage 3 or 4) 3 Εκτιμάται ότι τουλάχιστον 40 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ε.Ε έχουν κάποιο βαθμό Χ.Ν.Ν και αντιπροσωπεύου το 8% του πληθυσμού 1 1. European Kidney Health Alliance, The Key Facts, Accessed December 18, Lysaght MJ. Maintenance dialysis population dynamics: Current trends and long-term implications. Journal of the American Society of Nephrology, 2002; 13 (1): S National Collaborating Centre for Chronic Conditions at the Royal College of Physicians. Anaemia management in chronic kidney disease; national clinical guidelines for management in adults and children; March Citation: U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, The data reported here have been supplied by the United States Renal Data System (USRDS). The interpretation and reporting of these data are the responsibility of the author's and in no way should be seen as an official policy or interpretation of the U.S. government. Reference Table 12bii. International comparisons. Rates are unadjusted based on Italy data from 2005, Germany data from 2006, France data from 18 regions in Scotland included in UK figures and prevalent rate for UK adjusted to include Scotland prevalent counts. ESRD refers to dialysis treated and kidney transplant

13 Κοινές συν-νοσηρότητες σε ασθενείς με Χ.Ν.Ν (E.Ε) Η αρτηριακή υπέρταση είναι η κύρια συν-νοσηρότητα μεταξύ ασθενών με Χ.Ν.Ν με ποσοστό εμφάνισης μεγαλύτερο του 80%. ChartTrends : EU Nephrology 2009 Hypertension 82% High Cholesterol Diabetes 35% 40% Congestive Heart Failure 29% Gout 19% GERD 27% Obesity Peripheral Artery Disease Depression 15% 19% 20% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Percent of CKD Please indicate whether or not the patient has this co-morbidity or not Source; Audit data (n=1014) 13

14

15 Συσχέτιση της αυξημένης LDL-C και του καρδιαγγειακού κινδύνου, σε κλινικές μελέτες Event, % Statin Placebo PROVE-IT (Atv) (1.0) (1.6) (2.1) 100 (2.6) 4S LIPID CARE LIPID IDEAL CARE IDEAL (Sim) HPS TNT (Atv) (Atv 10 mg) WOSCOPS HPS PROVE-IT (Pra) AFCAPS TNT AFCAPS (Atv 80 mg) WOSCOPS ASCOT ASCOT 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 4S 180 (4.7) Secondary Prevention Primary Prevention 200 (5.2) Mean Treatment LDL-C at Follow-up, mg/dl (mmol/l) Atv = atorvastatin; Pra = pravastatin; Sim = simvastatin; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study Adapted from Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9: ; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352: ; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294: Slide 15

16 Η υπολιπιδαιμική θεραπεία μείωνει πάνω από 70% τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο σε ασθενείς με Σ..* Percent of Total Calculated Risk Reduction in CVD Events Lipids HbA 1c Systolic Blood Pressure *Analysis of Steno-2 data based on United Kingdom Prospective Diabetes Study risk engine Slide 16 Adapted from Gaede P, Pedersen O. Diabetes. 2004;53 (suppl 3):S39 S47. Slide 16

17 ATP III: Αναθεωρημένοι στόχοι LDL, κλινικά θεραπευτικά όρια Κατηγορία κινδύνου Στόχος LDL Εναρξη TLC Φαρμακευτική θεραπεία High risk: CHD or CHD risk equivalents * (10-year risk >20%) <100 mg/dl (optional: <70 mg/dl) 100 mg/dl 100 mg/dl (<100 mg/dl: consider drug options) Moderately high risk: 2 risk factors (10-year risk 10% 20%) <130 mg/dl (optional: <100 mg/dl) 130 mg/dl 130 mg/dl ( mg/dl: consider drug options) * CHD risk equivalents: clinical manifestations of noncoronary forms of atherosclerotic disease (transient ischemic attacks or stroke of carotid origin >50% obstruction of a carotid artery), diabetes, and 2 risk factors with 10-year risk >20% for hard CHD. The optional LDL-C goal of <70 mg/dl is favored in those at very high risk (eg, people with diabetes, smokers) as well as those with metabolic syndrome, acute coronary syndrome, high TG, and/or non HDL-C <100 mg/dl. Any person at high or moderately high risk with lifestyle-related risk factors is a candidate for TLC to modify these risk factors regardless of LDL-C level.

18 Slide 18

19 EUROASPIRE II: Μόλις το 51% των ασθενών σε υπολιπιδαιμική θεραπεία πετυχαίνουν το στόχο μείωσης της LDL-C Belgium Czech Republic Finland France Center Germany Greece Hungary Ireland Italy Netherlands Poland Slovenia Spain Sweden 65 UK All Patients, % EUROASPIRE = European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events *Total cholesterol <190 mg/dl (<5 mmol/l) Adapted from EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001;22: Slide 19

20 ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΤΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Μειωμένη συμμόρφωση των ασθενών Ανεπιθύμητες ενέργειες (δοσοεξαρτώμενες) Περιορισμένη αποτελεσματικότητα της υπολιπιδαιμικής αγωγής

21 Ο διπλασιασμός της δόσης της στατίνης αποφέρει μόνο 6% επιπλέον μείωση της LDL-C Ο κανόνας του 6 για τις στατίνες Μείωση της LDL-C (%) 6% μείωση 6% μείωση 6% μείωση Στατίνη (mg) Τροποποιημένο από Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341: ; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C 57C.

22 Patients Not Reaching Goal, % Ποσοστό ασθενών που δεν πετυχαίνουν το στόχο LDL-C με αρχική δόση και μετά από διπλασιασμό Atorvastatin (n=78) Simvastatin (n=76) Lovastatin (n=78) Fluvastatin (n=76) Initial dose First dose adjustment Overall (N=308) Adapted from Brown AS, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;32: Slide 22

23 Υπάρχει λύση; Αντιμετώπιση KAI των δύο οδών της χοληστερόλης μέσω ιπλής Αναστολής