Διατροφική παρέμβαση σε ασθενή με διαβητική νεφροπάθεια

Transcript

1 Διατροφική παρέμβαση σε ασθενή με διαβητική νεφροπάθεια (μελέτη περίπτωσης) ΑΡΕΖΙΝΑ ΚΑΣΤΗ Διαιτολόγος Μsc, Προϊσταμένη Τμ. Διατροφής- ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

2 Γυναίκα ασθενής 78 ετών, Σ.Δ. ΙΙ, προσήλθε στα ΤΕΠ με συμπτώματα υπεργλυκαιμίας. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν υψηλές τιμές γλυκόζης και ΗbA1c=11,6%. Ταυτόχρονα υπήρξαν διαταραγμένοι δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Ετέθη διάγνωση ΧΝΑ σταδίου ΙΙΙ και έγινε έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Η ασθενής ανέφερε ως συνοδά νοσήματα αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, ουρική αρθρίτιδα & οστεοπόρωση.

3 ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Το σχήμα που ακολουθήθηκε: ανάλογα ινσουλίνης βραδείας δράσης (Glargine 20 IU) το βράδυ ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης (lispro) προγευματικά IU. Oδηγία: μέτρηση σακχάρου προγευματικά και προσθήκη 1 IU για κάθε 50 mg/dl άνω των130 mg/dl.

4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Αντιυπερτασικά δισκία (μη εκλεκτικοί β-αναστολείς) Αμλοδιπίνη (αντιυπερτασικό) Συμβαστατίνη & ω3 λιπαρά οξέα (για τον έλεγχο χοληστερίνης & τριγλυκεριδίων) Κολχικίνη και Αλλοπουρινόλη (για την ουρική αρθρίτιδα) Ομεπραζόλη (για γαστροπροστασία) Ινσουλίνη

5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ht: 37,5 HDL: 37 Alb: 3,6 γ-gt: 19 Hb:12,7 LDL: 70 Trop:46 SGPT :19 WBC: 9890 Chol: 138 P : 4,6 SGOT : 41 ALP: 67 Τrg: 174 K: 4,1 Fe:40, fer:81 CRP: 8 Creat: 2,6 Urea: 189 Na : 140 B 12 : 1519 Glu: 272 UrAc: 9,3 Ca : 9,8 Αλβουμινουρία :330

6 ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ύψος: 160 cm Βάρος: 85 kgr Eπιθυμητό βάρος για ΒΜΙ ~ 27: 69 kgr Ηλικία: 78 ετών Φ.Δ.: 1,2 Δ.Μ.Σ.: 33,2 (130% IBW- μέτρια παχύσαρκη)

7 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ AΠΟΥΣΙΑ ΠΡΟΤΥΠΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AΠΑΡΑΙΤΗΤΗ στον υπολογισμό θερμιδικών & πρωτεϊνικών αναγκών. Αξιολόγηση πραγματικού βάρους - Ιστορικού μεταβολών Έλεγχος για πιθανό οίδημα - ασκίτη 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 from:

8 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΤΡΟΦΗΣ- ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ελήφθησαν υπόψιν: Η κατανάλωση τροφίμων & πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, (μακρο & μικρο-θρεπτικών ενέργεια, πρωτεΐνες, νάτριο, κάλιο, φώσφορο, κ.λ.π.) μέσω ανάκλησης 24ωρου. Η χρήση φαρμάκων, φυτικών & διαιτητικών συμπληρωμάτων, (βιταμίνες, μέταλλα κ.λ.π) Οι γνώσεις και πεποιθήσεις (lifestyle, πρόθεση για αλλαγή διατροφικής συμπεριφοράς) 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 from:

9 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Από την ανάκληση 24ωρου θερμιδική πρόσληψη 2200 Κcals. Δεν ακολουθούσε συγκεκριμένη διατροφή δεν έπαιρνε διαιτητικά συμπληρώματα. Προτίμηση σε αμυλούχα τρόφιμα - περιορισμένη κατανάλωση κρέατος λόγω προβλημάτων μάσησης & οικονομικών δυσχερειών. Αρέσκεια σε απλούς υδατάνθρακες (γλυκά-σοκολάτες-χυμοί εμπορίου).

10 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΘΕΡΜΙΔΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Ασθενής ΧΝΑ 3 ου σταδίου GFR:39 ml/min/1.73 m² Διορθωμένο Β.Σ : 69kg Συστάσεις : kcal/kg/day Επιθυμητή πρόσληψη:1800kcal Canadian Journal of Diabetes- Review Nutrition for the Prevention & Treatment of Chronic Kidney Disease in Diabetes Dana Whitham RD, MSc *Can J Diabetes xxx (2014) 1-5

11

12 ΣΧΕΣΗ GFR & ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΣΑΚΧΑΡΟΥ Ασθενείς με GFR <60 ml/min/1.73 m² είναι επιρρεπείς σε υπογλυκαιμίες. Πολυπαραγοντικοί λόγοι παρατεταμένη δράση υπογλυκαιμικών σκευασμάτων (σουλφονυλουρίες & ινσουλίνη) κατανάλωση αλκοόλ χρόνιος υποσιτισμός ανεπάρκεια γλυκονεογενετικών πρόδρομων ουσιών, όσο μειώνεται η νεφρική λειτουργία. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):

13

14 KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation & managementof chronickidneydisease. Kidney Inter Suppl. 2013;3:1-150

15 Ο κίνδυνος για CVD αυξάνει αναλογικά με το στάδιο της ΧΝΑ και τη λευκωματουρία. Όταν εμφανίζεται λευκωματουρία ο κίνδυνος αυξάνεται από τα μικρότερα στάδια. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation & management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl. 2013;3:1-150

16 ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ Δίαιτες πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες πρωτεϊνικός υποσιτισμός. Υπερβολική πρόσληψη πρωτεΐνης αυξημένη λευκωματουρία, γρηγορότερη απώλεια νεφρικής λειτουργίας, αυξημένη θνησιμότητα. Am J Kidney Dis. 2014;64(4): Στη διαβητική νεφροπάθεια 0,8gr έως 0,9gr/kgr Σ.Β./day. 0,7 g/kgr Σ.Β./day ΚΙΝΔΥΝΟΣ υπολευκωματιναιμίας Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D), Evidence Analysis Library. Printed on: 08/08/16 - from:

17 ΠΟΛY ΧΑΜΗΛH ΠΡΩΤΕΪΝΙΚH ΠΡOΣΛΗΨΗ ΓΙΑ GFR <20ml/min/1.73m 2 Όπου υπάρχουν ανάλογα κετοαμινοξέων, συστήνεται πολύ χαμηλή πρόσληψη πρωτεΐνης. χωρίς διαβήτη ή αιμοκάθαρση GFR < 20ml/ min/1.73m 2 0.3g - 0.5g Prot. per kg/bw/day + ανάλογα κετοαμινοξέων, για κάλυψη πρωτεϊνικών αναγκών. Ανάλογα κετοαμινοξέων και συμπληρώματα βιταμινών - ιχνοστοιχείων απαραίτητα για διατήρηση ικανοποιητικής διατροφικής κατάστασης 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 -from:

18 ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Προϊόντα ολικής αλέσεως, φυτικές ίνες, φρέσκα φρούτα & λαχανικά συνιστώνται στη DΚD. ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Σε προχωρημένα στάδια ΧΝΑ περιορισμός στα τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε Κ & Ph. CHO: Σημαντικός ο ρόλος τους σε μια διατροφή χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):

19 ΛΙΠΑΡΑ Δίαιτες με λιπαρά >30% των συνολικών θερμίδων επιδείνωση δυσλιπιδαιμιών αύξηση κινδύνου για CVD. DKD Ευεργετικές επιδράσεις των ω-3 Λ.Ο. στη λευκωματουρία αλλά έλλειψη οριστικών συμπερασμάτων. Οι γενικότερες συστάσεις προτείνουν ω-3 & ω-9 Λ.Ο., & μείωση κορεσμένων και trans λιπαρών. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):

20 ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ & ΣΕ ΥΓΡΑ ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ gr/1000 kcal σε όλα τα στάδια ΧΝΑ ΥΓΡΑ Στάδια 1-4: δεν υπάρχει περιορισμός στην πρόσληψη υγρών, ιδίως σε καταστάσεις υπεργλυκαιμίας. Αιμοκάθαρση:1 λίτρο + ό,τι αποβάλλεται από τον οργανισμό μέσω των ούρων. Περιτοναϊκή διάλυση: οι ανάγκες εξατομικεύονται. Σε καταστάσεις υπογλυκαιμίας η δίψα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με στερεές πηγές υδατανθράκων.

21 ΑΝAΓΚΕΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΕ ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ (Ασθενής 3 ου σταδίου με διορθωμένο Β.Σ. 69 kgr) Prot 0.8 gr/kgr/day Prot 55,2 gr ή 220 kcal ή 12% (των προσλαμβανόμενων θερμίδων) CHO 45-60% CHO 57% 256,5 gr ή 1026 Kcal FAT 30-35% FAT 31% 62 gr ή 558 Kcal

22 ΚΑΛΙΟ- ΝΑΤΡΙΟ Κ < 2,4 gr (στάδια 3 έως 5) - Na <2gr (στάδια 1-4), με προσαρμογές βασισμένες στα: φάρμακα κατάσταση ενυδάτωσης γλυκαιμικό έλεγχο Καταβολισμός αρτηριακή υπέρταση Γαστρεντερικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων εμετού, διάρροιας, δυσκοιλιότητας και αιμορραγίας Επίπεδα καλίου-νατρίου στο αίμα ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοδιάλυση η πρόσληψη νατρίου ανέρχεται σε <2,4gr 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

23 ΦΩΣΦΟΡΟΣ Στάδια mg -1,000mg/day ή 10mg -12mg Ph per gr/prot. Απαραίτητος: Πρόληψη και θεραπεία δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού νεφρικής οστεοδυστροφίας ασβεστοποίησης των μαλακών μορίων. Χρόνος & δόση φωσφοροδεσμευτών: προσαρμογή σύμφωνα με την ποσότητα πρόσληψης από την τροφή. Τα επίπεδα φωσφόρου δεν ελέγχονται μόνο με τη διατροφή. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

24 ΑΣΒΕΣΤΙΟ Συνολική πρόσληψη (συμπεριλαμβανομένου Ca τροφής, συμπληρωμάτων Ca &φωσφοροδεσμευτικών που περιέχουν Ca) mg/day. Η συγκέντρωση ασβεστίου ορού: ο σημαντικότερος ρυθμιστικός παράγοντας έκκρισης παραθορμόνης (ΡΤΗ) ακεραιότητα των οστών αποφυγή ασβεστοποίησης μαλακών ιστών. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

25 ΣΙΔΗΡΟΣ Συστήνεται πρόσληψη από του στόματος ή ενδοφλεβίως εάν: τα επίπεδα φεριτίνης ορού είναι < 100ng/ml & ο κορεσμός τρανσφερρίνης (TSAT) < 20%. Στόχος: ικανοποιητικά επίπεδα σιδήρου του ορού ενίσχυση της ερυθροποίησης αποφυγή αναιμίας (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

26 B12 & ΦΥΛΛΙΚΟ ΟΞΥ Συστήνεται B12 και φυλλικό οξύ εάν: MCV (Mean corpuscular volume) < 100ng/ml Β12 αίματος < 200 pg/ml. ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Συστήνεται συμπλήρωμα D εάν: τα επίπεδά της στο αίμα είναι < 30 ng per ml (75 nmol per L). L-ΚΑΡΝΙΤΙΝΗ Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για χρήση της L-καρνιτίνης στην αντιμετώπιση της αναιμίας στη ΧΝΑ, συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών που έχουν κάνει μεταμόσχευση. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

27 ΙΧΘΥΕΛΑΙΑ/Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ Έλλειψη επάρκειας στοιχείων για τη θεραπευτική δράση τους στη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Ωφέλεια από τη χρήση τους στην μείωση του οξειδωτικού στρες & στην βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

28 Μικροθρεπτικά ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΜΙΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Δοσολογία K Na Ph Ca Fe D 3 B 12 <2400mg/day <2000 mg/day mg/day mg/day Δεν υπάρχει ένδειξη για συμπλήρωμα Δεν υπάρχει ένδειξη για συμπλήρωμα Δεν υπάρχει ένδειξη για συμπλήρωμα

29 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Εντατική ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας & μείωση της υπογλυκαιμίας αποτροπή DKD & επιβράδυνση υπάρχουσας νεφροπάθειας. Διατροφική θεραπεία επίτευξη στόχου A1C ~ 7%. Πολύπλευρη προσέγγιση Εκπαίδευση και παροχή συμβουλών σωστές διατροφικές συμπεριφορές μείωση των παραγόντων κινδύνου μέσω στρατηγικών αυτοδιαχείρισης. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

30 ΥΠΕΡΤΑΣΗ Σύμφωνα με Joint National Committee 8(JNC) & KDIGO Αρτηριακή πίεση 140/90 mm Hg για μείωση θνησιμότητας & καθυστέρηση έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):

31 ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Προτείνεται Φ.Δ. εφόσον δεν αντενδείκνυται. ΩΦΕΛΕΙΑ Ελαχιστοποίηση καταβολικών επιδράσεων λόγω του περιορισμού πρωτεϊνών & βελτίωση της ποιότητας ζωής Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

32 ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ Η διατροφική παρακολούθηση πρέπει να είναι ρουτίνα. Τακτικός έλεγχος 1-3 φορές το μήνα αποφυγή πρωτεϊνοθερμιδικού υποσιτισμού Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 from:

33 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ & ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Έμφαση σε: γλυκαιμικό έλεγχο Πρωτεϊνο-θερμιδικό υποσιτισμό Φλεγμονές Παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας Αναιμία Δυσλιπιδαιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.ά., ανάλογα με την περίπτωση. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from:

34 ΣΤΟΧΟΙ ΤΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ μείωση κινδύνου υπερκαλιαιμίας, υπερφωσφαταιμίας, απώλειας οστικής πυκνότητας, υπέρτασης & επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας. έμφαση σε δίαιτες (π.χ. Μεσογειακή Διατροφή ή DASH*) με τροποποιήσεις κατάλληλες για ΧΝΑ. μείωση συχνότητας κατανάλωσης κρέατος και θαλασσινών για την μείωση πρόσληψης πουρινών. * Dietary Approaches to Stop Hypertension - Αm J Kidney Dis. 2014;64(4): American College of Rheumatology, Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp

35 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΙΣΟΔΥΝΑΜΩΝ CHO PR FAT KCAL ΓΑΛΑ ΦΡΟΥΤΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΑΜΥΛΟ ΚΡΕΑΣ ΛΙΠΟΣ ΣΥΝΟΛΟ ΣΤΟΧΟΣ 256,5 55,

36 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1800KCAL (1) ΠΡΩΙ Καφές ή αφέψημα 1 φ. ψωμί ολικής με 1 κουτ. σ. ταχίνι 1 φρούτο ΠΡΟΓΕΥΜΑ 2 μέτρια φρούτα ΓΕΥΜΑ 90 γρ. κρέας ή κοτόπουλο (μαγειρεμένο, χωρίς πέτσα) 1,5 φλιτζάνι (180 γρ.) ζυμαρικά 2 κούπες ωμά λαχανικά ή 1 κούπα βραστά 3 κ.γ. ελαιόλαδο 1 φέτα ψωμί ολικής αλέσεως

37 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1800KCAL (2) ΑΠΟΓΕΥΜΑΤΙΝΟ 2 μέτρια φρούτα 2 φρυγανιές ολικής με 1 κ. σ μέλι Ζυμαρικά και ψωμί προτιμώνται προϊόντα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς Η περιεκτικότητα του διαιτολογίου σε φώσφορο ΔΕΙΠΝΟ 60 γρ. κρέας ή κοτόπουλο (μαγειρεμένο, χωρίς πέτσα) 1 φλιτζάνι είναι 850 (120 mg γρ.) ζυμαρικά 1 κούπα ωμά λαχανικά ή ½ κούπα βραστά 3 κ. χαμηλού γ ελαιόλαδο καλίου 1 φέτα ψωμί ολικής αλέσεως Συστήθηκε η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ΠΡΟ ΥΠΝΟΥ 1 γιαούρτι 2% ή 1 ποτήρι γάλα 2%

38 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ FOLLOW UP Επανέλεγχος συμμόρφωσης μετά από 15 ημέρες. Απώλεια 1 kgr, δυσκολία στον υπολογισμό των μερίδων. Στην ανάκληση 24ωρου φάνηκε πρόσληψη μεγαλύτερης ποσότητας τροφής από την προβλεπόμενη. Επανεκπαίδευση της ασθενούς στα ισοδύναμα. Στο επόμενο 15θήμερο υπήρξε καλύτερη συμμόρφωση & απώλεια 1 kg. Επόμενη συνάντηση μετά από 1 μήνα με απώλεια 2 kgr.

39 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ FOLLOW UP Μετά από 2 μήνες υπήρξε απώλεια βάρους και μείωση HbA1c 9.3 mg/dl Επανέλεγχος 3μηνου έδειξε βελτίωση της ασθενούς με: HbA1c : 6.3 Urea: 86 Cr : 1.3 Απώλεια: 5 kg Συνολική απώλεια 9 kg ΒΜΙ: 29,5

40 Ευχαριστώ για το ενδιαφέρον σας Ιδιαίτερες ευχαριστίες στην κ. Γούναρη Παρασκευή Νεφρολόγο, Επιμελήτρια Α - Β Παθολογική Παν/μιακή Κλινική ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ» για την πολύτιμη συνεργασία της.