HEMODINAMICA II. Adrian Roşca. UMF Carol Davila Bucureşti

Transcript

1 HEMODINAMICA II Adrian Roşca UMF Carol Davila Bucureşti

2 Presiunea venoasǎ Consideratii generale - Greutatii coloanei de sange la avansarea in lungul arborelui vasc. venos catre cord - Suprafetei totale de sectiune vasculara la avansarea -//- => progresiv Rezistenta vasculara si Presiunea Venoasǎ (PV) => Viteza Q venos (venule V.Cava la varsare) = x PV absolute si P = reduse PV venule = PV Periferica = PVP = mmhg (sistemic) PV VC la varsare in AD = PV Centrala = PVC 0 mmhg! PV venule 10 mmhg (pulmonar) PV VP la varsare in AS = max 5-6 mmhg (Sistemul venos = sistem de joasa presiune si rezistenta)

3 Modificarile PV Presiunea venoasǎ - PVC = cst, indif. de pozitia spatiala a corpului (Debitul Ejectie VD - se adapteaza permanent Ȋncarcarii venoase = mec. Frank-Starling) - PV (PVP, PVC) - poate inregistra var, dar - : batrani, venoconstrictia simpatica (emotii puternice), expandarea vol circulator (hiperhidratari); insuficienta cardiaca dr, sd.mediastinale (compresie externa venoasa - tumori mediastinale, colectii lichidiene) - : deshidratari, in urma inotropismului (pompa cardiaca viguroasa ); hemoragii cu depletii volemice importante, pierderi plasmatice severe in arsuri intinse (plasmexodie) bǎtrâni => Insuficienta venoasa cr (incompetenta valvulara ven, E) - varice Insuf.card dr. => staza retrograda => hepatomegalie, jugulare turgescente, edeme gambiere

4

5 Masurarea PV Presiunea venoasǎ - PVC - metode directe, invazive (catetere venoase centrale - A.T.I) - PVP - se determina neinvaziv similar PA (val. 30 mmhg pt. vena antecubitala), iar invaziv - conectand un ac de seringa la un manometru - valori orientative ale PVC - Inspectie V. Jugulare - PVC normale - nu se disting - PVC mmhg destinse (Insuficienta Cardiaca) ----> intens turgescente!

6 Presiunea venoasǎ Factori care determinǎ sau infl. întoarcerea venoasǎ principali: sec: - Cordul ( vis à tergo si vis à fronte ) 1. miscarile respiratorii - mecanismul pompei toraco-abdominale 2. contractiile musculare izotonice (si mai putin cele izometrice) in contextul integritatii sist. valvular venos => pompa musculara 3. peristaltismul intestinal 4. pulsatiile ritmice arteriale 5. miscarile diferitelor parti ale corpului 6. scaderea tonusului arteriolar si a sfincterului precapilar 7. venoconstrictia determinata de f. umorali sau nervosi

7

8 Consideratii generale Pulsul venos - traduce succesiunea evenimentelor care au loc in cordul drept pe parcursul ciclului cardiac si care se transmit retrograd - nu exista formatiuni valvulare la varsarea V.Cave in Atriul Drept - pulsul venos = un puls de volum coloana de sange subiacenta - amplitudinea (venule > VC) - examinare: prin Inspectie (inspirul profund!) - masurare si inscriere grafica = flebograma (jugulograma)

9

10

11

12 Microcirculaţia

13 Particularitati structurale Microcirculaţia = o retea de vase cu diametru mic (max. 30 microni), cu aferenta arteriolara si eferenta venulara, amplu reglata intrinsec si extrinsec si care prin intermediul capilarelor participa la schimburile lichidiene si gazoase cu sectorul interstitial. = Unitati nutritive - integreaza urmatoarele tipuri de vase: 1. Arteriole mici - nu se vad cu ochiul liber, perete cu fibre musculare netede (FMN) => variatii mari de flux ( ecluze de debit si presiune) - fac parte din sectorul RV 2. Metaarteriole (arteriole terminale) - inconstante, Ø mai, FMN in strat discontinuu => vasomotric. mai - se continua obisnuit cu un canal capilar preferential arterio-venos

14 Particularitati structurale Microcirculaţia 3. Canalele preferentiale arterio-venoase - putin mai decat capilarele obisnuite, leaga direct metaarteriola de venula => furnizeaza drumul cel mai scurt pentru celulele albe, sau chiar si pentru hematii, cand cererea de O 2 in acest teritoriu este - peretele contine endoteliu + cateva celule musculare 4. Venule postcapilare - au un strat muscular discontinuu, inervat - permeabilitate mai decat capilarele 5. Sunturile arterio-venoase - anastomoze intre arteriole si venule, prezinta o rezistenta => scurtcircuitare rapida arteriola venula; sunt mai eficiente decat canalele preferentiale - ex. suntul arteriovenos pulmonar, subcutanat

15 Particularitati structurale Microcirculaţia 6. Structuri musculare cu rol de sfincter la nivel vascular - Sfincterul precapilar = cel mai bine reprezentat dintre toate, este un manson de FMN, dispuse intr-un singur strat, obisnuit neinervat, dar cu o sensibilitate la stimuli umorali. Se afla la jonctiunea arteriola / metaarteriola - capilar si poate restrictiona complet Φ local - Sfincterul anastomotic in portiunea proximala a suntului arterio - venos; contractat => deviere sg. spre panza capilara, relaxat => deviere sg. direct catre venula - Inelele musculare metaarteriolare nu sfinctere propriu-zise, dar au acelasi rol functional; efect sinergic cu primele 7. Capilarele propriu-zise - arborizatii din canalele arterio-venoase, metarteriole, chiar arteriole - Ø = 3-10 μ => circulatia hematiilor in sir indian; aprox. 10 bilioane; puse cap-la cap => 2500 km; => supraf. totala de sectiune = maxima; perete subtire, are doar endoteliu, MB; viteze mici Φ ( x 1000 fata de aorta; pericite rare => raspund pasiv modificarilor de Φ

16

17 Schimbul transcapilar Microcirculaţia transferul uni / bidirectional capilar - interstitiu de gaze, umori sau celule 1. Difuziunea = cel mai amplu proces de transfer transcapilar prin care solvitii liposolubili sau hidrosolubili migreaza pasiv (in virtutea gradientului de concentratie) prin peretele capilar - substantele liposolubile (gazele respiratorii - O 2, CO 2, anestezicele, acizii grasi etc) au viteze, pentru ca trec transendotelial - direct prin orice punct al membranei (bistrat lipidic) - substantele hidrosolubile (ionii - Na, Cl, ureea, lactatul, glucoza aminoacizii etc) utilizeaza cai paracelulare, avand ca vehicul apa si au deci viteze de transfer - caile paracelulare (= pori, porozitati ) : fante intercelulare (6-10 nm) fenestratii (comunic.cilindrice, complete intre versantii capil, <80 nm)

18 Microcirculaţia Difuziunea - substantele hidrosolubile mari/config.sterica (sucroza, vitamina B 12, citokinele, proteinele - hormoni, hemoglobina) folosesc ca si cai de transfer fenestratiile si fantele intercelulare de dimens - breşe (----> 1000 nm) - o foarte mica parte din substantele dizolvate pot trece in interstitiu prin procesul de convectie al apei, utilizand doar caile paracelulare

19 Microcirculaţia Difuziunea - capilare continue (muschi scheletici, plaman, piele) - capilare fenestrate (gl. exocrine, intestin, plex coroid, rinichi) - capilare discontinue (splina, maduva rosie, ficat - sinus hepatic)

20 Microcirculaţia Difuziunea unde, - Legea Fick F = (D / h) A (C int - C ext ) = P A (C int - C ext ) F - fluxul masic de difuzie al subst D - coeficientul de difuziune al solvitului prin peretele capilar h - grosimea peretelui capilar P - coeficientul de permeabilitate al capilarului pentru subst data A - aria spf. capilare de transfer C int C ext = grad. de conc. al subst D, P - depind de: config. sp. a sbst, inarcatura electrica, temperatura, vascozitatea sangelui, tipul de capil

21 Microcirculaţia 2. Transcitoza = procesul prin care se inglobeaza cantitati mici de lichid plasmatic prin invaginarea mb. celulare la polul apical al endoteliului (endocitoza), astfel se formeaza veziculele de pinocitoza (dimensiuni de pana la 100 nm), care traverseaza citoplasma endoteliala catre polul bazal, unde isi elibereaza continutul catre tesutul interstitial (exocitoza). - fuzionarea veziculelor => canal vezicular - se transp. Macromolecule (albumina, feritina)

22 Microcirculaţia 3. Diapedeza = pasajul elem. figurate (monocite, mastocite, neutrofile) din sange in tesutul interstitial, la nivelul breselor intercelulare (comunicari largi). Se realizeaza prin intermediul pseudopodelor. O data cantonate tisular, exercita functii importante, cum ar fi reactiile inflamatorii, sau indepartarea agentilor patogeni.

23 Microcirculaţia 4. Convecţia (filtrarea si reabsorbţia) = deplasarea apei intre compartimentul vascular si cel interstitial in virtutea gradientului presional furnizat de suma algebrica a celor 4 forte Starling ce actioneaza de o parte si de alta a peretelui capilar. - Presiunea hidrostatica intracapilara (PH c ) - Presiunea hidrostatica interstitiala (PH i ) - Presiunea oncotica interstitiala (PO i ) - Presiunea oncotica capilara (PO c ) => => favorizeaza filtrarea (extravazarea plasmei) favorizeaza reabsorbtia (captarea apei din interstitiu) - migrarea apei: transendotelial (canale de apa - acvaporina 1) / paracelular (aceleasi cǎi ca si difuziunea)

24 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) 1) Presiunea hidrostatica intracapilara (PH c ) - orientata capilar interstitiu, = cauza princip. de extravazare a plasmei - la capatul arterial = 35 mmhg; la capatul venos = 15 mmhg - FMN mai bine reprezentate la capatul arterial fata de cel venos => R pre 3 x R post - PH c mai mult influentata de R pre decat de R post => Presiunea Venoasa aval (gravitatia) isi pune o amprenta mai mare asupra PH c decat Presiunea Arteriala amonte - PH c = mai la nivel glomerular si mai la nivel pulmonar

25 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) 2) Presiunea hidrostatica interstitiala (PH i ) - determinata de presiunea de imbibitie a gelului tisular (interstitial). - comp.solida (f. colagen; f.elastice; filam.de PG = miez proteic + GAG(-)) - comp.lichida (plasma filtrata, saraca in proteine) - dispersata intre fasciculele si filam. matricei fibroase, sau organizata in insule lich. - rol important!

26 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) 2) Presiunea hidrostatica interstitiala (PH i ) - in general orientata capilar interstitiu : are valori usor negative, in medie aprox. - 2 mmhh (datorita preluarii limfatice permanente a lich. interstitial) - poate varia totusi in functie de tesut / organ: - tesutul subcutanat lax, sau pulmonar - spatiile natural inchise (cav. pleur, peric) - organe compartimentate / incapsulate creerul, maduva osoasa, m.striat, rinichiul) > > + 6

27 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) 3) Presiunea oncoticǎ (coloid-osmoticǎ) din capilar (PO c ) - orientata interstitiu capilar, = f. princip. de recuperare a pls. trnsvz. - data de concentratia proteinelor pls + cantitatea de cationi blocati de sarcinile (-) ale acestora - bariera capilara = complet impermeabila pt proteine => coeficientul de reflectie osmotica (σ) = 1 (ideal) PO c = 28 mmhg - σ < 1 bariera = relativ permeabila PO c = 25 mmhg - la valoarea PO c contribuie: Album. (80%), Globul, FBG - Ceilalti solviti (ioni, glucoza etc), fiind liberi difuzibili prin peretele capilar nu genereaza gradient presional osmotic

28 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) 4) Presiunea oncoticǎ (coloid-osmoticǎ) interstitiala (PO i ) - orientata capilar interstitiu, generata de proteinele transvazate si cantitatile mici de PG interstitiali - variaza in lungul vasului capilar: capatul arterial PO i = 0.1 mmhg > capatul venular PO i = 3 mmhg (valori corectate pentru σ) - variaza in functie de organ ( PO i PO limfatica )

29

30 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) Echilibrul Starling = diferenta intre cele doua gradiente de presiune: - gradientul de presiune hidrostatic (ΔPH) - gradientul de presiune oncotic (ΔPO) - Fluxul prin peretele capilar este : unde, Q = K [(PH c PH i ) (PO c PO i )] Q = K (PH c PH i PO c + PO i ) K - coeficientul de conductivitate hidraulica - reflecta permeabilitatea vasculara, deci depinde de: grosimea peretelui capilar; suprafata totala de schimb (densitatea capilarelor active, numarul si marimea porilor); influenta neuro-umorala (ex. tonusul musculaturii netede arteriolare, a sfincterului precapilar etc).

31 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) Echilibrul Starling - Fluxul are valoarea : la capatul arterial: Q = K [(35 (-2)) (25 (+0.1))] K (+12 mm Hg) Gradientul presional final fiind pozitiv, semnifica deplasarea lichidului vas interstitiu => presiune neta de filtrare - PNF la capatul venos: Q = K [(15 (-2)) (25 (+3))] K (- 5 mm Hg) Gradientul presional final fiind negativ, semnifica deplasarea lichidului interstitiu vas => presiune neta de reabsorbtie - PNA

32

33 Microcirculaţia 4. Convectia (filtrarea si reabsorbtia) Echilibrul Starling - Q identic, chiar daca PNF > PNA, pt. ca K c.arterial < K c.venular - Filtrare (24 l/zi) - Reabsorbtie (21.5 l/zi) = Izvorul limfei (2.5 l/zi) - capil. glomerular - Filtrarea; capil. pulmonar - Rebsorbtia - Filtrarea - poate fi amplificata prin R pre (70% din RV tot ), R post - Reabsorbtia - poate fi amplificata prin R pre, R post (20% din RV tot ), - Presiunea critica de inchidere! - Exista un punct critic, pt. care PNF = PNA => daca vom considera ca singura presiune care variaza este PH c, atunci punctul de presiune izogravimetrica corespunde unei PH c de 20 mmhg = ( ) mmhg.

34 Microcirculaţia Complianta tesutului interstitial - fiziologic: datorita rezist. la stretching a matricei fibroase tisulare, tesutul interstitial are o complianta => mici de volum determina consistente ale pres. - patologic: a) mari ale volumului fluidului interstitial ( V% cu 100%, coresp. atingerii unor PH i > P atm, 2-4 mmhg) => rezistenta comp. solide interstitiale = depasita => form. lacuri tis. ( complianta tisulara brusc) => Edem b) si mai mult fluid interst. (> noua limita ) => din nou complianta => PH i

35 Microcirculaţia EDEMUL a. Cresterea filtrarii sau/si scaderea reabsorbtiei venoase tisulare 1. PHc: presiunii venoase prin staza retrograda - ortostatismul prelungit si imobil, mai ales daca exista si un grad de insuficienta venoasa; insuf. card. dr; trombozele venoase profunde; graviditatea. 2. POc: deficit de aport alimentar (malnutritie, malabsorbtie); scaderea sintezei proteice la nivel hepatic (ciroza); pierderi proteice urinare (boli renale - sindrom nefrotic, nefrite). 3. POi: pierderi proteice tisulare, datorita permeabilitatii capilare (inflamatii) ex. consecutiv arsurilor pe spf. intinse. 4. fluxului de filtrare: vasodilatatie cu suprafetei de schimb si permeabilitatii capilare consecutiv inflamatiilor (descarcare subst. vasodilatatorii, toxine bacteriene etc) b. Insuficienta limfatica prin blocaj sau remodelare : boli congenitale ale vaselor limfatice; tratamentul radioterapic, extirparile de ganglioni limfatici (cancere); obstructii extrinseci cauzate de diverse formatiuni inlocuitoare de spatiu; inflamatia si fibrozarea vaselor limfatice - filarioza => elefantiazis (picior de elefant).

36

37

38

39 Anatomie Sistemul Limfatic - sistem vascular inchis, accesor si complem. circulatiei sistemice - origine: la nivel tisular - se deschide: in sistemul venos, puţin inainte de varsarea sg. in atriul drept - statii limfatice - doua mari Trunchiuri colectoare: 1. Ductul toracic - cisterna chyli/pecquet - se varsa in unghiul venos stg. 2. Canalul limfatic drept - se varsa in unghiul venos dr.

40 Sistemul Limfatic Consideratii morfofunctionale - capilarele limfatice

41 Rolurile limfei Sistemul Limfatic 1. Asigura turnover-ul fluidului interstitial si al subst. dizolvate. Reprezinta modalitatea de recuperare a proteinelor trnsvazate - bilantul hidric capilar (filtrare/reabsorbtie) => aprox. 2.5l lichid interstitial = excedent preluat de capilarele limfatice; - se restituie zilnic circ. sistemice un procent din din totalul proteinelor plasmatice transvazate si nereabsorbite venos ( %). Concentratia proteica a limfei, in medie = 2-3 g/dl ( in limfa ce paraseste gg. limf, ficatul). Se opune exagerate a PO i si PH i, Q limfatic paralel cu P fluidului interstitial (Pif) pana la o limita =>rata max. a Q limfatic limita atinsa cd. Pif > P atmosferica => compresia limfaticelor mari => Pif

42 Rolurile limfei Sistemul Limfatic - Contribuie impreuna cu sistemul venos la epurarea ( spalarea ) produsilor de dezasimilare (catabolitilor) din spatiul interstitial. - Inapoiaza organismului si alti constituienti sanguini, migrati interstitial: enzime (lipaza, histaminaza) sau chiar elemente figurate (eritrocite, granulocite, anticorpi, macrofage etc) 2. Realizeaza un efect de vacuum (suctiune) la nivelul cavitatilor natural inchise (cav. pleurala, pericardica, peritoneala etc.) 3. Are un rol important in apararea specif. si nespecif (filtru gg) 4. Constituie calea de transport pentru diverse substante: nutrienti intestinali (lipide, prot, vitamine liposolubile); hormoni tisulari; limfocite eliberate la nivelul gg. limfatici; f. coagulare (limfa hepatica).

43 Sistemul Limfatic Factorii determinanti ai intoarcerii limfatice principali: sec: 1. contractia f.musculare netede din str. peretelui limfatic + filam acto-mioz. endoteliale ( pompa limfatica) 2. gradientul presional (P if - P cap.limf ) 1. tractionarea filamentelor endoteliale de ancorare, o data cu volumului spatiului interstitial 2. PH c prin R post 3. efectul de vacuum la varsarea in sistemul venos 4. factori comuni cu cei care favorizeaza si intoarcerea venoasa contractiile musculaturii scheletice, pulsatiile arteriale, peristaltismul intestinal, miscarile diferitelor parti ale corpului, vidul toracic din inspir, gravitatia, PH c prin R pre in contextul existentei unei integritati a sist. valvular limf.

44 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) - mecanism metabolic - mecanism endotelial - autoreglare Pe termen lung - angiogeneza (neoangiogeneza) teoria deficitului de O 2 (nutrienti) teoria vasodilatatorie teoria miogenica teoria metabolica! = procese independente de reglarea circulatorie sistemica, determinate doar de nevoile metabolice locale

45 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) secunde - minute - mecanismul metabolic - teoria deficitului de O 2 (nutrienti) O 2, nutrienti (glucoza, vitamine, posibil AG, AA) => utilizarea lor de catre fibrele musculare netede (FMN) metaarteriolare si de la nivelul sficterelor precapilare relaxare si vasodilatatie consecutiva => => O 2, nutrienti > necesit. tisulare => apare fen. invers vasoconsctrictie => vasomotricitate

46 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) - mecanismul metabolic - teoria deficitului de O 2 (nutrienti) - teoria vasodilatatorie metabolismului => eliberarea substantelor vasodilatatorii (CO 2, acid lactic, H + (=> ph), histamina, K+, adenozina) actiune pe FMN => vasodilatatie => vasomotricitate

47 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) - mecanismul metabolic Hiperemia activa (ex. efort muscular intens) => metabolismului => O 2, elib. sbst. vasodilatatorii vasodilatatie si Q local (uneori chiar si x 20) Hiperemia reactiva (dupa intreruperea tranzitorie a fluxului printr-un vas - ex. comprimarea bratului cu o manseta pneumatica) => O 2, elib. sbst. vasodilat. vasodilatatie compensatorie si Q local (uneori chiar si x 7)

48 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) - mecanismul metabolic - mecanismul endotelial sbst. vd: NO, PGI 2, EDHF sbst. vc: ET, EDCF 1,2,TbxA 2 stres parietal pe celula endoteliala sanatoasa eliberarea NO => vasodilatatie Injurie (mecanica, chimica) a celulei endoteliale eliberarea ET => vasoconstrictie

49 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) - mecanismul metabolic - mecanismul endotelial - autoreglarea = mentinerea unui flux relativ constant, in contextul unor variatii pres. intempestive (70 mmhg 150 mmhg) - protejeaza organele sensibile la ischemie (creier, rinichi, cord) - previne stretching -ul vasc. exag. - protejeaza teritoriul distal de presiunile de perfuzie - previne irosirea unor debite catre teritorii deja bine irigate

50 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen scurt (acut) - mecanismul metabolic - mecanismul endotelial - autoreglarea - teoria miogenicǎ stretching presional => stimularea canalelor Ca 2+ mecanosensibile din FMN => influx Ca 2+ vasoconstrictie si Q local - teoria metabolicǎ Pres. sanguine prin vas => in primele momente Q tisular => O 2 tisular si spalarea sbst. vasodilatatorii rezultate din metabolism => contr. FMN vasoconstrictie si Q local

51 Reglarea Microcirculaţiei Pe termen lung - angiogeneza (neoangiogeneza) zile - luni = dezvoltarea de vase noi, ca urmare a metabolismului tisular, O 2 tisular, sau eliberarii factorilor de crestere ex: activitati fizice sustinute, proliferarea endometriala fiziologica, aclimatizarea la altitudine, vindecarea ranilor, tesuturile inflamate, procesele tumorale primare sau secundare - metastazele! copii prematuri * arteriogeneza = dezvoltarea unei circulatiei colaterale (+) angiogenezei: VEGF (Factorul endotelial de crestere vascular), FGF s (F. de crestere fibroblastici), ANGPT1 (Angiopoietina 1 ), Angiogenina (-) angiogenezei: ANGPT 2 (Angiopoietina 2 ), Endostatina, Angiostatina

52

53

54 Circulaţia coronarianǎ Anatomie distributiei vaselor coronariene - Trunchiul coronar A. descendenta anterioara (AS, SIV - ant, VS - per.ant, apex) + A. circumflexa (VS - per. lat) - A. coronara dr. (AD, SIV - inf, VS - per.inf, VD -per.liber) - Drenarea sg. venos sinusul coronar (AD), mici v.cardiace ant, v.tebesiene 5% D c

55 Circulaţia coronarianǎ Anatomia functionala a vaselor coronare - Arterele mari = epicardice ramuri intramusculare plexuri subendocardice - ρ capilara coronara = 7 x ρ capilara m. scheletic - ρ capilara subendocardica > ρ capilara subepicardica - Vase colaterale - devierea sangelui in caz de obstructie - arteriogeneza (in ischemia instalata lent)

56 Circulaţia coronarianǎ Diferente hemodinamice temporale intre cei doi ventriculi - VS - perfuzat mai mult in diastola - VD - perfuzat satisfacator in ambele faze, dar in sistola > diastola musculatura VS mai dezv. decat a VD; Pres. sistolica din VS = mai decat cea din VD

57 Circulaţia coronarianǎ Diferente hemodinamice transmurale (in grosimea miocardului) - Tensiune musc. sistolicǎ subendoc > subepic - Rezistenta vasculara subendoc < subepic => in sistola: Q subendoc < Q subepic => in diastola: Q subendoc > Q subepic Atunci cand global va scadea perfuzia miocardica, primele leziuni ischemice vor fi vizibile la nivel subendocardic

58 Circulaţia coronarianǎ Reglarea circulatiei coronariene - Extractia de oxigen = deja f.mare ( 70% ) => singura modalitate de adaptare la solicitare este suplimentarea fluxului coronarian (vasodilatatie coronariana) - cererea oxigen > oferta => ischemie angina pectorala

59 Circulaţia coronarianǎ

60 Circulaţia coronarianǎ Reglarea circulatiei coronariene Autoreglare Control Endotelial Control Metabolic Transport sanguin de Control neural Rezistenta vasculara Flux Coronarian + + Control umoral sistemic Forta musculara compresiva Oferta O 2 Cerere O 2 O 2 + Cronotropism Inotropism Stres Parietal hipoxia ( Conc. tisulare a oxigenului) = cel mai eficace factor coronaro-dilatator

61 Circulaţia coronarianǎ Reglarea circulatiei coronariene - Conc. tisulare a O 2 => - degradarea ( regenerarea) ATP => ADP => Adenozina => difuzeaza catre m. neted vascular => deschidere canale K + ATP (hiperpolarizare celulara) => inchidere canale Ca 2+ => vasodilatatie coronariana

62 Circulaţia coronarianǎ Reglarea circulatiei coronariene / fenomenul de furt coronarian - Stenoza semnificativa pe coronarele subepic => vd. metabolica max., distal de stenoza + Administrarea anum. medicam. vasodilatatorii (Dipiridamol, Adenozina) => vd. doar pe coronarele normale (unde exista rezerva functionala) si mai mult fluxul in teritoriul afectat

63 Circulaţia coronarianǎ Reglarea circulatiei coronariene

66 Circulaţia coronarianǎ Evaluarea anatomiei coronariene angiografie coronariana

67 Circulaţia coronarianǎ Evaluarea anatomiei coronariene angio - CT

68 Circulaţia coronarianǎ Evaluarea fluxului intra-coronarian - adm. Adenozina ecocardiografie de stres