Νυχτερινή ενούρηση. Πρίντζα Νικολέτα Επίκ. Καθ. Παιδιατρικής Παιδιατρικής Νεφρολογίας Α Π/Δ, Α.Π.Θ

Transcript

1 Νυχτερινή ενούρηση Πρίντζα Νικολέτα Επίκ. Καθ. Παιδιατρικής Παιδιατρικής Νεφρολογίας Α Π/Δ, Α.Π.Θ

2 Εκτίμηση Παθοφυσιολογία Αντιμετώπιση Ορισμοί Επιδημιολογία- Φυσική πορεία

3 Παθοφυσιολογία Εκτίμηση Αντιμετώπιση Ορισμοί Επιδημιολογία- Φυσική πορεία

4 «Νυχτερινή ενούρηση» Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; 5th ed.; American Psychiatric Association, 2013 «Ενούρηση κατά τον ύπνο» International Classification of Sleep Disorders; 3rd ed.; American Academy of Sleep Medicine, 2014 Μη ηθελημένη απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου τουλάχιστον 2 φορές τον μήνα για τους 3 τελευταίους μήνες σε παιδιά 5-6 ετών τουλάχιστον 1 φορά τον μήνα για τους 3 τελευταίους μήνες σε παιδιά >7 ετών

5 International Children's Continence Society (ICCS) Μονοσυμπτωματική ενούρηση (75%): ενούρηση χωρίς άλλα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, ενδεικτικά δυσλειτουργίας της κύστης Πρωτοπαθής ενούρηση (75%): Ενούρηση που συνεχίζεται από τον καιρό της γέννησης χωρίς διακοπή Δευτεροπαθής ενούρηση (25%): Σταμάτησε η απώλεια ούρων για τουλάχιστον 6 μήνες Μη-μονοσυμπτωματική ενούρηση(25%): Ενούρηση με άλλα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (έπειξη για ούρηση, ημερήσια ακράτεια, συχνουρία κ.α) Nevéus T, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol 2006

7 Επιδημιολογία νυχτερινής ενούρησης Αγόρια/κορίτσια:2/1 Michael R. Lawless, Darby H. Nocturnal Enuresis: Current Concepts. Pediatr in Review 2001

8 Επιδημιολογία νυχτερινής ενούρησης Αγόρια/κορίτσια:2/1 Οικ. ιστορ. ενούρησης >70% Ενούρηση σε 1 γονιό 44% για παιδί με ενούρηση Ενούρηση και στους 2 γονείς 77% για παιδί με ενούρηση Michael R. Lawless, Darby H. Nocturnal Enuresis: Current Concepts. Pediatr in Review 2001

9 Επιδημιολογία-Φυσική πορεία ενούρησης Υποχώρηση στο 14-16% των παιδιών ανά έτος, χωρίς θεραπευτική παρέμβαση 2-3% Χωρίς θεραπευτική παρέμβαση: 1-2% >18 ετών Michael R. Lawless, Darby H. Nocturnal Enuresis: Current Concepts. Pediatr in Review 2001 Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate: study of 1129 enuretics. Arch. Dis. Child Hirasing RA, van Leerdam FJ, Bolk-Bennink L, Janknegt RA. Enuresis nocturna in adults. Scand. J. Urol. Nephrol. 1997

11

12 Οικογενειακό ιστορικό επιδημιολογικά δεδομένα Μελέτες σε διδύμους Γονίδια ενούρησης ENUR1 ENUR2??? Υπερδιπλάσιο το ποσοστό συνύπαρξης στους μονο-ωογενείς διδύμους Όχι μονογονιδιακή κατάσταση 1. Eiberg H, Berendt I, Mohr J. Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis (ENUR1) to chromosome 13q. Nat. Genet. 1995; 10: Eiberg H. Total genome scan analysis in a single extended family for primary nocturnal enuresis: evidence for a new locus (ENUR3) for primary nocturnal enuresis on chromosome 22q11. Eur. Urol. 1998; 33(Suppl 3): 34 6.

13

14 Νυχτερινή πολυουρία Κιρκάδιος ρυθμός έκκρισης βασοπρεσσίνης Όγκος ούρων ml/hour P<0.001 Έκκριση βασοπρεσσίνης P<0.001 Υπάρχουν παιδιά με νυχτερινή πολυουρία, χωρίς ενούρηση, αλλά με νυκτουρία Ο παθολογικός κιρκάδιος ρυθμός της βασοπρεσίνης μπορεί να είναι δευτεροπαθής Δεν έχουν όλα τα παιδιά με ΝΕ πολυουρία Δεν απαντούν όλα τα παιδιά με ΝΕ στην AVP Mean urinary excretion rate nocturnal enuresis with special 1.L. Dossche & J. Vande Walle & C. Vanvariation Herzeele Thein pathophysiology of monosymptomatic emphasis on the circadian rhythm of rena lphysiology. Eur Journal Pediatr Adapted from Rittig et al. Am J Physiol 1989 Apr;256(4 Pt 2):F

15

16 Υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μυός Μικρότερος όγκος ουρήσεων και κατά τη διάρκεια της ημέρας Συνύπαρξη συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας (ακράτεια κ.α) Τα αντιχοληνεργικά συχνά βοηθούν Συνδυασμός ενούρησης με δυσκοιλιότητα 1. Swithinbank L, Heron J, von Gontard A, Abrams P. The natural history of daytime urinary incontinence in children: a large British cohort. Acta Paediatr. 2010; 99: Panayi DC, Khullar V, Digesu GA, Spiteri M, Hendricken C, Fernando R. Rectal distension: the effect on bladder function. Neurourol. Urodyn. 2011; 30: Hagstroem S, Kamperis K, Rittig S, Rijkhoff NJ, Djurhuus JC. Monosymptomatic nocturnal enuresis is associated with abnormal nocturnal bladder emptying. J. Urol. 2004; 171(6 Pt 2):

17 Υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μυός

18

19 Δυσκολία στην αφύπνιση Δύσκολη αφύπνιση Υψηλότερα ποσοστά παραϋπνιών σε σχέση με τα παιδιά χωρίς ΝΕ Αποφρακτικές άπνοιες ύπνου Υψηλά ποσοστά ΝΕ στα παιδιά με αποφρακτικές άπνοιες ύπνου Μειωμένη αφύπνιση Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης Αύξηση ΣΑΠ Αύξηση νατριουρητικού πεπτιδίου Αύξηση ενδοκυστικής πίεσης ΣΑΠ νατριούρηση Αύξηση νυχτερινής διούρησης Ενούρηση Bascom A, Penney T, Metcalfe M et al. High risk of sleep disordered breathing in the enuresis population. J. Urol. 2011; 186:

20 Δυσκολία στην αφύπνιση Πολυουρία- Υπερδραστηριότητα το εξωστήρα μυ-άπνοιες Ο οργανισμός μήπως «επιλέγει» την ενούρηση από τον διακεκομμένο ύπνο?

21 Νυχτουρινή πολυουρία Νυχτουρία Ημερήσια ακράτεια Νυχτερινή υπερδραστηριότητα του εξωστήρα Επιτακτική ούρηση Δύσκολη αφύπνιση

23 Εκτίμηση-Διερεύνηση Παιδιών με ΝΕ Ατ. Ιστορικό Πρωτοπαθής vs Δευτεροπαθής ΝΕ Μονοσυμπτωματική vs μη Μονοσυμπτωματική Εγκόπριση, δυσκοιλιότητα Ημερήσια ακράτεια Αποφρακτικές άπνοιες Οικ. Ιστορικό >70% στην πρωτοπαθή ΝΕ Κλινική εξέταση Σπονδυλική Ενδείξεις για διαταραχές του νωτιαίου μυελού Γεν. εξέταση ούρων Ειδικό βάρος Γλυκοζουρία Κ/α ούρων Δευτεροπαθής ΝΕ

24 Εκτίμηση-Διερεύνηση Παιδιών με ΝΕ Υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστης Υπερηχογράφημα κύστης πάχος τοιχώματος κύστης (ειδικά στα παιδιά με ημερήσια συμπτώματα) Ουροδυμαμικός έλεγχος σε επιλεγμένες περιπτώσεις

25 Εκτίμηση-Διερεύνηση Παιδιών με ΝΕ Υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστης Υπερηχογράφημα κύστης Ουροδυμαμικός έλεγχος σε επιλεγμένες περιπτώσεις

26 2017 Monosymptomatic nocturnal enuresis in pediatric patients: multidisciplinary assessment and effects of therapeutic intervention Simone N. Fagundes et al.pediatr Nephrol ερωτήσεις που σχετίζονται με τις κοινωνικές δεξιότητες και το προφιλ συμπεριφοράς του παιδιού, που στηρίζεται στην παρατήρηση των γονέων Απομόνωση, κατάθλιψη, σωματοποίηση άγχους Βίαιη, παραβατική συμπεριφορά Cut-off:60

28

29

30 12.4% των γονιών τιμωρούν τα παιδιά Μικρότερα ποσοστά επιτυχούς αντιμετώπισης σε αυτήν την ομάδα

31

32 68% των γονιών αναφέρουν ότι δεν ερωτήθηκαν από τον παιδίατρο ποτέ για την ύπαρξη ή όχι ενούρησης, ανεξαρτήτως της ηλικίας του παιδιού Οι περισσότεροι γονείς πιστεύουν ότι η ύπαρξη νυχτερινής ενούρησης δεν είναι μία ιατρική κατάσταση και νοιώθουν «άβολα» να ξεκινήσουν μια τέτοια συζήτηση με τον παιδίατρο

33 Αντιμετώπιση Ιατρική κατάσταση Παιδίατρος ιατρική αντιμετώπιση Εκπαίδευση Διαδοχικά βήματα Ενθάρρυνση Ψυχολογική υποστήριξη Παρακολούθηση Μακροχρόνια θεραπεία Γονείς Παιδοψυχίατρος Παιδί Παιδονεφρολόγος Ουρολόγος

34 Κακοί προγνωστικοί παράγοντες Συχνότητα ενούρησης >1 w Δυσκολία στην αφύπνιση

35 Αντιμετώπιση Περισσότερα βράδια στεγνά Υποχώρηση της ενούρησης Μη υποτροπή 3ο βήμα Φαρμακευτική 2ο βήμα Μη φαρμακευτική 1ο βήμα ΕκπαίδευσηΥποστήριξη

36 Αντιμετώπιση-1ο Βήμα Εκπαίδευση: Πληροφορίες για την ενούρηση Πληροφορίες για τα είδη θεραπείας, τη διάρκεια της θεραπείας και για την ανάγκη να λάβουν ενεργά μέρος οι γονείς Υποστήριξη: Αναγνώριση σημείων που δεικνύουν ότι το παιδί τιμωρείται από τους γονείς-συζήτηση Απενεχοποίηση του παιδιού Ημερολόγια ουρήσεων «Κίνητρα» για συνεργασία Αποτελεσματικότητα: Υποχώρηση 25% Βελτίωση 70% Υποτροπή 5%

37 Αντιμετώπιση-1ο Βήμα Αναγνώριση των προσδοκιών γονιών παιδιού: Οι γονείς μπορεί να θέλουν απλά την επιβεβαίωση ότι δεν υπάρχει κίνδυνος για την υγεία του παιδιού Το παιδί θέλει να σταματήσει η ενούρηση

38 Αντιμετώπιση-2ο Βήμα:μη φαρμακευτική αντιμετώπιση Αναγνώριση αιτιών που επιβαρύνουν την ΝΕ-Αντιμετώπιση Δυσκοιλιότητα Η αντιμετώπιση μειώνει την ενούρηση Η μη αντιμετώπιση συνδέεται με ανθεκτική στην φαρμακευτική αγωγή ΝΕ Αποφρακτικές άπνοιες του ύπνου 17 μελέτες Case reports (1) Prospective studies (11) Retrospective studies (3) Reviews (2) Υποχώρηση της ΝΕ 25-70%%

39 Αντιμετώπιση-2ο Βήμα:μη φαρμακευτική αντιμετώπιση Συμπεριφορική Ούρηση πριν την βραδινή κατάκλιση Αφύπνιση του παιδιού για ούρηση κατά τη διάρκεια της νύχτας Σωστές ουρήσεις Μείωση των υγρών από το απόγευμα Αποφυγή υγρών με διουρητική δράση Μη χρήση πάνας Arda E et al. Primary nocturnal enuresis: A review Nephrourol2016

40 Αντιμετώπιση-2ο Βήμα:μη φαρμακευτική αντιμετώπιση Ξυπνητήρια ούρησης-alarms Η συσκευή εντοπίζει την υγρασία που προκαλείται από την ενούρηση Χρήση > από 2 μήνες για να φανεί ή βελτίωση Υψηλό ποσοστό, 30%, διακοπής της θεραπείας, πριν την ολοκλήρωση Χρειάζεται υποστήριξη από τους γονείς και τα αδέλφια Αντικατάσταση της ενούρησης από νυκτουρία Arda E et al. Primary nocturnal enuresis: A review Nephrourol2016 Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;

41 Αντιμετώπιση-2ο Βήμα:μη φαρμακευτική αντιμετώπιση Ξυπνητήρια ούρησης-alarms Αποτελεσματικότητα σε σχέση με τη μη παρέμβαση: Υποχώρηση 66% vs 4% Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να υπάρξουν 14 συνεχείς στεγνές νύχτες Συνολικά θεραπεία εβδομάδες Αν μετά από 3 μήνες υπάρχει έστω βελτίωση συνεχίζουμε ή σκεφτόμαστε συνδυασμένη θεραπεία Αν με το σταμάτημα υποτροπιάσει, επανέναρξη θεραπείας Arda E et al. Primary nocturnal enuresis: A review Nephrourol2016 Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;

42 Αντιμετώπιση-3ο Βήμα:φαρμακευτική αντιμετώπιση Δεσμοπρεσσίνη Δόση: 120 mcg αρχικά Σε μη απάντηση σε 14 ημ:240 mcg min πριν τον ύπνο Ενδείκνυται στα παιδιά με νυχτερινή πολυουρία και φυσιολογική χωρητικότητα κύστης (παραγωγή ούρων το βράδυ>130% της λειτουργικής χωρητικότητας της κύστης) Γρήγορη απάντηση στην θεραπεία Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD Wille S. Comparison of desmopressin and enuresis alarm for nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1986; 61:30. Kwak KW, Lee YS, Park KH, Baek M. Efficacy of desmopressin and enuresis alarm as first and second line treatment for primary monosymptomatic nocturnal enuresis: prospective randomized crossover study. J Urol 2010; 184:2521.

43 Αντιμετώπιση-3ο Βήμα:φαρμακευτική αντιμετώπιση Δεσμοπρεσσίνη Αποτελεσματικότητα Υποχώρηση 40% Βελτίωση 40% Υποτροπή με τη διακοπή 60-70% (πολύ υψηλότερα από τα alarm) Μπορεί να υπάρξει σοβαρή υπονατριαιμία σε μη περιορισμό των προσλαμβανόμενων υγρών 240 ml 1 ώρα πριν και 7 ώρες μετά τη χορήγηση Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD Wille S. Comparison of desmopressin and enuresis alarm for nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1986; 61:30. Kwak KW, Lee YS, Park KH, Baek M. Efficacy of desmopressin and enuresis alarm as first and second line treatment for primary monosymptomatic nocturnal enuresis: prospective randomized crossover study. J Urol 2010; 184:2521.

44 Monosymptomatic nocturnal enuresis in pediatric patients: multidisciplinary assessment and effects of therapeutic intervention Simone N. Fagundes et al.pediatr Nephrol 2016 Σύγκριση alarm vs δεσμοπρεσσίνη vs alarm + δεσμοπρεσσίνη άμεση ανταπόκριση 75 παιδιά p>0.05

45 Monosymptomatic nocturnal enuresis in pediatric patients: multidisciplinary assessment and effects of therapeutic intervention Simone N. Fagundes et al.pediatr Nephrol 2016 Σύγκριση alarm vs δεσμοπρεσσίνη vs alarm + δεσμοπρεσσίνη μακροχρόνια ανταπόκριση (12 μήνες μετά τη διακοπή της αγωγής) 75 παιδιά

46 Άλλα φάρμακα Αντιχολινεργικά (oxybutin) Μονοθεραπεία με αντιχοληνεργικά δεν θεωρείται αποτελεσματική στα παιδιά μονοσυμπτωματική νυχτερινή ενούρηση Σε παιδιά με νυχτερινή ενούρηση + ημερήσια ακράτεια συστήνεται συνδυασμός: Δεσμοπρεσσίνης με αντιχολινεργικά Persson-Jünemann C, Seemann O, Köhrmann KU, et al. Comparison of urodynamic findings and response to oxybutynin in nocturnal enuresis. Eur Urol 1993; 24:92. Lovering JS, Tallett SE, McKendry JB. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. Pediatrics 1988; 82:104.

47 Άλλα φάρμακα Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Δράσεις: μείωση ύπνου REM, διέγερση έκκρισης βασοπρεσσίνης χάλαση εξωστήρα Imipramine, Amitriptyline, Desipramine : 3 η γραμμής αγωγή Imipramine το μόνο εγκεκρυμένο από National Institute for Health and Care Excellence guidelines Αρχική δόση mg ( <50 mg σε παιδιά 6-12, <75 mg σε παιδιά > 12) Νευρολογικές παρενέργειες : 5% Persson-Jünemann C, Seemann O, Köhrmann KU, et al. Comparison of urodynamic findings and response to oxybutynin in nocturnal enuresis. Eur Urol 1993; 24:92. Lovering JS, Tallett SE, McKendry JB. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. Pediatrics 1988; 82:104.

48 Κόστος???

49 Monosymptomatic nocturnal enuresis in pediatric patients: multidisciplinary assessment and effects of therapeutic intervention Simone N. Fagundes et al.pediatr Nephrol 2016 Βελτίωση του score σε όλους τους τομείς και με κάθε τύπου παρέμβαση Οι γονείς δίνουν υψηλότερο score σε σχέση με τα παιδιά

50 Δύσκολες περιπτώσεις Υποτροπή (> 1 επεισόδιο ενούρησης /μήνα) Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από την αρχική θεραπεία Έναρξη της θεραπείας στην οποία αρχικά απάντησε Σταδιακή μείωση δεσμοπρεσσίνης Συνδυασμός δεσμοπεσσίνης +alarms, φαίνεται να μειώνουν τις υποτροπές Απογοήτευση

51 Δύσκολες περιπτώσεις Ανθεκτική ενούρηση <50% βελτίωση των συμπτωμάτων Συνεργασία όλων επαναξιολόγηση Ενίσχυση της οικογένειας και του παιδιού Έλεγχος για άλλη πιθανή αιτία Έλεγχος ότι ακολουθούνται οι οδηγίες Δοκιμασία συνδυασμών φαρμάκων

52 Δύσκολες περιπτώσεις Δοκιμασία συνδυασμών φαρμάκων Combination treatment of nocturnal enuresis with desmopressin and indomethacin Konstantinos Kamperis et al Pediatr Nephrol 2017 Μείωση της βραδινής παραγωγής ούρων Μείωση των επεισοδίων ενούρησης Δεσμοπρεσσίνη Δεσμοπρεσσίνη +5mg oxybutynin 68% Δεσμοπρεσσίνη +10mg oxybutynin 75%

53 Voiding Dysfunction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation of the Foot: Results of a Novel At-home, Noninvasive Treatment for Nocturnal Enuresis in Children Matthew C. Ferroni et al.urology 101:80 84,2017 Transcutaneous foot stimulation is a well-tolerated,noninvasive, athome treatment that may reduce the number of wet nights in children with nocturnal enuresis. Nocturnal enuresis in children between laser acupuncture and medical treatment: a comparative study Jehan Alsharnoubi et al Lasers Med Sci 2017 Laser acupuncture therapy which is noninvasive, painless with shortterm therapy, and no side effects can be considered as an alternative therapy for patients with NE after behavioral modifications. Moreover, the lower recurrence rate compared to other therapy modalities is another issue that should be considered

54

55 Πρωτοπαθής ΝΕ Ιστορικό Δευτεροπαθής ΝΕ Ημερολόγιο ουρήσεων- Ιστορικό Υπάρχουν ενδείξεις δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού? Πρωτοπαθής Νυχτερινή ενούρηση? Μη μονοσυμπτωματική ΝΕ Δυσκοιλιότητα? Στρεσσογόνοι παράγοντες στο περιβάλλον Θεραπεία Διερεύνηση Κλινική εξέταση :κ.φ Κλινική εξέταση :κ.φ Διερεύνηση Συντηρητική θεραπεία Θεραπεία μονοσυμπτωματικής ΝΕ Υποχώρηση δυσλειτουργίας Περαιτέρω Διερεύνηση

56 Ημερολόγιο ουρήσεων Νυχτερινή πολυουρία (ΝΠ) Εκτίμηση χωρητικότητας κύστης (ΧΚ) Μέγιστος όγκος ούρησης (ΟΟΥ) ΝΠ:όχι, ΧΚ:κ.φ Alarm ή δεσμοπρεσσίνη ΝΠ:ναι, ΧΚ:κ.φ ΝΠ:όχι, ΧΚ:μειωμένη δεσμοπρεσσίνη Alarm ΝΠ:ναι, ΧΚ:μειωμένη Alarm + δεσμοπρεσσίνη

57 Ευχαριστώ για την προσοχή σας