Δυσαρμονία Ασθενούς Προσθετικής Βαλβίδας

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Δυσαρμονία Ασθενούς Προσθετικής Βαλβίδας"

Νέμεσις Αλεξάκης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Δυσαρμονία Ασθενούς Προσθετικής Βαλβίδας (Patient Prosthesis Mismatch) Κωνσταντίνος Λαμπρόπουλος MD, PhD, FESC Επιμελητής Aιμοδυναμικού τμήματος Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός-0φθαλμιατρείο-Πολυκλινική» Ερευνητής, Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών, Ακαδημίας Αθηνών

Ιστορία των προσθετικών βαλβίδων First Mechanical valve was

descending thoracic aorta for AR) Dwight Harken perfomed

implanted the first Ball and cage valve in Mitral position

3 Ιστορία των προσθετικών βαλβίδων First Mechanical valve was designed by Charles Hufnagel in 1954 (Implanted in descending thoracic aorta for AR) Dwight Harken perfomed the first aortic valve replacement in 1960 Nina Braunwald implanted the first Ball and cage valve in Mitral position in 1960 Plexiglass (Methyl Methacrylate)cage & Silicone-coated nylon poppet

4 Τύποι προσθετικών βαλβίδων Dumesnil JG, Pibarot P. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131:

5 Evaluation of High Gradient across the Prosthetic Heart Valve Causes of high velocity or gradient across the prosthetic valve Prosthetic valve stenosis or obstruction High flow conditions Prosthetic valve regurgitation Localised high central jet velocity in bileaflet mechanical valves Increased heart rate Patient prosthesis mismatch (PPM) J Am Cardiol 2009;53:39-47

6 Ορισμός Ο όρος της δυσαρμονίας ασθενούς-προσθετικής βαλβίδας (PPM) εισήχθη αρχικά από τον Rahimtoola το 1978 ως η κατάσταση κατά την οποία το δραστικό άνοιγμα της προσθετικής βαλβίδας (effective prosthetic valve area), μετά την εμφύτευσή της στον ασθενή είναι μικρότερο από εκείνο μιας φυσιολογικής ανθρώπινης βαλβίδας Η PPM φαίνεται να συμβαίνει όταν το δραστικό άνοιγμα (effective orifice area) της εμφυτευμένης προσθετικής βαλβίδας είναι υπερβολικά μικρό αναλογικά με το μέγεθος σώματος του ασθενούς, παρά τη φυσιολογική λειτουργία της προσθετικής βαλβίδας, με αποτέλεσμα μια αφύσικα υψηλή μετεγχειρητική διαβαλβιδική κλίση πίεσης. Dumesnil JG, Pibarot P. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131:

7 Effective Orifice Area (EOA) P. Pibarot, J.G. Dumesnil. Heart 2006;92:

8 Αιτιολογία Οι ασθενείς με νόσο της αορτικής βαλβίδας, συνηθέστατα με στένωση, έχουν ασβεστώσεις του αορτικού δακτυλίου, ίνωση, καθώς και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Οι παθολογοανατομικές αυτές διαδικασίες είναι ικανές να μειώσουν το μέγεθος του αορτικού δακτυλίου. Η προσθετική βαλβίδα με δακτύλιο (stented) που εισάγεται στην αορτή έχει και εκείνη το δικό της δακτύλιο, με αποτέλεσμα το EOA μετά την εμφύτευση είναι υποχρεωτικά μικρότερο από εκείνο μιας φυσιολογικής έμφυτης βαλβίδας. Dumesnil JG, Pibarot P. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131:

9 ΕΟΑ index= EOA/BSA Συχνότητα PPM Προσθετική αορτικής βαλβίδας EOA index > 0.85 cm 2 /m 2 ήπια ή κλινικά μη σημαντική PPM 0,65< ΕΟΑ index <0,85 cm 2 /m 2 µέτρια PPM (20-70%) ΕΟΑ index <0,65 cm 2 /m 2 σοβαρή PPM (2-11%) Προσθετική µιτροειδούς βαλβίδας EOA index > 1.2 cm 2 /m 2 ήπια ή κλινικά μη σημαντική PPM 1,2< ΕΟΑ idex <0,9cm 2 /m 2 µέτρια PPM (30-70%) ΕΟΑ index<0,9cm 2 /m 2 σοβαρή PPM (2-11%) Phillipe Pibarot et al.heart 2012;98:69-78

11 Παθοφυσιολογικές συνέπειες της PPM Έχει αποδειχτεί πως η PPM έχει αρνητικό ρόλο στην : εξάλειψη της καρδιακής ανεπάρκειας βελτίωση του λειτουργικού σταδίου υποστροφή της μάζας της αριστερής κοιλίας ελάττωση των μακροπρόθεσμων καρδιακών συμβαμάτων, άμεση και απώτερη επιβίωση, οι οποίες επηρεάζονται σημαντικά από την προεγχειρητική λειτουργική κατάσταση της αριστερής κοιλίας Phillipe Pibarot et al.heart 2012;98:69-78

12 Freedom from Late Cardiac Events P. Pibarot, J.G. Dumesnil. Heart 2006;92:

14 EOA and PPM JACC 2012;13:

15 % PPM by Gender Astudillo LM et al. CLINICS 2012;67(1):55-60

19 PPM is associated with incomplete regression of LV hypertrophy Ann Thorac Surg 2005;79:

21 Impact of PPM on Survival

22 Impact of PPM on exercise capacity

23 Impact of PPM on durability

25 Severe PPM (<0.65cm 2 /m 2 )=increased mortality J Am Cardiol 2009;53:39-47

26 Νέοι vs Ηλικιωμένων J Am Cardiol 2009;53:39-47

27 Οι πιο αδύνατοι επηρεάζονται J Am Cardiol 2009;53:39-47

28 Ejection Fraction J Am Cardiol 2009;53:39-47

29 In-Hospital stay PPM Astudillo LM et al.clinics 2012;67(1):55-60

30 ICU-Mechanical Ventilation-PPM Astudillo LM et al.clinics 2012;67(1):55-60

33 Late Survival and MACE after MVR Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011; 17:

36 Circulation. 2009;119:

37 Αλγόριθμος αποφυγής PPM Βήμα 1: Υπολογίστε την BSA του ασθενούς από το βάρος και το ύψος χρησιμοποιώντας τον τύπο που προτάθηκε από τον Dubois : (BSA=([βάρος(kg)]0,425 [ύψος(cm)]0,725) 0,007184) Βήμα 2: Διασφαλίστε ένα διορθωμένο (indexed) EOA >0,85, >0,80 ή >0,75 cm2/m2, δεδομένης της BSA του ασθενούς όπως υπολογίστηκε στο βήμα 1. Βήμα 3: Επιλέξτε τον τύπο και το μέγεθος της βαλβίδας που έχει τιμές αναφοράς EOA μεγαλύτερες ή ίσες σε σύγκριση με την ελάχιστη τιμή EOA που αποκτήθηκε στο βήμα 2. Yap CH, et al.heart Lung Circ. 2007; 16:

38 How to avoid PPM? P. Pibarot, J.G. Dumesnil. Heart 2006;92:

39 Εναλλακτικές προσεγγίσεις διεύρυνση αορτικού δακτυλίου ώστε να χρησιμοποιηθεί μεγαλύτερο μέγεθος του ίδιου τύπου προσθετικής βαλβίδας εμφύτευση μιας καινούργιας γενιάς με δακτύλιο (stented) ή μιας διγλώχινας μεταλλικής βαλβίδας σε μια θέση πάνω από τον αορτικό δακτύλιο εισαγωγή μιας προσθετικής βαλβίδας με καλύτερη αιμοδυναμική συμπεριφορά, όπως μια αστήρικτη (stentless) βιολογική βαλβίδα εμφύτευση αυτοεκτυσόμενων βιολογικών βαλβίδων χωρίς ράμματα εμφύτευσης (sutureless) ομοιομοσχεύματα ή επέμβαση Ross TAVI? JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 4, NO. 10, 2011

40 JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 4, NO. 10, 2011

43 % PPM in 3 Aortic Bioprosthesis Groups JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 4, NO. 10, 2011

46 Impact of PPM on transvalvular Hemodynamics Jam Coll Cardiol 2011; 58:1910-8

47 Hemodynamic Impact of PPM Jam Coll Cardiol 2011; 58:1910-8

48 Impact of PPM on LV diastolic function and symptoms Jam Coll Cardiol 2011; 58:1910-8

49 Συμπεράσματα Ι Η PPM είναι ένας παράγοντας κινδύνου για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αντικατάσταση βαλβίδας και συνδέεται μετεγχειρητικά με φτωχή αιμοδυναμική και συμπτωματική κατάσταση Σε ασθενείς με PPM τόσο η περιεγχειρητική όσο και η απώτερη μετεγχειρητική θνησιμότητα και τα καρδιακά συμβάματα είναι συχνά Θα πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια για την αποφυγή της σοβαρής PPM σε όλους τους ασθενείς, ιδιαίτερα στους νέους με σωματική δραστηριότητα

50 Συμπεράσματα ΙΙ Ωστόσο η PPM μπορεί να αποφευχθεί με: χρησιμοποίηση νεότερης γενιάς προσθετικών βαλβίδων εμφύτευση αστήρικτων (stentless) βαλβίδων εμφύτευση αυτοεκτυσόμενων βιολογικών βαλβίδων χωρίς ράμματα εμφύτευσης ομοιομοσχεύματα την εκτέλεση της επέμβασης Ross διεύρυνση του αορτικού δακτυλίου πιθανά με TAVI

Σχετικά έγγραφα

ΥΨΗΛΗ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ ΣΕ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

ΥΨΗΛΗ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ ΣΕ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ Διάγνωση πρόγνωση αντιμετώπιση Ανδρέας Κατσαρός Καρδιοχειρουργικό Τμήμα Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειο ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ