CHMP Pharmacogenomics Working Party (PGWP) Disclaimer

Transcript

1 ΓΕΝHΘΙΚΗ GENETHICS

2 CHMP Pharmacogenomics Working Party (PGWP) Disclaimer Δηλωθείσα σύγκρουση συμφερόντων: Καμία Οι απόψεις του ομιλητή δεν αποτελούν και απόψεις της Ευρωπαϊκής Υπηρεσίας Φαρμάκων

3 Εφαρμογές της γενετικής ανάλυσης 1. Φαρμακογονιδιωματική 2. Διάγνωση και πρόγνωση μονογονιδιακών κληρονομικών νοσημάτων 3. «Προγνωστική Γονιδιωματική» πολυπαραγοντικών χαρακτηριστικών

4 Μονογονιδιακές ασθένειες Πολυπαραγοντικές ασθένειες, π.χ. Διαβήτης τύπου ΙΙ

5

6 Εταιρείες που παρέχουν υπηρεσίες προγνωστικής γονιδιωματικής [D2C (direct-to-consumer) γενετικές αναλύσεις]

7 Γενετικές συμβουλευτικές υπηρεσίες και βελτίωσης του τρόπου ζωής (lifestyle genetics!!) Αναλύσεις DNA σχετικές με ασθένειες: «Υγεία της καρδιάς» (cardiogenomic profile), «Υγεία των οστών» (osteogenomic profile), Ανοσογονιδιωματική (immunogenomic profile), Καρκίνος!!!!! Γενικές αναλύσεις Βασικό γενετικό προφίλ (;;) Genoscore (;;) Διατροφικό γενετικό προφίλ Εξατομικευμένες αναλύσεις (DNA Starter Kit!!)

8 «Θέλω να είμαι μέρος των σημαντικών στιγμών του γιού μου και θα κάνω το παν για να είναι υγειής. Θα είμαι εκεί!» Ανάλυση μεγάλου αριθμού γενετικών θέσεων (300Κ-1000Κ) Προσδιορισμός προδιάθεσης για μεγάλο αριθμό ασθενειών.

9 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: Μετα-ανάλυση για τη μελέτη της γενετικής συσχέτισης ασθενειών και γενετικών αλλαγών που συμπεριλαμβάνονται στο γενετικό προφίλ των ενδιαφερομένων Γενετική συσχέτιση με ΚΑΘΕ ασθένεια

10 Τι σημαίνει «μετα-ανάλυση»; ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ

11 Γιατί χρειάζεται η μετα-ανάλυση; Η συσχέτιση γονοτύπου-ασθένειας είναι το ελάχιστο κριτήριο σημαντικότητας που χαρακτηρίζει ένα εύρημα => Αδυναμία συσχέτισης γονοτύπου-ασθένειας = Αδυναμία χρήσης μιας νουκελοτιδικής αλλαγής ως προγνωστικό γενετικό δείκτη. Απουσία μετα-αναλύσεων ή συγκεντρωτικών αναλύσεων αφαιρούν βαρύτητα από πιθανούς γενετικούς (προγνωστικούς) δείκτες και άρα δεν προσδίδουν σε αυτούς προγνωστική αξία.

12 Κυριότερα ευρήματα Μελέτη γενετικών αναλύσεων που παρέχονται από εταιρείες γενετικής ανάλυσης για 69 γενετικούς δείκτες σε 56 γονίδια: Για 24 από τα 56 γονίδια: Απουσία μετα-ανάλυσης! Για 7 από τα 56 γονίδια: Αδυναμία συσχέτισης με κάποια ασθένεια. 25 από τα 56 γονίδια συσχετίζοταν με 28 (!) διαφορετικές ασθένειες. Π.χ. - Για καρδιογονιδιωματικά προφίλ: Γονίδια συσχετίζοταν περισσότερο με μη-καρδιαγγειακές ασθένεις! - Για οστεογονιδιωματικά προφίλ: 2 από τα 5 γονίδια συσχετίζοταν με ασθένειες αλλά ΟΧΙ των οστών αλλά νόσο του Alzheimer, άσθμα, παχυσαρκία, ψωρίαση, κ.λπ.

13 Ποιά η αξιοπιστία των γενετικών αναλύσεων που παρέχονται από εταιρείες προγνωστικής γονιδιωματικής;;

14 Νόσος DecodeME 23andme Γλαύκωμα 91% 3.6x Εκφύλιση αμφ/δούς 20% 62% Αιφνίδιος θάνατος 54,8% 17,5% Νόσος του Crohn 2% 47% * Σε σύγκριση με τον μέσο όρο

15 Μονογονιδιακές ασθένειες Πολυπαραγοντικές ασθένειες, π.χ. Διαβήτης τύπου ΙΙ Γιατί μπορούμε να προβλέψουμε την νόσο Huntington με τόση ακρίβεια;

16 Αιτιολογία πολυπαραγοντικών νόσων Επαρκής αιτιολογία: Ένα σύνολο από πολλές συνθήκες/χαρακτηριστικά τα οποία αδιαμφισβήτητα προκαλούν την ασθένεια. Rothman & Greenland, 2005 Οι πολυπαραγοντικές ασθένειες μπορεί να προκαλούνται από διαφορετικούς μηχανισμούς ή διαφορετικούς συνδυασμούς από αιτίες.

17 Herald of Free Enterprise Βυθίστηκε στις 6 Μαρτίου 1987 με απώλειες 193 άτομα Το πλοίο βυθίστηκε επειδή πολλοί παράγοντες συνέβησαν ταυτόχρονα, μεταξύ των οποίων: - Ανοιγμένος καταπέλτης: Το πλήρωμα βάρδιας αποκοιμήθηκε και δεν ελέγχθησαν οι καταπέλτες. - Πλήρεις δεξαμενές ευστάθειας Χαμηλότερη ίσαλος. - Καθυστερημένη αναχώρηση Μεγαλύτερη ταχύτητα Μεγαλύτερος κυματισμός. - Στο ανώτερο γκαράζ, τα αυτοκίνητα δεν είχαν δεθεί αυξημένη αστάθεια.

18 Braband et al. 2003

19 Herald of Free Enterprise Βυθίστηκε στις 6 Μαρτίου 1987 με απώλειες 193 άτομα Το πλοίο βυθίστηκε επειδή 13 παράγοντες συνέβησαν ταυτόχρονα. Συνδυασμός μερικών από τους παραπάνω παράγοντες δεν θα ήταν αρκετός για να προκαλέσει το ατύχημα. Συνδυασμός άλλων παραγόντων θα μπορούσε επίσης να οδηγήσει σε αντίστοιχο ατύχημα. Ο συνδυασμός αυτών των 13 παραγόντων είναι εξαιρετικά σπάνιο να ξανασυμβεί. Δεν υπάρχει μοντέλο για την πρόβλεψη τέτοιων ατυχημάτων

20 Αιτίες για την εμφάνιση μιας ασθένειας Μονογονιδιακές Monogenic disorders ασθένειες Complex Πολυπαραγοντικές diseases ασθένειες Gene G1 G2 G4 G3 a. c. e. Gene G3 G2 G1 E1 b. Environment d. G5 G6 G7 G8 f. Υπάρχει δυνατότητα να προσδιορίσουμε επαρκώς «προδιαθεσικά» (γενετικά) προφίλ;

21 Αιτίες για την εμφάνιση μιας ασθένειας Μονογονιδιακές ασθένειες Πολυπαραγοντικές ασθένειες Πόσο ακριβείς προβλέψεις μπορούμε να κάνουμε αν γνωρίζουμε μέρος των αιτιών που προκαλούν κάποια νόσο;

22

23 Πρόβλεψη κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου Μοντέλο 1 Μοντέλο 2 Ηλικία, φύλο Συστολική πίεση Θεραπευτική αγωγή Ολική χοληστερόλη, HDL Διαβήτης, καπνιστής (Ναι/Όχι) Ηλικία, φύλο Συστολική πίεση Θεραπευτική αγωγή Ολική χοληστερόλη, HDL Διαβήτης, καπνιστής (Ναι/Όχι) + 11 γενετικοί δείκτες * * Επιλογή από 116 γενετικούς δείκτες και 24 γονίδια Ξεχωριστά μοντέλα για Λευκούς και Μαύρους Morrison et al., Am J Epidemiol, 2007

24 Λευκοί Παραδοσιακοί δείκτες: γενετικοί δείκτες Διαφορά: ( ) Μαύροι Παραδοσιακοί δείκτες γενετικοί δείκτες Διαφορά: ( )

25 Συνδυασμός παραδοσιακών και γενετικών δεικτών Έτος Ερευνητές Ασθένεια Γενετικές αλλαγές AUC ΔAUC 2005 Lyssenko et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 3 γεν/κές αλλαγές 2006 Podgoreanu et al. MI μετεγχειρ/κά 3 (από 48) 2007 Humphries et al. CHD 4 (από 12) 2007 Morisson et al. CHD 11 (από 116) 2008 Vaxillaire et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 3 (από 19) 2008 Zheng et al Ca προστάτη 5 (από 16) 2008 Kathiresan et al. CVD 9 (από 11) 2008 Lango et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 18 γεν/κές αλλαγές 2008 Van Hoek et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 18 γεν/κές αλλαγές

26 Συνδυασμός παραδοσιακών και γενετικών δεικτών Έτος Ερευνητές Ασθένεια Γενετικές αλλαγές AUC ΔAUC 2005 Lyssenko et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 3 γεν/κές αλλαγές Podgoreanu et al. MI μετεγχειρ/κά 3 (από 48) Humphries et al. CHD 4 (από 12) Morisson et al. CHD 11 (από 116) Vaxillaire et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 3 (από 19) Zheng et al Ca προστάτη 5 (από 16) Kathiresan et al. CVD 9 (από 11) Lango et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 18 γεν/κές αλλαγές Van Hoek et al. Διαβήτης τύπ. ΙΙ 18 γεν/κές αλλαγές

27 Γονιδιακά μονοπάτια παθογένεσης Γονίδια Αρτ/κή πίεση Γονίδια Χοληστερόλη CHD Γονίδια ;;;

28 Γονιδιακά μονοπάτια παθογένεσης Γονίδια Αρτ/κή πίεση Γονίδια Χοληστερόλη CHD Γονίδια Προγνωστική αξία ΜΟΝΟ εφόσον ο γονότυπος σχετίζεται ΑΠΕΥΘΕΙΑΣ με τον φαινότυπο Janssens & van Duijn. Hum Mol Genet 2008

29 Γενετική και Δημόσια Υγεία ΟΡΙΣΜΟΣ - Public Health Genomics Το επιστημονικό πεδίο που ασχολείται με την «μετάφραση» της γονιδιωματικής γνώσης και τεχνολογίας σε πολιτική δημόσιας υγείας με απώτερο στόχο τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας και της ποιότητας ζωής των ανθρώπων. ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ: Οικονομική αξιολόγηση και Γονιδιωματική Ιατρική Κοινωνιολογική αξιολόγηση της ενημέρωσης του κοινού και της εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας σε θέματα γενετικής Ηθική (Genethics) της Γονιδιωματικής Ιατρικής Νομική αντιμετώπιση των σχετικών ζητημάτων που ανακύπτουν [Bellagio Statement 2005: GRAPHInt, PHGEN, IPHG]

30 Γενετική και Δημόσια Υγεία Συνεργατικό πρόγραμμα για την κατανόηση: 1. Του τρόπου προώθησης των υπηρεσιών γενετικής ανάλυσης (διάγνωσης, «πρόγνωσης», κ.λπ.) από δημόσιους φορείς και ιδιώτες στην (ελληνική) αγορά, 2. Της σχέσης της ιατρικής κοινότητας με τις υπηρεσίες γενετικής ανάλυσης, και 3. Της εξοικείωσης και της γενικότερης αντίληψης του κοινού πάνω στο αντικείμενο της γενετικής ανάλυσης.

31 Γενετική και Δημόσια Υγεία ΣΗΜΕΙΑ ΕΣΤΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ: 1. Γενετικές εξετάσεις και διαδίκτυο. 2. Τρόποι προώθησης γενετικών εξετάσεων. 3. Εργαστήρια Γενετικής και καθεστώς λειτουργίας, πιστοποίηση. 4. Κείμενη νομοθεσία στην Ελλάδα. 5. Εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας 6. Ευαισθητοποίηση του κοινού

32 Μέσα επικοινωνίας με το κοινό από γενετικά εργαστήρια για την προσέλκυση γενετικών εξετάσεων στην Ελλάδα Sagia et al., Pers. Med. 8(4): , 2011

33 Πώληση γενετικών εξετάσεων κατευθείαν στο κοινό στην Ελλάδα - Τουλάχιστον 1 γενετικό εργαστήριο στην Αθήνα χρησιμοποιεί τηλεφωνικό κέντρο για την απευθείας επικοινωνία με το κοινό για την προσέλκυση γενετικών εξετάσεων. - Επίσης, 2 γενετικά εργαστήρια συνεργάζονται με 2 μεγάλες αλυσίδες φαρμακείων για την πώληση κιτ απομόνωσης DNA από επίχρισμα εσωτερικής παρειάς για τη διενέργεια γενετικών εξετάσεων χωρίς τη μεσολάβηση επαγγελματία υγείας. Sagia et al., Pers. Med. 8(4): , 2011; Mai et al., Pers. Med. 8(5): , 2011

34 Η άποψη των ιατρών για την διενέργεια γενετικών αναλύσεων ΚΑΤΕΥΘΕΙΑΝ στο κοινό Οι ιατροί ΑΝΤΙΤΙΘΕΝΤΑΙ στη διενέργεια γενετικών αναλύσεων κατευθείαν στο κοινό και πιστεύουν ότι οι ιατροί θα πρέπει να παραπέμπουν το κοινό στη διενέργεια γενετικών αναλύσεων. Mai et al., Pers. Med. 8(5): , 2011

35 Η άποψη του κοινού για την διενέργεια γενετικών αναλύσεων ΚΑΤΕΥΘΕΙΑΝ στο κοινό Το κοινό ΑΝΤΙΤΙΘΕΤΑΙ στη διενέργεια γενετικών αναλύσεων κατευθείαν στο κοινό και πιστεύει ότι οι ιατροί θα πρέπει να παραπέμπουν το κοινό στη διενέργεια γενετικών αναλύσεων. Mai et al., Pers. Med. 8(5): , 2011

36

37 Σε αντίθεση με τις ΗΠΑ: - Το νομικό καθεστώς που διέπει τις γενετικές εξετάσεις κατευθείαν στον πολίτη είναι ανεπαρκές και δεν προστατεύει επαρκώς τον πολίτη σε ότι αφορά τα δικαιώματά του και την προστασία των προσωπικών του δεδομένων. - Η νομοθεσία κάθε κράτους-μέλους διαφέρει σημαντικά γεγονός που δεν επιτρέπει την θέσπιση μιας ενιαίας Ευρωπαϊκής πολιτικής στον τομέα αυτό. Kricka et al., Nature Rev Genet 12(10): 670, 2011

38 Ηθικά ζητήματα Κοινωνικές και εργασιακές σχέσεις οργανώνονται με βάση τη γενετική: Οι άνθρωποι με «τέλειο» DNA δε θα συναναστρέφονται ανθρώπους που θα έχουν «υποδεέστερο» DNA.

39 Ηθικά ζητήματα O καθένας από εμάς έχει δικαίωμα στη γνώση του δικού του γενετικού υλικού ΑΛΛΑ: Μπορεί να υποστεί βλάβη από ανακριβή δεδομένα. Παραβίαση ανωνυμίας. Πρόσβαση στα αποτελέσματά του από κάποιον τρίτο. Μπορεί να πάρει τα αποτελέσματα αλλά όχι γενετική συμβουλή > Πώς θα καταλάβει τα αποτελέσματα;;;;;;

40 ????

41 Whole genome sequencing variant file (protein alterations only!)

42 Γενετική και Κοινωνία: Η παροχή γενετικών αναλύσεων κατευθείαν στο κοινό κερδίζει βραβεία!! Dr. David Agus, συνιδρυτής της εταιρείας Navigenics, απεικονίζεται ως Star της Επιστήμης (από το περιοδικό GQ Magazine).

43 Γενετική και Κοινωνία: Η παροχή γενετικών αναλύσεων κατευθείαν στο κοινό κερδίζει βραβεία!!

44 ΔΙΑΤΡΟΦΟΓΟΝΙΔΙΩΜΑΤΙΚΗ Το 2006, η υπηρεσία GAO των ΗΠΑ εξέδωσε ανακοίνωση σύμφωνα με την οποία οι εταιρείες διατροφογονιδιωματικής παραπλάνησαν το κοινό διενεργώντας γενετικές αναλύσεις οι οποίες στερούνταν ιατρικής βάσης και ήταν τόσο ανυπόστατες που δεν παρείχαν κάποια σημαντική πληροφορία για την υγεία των ενδιαφερομένων. 14/8/2009, από επιστολή της Ομοσπονδιακής επιτροπής εμπορίου των ΗΠΑ

45

46 ΔΙΑΤΡΟΦΟΓΟΝΙΔΙΩΜΑΤΙΚΗ Μετα-ανάλυση της πληθώρας των γενετικών αναλύσεων συσχετισμού γενετικών αλλαγών με την παχυσαρκία έδειξε: (α) ότι ελάχιστα γονίδια θα μπορούσαν υπό προϋποθέσεις να συσχετιστούν με την εμφάνιση παχυσαρκίας (β) Σε καμία περίπτωση, με την υπάρχουσα γνώση, δεν θα μπορούσαμε να ρυθμίσουμε τη δίαιτα με βάση το γενετικό προφίλ ενός ατόμου ή ασθενούς (γ) Υπάρχει άμεση ανάγκη ενημέρωσης του κοινού και των επαγγελματιών υγείας στο θέμα αυτό. Pavlidis et al., Pers. Med., 2012; Pavlidis et al., OMICS, 2015

47 ΔΙΑΤΡΟΦΟΓΟΝΙΔΙΩΜΑΤΙΚΗ

48 ΔΙΑΤΡΟΦΟΓΟΝΙΔΙΩΜΑΤΙΚΗ

49 Κοινωνικά θέματα: Κοινωνική αποδοχή «When in Doubt, Spit It Out» Michael Nagle for The New York Times A DATE WITH DNA K. C. Dustin and his wife, Debra Netschert, give saliva samples. How to Have a Spit Party Κατά τη διάρκεια της New York s fashion week το 2009 by Jerrie Dean

50

51 Κοινωνικά θέματα: Το γενετικό τεστ απιστίας!

52

53

54

55

56

57 O καλός: Γενετικά τέστ για μονογονιδιακά νοσήματα και φαρμακογονιδιωματικές δοκιμασίες, Ο κακός: «Προγνωστικά γονιδιωματικά τεστ» για πολυπαραγοντικά νοσήματα για τα οποία δεν υπάρχει ακόμη επαρκής επιστημονική βάση, Ο άσχημος: Γενετικά τέστ τα οποία έχουν ισχυρή επιστημονικά βάση αλλά είναι νομικά και ηθικά κολάσιμα, π.χ. γενετικό τεστ «απιστίας». Patrinos et al., Hum. Genomics 7: 17, 2013

58 Μια παρόμοια περίπτωση στις ΗΠΑ Walgreens, Pathway Genomics DNA test, και ένα γράμμα από το FDA FDA Investigating Walgreens Genetic-Testing Kits - Walgreens Postpones Sale of Genetic Testing Kit - It has come to our attention that you are currently marketing the Pathway Genomics Genetic Health Report, a home-use saliva collection kit, intended to report customary and personal genetic health disposition results for more than 70 health conditions, including pharmacogenetics (prescription medication response), propensity for complex disease, and carrier status (prepregnancy health) information from which one can modify their health regime to live a healthier, longer life. The Genetic Health Report appears to meet the definition of a device as that term is defined in section 201(h) of the Federal Food Drug and Cosmetic Act.. (FDA letter) Kricka et al., Nature Rev Genet. 12(10):670, 2011

59

60

61 Κοινωνικά θέματα: Η γενετική κάρτα ως δώρο!! Και αν χάσω την κάρτα μου??

62

63

64

65

66

67 Κοινωνικά θέματα: Το «αθλητικό γονίδιο» «Οι επιδόσεις μας στα αθλήματα και η γενικότερη φυσική μας κατάσταση καθορίζεται από το DNA μας, το οποίο είναι μοναδικό» - (Διαφήμιση γενετικού εργαστηρίου) ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Pavlidis et al., In preparation

68 Κοινωνικά θέματα: Το DNA σας γίνεται έργο τέχνης.

69 Άποψη των ιατρών σχετικά με την ύπαρξη του κατάλληλου ρυθμιστικού πλαισίου για τη διενέργεια γενετικών αναλύσεων στη Ελλάδα Mai et al., Pers. Med. 8(5): , 2011

70 Έχουμε δρόμο μπροστά μας!!

71

72 Η γνώμη της Εθνικής Επιτροπής Βιοηθικής

73 Συμπεράσματα Υπάρχουν σημαντικότατες ηθικές προεκτάσεις και χρειάζεται εξαιρετική προσοχή στις διάφορες γενετικές εξετάσεις, ειδικά σε εκείνες που παρέχονται κατευθείαν στο κοινό χωρίς την παραπομπή από ιατρό ή γενετιστή ο οποίος και θα ερμηνεύσει τα αποτελέσματα. Απαιτείται αυστηρότατο ρυθμιστικό πλαίσιο για την προστασία του κοινού από τα ανεξέλεγκτα γενετικά τεστ τα οποία στερούνται, ΓΙΑ ΤΗΝ ΩΡΑ, επιστημονικής βάσης.

74 Σας ευχαριστώ