Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου

Transcript

1 5 ΚΕΦΆΛΑΙΟ Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου Απόστολος Καραντάνας Αν. Καθ. Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, Δ/ντής Εργαστηρίου Ιατρικής Απεικόνισης ΠΓΝΗ Mιχάλης Χαντές Επικ. Καθ. Ορθοπαιδικής, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας, Ορθοπαιδική Κλινική 1. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Ο τραυματισμός μιας αρθρικής επιφάνειας προκαλεί χόνδρινες και οστεοχόνδρινες κακώσεις. Οι κακώσεις αυτές είναι συχνές και στις αρθροσκοπήσεις απαντώνται σε ποσοστό πάνω από 60%. Στο 5%, οι κακώσεις αφορούν ασθενείς κάτω των 40 ετών. Η συχνότητα των κακώσεων των αρθρικών επιφανειών είναι μεγαλύτερη στους αθλητές. Ο αρθρικός χόνδρος, υφίσταται επιπλέον αλλοιώσεις που σχετίζονται με την ηλικία και συνδέεται άμεσα με την εμφάνιση της εκφυλιστικής οστεοαρθρίτιδας. Η απουσία αιμοφόρων αγγείων και κυττάρων που θα μπορούσαν να επιδιορθώσουν μία βλάβη, περιορίζουν την επιτυχή απόκριση του χόνδρου σε μια οξεία ή χρόνια-επαναλαμβανόμενη κάκωση. Οι κακώσεις που εκτείνονται στο υποχόνδριο οστούν προκαλούν αιμορραγία και θρόμβους ινικής ενεργοποιώντας φλεγμονώδη αντίδραση. Μετά την κάκωση, το αίμα από το υποχόνδριο οστούν μπορεί να πληρώσει παροδικά το σημείο της χόνδρινης κάκωσης. Έξι ως οκτώ βδομάδες μετά την κάκωση, ο νεοπαραγόμενος ιστός περιέχει κύτταρα που μοιάζουν με χονδροκύτταρα εντός θεμέλιας ουσίας που αποτελείται από κολλαγόνο τύπου ΙΙ, πρωτεογλυκάνες, στοιχεία κολλαγόνου τύπου Ι και μη κολλαγονικές πρωτεΐνες. Ο ιστός αυτός έχει σύσταση και δομή ενδιάμεση μεταξύ υαλώδους χόνδρου και ινώδους χόνδρου και συχνά κατακερματίζεται αφήνοντας περιοχές εκτεθειμένου οστού. Η συχνή αποδόμησή του αποδίδεται στις ανεπαρκείς μηχανικές του ιδιότητες. Οι χόνδρινες και οστεοχόνδρινες κακώσες συχνά δεν διαγιγνώσκονται ή υποδιαγιγνώσκονται. Το γεγονός αυτό οφείλεται στη δυσκολία της κλινικής διάγνωσης και στο ότι τα ευρήματα στις απλές ακτινογραφίες είναι δυσδιάκριτα ή απόντα. Η μη έγκαιρη ή καθυστερημένη διάγνωση μιας τέτοιας κάκωσης μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις όπως επίμονο άλγος με δυσλειτουργία της άρθρωσης καθώς και πρώιμη εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα. Η ανάπτυξη νέων χειρουργικών τεχνικών επιβάλλει την έγκαιρη και ακριβή απεικονιστική διάγνωση των χόνδρινων και οστεοχόνδρινων αλλοιώσεων, για τον καλύτερο σχεδιασμό θεραπείας που θα επιτρέψει την αποκατάσταση της ακεραιότητας και της λειτουργικότητας μιας άρθρωσης. Στον παρόν κεφάλαιο, θα περιγραφούν οι σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές μελέτης του αρθρικού χόνδρου, με έμφαση κυρίως στις κακώσεις. 2. ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ Η απεικόνιση του αρθρικού χόνδρου είναι τεχνικά 31

2 32 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες ΕΙΚΌΝΑ 1 Α) Εγκάρσια εικόνα μαγνητικής τομογραφίας FS PD-w TSE αναδεικνύει τη φυσιολογική μορφολογία του αρθρικού χόνδρου. Β) Η εγκάρσια εικόνα T2-w TSE δείχνει την επιφανειακή κάκωση-αποδιοργάνωση (fraying) του αρθρικού χόνδρου (βέλος). δυσχερής διότι πρόκειται για λεπτή ανατομική δομή συγκριτικά με τα ογκοστοιχεία (voxels) που χρησιμοποιούνται στην ιατρική απεικόνιση και επιπλέον εντοπίζεται σε κυρτές επιφάνειες. Η λύση στο παραπάνω πρόβλημα είναι η λήψη λεπτών τομών με ελικοειδή τεχνική όσο αφορά την υπολογιστική τομογραφία (ΥΤ) και δεδομένων με 3D ισοτροπική τεχνική όσο αφορά τη μαγνητική τομογραφία (ΜΤ). Ο ρόλος του ακτινολόγου στις βλάβες του αρθρικού χόνδρου, είναι να διακρίνει την οξεία από τη χρόνια κάκωση, να ταξινομήσει την κάκωση ή τη διαχωριστική οστεοχονδίτιδα σύμφωνα με αρθροσκοπικά κριτήρια, να γνωρίζει την μέθοδο απεικόνισης που θα προτείνει στον ορθοπαιδικό, να γνωρίζει πότε απαιτείται αρθρογραφία και τέλος να γνωρίζει πώς θα εκτιμήσει το χειρουργικό αποτέλεσμα. Η ΜΤ έχει καθιερωθεί σαν η μέθοδος αναφοράς για την απεικόνιση του αρθρικού χόνδρου. Οι ακολουθίες παλμών που παρέχουν αξιόπιστες πληροφορίες περιλαμβάνουν την Τ2-w TSE (FSE), την Fat suppressed (FS) intermediate-w TSE-FSE (TE=40-45ms, 1.5Τ), τη 3D FS T1-w Gradient echo και την αρθρογραφία T1-w Spin Echo χωρίς ή με καταστολή του σήματος του λίπους (ΕΙΚΌΝΑ 1-4). Η ακολουθία Τ2-w TSE (FSE) συνδυάζει βαρύ προσανατολισμό Τ2, φαινόμενα μεταφοράς μαγνήτισης και σχετική διατήρηση του υψηλού σήματος του οστικού μυελού. Οι καλά δομημένες ίνες κολλαγόνου στα όρια ΕΙΚΌΝΑ 2 Σύγκριση ακολουθίας πυκνότητας πρωτονίων με καταστολή του σήματος του λίπους και διαφορετικούς χρόνους ΤΕ. Η επιλογή χρόνου 40ms, προσδίδει την καλύτερη ανάδειξη αντίθεσης του αρθρικού χόνδρου με το υποκείμενο οστό και το αρθρικό υγρό (βέλος).

3 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 33 ΕΙΚΌΝΑ 3 Οβελιαίες λήψεις FS 3D T1-w με ακολουθίες βαθμιδωτής ηχούς (Gradient echo). Α) Τεχνική διέγερσης του ύδατος (water excitation) σε άνδρα 44 ετών με παλαιές αθλητικές κακώσεις. Παρατηρείται λέπτυνση του αρθρικού χόνδρου στον οπίσθιο έξω μηριαίο κόνδυλο συμβατή με πρώιμη εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα (βέλος). Β) Τεχνική DESS σε ποδοσφαιριστή 27 ετών με ιστορικό χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η στρόγγυλη περιοχή υψηλής έντασης σήματος στον έξω μηριαίο κόνδυλο (ανοιχτό βέλος) οφείλεται στην προηγηθείσα επέμβαση. Οι ψευδενδείξεις μαγνητικής επιδεκτικότητας από μεταλλικά στοιχεία (βέλος), είναι ιδιαίτερα έντονες στην ακολουθία αυτή. ΕΙΚΌΝΑ 4 Μαγνητική αρθρογραφία. Α) Η στεφανιαία λήψη Τ1-Spin Echo σε επαγγελματία ποδοσφαιριστή 32 ετών, αναδεικνύει εκτεταμένο έλλειμμα του αρθρικού χόνδρου με έκθεση του υποκείμενου φλοιώδους οστού (βέλος). Β) Η εγκάρσια λήψη Τ1-Spin Echo με καταστολή του σήματος του λίπους σε πρώην επαγγελματία αθλητή της πετοσφαίρισης 35 ετών, δείχνει χόνδρινο έλλειμμα στην έσω αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας (βέλος). οστού-χόνδρου, δεν επιτρέπουν κινητικότητα στα μόρια του ύδατος. Για το λόγο αυτό επιταχύνεται η χαλάρωση Τ2 και ο χόνδρος απεικονίζεται με ομοιογενώς χαμηλό σήμα. Η χαμηλή ένταση σήματος του αρθρικού χόνδρου και η υψηλή του αρθρικού υγρού, έχει σαν αποτέλεσμα γενικά πολύ καλή αντίθεση των παραπάνω ανατομικών δομών (ΕΙΚΌΝΑ 1). Συνεπώς, η ακολουθία αυτή είναι χρήσιμη τόσο για την εντόπιση επιφανειακών βλαβών όσο

4 34 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Γ ΕΙΚΌΝΑ 5 Πρωταθλητής πετοσφαίρισης 19 ετών με πρόσθια γοναλγία. Α) Η εγκάρσια λήψη FS 3D T1 GRE, αναδεικνύει εστιάκή πάχυνση του αρθρικού χόνδρου της επιγονατίδας (βέλος). Το εύρημα αντιστοιχεί σε χονδρομαλάκυνση Grade I, και πιθανότατα δεν συνοδεύεται από συμπτώματα. Β) Παρόμοια λήψη με ακολουθία FS PD-w TSE, επιβεβαιώνει την πρώιμη εκφύλιση του χόνδρου (μαύρο βέλος) και επιπλέον εντοπίζει παθολογικό σήμα μεταξύ της εν τω βάθει μοίρας του χόνδρου και του φλοιώδους οστού (άσπρο βέλος). Το εύρημα αυτό δεν είναι ορατό αρθροσκοπικά και πιθανότατα παριστά αρχόμενη αποφλοίωση (delamination). Γ) Στην οβελιαία λήψη FS PD-w TSE παρατηρείται μερική ενδοτενόντια ρήξη του τετρακεφάλου (βέλος) καθώς και φλέγμων του υπερεπιγονατιδικού λιπώδους στρώματος (παχύ βέλος). Έγινε υπό κατεύθυνση υπερήχων θεραπεία των αλλοιώσεων αυτών και τα συμπτώματα υφέθηκαν. και εν τω βάθει, αναδεικνύοντας παθολογικά αυξημένη ένταση σήματος (ΕΙΚΌΝΑ 5). Η ακολουθία αυτή δεν είναι ευαίσθητη σε ψευδενδείξεις μαγνητικής επιδεκτικότητας που προκύπτουν από μεταλλικά προθέματα από προηγούμενες επεμβάσεις. Η ακολουθία PD TSE (FSE) ενδιάμεσου προσανατολισμού (TE=40-45ms, 1.5Τ), επιτρέπει πολύ καλή εκτίμηση των χόνδρινων βλαβών πλησίον του φλοιώδους οστού λόγω της καλής αντίθεσης του φωτεινού χόνδρου με τις εγγύς δομές (ΕΙΚΌΝΑ 2). Μία νέα εφαρμογή της TSE (FSE) είναι η 3D λήψη των δεδομένων που επιτρέπει ανασχηματοποιήσεις σε κάθε επίπεδο. Το πλεονέκτημα της ακολουθίας 3D FS T1-w Gradient echo είναι η καλή αντίθεση του υψηλού σήματος του αρθρικού χόνδρου με το χαμηλό σήμα των εγγύς ιστών λόγω της καταστολής του σήματος του λίπους (ΕΙΚΌΝΑ 5Α). Με την ακολουθία αυτή είναι δυνατή η ανασχηματοποίηση σε κάθε επίπεδο. Η αρθρογραφία συνδυάζεται με ακολουθία T1-w SE με ή χωρίς καταστολή του σήματος του λίπους (ΕΙΚΌΝΑ 4). Ο εγγενώς υψηλός λόγος σήματος/θορύβου της ακολουθίας Τ1-w, επιτρέπει τη λήψη λεπτών τομών. H αρθρογραφία, με ΥΤ ή ΜΤ, είναι μέθοδοι εκλογής για διερεύνηση ξένων σωμάτων και για σταδιοποίηση οστεοχόνδρινης βλάβηςδιαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας (ΕΙΚΌΝΑ 6). Η έμμεση αρθρογραφία, δηλαδή η λήψη εικόνων μετά I.V. χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας και άσκηση της άρθρωσης για min, έχει εφαρμογή στην μετεγχειρητική εκτίμηση μετά αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων. Η πρόσληψη του σκιαγραφικού από τον

5 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 35 Γ ΕΙΚΌΝΑ 6 Οστεοχόνδρινη βλάβη οπίσθιου-έσω θόλου αστραγάλου Grade IV. Η μαγνητική αρθρογραφία με λήψη Τ1 σε στεφανιαίο επίπεδο (Α) και Τ1 με καταστολή του σήματος του λίπους σε οβελιαίο επίπεδο (Β), αναδεικνύει την είσδυση σκιαγραφικού μεταξύ της βλάβης και του υποκείμενου οστού (βέλη), εύρημα που αντιστοιχεί σε αστάθεια της βλάβης. Σε άλλον ασθενή με παρόμοια βλάβη, η αρθρογραφία με υπολογιστική τομογραφία αναδεικνύει την αστάθεια της βλάβης λόγω παρουσίας σκιαγραφικού στο διάκενο με το υγιές οστό (βέλος). αρθρικό υμένα και στη συνέχεια η διάχυσή του στην αρθρική κοιλότητα, επιτρέπει τη διάγνωση της αποφλοίωσης στη βάση του μοσχεύματος. Σε μετεγχειρητικές εξετάσεις με παρουσία μετάλλων ενδαρθρικά, δεν ενδείκνυται η εφαρμογή ακολουθιών με φασματική καταστολή του σήματος του λίπους ή ακολουθιών βαθμιδωτής ηχούς (Gradient Echo) λόγω επίτασης των ψευδενδείξεων μαγνητικής επιδεκτικότητας (ΕΙΚΌΝΑ 3Β). Στις περιπτώσεις αυτές, οι ακολουθίες FSE/ TSE χωρίς καταστολή του λίπους και με αυξημένο Turbo factor, ελαχιστοποιούν τις ψευδενδείξεις. Παρομοίως, η ακολουθία STIR ενδείκνυται στην περίπτωση παρουσίας μετάλλων στο πεδίο απεικόνισης. Ακόμη και οι συμβατικές ακολουθίες χωρίς τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας ενδαρθρικά, έχουν ειδικότητα και αρνητική προγνωστική αξία άνω του 95% στην ορθή διάγνωση των χόνδρινων και οστεοχόνδρινων βλαβών. Η ευαισθησία και ειδικότητα της ΜΤ εφαρμόζοντας συμβατικές ακολουθίες, στις χόνδρινες βλάβες γενικά, είναι 75-85% και 95-97% αντίστοιχα. Τα στοιχεία αυτά προκύπτουν από παλαιότερες δημοσιεύσεις. Με τις τεχνολογικές εξελίξεις σε πηνία και ακολουθίες, η ΜΤ σήμερα είναι πιθανότατα ακόμη πιο ακριβής στη διάγνωση των χόνδρινων βλαβών. Οι νεότερες ποσοτικές τεχνικές εκτίμησης του αρθρικού χόνδρου όπως η μέτρηση της μοριακής διάχυσης, η μέτρηση του χρόνου χαλάρωσης Τ2 (Τ2 relaxometry) και η Τ1 χαρτογράφηση (T1 mapping-dgemric), δεν έχουν ακόμη θέση στην καθημερινή απεικονιστική διερεύνηση του αρθρικού χόνδρου στα πλαίσια εκφύλισης, κακώσεων και επανορθωτικών θεραπευτικών πράξεων αποκατάστασης (ΕΙΚΌΝΑ 7-9). Η πολυτομική ΥΤ δεν έχει ένδειξη ρουτίνας στην εκτίμηση των παραπάνω κακώσεων σε νέους αθλητές λόγω της ακτινικής επιβάρυνσης. Υπάρχουν ωστόσο ασθενείς με μεταλλικά υλικά λόγω προηγηθείσας επέμβασης που δεν είναι δυνατόν να μελετηθούν με ΜΤ λόγω των ψευδενδείξεων. Στις περιπτώσεις αυτές, η πολυτομική ΥΤ σε συνδυασμό με αρθρογραφία (έγχυση ενδαρθρικά ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου ή αέρα δωματίου) είναι η εξέταση εκλογής (ΕΙΚΌΝΑ 10). Συγκρίνοντας τις δύο μεθόδους, η πολυτομική ΥΤ με αρθρογραφία έχει καλύτερη χωρική διακριτική ικανότητα συγκριτικά με τη ΜΤ με αρθρογραφία (ΕΙΚΌΝΑ 11). Tο ερώτημα του κατά πόσο πολύ μικρές αλλοιώσεις του χόνδρου είναι συμπτωματικές ή κλινικά σημαντικές, δεν έχει ακόμη απαντηθεί. Χωρίς αρθρογραφία, η ΜΤ υποεκτιμά το έλλειμμα δεδομένου ότι τμήματα χόνδρου που δεν έχουν αποσπασθεί, μπορεί να βρίσκονται ακόμη εντός του κρατήρα που προέκυψε από την κάκωση.

6 36 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Γ ΕΙΚΌΝΑ 7 Εικόνα Τ2 προσανατολισμού πολλαπλών ηχών (Α:χωρίς εφαρμογή παλμού διάχυσης, Β: με παλμό διάχυσης, Γ: ημιποσοτική παραμετροποίηση) σε οβελιαίο επίπεδο σε ασθενή 6 μήνες μετά επέμβαση διέγερσης οστικού μυελού με μικροκατάγματα στην επιφάνεια φόρτισης του έσω μηριαίου κονδύλου (βέλη). Παρατηρείται αύξηση του βαθμού διάχυσης του επανορθωτικού ιστού στο σημείο των μικροκαταγμάτων (Γ). ΕΙΚΌΝΑ 9 ΕΙΚΌΝΑ 8 Τ2 χαρτογράφηση (T2 mapping). Με ακολουθίες πολλαπλών ηχών, είναι δυνατή η εντόπιση εστιακής απορύθμισης της ακεραιότητας του κολλαγόνου που εκδηλώνεται με διαφοροποίηση στο χρόνο Τ2 χαλάρωσης. Παραμετρικός χάρτης Τ1 (Τ1 mapping) μετά χορήγηση διπλάσιας του φυσιολογικού δοσολογίας Gd(DTP)2-. Η συγκέντρωση του σκιαγραφικού στα επιπολής στρώματα του χόνδρου προκύπτει από την αλληλεπίδραση των αρνητικών φορτίων των γλυκοσαμινογλυκανών και των αρνητικών φορτίων της σκιαγραφικής ουσίας. Η μέθοδος έχει εφαρμοστεί στην πρώιμη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας.

7 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 37 ΕΙΚΌΝΑ 10 Αθλητής αγώνων μοτοσικλέτας moto-cross με κάκωση από έτους (οπίσθιο εξάρθρημα ισχίου και κάταγμα οπίσθιου τοιχώματος κοτύλης). Μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της κοτύλης, ο ασθενής αναφέρει επίμονο άλγος και περιορισμό των κινήσεων. Α) Η απλή οπισθοπρόσθια ακτινογραφία της αριστερής κατ ισχίον διάρθρωσης, δείχνει ικανοποιητική διατήρηση του μεσάρθριου διαστήματος (βέλος) 1 έτος μετά τη χειρουργική αποκατάσταση. Β) Η στεφανιαία ανασχηματοποίηση της πολυτομικής ΥΤ-αρθρογραφίας, δείχνει ατελή οστεοποίηση στην περιοχή του προηγηθέντος κατάγματος (ανοιχτό βέλος) και διάβρωση του χόνδρου με στένωση του μεσάρθριου διαστήματος στην έξω μοίρα (βέλος). Τα ευρήματα είναι συμβατά με μετατραυματική εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα. ΕΙΚΌΝΑ 11 Η αρθρογραφία με πολυτομική ΥΤ έχει καλύτερη χωρική διακριτική ικανότητα με αποτέλεσμα υπεροχή έναντι της ΜΤ στην ανάδειξη μικρών χόνδρινων βλαβών (βέλη), στην επιγονατίδα (Α), στο κνημιαίο πλατώ (Β) και στον αγκώνα (Γ). (Παραχώρηση: Κ. Woertler). Γ

8 38 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ευρέως αποδεκτό και καθιερωμένο σύστημα κατάταξης των χόνδρινων βλαβών με ΜΤ. Οι περισσότερες μέθοδοι κατάταξης στηρίζονται σε παραλλαγές της κλασσικής μεθόδου του Outerbridge που εκτιμά το βάθος μίας βλάβης στην αρθροσκόπηση. Ο βαθμός συμφωνίας γενικά μεταξύ ΜΤ και αρθροσκόπισης με όριο σφάλματος ένα στάδιο, είναι %. H κατάταξη των χόνδρινων-οστεοχόνδρινων κακώσεων (εξαιρείται η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα) στη ΜΤ που προτείνεται από τους περισσότερους, περιλαμβάνει: Grade I: Παθολογικό σήμα στο χόνδρο με ακέραιη την αρθρική επιφάνεια ή εστιακή πάχυνση, Grade II: Απώλεια χόνδρου <50% του πάχους, Grade III: απώλεια χόνδρου 50-99%, Grade IV: Oλική απώλεια χόνδρου με έκθεση του υποκείμενου οστού με ή χωρίς υποχόνδρινο μυελικό οίδημα, Grade V: Oστεοχόνδρινο κάταγμα. Η παραπάνω κατάταξη ωστόσο δεν διακρίνει τους διάφορους τύπους των αμιγώς χόνδρινων κακώσεων και δεν περιλαμβάνει την εμπιεσματικού τύπου κάκωση. 3. ΟΞΕΊΕΣ ΚΑΚΏΣΕΙΣ α. Χόνδρινες κακώσεις Οι χόνδρινες κακώσεις είναι πιο συχνές από αυτές των μηνίσκων και των συνδέσμων στον αναπτυσσόμενο σκελετό. Στον ώριμο σκελετό οι κακώσεις του αρθρικού χόνδρου συνδυάζονται συχνά με ρήξεις των συνδέσμων. Επίσης εντοπίζονται πιό συχνά στους μηριαίους κονδύλους στον αναπτυσσόμενο σκελετό και στην επιγονατίδα στον ώριμο σκελετό. Γενικά οι κακώσεις αυτές προκύπτουν από στροφική κάκωση ή άμεση πλήξη. Η κλινική διάγνωση είναι δύσκολη γιατί το ιστορικό και η φυσική εξέταση κατευθύνουν σε κάκωση μηνίσκων. Oι χόνδρινες κακώσεις είναι κλινικά σημαντικές γιατί προδιαθέτουν σε πρώιμη οστεοαρθρίτιδα, ειδικά σε περιπτώσεις με ολική κάκωση του χόνδρου η οποία σήμερα είναι δυνατό να αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Oι κακώσεις του χόνδρου περιλαμβάνουν την θλάση χωρίς ρήξη, την επιμήκη-σχισμοειδή ρήξη (fissure), τη ρήξη τύπου πτερυγίου (flap), την αποφλοίωση (delamination) και το κάταγμα (ΣΧΉΜΑ 1, ΕΙΚΌΝΑ 12). Η τελευταία μπορεί να επιπλακεί με απόσπαση χόνδρου σαν ελεύθερο σώμα ενδαρθρικά. Η θλάση του χόνδρου απεικονίζεται στη ΜΤ σαν περιοχή εστιακής διόγκωσης με παθολογική ένταση σήματος χωρίς ασυνέχεια στην αρθρική του επιφάνεια. Στη σχισμοειδή ρήξη, τη ρήξη τύπου πτερυγίου και την αποφλοίωση, ο υποκείμενος οστικός μυελός κατά κανόνα δεν παρουσιάζει οίδημα. Οι κακώσεις αποφλοίωσης ειδικότερα, έχουν αναγνωριστεί πρόσφατα ότι εντοπίζονται με ακρίβεια με τη ΜΤ, ειδικά με συστήματα 3Tesla, και ορίζονται ως η αποκόλληση και ο διαχωρισμός του αρθρικού χόνδρου από το υποκείμενο υποχόνδρινο οστό (ΕΙΚΌΝΑ 5Β). Οι κακώσεις αυτές πιστεύεται ότι προκύπτον από διατμητικές καταπονήσεις που εστιάζονται στη συμβολή αφαλατωμένου και εφαλατωμένου χόνδρου. Η αποφλοίωση βαίνει παράλληλα στην αρθρική επιφάνεια αλλά ο επιπολής χόνδρος είναι αρχικά ακέραιος. Η αδυναμία αναγνώρισης και θεραπείας των αποφλοιώσεων, συνοδεύεται από κακή πρόγνωση με εξέλιξη σε χονδρόλυση και πλήρες έλλειμμα. Η πληροφόρηση προς το Ορθοπαιδικό ότι πίσω από τον φαινομενικά ακέραιο χόνδρο υπάρχει αποκόλληση, θα τον ευαισθητοποιήσει στην αναζήτηση της βλάβης και τη θεραπεία της που συνίσταται από διαμόρφωση ως το υποχόνδρινο οστό και ΣΧΗΜΑ 1 Σχηματική παράσταση κακώσεων χόνδρου: α) Θλάση-μαλάκυνση, β) επιμήκης ρήξησχισμή, γ) αποφλοίωση, δ) τύπου πτερυγίου, ε) κάταγμα-αποκόλληση. Οι δύο τελευταίες μπορεί να επιπλακούν από αποκόλληση του χόνδρου σαν ελεύθερο σώμα ενδαρθρικά.

9 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 39 Γ Δ ΕΙΚΌΝΑ 12 Οξείες χόνδρινες κακώσεις με μαγνητική τομογραφία. Α) θλάση αρθρικού χόνδρου (PD-w με καταστολή του σήματος του λίπους) σε άνδρα 18 ετών (βέλος), Β) σχισμοειδής ρήξη (fissure) σε εγκάρσια εικόνα πυκνότητας πρωτονίων με καταστολή του λίπους (βέλος), Γ) Στην οβελιαία εικόνα Τ2-ΤSE παρατηρείται μεικτή κάκωση εν είδει πτερυγίου και αποφλοίωση (βέλος), Δ) Η εγκάρσια εικόνα Τ2-TSE σε σκιέρ άνδρα 19 ετών, αναδεικνύει αποσπασθέν χόνδρινο κάταγμα (ανοιχτό βέλος) που είναι πλέον ελεύθερο σώμα ενδαρθρικά και τη μητρική επιφάνεια του χόνδρου της επιγονατίδας (βέλος). ΕΙΚΌΝΑ 13 Χόνδρινο κάταγμα Grade IV σε επαγγελματία ποδοσφαιριστή. Α) Το κάταγμα φαίνεται επαρκώς στην οβελιαία λήψη Τ2-w TSE (βέλος). Οι ψευδενδείξεις από προηγούμενη αποκατάσταση προσθίου χιαστού συνδέσμου δε μειώνουν τη διαγνωστική δυνατότητα της εξέτασης. Β) Μετά την εφαρμογή καταστολής του σήματος του λίπους, οι ψευδενδείξεις ενισχύονται λόγω μαγνητικής επιδεκτικότητας των μεταλλικών αγκίστρων αλλά αναδεικνύεται επιπλέον το μυελικό οίδημα που συνοδεύει το χόνδρινο κάταγμα (βέλος). ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση, από επιδιόρθωση. Το κάταγμα του χόνδρου απεικονίζεται σαν περιοχή ασυνέχειας στον αρθρικό χόνδρο, με οξέα όρια και δυνατόν να συνυπάρχει μυελικό οίδημα (bone bruise) το οποίο υποδηλώνει συχνά το μηχανισμό της κάκωσης (ΕΙΚΌΝΑ 13-15). Ελεύθερα χόνδρινα τεμάχια ενδαρθρικά μπορούν να προκαλέσουν άλγος και αίσθημα «κλειδώματος». Τα ελεύθερα χόνδρινα τεμάχια έχουν ένταση σήματος αντίστοιχη με αυτή του αρθρικού χόνδρου στις διάφορες ακολουθίες παλμών.

10 40 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες ΕΙΚΌΝΑ 14 Κάταγμα αρθρικού χόνδρου επιγονατίδας Grade IV σε παχύσαρκη γυναίκα 17 ετών με πρόσφατη στροφική κάκωση στη διάρκεια χορού. Εγκάρσιες εικόνες FS-PD-w TSE (Α,Β). Παρατηρείται χόνδρινο έλλειμμα με έκθεση του υποκείμενου οστού (βέλη στην Α). Τα όρια του αρθρικού χόνδρου είναι σαφή όπως παρατηρείται στις οξείες κακώσεις. Επιπλέον παρατηρείται οίδημα οστικού μυελού στον έξω μηριαίο κόνδυλο (ανοιχτά βέλη). Το πρότυπο αυτό είναι τυπικό προηγηθέντος εξαρθρήματος επιγονατίδας. Και στις δύο εικόνες παρατηρείται αίμαρθρο με ανομοιογένεια του σήματος στην αρθρική συλλογή λόγω παρουσίας θρόμβων. ΕΙΚΌΝΑ 15 Γ Δ Περιστασιακός αθλητής 35 ετών με κάκωση από διημέρου στη διάρκεια ποδοσφαιρικού αγώνα. Εικόνες μαγνητικής τομογραφίας FS PD-w TSE σε στεφανιαίο (α) και οβελιαίο (βδ) επίπεδο. Χόνδρινο κάταγμα Grade IV παρατηρείται στον έσω μηριαίο κόνδυλο με εστιακή περιοχή υποχόνδριου οιδήματος του οστικού μυελού (βέλος σε Α). Η παρουσία της οστικής θλάσης (bone bruise) επιβεβαιώνεται στην οβελιαία λήψη όπου σημειούται αντίστοιχη βλάβη στον οπίσθιο έσω κνημιαίο κόνδυλο (βέλη σε Β). Επιπλέον παρατηρείται ολική ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (βέλος σε Γ) καθώς και άλλη εστία οστικής θλάσης στον έξω μηριαίο κόνδυλο (ανοιχτά βέλη σε α και Δ).

11 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 41 Γ ΕΙΚΌΝΑ 16 Οι οστεοχόνδρινες κακώσεις περιλαμβάνουν Α) την οστεοχόνδρινη θλάση (οίδημα χόνδρου και υποφλοιώδους οστικού μυελού), Β) το εμπίεσμα με εστιακό οίδημα του μυελού, και Γ) το οστεοχόνδρινο κάταγμα (flake)(βέλη). β. Οστεοχόνδρινες κακώσεις Οι κακώσεις αυτές περιλαμβάνουν την οστεοχόνδρινη θλάση, την εμπιεσματική κάκωση (impaction) και το οστεοχόνδρινο κάταγμα (ΕΙΚΌΝΑ 16). Οι οστεοχόνδρινες κακώσεις συχνά συνδυάζονται με συνδεσμικές ρήξεις (ΕΙΚΌΝΑ 15). Στη ΜΤ σχεδόν πάντα αναδεικνύεται μυελικό οίδημα με υψηλή ένταση σήματος σε εικόνες καταστολής σήματος λίπους στο σημείο της κάκωσης. Σε περίπτωση αποσπασθέντος κατάγματος που η ΜΤ δεν το αναδεικνύει ενώ οι ασθενείς αναφέρουν άλγος ή αίσθημα κλειδώματος, απαιτείται αρθρογραφία με ΜΤ ή ΥΤ. Τα οστεοχόνδρινα κατάγματα μπορεί να προκαλέσουν καθιζήσεις-«σκαλοπάτια» στις αρθρικές επιφάνειες. Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η ορθή ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας βελτιώνει την έκβαση. Η ΥΤ είναι η μέθοδος εκλογής στην ακριβή εκτίμηση των ανωμαλιών της αρθρικής επιφάνειας λόγω εγγενούς υψηλής χωρικής διακριτικής ικανότητας. 4. ΧΡΌΝΙΕΣ ΚΑΚΏΣΕΙΣ Στις χρόνιες χόνδρινες ή οστεοχόνδρινες κακώσεις, τα όρια της βλάβης μπορεί να μην είναι σαφή, δεν υπάρχει μυελικό οίδημα και πιθανώς να παρατηρηθούν υποχόνδρινες μικροκύστεις από την απορρόφηση της θλάσης του οστικού μυελού (bone bruise) (ΕΙΚΌΝΑ 17). Στην περίπτωση που συνυπάρχουν παλαιές οστεοχόνδρινες κακώσεις με άλλη πρόσφατη διακριτή αθλητική κάκωση, η ανάλυση των ευρημάτων στη ΜΤ θα οδηγήσει στη σωστή διάγνωση (ΕΙΚΌΝΑ 18,19). Η διάκριση τραυματικής και εκφυλιστικής αλλοίωσης της μορφολογίας του χόνδρου γίνεται με μορφολογικά κριτήρια. Οι τραυματικές βλάβες εντοπίζονται κλασικά σε φορτιζόμενες επιφάνειες και οι κρατήρες έχουν σαφή και κάθετα τοιχώματα (ΕΙΚΌΝΑ 13, 14Α, 15Α,18Α) ενώ οι εκφυλιστικές βλάβες εξορμώνται κατά κανόνα στην οπίσθια επιφάνεια των κονδύλων, έχουν

12 42 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Δ ΕΙΚΌΝΑ 17 Γ Χρόνια οστεοχόνδρινη κάκωση. Α) Η οβελιαία εικόνα PD TSE δείχνει ανομοιογένεια στον αρθρικό χόνδρο της επιγονατίδας (μαύρο βέλος) και μυελική βλάβη (ανοιχτό βέλος). Β) Η εγκάρσια εικόνα Τ2-w TSE, δείχνει την κάκωση του χόνδρου (μαύρο βέλος) που αναδεικνύεται εξαιρετικά λόγω της συνυπάρχουσας αρθρικής συλλογής. Υποφλοιωδώς στην επιγονατίδα, παρατηρουνται μικροκυστικοί σχηματισμοί (άσπρο βέλος) που συνηγορούν υπέρ χρονιότητας της κάκωσης. ΕΙΚΌΝΑ 18 Πρώην επαγγελματίας ποδοσφαιριστής και τώρα περιστασιακός αθλητής 41 ετών, με ιστορικό δύο αποκαταστάσεων προσθίου χιαστού συνδέσμου, εξετάστηκε με μαγνητική τομογραφία λόγω πρόσφατης στροφικής κάκωσης. Α) Στην εγκάρσια εικόνα FS PD παρατηρείται χόνδρινο κάταγμα στην επιγονατίδα (βέλος) καθώς και οστεόφυτο του έσω μηριαίου κονδύλου (ανοιχτό βέλος) λόγω ανάπτυξης πρώιμης εκφυλιστικής οστεορθρίτιδας. Η κάθετη μορφολογία των κρατήρων του χόνδρινου κατάγματος συνηγορεί για οξεία κάκωση παρά την απουσία οιδήματος του οστικού μυελού. Β) Η οβελιαία εικόνα PD δείχνει τη διάβρωση του αρθρικού χόνδρου του έξω μηριαίου κονδύλου (μαύρο βέλος), τη μειωμένη μάζα του οπίσθιου κέρατος του έξω μηνίσκου από προηγηθείσα μηνισκεκτομή και ξένο σώμα ενδαρθρικά (ανοιχτό βέλος). Γ) Στη στεφανιαία εικόνα FS PD, επιβεβαιώνεται η ανωμαλία της αρθρικής επιφάνειας του έξω μηριαίου κονδύλου (ανοιχτό βέλος). Η απουσία οιδήματος του μυελού στον έξω μηριαίο κόνδυλο, συνηγορεί υπέρ της χρονιότητας των βλαβών. Δ) Οπίσθια στεφανιαία εικόνα FS PD, αναδεικνύει οίδημα στον ιγνυακό τένοντα και οιδηματώδη πάχυνση του ιγνυοπερονικού συνδέσμου, που αποδίδονται σε πρόσφατη κάκωση της έξω οπισθοπλάγιας γωνίας του γόνατος (βέλος). ΣΧΗΜΑ 2 Σχηματική παράσταση διαφορετικής απεικόνισης του αρθρικού χόνδρου σε οξύ τραύμα και χρόνια εκφύλιση.

13 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 43 ΕΙΚΌΝΑ 19 Οξεία κάκωση από 6 εβδομάδες με αρθροσκοπικά τεκμηριωμένη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Α) Στη στεφανιαία εικόνα FS PD TSE παρατηρείται η ρήξη του συνδέσμου (λεπτό βέλος) και μυελικό οίδημα και αιμορραγία (οστική θλάση) σε αποδρομή στον έξω μηριαίο και κνημιαίο κόνδυλο (βέλη). Β) Στην οβελιαία εικόνα PD TSE, παρατηρείται οστεοχόνδρινη βλάβη στην οπίσθια αρθρική επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου (βέλη), χωρίς μυελική αντίδραση που προφανώς αντιστοιχεί σε παλαιότερη κάκωση. ρηχά τοιχώματα και ασαφή όρια από τον υγιή αρθρικό χόνδρο (ΣΧΉΜΑ 2, ΕΙΚΌΝΑ 18Β,19Β). 4.α. Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα Η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (ΔΟ) είναι ιδιαίτερος τύπος χρόνιας οστεοχόνδρινης κάκωσης με την έννοια των επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών. Η ΔΟ εντοπίζεται συνήθως στην κεντρική μοίρα του έσω μηριαίου κονδύλου και στο κόνδυλο του βραχιονίου οστού. Αντίθετα με το οστεοχόνδρινο κάταγμα, στη ΔΟ το οστεοχόνδρινο τεμάχιο είναι ανάγγειο. Η ΔΟ προσβάλλει συχνότερα τους άνδρες και έχει καλύτερη πρόγνωση σε ασθενείς με ανοιχτές επιφύσεις συγκριτικά με τους ενήλικες. Η πρόγνωση και η θεραπεία εξαρτώνται από τη σταθερότητα του τεμαχίου που έχει αποχωριστεί, από το μέγεθος και από την κλινική εικόνα. Η ΜΤ, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με αρθρογραφία, και η ΥΤ αρθρογραφία, παρέχουν όλες τις πληροφορίες που απαιτούνται για την ακριβή σταδιοποίηση. Η ΔΟ κατατάσσεται αρθροσκοπικά ως εξής: I. H βλάβη καλύπτεται από ακέραιο χόνδρο, ΙΙ. υπάρχει μερική ασυνέχεια αλλά η βλάβη είναι ακόμη σταθερή, ΙΙΙ. πλήρης ασυνέχεια αλλά η βλάβη εντοπίζεται στη θέση της (ΕΙΚΌΝΑ 20), και IV. απόσπαση της βλάβης. Υποκατηγορίες I-IV περιλαμβάνουν τη βλάβη που το έλλειμμα έχει βάθος >10 mm. Τα κριτήρια αστάθειας στη ΔΟ με ΜΤ περιλαμβάνουν: γραμμή με σήμα υγρού μεταξύ του οστού και του τεμαχίου, δηλαδή αρθοσκοπικά στάδια III και IV, χονδρομαλάκυνση πάνω στην βλάβη (έλλειμμα χόνδρου >5mm), και κυστικές αλλοιώσεις υποκείμενες της βλάβης (>5mm). Η άμεση αρθρογραφία με ΜΤ έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια στην εκτίμηση της αστάθειας συγκριτικά με τις συμβατικές ακολουθίες. 4.β. Οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου. Η οστεοχόδρινη βλάβη του θόλου του αστραγάλου εντοπίζεται 57% στην οπίσθια-έσω και 43% στην πρόσθια-έξω μοίρα. Οι κακώσεις στην έξω μοίρα σχεδόν πάντα σχετίζονται με μονήρες τραυματικό γεγονός ενώ στην έσω μοίρα σε ποσοστό 64-82%. Η κάκωση αυτή συχνά διαλάθει της προσοχής γιατί συνδυάζεται με άλλες κακώσεις, συχνά κατάγματα των σφυρών και διαστρέμματα. Γενικά, επίμονο άλγος ποδοκνημικής διάρθρωσης χωρίς γνωστό τραύμα ή εμμένον άλγος πάνω από 6 εβδομάδες μετά από διάστρεμμα, θα πρέπει να θέτει υπόνοια οστεοχόνδρινης βλάβης του αστραγάλου. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής και συνδυασμένη με αρθρογραφία επιτυγχάνει ακριβή σταδιοποίηση (ΕΙΚΌΝΑ 6 Α,Β). Παρόμοια ακρίβεια έχει και η ΥΤ με αρθρογραφία (ΕΙΚΌΝΑ 6Γ). Θεραπευτικά για σταθερές και ασυμπτωματικές βλάβες (Ι ΙΙ) η συντηρητική θεραπεία έχει καλά αποτελέσματα ενώ επί αποτυχίας εφαρμόζονται τρυπανισμοί. Σε ασταθείς βλάβες μεγάλης επιφάνειας η θεραπεία εκλογής είναι η μεταφορά αυτόλογων οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων (κυλίνδρων) ή η μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων ανάλογα με την εμπειρία και την προτίμηση του χειρουργού. 4.γ. Ραχιαίο έλλειμμα επιγονατίδας (patellar dorsal defect) Το ραχιαίο έλλειμμα της επιγονατίδας είναι μία καλοήθης βλάβη που χαρακτηριστικά εντοπίζεται στην άνωέξω γωνία της επιγονατίδας. Ιστολογικά η βλάβη παριστά ινώδη αλλοίωση. Αν και η βλάβη θεωρείται ασυμπτωμα-

14 44 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Γ Δ ΕΙΚΌΝΑ 20 Ασταθής διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα. Οι εικόνες ΜΤ, οβελιαία FS PD TSE (Α) και στεφανιαία 3D FS Τ1-w GRE (Β) σε αθλητή άνδρα 19 ετών, αναδεικνύουν τη λεπτή ζώνη υγρού που σκιαγραφεί το ασταθές οστεοχόνδρινο τεμάχιο (βέλη). Παρατηρείται επίσης μυελικό οίδημα. Γ) Σε ασθενή άνδρα 16 ετών, η ΥΤ δείχνει το αποσπασθέν οστεοχόνδρινο τεμάχιο της οπίσθιας μοίρας του έξω μηριαίου κονδύλου, με σκληρυντική απεικόνιση που αποτελεί ένδειξη νέκρωσης (βέλος). Δ) Ασθενής 17 ετών γυναίκα, στεφανιαία ανασχηματοποίηση ΥΤ. Στην κεντρική μοίρα του έσω μηριαίου κονδύλου, παρατηρείται η σαφής διαυγαστική γραμμή που αφορίζει το σκληρυντικό (νεκρωμένο) οστεοχόνδρινο τεμάχιο (βέλος). ΕΙΚΌΝΑ 21 Ραχιαίο έλλειμμα επιγονατίδας σε πρωταθλητή του τένις 19 ετών. Η αρχική ορθοπαιδική εκτίμηση με βάση τις εγκάρσιες εικόνες Τ2-w TSE (Α) και ΥΤ (Β), ήταν οστεοχόνδρινη κάκωση λόγω της παρουσίας παθολογικού σήματος στη βάση του αρθρικού χόνδρου (άσπρο βέλος) και της συμμετοχής του φλοιού (μαύρο βέλος). Η προταθείσα θεραπεία ήταν η αρθροσκοπική αποκατάσταση. Η εγκάρσια (Γ) και οβελιαία (Δ) εικόνα FS T1-w SE μετά αρθρογραφία, έδειξε το ραχιαίο έλλειμμα της επιγονατίδας (βέλη). Ο αρθρικός χόνδρος παρουσιάζει εστιακή διόγκωση (ανοιχτό βέλος), πιθανά στα πλαίσια ήπιας χονδρομαλάκυνσης, αλλά η επιφάνειά του είναι ακέραια. Με βάση τα δεδομένα της αρθρογραφίας προτάθηκε συντηρητική θεραπεία η οποία είχε θετική έκβαση. Γ Δ

15 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 45 τική, η παρααθρική εντόπισή της μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα στους αθλητές υψηλών προδιαγραφών. Η θεραπεία συνήθως εστιάζεται στη μείωση της αθλητικής δραστηριότητας μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων. Στις απλές ακτινογραφίες και στην ΥΤ η βλάβη είναι λυτική με περιεστιακή σκλήρυνση (ΕΙΚΌΝΑ 21Β). Η ΜΤ με ή χωρίς αρθρογραφία, αναδεικνύει το έλλειμμα και απεικονίζει τον ακέραιο επικείμενο αρθρικό χόνδρο (ΕΙΚΌΝΑ 21 Α,Γ,Δ). Η βλάβη μπορεί να ιαθεί αυτόματα αφήνοντας μία μόνιμη ανωμαλία παρυφής στο φλοιώδες και υποφλοιώδες οστό. Γενικά, το έλλειμμα της επιγονατίδας θεωρείται διαταραχή στη διαδικασία της οστεοποίησης, ίσως προκληθείσα από παλαιά κάκωση του έξω πλατέος μυός, και έχει μικρή κλινική σημασία. 5. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΉ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΉ ΑΞΙΟΛΌΓΗΣΗ Η ανάπτυξη νέων μεθόδων και τεχνικών επανορθωτικής αποκατάστασης του αρθρικού χόνδρου, έχει αυξήσει τις ανάγκες της ακριβούς, και όσο το δυνατό, μη παρεμβατικής μεθόδου προεγχειρητικού σχεδιασμού, εκτίμησης της αποτελεσματικότητας αλλά και της αποτυχίας των επεμβάσεων αυτών. Η ΜΤ, συνδυάζοντας συμβατικές και πλέον εξελιγμένες ακολουθίες και τεχνικές, είναι σε θέση να εκτιμήσει τόσο τα μορφολογικά χαρακτηριστικά όσο και τη βιοχημική σύσταση του νέου ιστού. Η διεθνής επιτροπή International Cartilage Repair Society (ΙCRS) έχει προτείνει ως καταλληλότερες για το σκοπό αυτό, τις ακολουθίες intermediate-w ΤSE (FSE) και 3D FS T1-w GRE. Νεότερες ακολουθίες καθώς και η άμεση ή έμμεση αρθρογραφία, αποτελούν επιπλέον απεικονιστικά εργαλεία μετεγχειρητικής εκτίμησης. Οι χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των κακώσεων της αρθρικής επιφάνειας, διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: αυτές που έχουν στόχο τον ερεθισμό του οστικού μυελού με σκοπό την παραγωγή ινοχόνδρινου ιστού και αυτές που αποσκοπούν στην ιστική αποκατάσταση. Στην πρώτη κατηγορία περιλαμβάνονται: η απόξεση (abrasion) και ο υποχόνδρινος τρυπανισμός - μικροκατάγματα (microfracture). Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει την αυτόλογη μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων (Osteochondral utograft Transplantation (OT) - Mosaicplasty) και την αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων (utologous Chondrocyte Implantation - CI) (ΕΙΚΌΝΑ 22). ΕΙΚΌΝΑ 22 Αρθροσκοπικές εικόνες από διάφορες τεχνικές αποκατάστασης του αρθρικού χόνδρου: Α) απόξεση, Β) μικροκατάγματα, Γ) αυτόλογοι οστεοχόνδρινοι κύλινδροι, και Δ) καθήλωση περιοστέου για την έγχυση αυτόλογων χονδροκυττάρων. Γ Δ

16 46 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Όσον αφορά την επιλογή της χειρουργικής μεθόδου, αυτή εξαρτάται από το μέγεθος και την θέση της βλάβης, την ηλικία του ασθενούς, το επίπεδο δραστηριότητας και τις απαιτήσεις του ασθενούς. Γενικά σε ασθενείς νέους, και υψηλών απαιτήσεων αθλητές, επιλέγεται η αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων ή η αυτόλογη μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων. Όσον αφορά το μέγεθος της βλάβης, ένας αλγόριθμος που έχει προταθεί και είναι ευρέως αποδεκτός, περιλαμβάνει τα εξής: μικροκατάγματα για βλάβες cm 2, οστεοχόνδρινα αυτόλογα μοσχεύματα (ή αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων) για βλάβες cm 2 και αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων για βλάβες >3.5cm 2. Η αναγέννηση του ιστού αξιολογείται αρθροσκοπικά με 3 κριτήρια: το βαθμό πλήρωσης του ελλείμματος με νέο ιστό, την ενσωμάτωση του νέου ιστού με τον εγγύς αρθρικό χόνδρο και τη μακροσκοπική απεικόνιση της αρθρικής επιφάνειας. Στη ΜΤ, ο νέος ιστός, ανεξάρτητα μεθοδολογίας και τεχνικής, θα πρέπει ιδεατά να απεικονίζεται με πάχος ίδιο με του εγγύς υγιούς χόνδρου και να έχει ομαλή παρυφή που να αποκαθιστά την αρχική αρθρική επιφάνεια. Τα χείλη του νέου ιστού θα πρέπει να συνέχονται με τον υγιή χόνδρο με μη διακριτό μεσοδιάστημα. Το υποχόνδριο οστούν ισοϋψώς, θα πρέπει να έχει το φυσιολογικό μυελικό σήμα. Τέλος, η ένταση σήματος του νέου ιστού θα πρέπει να είναι όμοια με του υγιούς χόνδρου. Η άμεση αρθρογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της αρθρικής επιφάνειας στην περιοχή της επέμβασης. Λόγω όμως του παρεμβατικού χαρακτήρα της, εναλλακτικά η απεικόνιση περιλαμβάνει συμβατικές ακολουθίες ειδικές για το χόνδρο και έμμεση αρθρογραφία μετά I.V. χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. 5.α. Ερεθισμός του υποχόνδρινου μυελού. Η απόξεση αφορά στην αφαίρεση υποχόνδρινου οστού 1-3mm, στο σημείο της χόνδρινης κάκωσης, με αποτέλεσμα σχηματισμό θρόμβου ινικής. Τα μικροκατάγματα προκύπτουν από ελεγχόμενους και προκαλούμενους τρυπανισμούς ή κακώσεις του υποχόνδριου οστού με ειδικό εργαλείο, που προκαλούν αιμορραγία. Τα χόνδρινα ελλείμματα πληρούνται με θρόμβους που σχηματίζουν ινική και νέο ινοχόνδρινο ιστό. Ο ιστός αυτός δε διαθέτει τα εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά του υαλοειδούς χόνδρου. Εάν η άρθρωση προστατεύεται από υπερβολική φόρτιση, σε 6-8 εβδομάδες τα αδιαφοροποίητα μεσεγχυματικά κύτταρα που μετανάστευσαν στο θρόμβο, σχηματίζουν οστό στο οστικό έλλειμμα και ινοχόνδρινο ιστό στο χόνδρινο έλλειμμα. H τεχνική αυτή είναι εξαιρετικά δημοφιλής διότι είναι απλή και πολύ χαμηλού κόστους. Ωστόσο δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες αξιολόγησης του κλινικού αποτελέσματος με μακροχρόνια παρακολούθηση. ΕΙΚΌΝΑ 23 Απεικόνιση στη ΜΤ 6 μήνες μετά μικροκατάγματα στον μυελό. Στη στεφανιαία εικόνα 3D FS T1-w GRE παρατηρείται περιοχή νεοσχηματισμού υαλοϊνώδους χόνδρου που έχει χαμηλότερη ένταση σήματος από τον εγγύς υγιή αρθρικό χόνδρο (βέλος). Η αρθρική επιφάνεια είναι ομαλή.

17 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 47 Γ ΕΙΚΌΝΑ 24 Αποκατάσταση με αυτόλογο οστεοχόνδρινο μόσχευμα. Οι οβελιαίες εικόνες FS PD-w TSE αναδεικνύουν τη δότρια περιοχή υψηλής έντασης σήματος (Α) και το μόσχευμα (Β) στον έσω μηριαίο κόνδυλο (βέλη). Γ) Η δότρια περιοχή σε άλλον ασθενή, 2 έτη μετεγχειρητικά παρουσιάζει σημαντική αποκατάσταση της έντασης του σήματος του φυσιολογικού μυελού (βέλος). Τα ευρήματα μετεγχειρητικά με τη ΜΤ μεταβάλλονται με το χρόνο. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, το έλλειμμα περιέχει ιστό που μπορεί να φαίνεται λεπτός, με ασαφή όρια και γενικά ενδιάμεση ένταση σήματος. Ο υποκείμενος οστικός μυελός παρουσιάζει μυελικό οίδημα. Σε 1-2 έτη μετεγχειρητικά, το έλλειμμα θα πρέπει να πληρούται με νέο ιστό και να έχει ομαλή αρθρική επιφάνεια. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, το σήμα στον οστικό μυελό αποδράμει σταδιακά αλλά συνήθως δεν επανέρχεται ποτέ στο φυσιολογικό. Ο νέος ιστός έχει φυσιολογικά χαμηλότερο σήμα σε 3D FS T1-w GRE και υψηλότερο σήμα σε PD/T2-w FSE από τον εγγύς υγιή υαλοειδή χόνδρο. Η αρθρική επιφάνεια θα πρέπει να είναι λεία και ομαλή (ΕΙΚΌΝΑ 23). Σε ποσοστό 25-49% παρατηρείται υπερόστωση του υποχόνδριου οστού που όμως δεν σχετίζεται με την κλινική έκβαση. Στους συμπτωματικούς ασθενείς με αποτυχία της τεχνικής, το έλλειμμα δεν πληρούται επαρκώς, η αρθρική επιφάνεια του νέου ιστού δεν είναι ομαλή και το μυελικό οίδημα επιμένει ή επιδεινώνεται με βάση εξετάσεις ΜΤ. Τα κλινικά αποτελέσματα φαίνεται να είναι πιο ενθαρρυντικά στους ασθενείς με μεμονωμένα χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα ελλείμματα, με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος και με μικρή διάρκεια συμπτωμάτων στην προεγχειρητική περίοδο. 5.β. Μεταμόσχευση αυτόλογων μοσχευμάτων Η μεταμόσχευση αυτόλογων μοσχευμάτων κάνει χρήση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων διαμέτρου 4-8 mm, που λαμβάνονται από ελάχιστα φορτιζόμενες επιφάνειες του γόνατος, όπως η άνω τροχιλία ή η μεσοκονδύλιος εντομή του γόνατος, και τοποθετούνται στο έλλειμμα (ΕΙΚΌΝΑ 24). Εναλλακτικά έχουν χρησιμοποιηθεί ετερόλογα πτωματικά οστεοχόνδρινα μοσχεύματα τα οποία πλεονεκτούν στην απουσία νοσηρότητας της δότριας περιοχής αλλά μειονεκτούν στην αυξημένη πιθανότητα ανοσολογικής απόρριψης. Σε πειραματόζωα έχει δειχθεί ότι τα οστεοχόνδρινα μοσχεύματα ενσωματώνονται σε διάστημα 6-14 εβδομάδων. Τα αναμενόμενα ή φυσιολογικά μετεγχειρητικά ευρήματα με ΜΤ περιλαμβάνουν μυελικό οίδημα εντός και πέριξ των μοσχευμάτων που στο 50% των ασθενών παρατηρείται στους πρώτους 12 μήνες και σταδιακά μειώνεται (ΕΙΚΌΝΑ 25). Σε μικρό ποσοστό μπορεί να επιμένει ως 3 έτη μετεγχειρητικά. Το σήμα του αρθρικού χόνδρου είναι όμοιο με του εγγύς χόνδρου. Η παθολογική ένταση σήματος του υποφλοιώδους οστικού μυελού, είναι αβέβαιης κλινικής σημασίας. Στα οστεοχόνδρινα μοσχεύματα, το σήμα του μυελού πιστεύεται ότι παριστά κοκκιωματώδη ιστό κατά τη διαδικασία της ενσωμάτωσης και με το χρόνο το σήμα επανέρχεται στο φυσιολογικό. Το ύδραρθρο και η υμενίτιδα έχουν παρόμοια πορεία στο χρόνο. Η ανωμαλία του φλοιού που παρατηρείται στο 15% των περιπτώσεων δεν πρέπει να γνωματεύεται σαν παθολογικό εύρημα όταν η αρθρική επιφάνεια είναι ομαλή (ΕΙΚΌΝΑ 26). Τα παθολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν κακή

18 48 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες ΕΙΚΌΝΑ 25 Φυσιολογική εξέλιξη του σήματος του οστικού μυελού σε οστεοχόνδρινο μόσχευμα μετεγχειρητικά, με βάση εικόνες Τ1-w SE (βέλη). ΕΙΚΌΝΑ 26 Δύο ασθενείς μετά μεταμόσχευση αυτόλογων μοσχευμάτων (βέλη), Α) στον έξω μηριαίο κόνδυλο (στεφανιαία Τ1-w Spin echo), και Β) στην επιγονατίδα (εγκάρσια εικόνα FS PD-w TSE). Η αρθρική επιφάνεια είναι λεία και το εγχειρητικό αποτέλεσμα κρίνεται πολύ καλό. (Παραχώρηση C. Glaser) τοποθέτηση υπό γωνίωση ή με προπέτεια, χάλαση του μοσχεύματος και απόσπαση, ανωμαλίες της αρθρικής επιφάνειας (ΕΙΚΌΝΑ 27), σημαντικά ελλείμματα μεταξύ των κυλίνδρων και μερική ή ολική νέκρωση των μοσχευμάτων (ΕΙΚΌΝΑ 28). Πρέπει να τονιστεί ωστόσο ότι τα κενά μεταξύ των μοσχευμάτων πληρούνται με την πάροδο του χρόνου με ινοχόνδρινο ιστό. Η αποτυχία ενσωμάτωσης πιστοποιείται στη ΜΤ με κυστικές αλλοιώσεις και επιμένον μυελικό οίδημα στη ΜΤ. Η παρουσία σήματος υγρού μεταξύ του μοσχεύματος και της δέκτριας περιοχής συνιστά ατελή ενσωμάτωση και πιθανή αστάθεια.

19 Απεικόνιση του Αρθρικού Χόνδρου 49 ΕΙΚΌΝΑ 27 Μετά τοποθέτηση αυτόλογων οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων στο θόλο του αστραγάλου σε συμπτωματικό ασθενή, παρατηρείται στις εικόνες PD-w TSE χωρίς (Α) και με καταστολή του σήματος του λίπους (Β) ανωμαλία στην αρθρική επιφάνεια (βέλη). (Παραχώρηση: K. Woertler). ΕΙΚΌΝΑ 28 Αποτυχία αποκατάστασης οστεοχόνδρινης βλάβης του έξω θόλου του αστραγάλου με αυτόλογο οστεοχόνδρινο μόσχευμα λόγω οστεονέκρωσης. Α) Η στεφανιαία εικόνα T1-w TSE 2 έτη μετεγχειρητικά, δείχνει χαμηλή ένταση σήματος στο μόσχευμα ενδεικτική οστεονέκρωσης (βέλος). Η αρθρική επιφάνεια δεν είναι ομαλή στο σημείο της εμφύτευσης. Β) Η αντίστοιχη στεφανιαία εικόνα FS PD TSE αναδεικνύει επιμένον μυελικό οίδημα τόσο πέριξ του μοσχεύματος στον αστράγαλο όσο και στο έσω σφυρό (βέλη). (Παραχώρηση: K. Woertler). 5.γ. Αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων Η θεραπεία αυτή γίνεται σε δύο χρόνους. Αρχικά λαμβάνονται με αρθροσκόπηση από τον ασθενή χονδροκύτταρα (150 ως 300 mg αρθρικού χόνδρου μη φορτιζόμενης επιφάνειας) τα οποία καλλιεργούνται in vitro για 3-8 εβδομάδες. Στη συνέχεια, με ανοιχτή επέμβαση ή αρθροσκοπικά, περιόστεο που αφαιρείται συνήθως από την κνήμη συρράπτεται και καλύπτει το έλλειμμα. Τα καλλιεργημένα χονδροκύταρα ενίονται υπό το περιόστεο μέχρι την πλήρωση του ελλείμματος. Οι περισσότερες επιπλοκές συνδέονται με την περιοστική σκέπη. Στη δεύτερη γενιά μοσχευμάτων, περι-

20 50 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες λαμβάνονται ειδικά βιοϋλικά (διστρωματική μεμβράνη κολλαγόνου) για τη μεταφορά και καθήλωση των χονδροκυττάρων. Η τρίτη γενιά μοσχευμάτων, αναμιγνύει τα βιοϋλικά με τα χονδροκύτταρα και έτσι δεν απαιτείται καθήλωση με μεμβράνη (MCI). Με τον τρόπο αυτό μειώνεται ο χρόνος επέμβασης η οποία είναι πλέον δυνατή αρθροσκοπικά. Μετά την αυτόλογη μεταμόσχευση με χονδροκύτταρα, η ΜΤ είναι σε θέση να εκτιμήσει την ικανοποιητική πλήρωση του ελλείμματος που παρατηρείται στο 65-79%, την ανατομική συνέχεια του μοσχεύματος με το υποκείμενο οστό, τον εγγύς υγιή αρθρικό χόνδρο και την κατάσταση του υποκείμενου οστικού μυελού. Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (4 εβδομάδες), το μόσχευμα μπορεί να έχει την ένταση του σήματος του ύδατος που μιμείται αποφλοίωση. Στους 12 μήνες ΕΙΚΌΝΑ 29 Φυσιολογικά ευρήματα 1 έτος μετά αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων 3ης γενεάς (MCI). Οι στεφανιαίες εικόνες PD TSE (Α) και FS PD TSE (Β), δείχνουν την ομαλή αρθρική επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου, τις υποχόνδρινες ανομοιογένειες του σήματος (ανοιχτά βέλη), και το ήπιο παραμένον μυελικό οίδημα (άσπρο βέλος). (Παραχώρηση: K. Woertler) ΕΙΚΌΝΑ 30 Μεταμόσχευση με αυτόλογα χονδροκύτταρα. Α) Οβελιαία λήψη ΜΤ με ακολουθία βαθμιδωτής ηχούς, αναδεικνύει χαμηλή ένταση σήματος στο σημείο του νέου ιστού (βέλος) με ομαλή και λεία αρθρική επιφάνεια. Β) Σε ασθενή με μηχανικά προβλήματα δυσλειτουργίας της άρθρωσης, παρατηρείται υπερτροφία του περιοστέου και ανωμαλία της αρθρικής επιφάνειας (βέλος). (Παραχώρηση: K. Woertler)