Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Transcript

1 Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ» Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ Χριστίνα Μάνδηλα Καρδιολόγος- Εντατικολόγος Επιμ. Α', ΜΕΘ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

2 Περίγραμμα της παρουσίασης Αδρή περιγραφή του μηχανισμού ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) Φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την ρύθμιση της ΑΠ (άλλες ενδείξεις αυτών, επικέντρωση σε όσους χορηγούνται για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών)

3 Μηχανισμοί ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης Συμπαθητικό νευρικό σύστημα & τασεοϋποδοχείς Ευθύνονται για την ταχεία ρύθμιση της ΑΠ. Επί ΑΠ στέλνονται λιγότερες ώσεις στα καρδιαγγειακά κέντρα του ΚΝΣ με αποτέλεσμα αγγειοσύσπαση και αύξηση της καρδιακής παροχής (το αντίθετο επί ΑΠ) Νεφροί & σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης Βραδύτερη ανταπόκριση. Απελευθέρωση ρενίνης ως ανταπόκριση στην ΑΠ. Μετατρέπεται σε αγγειοτενσίνη ΙΙ : που είναι ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας ενώ διεγείρει και την έκκριση αλδοστερόνης Αγγειοδραστικές ουσίες που παράγονται από το ενδοθήλιο των αγγείων Αγγειοδιασταλτικές: νιτρικό οξύ (NO) και προστακυκλίνες Αγγειοσυσπαστικές: ενδοθηλίνη 1

4 Μηχανισμός ρύθμισης αρτηριακής πίεσης Αρτηριακή Πίεση Καρδιακή Παροχή Περιφερικές Συστηματικές Αντιστάσεις Όγκος παλμού Καρδιακή συχνότητα Συσπαστικότητα Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Ρενίνη Αγγειοτενσίνη I Αλδοστερόνη Αγγειοτενσίνη II

5 Πιθανοί φαρμακευτικοί στόχοι ΝΣ: μείωση συμπαθητικού τόνου ΚΑΡΔΙΑ: μείωση καρδιακής παροχής ΦΛΕΒΕΣ: διαστολή, προφορτίου ΑΡΤΗΡΙΕΣ: διαστολή, μεταφορτίου ΝΕΦΡΑ: αύξηση διούρησης, αναστολή συστήματος ΡΑΑ

6 Κατηγορίες φαρμάκων που χορηγούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης Διουρητικά Συμπαθολυτικά β-αποκλειστές α- αποκλειστές κεντρικώς δρώντα Φάρμακα που δρουν στον άξονα ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΡΑΑ) Αγγειοδιασταλτικά Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου Άλλα αγγειοδιασταλτικά

7 Οι κύριες κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης είναι: A ACEI ή Α-ΜΕΑ (ανταγωνιστές μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης) Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ -πρίλη -σαρτανη Β β Βlockers - λόλη C Ca ++ Channel Blockers - διπίνη D Diuretics-διουρητικά

8 Στοιχεία φυσιολογίας Λειτουργίες νεφρών Παραγωγή ούρων και αποβολή ουσιών Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας (αποβολή Η+ και αποβολή ή παραγωγή διττανθρακικών) Μεταβολική και ορμονική δραστηριότητα (ενεργοποίηση βιταμίνης D, παραγωγή ερυθροποιητίνης, ρενίνης) κα Κάθε νεφρός περιέχει: Περισσότερους από ένα εκατομμύριο νεφρώνες Νεφρώνας Είναι η λειτουργική μονάδα του νεφρού

9

10 Αναστολείς ΚΑ Εγγύς σωληνάριο Διουρητικά της αγκύλης Αγκύλη Henle Θειαζίδες Άπω σωληνάριο 5% Καλιοσυντηρητικά 70% Παχύ Ανιόν Σκέλος 4.5% Αθροιστικό σωληνάριο 100% GFR 180 L/day Plasma Na 145 meq/l Filtered Load 26,100 meq/day 20% Κάτω υπό συνθήκες φυσιολογικής πρόσληψης Na +, η κλασματική απέκκριση Na + παραμένει κάτω από 1% Το ποσό της διηθούμενης ποσότητας Na + που επαναρροφάται διαφέρει σημαντικά μεταξύ των τμημάτων του νεφρώνα 0.5% Volume 1.5 L/day Urine Na 100 meq/l Na Excretion 155 meq/day From Knauf & Mutschler Klin. Wochenschr :

11 Na + Κυριότερος μηχανισμός δράσης: H 2 O Μειώνουν τη νεφρική επαναρρόφηση Νa + σε διαφορετικά τμήματα του νεφρώνα με αποτέλεσμα αυξημένη νεφρική αποβολή Νa + και νερού Μαζί αποβάλλεται και χλώριο Τα διουρητικά επηρεάζουν την νεφρική απέκκριση και άλλων ιόντων όπως καλίου, φωσφόρου, ασβεστίου και διττανθρακικών

12 Αντλία Na K ATPασης. Επιστρέφει το επαναρροφημένο Na + στη συστηματική κυκλοφορία Διατηρεί την ενδοκυττάρια συγκέντρωση Na + σχετικά χαμηλή, ώστε να ευνοείται η παθητική επαναρρόφηση ιόντων Na + από τον αυλό Πρωτεϊνικοί φορείς ή κανάλια ιόντων Απαραίτητα για την επαναρρόφηση ιόντων Na + από το σωληναριακό επιθηλιακό κύτταρο Κάθε τμήμα του νεφρώνα που μετέχει στην επαναρρόφηση Na + διαθέτει ένα ή περισσότερους μοναδικούς μηχανισμούς, ώστε το Na + να εισέλθει από τον αυλό στο κύτταρο του σωληναρίου.

13 Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών Η ικανότητα των διουρητικών να εξειδικεύονται στην αναστολή του ενός ή του άλλου μηχανισμού εισόδου του Na + στα κύτταρα των διαφόρων τμημάτων του νεφρώνα, καθορίζει τον τόπο δράσης της συγκεκριμένης ομάδας διουρητικών Εξαιρούνται ωσμωτικά δρώντα που δεν παρεμβαίνουν στα σωληναριακά συστήματα μεταφοράς ηλεκτρολυτών, αλλά δρουν ως ωσμωτικά μόρια εντός του σωληναριακού υγρού. Όλα τα διουρητικά (εκτός από τους ανταγωνιστές της αλδοστερόνης που ανήκουν στα καλιοσυντηρητικά), μεταφέρονται με απέκκριση στην πλευρά του αυλού του σωληναρίου για να δράσουν

14 Ιδιαίτερα χρήσιμα στην αντιμετώπιση: 1. Υπέρτασης 2. Καρδιακής ανεπάρκειας: μειώνουν την συμφόρηση, τον ενδοαγγειακό όγκο και ανακουφίζουν από την πνευμονική συμφόρηση 3. Οιδήματος: πχ κινητοποίηση υγρών σε νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια 4. Άλλα: επιληψία, νόσο υψόμετρου, γλαύκωμα

15 Ταξινόμηση Διουρητικών Αναλόγως της θέσης του νεφρώνα στην οποία δρουν διακρίνονται σε: Ακεταζολαμίδη (εγγύς εσπειραμένο) Μαννιτόλη (εγγύς εσπειραμένο και αγκύλη Henle) Διουρητικά της αγκύλης (παχύ ανιόν τμήμα της αγκύλης του Henle) Θειαζιδικά και συγγενή (κυρίως άπω εσπειραμένο) Καλιο-συντηρητικά διουρητικά (κυρίως στα αθροιστικά σωληνάρια)

16 Προήλθε από το αντιβιοτικό σουλφανιλαμίδη, όταν διαπιστώθηκε ότι προκαλεί διούρηση με μεταβολική οξέωση

17 Μηχανισμός δράσης Αναστέλλει τη δράση της καρβονικής ανυδράσης ενζύμου σημαντικού για την επαναρρόφηση HCO 3- και Na + από τα κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου Μεταβολική οξέωση Απώλεια Na +,HCO 3- και ύδατος Η αυξημένη προσφορά Na + στον άπω νεφρώνα και τα αθροιστικά σωληνάρια οδηγεί σε αυξημένη ανταλλαγή με K + με αποτέλεσμα απώλεια και K + Ασθενή διουρητική δράση λόγω επαναρρόφησης σε περιφερικότερα τμήματα

18 κλινικές ενδείξεις Κύρια ένδειξη σαν διουρητικό: Ασθενείς με οίδημα και μεταβολική αλκάλωση, όπου η παράλληλη απώλεια HCO 3- διορθώνει τη μεταβολική διαταραχή ενδεικτική δόση iv 500 mg άπαξ (διάρκεια δράσης 12h) Γλαύκωμα (μειώνει την παραγωγή υδατοειδούς υγρού) Επιληψία (μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλα αντιε) Νόσο των ορέων (χαρακτηρίζεται από εγκεφαλικό οίδημα και αναπνευστική αλκάλωση ) Προκαλεί μεταβολική οξέωση και μειώνει παραγωγή ΕΝΥ Αλκαλοποίηση των ούρων Φαρμακοκινητική χορηγείται per os ή iv, ΟΧΙ im (επώδυνη λόγω αλκαλικού ph) Ανεπιθύμητες ενέργειες: Μεταβολική οξέωση, Υποκαλιαιμία ΚΝΣ: Ζάλη, περιστοματικές αιμωδίες, αδυναμία, σύγχυση

19 Μαννιτόλη Μη απορροφήσιμη σακχαροαλκοόλη με δράση στο εγγύς εσπειραμένο και την αγκύλη Henle

20 Διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα και εισέρχεται στον αυλό του σωληναρίου Είναι αδρανής, δεν διασπάται στα σωληνάρια και επαναρροφάται ελάχιστα Δεν παρεμβαίνει στα σωληναριακά συστήματα μεταφοράς ηλεκτρολυτών Καθώς αποβάλλεται, δρώντας ωσμωτικά συμπαρασύρει ύδωρ αυξάνοντας έτσι τη διούρηση και επομένως μειώνοντας τον όγκο αίματος. Η αυξημένη ωσμωτικότητα του σωληναριακού υγρού διαταράσσει την επαναρρόφηση Na + και Cl - στο εγγύς σωληνάριο και στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Η αυξημένη προσφορά Na + στα απομακρυσμένα τμήματα του ουροφόρου σωληναρίου επιτρέπει την αυξημένη ανταλλαγή και απώλεια Κ +

21 Χορηγείται iv (να αποφεύγεται η εξαγγείωση-κίνδυνος τοπικής νέκρωσης) Έναρξη δράσης: διούρηση :1-3 h, Ελάττωση ενδοκράνιας πίεσης σε ~ 15-30, διάρκεια ελάττωσης: 1,5-6 h Παραμένει στον εξωκυττάριο χώρο, δεν διαπερνά τον ΑΕΦ Απεκκρίνεται κυρίως με τα ούρα ως αναλλοίωτο φάρμακο Σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια Τ½ έως και 36h Ενδεικτική δόση για ενδοκράνια υπέρταση -εγκεφαλικό οίδημα IV: g/kg, κάθε 6-8 h (Adelson, 2003; Bratton, 2007) διατήρηση ωσμωτικότητας ορού < mosm/kg (Adelson, 2003; Rabinstein, 2006)

22 Μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος (πρώτα με ωσμωτική μετακίνηση ύδατος από τον εγκέφαλο και μετά με ωσμωτική διούρηση) Μείωση της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης Πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ( πχ μετά από έκθεση σε σκιαγραφικά, σε ραβδομυόλυση) (?)

23 Επιδείνωση ΣΚΑ - αυξημένη πιθανότητα πυροδότησης πνευμονικού οιδήματος καθώς προκαλεί παροδική αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου Διαταραχές ωσμωτικής ισορροπίας και ηλεκτρολυτικές: Υπονατριαιμία εξ αραίωσης αρχικά Υπερνατριαιμία από αφυδάτωση στη συνέχεια Σε υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσει νεφρική δυσλειτουργία, ΠΡΟΣΟΧΗ σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη, σήψη, λήψη άλλων νεφροτοξικών παραγόντων Αντενδείξεις : Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υποογκαιμία, μη αναστρέψιμη ανουρία

24 Φουροσεμίδη Βουμετανίδη Τορσεμίδη Αιθακρινικό οξύ Δρουν κυρίως στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Χορηγούμενα σε μέγιστες δόσεις προκαλούν αναστολή επαναρρόφησης 20-25% του διηθούμενου Na +

25 Για να φτάσουν στο σημείο δράσης εκκρίνονται στο εγγύς σωληνάριο μέσω του συστήματος μεταφοράς των οργανικών οξέων Διουρητικά αγκύλης Αναστολή του συμμεταφορέα Na + -K + -2Cl - της αυλικής μεμβράνης (συναγωνισμός με τα ιόντα Cl - για τη θέση σύνδεσης)

26 Ισχυρά διουρητικά Χορηγούνται per os ή παρεντερικά Η αποτελεσματικότητα τους συνδέεται με τη δόση και το ρυθμό με τον οποίο το διουρητικό φθάνει στη θέση δράσεως του Αυξανόμενης της δόσης αυξάνεται βαθμιαία και η διούρηση, μέχρι ενός ανώτατου σημείου (διουρητικά υψηλού ανώτατου σημείου)

27 Φαρμακοκινητική ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΟ ΒΙΟ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ per os ΧΡΟΝΟΣ ΗΜΙΖΩΗΣ (ώρες) Φουροσεμίδη 60% 2 (παρατεταμένος σε τελικό στάδιο ΧΝΑ) ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ Απέκκριση κυρίως νεφρική (50% αναλλοίωτο και το υπόλοιπο συνδέεται με γλυκουρονικό οξύ στους νεφρούς) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ (ώρες) 7 από στόμα 2 για iv Βουμετανίδη 85% 1,25 Ηπατικός μεταβολισμός κυρίως. Απέκκριση κυρίως στα ούρα (45% αναλλοίωτο φάρμακο) 5 από στόμα 1 για iv

28 Μέγιστες δόσεις των διουρητικών της αγκύλης σε κλινικές καταστάσεις μειωμένης ανταπόκρισης Διουρητικοί παράγοντες (mg) Νεφρική Ανεπάρκεια Μέτρια (CrCl = ml/min) Βαριά (CrCl <20 ml/min) Νεφρωσικό σύνδρομο Ηπατική Κίρρωση Καρδιακή Ανεπάρκεια Φουροσεμίδη IV Φουροσεμίδη PO Βουμετανίδη IV+PO

29 1. Οιδηματικές καταστάσεις (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, νεφρωσικό σύνδρομο) 2. Νεφρική ανεπάρκεια 3. Υπέρταση στη χρόνια νεφρική νόσο 4. Υπερασβεστιαιμία 5. Υπονατριαιμία 6. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH

30 I. Σχετιζόμενες με τη διούρηση Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές Υποκαλιαιμία, Υπονατριαιμία, Υπομαγνησιαιμία, Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση Μεταβολικές διαταραχές : Υπεργλυκαιμία, Δυσλιπιδαιμία, Υπερουριχαιμία Υποογκαιμία, αύξηση ουρίας κρεατινίνης II. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας : διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα III. Ωτοτοξικότητα (πχ σε δόσεις φουροσεμίδης > 240 mg/h, ή μικρότερες σε συγχορήγηση με αμινογλυκοσίδες ή σε νεφρική ανεπάρκεια)

31 Αναπτύχθηκαν από χημικές τροποποιήσεις του σουλφοναμιδικού πυρήνα της ακεταζολαμίδης σε μια προσπάθεια για την δημιουργία ενός διουρητικού που προκαλεί απώλεια NaCl και όχι NaHCO 3 στα ούρα

32 Θειαζίδες Χλωροθειαζίδη Υδροχλωροθειαζίδη Θειαζιδικά ανάλογα Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Δρουν στο κυρίως στο άπω εσπειραμένο. Χορηγούμενα σε μέγιστες δόσεις προκαλούν αναστολή επαναρρόφησης 3-5% του διηθούμενου Na +

33 Για να φτάσουν στο σημείο δράσης εκκρίνονται στο εγγύς σωληνάριο Θειαζιδικά διουρητικά Αναστέλουν τον συμμεταφορέα Na-Cl - της αυλικής μεμβράνης Αύξηση της επαναρρόφησης Ca ++

34 Διουρητικό Χρόνος ημίσειας ζωής (h) Διάρκεια δράσης (h) Ημερήσια δοσολογία (Δοσολογικό σχήμα) Μόνο peros Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Σε συνδυασμούς HYGROTON Tab 50mg FLUDEX Tab 2, mg (1/day) mg (1/day ή 1/ 48h) mg (1/day)

35 Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης Η διάρκεια της αντιυπερτασικής δράσης είναι μεγαλύτερη από τη διάρκεια της διουρητικής, κάτι που καθιστά δυνατή τη χορήγησή τους μια φορά την ημέρα Διουρητικά χαμηλής οροφής δηλ η μέγιστη ανταπόκριση επιτυγχάνεται με σχετικά χαμηλή δόση Ελαττωμένη ικανότητα να δράσουν σε ΧΝΑ

36 Παρόμοιο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών με τα διουρητικά της αγκύλης Προκαλούν ήπια υπερασβεστιαιμία Σπανιότερες ανοσολογικές παρενέργειες τύπου σουλφοναμιδών

37 Όχι ιδιαίτερα ισχυρά διουρητικά. Χρήσιμα κυρίως στην αντιμετώπιση της υπέρτασης και Σε συνδυασμό με διουρητικά της αγκύλης για την αντιμετώπιση ανθεκτικού οιδήματος. Χρήσιμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση υποτροπιάζουσας ουρολιθίασης λόγω υπερασβεστιουρίας λόγω μείωσης της νεφρικής αποβολής Ca +. Άποιος διαβήτης

38 Παράγωγα της πτεριδίνης Αμιλορίδη Αναστολείς υποδοχέων αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Δρουν στο κυρίως στο τελικό τμήμα του άπω σωληναρίου και στα αθροιστικά σωληνάρια Η χρήση τους προκαλεί αναστολή επαναρρόφησης 1-2% του διηθούμενου Na + +

39 Για να φτάσουν στο σημείο δράσης εκκρίνονται ενεργητικά στο εγγύς σωληνάριο μέσω του συστήματος μεταφοράς των οργανικών οξέων Μηχανισμός δράσης αθροιστικά σωληνάρια Αμιλορίδη Μειώνουν άμεσα τη δραστηριότητα των διαύλων Να +

40 Μηχανισμός δράσης τελικό άπω εσπειραμένο και αθροιστικά σωληνάρια Δεν απεκκρίνονται στον αυλό, δρουν στο κυτταρόπλασμα των σωληναριακών κυττάρων σπιρονολακτόνη ελπερενόνη Αποκλείουν ανταγωνιστικά τους αλατοκορτικοειδικούς υποδοχείς της αλδοστερόνης στο κυτόπλασμα αναστέλλοντας έτσι τη δράση της Η αλδοστερόνη ελέγχει τα γονίδιa που είναι υπεύθυνα την παραγωγή πρωτεϊνικών τμημάτων των συστημάτων μεταφοράς Να +

41 Καλιο-συντηρητικά διουρητικά: Φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά Ουσία Εμπορική Χρόνος ημίσειας Διάρκεια Ημερήσια ονομασία ζωής (h) δράσης(h) δοσολογία Αμιλορίδη Σε συνδυασμούς* mg (1 φορά/ημ) Σπιρονολακτόνη Aldactone 1,5 (ενεργοί μεταβ/τες =15) mg (1 φορά/ημ) Επλερενόνη Inspra mg (1 φορά/ημ) *FRUMIL: Φουροσεμίδη - Αμιλορίδη

42 Σχετικά ασθενής νατριουρητική δράση Τα μόνα διουρητικά που προκαλούν υπεκαλιαιμία (δοσο-εξαρτώμενη) Χρήση σε συνδυασμό με διουρητικά αγκύλης ή θειαζίδες Σπειρονολακτόνη & επλερενόνη ένδειξη σε: πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό καρδιακή ανεπάρκεια κίρρωση *Επλερενόνη: καλύτερα ανεκτή από την σπιρονολακτόνη (πιο ειδικός αναστολέας, με λιγότερες ενδοκρινικές παρενέργειες) Ανεπιθύμητες ενέργειες : υπερκαλιαιμία, γυναικομαστία

43 Συμπαθολυτικά φάρμακα Αδρενεργικοί ανταγωνιστές (αποκλειστές) Κεντρικώς δρώντες α 2 αδρενεργικοί αγωνιστές

44 Αποτέλεσμα διέγερσης αδρενεργικών υποδοχέων βρογχοδιαστολή Αγγειοσύσπαση μέσω των α 1 β 1 καρδιακού ρυθμού συσταλτικότητας αγωγιμότητας Αγγειοδιαστολή μέσω των β 2

45 Αδρενεργικοί ανταγωνιστές (αποκλειστές) Ανταγωνίζονται τη δράση των ενδογενών κατεχολαμινών, γιατί δεσμεύουν τους υποδοχείς του συμπαθητικού και δεν αφήνουν τις κατεχολαμίνες να συνδεθούν με αυτούς και να δράσουν Περιλαμβάνουν φάρμακα που αποκλείουν τους α, τους β ή και τους δύο τύπους αδρενεργικών υποδοχέων Χρήση: καρδιαγγειακά νοσήματα (υπέρταση, αρρυθμίες, στηθάγχη), θυρεοτοξίκωση, γλαύκωμα, ημικρανίες, κατακράτηση ούρων

46 Αδρενεργικοί ανταγωνιστές (αποκλειστές) Η θεραπευτική τους δράση προέρχεται από τον αποκλεισμό των α 1 και β 1 υποδοχέων α 1 αποκλεισμός χάλαση λμι (αγγειοδιαστολή) β 1 αποκλεισμός συμπαθητικής διέγερσης της καρδιάς ενώ Οι περισσότερες ανεπιθύμητες δράσεις οφείλονται στον αποκλεισμό των α 2 και β 2 υποδοχέων

47 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ α-ανταγωνιστές β-ανταγωνιστές α 1 και β ανταγωνιστές Μη εκλεκτικοί α-ανταγωνιστές α 1 -εκλεκτικοί ανταγωνιστές Μη εκλεκτικοί β-ανταγωνιστές β 1 -εκλεκτικοί aνταγωνιστές

48 Αποτέλεσμα α 1 αποκλεισμού

49 Πραζοσίνη, (MINIPRESS) α 1 - εκλεκτικοί ανταγωνιστές (αποκλειστές) Τεραζοσίνη, (HYTRIN) Δοξαζοσινη (CARDURA) Πραζοσίνη, Τεραζοσίνη, Δοξαζοσινη Αναστολή των περιφερικών μετασυναπτικών α 1 - αδρενεργικών υποδοχέων Αναστέλλουν την αγγειοσύσπαση που προκαλούν οι κατεχολαμίνες Δεν αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής Αποτελεσματική θεραπεία 3 ης ή 4 ης επιλογής για τη δύσκολη υπέρταση και αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμοι σε ηλικιωμένους άνδρες με υπερτροφία προστάτη. Περιφερική αγγειοδιαστολή

50 διέγερση Μη εκλεκτικοί a-αποκλειστές (α 1, α 2 ) Αποκλείουν μετασυναπτικούς α 1 Αποκλείουν προσυναπτικούς α 2 Αγγειοδιαστολή Ενισχύεται η απελευθέρωση νοραδρεναλίνης αναστολή Ταχυκαρδία Φαινοξυβενζαμίνη (DIBENYLINE) (peros, μεγάλη διάρκεια δράσης) Φαιντολαμίνη (REGITINE) (iv,im, μικρή διάρκεια δράσης) Υπέρταση από φαιοχρωμοκύττωμα Αντιμετώπιση απειλούμενης δερματικής νέκρωσης μετά από εξαγγείωση επινεφρίνης ή θειοπεντάλης.

51 Ανεπιθύμητες ενέργειες α-αποκλειστών Εμφανίζεται συχνότερα μετά από την πρώτη δόση έναρξη θεραπείας σε μικρές δόσεις, πριν τον ύπνο Αντιρροπιστική λογω αγγειοδιαστολής ή λόγω ανταγωνισμού των προσυναπτικών α 2

52 Αποτέλεσμα β 1 αποκλεισμού συσταλτικότητας συχνότητας έκκρισης ρενίνης Αποτέλεσμα β 2 αποκλεισμού αντίστασης αεραγωγών αγγειακών αντιστάσεων γλυκογονόλυσης

53 β- aδρενεργικοί ανταγωνιστές (αποκλειστές) *RAAS: σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόλης

54 β- aδρενεργικοί ανταγωνιστές (αποκλειστές) Ενδείξεις: Υπέρταση Αρρυθμίες Στεφανιαία νόσο Καρδιακή ανεπάρκεια Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Υπερθυρεοειδισμό Ημικρανία Γλαύκωμα Κιρσοί οισοφάγου

55 Ταξινόμηση β- αποκλειστών 1 η γενιά 2 η γενιά Μη εκλεκτικοί β 1 εκλεκτικοί Προπανολόλη Πινδολόλη Ατενολόλη Μετοπρολόλη Εσμολόλη Βισοπρολόλη 3 η γενιά Πρόσθετες ιδιότητες (πχ αγγειοδιαστολή) Καρβεδιλόλη (μη εκλεκτικός και α 1 αποκλειστής) Λαβηταλόλη (μη εκλεκτικός και α 1 αποκλειστής) Νεμπιβολόλη (β 1 εκλεκτικός, παραγωγή NO)

56 Οι β αποκλειστές δεν είναι όλοι ίδιοι Φαρμακολογικές διαφορές Ιδιότητα β εκλεκτικότητα Ενδογενής συμπαθομιμητική δράση (ISA) Δράση β 1 εκλεκτικοί είναι περισσότερο καρδιοεκλεκτικοί, λιγότερες παρενέργειες σχετιζόμενες με β 2 β αποκλειστές με ISA δρουν ως μερικοί αγωνιστές: *σε μειωμένο συμπαθητικό τόνο (πχ σε ηρεμία, ύπνο) δρουν σαν αγωνιστές *σε αυξημένο συμπαθητικό τόνο (πχ άσκηση ) δρουν σαν αποκλειστές Πλεονεκτήματα *μικρότερη επίδραση σε μεταβολισμό γλυκόζης, λιπιδίων *όχι βραδυκαρδία Μειονεκτήματα *Μικρότερη αποτελεσματικότητα Λιποδιαλυτότητα Αγγειοδιαστολή Περνούν ΑΕΦ, διαταραχές από ΚΝΣ Μέσω: Παραγωγής NO (Νεμπιβολόλη) α 1 αποκλεισμός (Καρβεδιλόλη)

57 Ανεπιθύμητες ενέργειες β-αποκλειστών Βρογχόσπασμος Βραδυκαρδία Λόγω αποκλεισμού β 2 Λόγω αποκλεισμού β 1 Περιφερική αγγειοσύσπαση Επιτείνει την υπογλυκαιμική δράση της ινσουλίνης, συγκαλύπτει συμπτώματα υπογλυκαιμίας

58 Αντενδείξεις β-αποκλειστών Άσθμα, σοβαρή COPD Διαταραχές αγωγής Σοβαρή περιφερική αγγειοπάθεια

59 Εσμολόλη Καρδιοεκλεκτικός, β 1 -αποκλειστής T 1/2 : 9 min, έναρξη δράσης εντός 2 min ενώ παρέρχεται πλήρως μετά min. Μεταβολίζεται από τις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ασφαλής χορήγηση σε ασθενείς με νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία) Διεγχειρητική και μετεγχειρητική υπέρταση Σε καταστάσεις με υψηλή καρδιακή παροχή, αυξημένη καρδιακή συχνότητα και αρτηριακή πίεση (απουσία φαιοχρωμοκυτώματος) Δόση: mcg/kg /min με ή χωρίς ενδιάμεσες φορτίσεις Θρομβοφλεβίτιδα ή νέκρωση δέρματος σε περίπτωση εξαγγείωσης

60 Λαβηταλόλη Μη εκλεκτικός β & εκλεκτικός α 1 αναστολέας 1/3 της προπανολόλης 1/5 της φαιντολαμίνης Μείωση περιφερικών αντιστάσεων & ΜΑΠ, χωρίς αντανακλαστική ταχυκαρδία Καρδιακή παροχή διατηρείται Μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο 2 μειώνεται Εγκεφαλική και νεφρική ροή διατηρούνται T 1/2 : 5,5 h, έναρξη δράσης: 2-5 min, Διάρκεια δράσης: 2-4 h Δόση: 20 IV bolus και μετά 20-80mg κάθε 10min ή συνεχής σταγδην 0,5-2mg/min

61 Λαβηταλόλη Αποτελεσματική στις περισσότερες καταστάσεις συμπεριλαμβανομένων: Μετεγχειρητική υπέρταση Περισσότερες περιπτώσεις υπερεπείγουσας υπέρτασης (εκτός οξείας καρδιακής ανεπάρκειας) ΑΕΕ Εγκυμοσύνη (διέρχεται ελάχιστα από τον πλακούντα) Αντενδείξεις των β-αποκλειστών Προσοχή σε φαιοχρωμοκύττωμα Δύσκολη τιτλοποίηση

62 Κεντρικά δρώντες α 2 - aδρενεργικοί αγωνιστές Κλονιδίνη Μεθυλντόπα (υπέρταση της κύησης) Δρουν κυρίως κεντρικά, διεγείροντας τους αδρενεργικούς προσυναπτικούς υποδοχείς στο αγγειοκινητικό κέντρο του στέλεχους του εγκεφάλου μείωση των επίπεδων των κατεχολαμινών στο πλάσμα

63 α 2 υποδοχείς Εγκέφαλος Καταστολή Αγχόλυση Συμπαθητικόλυση Νωτιαίος Μυελός Αναλγησία Περιφερική κυκλοφορία Αγγειοδιαστολή

64 Κλονιδίνη Κεντρικά: διεγείρει α 2 υποδοχείς του αγγειοκινητικού κέντρου στο στέλεχος του εγκεφάλου Αναστέλλει περιφερική δράση ΣΝΣ Μείωση ΚΣ, ΚΠ, συστηματικών περιφερικών αντιστάσεων & φλεβικής επιστροφής Μείωση έκκρισης ρενίνης διεγείρει α 2 προσυναπτικούς έκκριση νοραρδρεναλίνης Περιφερικά {α 2 :α 1 είναι 200:1} μπορεί να δράσει και στους α 1 μετασυναπτικούς αγγειοσύσπαση

65 Κλονιδίνη Οξέα επεισόδια υπέρτασης Αντιμετώπιση πόνου Έλεγχος συμπτωμάτων απόσυρσης από αιθανόλη ή εξαρτησιογόνες ουσίες iv χορήγηση,αν και κοινή εμπειρία, δεν αναφέρεται σε κατευθυντήριες οδηγίες!!! Χορηγείται επίσης im, peros, διαδερμικά Έναρξη δράσης : 5-10 min Τ ½ : 12h, Peak: 2-4h, διάρκεια: 6-10h Δόση: 1,2-7,2 μg/min Φαινόμενο στέρησης/αναπήδησης (σε απότομη διακοπή, ιδίως αν ο ασθενής λαμβάνει β-αποκλειστές ) Ξηροστομία Ήπιες κατασταλτικές ιδιότητες που μπορεί να επηρεάσουν τη νευρολογική εικόνα του ασθενούς

66 Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ ή ACE inhibitors) Καπτοπρίλη Εναλαπρίλη Λισινοπρίλη Ραμιπρίλη Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ΑIIA ή ARBs) Καντεσαρτάνη Βαλσαρτάνη Λοσαρτάνη Τρανδολαπρίλη Ως αντιπροσωπευτικοί παράγοντες των δύο κατηγοριών αναφέρονται όσοι έχουν πάρει έγκριση για χορήγηση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

67 Αγγειοδιαστολή Βραδυκινίνη ΜΕΑ - Ανενεργά προϊόντα

68 Αιμοδυναμικές επιδράσεις o Μειώνουν την αρτηριακή πίεση ελαττώνοντας τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις: αρτηριών φλεβών μεταφορτίου προφορτίου o Το καρδιακό έργο επηρεάζεται ελάχιστα ή καθόλου σε φυσιολογικά άτομα o Ο όγκος αίματος δεν μεταβάλλεται, καθώς εμποδίζεται η αντισταθμιστική κατακράτηση Να ++ και H 2 O

69 Στοιχεία φαρμακοκινητικής o o Έχουν μακρό χρόνο ημιζωής και δίνονται μια ή δυο φορές ημερησίως Χορηγούνται από το στόμα, ποικίλη βιοδιαθεσιμότητα (λόγω μεταβολισμού 1 ης διόδου) ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ: o o Καπτοπρίλη: έχει τον μικρότερο χρόνο ημιζωής, δίνεται 2-3/ημερησίως Εναλαπριλάτη: ο μοναδικός φαρμακευτικός παράγοντας της κατηγορίας που χορηγείται iv (πρόκειται για την ενεργή μορφή της εναλαπρίλης ) Ενδείξεις: Σε σοβαρή αρτηριακή υπέρταση που συνοδεύεται από καρδιακή ανεπάρκεια Μη προβλέψιμη απάντηση, μεγάλος χρόνος ημιζωής και κίνδυνος σοβαρής υπότασης σε υποογκαιμικούς ασθενείς Αρτηριακή υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας μετά έμφραγμα Διαβητική νεφροπάθεια

70 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Βαριά υπόταση (σε υποβολαιμικούς ασθενείς) Βήχας (αμεα) Διαταραχές γεύσεις Υπερκαλιαιμία, αύξηση κρεατινίνης Λευκοπενία Αντενδείξεις: Εγκυμοσύνη Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών Ιστορικό αγγειοιδήματος (κυρίως αμεα)

71 ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΛΕΒΩΝ Νιτρογλυκερίνη ΔΡΑΣΗ Νιτροπρωσσικό α-αδρενεργικοί αναστολείς αμεα Αναστολείς διαύλων Cα ++ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Φενολδοπάμη Υδραλαζίνη Μινοξιδίλη

72 Αναστέλλουν τους διαύλους Ca ++ στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων και στον μυοκαρδιακό ιστό. Αποτελούν μια ετερογενή ομάδα φαρμάκων: με διαφορετικά σημεία σύνδεσης πάνω στους διαύλους & με ποικιλία καρδιαγγειακών επιδράσεων Στα αγγεία Αγγειοδιαστολή (αρτηρίες>> φλέβες) Μείωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων Στον καρδιακό ιστό Διαφορετικές δράσεις

73

74 Διϋδροπυριδίνες Μη-διϋδροπυριδίνες Κύριος εκπρόσωπος αγγεία>μυοκάρδιο> κόμβοι SA και ΑV > μυοκάρδιο=αγγεία ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ Αγγειοδιαστολή Αρνητική ινότροπη δράση Αρνητική χρονότροπη δράση Υπέρταση Στηθάγχη Αρρυθμίες

75 Βεραπαμίλη Μηδιϋδροπυριδίνες (ISOPTIN) Διλτιαζέμη (TILDIEM) Ανταγωνιστές Ca ++ 1 ης γενιάς Νιφεδιπίνη (ADALAT) iv Διϋδροπυριδίνες 2 ης γενιάς Νικαρδιπίνη Φελοδιπίνη iv (PLENDIL) Αμλοδιπίνη (NORVASC) 3 ης γενιάς Κλεβιδιπίνη iv

76 Νικαρδιπίνη iv Ισχυρή περιφερική, εγκεφαλική και στεφανιαία αγγειοδιασταλτική δράση. Σε σύγκριση με το νιτροπρωσσικό έχει ασφαλέστερο προφίλ, αλλά τιτλοποιείται δυσκολότερα και έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής Κλεβιδιπίνη iv Υπερταχείας δράσης εκλεκτικό διαστολέα αρτηριών Μεταβολίζεται από εστεράσες του πλάσματος και ο μεταβολισμός του δεν επηρεάζεται από νεφρική και ηπατική λειτουργία Νιμοδιπίνη (NIMOTOP) Λιποδιαλυτή, διέρχεται τον ΑΕΦ εκλεκτική αγγειοδιαστολή εγκεφαλικών αρτηριών MONO σε αυτόματη υπαραχνοειδή αιμορραγία (per os) (βελτίωση νευρολογικού αποτελέσματος)

77 Ανεπιθύμητες ενέργειες ανταγωνιστών Ca ++ Περιφερικό οίδημα Ξάναμμα προσώπου- πονοκέφαλος Ταχυκαρδία αντανακλαστική (διϋδροπυριδίνες) Βραδυκαρδία-Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη) Γαστρεντερικές διατ/χες -δυσκοιλιότητα

78 Άμεσο αγγειοδιασταλτικό, δρα κυρίως στις αρτηρίες μείωση μεταφορτίου, όχι προφορτίου Διέγερση ΣΝΣ Διέγερση συστήματος Ρενίνης- Αγγειοτενσίνης Αντανακλαστική αύξηση καρδιακού ρυθμού & όγκου παλμού απαιτήσεων σε οξυγόνο του μυοκαρδίου Κατακράτηση υγρών «Παραδοσιακό» φάρμακο στην εκλαμψία (iv) Προσοχή σε υποκείμενη στεφανιαία νόσο ή διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Μπορεί να χρειασθεί προσθήκη β-αναστολέων & διουρητικού Ενδοφλέβια δίνεται bolus, έχει βραδεία έναρξη, παρατεταμένη και απρόβλεπτη δράση ( δύσκολη τιτλοποίηση)

79 Μηχανισμός δράσης: δότες μονοξειδίου του αζώτου (NO-nitric oxide) Νιτρογλυκερίνη Φλεβίδια ΧΑΛΑΣΗ Λείες μυϊκές ίνες αγγείων NO Γουανυλκυκλάση cgmp Αποφωσφορυλίωση,ελαφρών αλύσων μυοσίνης Νιτροπρωσσικό Νάτριο CN Αρτηριόλια

80 Ισχυρό αγγειοδιασταλτικό αρτηριών και φλεβών μείωση προφορτίου - μεταφορτίου Η καρδιακή παροχή διατηρείται ή αυξάνει Οι απαιτήσεις σε οξυγόνο του μυοκαρδίου μειώνονται Ενδείξεις: Υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Υπέρταση με χαμηλή καρδιακή παροχή και αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Σε οξύ αορτικό διαχωρισμό ( με β-αποκλειστές) Μετεγχειρητικά μετά από αορτοπνευμονική παράκαμψη για μείωση μεταφορτίου

81 Ταχεία έναρξη δράσης (λίγα sec), μικρό χρόνο ημιζωής, ενω η δράση του εξαφανίζεται σε 10 min από τη διακοπή του Εύκολη τιτλοποίηση iv, χορήγηση με αντλία, προτιμάται η διάλυση σε D5W, προφύλαξη από το φως Στη μέγιστη δόση ποτέ για >10 min Συνεχής παρακολούθηση της ΑΠ, προσοχή σε υποογκαιμία Αν η ανταπόκριση δεν είναι η αναμενόμενη, επανεκτίμηση ανάγκης χορήγησης Να αρχίζει παράλληλα και εναλλακτική αντυπερτασική θεραπεία

82 Ανεπιθύμητες ενέργειες Εκσεσημασμένη υπόταση Σύνδρομο υποκλοπής στα στεφανιαία Ενδοπνευμονικό shunt διαταραχές ανταλλαγής αερίων Πιθανόν αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Τοξικότητα: δηλητηρίαση με κυανιούχα και θειοκυανικά (μεταβολίτες)» Διαταραχές επιπέδου συνείδησης και γαλακτική οξέωση» Κίνδυνος σε ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια, παρατεταμένη χορήγηση Δεν χορηγείται στην εγκυμοσύνη

83 κυρίως φλεβοδιασταλτικό αύξηση φλεβικής χωρητικότητας ελάττωση της φλεβικής επιστροφής Ελάττωση προφορτίου Ελάττωση της πνευμονικής συμφόρησης Ελάττωση των τελοδιαστολικών όγκων και καρδιακών πιέσεων πλήρωσης Μείωση καρδιακού έργου άρα μείωση και της κατανάλωση Ο 2 στο μυοκάρδιο Σε υψηλότερες δόσεις (>60 μg/min) και αρτηριοδιασταλτικό Αυξάνει αιμάτωση των στεφανιαίων Η καρδιακή συχνότητα πιθανά αυξάνει

84 Φαρμακοκινητική Ταχεία έναρξη δράσης (2-5 min), μικρό χρόνο ημιζωής και διάρκεια δράσης Εύκολη τιτλοποίηση Συνήθης δόση: mcg /min Ανοχή (σε χορήγηση > 48h) Σε γυάλινα δοχεία (όχι σύστημα έγχυσης από PVC) Ενδείξεις Υπέρταση μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη Οξεία ισχαιμία μυοκαρδίου Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με σχετικά αυξημένη ΑΠ

85 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Υπόταση εμφανίζεται : σε αρτηριοδιασταλτικές δόσεις ή ενδαγγειακά άδειους ασθενείς σε συγχορήγηση sildenafil, vardenafil, tadanafil (σοβαρή και δύσκολα ανατασσομένη ) Αντανακλαστική ταχυκαρδία ή ανεξήγητη βραδυκαρδία Κεφαλαλγία (αύξηση εγκεφαλικής αιματικής ροής) Πιθανόν αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Ενδοπνευμονικό shunt- διαταραχές αερισμού Αντενδείξεις: Οξύ κατώτερο ΕΜ με συμμετοχή δεξιάς κοιλίας Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Εγκυμοσύνη (κατηγορία C)

86 Φενολδοπάμη Αγωνιστής των DΑ 1 υποδοχέων περιφερικών δοπαμινεργικών Σε αντίθεση με τους άλλους παρεντερικά χορηγούμενους αντιυπερτασικούς παράγοντες προκαλεί: νεφρικής αιματικής ροής (έως 10 φορές ισχυρότερη από την ντοπαμίνη) νατριούρηση, διούρηση Ταχεία έναρξη δράσης, σχετικά μικρό χρόνο ημιζωής Σε υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις, ιδιαίτερα σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία

87 Παρεντερικώς χορηγούμενα φάρμακα για υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Κλεβεδιπίνη Υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις (& μετεγχειρητική υπέρταση ) Εναλαπριλάτη Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Σπάνια χρησιμοποιείται λόγω βραδείας έναρξης και μακράς δράσης ΌΧΙ σε ΟΕΜ, νεφρική ανεπάρκεια, κύηση Φενολδοπάμη Υδραλαζίνη Νικαρδιπίνη Νιτρογλυκερίνη Νιτροπρωσσικό Στις περισσότερες υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις (& διαχωρισμό αορτής) ΌΧΙ σε γλαύκωμα, ICP Γενικά να αποφεύγεται λόγω παρατεταμένης και απρόβλεπτης υπότασης Λαβηταλόλη & νικαρδιπίνη προτιμότερες στην εκλαμψία Στις περισσότερες υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις (& διαχωρισμό αορτής, κύηση) ΌΧΙ σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Προσοχή για στεφανιαία ισχαιμία Συμπληρωματικό άλλης iv χορηγούμενης αντιυπερτασικής αγωγής σε ΟΣΣ ή ΟΠΟ Γενικά να αποφεύγεται λόγω τοξικότητας Συγχορήγηση με β αναστολείς σε διαχωρισμό αορτής, όταν άλλα φάρμακα (όπως Νικαρδιπίνη Φενολδοπάμη), δεν είναι διαθέσιμα ΌΧΙ σε ΟΕΜ, ΣΝ, ΑΕΕ, ICP, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια

88 ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Εσμολόλη Διαχωρισμό αορτής, περιεγχειρητική υπέρταση ΌΧΙ σε οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Λαβηταλόλη Στις περισσότερες υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις (συμπεριλαμβανομένων μυοκαρδιακής ισχαιμίας, διαχωρισμού αορτής, υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας, μετεγχειρητικής υπέρτασης, κύησης) ΌΧΙ σε οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Προσοχή σε XΑΠ, άσθμα Μετοπρολόλη Διαχωρισμό αορτής, μυοκαρδιακή ισχαιμία, περιεγχειρητική υπέρταση, κύηση ΌΧΙ σε οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Φεντολαμίνη Εναλλακτική λύση σε περίσσεια κατεχολαμινινών (πχ φαιοχρωμοκυτωμα ή κατάχρηση κοκαΐνης) τροποποιημένο από UpToDate 2015 ΟΣΣ: οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ΟΠΟ: οξύ πνευμονικό οίδημα, ΟΕΜ: οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ΣΝ: στεφανιαία νόσος, ΑΕΕ: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ICP: intracranial pressure

89