ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΝΤ Ν ΑΓΩ Γ ΝΙΣ

Transcript

1 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ

2 ΠΟΝΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Δυσάρεστη αίσθηση, είτε οξεία, είτε χρόνια, συνέπεια περίπλοκων νευροχημικών διαδικασιών στο περιφερικό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

3 Διάκριση του πόνου από θεραπευτική άποψη Α. Αλγαισθητικός πόνος α) οξύς πόνος (σωματικός) β) αμβλύς πόνος (σπλαχνικός). Β. Νευραλγικός πόνος (έμμεσο ερέθισμα) Γ. Ψυχογενής πόνος Δ. Αντανακλαστικός πόνος

4 Υποδοχείς του πόνου Οι αλγοϋποδοχείς εντοπίζονται κυρίως στο δέρμα, στις περιτονίες, στους τένοντες, τις αρθρώσεις, τον κερατοειδή και λιγότερο στα σπλάχνα και τους εν τω βάθει ιστούς. Τα σπλάχνα έχουν μικρό αριθμό αλγοϋποδοχέων. Τα σπλάχνα πονούν όταν υποστούν ισχαιμία, διάταση ή συστροφή.

5 ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ Ο εμφανής ρόλος των υποδοχέων των οπιοειδών και των ενδογενών οπιοειδών είναι η καταστολή των αλγεινών ερεθισμάτων. Εικάζεται ότι οι ενδορφίνες αναστέλλουν την απελευθέρωση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών από τις νευρικές απολήξεις.

6 ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ Σαν αποτέλεσμα οι νευρώνες υπερπολώνoνται.. Το αναλγητικό αποτέλεσμα το οποίο προκαλείται από ηλεκτρική διέγερση περιοχών του εγκεφάλου ή μηχανική διέγερση περιφερικών περιοχών αντικατοπτρίζει απελευθέρωση ενδορφινών.

7 Υποδοχείς του πόνου Βρίσκονται στη περιφέρεια Απαντούν σε ποικίλα ερεθίσματα (μηχανικά θερμικά ή χημικά) Τα ερεθίσματα έχουν σαν αποτέλεσμα την καταστροφή του ιστού, αλλαγές στη παροχή αίματος, αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού, αλλαγές στη συγκέντρωση ιόντων Κ, Η 2, λεμφοκινών, βραδυκινινών, σεροτονίνης, ουσίας Ρ και προσταγλανδινών.

8 Νευροφυσιολογία του οξέως πόνου

9 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα οπιοειδή είναι η μορφίνη, η φαιντανύλη και η ρεμιφαιντανυλη. Χορηγούνται ενδοφλεβίως, υπαραχνοειδώς,, ή επισκληριδίως. Μεταβολίζονται στο ήπαρ είτε μέσω οξείδωσης, είτε μέσω γλυκουρονιδάσης. Επομένως για το ρυθμό μεταβολισμού τους έχει σημασία η ηπατική αιματική ροή και η κατάσταση των ενζυμικών συστημάτων. Η απομάκρυνση των ενεργών μεταβολιτών τους εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία.

10 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Φαρμακοτεχνικά σκευάσματα οπιούχων Μορφίνη amp 15 mg / 1ml Πεθιδίνη amp 50 mg, 100 mg Φαιντανύλη.Fentanyl(0,5mg/ml) amp 1& 10 ml Αλφαιντανύλη. Rapifen amp 1 mg / 2 ml Σουφαιντανύλη. Fentamorf a. amp 10 μg / 2 ml b. amp 50 μg g / 1 ml c. amp 250 μg g / 1 ml

11 ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ο όρος οπιοειδή χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τα φάρμακα που παράγονται από το όπιο Η μορφίνη απομονώθηκε το 1803, η κωδεϊνη το 1832 και η παπαβερίνη το 1848 Σημερά χαρακτηρίζονται ως οπιοειδή όλες οι ουσίες φυσικές ή συνθετικές που συνδέονται με τους υποδοχείς των οπιοειδών και έχουν έστω και μερική δράση αγωνιστή

12 ΚΑΤΑΤΑΞΗ φυσικά ημισυνθετικά συνθετικά. αγωνιστές-μερικοί αγωνιστές αγωνιστές /ανταγωνιστές-ανταγωνιστές

13 ΚΑΤΑΤΑΞΗ 1. ΦΥΣΙΚΑ μορφίνη κωδεΐνη παπαβερίνη θηβαΐνη 2. ΗΜΙΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ηρωίνη διυδρομορφόνη/μορφινόνη Παράγωγα θηβαΐνης 3. ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ Κατηγορία διφαινυλπροπυλαμίνης (μεθαδόνη) Κατηγορία μορφινάνης (βουτορφανόλη) Κατηγορία βενζομορφάνης (πενταζοκίνη) Κατηγορία φαινυλπιπεριδίνης (μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ρεμιφεντανύλη)

14 ΚΑΤΑΤΑΞΗ 1.ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ: μορφίνη, μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ρεμιφεντανύλη,κωδεΐνη, μεθαδόνη,ηρωίνη 2.ΜΕΡΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ: βουπρενορφίνη 3.ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ/ΑΝΤΑΓΩΝΣΤΕΣ: πενταζοκίνη, βουταρφονόλη, ναλμπουφίνη, βουπρενορφίνη 4.ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ: ναλοξόνη, ναλτρεξόνη, ναλμεφένη

15 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ Οπιούχα ονομάζονται τα χημικά παράγωγα του οπίου. Ασκούν τη δράση τους διεγείροντας τους ειδικούς υποδοχείς στο ΚΝΣ, που ονομάζονται υποδοχείς οπιοειδών. Υπάρχουν τρεις τύποι υποδοχέων οπιοειδών: : μ, κ και δ.

16

17

18 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στο Στέλεχος του εγκεφάλου και μεσολαβούν για την αναπνοή, τον βήχα, τη ναυτία και τον έμετο, τη διατήρηση της ΑΠ, της διάμετρο της κόρης του οφθαλμού και τον έλεγχο των γαστρικών εκκρίσεων.

19 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στον Έσω θάλαμο και μεσολαβούν για τον βαθύ πόνο, υπάρχει ασαφής εντόπιση και επηρεασμός από συναισθήματα.

20 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στο Νωτιαίο μυελό και συσχετίζονται με την υποδοχή και ολοκλήρωση των εισερχόμενων αισθητήριων πληροφοριών.

21 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στον Υποθάλαμο και επηρεάζουν τη νευροενδοκρινική έκκριση.

22 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στο Μεταιχμιακό σύστημα.. Αυτοί οι υποδοχείς δεν έχουν αναλγητική δράση αλλά μπορεί να επηρεάζουν τη συγκινησιακή συμπεριφορά.

23 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στην Περιφέρεια.. Τα οπιοειδή δεσμεύονται από περιφερικές αισθητικές νευρικές ίνες και τις απολήξεις τους και αναστέλλουν την εξαρτώμενη από Ca 2+ απελευθέρωση διεγερτικών προφλεγμονωδών ουσιών (ουσία Ρ).

24 Υποδοχείς των οπιοειδών Βρίσκονται στα Ανοσοκύτταρα μη καθορισμένος ρόλος.

25 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ v Η διέγερση των μ- υποδοχέων προκαλεί: Καταστολή της αναπνοής, ευφορία, μειωμένη κινητικότητα πεπτικού, κατακράτηση ούρων, καταστολή, ναυτία, έμετο, βραδυκαρδία, κνησμό, αντοχή-εξάρτηση.

26 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ v Η διέγερση των κ- υποδοχέων προκαλεί: Καταστολή, μύση.

27 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ v Η διέγερση των δ- υποδοχέων προκαλεί: Οι εγκεφαλίνες αλληλεπιδρούν περισσότερο με αυτούς τους υποδοχείς.

28

29

30 ΙΣΧΥΡΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΜΟΡΦΙΝΗ Υποδοχείς κ στο νωταίο μυελό Μείωση της ουσίας Ρ Αναστολή διεγερτικών μεταβιβαστών από τις απολήξεις των νεύρων που μεταφέρουν αλγογόνα ερεθίσματα

31 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ- ΜΟΡΦΙΝΗ Είναι το καλύτερο αναλγητικό σε ασθενείς χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια, λόγω της ευφορικής της δράσης. Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε ενεργούς μεταβολίτες που αποβάλλονται δια των νεφρών. Έχει έναρξη δράσης σε 5-10 λεπτά. Έχει διάρκεια δράσης 2 έως και 7 ώρες. Μπορεί να προκαλέσει έκλυση ισταμίνης αγγειοδιαστολή και υπόταση. Προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi.

32 ΜΟΡΦΙΝΗ

33 ΜΟΡΦΙΝΗ - ΔΡΑΣΕΙΣ 1. ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ - Προκαλεί ανακούφιση από τον πόνο χωρίς απώλεια συνείδησης. 2. ΕΥΦΟΡΙΑ Προκαλείτε από διέγερση της κοιλιακής περιοχής της μεσεγκεφαλικής καλύπτρας. 3. ΑΝΑΠΝΟΗ- αναπνευστική καταστολή μειώνοντας την ευαισθησία των νευρώνων του αναπνευστικού κέντρου στο CΟ 2. H δράση αυτή αποτελεί τη πιο συχνή αιτία θανάτου σε υπερδοσολογία οπιοειδών

34 ΜΟΡΦΙΝΗ - ΔΡΑΣΕΙΣ 4. ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟΥ ΤΟΥ ΒΗΧΑ. Αντιβηχικές ιδιότητες. Η ικανότητα καταστολής του βήχα δεν είναι ανάλογη με τις αναλγητικές ιδιότητες και με αυτές της καταστολής του αναπνευστικού κέντρου. 5. ΜΥΣΗ «Κόρη σαν τη μύτη της καρφίτσας» χαρακτηριστικό. Διεγείρει τον πυρήνα Edinger-Westpall του κοινού κινητικού νεύρου με αποτέλεσμα την αύξηση παρασυμπαθητικής διέγερσης στον οφθαλμό. 6. ΕΜΕΤΟΣ-Διεγείρει τη εκλυτική ζώνη των χημειουποδοχέων.

35 ΜΟΡΦΙΝΗ - ΔΡΑΣΕΙΣ 7. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ- Ανακουφίζει από τη διάρροια και τη δυσεντερία μειώνοντας την κινητικότητα και αυξάνοντας τον τόνο των λείων μυών του εντέρου. Γενικά προκαλεί δυσκοιλιότητα. 8. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Με υψηλές δόσεις υπόταση και βραδυκαρδία. Αντενδείκνυται σε άτομα με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη λόγω καταστολής της αναπνευστικής λειτουργίας. 9. ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΙΣΤΑΜΙΝΗΣ- Προκαλεί απελευθέρωση ισταμίνης, εμφάνιση κνίδωσης, εφίδρωσης και αγγειοδιαστολής. Δεν χορηγείται σε ασθματικούς γιατί μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο.

36 ΜΟΡΦΙΝΗ - ΔΡΑΣΕΙΣ 10. OΡΜΟΝΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ Αναστέλλει την απελευθέρωση της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (από αυτές εξαρτάται η ρύθμιση των στεροειδών ορμονών των γονάδων). Μειώνει Συγκέντρωση ωχρινοποιητικής ορμόνης Θυλακιοτρόπου ορμόνης Αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (Διεγείρει το καθοριστικό βήμα στη σύνθεση των αδρενοκορτικοειδών χοληστερόλη προς πρεγνενολόνη) Β-ενδορφίνης Αυξάνει Απελευθέρωση προλακτίνης Αυξητικής ορμόνης Αντιδιουρητικής ορμόνης

37 ΜΟΡΦΙΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΧΡΗΣΕΙΣ 1. ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Αποτελεσματικό φάρμακο στην ανακούφιση του πόνου. Υπνηλία, απαραίτητη. 2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Μείωση της κινητικότητας των λείων μυών και αύξηση του τόνου τους. 3. ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΑΠΌ ΤΟΝ ΒΗΧΑ Καταστέλλει το αντανακλαστικό του βήχα. Η κωδείνη έχει ισχυρότερη αντιβηχική δράση από τη μορφίνη. 4. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ Η ενδοφλέβια μορφίνη ανακουφίζει τη δύσπνοια του πνευμονικού οιδήματος που σχετίζεται με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια λόγω πιθανής αγγειοδιασταλτικής δράσης.

38 IV- μορφίνη ΔΟΣΕΙΣ Φόρτιση mg/kg Επαναληπτικές 0.03 mg/kg ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ Απελευθέρωση ισταμίνης, ναυτία, σπασμός χοληφόρων Ενεργός μεταβολίτης Μ-6-G (άθροιση σε νεφρική ανεπάρκεια)

39 ΜΟΡΦΙΝΗ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Ο χρόνος εμφάνισης του αναλγητικού αποτελέσματος της μορφίνης αλλά και της αναπνευστικής καταστολής δεν συμπίπτει με τη μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα. Μικρό ποσοστό της χορηγούμενης μορφίνης διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Αυτό οφείλεται: 1. Χαμηλή λιποδιαλυτότητα 2. Μεγάλο βαθμό ιονισμού σε φυσιολογικό ph 3. Σύνδεση με πρωτεϊνες 4. Γρήγορη σύνδεση με το γλυκουρονικό οξύ

40 ΜΟΡΦΙΝΗ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ 1. ΧΟΡΗΓΗΣΗ Η απορρόφηση από το στόμα είναι αργή και συνήθως δεν χορηγείται από το στόμα. Η κωδείνη απορροφάται καλά από το στόμα. Μεταβολισμός πρώτης διόδου της μορφίνης. 2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ Δεισδύει γρήγορα σε όλους τους ιστούς, συμπεριλαμβανομένων των εμβρύων δεν χορηγείται στον τοκετό. Ένα μικρό ποσοστό διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, γιατί είναι λιγότερο λιπόφιλη από τα άλλα οπιοειδή. 3. ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Συνδέεται στο ήπαρ με γλυκουρονικό οξύ. Το μορφινο-6-γλυκουρονίδιο είναι πολύ ισχυρό αναλγητικό. Η διάρκεια δράσης της είναι 4-6 ώρες σε άτομα μη εθισμένα και σημαντικά μεγαλύτερη όταν ενίεται επισκληριδίως

41 ΜΟΡΦΙΝΗ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Ενδομυϊκή χορήγηση Έναρξη δράσης σε λεπτά Μέγιστη δράση σε λεπτά Ενδοφλέβια χορήγηση Μέγιστη δράση σε λεπτά 5mg μορφίνης σε 4,5 ml φυσιολογικό ορό χορηγούνται με μορφή αεροζόλης με νεφελοποιητή Η απορρόφηση από το γαστρεντερικό δεν είναι αξιόπιστη Χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής 1,7-3,3 ώρες

42 Μ2 ΜΟΡΦΙΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Η μορφίνη συνδέεται με το γλυκουρονικό οξύ σε ηπατικές και εξωηπατικές θέσεις, ιδίως στους νεφρούς 75-85% της χορηγούμενης μορφίνης εμφανίζεται σαν 3-γλυκουρονίδιο και το 5-10% σαν 6-γλυκουρονίδιο 5% μεταβολίζεται σε νορμορφίνη, και μικρό ποσοστό μπορεί να μετατραπεί σε κωδεϊνη Το 6-γλυκουρονίδιο είναι φαρμακολογικά ενεργό

43 Διαφάνεια 42 Μ2 ΜΑΡΙΑΝΝΑ; 19/4/2007

44 ΜΟΡΦΙΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Υφίσταται μεταβολισμό και από τους νεφρούς, ο οποίος είναι αυξημένος όταν υπάρχει επηρεασμένη ηπατική λειτουργία Σε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία προκαλείται συγκέντρωση των μεταβολιτών και αναπνευστική καταστολή ακόμη και με μικρές δόσεις μορφίνης Η παραγωγή των γλυκουρονιδίων ελαττώνεται από τους αναστολείς της ΜΑΟ

45 ΜΟΡΦΙΝΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Σοβαρή καταστολή της αναπνοής Εμετος Δυσφορία Υπόταση Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης (όταν υπάρχει τραυματισμός της κεφαλής) Με προσοχή σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα ή ηπατική ανεπάρκεια.

46 ΜΟΡΦΙΝΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΣ Ελάττωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης που οφείλεται σε: 1. Διαστολή των φλεβών στην περιφέρεια, ελάττωση φλεβικής επιστροφής και μείωση της καρδιακής παροχής λόγω καταστολής του συμπαθητικού 2. Βραδυκαρδία 3. Απελευθέρωση ισταμίνης

47 ΜΟΡΦΙΝΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΣ Ελάττωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης Ακαμψία σκελετικών μυών λόγω αλληλεπίδρασης με ντοπαμινεργικούς νευρώνες και νευρώνες που ανταποκρίνονται στο γ-αμινοβουτυρικό οξύ Μύση

48 ΜΟΡΦΙΝΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΣ Καταστολή του αερισμού Καταστολή του αναπνευστικού ρυθμού Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκληθεί άπνοια Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών, λόγω της απελευθέρωσης ισταμίνης

49 ΜΟΡΦΙΝΗ ΑΝΟΧΗ ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ- ΑΝΟΧΗ Καταστολή αναπνοής Αναλγητικές Ευφορικές Κατασταλτικές δράσεις Η στέρηση προκαλεί σειρά αντιδράσεων από το αυτόνομο νευρικό σύστημα Κινητικές αντιδράσεις Ψυχολογικές αντιδράσεις

50 ΜΟΡΦΙΝΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ Οι κατασταλτικές δράσεις ενισχύονται από φαινοθειαζίνες Αναστολείς ΜΑΟ Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

51 Η τριάδα ΜΟΡΦΙΝΗ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ καταστολή του αναπνευστικού μύση κώμα θέτει την υπόνοια υπερδοσολογίας Αντιμετώπιση με μηχανικό αερισμό και ναλοξόνη

52 Μεπεριδίνη Είναι μ αγωνιστής με κύρια φαρμακολογική δράση στο ΚΝΣ και τα σπλάχνα. Μεταβολίζεται σε νορμεπεριδίνη στο ήπαρ Ο μεταβολίτης αυτός αποβάλλεται αργά (Τ1/2 17ώρες) από τα νεφρά. Η νορμεπεριδίνηείναι νευροτοξίνη (παραλήρημα, ψευδαισθήσεις, ψύχωση και σπασμούς) Προκαλεί έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Προσοχή στη χρήση της.

53 Μεπεριδίνη Παρέχει αναλγησία σε κάθε τύπου ισχυρό πόνο. Δεν είναι κλινικά χρήσιμη για τη θεραπεία της διάρροιας ή του βήχα Προκαλεί κατακράτηση ούρων σε μικρότερο βαθμό από τη μορφίνη Το πιο χρησιμοποιούμενο οπιοειδές στη μαιευτική.

54 Μεθαδόνη Οι δράσεις της μεσολαβούνται από τους μ υποδοχείς. Η αναλγητική δράση ισοδύναμη της μορφίνης. Απορροφάται καλά χορηγούμενη από το στόμα.

55 Μεθαδόνη Έχει χρησιμοποιηθεί για την ελεγχόμενη απεξάρτηση τοξικομανών από ηρωίνη και μορφίνη. Με χορήγηση από το στόμα υποκαθιστά τα ενέσιμα οπιοειδή. Στη συνέχεια μειώνεται με βραδύ ρυθμό η δόση μεθαδόνης. Προκαλεί πολύ ήπιο σύνδρομο στέρησης. Προκαλεί φυσική εξάρτηση ανάλογη της μορφίνης.

56 Φαιντανύλη Έχει 100 φορές μεγαλύτερη αναλγητική ισχύ από τη μορφίνη. Ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης. Επισκληριδίως ή ενδορραχιαίως. Το σκεύασμα από το στόμα χρησιμοποιείται σε καρκινοπαθείς με εξάρσεις πόνου.

57 IV - φεντανύλη Δόση φόρτισης μg Tαχύτητα έγχυσης μg/h Δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες Αθροίζεται στους ιστούς

58 ΦΑΙΝΤΑΝΥΛΗ Στερείται της ευφορικής και της ηρεμιστικής δράσης της μορφίνης. Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε αδρανείς μεταβολίτες. Δεν προκαλεί ελευθέρωση ισταμίνης ή υπόταση. Έχει άμεση έναρξη δράσης (λιπόφιλο).

59 ΣΟΥΦΑΙΝΤΑΝΥΛΗ-ΑΛΦΑΙΝΤΑΝΙΛΗ- ΡΕΜΙΦΑΙΝΤΑΝΙΛΗ Συγγενεύουν με τη φαιντανύλη,, διαφέρουν ως προς την ισχύ και τον μεταβολισμό τους. Η σουφαιντανύλη είναι πιο ισχυρή από τη φαιντανύλη.

60 ΗΡΩΙΝΗ Πολύ πιο λιποδιαλυτή από τη μορφίνη Πιο έντονο αίσθημα ευφορίας Μετατρέπεται σε μορφίνη στο σώμα Η διάρκεια δράσης η μισή της μορφίνης

61

62 ΑΣΘΕΝΕΣΤΕΡΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ- ΚΩΔΕΙΝΗ Λιγότερο ισχυρό αναλγητικό από τη μορφίνη Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα μετά από του στόματος χορήγηση Μικρότερη δυνατότητα κατάχρησης και σπάνια εξάρτηση Λιγότερη ευφορία από τη μορφίνη Χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με ασπιρίνη ή ακεταμινοφαίνη.

63 ΑΣΘΕΝΕΣΤΕΡΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ- ΟΞΥΚΩΔΟΝΗ Ημισυνθετικό παράγωγο της μορφίνης Δραστική από το στόμα Χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με ασπιρίνη ή ακεταμινοφαίνη. Αντιμετώπιση μέτριου έως έντονου πόνου Οι μορφές υψηλής δόσης του σκευάσματος αυτού χρησιμοποιούνται μόνο από ασθενείς με αντοχή στα οπιοειδή

64 ΑΣΘΕΝΕΣΤΕΡΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ- Παράγωγο της μεθαδόνης ΠΡΟΠΟΞΥΦΑΙΝΗ Δεξιόστροφο ισομερές -αναλγητικό Αριστερόστροφο ισομερές-αντιβηχική δράση Συχνά σε συνδυασμό με ασπιρίνη ή ακεταμινοφαίνη. Απορροφάται καλά μετά από του στόματος χορήγηση Ναυτία, ανορεξία, δυσκοιλιότητα Τοξικές δόσεις- καρδιοτοξικότητα,, πνευμονικό οίδημα

65 ΜΙΚΤΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ- ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Διεγείρουν έναν υποδοχέα αλλά αποκλείουν κάποιον άλλο. Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από το εάν στο άτομο έχουν χορηγηθεί προηγουμένως οπιοειδή Στα άτομα που δεν έχουν χορηγηθεί εμφανίζουν δράση αγωνιστή- αναλγητικά Σε ασθενείς με εξάρτηση εμφανίζουν αποτελέσματα που οφείλονται σε αποκλεισμό των υποδοχέων συμπτώματα στέρησης

66 ΠΕΝΤΑΖΟΚΙΝΗ Αγωνιστής στους κ και ασθενέστερα στους μ και δ. Προκαλεί αναλγησία ενεργοποιώντας υποδοχείς στο νωτιαίο μυελό. Χορήγηση από το στόμα και παρεντερικώς. Υψηλές δόσεις αυξάνουν την αρτηριακή πίεση και προκαλούν ψευδαισθήσεις, εφιάλτες, ταχυκαρδία. Δεν χορηγείται σε ασθενείς με στηθάγχη, αυξάνει τη μέση πίεση της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, αύξηση του έργου. Εκδήλωση συνδρόμου στέρησης σε χρήστες μορφίνης. Αντοχή και εξάρτηση

67 ΒΟΥΠΡΕΝΟΡΦΙΝΗ Μερικός αγωνιστής στους μ. Αποτοξίνωση από τα οπιούχα, έχει λιγότερο έντονα και μικρότερης διάρκειας συμπτώματα στέρησης από τη μεθαδόνη. Χορήγηση από το στόμα και παρεντερικώς. Είναι εγκεκριμένη για αποτοξίνωση στη βάση ιατρείου. Καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας, ελάττωση (σπάνια αύξηση) της ΑΠ, ναυτία και ζάλη.

68

69 ΝΑΛΒΟΥΦΙΝΗ- ΒΟΥΤΟΡΦΑΝΟΛΗ Περιορισμένος ρόλος στην αντιμετώπιση του πόνου. Δεν χορηγούνται από το στόμα. Το πλεονέκτημα αυτών των φαρμάκων είναι ότι έχουν υψηλό ουδό αναπνευστικής καταστολής. ΝΑΛΒΟΥΦΙΝΗ ΥΔΡΟΧΛΩΡΙΚΗ Nalbuphine Hydrochloride Ενδείξεις: Mέτριος και έντονος πόνος ποικίλης αιτιολογίας, όπως διεγχειρητικός, μετατραυματικός μετά από έμφραγμα, νεοπλασίες, κλπ. Aντιμετώπιση αναπνευστικής καταστολής οπιοειδών με αγωνιστική δράση.

70

71 ΑΛΛΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Α. ΤΡΑΜΑΔΟΛΗ Αναλγητικό κεντρικής δράσης που συνδέεται στον μ υποδοχέα. Αναστέλλει ασθενώς την επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης. Η κατασταλτική δράση της αναπνοής μικρότερη από της μορφίνης. Δεν συγχορηγείται με καρβαμαζεπίνη, SSRIs, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς ΜΑΟ.

72 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Α. ΝΑΛΟΞΟΝΗ Ανάταξη από το κώμα και την καταστολή του αναπνευστικού από υπερβολική δόση οπιοειδών (μέσα σε 30 δευτερόλεπτα). Εκτοπίζει γρήγορα όλα τα μόρια των οπιοειδών που είναι προσδεδεμένα στους υποδοχείς. Χρόνος ημίσειας ζωής 60 με 100 λεπτά. Συναγωνιστικός ανταγωνιστής στους μ, κ και δ. Δεν έχει φαρμακολογικές δράσεις σε φυσιολογικά άτομα, αλλά προκαλεί συμπτώματα συνδρόμου στέρησης.

73 ΝΑΛΟΞΟΝΗ Ηναλοξόνη αναστέλλει τη δράση των αναλγητικών. Η συνιστώμενη δόση για αναστολή της αναπνευστικής καταστολής είναι 0, mg/kg κατ επανάληψη ανά 2-3 μέχρι επίτευξης αποτελέσματος. Μπορεί να δοθεί σε συνεχή στάγδην έγχυση (αρχικά 3,66 μg /kg /h), με τιτλοποίηση της δόσης. Παρενέργειες: ναυτία, εμετός, εντονότατο άγχος με ψυχοκινητική διέγερση, βαριά υπέρταση, διαταραχές ρυθμού, καρδιακή ανεπάρκεια και ανακοπή. Βαρύ στερητικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί σε εξαρτημένα άτομα.

74

75 Παρόμοιες δράσεις με τη ναλοξόνη Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από τη ναλοξόνη. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Β. ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗ Σε συνδυασμό με κλονιδίνη και ορισμένες φορές με βουπρενορφίνη χρησιμοποείται για ταχεία αποτοξίνωση. Συναγωνιστικός ανταγωνιστής στους μ, κ και δ. Ηπατοτοξική.

76

77 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ σε ποια δόση? Η απάντηση στα οπιοειδή ποικίλλει ανάλογα με τον ασθενή. Οι δόσεις που απαιτούνται για την επίτευξη αναλγησίας κυμαίνονται ευρέως. Η απάντηση του ασθενή καθορίζει την αποτελεσματική δόση και όχι η αριθμητική τιμή της δόσης.

78 ΝΑΡΚΩΤΙΚΑ Γενικά σημεία Καταστολή ΚΝΣ Καταστολή αναπνευστικού Πνευμονικό οίδημα Μύση Υπό ή υπερθερμία

79 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Μ 1 Μ 2 Κ δ Δράση αναλγησία αναλγησία αναλγησία αναλγησία Αγωνιστές εφορία μύση Καταστολή αναπνευστικού Φυσική εξάρτηση Δυσφορία, καταστολή μύση Καταστολή αναπνευστικού Φυσική εξάρτηση βραδυκαρδία δυσκοιλιότητα διούρηση δυσκοιλιότητα υποθερμία Κατακράτηση ούρων ενδορφίνες, μορφίνη, συνθετικά οπιοειδή ενδορφίνες, μορφίνη, συνθετικά οπιοειδή δυνορφίνες εγκεφαλίνες Ανταγωνιστές ναλοξόνη ναλοξόνη ναλοξόνη ναλοξόνη

80

81 ΑΝΤΟΧΗ ΑΝΤΟΧΗ: σταδιακή μείωση της ανταπόκρισης σε ένα φάρμακο. Διαφορετικοί μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν στη μείωση της ανταπόκρισης σε φάρμακο. 1. Απευαισθητοποίηση υποδοχέων με αλλαγή στη διαμόρφωση ή και μείωση του αριθμού ή της ευαισθησίας τους.

82 Απευαισθητοποίηση υποδοχέων Μπορεί να είναι ομόλογη ή ετερόλογη Ομόλογη: εξασθενεί μόνο το σήμα που μεταδίδεται από το διεγερμένο υποδοχέα. Προκαλείται είτε με ομοιοπολική τροποποίηση του υποδοχέα, ή καταστροφή του υποδοχέα, ή μετατόπισή του σε άλλο σημείο μέσα στο κύτταρο.

83 Απευαισθητοποίηση υποδοχέων Ετερόλογη: υποδοχείς διαφορετικών φαρμάκων γίνονται λιγότεροι αποτελεσματικοί, ακόμα και εάν μόνο ένας από αυτούς διεγείρεται συνεχώς. Μπορεί να προκύψει από τροποποίηση της αποτελεσματικότητας των υποδοχέων από κάποιο μηχανισμό αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης ή από εξάντληση μορίων μεταγωγής σήματος που είναι κοινά για όλους τους διαφορετικούς υποδοχείς.

84 Απευαισθητοποίηση υποδοχέων Αλλαγή στη διαμόρφωση των υποδοχέων Μείωση του αριθμού ή της ευαισθησίας των υποδοχέων παρατηρείται συνήθως στους υποδοχείς που συνδέονται με G πρωτείνες και σχετίζεται με την αλλαγή της διαμόρφωσης των υποδοχέων.

85 ΑΝΤΟΧΗ Εξάντληση των μορίων που διαμεσολαβούν τη δράση του χορηγούμενου φαρμάκου Μορφή απευαισθητοποίησης ρύθμιση των υποδοχέων προς τα κάτω (downregulation) Η πρόσδεση του αγωνιστή έχει ως αποτέλεσμα μοριακές αλλαγές έτσι ώστε ο υποδοχέας να ενδοκυτταρώνεται και απομακρύνεται από την περαιτέρω επίδραση με τον αγωνιστή.