ANAMNEZA, STATUS IN REZULTATI PREDHODNIH TESTIRANJ

Transcript

1 KLINIČNA POT ZA TESTIRANJE PRED VSTAVITVIJO BAKLOFENSKE ČRPALKE Nalepka s pacientovimi podatki Napotni zdravnik: Napotna diagnoza: ANAMNEZA, STATUS IN REZULTATI PREDHODNIH TESTIRANJ 1. OSNOVNA BOLEZEN in stopnja prizadetosti (izpolni): Poškodba hrbtenjače ASIA: A B C D Multipla skleroza Poškodba moţganov Kurtzke EDSS: RLA lestvica: Moţganska kap Cerebralna paraliza Oblika: tetrapareza dipareza hemipareza GMFCS: I II III IV V MACS: I II III IV V Distonija BADS 0 1 Drugo: 2. KLINIČNI PREGLED (datum, odgovorni zdravnik): 3. PREISKAVE IN MERITVE DA NE Opravil: TT: kg Rtg hrbtenice v ap projekciji TV: cm Rtg hrbtenice v stranski projekciji 4. OCENA SPASTIČNOSTI po modificirani Ashworthovi lestvici (MAS) Datum ocenjevanja /ocenjevalec: LEVO Mišica/mm. skupina DESNO MAS Opis posamezne stopnje add. kolka Ni zvišanega mišičnega tonusa; abd. kolka Blago zvišan tonus; začetni upor in ekst. kolena sprostitev ali minimalni upor, fleks. kolena ki se pojavi na koncu giba; m. gastrocnemius Blago zvišan tonus; začetni upor, m. soleus ki mu sledi upor skozi polovico obsega m. tibialis ant pasivnega giba; m. biceps Bolj zvišan tonus skozi večji del obsega m. triceps giba; prizadeti del je mogoče gibati palm. fleks. roke brez teţav; dorz. fleks. roke Pomembno zvišan tonus, pasivni gib je oteţen 4 Prizadeti del je rigiden

2 5. OCENA TONUSA ADDUKTORJEV Ocena tonusa adduktorjev 0 Tonus ni zvišan 1 Tonus je zvišan, ena oseba zlahka abducira kolke do 45 2 Ena oseba abducira kolke do 45 z majhnim naporom 3 Ena oseba abducira kolke do 45 z zmernim naporom 4 Za abdukcijo kolkov do 45 sta potrebni dve osebi 6. OCENA KLONUSA in KRČEV Klonus 1 Ni klonusa 2 Manj kot 5 kontrakcij 3 5 ali več kontrakcij Pogostnost krčev 0 Ni krčev 1 Redki krči (eden ali manj na dan) 2 Posamični krči (eden do 5 na dan) 3 Pogostejši krči (od 5 do 10 na dan) 4 Zelo pogosti krči (10 ali več na dan) ali stalni krči Opombe: 7. OCENA MIŠIČNE MOČI: DA NE Opravil: 8. OCENA GIBLJIVOSTI SKLEPOV DA NE Opravil: 9. OCENA BOLEČINE, povezane s spastičnostjo (po VAS): 10. OCENA NEUGODJA, povezanega s spastičnostjo (po VAS): 11. BORGOVA LESTVICA: DA NE Opravil: 12. TRENUTNA MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA (vpiši) Zdravilo in doza: Stranski učinki, če so prisotni: Opornice in/ali drugi pripomočki (vpiši): 13. FUNKCIJSKI STATUS FIM DA NE Opravil: PEDI DA NE Opravil: COPM DA NE Opravil: 14. TERAPEVTSKI CILJI (izpolni) Zniţanje spastičnosti Zmanjšanje števila krčev Zmanjšanje bolečine povezane s spatičnostjo

3 Lajšanje nege Izboljšanje funkcije (presedanje, gibanje - opiši): Drugo: 15. PRISOTNOST DEJAVNIKOV TVEGANJA za zaplete pri/po aplikaciji baklofena ali za poseg v splošni anasteziji (izpolni): Nezmoţnost sodelovanja pacienta in skrbnikov Alergija/preobčutljivost na baklofen Druge alergije: NE DA (opiši): Prisotnost akutne okuţbe: Okuţba z MRSA, ESBL, VRE (obkroţi) Motnje imunskega sistema Epilepsija Psihotična stanja v anamnezi KOPB Motena ledvična funkcija Huda deformacija hrbtenice Druge pridruţene bolezni: Zloraba alkohola ali narkotikov Nosečnost in dojenje Avtonomna disrefleksija v anamnezi Drugi implantirani sistemi Druga zdravila, ki jih jemlje bolnik: Predhodni posegi v splošni anasteziji: 16. SPREMLJANJE PARAMETROV PRED TESTOM: RR: mm Hg Saturacija s kisikom: % Opravil: Opravil: 17. DOZA BAKLOFENA IN NAČIN APLIKACIJE MED TESTOM (protokol) (1ml ampule Lioresal Intrathecal 50ug/ml): enkratni bolus preko igle: 50ug 75ug 100ug fiziološka raztopina večkratni bolus preko katetra: začetni bolus doziranje preko katetra in izventelesne črpalke: 1. naslednji bolus 2. naslednji bolus začetna doza: Odločitev o načinu in dozi (podpis): dvig doze: 1-2ug/h na 2-4 ure do zaţelenega stanja 18. PODPISAN PRISTANEK BOLNIKA / ZAKONITEGA ZASTOPNIKA (obrazec v prilogi) DA (DATUM): NE POTEK TESTIRANJA 19. APLIKACIJA BAKLOFENA PREKO IGLE DA NE Datum in ura: Zdravnik: 20. VSTAVITEV KATETRA DA NE Datum in ura:

4 Zdravnik: 21. PRIPRAVA ČRPALKE DA NE Datum in ura: Zdravnik: 22. NADZOR IN OPAŢANJA PO VSTAVITVI KATETRA leţanje 2 uri: od: do: i.v. kanal / FR: post-punkcijski glavobol DA NE Kdaj: ledvena bolečina DA NE Kdaj: potreben analgetik NSAR Tramadol Drugo: Doza: Iztekanje likvorja DA NE Kdaj: Klican zdravnik v pripravljenosti DA NE Kdaj: 23. SPREMLJANJE OPOZORILNIH ZNAKOV ZA PREDOZIRANJE BAKLOFENA Pretirano slinjenje DA NE Kdaj: Pretirana mišična šibkost DA NE Kdaj: Bruhanje DA NE Kdaj: Slabost DA NE Kdaj: Vrtoglavica DA NE Kdaj: Zmedenost DA NE Kdaj: Zaspanost DA NE Kdaj: Depresija dihanja DA NE Kdaj: Opravil: 24. OPIS ZAPLETOV IN INTERVENCIJ

5 Datum: Podpis:

6 OCENA SPASTIČNOSTI, ŠTEVILA SPAZMOV, KLONUSA, BOLEČINE, FUNKCIJSKEGA STANJA Datum testa: Čas prve aplikacije: Doza baklofena (označi): 25μg 50μg 75μg 100μg FR Poloţaj med testiranjem: sedeči poloţaj leţeči poloţaj Čas (h) glede na aplikacijo bolusa Pred aplikacijo 2 uri po aplikaciji 4 ure po aplikaciji 6 ur po aplikaciji Ocena spastičnosti LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO adduktorji kolka abduktorji kolka ekstenzorji kolena fleksorji kolena m. gastrocnemius m. soleus m. tibialis ant. m. biceps m. triceps palmarni fleks. roke dorzalni fleks. roke Tonus aduktorjev Spazmi vpisovanje števila v dnevnik Klonus Mišična moč (0-5) Vpiši opazovano mišično skupino/mišico: Bolečina (VAS 1-100) Ocena neugodja Ocena napora (Borg) RR Saturacija s kisikom Test»Vstani in pojdi«(s) Hoja 10m (s) Potrebna pomoč da ne da ne da ne da ne Vrsta pomoči Presedanje (s) Ocena nege skrbnika Oceno opravil

7 OCENA SPASTIČNOSTI, ŠTEVILA SPAZMOV, KLONUSA, BOLEČINE, FUNKCIJSKEGA STANJA Datum testa: Čas prve aplikacije: Doza baklofena (označi): 25μg 50μg 75μg 100μg FR Poloţaj med testiranjem: sedeči poloţaj leţeči poloţaj Čas (h) glede na aplikacijo bolusa Pred aplikacijo 2 uri po aplikaciji 4 ure po aplikaciji 6 ur po aplikaciji Ocena spastičnosti LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO adduktorji kolka abduktorji kolka ekstenzorji kolena fleksorji kolena m. gastrocnemius m. soleus m. tibialis ant. m. biceps m. triceps palmarni fleks. roke dorzalni fleks. roke Tonus aduktorjev Spazmi vpisovanje števila v dnevnik Klonus Mišična moč (0-5) Vpiši opazovano mišično skupino/mišico: Bolečina (VAS 1-100) Ocena neugodja Ocena napora (Borg) RR Saturacija s kisikom Test»Vstani in pojdi«(s) Hoja 10m (s) Potrebna pomoč da ne da ne da ne da ne Vrsta pomoči Presedanje (s) Ocena nege skrbnika Oceno opravil

8 25. KRATKO ZAKLJUČNO POROČILO O OPRAVLJENEM TESTU (potek testa, komentar rezultatov, doseganje terapevtskih ciljev): Pacient Pacient je primeren ni primeren kandidat za implantacijo baklofenske črpalke se strinja z implantacijo baklofenske črpalke se ne strinja z implantacijo baklofenske črpalke Pacientov skrbnik /starši se strinjajo z implantacijo baklofenske črpalke se ne strinjajo z implantacijo baklofenske črpalke Datum: Odgovorni zdravnik:

9 26. KIRURG OBVEŠČEN O KANDIDATU ZA POSEG: TEL. / E-POŠTA / USTNO DATUM: PREDVIDENI TERMIN OPERACIJE: 27. POTREBNE PREISKAVE PRED OPERACIJO: NAROČENA: RTG T H, L-S H in p/c EKG Hemogram in CRP 16-kanalna biokemija INR in PČ 1x bris za MRSA na koţi, ţrelu, nos. sluznici 1x bris rektuma za ESBL in VRE 1x preiskava urina po Sanfordu OPRAVLJENA: 28. PREDOPERATIVNA PRIPRAVA konzultacija infektologa napoten na internistični pregled napoten v anesteziološko ambulanto prejme napotnico/datum prejme napotnico/datum 29. POSTOPEK V ZVEZI S SPREJEMOM PRED OPERACIJO Bolnik bo: sprejet na URI-SOČA in premeščen v KC Ljubljana sprejet neposredno na KC Ljubljana prejme napotnico prejme navodila za sprejem bolniku je bil pojasnjen postopek implantacije in zdravljenja DA NE bolnik ali skrbnik je podpisal privolitev za poseg DA NE Datum: Odgovorni zdravnik: