1. Identificarea principalelor cauze de asfixie perinatală. 2. Diferenţierea asfixiei perinatale de depresia respiratorie
|
|
- Φώτις Μαρής
- 5 χρόνια πριν
- Προβολές:
Transcript
1 ASFIXIA PERINATALĂ
2 Obiective 1. Identificarea principalelor cauze de asfixie perinatală 2. Diferenţierea asfixiei perinatale de depresia respiratorie 3. Descrierea conduitei de urmat într-un caz de asfixie perinatală Page 2
3 Definiţie Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie definesc indirect asfixia cu ajutorul a 4 parametri: Asfixia perinatală este rezultatul hipoxiei sau/şi ischemiei asociate cu acidoză lactică tisulară, însoţită sau nu de hipercapnie, care pot conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică ca urmare a deprivării ţesutului cerebral de oxigen sau scăderii fluxului sanguin cerebral sau ambelor. Page 3
4 Etiologie 1. Boli materne: diabet matern gestaţional sau anterior sarcinii, hipertensiune arterială maternă şi toxemie gravidică, boli cardiace ale mamei, boli pulmonare ale mamei, infecţii materne, anemia, epilepsia, droguri administrate mamei (morfină, barbiturice, tranchilizante, rezerpină, sulfat de magneziu, alcool). Page 4
5 Etiologie 2. Factori utero-placentari: placenta praevia, compresiuni pe cordonul ombilical, malformaţii uterine, infarcte, fibrozări placentare, abruptio placentae, procidenţă de cordon. 3. Factori fetali: anomalii congenitale şi genetice, prematuritate, întârziere în creşterea intrauterină, postmaturitate, sarcina multiplă, anemie hemolitică prin izoimunizare, infecţii fetale, hidramnios. Page 5
6 Etiologie 4. Factori legaţi de naştere: prezentaţii anormale: transversă, facială, pelvină, naştere laborioasă, travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine, aplicări de forceps, operaţie cezariană, sedare maternă în timpul travaliului, procidenţă de cordon, de membru superior sau inferior, lichid amniotic meconial Page 6
7 Fiziopatologie Factori circulatori Factori biochimici Factori metabolici Page 7
8 Factori circulatori Hipoxia Redistribuţia fluxului sanguin (inimă, creier, SR) Eliberare de adrenalină Creşte TA Hipercapnie, hipoxemie, acidoză Creşte fluxul sanguin cerebral Dacă persistă, pierderea autoreglării fluxului sanguin cerebral Dacă persistă, scade TA Scade fluxul sanguin cerebral Adaptat după Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman D. Hypoxic-ischemic encephalopathy. emedicine.com, updated Dec 15, 2008 Page 8 Leziune cerebrală ischemică
9 Factori metabolici Funcţionarea normală a creierului depinde de aportul masiv de oxigen şi glucoză; întreaga activitate celulară se realizează pe seama consumării ATP-ului format în timpul fosforilării oxidative în mitocondrii. ATP-ul furnizează energie pompelor de Na + /K + şi Ca ++ /H -, vitale pentru funcţionarea neuronală normală. Scăderea producerii de ATP conduce iniţial la accelerarea glicolizei anaerobe, accelerarea producerii de acid lactic, iar ulterior la stimularea producerii de radicali liberi toxici. Atât hipo, cât şi hiperglicemia pot exacerba injuria neuronală: hiperglicemia contribuie la creşterea nivelului acidului lactic, deci accentuarea acidozei, iar hipoglicemia contribuie la extensia injuriei, în special la nivelul cortexului parieto-occipital. Page 9
10 Factori biochimici În perioada imediat următoare leziunii hipoxic-ischemice, se produce o cascadă de evenimente biochimice. Atât hipoxia, cât şi ischemia determină creşterea eliberării de aminoacizi excitatori (glutamat, aspartat) la nivelul cortexului şi ganglionilor bazali. Aceştia conduc rapid la moarte celulară prin eliberarea de citokine şi supraproducţie de radicali liberi de oxigen, precum şi prin modificarea turn-over-ului celular al calciului. Influxul de calciu reprezintă calea finală comună spre moartea celulară. Calciul ionic activează numeroase reacţii intracelulare, iar stimularea continuă prin concentraţii crescute compromite sever viabilitatea neuronală. Page 10
11 Căi biochimice care contribuie la instalarea leziunilor de reperfuzie Hipoxie/ischemie Glicoliză anaerobă Adenozină ATP lactat Hipoxantină Ca ++ oxidaza intracelular Xantină activare NO Radicali liberi Activarea lipazelor eliberare NO Adaptat după Perlman JM. Summary Proceedings from the Neurology Group on Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatrics 2006; 117: S28-S33 Page 11 AGL concentraţia de acid arahidonic Radicali liberi Radicali liberi
12 În procesul de generare a ROS este stabilită şi importanţa perioadei de reperfuzie, mai degrabă decât timpul de hipoxie şi ischemie. În timpul ischemiei radicalii liberi de oxigen sunt prezenţi în cantităţi mici, dar odată cu restabilirea fluxului de sânge apare o creştere importantă a producţiei lor. Reperfuzia conduce la un efect paradoxal: o intensificare a alterării celulare produse de ischemie, numită leziune de reperfuzie care constituie determinantul secundar al extinderii injuriei cerebrale. Între 6-24 ore după injuria iniţială, începe o nouă fază a distrucţiei neuronale caracterizată prin apoptoză (moarte celulară programată), cunoscută şi sub numele de injurie tardivă ce poate continua timp de zile sau chiar săptămâni. Page 12
13 Fereastră terapeutică Contribuţia leziunii de reperfuzie în patogenia EHI INSULTĂ Supraîncărcare cu Na + Excitotoxicitate Prima prăbuşire energetică (minute) Reperfuzie IMEDIAT necroză Recuperare tranzitorie a metabolismului cerebral Supraîncărcare cu Ca ++ Specii reactive de oxigen Oxid nitric Faza secundară (ore, zile) 6-72 ore după insultă Disfuncţie mitocondrială Activarea caspazelor TARDIV - apoptoză Leziune cerebrală hipoxic-ischemică Page 13 Adaptat după Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman D. Hypoxic-ischemic encephalopathy. emedicine.com, updated Dec 15, 2008
14 Mecanisme lezionale Hipoxia Ischemia Stresul oxidativ Excitotoxicitatea Inflamaţia necroză Apoptoza Stres oxidativ Excitotoxicitate Moarte celulară Inflamaţie Reparaţie Adaptat după Ferriero DM. Neonatal brain injury. N Engl J Med 2004; 351: Page 14 Ore Zile Săptămâni
15 Hipoxia În timpul hipoxiei, creşte influxul intracelular şi intranuclear de Ca ++. Acest influx este proporţional cu gradul hipoxiei. Ca ++ activează proteazele, fosfolipazele şi NO sintetaza, care ajută la eliberarea radicalilor liberi de oxigen, peroxidarea lipidelor membranei nucleare şi activarea endonucleazelor, care la rândul lor determină fragmentarea ADN-ului nuclear. Oxidul nitric afectează neuronii reacţionând cu superoxidul pentru a forma peroxinitrit, un radical liber toxic, cunoscut pentru lezarea membranei celulare prin activarea Ca ++ ATP-azei şi introducerea suplimentară a Ca ++ în celulă, printr-un mecanism de feed-back pozitiv. Page 15
16 Ischemia Dacă leziunea ischemică survine devreme în cursul gestaţiei şi nounăscutul se naşte prematur, unele oligodendrocite în curs de dezvoltare se pierd. Preoligodendrocitele şi celulele progenitoare de oligodendrocite par să fie mai vulnerabile la injuria ischemică decât oligodendrocitele mature. În cazul nou-născutului la termen cu leziuni ischemice, neuronii de la nivelul nucleilor profunzi şi din cortexul perirolandic sunt mai predispuşi la lezare, în timp ce neuronii care produc NO-sintetază sunt mai rezistenţi. În ganglionii bazali, neuronii producători de NO-sintetază participă la procesele de stres oxidativ şi excitotoxicitate, ceea ce determină moartea celulelor învecinate. Page 16
17 Stresul oxidativ Asfixia este caracterizată prin perioade prelungite de ischemie şi hipoxie, care conduc la modificări celulare specifice care afectează activitatea enzimatică, funcţiile mitocondriale, structura citoscheletului, transportul transmembranar şi apărarea antioxidantă. Toate aceste modificări predispun ţesuturile la leziuni de reoxigenare. Pompa membranară Na + /K + ATP-dependentă este alterată, favorizând influxul de Na +, Ca + şi apă în celulă, producând edem citotoxic, în plus faţă de alte numeroase căi metabolice care lezează componentele structurale ale celulei. Mai mult, catabolismul adenin-nucleotidelor în timpul ischemiei determină acumularea intracelulară de hipoxantină, care este mai apoi convertită în specii reactive de oxigen (ROS). În endoteliu, ischemia determină expresia anumitor produşi inflamatori (molecule de adeziune leucocitară, citokine) şi agenţi bioactivi (endotelin, TxA2) şi inhibă expresia altor produşi protectori (prostaciclină, oxid nitric). Deci ischemia induce un status proinflamator care creşte vulnerabilitatea tisulară la leziunile prin reperfuzie. Page 17
18 Stresul oxidativ Reperfuzia/reoxigenarea ţesuturilor ischemiate determină formarea speciilor reactive de oxigen, inclusiv anioni superoxid, peroxid de hidrogen, radicali hidroxil şi specii reactive de azot, mai ales peroxinitrit. În mod normal, hipoxantina acumulată în timpul fazei ischemice este oxidată de xantin-dehidrogenază în xantină în acele celule care conţin această enzimă. Totuşi, în timpul ischemiei, xantin-dehidrogenaza este convertită în xantin-oxidază. Xantin-oxidaza foloseşte oxigen, deci în timpul ischemiei nu poate cataliza transformarea hipoxantinei, ceea ce rezultă în acumularea tisulară de hipoxantină. Când oxigenul este reintrodus în timpul reperfuziei, hipoxantina se transformă sub acţiunea xantin-oxidazei în specii reactive de oxigen şi în prezenţa oxidului nitric în specii reactive de azot. Page 18
19 Stresul oxidativ Speciile reactive de oxigen şi azot sunt agenţi puternici reducători şi oxidanţi, cu acţiune lezională directă asupra structurilor celulare, de peroxidare a lipidelor membranare şi proteinelor, inactivarea enzimelor structurale prin oxidarea grupărilor sulfhidril, depolimerizarea polizaharidelor şi scindarea acizilor nucleici. În plus, sunt regulatori importanţi ai căilor de semnalizare intracelulară care modulează sinteza de ADN şi ARN, proteine, activarea enzimatică şi influenţează direct ciclul celular. În condiţii de hipoxie, radicalii liberi intră în spaţiul extracelular cerebral unde se transformă în peroxid de hidrogen. Deoarece lichidul cefalorahidian conţine concentraţii micromolare de fier liber, radicalul superoxid reacţionează în cadrul unei reacţii catalizate de fier (Fenton) cu peroxidul de hidrogen pentru a produce radicali hidroxil. Page 19
20 Stresul oxidativ Page 20
21 Stresul oxidativ Creierul nou-născutului, cu concentraţia sa crescută de acizi graşi nesaturaţi, consumul crescut de oxigen şi concentraţia scăzută de antioxidanţi, este în mod particular vulnerabil la leziunile oxidative prin peroxidarea lipidelor de către oxigenul molecular. În cazul creierului foarte imatur, celulele precursoare ale oligodendrocitelor sunt vulnerabile în mod selectiv la depleţia de antioxidanţi şi la expunerea la radicalii activi exogeni. Oligodendrocitele mature sunt extrem de rezistente la stresul oxidativ, aceasta datorându-se parţial diferenţelor între nivelurile de expresie a enzimelor antioxidante şi a proteinelor implicate în moartea celulară programată. Aceste caracteristici ale oligodendrocitelor ar putea explica de ce substanţa albă este de multe ori lezată selectiv în cazul nou-născuţilor prematuri. Page 21
22 Excitotoxicitatea Activarea excesivă a neurotransmisiei glutamatergice duce la moarte celulară. Celulele precursoare ale oligodendrocitelor conţin receptori glutamatergici (NMDA, AMPA) şi receptori pentru acid kainic. Datele experimentale indică faptul că blocada acestor receptori protejează împotriva leziunilor hipoxic-ischemice ale substanţei albe. Producţia de NO de către neuronii rezistenţi la leziunile hipoxic-ischemice depinde de cuplarea şi activarea receptorilor postsinaptici pentru NMDA şi de intrarea calciului în celulele de la nivelul talamusului şi ganglionilor bazali. Când oxidul nitric este produs în exces în aceste regiuni în timpul unei perioade de stres oxidativ, aceasta contribuie la producţia de radicali liberi. Totuşi, neuronii imaturi producători de oxid nitric sunt ei înşişi rezistenţi atât la leziunea hipoxic-ischemică, cât şi la excitotoxicitatea mediată de NMDA. Aceste celule devin vulnerabile pe măsură ce se maturizează. În regiunile unde există receptori NMDA imaturi, cum ar fi ganglionii bazali, neuronii care produc NO-sintetază sunt abundenţi. Eliminarea acestor neuroni şi întreruperea complexului postsinaptic care leagă NMDA la aceştia determină reducerea leziunii ischemice. Page 22
23 Inflamaţia Infecţia maternă se asociază cu leziuni ale substanţei albe în cazul creierului imatur. Corioamniotita a fost sugerată ca fiind un factor de risc independent pentru paralizia cerebrală în cazul nou-născuţilor la termen, din cauza creşterii antenatale a expresiei citokinelor pro-inflamatorii (IL- 1β, IL-6, IL-9) în lichidul amniotic, în circulaţia fetală şi în LCR. Acumularea neutrofilelor la nivelul vaselor sanguine cerebrale şi activarea acestora par să fie verigi de legătură între expunerea la infecţie in utero şi leziunea cerebrală ischemică. Inflamaţia este, pe de altă parte, provocată de necroza neuronală, un proces pasiv de edemaţiere celulară, distrugere a organitelor celulare şi pierdere a integrităţii membranare. Inflamaţia duce la creşterea nivelului de glutamat, care la rândul său induce apoptoză. Page 23
24 Apoptoza Moartea celulară programată este un proces activ, care implică activarea cascadei caspazelor, un pas cheie în fragmentarea ADN-ului. Cascada caspazelor poate fi activată pe cale intrinsecă sau extrinsecă. Mecanismul intrinsec sau calea dependentă de mitocondrii activează caspazele 3 şi 9, fiind declanşat de eliberarea de citocrom C din mitocondrie şi este controlat de familia de receptori Bcl-2. Mecanismul extrinsec activează caspaza 8 şi este declanşat de activarea receptorilor apoptotici de suprafaţă, un subgrup al superfamiliei receptorilor TNF. Apoptoza joacă un rol important în evoluţia leziunilor hipoxic-ischemice cerebrale la nou-născut şi poate fi chiar mai importantă decât necroza în faza postlezională. Page 24
25 Aspectele fiziopatologice ale injuriei hipoxic-ischemice diferă la nounăscutul prematur faţă de nou-născutul la termen în principal din cauza gradului diferit de maturaţie a vascularizaţiei cerebrale, severităţii şi duratei insultei hipoxic-ischemice induse de asfixie. Impactul lezional maxim al hipoxiei are loc la nivelul zonelor de hipervascularizaţie, care la făt şi nou-născutul prematur se află predominant în zonele germinative periventriculare şi posibil cerebeloase, iar la nou-născutul la termen predomină la nivel cortical. Page 25
26 Forme clinice APNEE PRIMARĂ = Asfixie albastră: Apariţia respiraţiilor neregulate, rapide, urmate de gasping şi oprirea completă a respiraţiilor pe o perioadă de aproximativ 1 minut însoţită de scăderea FC la aproximativ 100 bătăi pe minut. Nou-născutul este cianotic, cu prezenţa pulsaţiilor la nivelul cordonului ombilical, cu prezenţa unor mişcări spontane la nivelul buzelor şi pleoapelor, cu TA normală sau uşor crescută. O simplă stimulare prin introducerea sondei de aspiraţie sau/şi stimulare tactilă poate produce gaspuri sau reluarea respiraţiei APNEEA SECUNDARĂ = Asfixie albă: Apar gaspuri profunde, respiraţiile devin din ce în ce mai slabe, copilul prezintă un ultim gasp şi intră în apnee secundară. FC scade chiar până la 0, la fel şi tensiunea arterială, nou-născutul prezintă tegumente palid-cenuşii, hipotonie marcată, pulsaţii slabe sau absente la nivelul cordonului ombilical, nu răspunde la stimuli Trebuie iniţiată ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască şi uneori administarea medicaţiei pentru îmbunătăţirea perfuziei tisulare. Page 26
27 Forme clinice Durata apneei secundare se corelează direct cu severitatea leziunilor cerebrale hipoxic ischemice generatoare de leziuni neurologice. Hipoxia fetală poate produce atât apnee primară cât şi apnee secundară, la naştere neputându-se face o distincţie clinică netă între apneea primară şi apneea secundară. În ambele situaţii nou-născutul nu respiră şi frecvenţa cardiacă este scăzută. Un nou-născut apneic la naştere trebuie întotdeauna considerat în apnee secundară şi iniţiată reanimarea, de acest lucru depinzând complicaţiile postasfixice. Page 27
28 Diagnostic Asfixia perinatală poate fi decelată atât prenatal cât şi intra sau postpartum: Fetal: evidenţierea suferinţei fetale cardiotocografie Page 28 modificarea bătăilor cordului fetal, anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal oxigenarea fetală activitatea sistemului nervos central. Studiile Doppler permit studiul fluxului sanguin prin artera ombilicală şi a fluxului cerebral fetal. În cursul sarcinii fluxul uterin sanguin este crescut, cu rezistenţă periferică minimă ca urmare a efectelor estrogenilor asupra circulaţiei uterine. Dacă rezistenţa periferică creşte mult, fluxul în diastolă se reduce mult ajungând la 0, ceea ce se asociază cu întârziere în creşterea intrauterină, moarte fetală intrauterină, asfixie la naştere. Perinatal: se referă la factorii de risc perinatali.
29 Diagnostic Postnatal: 1. Evidenţierea apneii la naştere absenţa instalării primei respiraţii scor Apgar scăzut 2. Evaluarea stării de conştienţă a nou-născutului - poate varia de la hiperexcitabilitate, la obnubilare, letargie, stupor şi comă. 3. Evidenţierea perturbării la nivelul altor organe şi sisteme: Renal: Oligoanurie, modificarea ureei, creatininei, azotului neproteic. Cord: Miocardiopatie posthipoxică cu diferite manifestări clinice până la insuficienţă cardiacă Ficat: Alterarea enzimelor hepatice Page 29
30 Diagnostic 4. Explorări paraclinice: Modificarea echilibrului acido-bazic în sângele din cordon: ph < 7 acidoză metabolică cu exces de baze peste 11, HCO 3 < 18 mmol/l (atenţie, valoarea bicarbonatului se stabilizează după ore!). PaO2 scăzută (hipoxie de diferite grade), PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie). Determinările ulterioare ale echilibrului acido-bazic din sânge arterial sau sânge capilar arterializat (prin încălzirea locului de recoltare) pot stabili gravitatea asfixiei. Monitorizarea TA. Valori normale la nou-născutul la termen între mmhg, iar la nou-născutul prematur între mmhg, cu tensiunea medie (MAP) peste 30 mmhg indiferent de vârsta de gestaţie sau postnatală. Postasfixic, frecvent se poate întâlni hipotensiune (MAP sub 30 mmhg). Page 30
31 Diagnostic Determinarea glicemiei: în general hipoglicemie (sub 40 mg% indiferent de vârsta de gestaţie şi vârsta postnatală), care poate accentua leziunile cerebrale. Determinarea calcemiei: în general hipocalcemie (nivelul calciului seric sub 7 mg% şi nivelul calciului ionic sub 3 mg%). Ionograma sanguină poate arăta hiperpotasemie, hiponatremie, hipercloremie. Dozarea ureei, acidului uric, creatininei şi azotului neproteic pot fi crescute (azot neproteic BUN peste 15 mg% şi creatinina peste 1,50 mg%) suferinţa renală în cadrul asfixiei. Determinări hematologice: hemoglobina şi hematocritul pot fi modificate în cadrul suferinţei hematologice postasfixice. Determinarea transaminazelor poate arăta suferinţa hepatică postasfixică. Determinarea lactat-dehidrogenazei (LDH) si creatin-kinazei (CK) Page 31
32 Diagnostic Evaluarea sistemului antioxidant: activitatea enzimelor antioxidante (glutation peroxidaza, glutation reductaza, glutation transferaza, superoxid dismutaza), raportul glutation redus (GSH)/glutation oxidat (GSSG), activitatea componentelor antioxidante cu greutate moleculară mică (vitaminele C, E) Radiografia cardio-pulmonară - modificări caracteristice bolii membranelor hialine, aspiraţiei de meconiu, cu mărirea de volum a cordului în cadrul suferinţei posthipoxice cardiace. ECG - modificări de repolarizare prin ischemie miocardică. EEG - modificările normale fiziologice în perioada neonatală pot fi interpretate ca modificări patologice. Echografie transfontanelară, CT şi RMN - depistarea complicaţiilor neurologice postasfixice (edem, leucomalacie, infarcte cerebrale, hemoragii, etc). Page 32
33 Diagnostic pozitiv 1. Anamneză maternă - factori de risc prenatali; 2. Diagnostic antepartum prin cardiotocografie; 3.Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primară şi secundară, modificări neurologice, cardiace, renale, scor Apgar sub 3 la 5 şi 10 minute. 4.Modificări paraclinice, cea mai importantă modificare care pune diagnosticul de asfixie este ph-ul din cordon sub 7. Page 33
34 Diagnostic diferenţial Asfixia perinatală Scor Apgar sub 7 Depresia neonatală Scor Apgar sub 7 Absenţa instalării primei respiraţii Absenţa instalării primei respiraţii ph sub 7 ph normal Page 34
35 Insuficienţă cardiacă Modificări organice în asfixia perinatală ASFIXIE PERINATALĂ PaCO2 PaO2 Hipoxemie cerebrală Leziuni cerebrale Inhibarea centrilor termoreglării ph Hipotermie ATP Activitate enzimatică Vasoconstricţie arterială: Pat vascular periferic Pat vascular mezenteric EUN, necroză hepatică Pat vascular renal Necroză tisulară acută Pat vascular pulmonar Nivelul extracelular de K+ creşte Sinteza de surfactant scade Acumularea intracelulară de CO2 Acidoză intra şi extracelulară BMH Page 35 Disfuncţie miocardică
36 Leziunile cerebrale post-asfixice Leziunile neurologice sunt dobândite în urma unei perioade de aport inadecvat de oxigen în timpul travaliului. După naştere, creierului nou-născutului trece printr-o serie de modificări în cadrul encefalopatiei neonatale. Aceasta devine evidentă după câteva ore de viaţă prin lipsa răspunsului la stimuli, anomalii ale posturii, mişcări atipice şi chiar convulsii. Fazele clinice ale encefalopatiei neonatale (Sarnat şi Sarnat): Uşoară, recuperarea este integrală, fără consecinţe pe termen lung; Moderată, mai greu de definit. Aproximativ 20% dintre nou-născuţi vor deceda sau vor suferi sechele majore. Dintre ceilalţi 80%, majoritatea par a avea un prognostic bun, dar există dovezi că pot apărea probleme semnificative de învăţare şi comportamentale la vârsta şcolară; Severă, cu risc major de dezvoltare a sechelelor, în special în absenţa ameliorării în primele 48 de ore. În cazurile severe, reflexul de supt şi deglutiţia sunt afectate şi creşterea cerebrală este redusă. Sechelele sunt reprezentate de obicei de paralizia cerebrală atetoidă sau spastică, probleme de învăţare, epilepsie, cecitate, surditate. Page 36
37 Sindromul postasfixic Afectarea cardiacă Ischemie tranzitorie miocardică cu semne clinice de detresă respiratorie progresivă de la naştere, insuficienţă cardiacă congestivă. Semne clinice: cianoză centrală, tahipnee, raluri pulmonare, discretă hepatosplenomegalie. Caracteristic - suflu sistolic pe marginea stângă a sternului. În formele severe se dezvoltă hipotensiune sistemică şi creşte presiunea venoasă centrală. În stările critice poate apare şoc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremităţi, TRC > 3 secunde, importantă hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop. Examen radiologic cardiomegalie, ECG modificări ischemice, Echocardiografia, echocardiografia Doppler regurgitare tricuspidiană şi mitrală. Complicaţii gastro-intestinale Ischemie intestinală care se poate complica cu EUN. Page 37
38 Sindromul postasfixic Complicaţii pulmonare Creşterea rezistenţelor pulmonare, Hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de coagulare, Edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive, Inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, cu instalarea bolii membranelor hialine, Aspiraţie de meconiu Complicaţiile hepatice Focare de necroză hepatică, Tulburări ale proceselor enzimatice hepatice, Deficienţe ale factorilor de coagulare vitamino-k dependente, nereversibile prin tratamentul cu vitamină K. Complicaţii hematologice Poliglobulie/anemie, Fenomene de coagulare vasculară diseminată Page 38
39 Sindromul postasfixic Complicaţii renale Necroză tubulară acută, Necroză corticală sau/şi medulară acută, tromboză de venă renală. Iniţial insuficienţa este prerenală şi se rezolvă de obicei în 4-5 zile după sindromul postasfixic dacă se intervine prompt, sau se transformă în insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie. Nou-născutul poate prezenta oligoanurie pe o perioadă de 24 de ore, foarte rar după 24 de ore. Persistenţa oliguriei peste această perioadă este însoţită de multiple injurii organice. Monitorizarea azotului neproteic, a ureei şi creatininei, a Na + şi K + seric, a concentraţiei urinare de Na + şi K + sunt explorările ce ne vor confirma insuficienţa renală acută. Tulburări de termoreglare Hipoxia are acţiune inhibitorie asupra centrilor termoreglării, făcând dificilă adaptarea la mediul termic extern al acestor nou-născuţi (hipertermie, dar mai ales hipotermie). Page 39
40 Tratament Tratamentul profilactic este de bază şi implică prevenirea asfixiei intrauterine prin: recunoaşterea factorilor de risc, monitorizare fetală antepartum şi pe parcursul travaliului, reanimare promptă în sala de naştere Tratament suportiv: Confort termic Ventilaţie adecvată, Prevenirea hipoxemiei, hipercapniei, hiperamoniemiei, Menţinerea unei perfuzii optime, Menţinerea glicemiei în limite normale, Controlul convulsiilor, Evitarea supraîncărcării cu fluide. Page 40
41 Tratament Strategii terapeutice experimentale: Terapie antioxidantă Blocarea radicalilor liberi Creşterea capacităţii antioxidante Chelatori de fier: deferoxamină Scavengeri ai speciilor reactive de oxigen: melatonină, vitamina C (100 mg/kgc/zi), catalază, SOD, glutation peroxidază, N-acetil-cisteină, manitol Inhibitori ai xantin-oxidazei: allopurinol ( mg/kgc) Inhibitori ai peroxidării lipidelor: lazaroide, vitamina E, purpurogalin, triterpine, gingko biloba Agenţi reducători ai formării de radicali liberi: eritropoietină ( UI/kgc), fenobarbital (40 mg/kgc) Inhibitori ai NO-sintetazei: aminoguanidină, 7-nitroindazol, L-arginină Page 41
42 Tratament Antagonişti ai mediatorilor inflamaţiei: antagonişti ai PAF, inhibitori COX (ibuprofen, indometacin), glucocorticoizi, IL-10 Alte efecte antioxidante: aminofilină, Cu, Zn, Se, tianeptină. Terapie care limitează excitotoxicitatea: Antagonişti ai receptorilor aminoacizilor excitatori (NMDA): ketamina, dizocilipină (MK 801), topiramat, MgSO4 ( mg/kgc), xenon Canabinoizi scad expresia glutamatului, citokinelor, eliberarea de NO şi influxul intracelular de calciu Blocanţi ai canalelor de calciu: flunarizină, nimodipină Hipotermia cerebrală/generalizată uşoară (1-3 C) moderată (4-6 C) scade la nivel cerebral consumul de oxigen şi rata de utilizare a energiei Anti-inflamatoare: minociclina are efecte anti-inflamatorii la nivelul microgliei, modulează activarea celulelor sistemului imun, eliberarea de NO. Page 42
43 Tratament Inhibitori ai apoptozei: inhibitori ai poli-adn-riboz-polimerazei (PARP), inhibitori ai calpainei, inhibitori ai caspazei 3 Factori neurotrofici (NGF, IGF-1, VEGF) Terapia cu celule stem neurale Page 43
44 Tratament Hipoxie/ischemie Glicoliză anaerobă Adenozină ATP lactat Hipoxantină Inhibitori de xantinoxidază (allopurinol) Ca ++ intracelular Hipotermie cerebrală EPO Xantină Radicali liberi Blocanţi ai rec. NMDA MgSO 4 Activarea lipazelor activare NOS eliberare NO AGL concentraţia de acid arahidonic Radicali liberi Page 44 Radicali liberi Antagonişti ai radicalilor liberi SOD
45 Strategii de neuroprotecţie faza de reperfuzie Mediatori lezionali Management actual Strategii experimentale Hiperoxemia vasoconstricţie şi eliberarea ROS Acumularea şi adeziunea PMN Acumularea citokinelor proinflamatorii Inflamaţie Livrarea deficitară a substratului Eliberarea de mediatori de către organele afectate Activarea cascadei coagulării Page 45 Controlul administrării de oxigen, evitarea hipervâscozităţii Evitarea hipoperfuziei periferice Evitarea hipertermiei la nivelul extremităţii cefalice Menţinerea normoglicemiei Scavengeri ai radicalilor liberi, chelatori de metale, antagonişti ai endotelinei Prevenirea secreţiei, adeziunii şi activării PMN Antagonişti ai Tx, COX, PL-A2, IL-1 Hipotermie cerebrală/generalizată Fructoză-1,6-Difosfat, acetil-l-carnitină, corpi cetonici Allopurinol, antagonişti ai complementului
46 Strategii de neuroprotecţie faza latentă de recuperare Mediatori lezionali Management actual Strategii experimentale Inflamaţia Oxidul nitric Calciu citosolic Aminoacizi excitatori Radicali liberi de oxigen Proteaze Page 46 Hipotermie prelungită Inhibitori specifici ai NOsintetazei neuronale Blocanţi ai canalelor neuronale de calciu Antagonişti ai receptorilor NMDA Inhibitori ai eliberării de glutamat Inhibitori ai transportului adenozinei Scavengeri ai radicalilor liberi, chelatori de metale, inhibitori ai xantin-oxidazei Inhibitori ai calpainei
47 Strategii de neuroprotecţie faza secundară de prăbuşire Mediatori lezionali Apoptoza Oxid nitric/peroxinitrit Aminoacizi excitatori Management actual Strategii experimentale Inhibitori ai caspazelor Factori neurotrofici Inhibitori specifici ai NOsintetazei neuronale Antagonişti ai receptorilor NMDA Inhibitori ai eliberării de glutamat Inhibitori ai transportului adenozinei Convulsii Fenobarbital Fenobarbital profilactic Page 47
48 Tratamentul specific al complicaţiilor Edemul cerebral: restricţia de lichide între ml/kg/zi inducerea alcalozei prin hiperventilaţie sau administarea de bicarbonat până la un ph de sub 7,60 folosirea glucocorticoizilor este controversată, aceştia putând produce mai multe efecte secundare (HTA, hiperglicemie, infecţii) decât efecte benefice administrarea agenţilor osmotici cum este manitolul este controversată Hemoragia şi infarctele cerebrale: Fenobarbital în doză unică de 40 mg/kg imediat după insulta asfixică datorită efectelor antioxidante Alţi antioxidanţi: acid ascorbic 100 mg/kgc, allopurinol 160 mg/kgc, indometacin 0,1 mg/kgc în primele 4 ore de la episodul postasfixic, vitamina E, 30 UI/kgc/zi timp de 3 zile. Page 48
49 Tratamentul specific al complicaţiilor Tratamentul convulsiilor: De primă intenţie se foloseşte fenobarbitalul sodic administrat i.v. în 20 mg/kg doză de atac, putându-se repeta doza până la o doză totală de 40 mg/kg, urmată de o doză de întreţinere de 3 mg/kg la 12 ore sau chiar la 24 ore. În lipsa fenobarbitalului sodic se utilizează fenobarbital cu administrare i.m. Clonazepamul mg/kg în doză de atac, urmată de perfuzie i.v. continuă cu 10 mcg/kg/oră. Alte anticonvulsivante: - diazepam 0,1-0,3 mg/kg doză de atac, cu risc de a produce stop cardiorespirator. - fenitoin, 20 mg/kg doză de atac, urmată de o doză de întreţinere de 10 mg/kg. Page 49
50 Tratamentul specific al complicaţiilor Tratamentul sechelelor cardiace - restricţie lichidiană, administrarea de oxigen, combaterea acidozei, administrarea de agenţi cardiotonici de tipul dopaminei şi dobutaminei. Se începe cu doze de 5-10 μg/kg/min dopamină, ajungându-se la μg/kg/min. Uneori este necesară folosirea dobutaminei în perfuzie continuă, între 5-20 μg/kg/min, în asociere cu dopamină.se mai poate folosi izoproterenolul ca β1 şi β2 agonist în tratamentul cardiomiopatiei posthipoxice la NN prematur, în doză de 0,05-0,50 μg/kg/min. Hipotensiune refractară epinefrină 0,05 0,50 mg/kg/min. Hipertensiune pulmonară nitroprusiat de Na. IC congestivă digoxin mg/kg (50% din doză la prima adminstrare urmată de 2 administrări a câte 25% din doză la interval de 8 ore), urmată de doza de întreţinere care reprezintă 20% din doza de atac. Page 50
51 Tratamentul specific al complicaţiilor Tratamentul afectării renale: Insuficienţa renală acută este comună şi este cauzată de necroza medulară acută, necroza corticală sau medulară sau tromboza de venă renală. Terapia cu fluide şi corecţia electrolitică sunt de obicei suficiente, alături de administrarea unei singure doze de furosemid de 1 mg/kg/doză, după corecţia volemică şi eventual susţinere tensională cu dopamină 2 mcg/kg/min. Foarte rar se ajunge la dializă peritoneală. Complicaţiile pulmonare (hipertensiunea pulmonară, pneumotorax, boala membranelor hialine, aspiraţia de meconiu) necesită tratamente specifice. Tratamentul complicaţiilor hematologice: Poliglobulia, o complicaţie comună a asfixiei, este asociată frecvent cu creşterea rezistenţei pulmonare. Terapia poate fi făcută cu administrare de lichide i.v. sau exsanguinotransfuzie cu plasmă proaspătă congelată pentru a menţine hematocritul venos la 45-50%. Page 51
52 Factori negativi de prognostic Factori generali Complicaţii obstetricale urmate de Apgar la 5 minute < 5 şi semne de EN ph din cordonul ombilical < 7 Greutate mică la naştere (<2500g) Microcefalie la naştere Scor Apgar < 3 la 5 minute şi după aceea Convulsii neonatale Debut precoce Persistente sau dificil de tratat Modificări RMN Oligurie > 36 ore Page 52
53 Factori de prognostic Imagistică ETF hemoragie CT hemoragie, hipodensitate RMN hemoragie, atrofie cerebrală Date neurofiziologice EEG voltaj scăzut, linie izoelectrică prognostic prost Markeri biochimici Creşterea CK (valoare mai mare dacă determinarea este realizată din LCR) Creşterea LDH Modificarea balanţei oxidanţi/antioxidanţi (SOD, glutation peroxidaza, capacitatea antioxidantă totală, Fe seric, calcemia) Creşterea citokinelor proinflamatorii Page 53
54 Factori clinici de prognostic Reactivitate neurologică scăzută după prima zi de viaţă Nevoie de incubator mai mult de 3 zile la nou-născutul la termen Alimentaţie prin gavaj la nou-născutul la termen Reflex de supt slab Hipo- sau hipertonia creştere a incidenţei paraliziei cerebrale de ori Plânsul scâncit creştere a incidenţei paraliziei cerebrale de ori Paralizia facială creştere a incidenţei paraliziei cerebrale de 18 ori Dificultăţi respiratorii EHI formă medie prognostic bun EHI formă uşoară, dificil de prognozat; prognostic prost dacă durează mai mult de 5 zile EHI formă severă, asociată cu stupor/comă: prognostic prost, mortalitate crescută Page 54
55 Factori de risc Factori de risc Risc de a dezvolta paralizie cerebrală Riscul de deces după un an de viaţă Encefalopatie neonatală + convulsii neonatale + scor Apgar > 5 la 5 minute Encefalopatie neonatal + convulsii neonatale + scor Apgar < 5 la 5 minute 10% 29% 55% 33% Apgar 3 la 5 minute 4,7% Apgar 3 la 10 minute 17% 69% Apgar 3 la 15 minute 36% 69% Apgar 3 la 20 minute 57% 69% Convulsii neonatale 11,6% 30% Reanimare > 5 minute + convulsii neonatale 46% 56% Page 55 (Sursa: National Collaborative Perinatal Project)
56 Evoluţie Durata convulsiilor Incidenţa paraliziei cerebrale Incidenţa epilepsiei 1 zi 7% 11% 2 zile 15% 22% 3 zile 25% 25% > 3 zile 46% 40% Debutul convulsiilor Rata mortalităţii < 12 ore 53% ore 39% ore 37% 2 7 zile 31% 7 28 zile 19% (Sursa: National Collaborative Perinatal Project) Page 56
57 Urmărirea nou-născutului cu asfixie perinatală la domiciliu Complicaţii tardive: Convulsii recurente; Coeficient de inteligenţă mai scăzut; Abilităţi cognitive deficitare, cu evoluţie neuropsihologică înrăutăţită; Probleme comportamentale; Paralizie cerebrală infantilă (diplegie/tetraplegie spastică); Retard mental sever; Tulburări auditive până la surditate; Tulburări vizuale până la orbire, prin atrofie de nerv optic. Page 57
58 Urmărirea nou-născutului cu asfixie perinatală la domiciliu Evaluarea creşterii La nou-născutul cu risc, urmărirea greutăţii şi în general a parametrilor antropometrici se va raporta la curbele de creştere extrauterină. Nou-născuţii cu asfixie severă au risc crescut de a prezenta creştere deficitară în primii doi ani de viaţă, din cauza perioadei prelungite de alimentaţie parenterală totală. Urmărirea perimetrului cranian este un factor predictiv în cazul nounăscuţilor cu asfixie perinatală. Ritmul de creştere a PC frecvent depăşeşte ritmul de creştere în greutate şi în lungime. O creştere ce depăşeşte 1,25 cm/săptămână atrage atenţia asupra hidrocefaliei. După vârsta de luni, PC creşte numai cu 0,1-0,4 cm/lună. Page 58
59 Urmărirea nou-născutului cu asfixie perinatală la domiciliu Evaluarea toleranţei digestive Monitorizarea semnelor de intoleranţă este obligatorie, unele semne putând fi complicaţii minore ce răspund la adaptarea îngrijirilor, iar altele pot fi majore şi necesită tratament medical. Intubaţia prelungită şi inserţia repetată a sondei de gavaj poate determina aversiune faţă de alimentaţia orală disfagie condiţionată (Pinelli 2005) Perturbări ale reflexului de supt sau ale coordonării supt/deglutiţie se pot manifesta prin: muşcături ale mamelonului/tetinei, mişcări anormale ale limbii, hipersalivaţie. Page 59
60 Urmărirea nou-născutului cu asfixie perinatală la domiciliu Evaluarea neurologică Tonus şi mişcări Reflexe Aspecte neurocomportamentale Postura; Reculul membrelor superioare şi inferioare; Unghiul popliteu; Controlul capului; Suspensie ventrală; Mişcări spontane. Reflexul Moro; Reflexul de supt; Reflex de apucare palmar; Reflexul de rotaţie. Plâns; Excitabilitate; Mişcări oculare; Orientare; Stare de alertă; Reacţii la mediu Page 60
61 Urmărirea nou-născutului cu asfixie perinatală la domiciliu Semne de alarmă: Iritabilitate persistentă; Tremurături persistente; Convulsii; Dificultăţi de alimentaţie; Postura persistent asimetrică; Opistotonus; Hipotonie generalizată; Plâns anormal - pătrunzător, imposibil de calmat/monoton, discontinuu, slab; Status de plâns sau somn continuu, fără perioade de veghe liniştită; Fontanela anterioară în tensiune; Page 61
Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate.
Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Fie p, q N. Fie funcţia f : D R p R q. Avem următoarele
Διαβάστε περισσότεραa. 11 % b. 12 % c. 13 % d. 14 %
1. Un motor termic funcţionează după ciclul termodinamic reprezentat în sistemul de coordonate V-T în figura alăturată. Motorul termic utilizează ca substanţă de lucru un mol de gaz ideal având exponentul
Διαβάστε περισσότεραBIOELECTROGENEZA DEFINIŢIEIE CAUZE: 1) DIFUZIA IONILOR PRIN MEMBRANĂ 2) FUNCŢIONAREA ELECTROGENICĂ A POMPEI DE Na + /K + 3) PREZENŢA ÎN CITOPLASMĂ A U
PROPRIETĂŢI ELECTRICE ALE MEMBRANEI CELULARE BIOELECTROGENEZA DEFINIŢIEIE CAUZE: 1) DIFUZIA IONILOR PRIN MEMBRANĂ 2) FUNCŢIONAREA ELECTROGENICĂ A POMPEI DE Na + /K + 3) PREZENŢA ÎN CITOPLASMĂ A UNOR MACROIONI
Διαβάστε περισσότερα(a) se numeşte derivata parţială a funcţiei f în raport cu variabila x i în punctul a.
Definiţie Spunem că: i) funcţia f are derivată parţială în punctul a în raport cu variabila i dacă funcţia de o variabilă ( ) are derivată în punctul a în sens obişnuit (ca funcţie reală de o variabilă
Διαβάστε περισσότεραCurs 2 DIODE. CIRCUITE DR
Curs 2 OE. CRCUTE R E CUPRN tructură. imbol Relația curent-tensiune Regimuri de funcționare Punct static de funcționare Parametrii diodei Modelul cu cădere de tensiune constantă Analiza circuitelor cu
Διαβάστε περισσότερα10. STABILIZATOAE DE TENSIUNE 10.1 STABILIZATOAE DE TENSIUNE CU TANZISTOAE BIPOLAE Stabilizatorul de tensiune cu tranzistor compară în permanenţă valoare tensiunii de ieşire (stabilizate) cu tensiunea
Διαβάστε περισσότεραDCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ
DCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ I. Indicația terapeutică 1. Tratamentul anemiei şi simptomelor asociate la pacienţii adulţi cu cancer (tumori solide, limfoame maligne, mielom multiplu), la care se
Διαβάστε περισσότεραPlanul determinat de normală şi un punct Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Planul determinat de 3 puncte necoliniare
1 Planul în spaţiu Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru 2 Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Fie reperul R(O, i, j, k ) în spaţiu. Numim normala a unui plan, un vector perpendicular pe
Διαβάστε περισσότεραDISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE
DISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE ABSTRACT. Materialul prezintă o modalitate de a afla distanţa dintre două drepte necoplanare folosind volumul tetraedrului. Lecţia se adresează clasei a VIII-a Data:
Διαβάστε περισσότεραMetode iterative pentru probleme neliniare - contractii
Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii Problemele neliniare sunt in general rezolvate prin metode iterative si analiza convergentei acestor metode este o problema importanta. 1 Contractii
Διαβάστε περισσότεραAnaliza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM 1 electronica.geniu.ro
Analiza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM Seminar S ANALA ÎN CUENT CONTNUU A SCHEMELO ELECTONCE S. ntroducere Pentru a analiza în curent continuu o schemă electronică,
Διαβάστε περισσότεραValori limită privind SO2, NOx şi emisiile de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili
Anexa 2.6.2-1 SO2, NOx şi de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili de bioxid de sulf combustibil solid (mg/nm 3 ), conţinut de O 2 de 6% în gazele de ardere, pentru
Διαβάστε περισσότεραCurs 1 Şiruri de numere reale
Bibliografie G. Chiorescu, Analiză matematică. Teorie şi probleme. Calcul diferenţial, Editura PIM, Iaşi, 2006. R. Luca-Tudorache, Analiză matematică, Editura Tehnopress, Iaşi, 2005. M. Nicolescu, N. Roşculeţ,
Διαβάστε περισσότεραCurs 4 Serii de numere reale
Curs 4 Serii de numere reale Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Criteriul rădăcinii sau Criteriul lui Cauchy Teoremă (Criteriul rădăcinii) Fie x n o serie cu termeni
Διαβάστε περισσότερα1.7. AMPLIFICATOARE DE PUTERE ÎN CLASA A ŞI AB
1.7. AMLFCATOARE DE UTERE ÎN CLASA A Ş AB 1.7.1 Amplificatoare în clasa A La amplificatoarele din clasa A, forma de undă a tensiunii de ieşire este aceeaşi ca a tensiunii de intrare, deci întreg semnalul
Διαβάστε περισσότεραAplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal
Aplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal Principiul I al termodinamicii exprimă legea conservării şi energiei dintr-o formă în alta şi se exprimă prin relaţia: ΔUQ-L, unde: ΔU-variaţia
Διαβάστε περισσότεραREACŢII DE ADIŢIE NUCLEOFILĂ (AN-REACŢII) (ALDEHIDE ŞI CETONE)
EAŢII DE ADIŢIE NULEFILĂ (AN-EAŢII) (ALDEIDE ŞI ETNE) ompușii organici care conțin grupa carbonil se numesc compuși carbonilici și se clasifică în: Aldehide etone ALDEIDE: Formula generală: 3 Metanal(formaldehida
Διαβάστε περισσότερα4. CIRCUITE LOGICE ELEMENTRE 4.. CIRCUITE LOGICE CU COMPONENTE DISCRETE 4.. PORŢI LOGICE ELEMENTRE CU COMPONENTE PSIVE Componente electronice pasive sunt componente care nu au capacitatea de a amplifica
Διαβάστε περισσότερα5.5. REZOLVAREA CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE
5.5. A CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE PROBLEMA 1. În circuitul din figura 5.54 se cunosc valorile: μa a. Valoarea intensității curentului de colector I C. b. Valoarea tensiunii bază-emitor U BE.
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE TEST 2.3.3 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Acetilena poate participa la reacţii de
Διαβάστε περισσότεραMARCAREA REZISTOARELOR
1.2. MARCAREA REZISTOARELOR 1.2.1 MARCARE DIRECTĂ PRIN COD ALFANUMERIC. Acest cod este format din una sau mai multe cifre şi o literă. Litera poate fi plasată după grupul de cifre (situaţie în care valoarea
Διαβάστε περισσότερα5.1. Noţiuni introductive
ursul 13 aitolul 5. Soluţii 5.1. oţiuni introductive Soluţiile = aestecuri oogene de două sau ai ulte substanţe / coonente, ale căror articule nu se ot seara rin filtrare sau centrifugare. oonente: - Mediul
Διαβάστε περισσότεραFig Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36].
Componente şi circuite pasive Fig.3.85. Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36]. Fig.3.86. Rezistenţa serie echivalentă pierderilor în funcţie
Διαβάστε περισσότεραa. Caracteristicile mecanice a motorului de c.c. cu excitaţie independentă (sau derivaţie)
Caracteristica mecanică defineşte dependenţa n=f(m) în condiţiile I e =ct., U=ct. Pentru determinarea ei vom defini, mai întâi caracteristicile: 1. de sarcină, numită şi caracteristica externă a motorului
Διαβάστε περισσότεραV O. = v I v stabilizator
Stabilizatoare de tensiune continuă Un stabilizator de tensiune este un circuit electronic care păstrează (aproape) constantă tensiunea de ieșire la variaţia între anumite limite a tensiunii de intrare,
Διαβάστε περισσότεραCurs 14 Funcţii implicite. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi"
Curs 14 Funcţii implicite Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Fie F : D R 2 R o funcţie de două variabile şi fie ecuaţia F (x, y) = 0. (1) Problemă În ce condiţii ecuaţia
Διαβάστε περισσότεραInsuficienţa respiratorie acută partea I Curs nr. 1
Insuficienţa respiratorie acută partea I Curs nr. 1 Definiţie Este incapacitatea de a realiza schimburile eficiente de gaze respiratorii (O2 şi CO2) Insuficienţă de oxigenare: PaO2 Insuficienţă ventilatorie:
Διαβάστε περισσότεραIdentificarea dezechilibrelor metabolismului glucozei Identificarea nou-nascutilor cu risc pentru dezvoltarea unei tulburari ale metabolismului
Identificarea dezechilibrelor metabolismului glucozei Identificarea nou-nascutilor cu risc pentru dezvoltarea unei tulburari ale metabolismului glucozei Cunoasterea conduitei terapeutice in modificarile
Διαβάστε περισσότεραriptografie şi Securitate
riptografie şi Securitate - Prelegerea 12 - Scheme de criptare CCA sigure Adela Georgescu, Ruxandra F. Olimid Facultatea de Matematică şi Informatică Universitatea din Bucureşti Cuprins 1. Schemă de criptare
Διαβάστε περισσότερα5.4. MULTIPLEXOARE A 0 A 1 A 2
5.4. MULTIPLEXOARE Multiplexoarele (MUX) sunt circuite logice combinaţionale cu m intrări şi o singură ieşire, care permit transferul datelor de la una din intrări spre ieşirea unică. Selecţia intrării
Διαβάστε περισσότεραa n (ζ z 0 ) n. n=1 se numeste partea principala iar seria a n (z z 0 ) n se numeste partea
Serii Laurent Definitie. Se numeste serie Laurent o serie de forma Seria n= (z z 0 ) n regulata (tayloriana) = (z z n= 0 ) + n se numeste partea principala iar seria se numeste partea Sa presupunem ca,
Διαβάστε περισσότεραI. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare.
Capitolul 3 COMPUŞI ORGANICI MONOFUNCŢIONALI 3.2.ACIZI CARBOXILICI TEST 3.2.3. I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Reacţia dintre
Διαβάστε περισσότεραV.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile
Metode de Optimizare Curs V.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile Propoziţie 7. (Fritz-John). Fie X o submulţime deschisă a lui R n, f:x R o funcţie de clasă C şi ϕ = (ϕ,ϕ
Διαβάστε περισσότεραCapitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25
Capitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25 LAGĂRELE CU ALUNECARE!" 25.1.Caracteristici.Părţi componente.materiale.!" 25.2.Funcţionarea lagărelor cu alunecare.! 25.1.Caracteristici.Părţi componente.materiale.
Διαβάστε περισσότεραToleranta la anemie si triggerii de transfuzie
Toleranta la anemie si triggerii de transfuzie Serban M. Marinescu 217 Concentratia de Hb adecvata intr-o anumita situatie clinica, depinde de existenta unei cantitati suficiente de oxigen transportat
Διαβάστε περισσότεραRĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii transversale, scrisă faţă de una dintre axele de inerţie principale:,
REZISTENTA MATERIALELOR 1. Ce este modulul de rezistenţă? Exemplificaţi pentru o secţiune dreptunghiulară, respectiv dublu T. RĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii
Διαβάστε περισσότεραDiagnosticul si tratamentul convulsiilor neonatale
Diagnosticul si tratamentul convulsiilor neonatale Definitie Standard Convulsiile sunt manifestari clinice ale unor descarcari electrice paroxistice excesive si sincrone, datorate depolarizarii neuronilor
Διαβάστε περισσότεραIntegrala nedefinită (primitive)
nedefinita nedefinită (primitive) nedefinita 2 nedefinita februarie 20 nedefinita.tabelul primitivelor Definiţia Fie f : J R, J R un interval. Funcţia F : J R se numeşte primitivă sau antiderivată a funcţiei
Διαβάστε περισσότεραSisteme diferenţiale liniare de ordinul 1
1 Metoda eliminării 2 Cazul valorilor proprii reale Cazul valorilor proprii nereale 3 Catedra de Matematică 2011 Forma generală a unui sistem liniar Considerăm sistemul y 1 (x) = a 11y 1 (x) + a 12 y 2
Διαβάστε περισσότεραProiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie
FITRE DE MIROUNDE Proiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie P R Puterea disponibila de la sursa Puterea livrata sarcinii P inc P Γ ( ) Γ I lo P R ( ) ( ) M ( ) ( ) M N P R M N ( ) ( ) Tipuri
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 4 Amplificatoare elementare
Capitolul 4 mplificatoare elementare 4.. Etaje de amplificare cu un tranzistor 4... Etajul emitor comun V CC C B B C C L L o ( // ) V gm C i rπ // B // o L // C // L B ro i B E C E 4... Etajul colector
Διαβάστε περισσότεραFunctii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor
Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor. Fiind date doua multimi si spunem ca am definit o functie (aplicatie) pe cu valori in daca fiecarui element
Διαβάστε περισσότεραProblema a II - a (10 puncte) Diferite circuite electrice
Olimpiada de Fizică - Etapa pe judeţ 15 ianuarie 211 XI Problema a II - a (1 puncte) Diferite circuite electrice A. Un elev utilizează o sursă de tensiune (1), o cutie cu rezistenţe (2), un întrerupător
Διαβάστε περισσότεραFunctii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor X) functia f 1
Functii definitie proprietati grafic functii elementare A. Definitii proprietatile functiilor. Fiind date doua multimi X si Y spunem ca am definit o functie (aplicatie) pe X cu valori in Y daca fiecarui
Διαβάστε περισσότεραIII. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar seria modulelor divergentă.
III. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. Definiţie. O serie a n se numeşte: i) absolut convergentă dacă seria modulelor a n este convergentă; ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar
Διαβάστε περισσότερα5. FUNCŢII IMPLICITE. EXTREME CONDIŢIONATE.
5 Eerciţii reolvate 5 UNCŢII IMPLICITE EXTREME CONDIŢIONATE Eerciţiul 5 Să se determine şi dacă () este o funcţie definită implicit de ecuaţia ( + ) ( + ) + Soluţie ie ( ) ( + ) ( + ) + ( )R Evident este
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE TEST 2.5.2 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Radicalul C 6 H 5 - se numeşte fenil. ( fenil/
Διαβάστε περισσότεραMetode de interpolare bazate pe diferenţe divizate
Metode de interpolare bazate pe diferenţe divizate Radu Trîmbiţaş 4 octombrie 2005 1 Forma Newton a polinomului de interpolare Lagrange Algoritmul nostru se bazează pe forma Newton a polinomului de interpolare
Διαβάστε περισσότεραConice. Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea. U.T. Cluj-Napoca
Conice Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea U.T. Cluj-Napoca Definiţie: Se numeşte curbă algebrică plană mulţimea punctelor din plan de ecuaţie implicită de forma (C) : F (x, y) = 0 în care funcţia F este
Διαβάστε περισσότερα1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR
1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR a) Să se exprime densitatea apei ρ = 1000 kg/m 3 în g/cm 3. g/cm 3. b) tiind că densitatea glicerinei la 20 C este 1258 kg/m 3 să se exprime în c) Să se exprime în kg/m 3 densitatea
Διαβάστε περισσότεραSeminariile Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reziduurilor
Facultatea de Matematică Calcul Integral şi Elemente de Analiă Complexă, Semestrul I Lector dr. Lucian MATICIUC Seminariile 9 20 Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reiduurilor.
Διαβάστε περισσότεραAsupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 2006
Asupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 006 Mircea Lascu şi Cezar Lupu La cel de-al cincilea baraj de Juniori din data de 0 mai 006 a fost dată următoarea inegalitate: Fie x, y, z trei numere reale
Διαβάστε περισσότεραFENOMENE TRANZITORII Circuite RC şi RLC în regim nestaţionar
Pagina 1 FNOMN TANZITOII ircuite şi L în regim nestaţionar 1. Baze teoretice A) ircuit : Descărcarea condensatorului ând comutatorul este pe poziţia 1 (FIG. 1b), energia potenţială a câmpului electric
Διαβάστε περισσότεραSubiecte Clasa a VII-a
lasa a VII Lumina Math Intrebari Subiecte lasa a VII-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate
Διαβάστε περισσότεραLaborator 11. Mulţimi Julia. Temă
Laborator 11 Mulţimi Julia. Temă 1. Clasa JuliaGreen. Să considerăm clasa JuliaGreen dată de exemplu la curs pentru metoda locului final şi să schimbăm numărul de iteraţii nriter = 100 în nriter = 101.
Διαβάστε περισσότεραFiziologia fibrei miocardice
Fiziologia fibrei miocardice CELULA MIOCARDICĂ = celulă excitabilă având ca şi proprietate specifică contractilitatea Fenomene electrice ale celulei miocardice Fenomene mecanice ale celulei miocardice
Διαβάστε περισσότεραDefiniţia generală Cazul 1. Elipsa şi hiperbola Cercul Cazul 2. Parabola Reprezentari parametrice ale conicelor Tangente la conice
1 Conice pe ecuaţii reduse 2 Conice pe ecuaţii reduse Definiţie Numim conica locul geometric al punctelor din plan pentru care raportul distantelor la un punct fix F şi la o dreaptă fixă (D) este o constantă
Διαβάστε περισσότεραMetabolismul ionului de potasiu
Course: Metabolismul ionului de potasiu Country:Romania Speaker: Simona Mărgărit MD, PhD UMF Iuliu Haţieganu Cluj Napoca Generalitati principalul cation intracelular concentratie intracelulara 140-150
Διαβάστε περισσότεραII. 5. Probleme. 20 c 100 c = 10,52 % Câte grame sodă caustică se găsesc în 300 g soluţie de concentraţie 10%? Rezolvare m g.
II. 5. Problee. Care ete concentraţia procentuală a unei oluţii obţinute prin izolvarea a: a) 0 g zahăr în 70 g apă; b) 0 g oă cautică în 70 g apă; c) 50 g are e bucătărie în 50 g apă; ) 5 g aci citric
Διαβάστε περισσότεραMINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA MEDICINĂ ŞI FARMACIE ONACA ADRIANA GABRIELA
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA MEDICINĂ ŞI FARMACIE ONACA ADRIANA GABRIELA TEZĂ DE DOCTORAT STRESUL OXIDATIV ŞI COMPLICAŢIILE MICROVASCULARE
Διαβάστε περισσότεραCIRCUITE INTEGRATE MONOLITICE DE MICROUNDE. MMIC Monolithic Microwave Integrated Circuit
CIRCUITE INTEGRATE MONOLITICE DE MICROUNDE MMIC Monolithic Microwave Integrated Circuit CUPRINS 1. Avantajele si limitarile MMIC 2. Modelarea dispozitivelor active 3. Calculul timpului de viata al MMIC
Διαβάστε περισσότεραSEMINAR 14. Funcţii de mai multe variabile (continuare) ( = 1 z(x,y) x = 0. x = f. x + f. y = f. = x. = 1 y. y = x ( y = = 0
Facultatea de Hidrotehnică, Geodezie şi Ingineria Mediului Matematici Superioare, Semestrul I, Lector dr. Lucian MATICIUC SEMINAR 4 Funcţii de mai multe variabile continuare). Să se arate că funcţia z,
Διαβάστε περισσότερα11.3 CIRCUITE PENTRU GENERAREA IMPULSURILOR CIRCUITE BASCULANTE Circuitele basculante sunt circuite electronice prevăzute cu o buclă de reacţie pozitivă, folosite la generarea impulsurilor. Aceste circuite
Διαβάστε περισσότεραComponente şi Circuite Electronice Pasive. Laborator 3. Divizorul de tensiune. Divizorul de curent
Laborator 3 Divizorul de tensiune. Divizorul de curent Obiective: o Conexiuni serie şi paralel, o Legea lui Ohm, o Divizorul de tensiune, o Divizorul de curent, o Implementarea experimentală a divizorului
Διαβάστε περισσότεραP R O T O C O L CONDUITA ÎN SARCINA CU INCOMPATIBILITATE ÎN SISTEM RH
P R O T O C O L CONDUITA ÎN SARCINA CU INCOMPATIBILITATE ÎN SISTEM RH Evaluare şi diagnostic 1. Se indică determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei vizite prenatale.
Διαβάστε περισσότερα6 n=1. cos 2n. 6 n=1. n=1. este CONV (fiind seria armonică pentru α = 6 > 1), rezultă
Semiar 5 Serii cu termei oarecare Probleme rezolvate Problema 5 Să se determie atura seriei cos 5 cos Soluţie 5 Şirul a 5 este cu termei oarecare Studiem absolut covergeţa seriei Petru că cos a 5 5 5 şi
Διαβάστε περισσότεραSeminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare
Seminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare Noțiuni teoretice Criteriul Hurwitz de analiză a stabilității sistemelor liniare În cazul sistemelor liniare, stabilitatea este o condiție de localizare
Διαβάστε περισσότεραREDRESOARE MONOFAZATE CU FILTRU CAPACITIV
REDRESOARE MONOFAZATE CU FILTRU CAPACITIV I. OBIECTIVE a) Stabilirea dependenţei dintre tipul redresorului (monoalternanţă, bialternanţă) şi forma tensiunii redresate. b) Determinarea efectelor modificării
Διαβάστε περισσότερα4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici. Voltmetre electronice analogice
4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici oltmetre electronice analogice oltmetre de curent continuu Ampl.c.c. x FTJ Protectie Atenuator calibrat Atenuatorul calibrat divizor rezistiv R in const.
Διαβάστε περισσότεραa. 0,1; 0,1; 0,1; b. 1, ; 5, ; 8, ; c. 4,87; 6,15; 8,04; d. 7; 7; 7; e. 9,74; 12,30;1 6,08.
1. În argentometrie, metoda Mohr: a. foloseşte ca indicator cromatul de potasiu, care formeazǎ la punctul de echivalenţă un precipitat colorat roşu-cărămiziu; b. foloseşte ca indicator fluoresceina, care
Διαβάστε περισσότεραUnitatea atomică de masă (u.a.m.) = a 12-a parte din masa izotopului de carbon
ursul.3. Mării şi unităţi de ăsură Unitatea atoică de asă (u.a..) = a -a parte din asa izotopului de carbon u. a.., 0 7 kg Masa atoică () = o ărie adiensională (un nuăr) care ne arată de câte ori este
Διαβάστε περισσότεραOSMOZA. Dispozitiv experimental, definiţie
FENOMENE DE TRANSPORT OSMOZA Dispozitiv experimental, definiţie 1877 WILHELM PFEFFER 1845-1920 DEFINIŢIE: TRANSPORTUL MOLECULELOR DE SOLVENT PRINTR-O MEMBRANĂ SEMIPERMEABILĂ DINTR-O SOLUŢIE MAI DILUATĂ
Διαβάστε περισσότεραEsalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii.
Seminarul 1 Esalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii. 1.1 Breviar teoretic 1.1.1 Esalonul Redus pe Linii (ERL) Definitia 1. O matrice A L R mxn este in forma de Esalon Redus pe Linii (ERL), daca indeplineste
Διαβάστε περισσότεραSIGURANŢE CILINDRICE
SIGURANŢE CILINDRICE SIGURANŢE CILINDRICE CH Curent nominal Caracteristici de declanşare 1-100A gg, am Aplicaţie: Siguranţele cilindrice reprezintă cea mai sigură protecţie a circuitelor electrice de control
Διαβάστε περισσότεραBARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 28 mai 2012 (barajul 3)
BARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 8 mi 0 (brjul ) Problem Arătţi că dcă, b, c sunt numere rele cre verifică + b + c =, tunci re loc ineglitte xy + yz + zx Problem Fie şi b numere nturle nenule Dcă numărul
Διαβάστε περισσότεραΕμπορική αλληλογραφία Ηλεκτρονική Αλληλογραφία
- Εισαγωγή Stimate Domnule Preşedinte, Stimate Domnule Preşedinte, Εξαιρετικά επίσημη επιστολή, ο παραλήπτης έχει ένα ειδικό τίτλο ο οποίος πρέπει να χρησιμοποιηθεί αντί του ονόματος του Stimate Domnule,
Διαβάστε περισσότεραIMPLICATIILE FIZIOPATOLOGICE ALE DEGRADARII ECHILIBRULUI REDOX IN CANCER, DIABET ZAHARAT SI BOLI INFLAMATORII
2012 IMPLICATIILE FIZIOPATOLOGICE ALE DEGRADARII ECHILIBRULUI REDOX IN CANCER, DIABET ZAHARAT SI BOLI INFLAMATORII Stresul oxidativ este termenul folosit pentru afecţiunile produse de moleculele de oxigen
Διαβάστε περισσότεραCAPITOLUL 1. NOŢIUNI FUNDAMENTALE
CAPITOLUL 1. NOŢIUNI FUNDAMENTALE 1.1. Definiţia fiziopatologiei 1.2. Boala, complexul etiologic, reactivitate 1.3. Fiziopatologia principalelor mecanisme patogenetice 1.4. Fiziopatologia senescenţei 1.5.
Διαβάστε περισσότεραCURSUL 10. Fiziopatologia echilibrului acido-bazic. I. Homeostazia echilibrului acido-bazic
Obiective I. Homeostazia echilibrului acido-bazic II. Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice III. Anionii nedeterminaţi IV. Acidoza metabolică V. Alcaloza metabolică VI. Acidoza respiratorie VII.Alcaloza
Διαβάστε περισσότεραExamen. Site Sambata, S14, ora (? secretariat) barem minim 7 prezente lista bonus-uri acumulate
Curs 12 2015/2016 Examen Sambata, S14, ora 10-11 (? secretariat) Site http://rf-opto.etti.tuiasi.ro barem minim 7 prezente lista bonus-uri acumulate min. 1pr. +1pr. Bonus T3 0.5p + X Curs 8-11 Caracteristica
Διαβάστε περισσότεραSistemul cardiovascular
Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara Disciplina de Fiziologie Sistemul cardiovascular Cursul 2 Potenţiale membranare de repaus şi de acţiune în fibrele cardiace Carmen Bunu Tipuri
Διαβάστε περισσότεραCIRCUITE LOGICE CU TB
CIRCUITE LOGICE CU T I. OIECTIVE a) Determinarea experimentală a unor funcţii logice pentru circuite din familiile RTL, DTL. b) Determinarea dependenţei caracteristicilor statice de transfer în tensiune
Διαβάστε περισσότερα2.1 Sfera. (EGS) ecuaţie care poartă denumirea de ecuaţia generală asferei. (EGS) reprezintă osferă cu centrul în punctul. 2 + p 2
.1 Sfera Definitia 1.1 Se numeşte sferă mulţimea tuturor punctelor din spaţiu pentru care distanţa la u punct fi numit centrul sferei este egalăcuunnumăr numit raza sferei. Fie centrul sferei C (a, b,
Διαβάστε περισσότερα2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla
2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla DOMENIUL DE UTILIZARE Capacitate de până la 450 l/min (27 m³/h) Inaltimea de pompare până la 112 m LIMITELE DE UTILIZARE Inaltimea de aspiratie manometrică
Διαβάστε περισσότεραSERII NUMERICE. Definiţia 3.1. Fie (a n ) n n0 (n 0 IN) un şir de numere reale şi (s n ) n n0
SERII NUMERICE Definiţia 3.1. Fie ( ) n n0 (n 0 IN) un şir de numere reale şi (s n ) n n0 şirul definit prin: s n0 = 0, s n0 +1 = 0 + 0 +1, s n0 +2 = 0 + 0 +1 + 0 +2,.......................................
Διαβάστε περισσότεραAcizi carboxilici heterofuncționali.
Acizi carboxilici heterofuncționali. 1. Acizi carboxilici halogenați. R R 2 l l R 2 R l Acizi α-halogenați Acizi β-halogenați l R 2 2 l Acizi γ-halogenați Metode de obținere. 1. alogenarea directă a acizilor
Διαβάστε περισσότεραP R O T O C O L TOCOLIZA
P R O T O C O L TOCOLIZA I. INDICAŢIILE ŞI CONDIŢIILE DE INIŢIERE A TOCOLIZEI În momentul începerii terapiei tocolitice medicul trebuie să excludă următoarele două situaţii: mascarea unei patologii subiacente
Διαβάστε περισσότεραANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Januvia 100 mg comprimate filmate 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Fiecare comprimat conţine fosfat de sitagliptin
Διαβάστε περισσότεραRadicali liberi in sisteme biologice; efectele lor citogenetice. 1. Tipuri de radicali liberi
Radicali liberi in sisteme biologice; efectele lor citogenetice ROZALIA NITU *, DELIA-IRINA COROL **, N. TOMA *, *Institutul de Genetica, Universitatea din Bucuresti, Aleea Portocalelor, nr. 1-3, sector
Διαβάστε περισσότεραFIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
VI FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ACIDOBAZIC 1. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE phul ( log [H + ]) reprezintă gradul de aciditate sau de alcalinitate a unei soluţii. Această cifră este cuprinsă între 0 şi 14: de la
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE TEST 2.5.3 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Sulfonarea benzenului este o reacţie ireversibilă.
Διαβάστε περισσότεραsuplimente alimentare
Aceste produse sunt suplimente alimentare. Suplimentele alimentare nu trebuie să înlocuiască un regim alimentar variat şi echilibrat! de suplimente alimentare SUPLIMENTE ALIMENTARE 34 în cifre 9 Complex
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.4.ALCADIENE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.4.ALCADIENE TEST 2.4.1 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. Rezolvare: 1. Alcadienele sunt hidrocarburi
Διαβάστε περισσότεραSubiecte Clasa a VIII-a
Subiecte lasa a VIII-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul
Διαβάστε περισσότεραI X A B e ic rm te e m te is S
Sisteme termice BAXI Modele: De ce? Deoarece reprezinta o solutie completa care usureaza realizarea instalatiei si ofera garantia utilizarii unor echipamente de top. Adaptabilitate la nevoile clientilor
Διαβάστε περισσότεραStabilizator cu diodă Zener
LABAT 3 Stabilizator cu diodă Zener Se studiază stabilizatorul parametric cu diodă Zener si apoi cel cu diodă Zener şi tranzistor. Se determină întâi tensiunea Zener a diodei şi se calculează apoi un stabilizator
Διαβάστε περισσότεραOvidiu Gabriel Avădănei, Florin Mihai Tufescu,
vidiu Gabriel Avădănei, Florin Mihai Tufescu, Capitolul 6 Amplificatoare operaţionale 58. Să se calculeze coeficientul de amplificare în tensiune pentru amplficatorul inversor din fig.58, pentru care se
Διαβάστε περισσότεραREZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Mildronat 250 mg capsule 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ O capsulă conţine meldoniu dihidrat 250 mg. Pentru lista
Διαβάστε περισσότεραCursul 6. Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT
Cursul 6 Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT Tabele de incidenţă - exemplu O modalitate de a aprecia legătura dintre doi factori (tendinţa de interdependenţă,
Διαβάστε περισσότεραANALIZE FIZICO-CHIMICE MATRICE APA. Tip analiza Tip proba Metoda de analiza/document de referinta/acreditare
ph Conductivitate Turbiditate Cloruri Determinarea clorului liber si total Indice permanganat Suma Ca+Mg, apa de suprafata, apa, apa grea, apa de suprafata, apa grea, apa de suprafata, apa grea, apa de
Διαβάστε περισσότερα