ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθ/τής Πέτρος Π. Σφηκάκης Άνδρας 81 ετών με αναιμία, εμπύρετο και βήχα Πέμπτη 06 Σεπτεμβρίου 2018 Παρουσίαση: ΣΟΦΙΑ ΦΡΑΓΚΙΟΥΔΑΚΗ, Ειδικευόμενη Παθολογίας Σχόλια: ΜΥΛΩΝΑ ΜΑΡΙΑ, Παθολόγος
ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Ασθενής 81 ετών, κάτοικος Αθηνών, διεκομίσθη από τους οικείους του. Εισάγεται στην ΑΠΠΚ λόγω: αναιμίας εμπυρέτου ξηρού βήχα
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Η παρούσα νόσος του ασθενούς άρχεται από 2ημέρου με εμφάνιση ξηρού βήχα, υφέσιμου εμπυρέτου έως 38 από 24ώρου (ως 2 πυρετικά κύματα με φρίκια μετρίως ανταποκρινόμενα σε λήψη παρακεταμόλης) με συνοδό σταδιακά επιδεινούμενη καταβολή δυνάμεων. Σε εργαστηριακό έλεγχο, που πραγματοποίησε σε εξωτερική βάση, διαπιστώθηκε σοβαρή αναιμία (Hct=18%, Hb=7, MCV=100).
ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Μεταστατικό νεόπλασμα ουροδόχου κύστης από 3μήνου (Β παθείς εντοπίσεις σε ήπαρ και ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες) Αρτηριακή υπέρταση υπό tb Norvasc 10 mgx1 Υποθυρεοειδισμός υπό tb Τ4 100μgx1 Καταθλιπτική συνδρομή υπό Remeron 30 mg x1 Χολοκυστεκτομή προ 20ετίας ΕΞΕΙΣ: Παλαιός καπνιστής (50pack/years)- διακοπή προ 20ετίας Μη χρήση αλκοόλ Χωρίς επαφή με κατοικίδια ή αναφορά για πρόσφατα ταξίδια Αλλεργίες: δεν αναφέρονται Κληρονομικό ιστορικό: ελεύθερο
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Ουδέν πέραν των αναφερόμενων στην παρούσα νόσο και των νοσημάτων του ατομικού αναμνηστικού
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ T: 38.0 CΑΠ: 140/70mmHg HR: 100bpm SpO2(air): 92% RR24 Όψη-Θρέψη: όψη πάσχοντος/καλή Λεμφαδένες: αψηλάφητοι Κεφαλή-τράχηλος: ωχρότητα επιπεφυκότων, αψηλάφητος θυρεοειδής αδένας, ψηλαφητές σφύξεις κροταφικών ομότιμα άμφω Αναπνευστικό: ομότιμη έκπτυξη ημιθωρακίων, τυμπανικότητα κατά την επίκρουση, ομότιμο αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω, με τραχύτητα και λεπτούς τρίζοντες δεξιάς βάσης Καρδιαγγειακό: S1,S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα, περιφερικές σφύξεις ομότιμα ψηλαφητές, καρωτίδες χωρίς φυσήματα, ήπια οιδήματα κάτω άκρων με εντύπωμα Κοιλία: εντερικοί ήχοι παρόντες, κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη στην επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση, ήπαρ/σπλην αψηλάφητα Νευρικό: GCS 15/15, απουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας Ουροποιητικό: Giordano μη εκλυόμενο άμφω Μυοσκελετικό-Δέρμα: χωρίς ενεργό υμενίτιδα ή αρθρίτιδα, χωρίς εξάνθημα
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (1) Γενική αίματος: WBC 19.010 (Neut 15.900) Hb 6.4g/dl (MCV 97.4, MCH 42.1) ΔΕΚ 126.000 PLT 300.000 Βιοχημικός έλεγχος: Na 138 mmol/l, K 4.5 mmol/l, Urea 55 mg/dl, Crea 1.59 mg/dl, AST 16 U/L, ALT 23 U/L, ALP 86 U/L, γgt 13U/L, CK 18 U/L,Tbil 0.95 mg/dl, LDH 345 U/L Έλεγχος πηκτικότητας: INR 1.25 Δείκτες φλεγμονής: CRP 116 mg/l Τ.Κ.Ε 148 1η ωρα Αιμολυτικός έλεγχος: Fe 49mg/dl, Φερριτίνη 1.210ng/ml, Β12 348.4pg/ml Φυλλικό οξύ: 3.6 ng/ml, απτοσφαιρίνες 1 Γενική ούρων: EB 1030, νιτρώδη (-), 1-3 πυοσφαίρια, Αιμοσφαιρίνη (+) Καλλιέργεια ούρων: (-) ΑΜΚ: (-) ABG: ph: 7.47 po2: 68mmHg pco2: 35mmHg HCO3: 25.0mmol/l SO2 95.0%
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (2) ΗΚΓ: SR, 100bpm, χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις Α/α θώρακος: διηθήματα άμφω, κυρίως δεξιά
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ-ΣΚΕΨΕΙΣ-ΣΧΟΛΙΑ
Συνοψίζοντας... Ο ασθενής μας έχει σοβαρή μακροκυτταρική αναιμία και πνευμονία
ΤΥΠΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (1) Αίτια: Streptococcus pneumoniae (πιο συχνά), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (ΧΑΠ). Δευτερευόντως, Staphylococcus aureus (μετά λοίμωξη από γρίπη) και Klebsiella pneumoniae (αλκοολικοί). Συμπτώματα: Εμπύρετο,παραγωγικός βήχας με πυώδη απόχρεμψη, δύσπνοια, πλευριτικό άλγος. Ευρήματα: Ρεγχάζοντες, βρογχική αναπνοή, αιγοφωνία, μείωση ΑΨ λόγω παραπνευμονικής συλλογής ή εμπυήματος.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (2) ΑΤΥΠΗ Αίτια:Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Respiratory viruses: Influenza A and B, Rhinovirus, Respiratory syncytial virus, Parainfluenza virus, Coxsackie virus, Echovirus, Coronavirus (MERS-CoV, SARS), EBV, CMV, VZV, όπως και πυρετός Q,ψιττάκωση. Συμπτώματα: πιο αμβληχρά με συχνές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις (διάρροια, ωταλγία), ξηρός βήχας. Απεικονιστικά ευρήματα: άμφω πνευμονικά διηθήματα.
ΑΤΥΠΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ- ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Διαταραχή επιπέδου συνείδησης-σύγχυση Κεφαλαλγία Μυαλγίες Ωταλγία Κοιλιακό άλγος Διάρροιες Εξάνθημα (Horder spots στην ψιττάκωση/ erythema multiforme στην πνευμονία από Mycoplasma pneumonia) Μη πυώδης αμυγδαλίτιδα Αιμόπτυση Σπληνομεγαλία Σχετική βραδυκαρδία
Ο
ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Γενική αίματος: Hb 6.4g/dl (MCV 97.4, MCH 42.1, ΔΕΚ 126.000) Βιοχημικός έλεγχος: LDH 345 U/L Βάσει μορφολογικής ταξινόμησης: αιμολυτική αναιμία
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΑΙΜΙΑΣ
ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Εκ θερμών αντισωμάτων IgG Αντιδρούν σε θ>37 Δεν είναι αυτόματα συγκολλητικά Φαγοκυττάρωση από κύτταρα του ΔΕΣ Εξωαγγειακή αιμόλυση Εκ ψυχρών αντισωμάτων IgM ή/και C3 Αντιδρούν σε θ<32 Αυτόματα συγκολλητικά Σύνδεση συμπληρώματος Ενδαγγειακή αιμόλυση 70% των ΑΑΑ 30% των ΑΑΑ Πιο συχνή στις γυναίκες Πιο συχνή στους ηλικιωμένους
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (συν) Εστάλη έλεγχος για άμεση Coombs (+) Εστάλη έλεγχος για ψυχροσυγκολλητίνες (+) Τίτλος > 1/32 (+)
ΑΙΤΙΑ Εκ θερμών αντισωμάτων Ιδιοπαθής (30%) Δευτεροπαθής (70%) Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα (ΧΛΛ, NHL) Αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ, ΡΑ) Όγκοι συμπαγών οργάνων HIV λοίμωξη Εκ ψυχρών αντισωμάτων Ιδιοπαθής Δευτεροπαθής Ιογενείς λοιμώξεις Λοιμώδης μονοπυρήνωση Αδενοϊός Κυτταρομεγαλοϊός HIV λοίμωξη Ερυθρά / παρωτίτιδα Μυκόπλασμα της πνευμονίας Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα Όγκοι συμπαγών οργάνων
ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εκ θερμών αντισωμάτων Hb, HCT, MCV, ΔΕΚ Διάγνωση Εκ ψυχρών αντισωμάτων Hb, HCT, MCV, ΔΕΚ Παράδοξη σχέση Hb-HCT έμμεση χολερυθρίνη, LDH έμμεση χολερυθρίνη, LDH Άμεση Coombs +++ Άμεση και έμμεση Coombs +++ Επίχρισμα περιφερικού αίματος Πολυχρωματοφιλία Σφαιροκυττάρωση Κορτικοστεροειδή Ανοσοκαταστολή (Αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, κυκλοφωσφαμίδη) Ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη Σπληνεκτομή Θεραπεία Επίχρισμα περιφερικού αίματος Πολυχρωματοφιλία Αιμοσφαιρινουρία Μείωση των απτοσφαιρινών Κορτικοστεροειδή Ανοσοκαταστολή Θεραπεία υποκείμενου νοσήματος Αποφυγή ψύχους Μετάγγιση εν θερμώ
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (συν) Εστάλη ιολογικός έλεγχος: HBsAb (+), HBcAb (+) Εστάλη έλεγχος για Mycoplasma pneumoniae: Anti-IgG (-), Anti-IgM (+) 12.00 AU/ml
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Το όνομα Μυκόπλασμα προέρχεται από την ελληνική λέξη «μύκητας» και «πλάσμα». To όνομα χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον A.B. Frank το 1889 επειδή νόμιζε ότι επρόκειτο για μύκητες λόγω των κοινών χαρακτηριστικών τους με αυτούς. (Αργότερα ανακαλύφθηκε ότι ο χαρακτηριστικός τρόπος ανάπτυξης του M. mycoides, παρόλο που μοιάζει με αυτών των μυκήτων, είναι αποκλειστικός σε αυτά τα είδη). Το 1898, οι Nocard και Roux απομονώνουν το μυκόπλασμα σε βόεια καλλιέργεια (ονομάζονται αρχικά «Πλευροπνευμονιοειδείς Οργανισμοί (Pleuropneumonia-Like Organisms - PPLO)», όρος που παραπέμπει σε οργανισμούς παρόμοιους με τον αιτιολογικό παράγοντα της λοιμώδους πλευροπνευμονίας των βοοειδών (Contagious Bovine Pleuropneumonia - CBPP). Μόλις το 1944, το Mycoplasma pneumoniae (γνωστό ως Eaton's agent) απομονώθηκε από ασθενή με άτυπη πνευμονία.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Υπάρχουν πάνω από 100 ταυτοποιηθέντα είδη του γένους Mycoplasma, ένα από τα γένη της τάξης Mollicutes, που είναι παρασιτικοί ή συμβιωτικοί οργανισμοί ανθρώπων, ζώων (συμπεριλαμβανομένων των εντόμων) αλλά και των φυτών. Η χοληστερόλη είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη του γένους Mycoplasma. Αρχικά το όνομα «Μυκοπλάσματα» αναφέρονταν σε όλα τα γένη της τάξης Mollicutes. Το όνομα Mollicutes προέρχεται από τις λατινικές λέξεις «mollis» (μαλακός) και «cutes» (δέρμα). Τα βακτήρια αυτά δεν έχουν κυτταρικό τοίχωμα και τη γενετική ικανότητα να συνθέτουν πεπτιδογλυκάνη1. Η ομάδα Pneumoniae περιλαμβάνει τα M. muris, M. fastidiosum, M. pneumoniae κ.α. Μελέτη 143 γονιδίων σε 15 είδη Μυκοπλάσματος προτείνει την ομαδοποίηση των ειδών του σε τέσσερις ομάδες: M. pneumoniae M. hyopneumoniae M. mycoides Bacillus-Phytoplasma Οι πρωτεΐνες που βρίσκονται στους μηχανισμούς προσκόλλησης του Μυκοπλάσματος (Ρ1 και Ρ30) είναι ιδιαίτερα αντιγονικές. Επιπλέον τα γλυκολιπίδια και οι λιποπρωτεΐνες της κυτταροπλασματικής του μεμβράνης έχουν και αυτά αντιγονικές ιδιότητες
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Εκλεκτική επίδραση στα αναπνευστικά επιθηλιακά κύτταρα και παραγωγή υπεροξειδίου του αζώτου, ικανή να καταστρέψει τόσο το αναπνευστικό επιθήλιο όσο και τη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων. Ανιχνεύεται και ερευνάται ο ρόλος του Mycoplasma pn. σε αρκετές ασθένειες όπως στην οξεία ηπατίτιδα, ΙΘΠ, σοβαρή αιμολυτική αναιμία, σύνδρομο Stevens- Johnson, αρθρίτιδα και μυελίτιδα, όπως και στο οξύ θωρακικό σύνδρομο σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία.
ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η παρατήρηση άμεσου παρασκευάσματος κλινικών δειγμάτων ύποπτων για Μυκόπλασμα της πνευμονίας δεν βοηθάει σημαντικά. Το Μυκόπλασμα δεν βάφεται με τη χρώση Gram και δεν καλλιεργείται στα κοινά θρεπτικά υλικά. Απαιτούνται ειδικά υλικά για την απομόνωση του με χρόνο επώασης 8-15 ημέρες. Η διάγνωση του θα βασισθεί στην ανεύρεση αντισωμάτων στον ορό του αίματος ή στην ανίχνευση του βακτηρίου με την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Τα αντισώματα ανιχνεύονται με ανοσοενζυματικές μεθόδους μετά την δεύτερη εβδομάδα από την μόλυνση. Αν και η νόσος υποχωρεί αυτόματα εντός 2-4 εβδομάδων, η κατάλληλη θεραπεία μπορεί να συντομεύσει την πορεία της νόσου. Φάρμακα εκλογής είναι η ερυθρομυκίνη και η τετρακυκλίνη.
ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΚΝΣ Καρδιαγγειακό σύστημα Μυοσκελετικό σύστημα Δέρμα Νεφροί Αιματολογικές επιπλοκές Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Περιφερική νευροπάθεια Σύνδρομο Guillain-Barre Μυοκαρδίτιδα Περικαρδίτιδα Καρδιακή ανεπάρκεια Μυαλγίες-αρθραλγίες-αρθρίτιδα Κηλιδώδες/πολύμορφο εξάνθημα Οζώδες ερύθημα Σύνδρομο Steven-Johnson Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία Θρομβοπενία
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ O ασθενής ετέθη σε αγωγή με: Αζιθρομυκίνη 500mg x 1 για 3 ημέρες Μεθυλπρεδνιζολόνη 16mg x 1 Έλαβε 3 ΜΣΕ (προετοιμασία προ με κορτιζόνη και εν θερμώ χορήγηση) Aνταποκρίθηκε θετικά με βελτίωση της κλινικής του εικόνας, πτώση των δεικτών φλεγμονής και άνοδο της τιμής της αιμοσφαιρίνης.
ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Συσχέτιση λοίμωξης από είδη μυκοπλάσματος της ουρογεννητικής οδού με τον καρκίνο του προστάτου M. hominis M. genitalium Διαταραχή σημείων ελέγχου του κυτταρικού κύκλου και της διαδικασίας απόπτωσης Γενετική αστάθεια και χρωμοσωμικές ανωμαλίες Barykova YA et al. Oncotarget, 2011 Zarei O et al. Asian Pac J Cancer Prev, 2013