ΚΑΡΑΝΤΟΥΜΑΝΗΣ ΙΩΣΗΦ. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ. Ν. Έδεσσας

ΚΑΡΑΝΤΟΥΜΑΝΗΣ ΙΩΣΗΦ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ. Ν. Έδεσσας

Η Σαρκοείδωση είναι μια πολυσυστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Συνήθως προσβάλλει ενήλικες νεαρής και μέσης ηλικίας Συχνά εκδηλώνεται με αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια, πνευμονικές διηθήσεις και παθολογικά ευρήματα από τους οφθαλμούς και το δέρμα

Τίθεται όταν συνυπάρχουν συμβατά κλινικά, ακτινολογικά ευρήματα και παρουσία μη τυροειδοποιημένου επιθηλιοειδούς κοκκιώματος σε ιστολογικό υλικό. Απαιτείται ο αποκλεισμός άλλων κοκκιοματωδών νοσημάτων καθώς και η παρουσία τοπικής κοκκιοματώδους αντίδρασης

Συχνότητα προσβολής διαφόρων οργάνων Πνεύμονες 90% Λεμφαδένες 75-90% Ήπαρ 60-90% Σπλήνας 60% Αρθρώσεις 25-50% Δέρμα 25% Οφθαλμοί 10-50% Ανώτερο αναπνευστικό 5-10% Κεντρικό Νευρικό σύστημα 15% Καρδιά 2-10% (Κλινικά εμφανής) Παρωτίδες 10% Οστά 5% Λάρυγγας 5% Υπερασβεστιαιμία 11% Νεφροί (σπάνια) Αιματολογικές διαταραχές Γαστρεντερικό σύστημα <1% Ενδοκρινείς αδένες

Επίπτωση ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Επιδημιολογία Ελλάδα:1,07/100.000 Σουηδία: 24/100.000 ΗΠΑ: Φύλο: Γυναίκες> Άνδρες λευκοί:10,9/100.000 μαύροι:35,5/100.000 Ηλικία: 20-40 (και Γυναίκες>50 σε Ιαπωνία & Σουηδία) Η καρδιακή συμμετοχή συχνή στην Ιαπωνία

Αιτιολογία Γενετική προδιάθεση Γονότυπος Έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες Σαρκοείδωση Φαινότυπος

Αιτιολογία

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΦΑΣΗ Ι Πρόσληψη αντιγόνου από APC/ Παρουσίαση αντιγονικών τμημάτων σε Τ λεμφοκύτταρα Ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων Grutters JC et al. Eur Respir Mon 2009;46: 126-154

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΦΑΣΗ ΙΙ Grutters JC et al. Eur Respir Mon 2009;46: 126-154 Συνεχιζόμενη παρουσίαση αντιγόνων σε Τ λεμφοκύτταρα Παραγωγή κυτταροκινών Επιστράτευση, μετανάστευση και πολλαπλασιασμός Τ λεμφοκυττάρων και μακροφάγων Έναρξη σχηματισμού κοκκιώματος

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΦΑΣΗ ΙΙΙ Κοκκιωματώδης φλεγμονή Κάθαρση του αντιγόνου από τα Λεμφοκύτταρα (Th1/Th2) και αυτόματη ύφεση Επικράτηση Th1 αναποτελεσματική κάθαρση, παραμονή κοκκιώματος, χρόνια νόσος Grutters JC et al. Eur Respir Mon 2009;46: 126-154

Παθολογοανατομία Ομοιόμορφα κοκκιώματα χωρίς κεντρική τυροειδή νέκρωση Υψηλής διαφοροποίησης μακροφάγα (σωμάτια Schaumann) Λεμφοκύτταρα (CD4+ στο κέντρο και CD8+ στην περιφέρεια) Αντικατάσταση από ινώδη ιστό

Γενικά Συμπτώματα Πυρετός συνήθως χαμηλός αλλά μπορεί και έως 40 0 C Απώλεια βάρους 2-6Kg σε 10-12 εβδομάδες Κόπωση Νυχτερινή εφίδρωση Τα Γενικά Συμπτώματα είναι πιο συχνά στη μαύρη φυλή. Η Σαρκοείδωση είναι αιτία πυρετού άγνωστης αιτιολογίας.

Γενικά Συμπτώματα Η Κόπωση στη Σαρκοείδωση Συχνότητα 18-73% των συμπτωματικών ασθενών Σε πολλές σειρές είναι το πιο συχνό σύμπτωμα Αίτια Μυοπάθεια από τη νόσο Μυοπάθεια από τη θεραπεία Φλεγμονή Περιοδικές κινήσεις ποδιών Πόνος Νευροπάθεια μικρών ινών Ψυχολογικοί παράγοντες

Λεμφαδένες Ψηλαφητοί περιφερικοί λεμφαδένες ανευρίσκονται στο 1/3 των ασθενών Διακριτοί, ευκίνητοι, ανώδυνοι, δε σχηματίζουν έλκη ή συρίγγια Αυχενικοί, μασχαλιαίοι, βουβωνικοί Σύνδρομο Löfgren Αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια Πυρετός Οζώδες ερύθημα (πιο συχνά στις γυναίκες) Αρθραλγίες (Ποδοκνημικές) Αυτόματη ύφεση 85%

Οζώδες ερύθημα - Δερματική προσβολή Ερυθρά, ευαίσθητα οζίδια που εξελίσσονται σε κυανά και υποχωρούν χωρίς ουλές, ατροφία ή έλκη Προσβολή της πρόσθιας επιφάνειας των κάτω άκρων

Πνευμονική προσβολή Το πνευμονικό παρέγχυμα και οι μεσοθωρακικοί λεμφαδένες προσβάλλονται σε >90% των ασθενών Δύσπνοια Βήχας Θωρακικό άλγος Αιμόπτυση Πληκτροδακτυλία 50% σπάνια Βρογχική υπεραντιδραστικότητα 20% Υπεζωκότας: παχυπλευρίτιδα, συλλογή, επασβεστώσεις, χυλοθώρακας, πνευμοθώρακας

Ακτινολογικά Στάδια Στάδιο 0 I II III IV Ακτινογραφ ία Συχνότητ α κφ 5-10% Πυλαία λεμφαδενοπά θεια Πυλαία λεμφαδενοπά θεια & Πνευμονικές διηθήσεις Πνευμονικές διηθήσεις Ύφεση 50% 55-90% 25% 40-70% 15% 15-40% Ίνωση 5% 0%

CT θώρακα Οζίδια 1-2mm, εικόνα δίκην κομβολογίου Αυξημένη ακτινολογική πυκνότητα (εικόνα θολής υάλου) Κυψελιδική προσβολή (πύκνωση)

CT θώρακα Προσβολή μεγάλων αεροφόρων οδών Απόφραξη μικρών αεροφόρων οδών Πνευμονική ίνωση

Λοιπός απεικονιστικός έλεγχος Σπινθηρογράφημα με Γάλλιο 67 Ga (προσλαμβάνεται από τα μακροφάγα) MRI καρδιάς, ΚΝΣ FDG-PET (Ενεργότητα της νόσου, εντοπισμός θέσης βιοψίας)

Διάγνωση Βρογχοσκόπηση Βιοψία βρόγχου (κοκκιώματα 30%) Διαβρογχική βιοψία θετική στο 60-85% Με καθοδήγηση υπερήχων TBNA Βιοψία Δέρμα Λεμφαδένες Βιοψία προσβεβλημένων οργάνων

Διάγνωση Χωρίς ιστολογική επιβεβαίωση Μπορεί να τεθεί με επιτυχία με βάση τα κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά στο στάδιο Ι (98%) και στο στάδιο ΙΙ (89%)

Διάγνωση Συμβατή κλινική και ακτινολογική εικόνα Ιστολογική τεκμηρίωση μη τυροειδοποιημένου κοκκιώματος Αποκλεισμός λοίμωξης ή άλλης νόσου με παρόμοια κλινική εικόνα Δεν υπάρχει Gold standard δοκιμασία Η ανεύρεση μη τυροειδοποιημένων κοκκιωμάτων σε ένα όργανο πχ δέρμα δεν θέτει τη διάγνωση

Πορεία Οξεία: ύφεση μέσα σε 2-5χρόνια, υπολειμματικές βλάβες λόγω ίνωσης και όχι λόγω φλεγμονής Χρόνια: επιμένει >5 χρόνια μετά τη διάγνωση Ανθεκτική: χρόνια που επιδεινώνεται παρά τη θεραπεία

ΚΑΡΔΙΑΣ Επιδημιολογία Πρώτη περιγραφή το 1929 Κλινικά εμφανής στο 5% των ασθενών με Σαρκοείδωση Σε νεκροτομικά παρασκευάσματα στο 20-27% των ασθενών στις ΗΠΑ και 58% στη Ιαπωνία Η πορεία των καρδιακών και πνευμονικών εκδηλώσεων δε ταυτίζεται Η μεμονωμένη προσβολή της καρδιάς είναι σπάνια Συχνότερη σε νέους και μπορεί να προσβάλλει και εφήβους Μπορεί να εκδηλωθεί οποτεδήποτε στην πορεία της πνευμονικής σαρκοείδωσης, να μη συνοδεύεται από συμμετοχή άλλου οργάνου ή να αποτελεί την κύρια εκδήλωση της νόσου

ΚΑΡΔΙΑΣ Κλινικές εκδηλώσεις Εκδήλωση Ασυμπτωματικά κοκκιώματα Διαταραχές αγωγιμότητας Κολπικές αρρυθμίες Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Κοιλιακά ανευρύσματα Κοιλιακές ταχυαρρυθμίες Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Περικαρδιακή συλλογή ή ίνωση Ιστολογικό υπόβαθρο Κοκκιώματα μυοκαρδίου Κοκκιώματα ή ίνωση του ερεθισματαγωγού συστήματος Δυσλειτουργία των κοιλιών, ΠΑΥ, προσβολή του μυοκαρδίου Δυσλειτουργία των Θηλοειδών μυών Ίνωση του μυοκαρδίου Κοκκιώματα ή ουλές του μυοκαρδίου Αναδιαμόρφωση της καρδιάς λόγω φλεγμονής ή ίνωσης Φλεγμονή ή ίνωση του περικαρδίου Deng JC et alsemin Respir Crit Care Med 2002

ΚΑΡΔΙΑΣ Κλινικές εκδηλώσεις Bargout R, Kelky RF. Int J Cardiol 2004;97:173-182

ΚΑΡΔΙΑΣ Εντόπιση

ΚΑΡΔΙΑΣ Διάγνωση ΗΚΓ 50% των ασθενών με συστηματική Σαρκοείδωση Μη ειδικές διαταραχές αναπόλωσης Αρρυθμίες Διαταραχές αγωγιμότητας Ψευδής εικόνα εμφράγματος Holter Συχνές PVC s Echo Πάχυνση των τοιχωμάτων, ιδίως του IVS, με ασσύμετρη υπερτροφία και ελάττωση του πάχους της βασικής μοίρας Τμηματικές διαταραχές κινητικότητας

ΚΑΡΔΙΑΣ Διάγνωση Ραδιοϊσοτοπικές μελέτες (μη ειδικές εξετάσεις, αυξημένη ακτινοβολία) Θάλλιο 201: Ελλείμματα πλήρωσης στην ηρεμία που μικραίνουν στην κόπωση (μη εδικά ευρήματα) Γάλλιο 67, Τεχνήτιο99: πρόσληψη στις περιοχές της φλεγμονής MRI Ανίχνευση δομικών και λειτουργικών διαταραχών PET Ενεργότητα της νόσου, εντοπισμός θέσης βιοψίας Στεφανιογραφία Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη Βιοψία μυοκαρδίου Συνήθως από RV, <25% θετικά ευρήματα Κοκκιώματα στο 20-50% των περιπτώσεων κλινικά διαγνωσμένης σαρκοείδωσης καρδιάς

ΚΑΡΔΙΑΣ Διαγνωστικά κριτήρια Ιστολογική διάγνωση: με βιοψία μυοκαρδίου Κλινική διάγνωση: αν υπάρχει ιστολογική διάγνωση σε εξωκαρδιακή θέση η καρδιακή σαρκοείδωση θεωρείται πιθανή όταν υπάρχουν το 1 ο και ένα από τα 2 έως 5 κριτήρια:

ΚΑΡΔΙΑΣ Διαγνωστικά κριτήρια 1. RBBB, αριστερή απόκλιση του άξονα, κ-κ αποκλεισμός, κοιλιακή ταχυκαρδία, PVC s, παθολογικά Q ή διαταραχές του ST-T στο ΗΚΓ. 2. Στο Υπερηχοκαρδιογράφημα: παθολογική κίνηση των τοιχωμάτων, τοπική ελάττωση του πάχους ή διάταση της LV. 3. Έλλειμμα πλήρωσης στο SCAN με 201 Tl, ή παθολογική συγκέντρωση με 67 Ga ή 99m Tc 4. Παθολογικές ενδοκαρδιακές πιέσεις, χαμηλή παροχή, παθολογική κίνηση τοιχωμάτων ή χαμηλό κλάσμα εξώθησης της LV στον καθετηριασμό 5. Διάμεση ίνωση ή κυτταρική διήθηση στη βιοψία μυοκαρδίου, ακόμη και αν τα ευρήματα είναι μη ειδικά. Shimada T et al. Am J Med 2001; 110: 520-557

ΚΑΡΔΙΑΣ Θεραπεία Κορτικοστεροειδή: Παρά την έλλειψη μεγάλων προοπτικών και τυχαιοποιημένων μελετών δεν υπάρχει αμφιβολία για την αποτελεσματικότητά τους. Υπάρχουν ερωτήματα για τη δοσολογία και τη διάρκεια Συνήθως:0,5mg/Kg βάρους σώματος, με προοδευτική μείωση για τουλάχιστον 2 έτη. Έναρξη πριν την εμφάνιση σοβαρής συστολικής δυσλειτουργίας Ανοσοκατασταλτικά: Προσθήκη Αζαθειοπρίνης, Μεθοτρεξάτης ή Υδροξυχλωροκίνης, αν υπάρχουν επιπλοκές στα κορτικοειδή ή ως ενίσχυση της αγωγής. Μεταμόσχευση καρδιάς: Σε σοβαρή καρδιακή βλάβη ανθεκτική στη θεραπεία

ΚΑΡΔΙΑΣ Πρόγνωση Επιβίωση: 85% σε 1 χρόνο 60% σε 5 χρόνια 44% σε 10 χρόνια χωρίς αγωγή Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου: HF, (EF 50 κατά την έναρξη της αγωγής 89% επιβίωση στα 10 χρόνια EF<50% επιβίωση 27%

ΚΑΡΔΙΑΣ Πρόγνωση Επιβίωση: 85% σε 1 χρόνο 60% σε 5 χρόνια 44% σε 10 χρόνια χωρίς αγωγή Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου: HF, (EF 50 κατά την έναρξη της αγωγής 89% επιβίωση στα 10 χρόνια EF<50% επιβίωση 27% NYHA, τελοδιαστολική διάμετρος LV, εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Η σαρκοείδωση καρδιάς ευθύνεται για: 3-50% των θανάτων από σαρκοείδωση στις ΗΠΑ 85% των θανάτων στην Ιαπωνία

ΚΑΡΔΙΑΣ Πνευμονική Υπέρταση 1-28% των ασθενών με Σαρκοείδωση 73 % των ασθενών σε λίστα για μεταμόσχευση πνευμόνων Η ppap είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ασθενείς σε λίστα για μεταμόσχευση πνεύμονα Πνευμονική Υπέρταση μπορεί να υπάρχει ανεξάρτητα από την έκταση της πνευμονικής προσβολής

ΚΑΡΔΙΑΣ Πνευμονική Υπέρταση - Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί

ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στο 2-10% των ασθενών με Σαρκοείδωση σημειώνεται κλινικά εμφανής Σαρκοείδωση καρδιάς, παρά το ότι είναι πολύ μεγαλύτερη η συμμετοχή. Οι μη αναστρέψιμες βλάβες της καρδιάς προλαμβάνονται με πρώιμη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Δεν υπάρχει ακόμη ένα διαγνωστικό εργαλείο με πλήρως αποδεκτή αξιοπιστία.

ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πρώιμη υποψία της νόσου με βάση τα κλινικά ευρήματα, είναι πολύ σημαντική για τη διενέργεια περαιτέρω ελέγχου. Συνήθως οι ασθενείς επισκέπτονται τον ιατρό όταν οι καρδιακές βλάβες είναι μη αναστρέψιμες. Η MRI καρδιάς μπορεί να θέσει τη διάγνωση σε πρώιμα στάδια της νόσου, χωρίς να απαιτηθεί βιοψία.