ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Δημήτριος Μιχ. Καρδαμάκης Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών
Γιατί μιλάμε για πόνο ; Απώλεια της ποιότητας ζωής Απώλεια της αυτονομίας Αίσθημα επικείμενου θανάτου
Διδακτικές ενότητες ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ (ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) ΑΛΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
ΟΡΙΣΜΟΣ (Α) Σαν ΠΟΝΟ ορίζουμε τη δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με εγκατεστημένη ή επαπειλούμενη (δυνητική) ιστική βλάβη και εκφράζεται με όρους που υποδηλώνουν τον χαρακτήρα και την έκταση της βλάβης Διεθνής Ένωση για την Μελέτη του Πόνου (IASP)
ΟΡΙΣΜΟΣ (Β) ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ: Πόνος που οφείλεται στον καρκίνο, στο 65% των ασθενών (π.χ. παθολογικό κάταγμα) σε παρενέργειες των διαγνωστικών ή θεραπευτικών μεθόδων στο 25% των ασθενών (π.χ. βιοψία μυελού των οστών, ακτινική βλεννογονίτιδα)
ΓΙΑΤΙ ΜΙΛΑΜΕ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΠΟΝΟ ;
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ 100 90 80 72 85 78 75 88 95 82 78 91 77 70 60 64 60 50 43 40 30 20 10 0 European Pain in Cancer (EPIC) Survey, 2009
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΙΣ ΗΠΑ
Στατιστικά στοιχεία (Α) 64% των ασθενών με καρκίνο αναφέρουν πόνο σε όλες τις φάσεις της νόσου 59% των ασθενών αναφέρουν πόνο κατά τη διάρκεια της αντινεοπλασματικής αγωγής 33% των ασθενών αναφέρουν πόνο μετά την ριζική τους θεραπεία
Στατιστικά στοιχεία (Β) Κεφαλής-τραχήλου (67 91%) Προστάτη (56 94%) Μαστού (40 89%) Παγκρέατος (72 85%)
ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Κατάθλιψη Θυμός Απώλεια κοινωνικής θέσης, εργασίας και εισοδήματος Απώλεια του ρόλου στην οικογένεια Χρόνια κόπωση αϋπνία Απελπισία Παραμόρφωση Άγχος Γραφειοκρατική απειρία Φίλοι που δε σε επισκέπτονται Καθυστέρηση στη διάγνωση Ακατάλληλοι γιατροί Θεραπευτική ανεπάρκεια Εκνευρισμός Φόβος για το Νοσοκομείο Φόβος του πόνου Ανησυχία για τα οικονομικά της οικογένειας Φόβος του θανάτου Πνευματική ανησυχία Αβεβαιότητα για το μέλλον Απώλεια της αξιοπρέπειας και του ελέγχου του σώματος
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΔΙΑΡΚΕΙΑ: ΟΞΥΣ / ΧΡΟΝΙΟΣ ΑΙΤΙΟ: ΣΧΕΤΙΚΟ ΜΕ ΤΟΝ ΟΓΚΟ ή ΜΕ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ή ΑΣΧΕΤΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: ΣΩΜΑΤΙΚΟΣ / ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΣ / ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟΣ: κάκωση των ιστών ενεργοποίηση των υποδοχέων πόνου μεταφορά του μηνύματος στον εγκέφαλο με το κεντρικό νευρικό σύστημα ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΣ: διάταση, ισχαιμία ενεργοποίηση υποδοχέων πόνου - μεταφορά του μηνύματος στον εγκέφαλο με το αυτόνομο νευρικό σύστημα ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ: κάκωση κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος δεν εμπλέκονται υποδοχείς για την αναγνώρισή του δυσλειτουργία νευρικών κυττάρων
ΣΩΜΑΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ
Οστικός πόνος
ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ
Σπλαγχνικός πόνος
Σπλαγχνικός πόνος «Μικτός» πόνος Μεταστάσεις στο κοιλιακό τοίχωμα
ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ
Νευροπαθητικός πόνος Κάκωση ή βλάβη νεύρων από τον ίδιο τον όγκο ή από τις θεραπείες [χημειοθεραπεία / πλατίνα, ταξάνες, ακτινοθεραπεία / μετακτινική ίνωση, χειρουργείο / διατομή νεύρων]
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΚΕΝΤΡΑ ΠΟΝΟΥ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΟΝΟΥ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΟ 100 ΕΡΓΑΛΕΙΑ, ΜΕ ΚΥΡΙΟΤΕΡΟ ΤΙΣ ΚΛΙΜΑΚΕΣ ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗΣ [ΙΣΧΥΡΟΣ 7-10, ΜΕΤΡΙΟΣ 4-6, ΗΠΙΟΣ 1-3]
Λήψη λεπτομερούς ιστορικού Από πού και πότε άρχισε ο πόνος Που αντανακλά Συνεχής Βαρύτητα Χρειάζονται αναλγητικά Ύπνος
Πως επηρεάζεται η ψυχολογική κατάσταση Άγχος και κατάθλιψη
ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΒΑΣΙΚΗ ΑΡΧΗ (Α) Η αποτελεσματική θεραπεία βασίζεται γνώση της παθοφυσιολογίας του πόνου εκτίμηση της βαρύτητάς του γνώση της φαρμακολογίας των αναλγητικών, καθώς και γνώση όλων των τρόπων / μεθόδων αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου
ΒΑΣΙΚΗ ΑΡΧΗ (Β) O καρκινικός πόνος είναι πολυπαραγοντικός, έχει «δυναμικό (εξελισσόμενο) χαρακτήρα» και χρειάζεται συνεχή και σταθερή εκτίμηση ώστε να είναι αποτελεσματική η αντιμετώπισή του
ΒΑΣΙΚΗ ΑΡΧΗ (Γ) ΚΛΙΜΑΚΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ Π.Ο.Υ. Παρεμβατικες τεχνικες Ανακούφιση από τον καρκινικό πόνο Ισχυρα οπιοειδή - Μη οπιοειδή + Συνοδά φάρμακα Πόνος που επιμένει ή αυξάνεται Ασθενή οπιοειδή - Μη οπιοειδή + Συνοδά φάρμακα Πόνος που επιμένει ή αυξάνεται Μη οπιοειδή + Συνοδά φάρμακα ΠΟΝΟΣ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ; Ασθενείς με οξύ καρκινικό πόνο Ασθενείς με χρόνιο καρκινικό πόνο Ασθενείς με «συνδυασμένο πόνο», καρκινικό και άλλης αιτιολογίας πόνο (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα) Ασθενείς με καρκινικό πόνο που είναι χρήστες ουσιών Ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου (ετοιμοθάνατοι)
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ [ΜΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ, ΟΠΙΟΕΙΔΗ] ΣΥΝΟΔΑ ΦΑΡΜΑΚΑ [ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ όπως ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΑ, ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ, ΑΝΤΙΕΠΗΛΙΠΤΙΚΑ, ΔΙΦΟΣΦΩΝΙΚΑ κτλ]
ΜΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ Οστικός πόνος! Αξιολόγηση της δράσης μετά 7 ημέρες Παρενέργειες: νεφροί, γαστρεντερικό Προσοχή στους καρδιοπαθείς!
ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΥΣΙΚΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ μορφίνη, κωδεΐνη ΗΜΙ-ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ οξυκωδεΐνη ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ μεθαδόνη ΕΝΔΟΓΕΝΗ ενδορφίνες Στην κλινική τα ταξινομούμε σε ΗΠΙΑ και ΙΣΧΥΡΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ
ΗΠΙΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΚΩΔΕΪΝΗ 12% της αναλγητικής δράσης της μορφίνης ΠΡΟΠΟΞΥΦΑΙΝΗ
ΙΣΧΥΡΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΜΟΡΦΙΝΗ THE GOLD STANDARD Φάρμακο εκλογής
ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ ΣΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΚΑΙ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Οι υποδοχείς εντοπίζονται στον εγκέφαλο, τον νωτιαίο μυελό και το γαστρεντερικό σύστημα Βρίσκονται στην κυτταρική μεμβράνη και έχουν σαν προσδέτη ενδογενές οπιοειδές Υποδοχείς μ, κ και δ και opioid receptor-like
ΠΩΣ ΔΡΟΥΝ ΤΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΟΠΙΟΕΙΔΗ Δεν υπάρχουν προκαθορισμένα δασολογικά σχήματα Βαθμός αναλγησίας, παρενέργειες Οδός χορήγησης Χορήγηση «με το ρολόϊ», όχι επί πόνου Σωστή τιτλοποίηση της δόσης «Σημασία στη λεπτομέρεια»
ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΟΠΙΟΕΙΔΟΥΣ Χαρακτηριστικά του πόνου Ιστορικό ασθενή για συνοδές παθήσεις (π.χ. ΧΑΠ, νεφρική ανεπάρκεια) Ευκολία λήψης χορήγησης Κόστος
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Εξάρτηση ανοχή Αναπνευστική καταστολή, άπνοια Καταστολή ΚΝΣ, υπνηλία, σύγχυση Ξηροστομία Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετος Νευρολογικές εκδηλώσεις Υπόταση Επίσχεση ούρων Κνησμός
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Βαρεία ΧΑΠ Ηπατική ανεπάρκεια Χολολιθίαση Υπερτροφία προστάτη Παραλυτικός ειλεός
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Ο πόνος είναι το κύριο σύμπτωμα στο 70% των ασθενών Αντιμετώπιση πόνου και άλλων συμπτωμάτων, όπως Ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα Δύσπνοια, βήχας Ανορεξία, δυσφαγία, δυσκαταποσία Κατακλίσεις Αϋπνία, παραλήρημα
ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΜΕ ΑΥΤΟΥΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οι ασθενείς έχουν μικρή έως καθόλου πρόσβαση σε νοσηλευτικά ιδρύματα και υπηρεσίες υγείας Υποχρεωτικά ή συνειδητά επιλέγουν την κατ οίκον νοσηλεία, συνεπικουρούμενοι κυρίως από συγγενείς Η πλειονότητα των ελλήνων ασθενών και των οικογενειών τους δεν έχει ενημέρωση για τα κέντρα πόνου Αν γνωρίζει ότι υπάρχουν, δεν ξέρει πώς να τα προσπελάσει
ΕΝΑ ΣΟΒΑΡΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ: Η ΟΠΙΟΦΟΒΙΑ Ο φόβος της μορφίνης βιώνεται από τον γενικό πληθυσμό αλλά και από τους επαγγελματίες υγείας Ανησυχίες που αφορούν τον εθισμό, την υπνηλία και την αναπνευστική καταστολή οδηγούν στην ευρεία αποφυγή της μορφίνης ή στη χορήγηση υπο-θεραπευτικών δόσεων
mgr / κάτοικο ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΜΟΡΦΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΕ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΑΛΛΕΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΧΩΡΕΣ WHO, 1999
ΣΥΝΟΔΑ (ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ) ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΑ καταπολέμηση αϋπνίας ΑΝΤΙΕΠΗΛΙΠΤΙΚΑ αυξάνουν τα επίπεδα των ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ενισχύουν τους ενδογενείς αναλγητικούς μηχανισμούς νευροπαθητικός πόνος ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ άγνωστος μηχανισμός δράσης κεφαλαλγία από αυξημένη ενδοκράνια πίεση
ΔΙΦΟΣΦΩΝΙΚΑ Αναστέλλουν τη δράση των οστεοκλαστών Ενδείξεις: υπερασβεστιαιμία, οστικές μεταστάσεις Συνέργεια με ακτινοθεραπεία Παρενέργειες: Σύνδρομο γριππώδους συνδρομής, οστεονέκρωση κάτω γνάθου
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Υδρόλυση ελεύθερες ρίζες βλάβη στο γενετικό υλικό Οστικές μεταστάσεις
ΒΑΣΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΥΛΗΣ Ελεύθερες ρίζες
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 52
Ενδείξεις ακτινοθεραπείας Μεταστάσεις στα οστά ΣΚΟΠΟΣ: Διατήρηση ή βελτίωση ποιότητας ζωής Μεταστάσεις στα οστά: αναλγητική δράση, πρόληψη παθολογικού κατάγματος. Ακτινοθεραπεία συνδυαζόμενη με διφοσφωνικά 53
Αποτελέσματα αναλγητικής δράσης ακτινοθεραπείας Βαθμός πόνου (0-10)* Πλήρης ανταπόκριση (%) Ασθενείς- Μορφίνη (%) Karnofsky Performance Status index (0-100)* Ποιότητα ζωής (0-100)* Οστική πυκνότητα (%) Αρχή ΑΚΘ 6.3-84.4 64 40.9-3 μήνες 0.8 68.9 24.4 83.4 82.2 19.8 6 μήνες 0.6 71.4 14.3 87.8 89.1 45.8 10 μήνες 0.5 80.8 7.7 87.3 88.5 73.2 * Average values for the evaluated patients
ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ (ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) ΓΕΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΝΩΤΙΑΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ
ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η σύγχρονη νευροχειρουργική προσφέρει μια σειρά από δυνατότητες που μπορούν να απαλύνουν τον πόνο των ασθενών που η φαρμακευτική θεραπεία είτε απέτυχε, είτε δεν ενδείκνυται. Οι περισσότερες παρεμβάσεις είναι ήπιες και μάλιστα πολλές από αυτές μπορούν να γίνουν ακόμη και με τοπική αναισθησία. Νευροπαθητικός πόνος
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Επισκληρίδιες εγχύσεις (αυχενικής, θωρακικής, οσφυϊκής και κοκκυγικής μοίρας σπονδυλικής στήλης) Επιλεκτική έγχυση και αποκλεισμός σχεδόν όλων των περιφερικών νεύρων Εγχύσεις στις αρθρώσεις Facet Εφαρμογή της τεχνικής των ραδιοσυχνοτήτων είτε με την απλή τους μορφή (Radiofrequency ablation) είτε με την μορφή των παλμικών ραδιοσυχνοτήτων (Pulsed radiofrequency) Αποκλεισμός συμπαθητικών πλεγμάτων (αστεροειδές γάγγλιο, κοιλιακό πλέγμα κ.α.) Νευροτροποίηση (νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού και περιφερικών νεύρων κ.α.) Τοποθέτηση ηλεκτρονικών αντλιών για συνεχή έγχυση φαρμάκων σε κακοήθεις καταστάσεις Αποκλεισμός σχεδόν όλων των περιφερικών νεύρων (π.χ. ινιακό, αιδοιϊκό νεύρο κ.α.) Ενδαρθρικές εγχύσεις (γόνατος, ώμου κ.α.)
ΑΛΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΕΡΓΑΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ, ΥΠΝΩΣΗ, ΧΑΛΑΡΩΣΗ, ΓΙΟΓΚΑ, ΜΟΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ο έλεγχος του καρκινικού πόνου είναι σημαντικό μέρος της σωστής αντιμετώπισης των καρκινοπαθών Τους εξασφαλίζει σε μεγάλο βαθμό καλύτερη ποιότητα ζωής Τα σύγχρονα αναλγητικά φάρμακα ανακουφίζουν τον πόνο σε σημαντικό βαθμό. Ασθενείς με ανθεκτικό πόνο θα ευεργετηθούν από την παραπομπή τους στους ειδικούς που ασχολούνται με τον πόνο και την ανακουφιστική φροντίδα.