από την σκοπιά του Παθολογοανατόμου

Ένας συνεχώς μεταβαλλόμενος Ανοσοβιοδείκτης, από την σκοπιά του Παθολογοανατόμου Δημήτρης Χατζημπούγιας MD, PhD, Msc Παθολογοανατόμος www.microdiagnostics.gr

ΔΡΑΣΗ του PD-L1

Immune checkpoints We need to block the Checkpoints! www.microdiagnostics.gr

ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Curr Probl Cancer. 2018 Sep 18. pii: S0147-0272(18)30233-2. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2018.08.010. [Epub ahead of print] Durvalumab: a newly approved checkpoint inhibitor for the treatment of urothelial carcinoma. Wills S 1, Deshmukh R 2. Drugs. 2018 Sep;78(14):1443-1457. doi: 10.1007/s40265-018-0970-y. Immune Checkpoint Inhibitors: Toward New Paradigms in Renal Cell Carcinoma. Flippot R 1, Escudier B 1, Albiges L 2.

ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

The Ideal Biomarker? 1. 100% accuracy 2. 100% negative predictive value (NPV) 3. Non-invasive 4. Cheap UTOPIA? NPV: the proportion of patients with negative test results being truly disease free www.microdiagnostics.gr

ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΗΜΕΡΑ Μεταβλητότητα στην προ-αναλυτική φάση (επάρκεια δείγματος, μονιμοποίηση, ψυχρή ισχαιμία) Μεταβλητότητα στην αναλυτική φάση (όχι SOP, EQA, διαφορετικοί κλώνοι σε διαφορετικές πλατφόρμες) Μεταβλητότητα μη συνέπεια στην ερμηνεία μεταξύ των ιστοπαθολόγων (interobserver variability) Σε ποια χρονική στιγμή να κάνουμε PD-L1 testing? Αμέσως μετά τη διάγνωση; Ή όταν φτάσουμε στο σημείο να σκεφτούμε την πιθανότητα immune checkpoint therapy? Το nivolumab έχει εγκριθεί από τον EMA ως θεραπεία 2 ης γραμμής στο NSCLC ανεξάρτητα από την έκφραση του PDL1 ενώ το pembrolizumab έχει εγκριθεί από τον EMA: με 1%(+) cutoff ως 2 η γραμμή θεραπείας στο NSCLC και με 50%(+) cut off στη 1 η γραμμή θεραπείας του NSCLC με οποιοδήποτε εγκεκριμένο IHC test PD-L1 testing πρέπει να είναι ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΜΟ (τεχνική επεξεργασία & ερμηνεία από τον ιστοπαθολόγο)

ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ έναντι PD-1/PD-L1 pathway Anti-PD-1 Anti-PD-L1 Nivolumab (BMS) Pembrolizumab (Merck) Pidilizumab (CureTech) AMP-224 & AMP-514 (GSK) BMS-936559 Durvalumab (AZ) Atezolizumab (Roche) MSB-0010718C (Merck) Μελέτες δείχνουν πως η έκφραση του PD-L1 στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων σχετίζεται με την απάντηση στην ανοσοθεραπεία με Pembrolizumab & Nivolumab Τα τρέχοντα δεδομένα στο ΜΜΚΠ υποδηλώνουν ότι η αξιολόγηση της έκφρασης PD-L 1 στα καρκινικά κύτταρα είναι περισσότερο ακριβής παρά στα κύτταρα του ανοσοποιητικού 1 (immune cells) 1. Kerr KM et al. J Thorac Oncol. 2015;10:985-989

Georg Hutarew. PD-L1 testing, fit for routine evaluation? From a pathologist s point of view. DOI 10.1007/s12254-016-0292-2

Approved and Investigational PD-L1 Diagnostics in NSCLC* Nivolumab 1 : BMS Pembrolizumab 2 : Merck Atezolizumab 3 : Roche Durvalumab 4 : AstraZeneca Ab Clone 28-8 SP263 22C3 SP142 SP263 Diagnostic Partner Dako 5 Ventana 6 Dako 7 Ventana 8 Ventana 4 Scoring Method % of PD-L1 expressing tumour cells % of PD-L1 expressing tumour cells % of PD-L1 expressing tumour cells or immune cells % of PD-L1 expressing tumour cells Diagnostic Status US/EU: NSQ NSCLC Complementary: testing not required EU: NSQ NSCLC Companion: testing required US/EU: SQ and NSQ NSCLC Recently FDA approved for Complementary testing in NSCLC setting Dx not approved for durvalumab in any setting Approved IVD PD-L1 Threshold US/EU: All patients eligible EU: All patients eligible US: 50% EU: 1% NA NA Validated PD-L1 Thresholds 1%, 5%, or 10% 1%, 50% NA NA * No head-to-head studies have been conducted and comparisons cannot be made between these assays or antibodies used therein. All assays score cells at any intensity. Ab = antibody; Dx = diagnostic; IVD = in vitro diagnostic; NA = not available; NSCLC = non-small cell lung cancer; NSQ = non-squamous; PD-L1 = programmed death ligand 1; SQ = squamous. 1. OPDIVO [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2016. 2. KEYTRUDA [package insert]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co; 2015. 3. TECENTRIQ [package insert]. South San Francisco, CA: Genentech; 2016. 4. Antonia S et al. Poster presentation at ASCO 2016. 9029. 5. PD-L1 IHC 28-8 pharmdx [instructions for use in non-squamous cell lung cancer and melanoma]. Carpinteria, CA: Dako North America, Inc.; 2016. 6. VENTANA PD-L1 (SP263) Assay [instructions for use in NSCLC] Mannheim, Germany: Roche Diagnostics GmbH; 2016. 7. PD-L1 IHC 22C3 pharmdx [instructions for use in NSCLC] Carpinteria, CA: Dako North America, Inc.; 2016. 8. VENTANA PD-L1 (SP142) Assay [instructions for use for urothelial carcinoma]. Tucson, AZ: Ventana Medical Systems, Inc; 2016.

Μεταστατικό ΜΜΚΠ (χωρίς στοχευμένες μεταλλάξεις) PD-L1 50% Pembrolizumab 1η γραμμή Υψηλότερο DFS, OS, ORR, Duration R PD-L1 50% Χημειοθεραπεία 1η γραμμή progression PD-L1 1% Pembrolizumab 2 η γραμμή OR Nivolumab 2 η γραμμή ( ανεξάρτητα από PDL1 ) OR Docetaxel 2 η γραμμή Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson A, et al. Pembrolizumab or Chemotherapy in PD-L1 Positive Non Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1606774 ΚΕΥΝΟΤΕ 024

ΣΧΟΛΙΑ & ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Η αποτελεσματικότητα ενισχύεται με την αύξηση της έκφρασης του PD-L1. Ωστόσο, όφελος εξακολουθεί να παρατηρείται & σε ασθενείς με χαμηλή έκφραση PD-L1. Το ακριβές όριο για όφελος είναι ασαφές - οι ασθενείς μπορούν να επωφεληθούν από 1% Χαμηλή έκφραση Όριο έκφρασης PD-L1 (Cutoff) Περισσσότεροι ασθενείς Υψηλή έκφραση Χαμηλότερο όριο έκφρασης PD-L1 Αριθμός ατόμων που θα ωφεληθούν από την θεραπεία Όριο έκφρασης PD-L1 Kerr KM et al. J Thorac Oncol. 2015;10(7):985-989.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΤΟ SCORING του PD-L1? ΤΙ ΑΚΡΙΒΩΣ ΕΡΜΗΝΕΥΟΥΜΕ & ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕ ΣΤΟ PD-L1? ΠΟΤΕ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ θετικό & ΠΟΤΕ αρνητικό ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ? ΟΛΟΙ ΟΙ ΚΥΒΟΙ ΠΑΡΑΦΙΝΗΣ που έχουν ιστό με ΜΜΚΠ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ για PD-L1 testing? Αν ΟΧΙ, Ποιος είναι αυτός που κρίνει την καταλληλότητα του δείγματος?

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΤΟ SCORING του PD-L1? PD-L1 θετικό για Pembrolizumab εφόσον + 1% των βιώσιμων κυττάρων. Αξιολογείται ΜΟΝΟ η ΜΕΜΒΡΑΝΙΚΗ ΘΕΤΙΚΟΤΗΤΑ ανεξάρτητα της ΕΝΤΑΣΗΣ (1+, 2+, 3+) TPS= # PD L1 positive tumor cells Total PD L1 positive+pd L1 negative viable tumor celss KEYNOTE-010 www.clinicaltrials.gov NCT01295827

Pathologist needs a high quality specimen www.microdiagnostics.gr

Pathologist needs a high quality specimen Κυτταρολογία Υγρής Φάσης με εξασφάλιση CELL BLOCK www.microdiagnostics.gr

Pathologist needs a high quality specimen In adenocarcinomas, the rate of PD-L1 >50% was higher in cytology specimens than in resection specimens (43% versus 27%, P ¼ 0.002), but not in squamous cell carcinomas. www.microdiagnostics.gr

Pathologist needs a high quality specimen Κυτταρολογία Υγρής Φάσης με εξασφάλιση CELL BLOCK The PD-L1 high expression rate did not differ significantly between lung and metastasis specimens (42% versus 41%). Among 261 cytology specimens with known fixation status, the fixation process (formalin only versus methanol/alcohol only versus both) did not affect the PD-L1 staining.

ΤΙ ΑΚΡΙΒΩΣ ΕΡΜΗΝΕΥΟΥΜΕ & ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕ ΣΤΟ PD-L1? Θετικό PD-L1 τεστ Μεμβρανική χρώση μερική ή ολόκληρη (+1, 2+, 3+) Αρνητικό PD-L1 τεστ Καθόλου κεχρωσμένη μεμβράνη Ποτέ η +++ στο κυτταρόπλασμα ΔΕΝ συνυπολογίζονται ++ κύτταρα TIICs Μόνο τα βιώσιμα κύτταρα αξιολογούνται τουλάχιστον 100 απαιτούνται! Αξιολογείται το % θετικών κυττάρων/σύνολο των βιώσιμων κυττάρων (+ ή -) ΔΕΝ συνυπολογίζονται +++ φυσιολογικά κύτταρα εφαπτόμενα με τα καρκινικά ΔΕΝ συνυπολογίζονται +++ κύτταρα καρκινικά αλλά νεκρωμένα

ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΣΟΧΗ! Ποιός ερμηνεύει την εξέταση!

PD-L1 +++ >50% Νεκρωτικός ιστός με θετικότητα : ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΤΑΙ

ΙΔΑΝΙΚΟΣ αρνητικός μάρτυρας? Θετικό μάρτυρα Αρνητικό μάρτυρα Αυτό σημαίνει ιστοπαθολογικό εργαστήριο με οργανωμένο αρχείο ιστών για την εξασφάλιση επιπλέον ιστικών τομών, που τοποθετούνται & συμμετέχουν στην διαδικασία του TEST, ως μάρτυρες, ΠΛΗΝ του εσωτερικού CONTROL που έχει το ΚΙΤ

ISO 15189 ΔΙΑΠΙΣΤΕΥΣΗ ΣΤΑΘΕΡΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ The UK NEQAS ICC & ISH, monitors UK participants for poor performance, and reports persistent underperformers to the National Quality Assurance Advisory Panel, which makes the final decision on whether a laboratory may continue to perform clinical IHC testing. ΌΧΙ ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΣ ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΧΙ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΕΤΗΣΙΩΣ PD-L1 testing for lung cancer in the UK: recognizing the challenges for implementation. Histopathology 2016, 69, 177 186. DOI: 10.1111/his.12996

Αναλυτική φάση ΟΛΟΙ ΟΙ ΚΥΒΟΙ ΠΑΡΑΦΙΝΗΣ που έχουν ιστό με ΜΜΚΠ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ για PD-L1 testing? Αν ΟΧΙ, Ποιος είναι αυτός που κρίνει την καταλληλότητα του δείγματος? 100 Κίνδυνος παρερμηνείας διάχυτη έντονη ++ του υποστρώματος του όγκου/φλεγμονής Κακοδουλεμένη τεχνική λήψης λεπτής τομής από το block παραφίνης Ακατάλληλες συνθήκες αποθήκευσης των block παραφίνης (θερμοκρασία) Έλεγχος αν ο ιστός στο block παραφίνης είναι σωστά μονιμοποιημένος (αν όχι ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΤΑΙ) (γίνεται μόνο στο μικροσκόπιο) Προαναλυτικη φάση Εξαντλημένο ήδη block παραφίνης (απαραίτητος ο έλεγχος από τον ιστοπαθολόγο)

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ CUT OFF PD-L1 1% Αποτέλεσμα: έκφραση του PD-L1 1% Το 1% ποιανού? Τι υπολόγισα ως όλον? Για να βγάλω το 1% Ποιόν μεγεθυντικό φακό του μικροσκοπίου για να ορίσω το ΠΕΔΙΟ? Αν υπάρχει ανομοιόμορφη θετικότητα (patchy) πως υπολογίζω το % θετικότητας?

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ CUT OFF PD-L1 50% Αποτέλεσμα: έκφραση του PD-L1 50% Το 50% ποιανού? Τι υπολόγισα ως όλον? Για να βγάλω το 50% Ποιόν μεγεθυντικό φακό του μικροσκοπίου για να ορίσω το ΠΕΔΙΟ?

Αποτέλεσμα: έκφραση του PD-L1 45% Τι κάνω; (BORDERLINE) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ 35% μέτρια-έντονη θετικότητα

Η πραγματικότητα στην κλινική πράξη - προβληματισμοί Η ανάγκη για ύπαρξη >1 αντισωμάτων για PD-L1 testing, που έχουν παρόμοια αποτελέσματα και καλή αποδοτικότητα, ανάγκη για εύκολη πρόσβαση, για τη διατήρηση των πόρων σε χαμηλά επίπεδα, καθιστά πιθανό (ίσως αναγκαίο?) ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να ελέγχονται για pembrolizumab χρησιμοποιώντας άλλα αντισώματα, όπως Dako PD-L1 IHC 28-8 pharmdx ή ένα Ενδοεργαστηριακά Εξελιγμένο Τεστ (ΕΕΤ) DAKO 22C3 pharmdx Pembrolizumab 50% ( 1%) CUTOFF DAKO 28-8 pharmddx Nivolumab 1%, 5%, 10% CUTOFF VENTANA SP263 Nivolumab 1%, 10%, 25% CUTOFF VENTANA SP142 Atezolizumab % καρκινικά κύτταρα - % TIICs CUTOFF VENTANA SP263 Durvalumab Not for Dx yet OPA at cut-offs of 10%, 25%, and 50% PD-L1 expression was >90% Ratcliffe MJ, Sharpe A, Midha A, Barker C, Scott M, Scorer P, Al-Masri H, Rebelatto M, Walker J.lin Cancer Res. 2017 Jan 10. pii: clincanres.2375.2016. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-16-2375. [Epub ahead of print] PMID:28073845

ΠΕΔΙΑ για ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΑ & ΜΕΛΕΤΗ Η ετερογένεια της έκφρασης του PD-L1 εντός του όγκου, μεταξύ πρωτοπαθών και μεταστατικών βλαβών και στο πέρασμα του χρόνου. Επιπτώσεις της προηγηθείσας γραμμής θεραπείας στην έκφραση του PD-L1. Μήπως το PD-L1 testing είναι πολυτιμότερο/έχει αξία να γίνεται για επιλογή πρώτης γραμμής θεραπείας, έναντι της χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής (doublet chemotherapy); Βελτιστοποίηση των cutoff για τον σωστό προσδιορισμό ασθενών για anti-pd-1 θεραπεία. Έλεγχος αναπαραγωγιμότητας και συμφωνίας των CDx kit και των ΕΕΤ Ο ρόλος της έντασης της χρώσης και η έκφραση των TIICs O ρόλος της Ψηφιακής Ιστοπαθολογίας

PITFALLS in PD-L1 IHC testing Focal PDL1 expression in some tumors may be missed in small biopsy specimens, such as needle biopsies (False Negative PD-L1 test) PDL1 expression in tumor biopsies collected months or years earlier might not accurately reflect PDL1 status at the time of treatment initiation; therapies given after biopsy but before administration of PD1 pathway blockade (radiation therapy, chemotherapy or kinase inhibitors) may alter PDL1 expression prolonged specimen fixation or inadequate tissue handling before fixation may make PD-L1 epitopes unstable during detection Get informed! Ask your Pathologist! Antibodies used for PDL1 detection have different affinities and specificities PDL1 can be expressed by multiple cell types within the tumor microenvironment, which poses challenges for scoring and interpretation www.microdiagnostics.gr

Είναι σημαντικό το αποτέλεσμα PD-L1 IHC να αποτελεί μέρος μιας ολοκληρωμένης ιστολογικής έκθεσης, συμπεριλαμβάνοντας: την ιστοπαθολογική διάγνωση, τα αποτελέσματα της IHC που έγιναν σε πρώτο χρόνο για να γίνει η διάγνωση του όγκου, και τα αποτελέσματα της μοριακής εξέτασης PD-L1 testing for lung cancer in the UK: recognizing the challenges for implementation. Histopathology 2016, 69, 177 186. DOI: 10.1111/his.12996

10/6/2018

10/6/2018 Σας ευχαριστώ