ERCP: Tips and Tricks Τεχνικές-τεχνάσματα 2015

ERCP: Tips and Tricks Τεχνικές-τεχνάσματα 2015 Ν. Ευγενίδης Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας-Γαστρεντερολογίας

Γεννήθηκε και μεγάλωσε στην Κομοτηνή το 1943 Το 1963 εισάγεται στην Ιατρική Σχολή Θεσσαλονίκης και παίρνει πτυχίο το 1970. Το 1973 παντρεύεται την Μυρσίνη Σαμαρίδου, δικηγόρο από τη Μυτιλήνη και αποκτά μαζί της την Αγγελική το 1974 και την Ελένη το 1976 Το 1973 εργάζεται στην A Παθολογική Κλινική του ΑΧΕΠΑ, στην κλινική του κ. Βαλτή. Το 1974: πανεπιστημιακός βοηθός στην νεοϊδρυθείσα κλινική του κ. Μεταξά. Το 1976: απόκτηση τίτλου ειδικότητας παθολογίας. Το 1978: ειδίκευση στην γαστρεντερολογία στο Λονδίνο, με τον καθηγητή Ρ. Cotton Το 1976: συμμετοχή στην οργάνωση του γαστρεντερολογικού τμήματος της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής και μετά την επιστροφή του από την Αγγλία, οργανώνει και ενδοσκοπικό εργαστήριο, εισάγοντας για πρώτη φορά στην Ελλάδα την E.R.C.P.(Ενδοσκοπική Παλίνδρομο Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία) Έχει ενεργό συμμετοχή και από τις υψηλότερες διοικητικές θέσεις στις σημαντικότερες επιστημονικές εταιρείες γαστρεντερολογίας της χώρας (ΕΓΕ, ΕΕΜΗ, ΕΟΜΙΦΝΕ). Είναι υπεύθυνος για μεγάλο αριθμό επιστημονικών ερευνών με πολυάριθμες δημοσιεύσεις σε αναγνωρισμένα διεθνή και ελληνικά περιοδικά. Έχει υποστηρίξει την εκπόνηση διδακτορικών διατριβών και την εκπαίδευση μεγάλου αριθμού νέων γαστρεντερολόγων, παθολόγων και φοιτητών ιατρικής

ERCP: Tips and Tricks Τεχνικές-τεχνάσματα 2015 Ν. Ευγενίδης Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας-Γαστρεντερολογίας

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ERCP 1968 McCune καθετηριασμός Χ&Π πόρου 1970 Demling-Classen καθετηριασμός Χ&Π πόρου 1974 Classen-Demling Ε.Σ. και αφαίρεση λίθου

ERCP ΣΗΜΕΡΑ Ιστορία 40 ετών διαγνωστική καθαρά εξέταση στην αρχή της σχεδόν αποκλειστικά θεραπευτική σήμερα Jamal M. et al: Am. J. Gast. 2007 Williams Ej. et al: Gut. 2007

ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ERCP (1) 1) Λόγω επιπλοκών 2) Λόγω MRCP, EUS, CT-ελικοειδής 3) Εξέλιξη Λαπαροσκοπικής (διερεύνηση Χ.Π.) 4) Μετά-Λαπαροσκοπική Χολ/μή ERCP 5) Ελάττωση Λαπαροσκοπικών βλαβών Χ.Π. από αύξηση εμπειρίας

ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ERCP (2) 6) Αποφυγή ERCP-stent προεγχειρητικά σε αποφρακτικό ίκτερο που χειρουργείται 7) Ελάττωση ERCP σε βάση Εξ. Ιατρείων (θεραπευτική κυρίως) 8) Επίπτωση στην εκπαίδευση λόγω πτώσης όγκου ERCP 9) Αύξηση προληπτικής κολονοσκόπησης! Jamal M. et al: Am. J. Gast. 2007 Regweiro CR: Gastrenterology 2006 Simmons D. & Boron T.: Am. J. Gast. 2007

Περίγραμμα Ποιότητα-πιστοποίηση Eνδείξεις-Χοληδοχολιθίαση: πότε και πως Ο δύσκολος καθετηριασμός Επιπλοκές-Παγκρεατίτιδα (PEP) ERCP και νέα δεδομένα

Διαγνωστική: 1. Ενδοσκόπηση, χολαγγειογραφία, καθετηριασμός 2. Μανομετρία Oddi, Χολαγγειοσκόπηση, Παγρεατοσκόπηση Θεραπευτική 1. Σφιγκτηροτομή (χοληδόχου, παγκρεατικού), Διαστολές,stent, αφαίρεση λίθων 2. Μηχανική, ηλεκτρουδραυλική,εξωσωματική (shockwave) λιθοτρυψία παγκρεατικοί λίθοι στενώσεις παροχέτευση ψευδοκύστης φυματεκτομή Φωτοδυναμική θεραπεία, βραχυθεραπεία, σφιγκτηροτομή ελάσσονος θηλής, τεχνική rendezvous, kneedle knife

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ

ΟΜΑΔΑ! Ακτινολόγος Νοσηλευτές Βοηθός: * ΠΟΛΥ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ 2 ος Βοηθός Αναισθησιολόγος Ιατροί Ενδοσκόπος Αναισθησιολόγος

Βοηθός αναισθησιολόγου Αναισθησιολόγος Προσωπικό για αναισθησία Νοσηλεύτρια Οθόνη Νοσηλεύτρια Εξοπλισμός Οθόνη Ακτινοσκόπησης Ακτινοσκοπικό Μηχάνημα Τραπέζι βοηθού Επεξεργαστής Διαθερμία Ακτινολόγος Ενδοσκόπος ERCP: multitasking!

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ BSG: > 75 έτος Σε ΗΠΑ: -40% ενδοσκόπων λιγότερες από 50-50% νοσοκομείων <50 Για άτομα: < 50= περισσότερες επιπλοκές Για κέντρα: <100=μικρότερα ποσοστά καθετηριασμού < 1 σφιγκτηροτομή/εβδομάδα= μικρότερα ποσοστά καθετηριασμού

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ERCP: -τεχνικά απαιτητική, σύνθετη, επιπλοκές, δυνητικά θανατηφόρες Αριθμός >180-200; Ποσοστά καθετηριασμού >80% (95% τελικά!) Επιπλοκές < 5% ASGE

ERCP βαθμοί δυσκολίας

1-2 Βαθύς καθετηριασμός-βιοψία Αφαίρεση stent Αφαίρεση λίθων <10 mm Αντιμετώπιση διαφυγών Εξωηπατικές στενώσεις (καλοήθεις-κακοήθεις) Προφυλακτικά παγκρεατικά stent

3 Αφαίρεση λίθων>10 mm Σφιγκτηροτομή ελάσσονος θηλής Αφαίρεση stent που μετακινήθηκε ενδοηπατικά Ενδοαυλική απεικόνιση Οξεία και υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα Αφαίρεση παγκρεατικών λίθων <5 mm Στενώσεις στις πύλες SOD-δυσλειτουργία σφιγκτήρα του Oddi

4 Αφαίρεση ενσφηνωμένων παγκρεατικών stent PDT, EHL Αφαίρεση παγκρεατικών λίθων >5 mm Αφαίρεση ενδοηπατικών λίθων Παροχέτευση ψευδοκύστης, νεκρωσεκτομή Φυματεκτομή Αλλοιωμένη ανατομία: Whipple, Roux en Y

Πιο δύσκολη, πιο επικίνδυνη Σε μη εργάσιμες ώρες Σε ηλικίες κάτω των 3 ετών Σε προηγούμενη αποτυχία Δύσκολοι λίθοι: λίθοι > 15 mm,ενδοηπατικοί και υψηλά ευρισκόμενοι, πολλαπλοί, βαρελοειδείς, σε συνδυασμό με Mirizzi και στενώσεις, γωνίωση χοληδόχου πόρου<135, ηλικία >65, ΓΕΑ

Ενδείξεις (ΝΙΗ 2002) Χοληδοχολιθίαση Ίκτερος Διάταση χοληδόχου πόρου Οξεία παγκρεατίτιδα Καρκίνος παγκρέατος χοληφόρων -ιστοληψία -παρηγορική-παροχέτευση

ERCP: ASGE statements ERCP is primarily a therapeutic procedure for the management of pancreaticobiliary disorders (C). Diagnostic ERCP should not be undertaken in the evaluation of pancreaticobiliary pain in the absence of objective findings on other imaging studies (B). Routine ERCP before laparoscopic cholecystectomy should not be performed (B). Endoscopic therapy postoperative biliary leaks and strictures should be undertaken as first-line therapy (B). ERCP has an important role in patients with recurrent acute pancreatitis and can identify and, in some cases, treat the underlying cause (B). ERCP is effective in treating symptomatic strictures in chronic pancreatitis (B). ERCP is effective for the palliation of malignant biliary obstruction (B), for which self-expanding metallic stents have longer patency than plastic stents (A).

ERCP: ASGE statements ERCP can be used to diagnose and to treat symptomatic pancreaticduct stones (B). Pancreatic-duct disruptions or leaks can be effectively treated via the placement of bridging or transpapillary pancreatic stents (B). ERCP is a highly effective tool to drain symptomatic pancreatic pseudocysts and, in selected patients, more complicated benign pancreatic-fluid collections arising in patients with a history of pancreatitis (B). Intraductal ultrasound and pancreatoscopy are useful adjunctive techniques for the diagnosis of pancreatic malignancies (B). ERCP can be performed safely in both children and pregnant women by experienced endoscopists. In both situations, radiation exposure should be minimized as much as possible (B).

Περιστατικά

Σενάριο 1 Άρρεν, ιστορικό χολοκυστεκτομής νοσηλεία σε επαρχιακό νοσοκομείο για παγκρεατίτιδα (AMSX3) Παραπομπή για ERCP Αυξημένη SGPT, γgt, BIL. ECHO: CBD 10 mm -Απευθείας ERCP; -MRCP ή EUS πριν; -Πότε; -Αν MRCP: δισχιδές πάγκρεας; Αν αλκοόλ;

Προγνωστικοί δείκτες χοληδοχολιθίασης ΠΟΛΥ ΙΣΧΥΡΟΙ Λίθος στον ΚΧΠ σε US κλινική ανιούσα χολαγγειίτιδα Χολερυθρίνη>4 ΙΣΧΥΡΟΙ Διάταση ΚΧΠ > 6 mm (με χ.κύστη in situ) Χολερυθρίνη 1.8-4 ΜΕΤΡΙΟΙ Επηρεασμένη ηπατική βιοχημεία Ηλικία>55 Κλινική λιθιασική παγκρεατίτιδα

MRCP/EUS για διάγνωση ERCP=Θεραπεία

Σενάριο 1 συνέχεια Αφού έχετε δώσει ραντεβού σε 20 ημέρες νέα επικοινωνία από το νοσοκομείο: ίκτερος, υψηλός πυρετός, επιδείνωση γενικής κατάστασης. -Διακομιδή; -Να γίνει πρώτα MRCP; ERCP άμεσα; Αν είναι σε αντιπηκτική/αντιαιμοπεταλιακή αγωγή;

ERCP εντός 24-48 ωρών σε οξεία παγκρεατίτιδα Fogel, NEJM 2014

Σενάριο 2 Γυναίκα, 45 χρονών, ιστορικό χολοκυστεκτομής, υποτροπιάζοντα επεισόδια κοιλιακού άλγους, με φυσιολογική βιοχημεία, χοληδόχο πόρο φυσιολογικό χωρίς λίθους σε MRCP. Μητέρα με Ca παγκρέατος σε ηλικία 75 ετών.παραπέμπεται για ERCP

ERCP is most dangerous for people who need it least! Do not ERCP, let alone sphinterotomy, for patients with pain only plus minimal labs. Pancreatitis may be as high as 40%! You will get sued and you will lose! MRCP and EUS are excellent and safe tools. Peter Cotton

Σενάριο 2-συνέχεια Ενδοσκοπικός έλεγχος αρνητικός Αγωγή με Dicetel, Buscopan, δίαιτα χωρίς αποτέλεσμα Έρχεται μετά 2 μήνες. Απώλεια βάρους 5 κιλών. Περιγράφει το άλγος πάντα μεταγευματικά, και επικεντρωμένο στο δεξί υποχόνδριο. ERCP;

Δυσλειτουργία σφιγκτήρα του Oddi (SOD)

Πόνος SOD, ROME III >30 min Συχνές υποτροπές (>1 έτος) Σταδιακή επιδείνωση Επηρεάζει καθημερινότητα (διακόπτει δραστηριότητα) Όχι άλλη δομική βλάβη Συνοδεύεται από ναυτία-έμετο, αντανάκλαση στη ράχη, νύχτα) Δεν αλλάζει με: -κενώσεις -θέση -αντιόξινα

SOD, Milwaukee I 1. πόνος 2. αυξημένες τρανσαμινάσες Χ2, δύο φορές 3. διάταση χοληδόχου πόρου >10 mm ΙΙ 1 και 2/3 ΙΙΙ Τίποτε Μανομετρία και σφιγκτηροτομή;

Ο δύσκολος καθετηριασμός

Τεχνικές καθετηριασμού

Όλαταφύματαδενείναιίδια

Με σφιγκτηροτόμο και υδρόφιλο μαλακό σύρμα Φυσιολογικό φύμα -άκρο σφιγκτηροτόμου 2 mm εντός, μετά σύρμα Χαλαρό, μεγάλο φύμα -είσοδος με σφιγκτηροτόμο και σύρμα στο φύμα Μικρό φύμα -σύρμα 2 mm μπροστά από σφιγκτηροτόμο, που δείχνει το δρόμο

Precut Όχι πάντα: ισχυρή ένδειξη Ασφαλής στον ειδικό Αυξημένες επιπλοκές

Περιστατικό Γυναίκα 60 ετών, διατεταμένος χοληδόχος πόρος χοληδοχολιθίαση- ERCP. Ξεκινά ο βοηθός 3 απόπειρεςπαγκρεατικός, 10 min. -Ποια η επόμενη κίνηση; -Precut ή διακοπή; -stent;

Καθετηριασμός Πόσες προσπάθειες; Πόσα λεπτά; Καθετηριασμός παγκρεατικού; Παγκρεατικό στεντ; Θέση ενδοσκοπίου; Θέση ενδοσκόπου; Έκταση σφιγκτηροτομής

Κάθε απόπειρα καθετηριασμού αυξάνει τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας

Post ERCP παγκρεατίτιδα

Παθογένεση Παγκρεατίτιδας Πολυπαραγοντική 1) Μηχανική βλάβη 2) Υδροστατική (σκιαγράφηση PD). 3) Χημική/αλλεργική (είδος σκιαστικού;) 4)Ενζυματική βλάβη (πρωτεολυτικά ένζυμα) 5) θερμική βλάβη 6) Λοιμώδης (ενδοσκόπιο, εξοπλισμός)

Η βαριά παγκρεατίτιδα είναι σπάνια σε έμπειρα χέρια Freeman et al, 1996 Rabenstein et al, 1998 Αριθμός Ποσοστό Αριθμός Ποσοστό Αριθμός ασθενών 2347 633 Ηπια-μέτρια παγκρεατίτιδα 118 5.0 26 4.1 Σοβαρή Παγκρεατίτιδα 9 0.4 4 0.6 Βαριά παγκρεατίτιδα: Νοσηλεία >10 ήμέρες, αιμορραγική, φλέγμονας-ψευδοκύστη, παρέμβαση (χειρουργείο, παροχέτευση) Freeman, et al, Endoscopy 1998;

Precut και παγκρεατίτιδα

Τα παγκρεατικά stent μειώνουν την παγκρεατίτιδα σε SOD

Δικλοφενάκη και παγκρεατικά stent και πρόληψη παγκρεατίτιδας μετά ERCP: ESGE 2014

-μπαλόνι; -αδρεναλίνη; -clips; -εμβολισμός; -χειρουργείο; Αιμορραγία μετά ERCP

ERCP: η πιο επικίνδυνη συχνή ενδοσκοπική πράξη! Τεχνικά ανεπιτυχής Καρδιαγγειακές επιπλοκές 5-15% επιπλοκές 1:100 σοβαρές 1:1000 θανατηφόρα

Ησυγκατάθεση Όχι απλό χαρτί Ενημερωτικό Φυλλάδιο-ιστοσελίδα κέντρου-κλινικής Την προηγούμενη, ντυμένος, με τον ενδοσκόπο (επείγον;) Γραπτά! Ηένδειξη!

Αντιμετωπίζοντας τις επιπλοκές Γρήγορη αναγνώριση: ο εφημερεύων να γνωρίζει, δυνατότητα επικοινωνίας Εξηγήσεις σε ασθενή-συγγενείς: όχι συγκάλυψη Επιστροφή στην έντυπη συγκατάθεση Απολογία: -ναι: λυπάμαι που συνέβη σε εσάς -όχι: έσπρωξα δυνατά, έκοψα βαθιά Εξετάσεις, βιβλιογραφία Εξηγείστε σχέδιο Ειδικός/χειρουργός/κέντρο: συνεχίστε επαφή Καταγραφή, όχι αναδρομική Επικοινωνία, ενδιαφέρον

ERCP το 2015 Τα νέα standards of care Καθετηριασμός Χοληδοχολιθίαση Οξεία και Υποτροπιάζουσα Παγκρεατίτιδα Καλοήθεις Στενώσεις και Διαφυγές μετεγχειρητικές Πιθανές Κακοήθεις Στενώσεις-διάγνωση Κακοήθεις Αποφράξεις-αντιμετώπιση Δυσλειτουργία Σφιγκτήρα του Oddi Χρόνια Παγκρεατίτιδα Ενδοαυλική ενδοσκόπηση Μετά χειρουργικές επεμβάσεις Κατάλυση-καταστροφή όγκων (tumor ablation)

Δύσκολος Καθετηριασμός Επιλογή ανάλογη με ανατομία Εμπειρία ενδοσκόπου > τυχαιοποιημένες μελέτες! Μετά από 2-3 καθετηριασμούς παγκρεατικού πόρου precut, χρήση παγκρεατικού stent Precut Fistulotomy σε προβάλλουσα χοληδοχοκύστη

Χοληδοχολιθίαση Πριν την εξέταση κατηγοριοποίηση με βιοχημικές εξετάσεις και υπερηχογράφημα (MRCP/EUS) 85% επιτυχής σφιγκτηρομή και αφαίρεση λίθων Δύσκολοι λίθοι-διαστολήστοφύμαμεμπαλόνι Τελευταίες επιλογές λιθοτρυψία και χειρουργείο

Διαστολή με Μπαλόνι στο Φύμα μετά ή χωρίς σφιγκτηροτομή

Οξεία και Υποτροπιάζουσα Παγκρεατίτιδα Πρώιμη ERCP σε οξεία παγκρεατίτιδα με κυρίαρχη κλινική εικόνα απόφραξης του χοληδόχου πόρου Ενδοσκοπική αντιμετώπιση (σφιγκτηροτομή σε ελάσσονα θηλή) σε δισχιδές πάγκρεας; εξατομικευμένη απόφαση! Όχι ενδοσκοπική παρέμβαση ως ρουτίνα σε οξεία ιδιοπαθή υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα (σχετιζόμενη με POD/SOD)

Καλοήθεις στενώσεις και διαφυγές μετεγχειρητικές Σε εξειδικευμένα κέντρα σχεδόν κάθε χειρουργική επιπλοκή μπορεί να αντιμετωπιστεί Καθοριστική η χρήση των πλαστικών stent (ή και πλήρως επικαλλυμένα μεταλλικά)

Πιθανές κακοήθεις στενώσεις-διάγνωση 15-24% στενώσεων ακαθόριστες μετά συμβατική ERCP και κυτταρολογική εξέταση IgG4 αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια-στεροειδή! Συνδυασμός με νεότερες τεχνικές: -μοριακή ανάλυση (FISH) -ενδοαυλική απεικόνιση (χολαγγειοσκόπηση, Confocal Endomicroscopy)

Κακοήθεις αποφράξεις-αντιμετώπιση Ενδοσκοπική παρηγορική παροχέτευση πρώτη επιλογή, ιδίως σε περιφερικές αποφράξεις Σύνθετες αποφράξεις στην πύλη διαδερμική προσπέλαση Όχι προεγχειρητική παροχέτευση σε εξαιρέσιμους όγκους Πλαστικά stent σε μικρό προσδόκιμο επιβίωσης

Δυσλειτουργία σφιγκτήρα του Oddi Όχι μανομετρία ως ρουτίνα Ενδοσκοπική αντιμετώπιση: Τύπος I :ναι Τύπος II :μπορεί Τύπος III :όχι

Χρόνια Παγκρεατίτιδα Ενδοσκοπική θεραπεία σε μεγάλους >0.5 εκ. αποφράσσοντες παγκρεατικούς λίθους (EWSL λιθοτρυψία) Ενδοσκοπική παροχέτευση (με EUS;) σε ψευδοκύστεις Stent σε σημαντικές στενώσεις παγκρεατικού πόρου

Χολαγγειοσκόπηση και Παγκρεατοσκόπηση Ακαθόριστες στενώσεις με υψηλή υπόνοια κακοήθειας Δύσκολοι παγκρεατικοί λίθοι Από ενδοσκόπους με εμπειρία σε σύνθετη ERCP

Spy Glass χολαγγειοσκόπηση

Μετά χειρουργικές επεμβάσεις Εφικτή η ERCP μετά από Roux en Y, Bilroth II, Whipple Καλή γνώση ανατομίας Εξειδικευμένα κέντρα Το κατάλληλο ενδοσκόπιο με τον κατάλληλο εξοπλισμό για κάθε περίπτωση Με βοήθεια EUS

Tumor ablation Παρηγορική θεραπεία με καταστροφή όγκου με: Photodynamic Therapy (PDT) Radiofrequency Ablation (RFA) Σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, χειρουργείο, stent.

Ευχαριστώ Πολύ