Δείκτες θρόμβωσης/ινωδόλυσης στα Kαρδιαγγειακά νοσήματα. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α Δρ.Ζωή Παλλαντζά Διευθύντρια Αιματολογικού τμήματος

Δείκτες θρόμβωσης/ινωδόλυσης στα Kαρδιαγγειακά νοσήματα ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α Δρ.Ζωή Παλλαντζά Διευθύντρια Αιματολογικού τμήματος

Δείκτες θρόμβωσης/ινωδόλυσης και στεφανιαία νόσος Θρομβωτικοί παράγοντες:von Willebrand factor (vwf), αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1), παράγοντες V και VII, ινωδογόνο, πρωτεϊνες C και S, χαμηλή αντιθρομβίνηιιι (ΑΤΙΙΙ), κ.α. Ινωδολυτικοί παράγοντες: ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (tpa), κ.α.

O ρόλοs του ενδοθηλίου στο μηχανισμό τηs πήξηs

Βιοδείκτεs οξέων καρδιακών συμβαμάτων Vasan R. Circulation 2006 Ισχαιμικός καταρράκτης που οδηγεί στην εκδήλωση οξέων καρδιακών συμβαμάτων. Κάθε στάδιο του καταρράκτη συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα συγκεκριμένων βιοδεικτών

Criteria of a Biomarker Παθοφυσιολογικό υπόβαθρο Υψηλή αναπαραγωγιμότητα Εύκολη η χρησιμοποίηση Προγνωστική αξία Παρακολούθηση θεραπείας

Δείκτες θρόμβωσης/ινωδόλυσης και Kαρδιαγγειακά νοσήματα Ινωδογόνο Ομοκυστείνη Aιμοπετάλια CD40 PAI-1 and t-pa Παράγονταs vwf Iστικόs παράγονταs Μικροσωματίδια

Ινωδογόνο Ορισμός : Πρωτεΐνη οξείας φάσεως, σημαντική ουσία της αιμόστασης, αποτελεί συνδετικό κρίκο μεταξύ πήξης, ινωδόλυσης και φλεγμονής. Παίζει σημαντικό ρόλο: Συσσώρευση των αιμοπεταλίων Αύξηση της γλοιότητας του αίματος Σχηματισμό του θρόμβου

Ινωδογόνο Προάγει την αθηροσκλήρυνση Βασικόs παράγονταs για τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων Συσχέτιση με την εναπόθεση ινικήs και το μέγεθοs του θρόμβου Αύξηση του ιξώδουs πλάσματοs Προ-φλεγμονώδειs ιδιότητεs

Ινωδογόνο Προγνωστική αξία είναι ίδια ως προς: φύλο ηλικία πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη

Ινωδογόνο Ινωδογόνο > 3 g/l διπλασιάζεται ο κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου ή εγκεφαλικού. Αυξημένο ινωδογόνο + άλλοι παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης) αύξηση 6-12 φορές τον κίνδυνο οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων

Ινωδογόνο Αύξηση των επιπέδων με την ηλικία, αύξηση BMI και χοληστερόληs Το κάπνισμα αυξάνει τα επίπεδα ινωδογόνου κ η διακοπή τα μειώνει. Υγιεινοδιαιτητικέs παρεμβάσειs που μειώνουν το ινωδογόνο (πχ άσκηση). Συνδυασμόs statin-fibrate (simvastatin-ciprofibrate) κ θεραπεία με οιστρογόνα για μείωση του ινωδογόνου.

Ινωδογόνο Μετανάλυση μελετών σε 154,211 ασθενείs για την εκτίμηση του κινδύνου για εμφάνιση στεφανιαίαs νόσου με βάση τα επίπεδα του ινωδογόνου Αν και η προγνωστική αξία των αυξημένων επιπέδων είναι σημαντική για κάθε ηλικιακή ομάδα παρατηρούμε ότι στα άτομα 40-59 ετών η συσχέτιση αυτή είναι ισχυρότερη Danesh et al. JAMA 2005

Στιs κατευθυντήριεs οδηγίεs για την πρόληψη καρδιαγγειακήs νόσου η μέτρηση του ινωδογόνου προτείνεται σε άτομα ενδιαμέσου ή μη τεκμηριωμένου (πχ με θετικό κληρονομικό ιστορικό) καρδιαγγειακού κινδύνου-ένδειξη ΙΙβ Στα άτομα χαμηλού ή υψηλού κινδύνου η μέτρηση του ινωδογόνου δεν έχει προβλεπτικό όφελοs

Homocysteine Είναι ένα ενδιάμεσο παράγωγο του μεταβολισμού τηs methionine σε cysteine Μέτρια υπερ-ομοκυστειναιμία στο 5-7% του γενικού πληθυσμού Ανεξάρτητοs προγνωστικόs δείκτηs καρδιαγγειακών συμβαμάτων και φλεβικήs θρόμβωσηs Αυξάνεται σε σχέση με γενετικούς παράγοντεs, φάρμακα, έλλειψη βιταμινών (Β6,Β12),φυλικό οξύ ή κάπνισμα

Homocysteine Προκαλεί άμεσα αγγειακή βλάβη μέσω: Τοιχωματικήs πάχυνσηs Κατακερματισμόs ελαστικών συστατικών Υπερτροφία λείων μυικών κυττάρων Συσσώρευση αιμοπεταλίων Ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξηs και ινωδόλυσηs

Homocysteine Τα αυξημένα επίπεδα έχουν προγνωστική σημασία αν και σε μικρότερο βαθμό συγκριτικά με τουs κλασικούs παράγοντεs κινδύνου Μέτρησή τηs συνιστάται σε ασθενείs με πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο και απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου

AHA (American Heart Association) CDC (Centers of Disease Control and Prevention) May 2006 Ο προληπτικός έλεγχος για τα επίπεδα ομοκυστεΐνης στο αίμα μπορεί να είναι χρήσιμος σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και οι οποίοι δεν έχουν τους καλά αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη και έλλειψη φυσικής δραστηριότητας). Παρόλο που αποδείξεις για την ωφέλεια από τη μείωση των επιπέδων ομοκυστεΐνης δεν υπάρχουν, ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να συμβουλεύονται να λαμβάνουν επαρκείς ποσότητες φυλλικού οξέος και βιταμινών Β6 και Β12 στη δίαιτα τους.

Μετα-ανάλυση 26 μελετών Για αύξηση κατά 5 micromol/l στα επίπεδα τηs homocysteine ο κίνδυνοs εμφάνισηs καρδιαγγειακών συμβαμάτων αυξάνεται κατά περίπου 20%. Homocysteine Η αύξηση αυτή δεν επηρεάζεται σημαντικά από το φύλο, το αριθμό των παραγόντων κινδύνου, τη μορφή των εκδηλώσεων, τη διάρκεια παρακολούθησηs και το σχεδιασμό κ ποιότητα των μελετών Humphrey LL et al. Mayo Clin Proced 2008

Στιs κατευθυντήριεs οδηγίεs για την πρόληψη καρδιαγγειακήs νόσου η μέτρηση τηs ομοκυστείνηs προτείνεται σε άτομα ενδιαμέσου ή μη τεκμηριωμένου (πχ με θετικό κληρονομικό ιστορικό) καρδιαγγειακού κινδύνου-ένδειξη ΙΙβ Στα άτομα χαμηλού ή υψηλού κινδύνου η μέτρηση τηs ομοκυστείνηs δεν έχει προβλεπτικό όφελοs

Αιμοπετάλια Τα αιμοπετάλια είναι εκείνα, τα οποία με την ενεργοποίηση, τη συσσώρευση και την προσκόλληση στο σημείο της βλάβης του αγγειακού τοιχώματος, σχηματίζουν τον αιμοπεταλιακό θρόμβο.

Αιμοπετάλια Κυριότεροι ενεργοποιητές των αιμοπεταλίων είναι: Η θρομβίνη Η διφωσφορική αδενοσίνη ADP Το κολλαγόνο Ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων PAF Η θρομβοξάνη Α, η αδρεναλίνη, η σεροτονίνη

Οι ενεργοποιητές προκαλούν αλλαγή και ενεργοποίηση του υποδοχέα GPIIb/IIIa. Αυτός αναγνωρίζει ως προσδέτη (ligant) το ινωδογόνο με το οποίο συνδέεται. Ινωδογόνο Complexe GP IIb/IIIa Αιμοπετάλιο Ινωδογόνο Παράγοντας Von Willebrand Εκφραση προπηκτικών φωσφολιπιδίων

Αιμοπετάλια Σημαντικός κρίκος σύνδεσης Φλεγμονής Θρόμβωσης Αθηρογένεσης

O παράγονταs CD40L είναι μία μενβρανική πρωτείνη, ανήκει στην oικογένεια υποδοχέων του TNF και η διαλυτή του μορφή scd40l,ανήκει στην οικογένεια του TNF και έχουν ταυτόχρονα προφλεγμονώδειs και προθρομβωτικέs ιδιότητεs. CD40/CD40 Ligand System Η έκφρασή τουs στο αγγειακό τοίχωμα και κυρίωs στα αιμοπετάλια πυροδοτεί την αποσταθεροποίηση τηs αθηρωματικήs πλάκαs και την αθηροθρόμβωση. Antoniades C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Ασθενείs με χρόνια στεφανιαία νόσο ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο έχουν αυξημένα επίπεδα και ενδεχομένωs οι τιμέs αυτού του παράγοντα έχουν και προγνωστική αξία.

CD40/CD40 Ligand System Προάγει την έκφραση του ιστικού παράγοντα της πήξης στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα των λείων μυϊκών ινών στο αγγειακό τοίχωμα προάγοντας έτσι τη θρομβωτική διαδικασία Η πρόσδεση του CD40 στα αιμοπετάλια προάγει την ενεργοποίησή τους και την περαιτέρω εξέλιξη του σχηματισμού θρόμβου.

CD40/CD40 Ligand System Ωστόσο... -Η σημασία τηs μέτρησηs αυτού του παράγοντα στην κλινική πράξη αποτελεί αντικείμενο περαιτέρω έρευναs. - Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ύπαρξη σημαντικών μεθοδολογικών ζητημάτων όσον αφορά τη μέτρηση του παράγοντα, όπω s πχ η ανάγκη για ταχεία μέτρηση, η χρήση στανταρισμένων δειγμάτων και η ανάγκη στανταρίσματοs του χρόνου αιμοληψίαs (σημαντική ημερήσια διακύμανση τιμών). -Παρά το γεγονόs ότι φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση τηs στεφανιαίαs νόσου όπωs οι στατίνεs και τα αντιαιμοπεταλιακά μειώνουν τα επίπεδα Scd40l, δεν έχει ακόμα διερευνηθεί κατά πόσον θεραπευτικέs παρεμβάσειs που στοχεύουν αποκλειστικά στη μέιωση αυτού του παράγοντα μπορούν να βελτιώσουν την πρόγνωση.

CD40/CD40 Ligand System ΣΤΙΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΟΠΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΗΚΕ Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ CD40 ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΗΤΑΝ ΑΝΤΙΦΑΤΙΚΑ (ΔΗΛΑΔΗ ΘΕΤΙΚΉ Ή ΟΥΔΕΤΕΡΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ) Antoniades C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009

tpa και PAI-1 O παράγονταs t-pa είναι ο κύριος ρυθμιστήs τηs ενδογενούs ινωδόλυσηs καταλύονταs τη μετατροπή του plasminogen σε plasmin. Στην κυκλοφορία ωστόσο το μεγαλύτερο μέροs του t-pa είναι συνδεδεμένο με τον αναστολέα του PAI-1 (plasminogen activator inhibitor type 1) και το σύμπλεγμα αυτό μετράται ωs t-pa antigen έτσι ώστε αυξημένα επίπεδα υποδηλώνουν βιολογικά αδρανέs t-pa και συνεπώs τάση για σχηματισμό θρόμβου

tpa και PAI-1 Tα επίπεδα t PA και PAI-1 συσχετίζονται με την παρουσία και τη βαρύτητα τηs αθηρωμάτωσηs. Αντίθετα η προγνωστική τουs αξία δεν είναι ιδιαίτερα σημαντική. Η συσχέτιση των παραγόντων tpa/pai-i με την υποκλινική αθηρωμάτωση είναι μικρότερηs σημασίαs συγκριτικά με το ινωδογόνο.

tpa και PAI-1 1925 ασθενείs που είχαν το πρώτο μη θανατηφόρο καρδιακό συμβάν (διάρκεια παρακολούθησηs 19.4 έτη) Γραμμική συσχέτιση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων και t-pa λαμβάνονταs υπόψη φύλο, ηλικία κ το χρόνο εκδήλωσηs του επεισοδίου Τα αυξημένα επίπεδα t-pa πιθανώs σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισηs καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ωστόσο περαιτέρω έρευνα χρειάζεται για να διαπιστωθεί κατά πόσον το εύρημα αυτό αποτελεί αιτιολογικόs παράγονταs ή αποτέλεσμα απλήs συσχέτισηs Willeit P PLoS One. 2013;8(2):e55175.

Παράγων von Willebrand vwf Μεγάλη σε μέγεθος πρωτεΐνη. Διαδραματίζει καίριο ρόλο στη φυσιολογική αιμόσταση. Ελαττωμένη δράση αιμορραγική διάθεση. Αυξημένη δράση εκδήλωση θρομβώσεων. Συντίθεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα.

Παράγων von Willebrand vwf Συμβάλλει στην προσκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων και στην πήξη του αίματος μέσω των ποικίλλων λειτουργιών σύνδεσης του για τα αιμοπετάλια, την ηπαρίνη, το κολλαγόνο και το παράγοντα VIII. Το κύριο χαρακτηριστικό του VWF είναι ότι διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην δημιουργία αιμοπεταλιακού θρόμβου κάτω από συνθήκες υψηλής διατμητικής τάσης(shear stress).

O ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ VWF ΚΑΙ Η ADAMTS 13 Τα μεγαλύτερα σε μέγεθος πολυμερή του VWF (ULVWF) βρίσκονται στις θέσεις αποθήκευσης και σπάνια ανιχνεύονται στο πλάσμα. Τα ULVWF αποτελούν τις πιο ενεργείς μορφές του VWF καθώς έχουν πολλαπλές θέσεις σύνδεσης με το υπενδοθήλιο και τα αιμοπετάλια.

O ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ VWF ΚΑΙ Η ADAMTS 13 Ο κύριος μηχανισμός ρύθμισης του μεγέθους των πολυμερών του VWF στο πλάσμα είναι η ειδική πρωτεόλυσή τους από τη μεταλλοπρωτεϊνάση ADAMTS 13. Εξαιτίας αυτής της πρωτεόλυσης το μέγεθος των πολυμερών του VWF στο πλάσμα κυμαίνεται από 1 έως 20 διμερή.

Ειδική μεταλλοπρωτεινάση. ADAMTS13 Αποτελείται από πολλές περιοχές. Συντίθεται στα ηπατικά κύτταρα.

Λειτουργίες του vwf στην πρωτογενή αιμόσταση Φάση προσκόλλησης των ΑΜΠ, μεσολαβεί στην σύνδεση τους στο αγγειακό τοίχωμα. Φάση συσσώρευσης των ΑΜΠ, μαζί με το ινωδογόνο, λειτουργεί ως γέφυρα ανάμεσα στα αιμοπετάλια.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VON WILLEBRAND ΣΤΟΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

O VON WILLEBRAND ΣΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ Υποενδοθηλιακός VWF VWF από το πλάσμα VWF από τα ενδοθηλιακά κύτταρα VWF : υπόστρωμα κλειδί για την έναρξη της επούλωσης της αγγειακής βλάβης.

ΟΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ Σχηματική παράσταση της αξονικής μετανάστευσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων

ΟΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ VWF Σχηματική παράσταση της ροής του αίματος μέσα σε ένα αγγείο

ΟΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ VWF Οι πολύπλοκες αντιδράσεις κατά την διάρκεια της αιμόστασης επηρεάζονται από την ροή του αίματος. Σε συνθήκες υψηλής διατμητικής τάσης ασκούνται αυξημένες δυνάμεις που αντιστέκονται στην σταθερή προσκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Η δομή του VWF είναι κατάλληλη για την έναρξη της προσκόλλησης σε περιβάλλον υψηλής διατμητικής τάσης.

ΟΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ VWF Σχηματική παράσταση των μηχανισμών προσκόλλησης κάτω από συνθήκες συνεχούς ροής του αίματος

Σχηματική παράσταση των διαμορφωτικών αλλαγών στο μόριο του von Willebrand κάτω από συνθήκες υψηλής διατμητικής τάσης

ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Υψηλή διατμητική τάση (στενωμένες στεφανιαίες αρτηρίες) Τα ταχέως κινούμενα μόρια του VWF συλλαμβάνονται επάνω στα PLTs που βρίσκονται προσκολλημένα στο ακινητοποιημένο VWF Επιστράτευση και συσσώρευση PLTs χωρίς να προηγηθεί ενεργοποίηση και σταθερή προσκόλληση Τα προσκολλημένα και συσσωρευμένα με αυτό τον τρόπο PLTs με την επίδραση της υψηλής διατμητικής τάσης εκτείνονται και δημιουργούν επιμήκεις μορφές

ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Περαιτέρω προσκόλληση και συσσώρευση PLTs μέσω σύνδεσης με τον πλασματικό VWF Γρήγορη συσσώρευση μεγάλου αριθμού PLTs για περιορισμένο χρόνο μέχρι να δημιουργηθεί σταθερή προσκόλληση - ενεργοποίηση - συσσώρευση. Η συσσώρευση των PLTs χωρίς προηγούμενη ενεργοποίησή τους με την μεσολάβηση του πλασματικού VWF μπορεί να παίζει αποφασιστικό ρόλο στην οξεία απόφραξη στενωμένων αρτηριών.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΓΕΝΕΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΙΚΡΟΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ (PMP) Κάτω από συνθήκες ταχείας ροής του αίματος η σύνδεση των PLTs στο ακινητοποιημένο VWF γίνεται μέσω του άξονα VWFA1-GPIba. Οι υποδοχείς GpIba βρίσκονται επάνω στα αιμοπετάλια στις περιοχές που ονομάζονται DAPs (Discrete Adhension Points). Τα DAPs είναι περιοχές της μεμβράνης των PLTs εμβαδού 0,05-0,1 μμ^2, που αποτελούνται από 75-100 GpIba υποδοχείς και μπορούν να αντιταχθούν σε μια δύναμη 160 pn. Tα DAPs αντιπροσωπεύουν την δομική μονάδα της αιμοπεταλιακής μεμβράνης που είναι υπεύθυνη για τον συντονισμό των πολλαπλών αντιδράσεων μεταξύ των GpIba-VWF-A1.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΓΕΝΕΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΙΚΡΟΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ (PMP) Αυτή η κατανομή υψηλών δυνάμεων προσκόλλησης μέσω των πολλαπλών δεσμών των περιοχών DAP και του VWF αποτελεί μοναδικό χαρακτηριστικό των αιμοπεταλίων που πρέπει να δράσουν στην αρτηριακή κυκλοφορία και κάτω από συνθήκες υψηλής διατμητικής τάσης (shear stress). Ταυτόχρονα τα DAPs μπορούν να δημιουργήσουν έναν μηχανισμό για τράβηγμα της αιμοπεταλιακής μεμβράνης και σχηματισμό μικροσωματιδίων (MP).

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΓΕΝΕΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΙΚΡΟΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ (PMP) Σε μια θρομβογόνο επιφάνεια όπως είναι οι αθηρωματικές πλάκες αυτός ο μηχανισμός μπορεί να παράγει πολύ μικρές κυτταρικές δομές που είναι αδύνατο να απομακρυνθούν ακόμα και κάτω από τις ακραίες συνθήκες ροής των στενεμένων αρτηριών. Επομένως τα DAPs είναι σημαντικά για τις προσκολλητικές και προπηκτικές λειτουργίες των αιμοπεταλίων στο σχηματισμό του αρτηριακού θρόμβου.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΓΕΝΕΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΜΙΚΡΟΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ (PMP) Σχήμα της γένεσης αιμοπεταλιακών μικροσωματιδίων με την μεσολάβηση πλασματικού VWF και υψηλής διατμητικής τάσης

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ Σε φυσιολογικές καταστάσεις η προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο ακινητοποιημένο VWF συμβάλλει στην έναρξη της αιμόστασης διαδικασία που σταματά την αιμορραγία μετά από ένα ιστικό τραύμα. Στις πάσχουσες αρτηρίες η ίδια αντίδραση μπορεί να παίρνει μέρος στην θρομβωτική απόφραξη του αγγειακού αυλού με επακόλουθο την παρεμπόδιση της ροής του αίματος και την ιστική καταστροφή. Η διατμητική τάση είναι ιδιαίτερα υψηλή γύρω από τις αρτηριοσκληρωτικές περιοχές επειδή η απόφραξη του αυλού προκαλεί αύξηση της ροής του αίματος.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ Η υψηλή διατμητική τάση ευοδώνει την έκκριση του VWF και την VWF- GpIb-IX-V οδό της προσκόλλησης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. Επιπλέον η μέσω του VWF προσκόλληση των PLTs στο αγγειακό τοίχωμα μπορεί να συμβάλλει στην γένεση και την αύξηση των αθηρωματικών πλακών οι οποίες αντιπροσωπεύουν την χρόνια αγγειακή βλάβη επάνω στην οποία αναπτύσσεται η οξεία αρτηριακή θρόμβωση. Στο πλαίσιο αυτό η αυξημένη έκκριση VWF σε απάντηση φλεγμονώδους διέγερσης μπορεί να οδηγήσει σε τοπική προσέλκυση PLTs και η όλη διαδικασία να ευοδώνεται από την υπερχοληστεριναιμία.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VWF ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ Έχει προταθεί ότι ελαττωμένα επίπεδα VWF μπορεί να παρέχουν κάποιο βαθμό προστασίας από την αρτηριοσκλήρυνση λόγω ελάττωσης της προσκόλλησης των PLTs στις αναπτυσσόμενες πλάκες. Πολλές μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί που αφορούν τον ρόλο των υψηλών επιπέδων του VWF στην αθηροθρόμβωση. Το κύριο ερώτημα είναι αν τα υψηλά επίπεδα του VWF είναι η αιτία των κλινικών εκδηλώσεων της αθηροθρόμβωσης ή απλώς ένας δείκτης της νόσου (αιτία ή αποτέλεσμα).

ΥΨΗΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ VWF KAI ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Οι μελέτες που αξιολογούν τον VWF στην στεφανιαία νόσο χωρίζονται σε δυο ομάδες: Αξιολόγηση του πρωτοπαθούς κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου σε υγιή άτομα. Αξιολόγηση του δευτεροπαθούς κινδύνου εμφάνισης υποτροπών σε ασθενείς με προυπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Σε σχέση Με υψηλά επίπεδα του VWF

Παράγονταs von Willebrand Willeit P PLoS One. 2013;8(2):e55175. Σε πρόσφατη μετανάλυση μελετών που εξέτασαν την προγνωστική αξία του παράγοντα VWF (με την προσθήκη τηs πρόσφατηs μελέτηs Reykjavik με 1925 συμβάματα ) ο σχετικόs κίνδυνοs ήταν σημαντικόs ανεξάρτητα τηs παρουσίαs παραγόντων κινδύνου.

ΥΨΗΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ VWF ΚΑΙ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Εν αντιθέσει με την στεφανιαία νόσο πολύ λίγες προοπτικές μελέτες έχουν διερευνήσει τον ρόλο του VWF στην εμφάνιση ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και γι αυτό είναι δύσκολο να εξαχθεί οποιοδήποτε συμπέρασμα για την τυχόν εμπλοκή του VWF στην παθογένεια του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Στην μελέτη Εndiburg Artery Study (1997) στην οποία περιελήφθησαν 1592 υγιείς ενήλικες οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για 5 χρόνια δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ των επιπέδων του VWF και του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Στην μελέτη ARIC Study (1997-1999) στην οποία περιελήφθησαν 14.477 υγιείς ενήλικες οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για 5 χρόνια βρέθηκε σημαντική σχέση μεταξύ των επιπέδων του VWF και της εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

ΤΑ ΥΨΗΛΑ ΕΠΙΠEΔΑ VWF KAI Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ H πλειονότητα των μελετών δεικνύει ότι τα υψηλά επίπεδα VWF παρέχουν ένα μέτρια αυξημένο κίνδυνο για αρτηριακή θρόμβωση.

Η μέτρηση του VWF πρέπει να συμπεριληφθεί στον εργαστηριακό έλεγχο της αθηροθρόμβωσηs;

Και ενώ η συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια της ADAMTS13 σχετίζεται με την ΤΤΡ,δεν έχει διευκρινισθεί εάν λιγότερες σοβαρές αλλά πιο συχνά εμφανιζόμενες ανεπάρκειες της ADAMTS13 παίζουν ρόλο στην παθογένεια του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Γι αυτό το σκοπό είναι απαραίτητο να βελτιωθούν οι εργαστηριακές μέθοδοι υπολογισμού της ADAMTS13. Το μεγάλο όφελοςαπό αυτό το καινούργιο πεδίο εξερεύνησης είναι ότι η ADAMTS13 μπορεί να παραχθεί με την τεχνική του ανασυνδυασμένου DNA και να χρησιμοποιηθεί ως ένα νέο θεραπευτικό όπλο.

Ο κίνδυνος από τα υψηλά επίπεδα του VWF μικρός, σημαντικά μικρότερος από τον σχετικό κίνδυνο που παρέχεται από κλασσικούς και εύκολα να εκτιμηθούν παράγοντες κινδύνου, όπως κάπνισμα, υπέρταση, διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία, σωματικό βάρος, φυσική άσκηση. Δεν υπάρχει προς το παρόν τρόπος να ελαττωθούν τα υψηλά επίπεδα του VWF. Παραμένει να διευκρινισθεί αν η προσθήκη του VWF στους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου θα βελτιώσει την ικανότητα αναγνώρισης υγιών ατόμων σε υψηλό κίνδυνο για θρόμβωση και εάν οι ποιοτικές αλλαγές του VWF είναι καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες από τις ποσοτικές αλλαγές.

Ο ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ VON WILLEBRAND ΩΣ ΣΤΟΧΟΣ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ VON WILLEBRAND ΩΣ ΣΤΟΧΟΣ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ μονοκλωνικό αντίσωμα AJvW2 μονοκλωνικό αντίσωμα 82D6A3 VWF-A1 VWF-A3 Αναστολή σύνδεσης με GpIba Aναστολή σύνδεσης με κολλαγόνο

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πρόοδος στην κατανόηση της δομής και της λειτουργίας του παράγοντα von Willebrand και των μηχανισμών που διέπουν τις αλληλεπιδράσεις του με το αγγειακό ενδοθήλιο και τα αιμοπετάλια μπορεί να διαφωτίσει σημαντικές πτυχές της φυσιολογικής αιμόστασης και της παθολογικής αρτηριακής θρόμβωσης. Η γνώση αυτή αναμένεται να μεταφραστεί σε καλύτερες θεραπείες για σπάνιες και κοινές ασθένειες, όπως είναι η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα και το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Ιστικόs Παράγονταs (TF) Είναι μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτείνη 47kDa που ενεργοποιεί την εξωγενή οδό της πήξης μετά από αγγειακή βλάβη. Ο TF συμμετέχει στη γένεση της θρομβίνης ενεργοποιώντας τους παράγοντες ΙΧ και Χ μέσω του συμπλέγματός του με τον παράγοντα VIIa.

Ιστικόs Παράγονταs (TF) H χρώση του ιστικού παράγοντα είναι ισχυρότερη στη λιπιδική δεξαμενή σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη περιοχή της αθηρωματικής πλάκας. Εντοπίζεται σε περιοχές διήθησης των μακροφάγων. Breitenstein A, Tanner FC, Lüscher TF. Circ J. 2010 Παράγοντες κινδύνου όπως η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία κ ο διαβήτης αυξάνουν τα επίπεδα του TF, ενώ φάρμακα όπως οι ανταγωνιστές του μετατρεπτικού ενζύμου κ οι στατίνες μειώνουν τον TF.

Μικροσωματίδια Είναι μικρά τμήματα μεμβράνης που εκλύονται από διάφορα κύτταρα μετά την ενεργοποίησή τους ή την απόπτωση Ενισχύουν την πήξη εκθέτοντας την αρνητικά φορτισμένη φωσφολιπιδική επιφάνεια Τα μικροσωματίδια της πλάκας είναι περισσότερα και θρομβογόνα Rautou P et al. Circulation Research 2011

Μικροσωματίδια Τα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια και όχι τα μικροσωματίδια από άλλα κύτταρα έχουν προγνωστική αξία σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Τα επίπεδα είναι περισσότερο αυξημένα στα άτομα με οξέα στεφανιαία συμβάματα σε σχέση με ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Η χρησιμοποίησή τους στην πρωτογενή πρόληψη δεν έχει τεκμηριωθεί Nozaki T, et al.j Am Coll Cardiol. 2009

Risk Stratification in ACS Established and Novel Biomarkers Biomarkers Prognosis Clinical Implications Troponin Necrosis +++ +++ Natriuretic peptides Ventricular stress +++ ++ CK-MB Necrosis +++ ++ Myoglobin Necrosis + Hs Troponin Necrosis/Ischemia ++ Ischemia-modified albumin Ischemia + Fatty acid binding protein Ischemia ++ Growth differential factor-15 Ischemia/Reperfusion ++ + C-reactive protein Inflammation: nonspecific marker +++ Pregnancy-associated plasma protein-a Myeloperoxidase ST2 Inflammation: matrix mtalloproteinase9/plaque instability Inflammation: neutrophilic activation, reactive oxygen species Inflammation: regulatory protein in times of myocardial stress ++ + Lysosomal phospholipase A2 Cholesterol traffickig ++ + Copeptin Stress: vasopressin prohormone + Soluble CD40 ligand Platelet activation + Fibrinogen Thrombosis ++ Plasminogen activator inhibitor-1 Endogenous fibrinolytic system Platelet aggregation Response to antiplatelet therapy ++ ++ CYP2C19 polymorphism Response to clopidogrel ++ ++ Metabolite profile Early signs of metabolic dysregulation Scirica,BM, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1403

Δείκτες θρόμβωσης/ινωδόλυσης και στεφανιαία νόσος ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι νεότεροι δείκτες θρόμβωσης στην καρδιολογία μπορούν να χρησιμοποιούνται για: Α) Τον προσδιορισμό του κινδύνου για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου Β) Την αξιολόγηση της πρόγνωσης στεφανιαίων ασθενών Γ) Τον έγκαιρο και ακριβή εντοπισμό της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας που οδηγεί στα οξέα ισχαιμικά συμβάματα Δ) Στην παρακολούθηση της πορείας των ασθενών με ασταθές στεφανιαίο σύνδρομο

Δείκτες θρόμβωσης/ινωδόλυσης και στεφανιαία νόσος ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Προs περαιτέρω έρευνα: Για τουs παράγοντεs θρόμβωσηs που ήδη έχουν μελετηθεί και για κάθε καινούργιο παράγοντα είναι σημαντικό να εξεταστεί κατάποσον μπορούν να επαναπροσδιορίσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο των ασθενών ενδιαμέσου κινδύνου με βάση τουs κλασικούs αλγορίθμουs, όπωs Framingham score και SCORE ή μη καθορισμένου κινδύνου H χρησιμοποίηση των παραγόντων θρόμβωση σε πληθυσμιακέs ομάδεs (πχ <40 ετών) όπου ο κίνδυνοs με βάση τουs κλασικούs αλγορίθμουs υποεκτιμάται

Τα mirna είναι μικρά (κατά μέσο όρο 22 νουκλεοτίδια) μη κωδικοποιούμενα ριβονουκλεινικά οξέα τα οποία βρίσκονται στα ευκαρυωτικά κύτταρα Δημιουργούν δεσμούς με συμπληρωματικές αλληλουχίες στα αγγελιαφόρα RNA (mrna) στόχους, ενθαρρύνοντας την ολική αποδόμησή τους ή αναστέλλοντας τη μετάφραση των συγκεκριμένων τμημάτων τους Υπολογίζεται επίσης ότι το ανθρώπινο γονιδίωμα κωδικοποιεί περίπου 1000 mirna εκ των οποίων τα 721 από αυτά έχουν ήδη αναγνωριστεί στο ανθρώπινο αίμα. Τα micro RNA (mirna) τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχτεί ότι είναι από τους κύριους βιολογικούς ρυθμιστές της έκφρασης των πρωτεϊνών οποιουδήποτε κυττάρου.

Βιολογία και λειτουργία microrna MicroRNAs (mirna/mir) Μικρά μη κωδικοποιούντα δίκλωνα RNA Μήκος 20-22 νουκλεοτιδίων Μετα-μεταγραφικοί ρυθμιστές γονιδιακής έκφρασης Μεταγρα φή Επεξεργα σία DNA RNA mrn μεταγραφική ενορχήστρωση A Τα micrornas αποτελούν μικρά σε μήκος noncoding RNA, που δεν μεταφράζονται δηλ. σε κάποια πρωτεΐνη. Eπιδρούν στη διαδικασία της μετάφρασης του mrna σε πρωτεΐνη (είτε την αναστέλλουν είτε την επάγουν). Μετάφρα ση MicroRNAs Πρωτεΐ νη Economou E, Tousoulis D. Atherosclerosis 2015

Τα κυκλοφορούντα mirnas ως βιοδείκτες CVD Αξιοσημείωτη σταθερότητα σε δείγματα αίματος Σταθερά κάτω από διαφορετικές συνθήκες - μεταβαλλόμενες θερμοκρασίες - κύκλοι κατάψυξης / απόψυξης - υψηλό / χαμηλό ph - παρατεταμένος χρόνος αποθήκευσης Εύκολα προσβάσιμα σε αίμα Εκκρεμή αναλυτικά ζητήματα π.χ. πίνακες κανονικοποίησης, χειρισμός χαμηλών τιμών Διαγνωστική / Προγνωστική αξία ως βιοδείκτες CVD Τα mirna ως βιοδείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου Mitchell et al. PNAS 2008 Είναι εξαιρετικά σταθερά στα βιολογικά δείγματα, υπό διάφορες συνθήκες, εύκολα ανιχνεύσιμα στο αίμα Παράμενουν διάφορα αναλυτικά θέματα σε εκκρεμότητα (όπως π.χ. η χρήση πάνελ κανονικοπολίησης, ή ο χειρισμός των χαμηλών τιμών)

mirnas και διάγνωση Εμφράγματος Μυοκαρδίου mir146 mir208 Σε πρόσφατη κλινική μελέτη από την Α Καρδιολογική Κλινική δείξαμε πως τα επίπεδα πλάσματος mir146 & mir208 εμφανίζουν δυναμικές μεταβολές κατά την οξεία φάση του εμφράγματος και ενδεχομένως να είναι χρήσιμα ως διαγνωστικοί βιοδείκτες. Tousoulis et al. ACC 2016

Προφίλ mirna στο STEMI: προγνωστική αξία Σε μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη για τη προγνωστική αξία των mirnas σε ασθενείς με STEMI, έγινε wide screening για 752 διαφορετικά mirnas και 14 14 εξ αυτών εξετάστηκαν σε μια κοορτή επαλήθευσης. 3 από τα 14 mirnas προσέφεραν επιπρόσθετη προγωνστική αξία για μελλοντικα καρδιαγγειακά συμβάματα και την επαναδιαστρωμάτωση κνδύνου των ασθενών.

Προφίλ mirna στο STEMI: προγνωστική αξία Αυτη ήταν και η πρώτη προοπτική μελέτη που επικύρωσε την αξία των mirnas ως προγνωστικών βιοδεικτών καρδιαγγειακού κινδύνου. αυτά τα mirnas εμπλέκονται στις ρυθμιστικές οδούς απόπτωσης καρδιομυοκυττάρων - καρδιακής αναδιαμόρφωσης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. Jakob et al. Eur Heart Journal (2017) 38, 511 515

Karakas et al.european Heart Journal (2017) 38, 516 523 Τα mirna για τη διαστρωμάτωση κινδύνου σε CAD Σε μια άλλη μελέτη 3 mirnas (mir-132, mir-140-3p, and mir-210) σχετίστηκαν ανεξάρτητα με την κλινική έκβαση και θνητότητα ασθενών με σταθερή ΣΝ.

mirna και πρόγνωση HF Ενώ σε 154 ασθενείς με συστολική ΚΑ, τα επίπεδα mir22 συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με τον καρδιαγγειακό θάνατο εντός 3 ετούς παρακολούθησης Gupta et al. J Am Coll Cardiol 2016;68:1557 71)

Τα mirnas θεραπευτικά στην CVD

Πολλές έρευνες έχουν δείξει τις αλλαγές του φάσματος των κυκλοφορούντων mirna σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις ή ασθένειες. Συγκεκριμένα έχουν δείξει την μεταβολή των mirna στον διαβήτη, σε διάφορα είδη καρκίνου, στην καρδιακή αναπτυξη και ομοιόσταση, αλλά και ειδικότερα σε κλασσικές καρδιολογικές ασθένειες όπως η στεφανιαία νόσος και τα ΟΣΣ η κοιλιακή υπερτροφία,η καρδιακή ανεπάρκεια και η οξεία ιογενής μυοκαρδίτιδα

Τα mirnas θεραπευτικά στην CVD mirn A mimics Mir-494,mir-210, mir-133,mir-24(+/-), mir21(+/-) mir-1, mir-29b mir-200a, mir-200b, mir-429 ΟΕΜ ΚΑ ΑΕΕ Mir-1,mir-320, mir-92a, mir24(+/-),mir-21(+/-) mir-208a, mir-199b, mir-195, mir-21(+/-) mir-497, mir-298, mir-292, mir-15a? antago mirs mir-27b? Διαβήτης mir-320, mir-96, mir-9, mir-34a, mir-375? mir-1(+/-), mir-133(+/-) mir-1-2, mir-26,mir-590, mir-208(+/-) Αρρυθμίες mir-1(+/-),mir- 133(+/-),mir- 208(+/-),mir-328

Κυκλοφορούντα mirnas ως βιοδείκτες: Εκκρεμή ζητήματα Adapted from Zeller et al. MicroRNAs in IHD Τεχνικές πτυχές Απομόνωση υλικού υψηλής ποιότητας Χαμηλή απόδοση - αξιόπιστη ποσοτικοποίηση Συλλογή αίματος - υλικό και χρονική στιγμή Κανονικοποίηση - γονίδια αναφοράς Παρεμβαλλόμενα συστατικά Τυποποιημένες, ευαίσθητες μέθοδοι ανίχνευσης Χρόνος ανίχνευσης Κόστος ανίχνευσης Κλινικές πτυχές Παγκόσμιες και μεγάλης κλίμακας κλινικές μελέτες Πρόβλεψη κινδύνου πέρα από κλασικούς RF Επίδραση άλλων νόσων Απελευθέρωση και κάθαρση όχι πλήρως κατανοητές Ημιζωή σε σωματικά υγρά, καλύτερο σωματικό υγρό για ανάλυση Μεμονωμένες μετρήσεις σε σχέση με σειριακές μετρήσεις Στρατηγική πολλαπλών δεικτών / mirna Υπογραφή έκφρασης

Τα κυκλοφορούντα mirnas ως βιοδείκτες Συμπεράσματα Σταθερά στην κυκλοφορία Ειδικά για τον ιστό αντανακλούντα παθοφυσιολογία Εύκολη και μη επεμβατική προσβασιμότητα Δυνατή η έγκαιρη ανίχνευση Υψηλή ευαισθησία / ειδικότητα Παρόμοιοι / ανώτεροι από τους τρέχοντες δείκτες ACS Ανάγκη για τυποποιημένες / ευρείας κλίμακας μελέτες Πρέπει να βελτιωθούν οι τεχνικές πτυχές

ADAMTS 13 Προκαλεί πρωτεόλυση του δεσμού μεταξύ των αμινοξέων Tyr1605 και Μet1606 στην Α2 περιοχή του VWF. Πιθανές θέσεις δράσης της ADAMTS13 πάνω στο VWF.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ VON WILLEBRAND Πρωτογενής αιμόσταση Στην φάση προσκόλλησης των αιμοπεταλίων μεσολαβεί στην σύνδεσή τους στο αγγειακό τοίχωμα. Στην φάση συσσώρευσης των αιμοπεταλίων, μαζί με το ινωδογόνο λειτουργεί ως γέφυρα ανάμεσα στα αιμοπετάλια. Μεταφορέας του παράγοντα VIII Προστατεύει τον FVIII από πρωτεολυτική διάσπαση.