Σύνθεση διαλύματος αιμοκάθαρσης

Ελληνική Νεφρoλoγία 2018; 30 (3): 210-228 Ανασκόπηση Σύνθεση διαλύματος αιμοκάθαρσης Κ. Μαυροματίδης Ε. Καλογιαννίδου Περίληψη Η σύνθεση του διαλύματος αιμοκάθαρσης για να φτάσει στη σημερινή του μορφή, έχει περάσει από σημαντικές μεταβολές στο πέρασμα του χρόνου. Έτσι τα διττανθρακικά που σήμερα χρησιμοποιούνται ήταν τα πρώτα που χρησιμοποιήθηκαν στο διάλυμα της αιμοκάθαρσης, όμως σύντομα αντικαταστάθηκαν από τα οξικά και στη συνέχεια επανήλθε η χρήση τους, διότι αποδείχτηκε ότι ήταν τα καταλληλότερα όλων. Το ύδωρ αρχικά αφαιρούνταν με τη βοήθεια υπέρτονων διαλυμάτων γλυκόζης και το νάτριο με διάλυμα κάθαρσης χαμηλού νατρίου, ωστόσο όταν επιτεύχθηκε η δυνατότητα άσκησης μεγάλων πιέσεων στα τριχοειδή της μεμβράνης των φίλτρων, η αφαίρεση και των δύο στηρίχτηκε κυρίως στη συμμεταφορά (διήθηση) και λιγότερο στη διάχυση, οπότε και έπαψε να χρησιμοποιείται η γλυκόζη ως ωσμωτικός παράγοντας, ενώ το νάτριο του διαλύματος έφτασε στα 138-140 meq/l. Το κάλιο αφαιρείται με διάχυση, όμως είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε την ιδεα τή σχέση καλίου πλάσματος και καλίου διαλύματος, έτσι ώστε ο ασθενής να μη κινδυνεύει από τις μεγάλες μεταβολές των επιπέδων του στο πλάσμα, αλλά και ενδοκυττάρια. Το ασβέστιο του διαλύματος επίσης πέρασε από πολλές μεταβολές που σχετίζονταν με τις νέες θεραπείες που προσθέτονταν με την πάροδο του χρόνου. Η χρήση των δεσμευτικών του φωσφόρου με ασβέστιο και η ανακάλυψη και χρήση της βιταμίνης D 3, οδήγησε σε υπερασβεστιαιμίες (χωρίς να έχει μεταβληθεί το ασβέστιο του διαλύματος), οπότε και μειώθηκε το ασβέστιο του διαλύματος, ενώ η χρήση της σινακαλσέτης οδήγησε σε υπασβεστιαιμίες, οπότε απαιτήθηκε η αύξηση του ασβεστίου του διαλύματος. Το μαγνήσιο πάντοτε ήταν αυξημένο στους νεφροπαθείς και έπρεπε να αφαιρεθεί (με διάχυση), ωστόσο το πρόβλημα που υπήρχε και υπάρχει ήταν η ιδανική συγκέντρωσή του στο διάλυμα, αν δηλαδή θα έπρεπε να είναι χαμηλή ή κάπως υψηλότερη. Τέλος η γλυκόζη στο διάλυμα αποτελεί ένα άλλο πρόβλημα, το οποίο ίσως εξατομικευμένα έχει απάντηση (ναι στους διαβητικούς, όχι στους μη διαβητικούς και καλύτερα να χρησιμοποιείται σε πυκνότητα <100 mg/dl). Στην ανασκόπηση αυτή γίνεται ευρεία αναφορά στη σύνθεση του διαλύματος αιμοκάθαρσης. Λέξεις κλειδιά: ασβέστιο, γλυκόζη, διάλυμα κάθαρσης, διττανθρακικά πλάσματος, κάλιο, μαγνήσιο, νάτριο, φωσφόρος. Νεφρολογικό Τμήμα Γεν. Νοσ. Κομοτηνής Κομοτηνή Εισαγωγή Η επιβίωση και η ποιότητα ζωής των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών εξαρτώνται από την ποιότητα της παρεχόμενης κάθαρ-

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ σης. Σημαντικό ρόλο γι αυτή παίζει και το διάλυμα κάθαρσης. Στην πραγματικότητα αυτό είναι παρόμοιο με το πλάσμα και ικανό, τόσο για την αφαίρεση τοξινών και ύδατος, όσο και για την παροχή διαλυμένων μορίων στον ασθενή. Βασικός λοιπόν στόχος της αιμοκάθαρσης μεταξύ των άλλων είναι να επαναφέρει τα επίπεδα ηλεκτρολυτών του πλάσματος στο φυσιολογικό. Φυσικά σημαντική είναι και η επαρκής αποβολή νατρίου και ύδατος, έτσι ώστε ο ασθενής να προστατεύεται από σημειολογία υπερογκαιμίας (πνευμονικό οίδημα). Η ρύθμιση του καλίου του πλάσματος είναι επίσης σημαντική, αφού προστατεύει από επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες. Όσο αφορά το ασβέστιο και το μαγνήσιο, το διάλυμα συμβάλλει ώστε τα επίπεδά τους στο πλάσμα να ρυθμίζονται, προστατεύοντας το καρδιαγγειακό σύστημα και τα οστά του ασθενή, αλλά και αποφεύγοντας τις εξωοστικές εναποθέσεις αλάτων τους. Η ρύθμιση των διττανθρακικών του πλάσματος είναι ύψιστης σημασίας για τον οργανισμό (μεταβολισμός, κυτταρικές λειτουργίες). Τέλος σε διαβητικούς, η επαρκής συγκέντρωση γλυκόζης στο διάλυμα προστατεύει από υπογλυκαιμίες κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Το διάλυμα κάθαρσης παρασκευάζεται από τη μίξη τριών διαφορετικών διαλυμάτων (όξινο διάλυμα, διάλυμα διττανθρακικών και επεξεργασμένο νερό) (Εικ. 1). Πιο ειδικά αυτό παρασκευάζεται από τη μίξη συγκεκριμένης ποσότητας από το καθένα από τα μέρη του, σύμφωνα με πρότυπα συστήματα που υπάρχουν. Το πλέον χρησιμοποιούμενο είναι το σύστημα 45Χ, όπου 1 μέρος όξινου διαλύματος, με 1,72 μέρη διττανθρακικών αναμιγνύονται πριν φτάσουν στο φίλτρο μαζί με 42,28 μέρη επεξεργασμένου ύδατος. Εμείς χρησιμοποιούμε το σύστημα όπου αναμιγνύονται 1 μέρος όξινου διαλύματος, 1,83 διττανθρακικών και 34 μέρη επεξεργασμένου ύδατος (σύστημα 36,83). Η ανασκόπηση αυτή στοχεύει να πραγματευτεί αναλυτικά τη σύνθεση του διαλύματος κάθαρσης και τη σημασία των μεταβολών των μορίων που παρέχει στον ασθενή. Η συνήθης τελική σύνθεση του διαλύματος κάθαρσης φαίνεται στην εικόνα 2. Εικόνα 1. Παρασκευή διαλύματος κάθαρσης. Αποτελεί μίξη όξινου διαλύματος, διττανθρακικών και επεξεργασμένου νερού σε συγκεκριμένη αναλογία. Σύνθεση τελικού διαλύματος αιμοκάθαρσης Νάτριο (meq/l) 135-145 Κάλιο (meq/l) 0-4 Ασβέστιο (mg/dl) 5-8 Μαγνήσιο (mg/dl) 1,2-1,8 Χλώριο (meq/l) 98-124 Διττανθρακικά (meq/l) 30-40 Γλυκόζη (mg/dl) 0-200 ph 7,1-7,3 Εικόνα 2. Σύνθεση τελικού διαλύματος κάθαρσης. Διττανθρακικά Oξέωση της ουραιμίας Το ημερήσιο φορτίο οξέων του οργανισμού συσσωρεύεται και θα πρέπει με τη διαδικασία της αιμοκάθαρσης να εξουδετερωθεί. Παράγονται καθημερινά τόσα ιόντα Η +, όσα προκύπτουν από τον πολλαπλασιασμό των γραμμαρίων πρωτεϊνών που προσλαμβάνονται με την τροφή επί τον αριθμό 0,77 1. Η αιμοκάθαρση δεν μπορεί να απομακρύνει αυτή την ποσότητα οξέων, κυρίως εξαιτίας της πολύ μικρής συγκέντρωσης των Η + στο πλάσμα, λόγω της προηγηθείσας εξουδετέρωσής τους από τα ρυθμιστικά διαλύματα του οργανισμού. Έτσι κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης η εξουδετέρωση των Η + γίνεται με προσθήκη διττανθρακικών από το διάλυμα κάθαρσης, τα οποία αντικαθιστούν εκείνα που καταναλώθηκαν κατά τον κυτταρικό μεταβολισμό. Είναι δύσκολο να διατηρηθούν τα διττανθρακικά του πλάσματος φυσιολογικά στα μεσοδιαστήματα των συνεδριών αιμοκάθαρσης. Αυτό διότι συνεχώς παράγονται οξέα, τα οποία αδρανοποιούνται από τα διττανθρακικά του πλάσματος, τα οποία με τον τρόπο αυτό προοδευτικά μειώνονται. Δηλαδή ενώ η ταχεία είσοδος των διττανθρακικών στο πλάσμα αυξάνει τα επίπεδά τους κατά πολύ, στη συνέχεια υπάρχει μία διαρκής μείωση λόγω κατανάλωσης 2. 211

κ. μαυρoματιδησ, ε. καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας στην αιμοκάθαρση Αρχικά επιλέχτηκαν τα διττανθρακικά ως ρυθμιστικό διάλυμα στην αιμοκάθαρση, ωστόσο το 1964 ο Mion περιέγραψε την αποτελεσματικότητα των οξικών και την υπεροχή τους λόγω των φυσικοχημικών ιδιοτήτων τους, οπότε τα πρώτα αντικαταστάθηκαν από τα τελευταία 3. Αργότερα λόγω των προβλημάτων που είχαν τα οξικά (καρδιαγγειακή αστάθεια, υπόταση, αδυναμία μεταβολισμού τους σε ηπατική συμφόρηση ή ανεπάρκεια, ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία κ.ά) 4, αντικαταστάθηκαν στην αρχή της 10ετίας του 1980 από τα διττανθρακικά. Τα τελευταία επιλέχτηκαν ως βάση για την αποκατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας των ατόμων με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ), επειδή είναι τα αφθονότερα στον οργανισμό και τα σημαντικότερα γι αυτόν 5. Oι παράγοντες που επηρεάζουν τη διόρθωση της οξέωσης με την αιμοκάθαρση με διττανθρακικά είναι η ροή του αίματος και του διαλύματος στο φίλτρο, ο τύπος του φίλτρου και η επιφάνειά του, τα επίπεδα των διττανθρακικών στο διάλυμα και ο ρυθμός υπερδιήθησης 6,7 (Εικ. 3). Ημερήσιο κέρδος υγρών (L/24h) Εικόνα 3. Κέρδος διττανθρακικών ανά συνεδρία, ανάλογα με το ρυθμό υπερδιήθησης. Φαίνεται το μειωμένο κέρδος σε περιπτώσεις αυξημένης υπερδιήθησης. Διττανθρακικά διαλύματος HCO 3 πριν τη συνεδρία (meq/l) 0 26,5 0,5 24,6 1 22,8 1,5 21,3 2 19,8 Παλαιότερα στους περισσότερους ασθενείς το διάλυμα που χρησιμοποιούνταν είχε διττανθρακικά 35 meq/l, τα οποία πετύχαιναν μετά τη συνεδρία διττανθρακικά πλάσματος 28-30 meq/l 8, ενώ αμέσως πριν την επόμενη συνεδρία αυτά ήταν γύρω στα 18-22 meq/l 9,10. Σήμερα το διάλυμα συνήθως έχει 33-35 meq/l διττανθρακικών 7. Φυσικά είναι κατανοητό ότι δεν είναι απλό να ρυθμιστούν τα επίπεδα των διττανθρακικών όλων των ασθενών με την ίδια περιεκτικότητα διττανθρακικών στο διάλυμα, αφού δεν έχουν όλοι τις ίδιες ανάγκες 11 (Εικ. 4). Έτσι υπάρχει μία ποικιλία επιπέδων διττανθρακικών πριν από τη συνεδρία κάθαρσης, εξαρτώμενα κυρίως από το ρυθμό πρωτεϊνικού καταβολισμού 12. Λ.χ. η μεγάλη ηλικία χαρακτηρίζεται από μειωμένο πρωτεϊνικό καταβολισμό και τα ηλικιωμένα άτομα προσλαμβάνουν λιγότερα λευκώματα 13, οπότε έχουν αυξημένα επίπεδα διττανθρακικών πριν την έναρξη της επόμενης συνεδρίας 12. Είναι λοιπόν ολοφάνερο ότι χρειάζεται εξατομίκευση των επιπέδων τους σε κάθε ασθενή. Ενδογενής παραγωγή οξέων (meq/l) HCO 3 πριν την κάθαρση (meq/l) 40 24,1 55 22,8 80 20,7 110 18,1 Εικόνα 4. Παράγωγη οξέων και επίπεδα διττανθρακικών πλάσματος πριν τη συνεδρία. Υπερδιόρθωση - Υποδιόρθωση οξέωσης Σχετικά πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι τα υψηλά διττανθρακικά διαλύματος σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα 13. Η υπερδιόρθωση λοιπόν της οξέωσης κατά τη συνεδρία πρέπει να αποφεύγεται (επιθυμητά διττανθρακικά στο τέλος της συνεδρίας όχι >28 meq/l), κυρίως σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Πράγματι η αλκάλωση αυξάνει τη σύνδεση του ασβεστίου με τα λευκώματα και μειώνει το ιονισμένο ασβέστιο, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται η συσταλτικότητα της καρδιάς και η αγγειοσυσπαστική ικανότητα του ασθενούς 14. Επίσης η αύξηση του ph>7,40 συνοδεύεται από αύξηση της συγγένειας της αιμοσφαιρίνης με το O 2 (ιστική υποξία), οπότε επηρεάζεται η καρδιακή λειτουργία ακόμη περισσότερο. Τέλος, η αύξηση του ph μειώνει ακόμη περισσότερο το κάλιο του πλάσματος (το οποίο ήδη είναι μειωμένο στο τέλος της συνεδρίας), με αποτέλεσμα να οδηγεί σε επικίνδυνες για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες 15. Φυσι - κά σε ασθενείς με διττανθρακικά πλάσματος πριν τη συνεδρία >27 meq/l είναι απαραίτητο να αποκλείονται και άλλοι παράγοντες που τα αυξάνουν, όπως η υπερβολική πρόσληψη αλκάλεων, οι έμετοι, η παρουσία ρινογαστρικού καθετήρα κ.ά. Από την άλλη μεριά και τα χαμηλά επίπεδα διττανθρακικών πριν την έναρξη της συνεδρίας (<22 meq/l) αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα 212

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 κινδύνου για νοσηρότητα και θνητότητα στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 9,16. Διάλυμα κάθαρσης - Περιεκτικότητα σε αλκάλεα Το όξινο διάλυμα έχει ph=3 και συνήθως περιέχει 180 mmol/l οξικού οξέος στην περίπτωση χρήσης του συστήματος 45Χ. Η ποσότητα του οξικού στο τελικό διάλυμα κάθαρσης ισούται με 180:45=4 mmol/l. Τα Η + του διαλύματος αυτού αντιδρούν στο τελικό διάλυμα με αντίστοιχη ποσότητα διττανθρακικών, για να σχηματίσουν CO 2 και Η 2 O. Από τη διαδικασία αυτή μειώνονται τα διττανθρακικά του διαλύματος κατά 4 mmol/l και προστίθενται 4 mmol/l οξικού άλατος. Τα τελευταία στο ήπαρ μετατρέπονται σε διττανθρακικά, οπότε το τελικό διάλυμα προσφέρει στον ασθενή διττανθρακικά ίσα με την περιεκτικότητα του αρχικού διαλύματος (πριν την αντίδραση των διττανθρακικών του με το οξικό οξύ). Η προσθήκη του οξικού στο διάλυμα της κάθαρσης συμβάλλει στη μείωση της μεταφοράς CO 2 από τον ασθενή στο διάλυμα (μειώνεται η κλίση του CO 2 μεταξύ αίματος και διαλύματος), οπότε περιορίζεται η υποξαιμία κατά τη συνεδρία (η μη σημαντική μείωση του CO 2 του πλάσματος δεν επιτρέπει την εμφάνιση υποκαπνίας, που σχετίζεται με υποξυγοναιμία, αφού το CO 2 αποτελεί τον διεγέρτη της αναπνοής) 17, αλλά και για να εμποδίζει την καθίζηση του ασβεστίου και την εμφάνιση υποτασικών επεισοδίων. Ένα ζήτημα που συζητείται είναι και η δυνατότητα αντικατάστασης του οξικού οξέος με κιτρικό (αιμοκάθαρση χωρίς οξικά). Η περιορισμένη κλινική εμπειρία δείχνει ότι η βραχυχρόνια (μήνες) χρήση του διαλύματος με κιτρικό οξύ είναι ασφαλής 18. Τα πλεονεκτήματά του είναι ότι αυξάνει τον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, που σημαίνει μικρότερη ανάγκη για ηπαρίνη (μπορεί να ολοκληρωθεί η συνεδρία χωρίς ηπαρίνη στο 50% των περιπτώσεων), αυξάνει τα διττανθρακικά πριν την επόμενη συνεδρία (τα κιτρικά μεταβολίζονται σε διττανθρακικά), αυξάνει το Kt/V (αφού τα τριχοειδή του φίλτρου θρομβώνονται σπανιότερα), μειώνει τα επίπεδα της β 2 -μκροσφαιρίνης και τα υποτασικά επεισόδια, όπως επίσης μειώνει και την κακουχία που προκαλείται από τη συνεδρία, σε σύγκριση με τη συμβατική αιμοκάθαρση 19. ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ Μεταφορά διττανθρακικών από το διάλυμα Τα διττανθρακικά μεταφέρονται κατά την αιμοκάθαρση κυρίως με διάχυση (προς τον ασθενή) και συμμεταφορά (προς το διάλυμα) (Εικ. 5). Κατά τη χρήση διττανθρακικών στην αιμοκάθαρση, μεταξύ διαλύματος και πλάσματος αναπτύσσεται διαφορά συγκέντρωσης διττανθρακικών που κυμαίνεται από 6-20 meq/l, η οποία και αποτελεί την κινητήρια δύναμη διάχυσής τους από το διάλυμα στο πλάσμα 20. Σημειώνεται ότι κατά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης η αύξηση των διττανθρακικών του ασθενούς διεγείρει την παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων οργανικών οξέων, ως άμυνα στην απότομη αύξηση των διττανθρακικών του πλάσματος. Η μεγαλύτερη από αυτή την ποσότητα των αλάτων των οργανικών οξέων αποβάλλεται με το διάλυμα κάθαρσης. Αυτός είναι και ο λόγος που ενώ διοχετεύονται στον ασθενή τεράστιες ποσότητες διττανθρακικών ανά συνεδρία, το τελικό κέρδος είναι πολύ μικρότερο (αυξάνουν στο πλάσμα μόνο κατά ~5 meq/l). Νάτριο ΔΙΑΛΥΜΑ ΗCO 3 = 35 meq/l ΑΙΜΑ ΗCO 3 = 20 meq/l Διάχυση ΗCO 3 - ΗCO 3 - Συμμεταφορά Εικόνα 5. Μεταφορά διττανθρακικών κατά την αιμοκάθαρση. Επίπεδα νατρίου πλάσματος - Διαθέσιμο νάτριο ασθενούς Υπάρχει μία διαφορά στη συγκέντρωση του νατρίου του πλάσματος και του διαλύματος κατά τον προσδιορισμό τους, επειδή το ύδωρ του πλάσματος καταλαμβάνει το 93% του όγκου του (το υπόλοιπο 7% καλύπτεται από λευκώματα και λιπίδια και δεν περιέχει ύδωρ), ενώ κατά τον προσδιορισμό του γίνεται αναγωγή στο 100% του όγκου 213

κ. μαυρoματιδησ, ε. καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Υδατική φάση ΔΙΑΛΥΜΑ ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΑ Α 1 Β 1 9Να + 9CI - ΠΛΑΣΜΑ Α 2 Β 2 9Να + 9R - 6Να + 12Να + 6CI - 9R - 3CI - Εικόνα 7. Διαφορά συγκέντρωσης του νατρίου μεταξύ διαλύματος και αίματος εξαιτίας της ισορροπίας Gibbs-Donnan. 7% 100% 93% Άνυδρη φάση Υδατική φάση Εικόνα 6. Απεικονίζεται ο τρόπος με τον οποίο τα επίπεδα του νατρίου στο πλάσμα αναδεικνύονται ως κατώτερα, λόγω αναγωγής της τιμής του στο 100% του όγκου του και όχι στο 93% που πραγματικά είναι. του (και όχι στο 93% που βρίσκεται διαλυμένο). Έτσι τα επίπεδα του νατρίου του πλάσματος φαίνονται χαμηλά, ενώ στην πραγματικότητα είναι υψηλότερα (Εικ. 6). Oπότε σε ένα ισονατριαιμικό διάλυμα κάθαρσης, στην πραγματικότητα το νάτριο του ασθενούς είναι υψηλότερο από εκείνο του διαλύματος περίπου κατά 6-7 meq/l 21. Βέβαια αυτή η διαφορά συγκέντρωσης του νατρίου εξουδετερώνεται σ ένα βαθμό από το φαινόμενο Gibbs-Donnan, όπου τα λευκώματα του πλάσματος που είναι αρνητικά φορτισμένα και δεν μπορούν να διαχυθούν διαμέσου της μεμβράνης του φίλτρου, συγκρατούν μη ανταλλάξιμο νάτριο στον αγγειακό χώρο, με αποτέλεσμα το ανταλλάξιμο να είναι ουσιαστικά χαμηλότερο 22 (Εικ. 7) και δίδεται από τον πολλαπλασιασμό της συγκέντρωσής του επί τον συντελεστή 0,967 23. Στην εξίσωση λοιπόν Gibbs-Donnan το γινόμενο των θετικών ιόντων επί τα αρνητικά της μιας πλευράς δύο διαλυμάτων, τα οποία χωρίζονται από ημιδιαπερατή μεμβράνη, ισούται με το γινόμενο των ιόντων αυτών από την άλλη πλευρά. Ως αριθμητικό παράδειγμα έστω το διαμέρισμα Α 1 (διάλυμα κάθαρσης) όπου υπάρχουν 9 μόρια NaCI (δηλαδή από 9 Na + και CI ) και το Β 1 με 9 μόρια Na-R (δηλαδή από 9 Na + και 9 R ). Μετά την αποκατάσταση της ισορροπίας μεταξύ των δύο χώρων στο διαμέρισμα Α 2 θα υπάρχουν από 6 Na + και CI και στο Β 2 12 Na +, 3 CI και φυσικά τα 9 της ρίζας R (αφού το R δεν διέρχεται το τοίχωμα της ημιδιαπερατής μεμβράνης). Διότι όπως ήδη αναφέρθηκε το γινόμενο του CI επί το Na + της μιας πλευράς (Α 2 ) θα πρέπει να είναι ίσο με το γινόμενο των ιόντων αυτών από την άλλη πλευρά (Β 2 ). Τελικά εφαρμόζοντας την παρακάτω εξίσωση προκύπτει ότι: A 1 B 1 =A 2 B 2 (6 6=12 3)=36=36. Από το παράδειγμα αυτό φαίνεται ότι το διαθέσιμο νάτριο του διαλύματος είναι κατώτερο από εκείνο του αίματος (αν και από το νάτριο του αίματος ένα μέρος είναι μη ανταλλάξιμο). Μία άλλη παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη είναι ότι το 50% περίπου των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών είναι διαβητικοί στους οποίους το νάτριο του πλάσματος επηρεάζεται από τα επίπεδα της γλυκόζης (η γλυκόζη μετακινεί ωσμωτικά ύδωρ στον αγγειακό χώρο σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας, περίπου κατά 1,6-2,3 meq/l για κάθε 100 mg/dl αύξησης των επιπέδων της στο πλάσμα πάνω από τη φυσιολογική τιμή) 24. Νάτριο διαλύματος O βασικότερος ίσως στόχος της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης είναι η αποκατάσταση του ισοζυγίου του ύδατος. Δηλαδή η αφαίρεση του νάτριου και του ύδατος που συσσωρεύονται στο μεσοδιάστημα δύο αιμοκαθάρσεων. Αρχικά η μετακίνηση του νατρίου διαμέσου της μεμβράνης επιτυγχάνονταν με διάχυση. Χρησιμοποιούνταν τότε διάλυμα αιμοκάθαρσης με νάτριο 126 meq/l, το οποίο επέτρεπε ανά εβδομάδα την αφαίρεση 250-450 meq νατρίου. Αυτό το διάλυμα με χαμηλό νάτριο, το οποίο χρησιμοποιήθηκε στις 10ετίες του 70 και του 80, ρύθμιζε την αρτηριακή πίεση στο 70-90% των ασθενών, κατέστειλε τη δίψα και βοηθούσε στον έλεγχο του κέρδους βάρους μεταξύ των συνεδριών 25. Όσο αφορά την αφαίρεση του ύδατος αρχικά στηρίχτηκε στην ώσμωση (χρησιμοποιήθηκε διάλυμα γλυκόζης 1.800 mg/dl). Χρησιμοποιώντας όμως διάλυμα κάθαρσης με χαμηλό νάτριο, υπάρχει ωσμωτική κλίση μεταξύ διαλύματος και πλάσματος, η οποία οδηγεί σε με- 214

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ τακίνηση ύδατος από το διάλυμα προς το πλάσμα, με τελικό αποτέλεσμα την κυτταρική υπερυδάτωση (σύνδρομο ρήξης ωσμωτικής ισορροπίας) 26. Επίσης, το αρνητικό ισοζύγιο νατρίου που δημιουργείται από το χαμηλό νάτριο του διαλύματος, προκαλεί καρδιαγγειακή αστάθεια και υπόταση (εξαιτίας της ανεπαρκούς επαναπλήρωσης των τριχοειδών με ύδωρ από το διάμεσο διαμέρισμα), αλλά και κόπωση, μυικές κράμπες, κεφαλαλγία και ορθοστατική υπόταση 27. Σημειώνεται ότι τα επανειλημμένα επεισόδια υπότασης κατά τη συνεδρία σχετίζονται με προσωρινή ή και μόνιμη μείωση της καρδιακής συσταλτικότητας και με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 28. Από το 1980 και μετά, αφ ότου επιτεύχθηκε ικανοποιητική αντοχή των τριχοειδών της μεμβράνης των φίλτρων αιμοκάθαρσης στις υψηλές πιέσεις, η αφαίρεση των υγρών κατά την αιμοκάθαρση στηρίζεται στην υπερδιήθηση (δηλαδή στην υδροστατική διαμεμβρανική πίεση). Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αφαιρεθεί ακόμη και 1 L ύδατος/ ώρα. Με αυτό το δεδομένο, δεν ήταν πλέον απαραίτητη η χαμηλή συγκέντρωση του νατρίου στο διάλυμα, οπότε έγινε ίση με 130-135 meq/l, με αποτέλεσμα να μειωθεί η συχνότητα του συνδρόμου ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας που διαπιστώνονταν με τα διαλύματα χαμηλού νατρίου. Στις αρχές μάλιστα της 10ετίας του 80 στο Πανεπι - στήμιο της Αϊόβα έγινε προσπάθεια να μεγιστοποιηθεί η αιμοδυναμική σταθερότητα και να ελαχιστοποιηθεί το σύνδρομο ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας, οπότε το διάλυμα που προτάθηκε ήταν «ευνατριαιμικό» (νάτριο 140 meq/l). Πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι μία μεταβολή του νατρίου του διαλύματος κατά 1 meq/l είναι ωσμωτικά ισοδύναμη με 2 mmol ουρίας ή είναι ίδια με την ογκωτική πίεση που δημιουργείται από 10 gr/dl λευκωμάτων στο πλάσμα 21. Η χρήση λοιπόν διαλύματος υψηλού νατρίου ως αντιρρόπηση στη μεγάλη απώλεια νατρίου κατά την αιμοκάθαρση και την υπερδιήθηση, εμποδίζει την καρδιαγγειακή αστάθεια και διευκολύνει την αφαίρεση του πλεονάζοντος ύδατος 26,29. Αυτό δεν επιτρέπει την αφαίρεση του νατρίου που επιβάλλεται, με αποτέλεσμα να διαπιστώνεται στα άτομα αυτά κατά τη συνεδρία υπέρταση και δίψα (συνήθως 4-6 ώρες μετά το τέλος της) 30,31, αλλά και σημαντική υπερυδάτωση, με κίνδυνο πνευμονικού οιδήματος στο μεσοδιάστημα μεταξύ των συνεδριών 32. Ακόμη για κάθε 2 meq/l υψηλότερο νάτριο διαλύματος, διαπιστώνεται αύξηση του κέρδους βάρους μεταξύ των συνεδριών κατά 0,12 kg, χωρίς αυτή η μεταβολή να σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα ή νοσηρότητα 33. Σήμερα η χρησιμοποιούμενη συγκέντρωση νατρίου διαλύματος στις διάφορες χώρες ποικίλλει σημαντικά (DOPPS). Κατά μέσο όρο η συγκέντρωση του νατρίου του διαλύματος στις μονάδες αιμοκάθαρσης είναι παγκόσμια γύρω στα 138-140 meq/l 34-36. Σημειώνεται ότι νάτριο διαλύματος <138 meq/l θεωρείται χαμηλό, από 138-140 meq/l ουδέτερο και >140 meq/l υψηλό. Τελικά η αιμοκάθαρση με διάλυμα υψηλότερου νατρίου έχει σήμερα υιοθετηθεί ευρύτατα, σε μία προσπάθεια μείωσης της αιμοδυναμικής αστάθειας των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών 21. Κλίση νατρίου με διαφορά 2 meq/l θεωρείται ουδέτερη 37, ενώ θεωρείται θετική όταν είναι 3 meq/l, έχει δε αναφερθεί ότι αυτή η τελευταία σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα 38. Μία άλλη παράμετρος που πρέπει επίσης να συζητηθεί είναι ότι το χρησιμοποιούμενο διάλυμα κάθαρσης είναι συνήθως ίδιο για όλους τους ασθενείς και αυτό δεν μπορεί να είναι σωστό, γι αυτό και πρέπει ως ιδέα να εγκαταλειφθεί και να παρασκευάζεται σύμφωνα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς 39. Τελευταία πάντως συστήνεται, όταν δεν μπορεί να ορίζεται το νάτριο του διαλύματος εξατομικευμένα, να είναι πάντοτε <138 meq/l 40. Μηχανισμοί μετακίνησης νατρίου Κατά την αιμοκάθαρση το νάτριο διέρχεται διαμέσου της μεμβράνης του φίλτρου με διάχυση (15%) και συμμεταφορά (85%), διότι όπως ήδη αναφέρθηκε πλέον αυτή στηρίζεται στην υπερδιήθηση (Εικ. 8). Η συμβολή της διάχυσης και η κατεύθυνση μεταφοράς του νατρίου εξαρτάται από τη διαφορά της πυκνότητάς του μεταξύ διαλύματος και πλάσματος (η ονομαζόμενη κλίση νατρίου) 41. Αντίστοιχα η μεταφορά του νατρίου με συμμεταφορά εξαρτάται από το ρυθμό υπερδιήθησης. Η διαφορά της συγκέντρωσης του νατρίου διαλύματος-ασθενούς (είναι συνήθως υψηλότερο του ασθενούς) πριν τη συνεδρία που είναι το σημείο αναφοράς (set point) του καθενός, δίνουν την κλίση του νατρίου 42,43. Η υψηλή κλίση νατρίου συχνά σχετίζεται με αύξηση του φορτίου νατρίου που λαμβάνει ο ασθενής κατά τη συνεδρία 44. Η ερώτη- 215

κ. μαυρoματιδησ, ε. καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Κάλιο ΔΙΑΛΥΜΑ Na + = 138 meq/l Διάχυση Συμμεταφορά ΑΙΜΑ Na + = 140 meq/l Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + K + Na + Na + Na + Εικόνα 8. Μετακίνηση νατρίου με διάχυση (μικρή) και συμμεταφορά (μεγάλη), όπως φαίνεται από το μέγεθος του βέλους. ση που προκύπτει είναι αν το φορτίο αυτό επηρεάζεται όταν η κλίση του νατρίου είναι μικρή 45. Διαπιστώθηκε ότι η χαμηλή κλίση νατρίου μπορεί να οδηγήσει τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς σε υπονατριαιμία, η οποία σχετίζεται με αιμοδυναμική αστάθεια 46. Στις περιπτώσεις λοιπόν με χαμηλό νάτριο διαλύματος υπάρχει αρνητική κλίση νατρίου (νάτριο διαλύματος χαμηλότερο από εκείνο του ασθενούς), οπότε το νάτριο του ασθενούς μετά το τέλος της συνεδρίας μειώνεται σημαντικά 47. Αγωγιμότητα Νάτριο διαλύματος Όσο αφορά την εκτίμηση του νατρίου στο διάλυμα, επειδή υπάρχει γραμμική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων του και της αγωγιμότητας του διαλύματος, οι τιμές της τελευταίας 10 χρησιμοποιούνται ως τιμές νατρίου του διαλύματος 48. Βεβαίως στην πράξη στα περισσότερα μηχανήματα η αγωγιμότητα 10 δίνει τιμές νατρίου κατά 2 meq/l περίπου υψηλότερες από τη συγκέντρωση του νατρίου του διαλύματος (στα νεώτερα μηχανήματα η αγωγιμότητα συμπίπτει με τη συγκέντρωση του νατρίου του διαλύματος) 49. Έτσι δεν είναι απαραίτητος ο εργαστηριακός προσδιορισμός του νατρίου του διαλύματος. Σημειώνεται ότι όταν αυξάνεται ή μειώνεται η πυκνότητα των διττανθρακικών του διαλύματος, αυτόματα μειώνεται ή αυξάνεται αντίστοιχα από το μηχάνημα και η ποσότητα του όξινου διαλύματος που συμμετέχει στην παραγωγή του τελικού διαλύματος. Αυτό σημαίνει ότι αλλάζοντας τα διττανθρακικά του διαλύματος, δεν αλλάζει η αγωγιμότητα ή καλύτερα το νάτριο του διαλύματος. Το κάλιο αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα και πιο επικίνδυνα ιόντα, που μπορεί να είναι απειλητικό για τη ζωή (όταν αυξηθούν ή μειωθούν σημαντικά τα επίπεδά του στο πλάσμα). Αυτό φαίνεται από το ότι το 24% των επειγουσών αιμοκαθάρσεων εκτελείται για υπερκαλιαιμία 50, το 27% των θανάτων των αιμοκαθαιρόμενων οφείλεται σε αρρυθμίες 51, ενώ το 3-5% των θανάτων των αιμοκαθαιρόμενων οφείλεται σε υπερκαλιαιμία 52. Η συσσώρευσή του στον οργανισμό ασθενών με ΧΝΝΤΣ οφείλεται στην αδυναμία των νεφρών να το αποβάλλουν, αλλά και σε συνθήκες που το μετακινούν από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο. Η μετακίνηση αυτή επηρεάζεται βασικά από τη λειτουργία της Na + -K + -ATPάσης, η οποία υπάρχει σ όλα τα κύτταρα. Η λειτουργία της εξαρτάται από την οξεοβασική κατάσταση 53, το ρυθμιστικό διάλυμα της κάθαρσης (καλύτερα με διττανθρακικά) 54, ορμονικές επιδράσεις (αδρεναλίνη, ινσουλίνη, θυροξίνη), από φάρμακα (β-αναστολείς, ηπαρίνη κ.ά), την ουραιμία (αναστέλλει τη δράση της εξαιτίας των ουραιμικών τοξινών) 55 και τη συγκέντρωση του καλίου στον εξωκυττάριο χώρο (σε υπερκαλιαιμία αυξάνει η δραστηριότητά της) 56. Η γνώση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία 57. Ιδεατά το κάλιο του διαλύματος πρέπει να δίνει τη δυνατότητα αφαίρεσης του φορτίου που συσσωρεύτηκε μεταξύ δύο συνεδριών κάθαρσης, χωρίς να προκαλεί ένδεια καλίου (υποκαλιαιμία) και αποφεύγοντας τις γρήγορες μεταβολές του στο πλάσμα 53. Το κάλιο αφαιρείται κατά την αιμοκάθαρση κατά 85% με διάχυση (εξαρτάται από την κλίση συγκέντρωσής του μεταξύ διαλύματος και πλάσματος) και κατά 15% με συμμεταφορά (εξαρτώμενη από την υπερδιήθηση) 53 (Εικ. 9, 10). Αυτό σημαίνει ότι το κά- ΔΙΑΛΥΜΑ K + = 2 meq/l Διάχυση (85%) Συμμεταφορά (15%) ΑΙΜΑ K + = 4-7 meq/l K + K + K + K + K + K + K + K + K + K + K + K + Εικόνα 9. Μετακίνηση του καλίου κατά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης. Επιτυγχάνεται κυρίως με διάχυση. 216

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ Συνολική αφαίρεση Κ + mmol 120 100 80 60 40 20 0 Με διάχυση και συμμεταφορά Με διάχυση καλίου είναι σημαντικά υψηλότερα στην αιμοκάθαρση με τα οξικά σε σύγκριση με τα διττανθρακικά, προφανώς λόγω μετακίνησης καλίου ενδοκυττάρια στις συνεδρίες με τα διττανθρακικά. Αυτό αποδίδεται στο ότι η ανακατανομή του καλίου (είσοδος στα κύτταρα), που προκαλείται από την παρουσία των διττανθρακικών, συμβαίνει στα τελευταία 90 min της συνεδρίας, όταν έχει ήδη αφαιρεθεί το κάλιο (με διάχυση) 60 (Εικ. 11). 0 1 2 3 4 Διάρκεια αιμοκάθαρσης (ώρες) Εικόνα 10. Ποσότητα καλίου που αφαιρείται κατά τη συνεδρία από κάθε διαμέρισμα (ενδο- και εξω-κυττάριο) (Basile et al 2015). λιο του διαλύματος είναι πολύ σημαντικό για την διαδικασία αφαίρεσής του κατά τη συνεδρία (κλίση καλίου) και τη διατήρηση της ομοιόστασής του στον οργανισμό των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Τελικά από το αφαιρούμενο κάλιο το ~42% προέρχεται από τον εξωκυττάριο χώρο και το ~58% από τον ενδοκυττάριο 58. Συνολικά αφαιρούνται σε μία συνεδρία των 4 ωρών 70-90 meq καλίου 56, τα περισσότερα από τα οποία κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας 59. Σημασία της αιμοκάθαρσης με διττανθρακικά Η αιμοκάθαρση με οξικά ή διττανθρακικά δεν διαφέρει ως προς την αφαιρούμενη ποσότητα καλίου. Βέβαια στο τέλος της συνεδρίας τα επίπεδα του Κάλιο ορού (mεq/l) 5 4 3 Προ κάθαρσης Διττανθρακικά Οξικά * * 60 120 180 τέλος 60 90 Xρόνος (min) Kάθαρση Μετά κάθαρση Εικόνα 11. Μεταβολές καλίου κατά τη συνεδρία με οξικά ή διττανθρακικά (Capdevila et al 2005). * Ρόλος του διaλύματος γλυκόζης στην απομάκρυνση του καλίου Με διάλυμα χωρίς γλυκόζη χάνεται 24% μεγαλύτερη ποσότητα καλίου σε σχέση με το διάλυμα συγκέντρωσης γλυκόζης 200 mg/dl 61. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι επί παρουσίας γλυκόζης ευνοείται η είσοδός της στα κύτταρα (μαζί με κάλιο), οπότε το προς αποβολή κάλιο του πλάσματος μειώνεται. Ρόλος του νατρίου του διαλύματος στην αποβολή του καλίου Το υψηλό νάτριο του διαλύματος αυξάνει την αποβολή του καλίου, διότι η αύξηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος που προκαλεί, μετακινεί κάλιο από τον ενδοκυττάριο χώρο. Αναπήδηση (rebound) καλίου μετά την αιμοκάθαρση Μετά τη συνεδρία, το κάλιο μετακινείται από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο και αποκαθίσταται έτσι η ισορροπία του μεταξύ των δύο χώρων (Εικ. 12). Όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα το κάλιο αυξάνει σημαντικά την πρώτη ώρα μετά το τέλος της συνεδρίας και φτάνει στο μέγιστο επίπεδο 3 ώρες αργότερα 59. Αρρυθμίες και κάλιο Η υπερκαλιαιμία πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, αφού συνοδεύεται από αιφνίδιους θανάτους στις πρώτες συνεδρίες της εβδομάδας (Δευτέρα ή Τρίτη) 62, δηλαδή κατά το τέλος του μεγάλου μεσοδιαστήματος μεταξύ των συνεδριών (12 ώρες πριν την αιμοκάθαρση). Τότε το κάλιο του πλάσματος είναι συνήθως αυξημένο και μάλιστα όταν υπάρχει παράλληλα υψηλή αρτηριακή πίεση και υπερυδάτωση 63. Αυτό 217

κ. μαυρoματιδησ, ε. καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Κάλιο πλάσματος (meq/l) 7 6 5 4 HD Mετά HD 0 1 2 3 1 2 3 4 Ώρες Εικόνα 12. Κινητική καλίου κατά και μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης (Blumberg et al 1997). είναι ιδιαίτερα συχνό όταν ο ασθενής λαμβάνει β- αναστολείς (προκαλούν υπερκαλιαιμία λόγω αναστολής δράσης της Na + -K + -ATPάσης) 64. Όμως αρκετές μελέτες έδειξαν ότι τα χαμηλά επίπεδα καλίου πλάσματος αυξάνουν σημαντικά την αρρυθμιογένεση κατά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης 62,65. Έτσι αυξημένη θνητότητα και άλλες επιπλοκές έχουν διαπιστωθεί σε ηλικιωμένους 63, οι οποίοι δεν προσλαμβάνουν ικανοποιητικές ποσότητες καλίου με την τροφή, με αποτέλεσμα να υπάρχει πριν από τη συνεδρία υποκαλιαιμία (σ αυτούς επιβάλλεται το κάλιο του διαλύματος να μην είναι <2 meq/l) 55,58,66,67. Στην αιμοκάθαρση οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (κυρίως του ασβεστίου και του καλίου) είναι οι κύριες αιτίες μεταβολής του διαστήματος Q-T 54,68, ειδικά όταν το κάλιο του διαλύματος είναι <2 meq/l, οι οποίες ευθύνονται για αρρυθμίες 69. Το διάστημα Q-T αποτελεί ηλεκτροκαρδιογραφικό δείκτη κοιλιακής επαναπόλωσης και η παράτασή του σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιων θανάτων 70. Oι μεταβολές του διαστήματος αυτού διαπιστώνονται συχνότερα κατά τις δύο πρώτες ώρες της συνεδρίας, διότι τότε συμβαίνει η μεγαλύτερη πτώση των επιπέδων του καλίου στο πλάσμα, εξαιτίας της μεγάλης κλίσης του μεταξύ πλάσματος και διαλύματος 55,58. Μάλιστα η κλίση αυτή σχετίζεται με μεγαλύτερη αφαίρεση ενδοκυττάριου καλίου και συμβαίνει κατά την έναρξη της συνεδρίας (πρώτη ώρα) 71. Αυτή η αφαίρεση αρνητικοποιεί περισσότερο τις μεμβράνες των κυττάρων, με αποτέλεσμα την κυτταρική ευερεθιστότητα 59, με αποτέλεσμα την αυξημένη συχνότητα αρρυθμιών και αιφνίδιων θανάτων 72, δεδομένα ωστόσο με τα οποία δεν συμφωνούν ορισμένοι 73. Τελικά κάλιο πλάσματος <4 meq/l πριν από τη συνεδρία σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα 62. Επίσης κάλιο πλάσματος πριν από τη συνεδρία αιμοκάθαρσης <5 meq/l, όταν το διάλυμα κάθαρσης έχει κάλιο <3 meq/l σχετίζεται επίσης με αυξημένη συχνότητα αιφνίδιων θανάτων 74. Αξίζει να σημειωθεί ότι η χρήση καλίου διαλύματος <2 meq/l σχετίζεται με 2πλάσιο κίνδυνο αιφνίδιων θανάτων 55,68,75, γι αυτό και έχει σχεδόν καθολικά εγκαταλειφτεί η χρήση του. Φαίνεται δηλαδή ότι το χαμηλό κάλιο διαλύματος είναι επιβλαβές σε ασθενείς που δεν έχουν υπερκαλιαιμία πριν την αιμοκάθαρση 73. Ιδανικό ωστόσο θα ήταν να απομακρύνονταν το κάλιο κατά τη συνεδρία, χωρίς να προκαλείται ένδεια καλίου και απότομη μείωση των επιπέδων του στο πλάσμα, κάτι που δεν είναι εύκολο (προφανώς επειδή υπάρχουν οι ταυτόχρονες μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας), αν και αυτό φάνηκε να επιτυγχάνεται με κάλιο διαλύματος 3 meq/l 55. Βρέθηκε ακόμη ότι ασθενείς με υπερκαλιαιμία πριν τη συνεδρία ( 5 meq/l), έχουν καλύτερη επιβίωση, όταν καθαίρονται με διάλυμα χαμηλού καλίου 67, ενώ όταν καθαίρονται με υψηλού καλίου η θνητότητα είναι αυξημένη 62. Μάλιστα η μικρότερη θνητότητα διαπιστώθηκε σε ασθενείς με κάλιο πλάσματος πριν τη συνεδρία μεταξύ 4,6-5,3 meq/l, όταν έκαναν αιμοκάθαρση με κάλιο διαλύματος >3 meq/l 62, ευρήματα με τα οποία συμφωνούν και άλλοι 67. Κάλιο πλάσματος (meq/l) Κάλιο διαλύματος (meq/l) (για έναρξη αιμοκάθαρσης νέου ασθενούς) <4 4 (απαιτείται εγρήγορση του προσωπικού αν το κάλιο πριν τη συνεδρία είναι σταθερά <3) 4,1-4,5 3 4,6-5,5 2 Η ομάδα αυτή έχει ένα εύρος οπότε το κάλιο του διαλύματος εξαρτάται από το κάλιο του ασθενούς 5,6-6,5 2 ή και ενίοτε 1 6,6-8 1 (για μία ώρα) και κατόπιν 2 Καλό είναι η συνεδρία να διαρκεί 5-6 ώρες (απαιτείται έλεγχος του καλίου πλάσματος 2 ώρες μετά το τέλος της συνεδρίας) Εικόνα 13. Ενδεικνυόμενο κάλιο διαλύματος ανάλογα με τα επίπεδα του καλίου στο πλάσμα σε νεο-εντασσόμενους ασθενείς. 218

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Ιδεατά το κάλιο πλάσματος πριν τη συνεδρία πρέπει να είναι >5 meq/l (ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη πρέπει πριν τη συνεδρία να έχουν κάλιο πλάσματος >4 meq/l), ενώ όσοι έχουν αρρυθμίες χρειάζονται κάλιο διαλύματος >4 meq/l και ασβέστιο διαλύματος 3,5 meq/l). Η παρακάτω εικόνα παρέχει τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη σύνθεση του διαλύματος κάθαρσης σε κάλιο, σε σχέση με το κάλιο του πλάσματος σε νεοεντασσόμενους ασθενείς (Εικ. 13). Υπόταση κατά τη συνεδρία Διαπιστώθηκε ότι η ταχεία μείωση του καλίου του πλάσματος κατά την αρχή της αιμοκάθαρσης (πρώτη ώρα), σχετίζεται με μείωση της συστολικής και μέσης αρτηριακής πίεσης, εξαιτίας μείωσης των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων 76. Ασβέστιο Ιστορικά στοιχεία Αρχικά κατά την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης χρησιμοποιήθηκαν διαλύματα με υψηλό ασβέστιο (3-3,5 meq/l) για να παρέχεται η δυνατότητα προσφοράς ασβεστίου στον ασθενή κατά τη συνεδρία 77. Γύρω στη 10ετία του 70 διαπιστώθηκαν πολύ συχνότερα περιπτώσεις με υπερασβεστιαιμία, οπότε και άρχισε να χρησιμοποιείται διάλυμα με χαμηλό ασβέστιο. Αυτό οφείλονταν στην ταυτόχρονη χρήση βιταμίνης D 3 και ασβεστούχων φωσφοροδεσμευτικών, τα οποία αντικατέστησαν τα δεσμευτικά με αλουμίνιο. Το 1989 μάλιστα συστήθηκε η χρήση διαλύματος με 2,5 meq/l ασβεστίου, μαζί με ασβεστούχα δεσμευτικά του φωσφόρου, κάτι που δεν συνοδεύτηκε από υπερασβεστιαιμία 78. Τελευταία, η εισαγωγή της σινακαλσέτης επέτρεψε τη χρήση διαλύματος με υψηλότερο ασβέστιο, αφού αυτή μειώνει τα επίπεδα του ασβεστίου του πλάσματος 79. Σημειώ - νεται ότι αιμοκάθαρση με διάλυμα χωρίς ασβέστιο προκαλεί συμπτωματική υπασβεστιαιμία μέσα στα πρώτα 60 min της συνεδρίας και υπόταση, σε χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 80. Κινητική ασβεστίου στην αιμοκάθαρση Κατά την αιμοκάθαρση το ασβέστιο μετακινείται προς δύο κατευθύνσεις. Με συμμεταφορά από τον ασθενή προς το διάλυμα και με διάχυση από το διάλυμα προς τον ασθενή 28 (Εικ. 14). Η διάχυση του ασβεστίου στην αιμοκάθαρση εξαρτάται από ΔΙΑΛΥΜΑ ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ Συμμεταφορά Διάχυση Ca 2+ την κλίση του μεταξύ πλάσματος και διαλύματος. Μελέτες έδειξαν ότι ασβέστιο διαλύματος >3 meq/l σχετίζεται με κέρδος ασβεστίου 81. Ιδανικό ασβέστιο διαλύματος ΑΙΜΑ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Εικόνα 14. Κινητική ασβεστίου μεταξύ διαλύματος και πλάσματος κατά την αιμοκάθαρση. Η ιδανική συγκέντρωση ασβεστίου του διαλύματος κάθαρσης δεν είναι ακόμη και σήμερα γνωστή. Αυτό οφείλεται στην πολύπλοκη αλληλεπίδραση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο των τροφών, αλλά και της εντερικής απορρόφησης και έκκρισής του 82. Διότι οι κύριες πηγές ασβεστίου στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι η εντερική απορρόφηση και το διάλυμα της κάθαρσης. Η πρώτη εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα επίπεδα της βιταμίνης D 3 και περιλαμβάνει τις τροφές και τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά. Το ασβέστιο λοιπόν του διαλύματος για να είναι κατάλληλο, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Πρέπει να εκτιμάται και να φροντίζεται η καρδιαγγειακή σταθερότητα κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, έτσι ώστε να αποφεύγονται οι καρδιακές αρρυθμίες, η υπόταση και να διατηρείται φυσιολογικός ο οστικός μεταβολισμός, προκειμένου να αποφεύγεται ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (με τα οστικά άλγη και τα κατάγματα), αλλά και οι εξωοστικές εναποθέσεις συμπλόκων ασβεστίου-φωσφόρου. Διαπιστώθηκε μάλιστα ότι ασθενείς που καθαίρονταν με ασβέστιο διαλύματος 3,75 meq/l είχαν σημαντικά καλύτερη αιμοδυναμική ισορροπία, από άλλους που καθαίρονταν με ασβέστιο διαλύματος 2,75 meq/l, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 83. 219

κ. μαυρoματιδησ, ε. καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Την προηγούμενη 15ετία, υπήρξε σχετική μετατόπιση στη συνταγογράφηση του ασβεστίου του διαλύματος από τα 3,5 στα 2,5 meq/l. Όμως τόσο το χαμηλό, όσο και το υψηλό ασβέστιο μπορεί να έχουν θετικές και αρνητικές επιπτώσεις. Από τη μία πλευρά, ένα χαμηλό ασβέστιο διαλύματος αποτρέπει τον κίνδυνο των αγγειακών επασβεστώσεων και μπορεί να είναι αποτελεσματικό για την αδυναμική νόσο, όμως μπορεί να ευθύνεται για αρρυθμίες 70 και υπερπαραθυρεοειδισμό 84. Ειδικότερα η μείωση του ασβεστίου του διαλύματος έχει συσχετιστεί με υπόταση και επιμήκυνση του διαστήματος Q-T, με επακόλουθο τις αρρυθμίες 70,85. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι το χαμηλό ασβέστιο διαλύματος μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της παραθορμόνης στο πλάσμα και να προκαλέσει δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό 84. Ερευνητές διαπίστωσαν αύξηση της παραθορμόνης κατά 2,4 φορές όταν οι ασθενείς καθαίρονταν με ασβέστιο διαλύματος 2,5 meq/l, σε σύγκριση με άλλους που καθαίρονταν με ασβέστιο διαλύματος 3 meq/l 86 και για το λόγο αυτό συστήνουν ασβέστιο διαλύματος 3 meq/l 87. Από την άλλη πλευρά όμως, ένα υψηλό ασβέστιο διαλύματος έχει συσχετιστεί μακροχρόνια με κίνδυνο επασβέστωσης των αγγείων. Πριν λοιπόν την ύπαρξη της βιταμίνης D 3, οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση είχαν συχνά αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου, εξαιτίας διαταραχής της εντερικής απορρόφησής του. Την περίοδο εκείνη χρησιμοποιούνταν διάλυμα κάθαρσης με ασβέστιο 3-3,5 meq/l, το οποίο ήταν υψηλότερο από εκείνο του πλάσματος 77. Ωστόσο, η διαιτητική πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων ασβεστίου μπορούσε να οδηγήσει σε υπερασβεστιαιμία εξαιτίας της παθητικής μεταφοράς του διαμέσου του εντέρου, η οποία στους ουραιμικούς διατηρείται φυσιολογική 88. Υπάρχει σήμερα έντονη αντιπαράθεση απόψεων για το ποιο είναι το ιδανικό ασβέστιο διαλύματος 89. Oι Pun και συν. διαπίστωσαν ότι το χαμηλό ασβέστιο διαλύματος σχετίζεται με σημαντικό κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο. Μάλιστα βρήκαν ότι ασβέστιο διαλύματος <2,5 meq/l σχετίζεται κατά 50% συχνότερα με αιφνίδιο θάνατο 89, ενώ από την άλλη πλευρά ένα τέτοιο διάλυμα προστατεύει από τις εξωοστικές επασβεστώσεις 90. Ακόμη και ένα ουδέτερο ισοζύγιο ασβεστίου μπορεί να είναι επιβλαβές σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο οστικής νόσου, στους οποίους η απορρόφηση ασβεστίου από τα οστά θα μπορούσε να υπερισχύσει της εναπόθεσης. Προφανώς, πριν από τη μείωση του ασβεστίου του διαλύματος πρέπει να διορθώνονται οι αιτίες που ευθύνονται για το θετικό ισοζύγιό του, συμπεριλαμβανομένης της υπερβολικής διαιτητικής πρόσληψης ή των μεγάλων δόσεων βιταμίνης D 3 91. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - Σινακαλσέτη O έλεγχος του δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με διάλυμα χαμηλού ασβεστίου (2,5 meq/l) μπορεί να απαιτεί μεγαλύτερες δόσεις βιταμίνης D 3, σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση με διάλυμα υψηλότερου ασβεστίου. Επί παρουσίας βέβαια αδυναμικής νόσου των οστών και χαμηλών επιπέδων παραθορμόνης πλάσματος, το χαμηλό ασβέστιο διαλύματος διαπιστώθηκε ότι αυξάνει τα επίπεδα της κυκλοφορούσης παραθορμόνης και της αλκαλικής φωσφατάσης των οστών 92. Σε ασθενείς με μεγάλης διάρκειας καθημερινές ή νυχτερινές συνεδρίες αιμοκάθαρσης, ένα χαμηλό ασβέστιο διαλύματος μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική απώλεια οστικής μάζας (απομετάλλωση). Σε ασθενείς με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ασβέστιο διαλύματος 3,5 meq/l είχε ως αποτέλεσμα τον καλύτερο έλεγχο του υπερπαραθυρεοειδισμού και της οστικής νόσου 93, σε σχέση με διάλυμα χαμηλότερου ασβεστίου. Σε σύγκριση με τα φάρμακα που αυξάνουν το ασβέστιο και τον φωσφόρο του πλάσματος (όπως η βιταμίνη D 3 ), η εισαγωγή της σινακαλσέτης, που μειώνει όχι μόνο την παραθορμόνη του πλάσματος, αλλά και το ασβέστιο και τον φωσφόρο, απαιτείται υψηλότερο ασβέστιο διαλύματος. Ένα υψηλό ασβέστιο διαλύματος, μπορεί να διορθώσει ευκολότερα τα επίπεδα της παραθορμόνης στο πλάσμα με χαμηλότερες δόσεις σινακαλσέτης και να αποτρέψει τη σοβαρή υπασβεστιαιμία. Αυτές οι αντίθετες ανάγκες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή του κατάλληλου ασβεστίου διαλύματος, ωστόσο το χαμηλότερο ασβέστιο διαλύματος θα πρέπει να προτιμάται στις περισσότερες περιπτώσεις, σε συνδυασμό με βιταμίνη D 3 ή ανάλογά της. Αν και ο έλεγχος του δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμού είναι αποτελεσματικότερος με ένα διάλυμα υψηλού ασβεστίου (3,5 meq/l), θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική καταστολή των παραθυρεοειδών, επειδή υπάρχει ο κίνδυνος της αδυ- 220

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ναμικής νόσου των οστών, αλλά και η υπερασβεστιαιμία και οι επασβεστώσεις των μαλακών ιστών. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ασθενείς που λαμβάνουν ασβέστιο από το στόμα, είτε ως συμπληρώματα, είτε ως φωσφοροδεσμευτικό, μαζί με βιταμίνη D 3, η οποία μπορεί να αυξήσει την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο. Πρώτη συνεδρία αιμοκάθαρσης Σημειώνεται ότι η πρώτη συνεδρία αιμοκάθαρσης χωρίς συμπληρωματική ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου σχετίζεται με αρρυθμίες και αιφνίδιους θανάτους. Αυτό οφείλεται στη μείωση της κινητοποίησης του ασβεστίου από τα οστά (λόγω βελτίωσης της οξέωσης με την αιμοκάθαρση) και σε αύξηση της σύνδεσής του με τη λευκωματίνη, επίσης λόγω βελτίωσης της οξέωσης 94 (Εικ. 15). Οξέωση Αλκάλωση Κατευθυντήριες οδηγίες Η + Η + Η + Η +Η +Ca2+ Ca 2+ Ca 2+ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ Ιονισμένο Ca 2+ Ιονισμένο Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Εικόνα 15. Επίδραση της οξέωσης και αλκάλωσης στα επίπεδα του ιονισμένου ασβεστίου. ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ Τα δεδομένα της DOPPS έδειξαν ότι η χρήση διαλύματος υψηλού ασβεστίου έχει μειωθεί με την πάροδο του χρόνου. Από την άλλη πλευρά, η χρήση ενός διαλύματος χαμηλού ασβεστίου, καθώς και οι περιπτώσεις με υψηλή κλίση ασβεστίου διαλύματος-πλάσματος έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιακής ανακοπής 89. Oι κατευθυντήριες οδηγίες των NKF-KDOQI συστήνουν ασβέστιο διαλύματος 2,5 meq/l 95, διότι προστατεύει από την αφαλάτωση και δεν επιτρέπει την εξωοστική επασβέστωση 90. Ενάντια σ αυτές τις οδηγίες, οι Gotch και συν. κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πάνω από το 80% των ασθενών υπό αιμοκάθαρση θα έχει θετικό ισοζύγιο ασβεστίου ακόμη και με ασβέστιο διαλύματος 2,5 meq/l 96. Όμως μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συγκέντρωση ασβεστίου διαλύματος 2,75 meq/l είναι προτιμότερη, επειδή είναι σε θέση να κρατήσει τον ασθενή σε ήπιο θετικό ισοζύγιο ασβεστίου, να διατηρήσει φυσιολογικό το ασβέστιο του πλάσματος και να καταστείλει την έκκριση παραθορμόνης 84. Oι Ευρω - παϊκές κατευθυντήριες οδηγίες (EBPG) σχετικά με την αιμοδυναμική αστάθεια συνιστούν τη χρήση ασβεστίου διαλύματος 3 meq/l, σε ασθενείς με συχνά επεισόδια υπότασης κατά τη συνεδρία, εκτός κι αν υπάρχουν αντενδείξεις 97, όπως το ίδιο συστήνουν και τα KDIGO 98. Στο Παρίσι η Accord Workshop υπό τον Locatelli πρότειναν το διάλυμα κάθαρσης να έχει ασβέστιο 3-3,5 meq/l (3 meq/l για όσους λάμβαναν και βιταμίνη D 3 ή δεσμευτικά με ασβέστιο) 99. Ασβέστιο διαλύματος 3 meq/l είναι αυτό που χρησιμοποιείται ευρύτερα, το οποίο από τη μία μπορεί να προστατεύει τα οστά και από την άλλη μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η συγκέντρωση ωστόσο του ασβεστίου του διαλύματος πρέπει να είναι εξατομικευμένη για τον κάθε ασθενή. Συμπερασματικά, η συνταγογράφηση ενός εξατομικευμένου ασβεστίου διαλύματος σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση απαιτεί την πλήρη αξιολόγηση του οστικού μεταβολισμού και της αγγειακής κατάστασής του. Κατά την επιλογή του ασβεστίου του διαλύματος, πρέπει να εξετάζεται η επίπτωσή του στο ισοζύγιο του ασβεστίου και στη μεταβολή των επιπέδων του στο πλάσμα, με τη γνώση ότι αυτοί οι δύο στόχοι δεν θα μπορούσαν απαραίτητα να επιτευχθούν ταυτόχρονα 82. Το ασβέστιο του διαλύματος θα πρέπει να ορίζεται έτσι ώστε να μη μειώνονται τα επίπεδά του στο πλάσμα, ειδικά σε συνεδρίες με κίνδυνο υποκαλιαιμίας. Φωσφόρος Η δίαιτα των νεφροπαθών περιέχει 18-36 mmol/24ωρο (800-1.200 mg), από τα οποία απορροφώνται τα 10-30 mmol/24ωρο (300-1.000 mg/dl) 100, δηλαδή το 60-86% 101. Από την ποσότητα που προσλαμβάνεται καθημερινά τα δεσμευτικά του φωσφόρου δεσμεύουν το 30% (250-400 mg/24ωρο), ενώ η αιμοκάθαρση αφαιρεί άλλο ένα 30% (250-325 mg/ συνεδρία). Η περιορισμένη δυνατότητα της αιμοκάθαρσης για αφαίρεση του φωσφόρου οφείλεται κυρίως στην κινητική του και στην κατανομή του στον οργανισμό και δεν επηρεάζεται από την κάθαρση διαμέσου του φίλτρου (το διάλυμα κάθαρσης δεν 221

κ. μαυρoματιδησ, ε. καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΑ Pi Pi Pi Συμμεταφορά Pi Pi Pi Διάχυση Pi Εικόνα 16. Μετακινήσεις του φωσφόρου κατά την αιμοκάθαρση. περιέχει φωσφόρο). Σε μία κλασική συνεδρία αιμοκάθαρσης, ο ρυθμός αφαίρεσης του φωσφόρου είναι μεγαλύτερος κατά την έναρξη της διαδικασίας και στη συνέχεια προοδευτικά μειώνεται. Αυτό οφείλεται στη μείωση των επιπέδων του στο πλάσμα και στη βραδεία εκροή του από τον ενδοκυττάριο χώρο ή την βραδεία κινητοποίησή του από τα οστά. Βεβαίως αξίζει να σημειωθεί ότι σπανιότατα θα χρειαστεί να προστεθεί φωσφόρος στο διάλυμα διττανθρακικών της κάθαρσης, επιτυγχάνοντας πυκνότητα τελικού διαλύματος σε φωσφόρο από 1-2 mmol/l. Δηλαδή η αιμοκάθαρση έχει περιορισμένη δυνατότητα να ρυθμίσει τον φωσφόρο του πλάσματος, όπου η αφαίρεσή του είναι χρονοεξαρτώμενη διαδικασία 100. Παράγοντες που επηρεάζουν την απομάκρυνση του φωσφόρου με την αιμοκάθαρση είναι η παροχή αίματος προς το φίλτρο, η επιφάνεια και το είδος του φίλτρου (καλύτερη η πολυσουλφόνη), τα επίπεδα φωσφόρου πριν την κάθαρση, ο αιματοκρίτης, η συχνότητα και το είδος κάθαρσης (καλύτερη η αιμοδιαδιήθηση) 79,102. Σημειώνεται ωστόσο ότι η νυκτερινή παρατεταμένη αιμοκάθαρση είναι η μόνη τεχνική υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, που περιόρισε σημαντικά την ανάγκη για φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας 100,103. O φωσφόρος μετακινείται κατά την αιμοκάθαρση κυρίως με διάχυση, αλλά και με συμμεταφορά (Εικ. 16). Όπως συμβαίνει με το κάλιο που είναι ενδοκυττάριο ιόν, έτσι και με τον φωσφόρο υπάρχει αναπήδηση των επιπέδων του στο πλάσμα 4-12 ώρες μετά το τέλος της συνεδρίας 104-106 και μάλιστα μεγαλύτερη από εκείνη του καλίου 107. Oι ίδιοι ερευνητές διαπίστωσαν ότι όσο υψηλότερη είναι η τονικότητα του πλάσματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η αναπήδηση του φωσφόρου του πλάσματος, επειδή είναι μεγαλύτερη η εκροή του από τα κύτταρα, οπότε και η αποβολή του μαζί με τον διαλύτη είναι μεγαλύτερη 107. O φωσφόρος αφαιρείται καλύτερα με παράταση της συνεδρίας αιμοκάθαρσης 108. Αυτό οφείλεται στο ότι με τον τρόπο αυτό σιγά-σιγά εξέρχεται από τα κύτταρα, όπου κυρίως υπάρχει, προς τον εξωκυττάριο χώρο, απ όπου στη συνέχεια μπορεί και αποβάλλεται, κάτι που επιβεβαιώθηκε από μελέτες που έγιναν σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε νυχτερινή μακράς διάρκειας αιμοκάθαρση 103. Μαγνήσιο Το μαγνήσιο είναι το 4 ο αφθονότερο κατιόν του οργανισμού και βρίσκεται κυρίως στον ενδοκυττάριο χώρο. Εντοπίζεται βασικά στους σκελετικούς μύες, ενώ από εκείνο που περιέχεται στο πλάσμα μόνο το 60% είναι ελεύθερο και δραστικό 109. Τα φυσιολογικά του επίπεδα στο πλάσμα κυμαίνονται από 0,8-1,2 mmol/l (1,6-2,4 meq/l ή 1,94-2,80 mg/dl). Τα υγιή άτομα προσλαμβάνουν με την τροφή 12 mmol μαγνησίου/24ωρο, από τα οποία απορροφώνται μόνο τα 6 mmol (ενώ εκκρίνονται και 2 mmol/24ωρο στο έντερο). Δηλαδή τελικά απορροφώνται καθημερινά 4 mmol μαγνησίου. Εξάλλου από τα 84 mmol μαγνησίου που διηθούνται καθημερινά, επαναρροφώνται τα 80 (δηλαδή αποβάλλονται καθημερινά τα 4 mmol που απορροφήθηκαν από το έντερο), οπότε το ισοζύγιο του μαγνησίου είναι φυσιολογικά μηδενικό. Μέχρις όσου ο GFR μειωθεί κάτω από 15-20 ml/min, το ισοζύγιο του μαγνησίου διατηρείται φυσιολογικό. Κάτω από το επίπεδο αυτό το μαγνήσιο αρχίζει να αυξάνει στο πλάσμα. Στη φάση λοιπόν της ΧΝΝΤΣ, η αιμοκάθαρση είναι εκείνη που αφαιρεί το μαγνήσιο του ασθενούς για να διατηρηθούν φυσιολογικά τα επίπεδά του στο πλάσμα. Το μαγνήσιο του διαλύματος είναι ο κύριος ρυθμιστής του ισοζυγίου του στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 110. Μαγνήσιο διαλύματος 0,5 meq/l συμβάλλει στη μείωση των επιπέδων τους στο πλάσμα, ωστόσο τα επίπεδα μαγνησίου του διαλύματος συστήνεται να είναι γύρω στα 0,75-1 mmol/l (1,82-2,43 mg/dl) για να διατηρούνται φυσιολογικά τα επίπεδά του στο πλάσμα 111. Το μαγνήσιο μετακι- 222

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 νείται από τον ασθενή στο διάλυμα κυρίως με διάχυση, αλλά και με συμμεταφορά 112 (Εικ. 17). Η αφαίρεσή του με την αιμοκάθαρση εξαρτάται από τα επίπεδά του στο πλάσμα πριν τη συνεδρία 113. Σημειώνεται ότι υπάρχει αναπήδηση των επιπέδων του μετά το τέλος της συνεδρίας. Επίπεδα μαγνησίου πλάσματος μέχρι τα 2 mmol/l (4 meq/l) είναι καλά ανεκτά και έχουν συνήθως τον ασθενή ασυμπτωματικό. Τα επίπεδα του μαγνησίου του πλάσματος επηρεάζουν και την έκκριση της παραθορμόνης 114. Τα υψηλά καταστέλλουν την έκκριση παραθορμόνης (ορισμένοι χρησιμοποιούν μαγνήσιο διαλύματος 1,5 meq/l για το λόγο αυτό) και την επασβέστωση των αγγείων. Αντίστοιχα τα χαμηλά βελτιώνουν την επιμετάλλωση των οστών και εμποδίζουν τη συσσώρευσή του στον οργανισμό, ενώ μπορεί να ευθύνονται για μυικές κράμπες. Μαγνήσιο διαλύματος 0,5 meq/l προκαλεί σημαντική μείωση της μέσης αρτηριακής πίεσης, εξαιτίας μείωσης του καρδιακού δείκτη, ενώ μαγνήσιο διαλύματος 1,5 meq/l δεν σχετίζεται με καλύτερη καρδιαγγειακή σταθερότητα και καρδιακή απόδοση 115. Μάλιστα οι ίδιοι ερευνητές διαπίστωσαν ότι αύξηση του μαγνησίου του διαλύματος στα 1,5 meq/l είναι ωφέλιμη, όταν το ασβέστιο του διαλύματος είναι χαμηλό (2,5 meq/l) για την μείωση των υποτασικών επεισοδίων κατά την αιμοκάθαρση. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι ασθενείς που λαμβάνουν δεσμευτικά του φωσφόρου με μαγνήσιο, όπου επιβάλλεται το μαγνήσιο του διαλύματος να είναι χαμηλό 116 ή και μηδενικό. ΔΙΑΛΥΜΑ Συμμεταφορά Διάχυση Mg 2+ ΑΙΜΑ Mg 2+ Mg 2+ Mg 2+ Mg 2+ <1,7 mg/dl Mg 2+ >1 mg/dl 8. Γλυκόζη ΣυνθεΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ Πριν πολλά χρόνια η γλυκόζη του διαλύματος ήταν υψηλή (1.800 mg/dl), διότι εξυπηρετούσε ως ωσμωτικός παράγοντας τη συνεδρία (για την αφαίρεση του ύδατος) 117. Αργότερα, όταν η υπερδιήθηση επιτυγχάνονταν με άσκηση διαμεμβρανικής πίεσης, δεν ήταν πλέον χρήσιμη η τόσο υψηλή συγκέντρωση γλυκόζης. Σήμερα πολλά κέντρα χρησιμοποιούν διάλυμα κάθαρσης χωρίς γλυκόζη για την αποφυγή της υπερτριγλυκεριδαιμίας και του πιθανού κινδύνου ανάπτυξης βακτηριδίων στο διάλυμα. Ωστόσο η αιμοκάθαρση χωρίς γλυκόζη εκθέτει τους ασθενείς στον κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας, ιδιαίτερα όσων αντιμετωπίζονται με ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά δισκία 118-121. Ακόμη, η υπεργλυκαιμία που μπορεί να προκαλέσει το διάλυμα κάθαρσης, διαπιστώθηκε ότι ασκεί προφλεγμονώδεις επιδράσεις και επηρεάζει τον γλυκαιμικό έλεγχο των ασθενών αυτών 122, ενώ υπάρχει αντιπαράθεση απόψεων για το αν οι ασθενείς με κακή ρύθμιση του σακχάρου έχουν αυξημένη θνητότητα 123,124. Σχετικά πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η κακή ρύθμιση του σακχάρου σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα 125, ενώ το ίδιο κακή είναι και η υπογλυκαιμία 122. Όπως η μεταβολική αλκάλωση, έτσι και η γλυκόζη ευνοεί την είσοδο του καλίου στα κύτταρα από τον εξωκυττάριο χώρο. Δηλαδή η υπογλυκαιμία εμποδίζει την είσοδο καλίου στα κύτταρα. Συνεπώς με διάλυμα χωρίς γλυκόζη αναμένεται μεγαλύτερη απομάκρυνση καλίου κατά τη συνεδρία 61. Σε μία μελέτη με διαβητικούς αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς διαπιστώθηκε ότι διάλυμα κάθαρσης με γλυκόζη <55 mg/dl σχετίζεται με υπογλυκαιμίες όπως και με το διάλυμα χωρίς γλυκόζη, ενώ διάλυμα με γλυκόζη 90 mg/dl δεν προκαλεί υπεργλυκαιμία, φυσικά ούτε και υπογλυκαιμία 122. Σήμερα χρησιμοποιούνται ισογλυκαιμικά διαλύματα κάθαρσης (γλυκόζη διαλύματος 100 mg/dl) ή μέτρια υπεργλυκαιμικά (200 mg/dl) και δεν είναι ξεκάθαρο αν πράγματι η γλυκόζη αυτή έχει βλαπτικές επιδράσεις στο μεταβολισμό των τριγλυκεριδίων 126. Στην Αμερική ο FDA συστήνει γλυκόζη διαλύματος 100 mg/dl. Abstract Εικόνα 17. Μετακίνηση μαγνησίου κατά την αιμοκάθαρση. Composition of dialysis solution. K. Mavromatidis, E. Kalogianni dou. Depart ment of Nephrology, Ge - 223